今天有一位惡性胸膜間皮瘤患者的女兒到我門診找我簽署領(lǐng)藥手冊(cè)，她母親診斷為惡性胸膜間皮瘤，胸水一直控制不住，總要間隔一段時(shí)間抽胸水，生活質(zhì)量受到影響。幾個(gè)月前她找到我，在我這里住院做的微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)，從最近復(fù)查的CT看，胸水控制的很好，生活質(zhì)量得到了很大的改善。惡性胸膜間皮瘤這個(gè)病除了局部控制胸水外，還需要進(jìn)行系統(tǒng)治療，我給患者安排的最先進(jìn)的雙免治療，患者副反應(yīng)比較輕，也比經(jīng)典的化療效果好。現(xiàn)在這位患者通過了中國(guó)癌癥基金會(huì)援助項(xiàng)目的審核，今后就可以免費(fèi)用藥了。我作為這個(gè)項(xiàng)目的審核醫(yī)生，希望通過自己的努力，讓惡性胸膜間皮瘤的患者得到更好的治療效果，更輕的不良反應(yīng)，顯著延長(zhǎng)大家的生存期，提高生活質(zhì)量。

最近一段時(shí)間，有很多患者家屬咨詢我關(guān)于惡性胸膜間皮瘤診斷和治療的問題。作為一名肺外科醫(yī)生，除了治療肺結(jié)節(jié)和肺癌之外，惡性胸膜間皮瘤在我這里治療的也不少，可能是因?yàn)榻o大家講了幾篇我自己治療這個(gè)病的體會(huì)，所以有些患者家屬咨詢我。有一位患者家屬把父親的胸部增強(qiáng)CT報(bào)告發(fā)給我，讓我看一看是早期還是晚期。他父親在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已經(jīng)確診為惡性胸膜間皮瘤，從他遞交的報(bào)告來看，屬于晚期，肯定不屬于早期。惡性胸膜間皮瘤這個(gè)病在確診的時(shí)候幾乎都是晚期，很難在早期發(fā)現(xiàn)，因此，很少有患者通過手術(shù)可以進(jìn)行根治性的切除，后續(xù)幾乎都需要藥物治療。我們外科手術(shù)的目的并不是進(jìn)行根治性的切除，而是進(jìn)行胸水的控制和胸膜的切取活檢。如果胸水不多，并且已經(jīng)明確了病理，是可以不需要做胸腔鏡手術(shù)的。

如果自己的家庭中有五位有血緣關(guān)系的親人得了癌癥，那建議還是要定期的體檢，做癌癥方面的相關(guān)篩查。一位家住山東的30多歲的男士在線上問診平臺(tái)聯(lián)系到我，他的祖父、外祖父、母親和兩個(gè)舅舅均診斷為不同種類的癌癥。兩個(gè)月前他出現(xiàn)了左上胸的疼痛，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)了胸膜有些改變，懷疑惡性胸膜間皮瘤。他進(jìn)一步做了PET-CT和結(jié)核相關(guān)的檢查，還做了胸膜的穿刺活檢，到目前還沒有確診。我仔細(xì)閱讀他遞交過來的資料，把自己的診療經(jīng)驗(yàn)分享給他。雖然目前他的疾病依我看，未必就是惡性胸膜間皮瘤，但他的警惕性還是值得表?yè)P(yáng)的。癌癥會(huì)有一些遺傳的因素在里邊，呈現(xiàn)家族聚集性的傾向，如果家里邊有多位親屬診斷為癌癥，那自己也要多注意這方面的問題，每年體檢是必須的。

