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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 一提到惡性胸膜間皮瘤，很多人并不了解這種疾病，確實(shí)，這種病在人群中比較少見。但因?yàn)樽约撼酥委煼谓Y(jié)節(jié)之外，也治療惡性胸膜間皮瘤，所以見的相對比大家要多。有一位家住山西省的患者家屬聯(lián)系到我，把母親的病歷資料發(fā)給我看，征求一下我的治療意見。他母親今年59歲，兩個月前感冒后一直咳嗽，一個月前出現(xiàn)全身乏力的情況，同時伴有呼吸困難，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)了胸腔有大量的積液。后來通過胸腔鏡取病理，明確為惡性胸膜間皮瘤。我看到了他發(fā)過來的病理報告，目前診斷比較明確，