最近很多患者家屬聯(lián)系到我，咨詢關(guān)于惡性胸膜間皮瘤的治療問題。在之前我為大家講過這個(gè)病，通過手術(shù)達(dá)不到根治的效果，還是要依賴藥物治療。有些家屬問我，治療方案就是雙免疫治療嗎？還有別的好的治療方案嗎？惡性胸膜間皮瘤從病理來說，可以大致分為兩種，一種是上皮樣的，另一種是非上皮樣的。這兩種倒退幾年，都用以化療為基礎(chǔ)的治療，但效果已經(jīng)到達(dá)了瓶頸期，難以有提升的空間。最近兩年，對(duì)于非上皮樣的用雙免疫治療效果會(huì)比化療明顯提升一大塊，因此可以考慮用雙免疫治療。對(duì)于上皮樣的惡性胸膜間皮瘤，雙免疫治療效果會(huì)比化療好一些，但提升的效果不那么明顯，用化療或者雙免疫都可以。雙免疫治療現(xiàn)在的主要問題就是沒有在醫(yī)保里面，價(jià)格比較昂貴，如果家庭經(jīng)濟(jì)難以承受，用經(jīng)典的化療方案也是可以的。

最近一段時(shí)間，找我看惡性胸膜間皮瘤的患者有不少。大多數(shù)惡性胸膜間皮瘤都會(huì)有臨床癥狀，但有一少部分沒有癥狀。有一位家住東北的惡性胸膜間皮瘤患者的兒子帶著資料過來找我，他父親今年60歲了，幾年前曾經(jīng)出現(xiàn)過胸腔積液，在當(dāng)?shù)爻檫^胸水。抽完胸水之后幾年間都沒有什么情況，直到幾個(gè)月之前再拍CT，發(fā)現(xiàn)了胸膜有些改變，可以看到有結(jié)節(jié)。他們到北京住院做了穿刺，經(jīng)過兩家醫(yī)院的病理會(huì)診，都診斷為惡性胸膜間皮瘤，但現(xiàn)在患者除了右側(cè)胸壁稍微有點(diǎn)麻酥酥的疼痛之外，沒有什么明顯的癥狀，所以從診斷到現(xiàn)在已經(jīng)幾個(gè)月了，家里面也沒有決定好到底給不給治療，這次過來特地征求我的意見。我個(gè)人的意見還是趁現(xiàn)在癥狀不明顯抓緊治療，如果能夠穩(wěn)定在這個(gè)階段的話，那還是不錯(cuò)的。如果確實(shí)像這兩家醫(yī)院病理報(bào)告那樣是個(gè)惡性胸膜間皮瘤，遲早有一天就會(huì)出現(xiàn)胸疼憋氣的癥狀，那時(shí)候再治療，就不如現(xiàn)在那么從容了。

在之前，我給大家講過惡性胸膜間皮瘤這個(gè)疾病。大家了解到這種疾病通過外科手術(shù)達(dá)到根治的效果幾乎是不太可能，也許會(huì)需要我們外科醫(yī)生做手術(shù)取病理同時(shí)控制胸水，的后續(xù)要通過藥物治療。對(duì)于非上皮樣惡性胸膜間皮瘤，現(xiàn)在可以使用雙免療法來治療，也就是聯(lián)合應(yīng)用兩種免疫制劑來治療這類病理類型的惡性胸膜疾病，效果要比傳統(tǒng)的化療要好很多。有一位家在南方的惡性胸膜間皮瘤的患者家屬給我留言，問我使用雙免療法的大致流程是什么？費(fèi)用是多少？能不能納入醫(yī)保？在我這里如果要使用雙免療法，患者需要住院先進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估，適合雙免治療，我就會(huì)給安排輸液。目前這種療法還沒有納入醫(yī)保，需要自費(fèi)應(yīng)用，如果完全自費(fèi)的話，對(duì)于一個(gè)普通身材的患者來說，每年大概要80萬，但現(xiàn)在都有援助計(jì)劃，也就是贈(zèng)藥計(jì)劃。贈(zèng)藥之后，大概每年的支出在20萬左右。也希望在不久的將來，這類藥可以納入醫(yī)?；蛘呓档退幤返膬r(jià)格，造福更多惡性胸膜間皮瘤的患者。

惡性胸膜間皮瘤發(fā)病率比較低，但惡性程度比較高。在之前治療這個(gè)疾病只有化療，并且效果已經(jīng)處于瓶頸期，再提升的可能性不大。最近對(duì)于某種類型的惡性胸膜間皮瘤可以采取雙免治療的方案。所謂雙免治療就是兩個(gè)免疫藥聯(lián)合應(yīng)用，有些患者朋友會(huì)擔(dān)心這種方案是不是副反應(yīng)太大？今天晚上有一位惡性胸膜間皮瘤患者的家屬給我留言，說快到第二療程雙免治療的時(shí)間了，讓我給安排一下床位。患者是一位76歲的老太太，前段時(shí)間在我這里住院做的微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)控制胸水并且取胸膜做活檢，考慮為雙相性惡性胸膜間皮瘤，給用了一個(gè)療程的雙免治療。當(dāng)時(shí)用完雙免治療后的第三天，該出院了，我問老太太身體狀態(tài)怎么樣？她說感覺比之前有勁多了，看起來她的副反應(yīng)不大。剛才我又向家屬了解了一下老太太出院后這兩個(gè)多禮拜回家的情況，從家屬的描述來看，老太太目前情況比較穩(wěn)定，我也給她預(yù)約了床位，到時(shí)住院做第二個(gè)療程的雙免治療。

在之前多篇文章中，我給大家介紹過惡性胸膜間皮瘤，這是胸腔的一種惡性腫瘤。和平時(shí)治療的肺結(jié)節(jié)和肺癌一樣，我在臨床工作中也會(huì)治療這樣的患者，最近又有幾位惡性胸膜間皮瘤的患者找到我，所以再給大家講一講。這種疾病發(fā)生的概率不是很高，但我國(guó)人口眾多，所以絕對(duì)數(shù)還是不少的。大家上網(wǎng)一搜，就知道惡性胸膜間皮瘤典型的癥狀是什么，位列前三的就是胸疼。但在這里提醒大家的是，有些患者不一定有胸疼的癥狀。前兩天，有一位惡性胸膜間皮瘤患者的家屬帶著資料過來找我看，咨詢下一步治療的問題?；颊呤且晃焕咸?，因?yàn)樾貝灡餁庠诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)了胸膜上有腫塊，還有大量的胸水，抽取胸腔積液送化驗(yàn)，確認(rèn)為這個(gè)病，但我仔細(xì)問家屬，患者胸疼的癥狀并不是很明顯。當(dāng)然如果治療效果不好，后期可能會(huì)出現(xiàn)胸痛的癥狀，但很多惡性胸膜間皮瘤的患者早期都是以胸悶憋氣引起注意就醫(yī)的。

很多朋友在網(wǎng)上討論治療惡性腫瘤國(guó)內(nèi)和國(guó)外區(qū)別的話題，有些朋友認(rèn)為國(guó)內(nèi)治療水平高，有些朋友認(rèn)為國(guó)外治療水平高，有些朋友的印象中，很多最新的抗癌藥物國(guó)內(nèi)是沒有的，得去國(guó)外購(gòu)買使用。有些藥確實(shí)國(guó)內(nèi)可及性不強(qiáng)，有些新藥國(guó)內(nèi)已經(jīng)可以使用上了。就拿治療惡性胸膜間皮瘤的雙免藥物來說，在國(guó)內(nèi)是可以購(gòu)買使用的。有些患者說不對(duì)，我的主管醫(yī)生告訴我，這兩個(gè)藥國(guó)內(nèi)買不到，得去國(guó)外用藥。在我這里治療的一位惡性胸膜間皮瘤的家屬就有這樣的體會(huì)，將近一年前，他并沒有直接找到我來治療，而是去的天津另一家?？漆t(yī)院，確診這個(gè)疾病之后，他了解到可以使用雙免治療，于是和他的主管醫(yī)生溝通，想用這兩個(gè)藥。他那家醫(yī)院的主管醫(yī)生對(duì)他說，這兩個(gè)藥想要用，得去美國(guó)買，中國(guó)現(xiàn)在沒有。后來他又聯(lián)系到我，在我這里治療，就是在天津購(gòu)買了這兩個(gè)藥，沒有去國(guó)外，現(xiàn)在治療效果還不錯(cuò)，家屬比較滿意。今天，這位患者按照治療計(jì)劃住院進(jìn)行了用藥，雙免治療目前是自費(fèi)負(fù)擔(dān)，但有贈(zèng)藥援助計(jì)劃，可以減輕家庭的經(jīng)濟(jì)支出。

一、?概述胸膜間皮瘤為胸膜原發(fā)性腫瘤，是來源于臟層、壁層、縱隔或橫膈四部分胸膜的腫瘤。國(guó)外發(fā)病率高于國(guó)內(nèi)，各為0.07～0.11%和0.04%。死亡率占全世界所有腫瘤的1%以下。近年有明顯上升趨勢(shì)。50歲以上多見，男女之比為2:1。主要危險(xiǎn)因素為石棉暴露，約80%的患者有石棉接觸史。其他的致病因素還包括某些遺傳基因的突變、輻射以及猿猴病毒40等。石棉致病機(jī)制主要為：石棉纖維浸潤(rùn)到正常間皮細(xì)胞中后誘發(fā)巨噬細(xì)胞在該部位的聚集，并持續(xù)釋放炎性細(xì)胞因子，最終導(dǎo)致間皮細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化為間皮瘤細(xì)胞。二、?臨床表現(xiàn)胸膜間皮瘤發(fā)病率和死亡率均較高,職業(yè)性石棉接觸是其主要病因。石棉接觸人群胸膜間皮瘤發(fā)病率高于非石棉接觸人群,且男性發(fā)病率高于女性。吉爾漢姆等研究結(jié)果顯示,英國(guó)346名職業(yè)接觸石棉(包括溫石棉、鐵石棉、青石棉)的男性間皮瘤患者,其石棉所致胸膜間皮瘤的發(fā)病率低于肺癌(0.3%vs0.5%),其平均潛隱期為20.0年。羅素瓊等研究結(jié)果顯示,石棉接觸人群的胸膜間皮瘤發(fā)病率低于肺癌(10.8%vs30.1%);這種發(fā)病率差異的原因尚不清楚,但是職業(yè)接觸石棉所致的間皮瘤和肺癌的發(fā)病率和死亡率均高于非石棉接觸人群。既往研究表明,石棉所致胸膜間皮瘤的潛隱期為10.0～15.0年,潛隱期超過15.0年的患者罹患胸膜間皮瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加。胸膜間皮瘤是胸膜原發(fā)腫瘤，有局限型（多為良性）和彌漫型（都是惡性）之分。其中彌漫型惡性間皮瘤是胸部預(yù)后最壞的腫瘤之一。首發(fā)癥狀以胸痛、咳嗽和氣短為最常見。也有以發(fā)熱、出汗或關(guān)節(jié)痛為主訴癥狀者。約一半以上的病人有大量胸腔積液伴嚴(yán)重氣短。無大量胸水者胸痛常較為劇烈，體重減輕常見。但石棉所致胸膜間皮瘤患者早期癥狀多不明顯,一旦出現(xiàn)胸悶、胸痛、全身乏力而就診,多數(shù)已合并有胸水及縱膈淋巴結(jié)腫大,此時(shí)腫瘤多已發(fā)生轉(zhuǎn)移,其癥狀與非石棉接觸引起的胸膜間皮瘤癥狀并無明顯差異?；颊叩闹車獑魏思?xì)胞、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞伴血沉升高,考慮與石棉吸入肺內(nèi)引起慢性炎性刺激密切相關(guān),這種炎性刺激可能是其致癌性的重要原因。普通X線胸片發(fā)現(xiàn)胸膜腔積液，同時(shí)肺被腫瘤組織包裹等，晚期病例可有心包滲液引起的心影擴(kuò)大及軟組織影和肋骨破壞等。對(duì)于可疑惡性胸膜間皮瘤的病人，CT檢查最為有用。胸水的細(xì)胞學(xué)檢查也有助于診斷。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查中，部分病人可有血小板增多，血清癌胚抗原（CEA）升高等。對(duì)于常規(guī)檢查不能明確診斷的，可用胸腔鏡做胸膜活檢。一般大部分病人可因此而獲得診斷。三、?病例患者男，75歲，確診胸膜間皮瘤4月，4周期靶化治療后。入院診斷：1.胸膜間皮瘤((cT4NOMO,III期))2.胸腔積液3.糖尿病4.高血壓病3級(jí)（極高危）診療經(jīng)過：患者2023-01-28于省腫瘤醫(yī)院入院檢查并治療。2023-01-28血清肌鈣蛋白T測(cè)定（血）：超敏肌鈣蛋白T14.23pg/ml，B型鈉尿肽前體5869.00pg/m，2023-01-28肝生化（血）：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶7.5U/L，間接膽紅素6.4umol/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶13.5U/L，總蛋白67.5g/L，白蛋白40.6g/L，肌酐72.1umol/L，胱抑素C2.04mg/L，鉀3.94mmol/L，甘油三脂2.49mmol/L，甘膽酸1.5mg/L，鈉145mmol/L，氯104mmol/L，鈣2.22mmol/L，2023-01-28血常規(guī)結(jié)果示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.58X10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比87.3%↑，單核細(xì)胞百分比4.7%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)12.73x10^9/L，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)0.68X10^9/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.00X10^12／L↓，血紅蛋白126g/L↓，血小板計(jì)數(shù)181X10^9/L。2023-01-28CT胸部平掃1．結(jié)合臨床，胸膜間皮瘤治療后，較前（2022-12-28）胸膜增厚；左側(cè)少量胸腔積液，基本變化不著。2．左肺炎癥纖維灶；左肺門及縱隔稍大淋巴結(jié)，較前變化不著。3．雙腎囊腫。給予左氧氟沙星抗感染治療后，復(fù)查血細(xì)胞無下降?；颊呒韧诜芜虬菲笱?xì)胞下降，考慮患者存在感染，無抗腫瘤治療指證，今日出院，建議綜合性醫(yī)院明確白細(xì)胞升高原因。出院情況：無胸悶、憋氣，無惡心、嘔吐，食欲、飲食均可，大小便正常。四、?分析惡性胸膜間皮瘤臨床上較少見,以胸痛、氣短,甚則胸水為主要癥狀。臨床上西醫(yī)治療主要是以化療為主，首選方案包括培美曲塞+順鉑雙藥或培美曲塞+順鉑+貝伐珠單抗三藥。中醫(yī)臨床上歸為“胸痹”較合適。胸痹之名稱,首見于《內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·本藏》:“肺大則多飲,善病胸痹、喉痹、逆氣?！?將飲邪痹阻胸中作為胸痹的主要病機(jī)。在臟腑辨證中,與肺脾兩臟關(guān)系密切,皆因肺為貯痰之器,脾為生痰之源,肺失通調(diào)水道,脾失運(yùn)化水液,痰濁留于水之上源,影響肺朝百脈及主治節(jié)，氣機(jī)不暢則氣短,氣血紊亂,痰瘀為患,肺絡(luò)痞澀,不通則胸痛,水濕痰濁留滯胸中,日久發(fā)為胸水。本病主要病位為胸膜,病根在肺,涉及脾臟,是一種全身屬虛,局部屬實(shí)的疾病。治療方法以化痰祛濕,扶正抗癌為主，同時(shí)應(yīng)結(jié)合患者體質(zhì)及癥狀辨證施治。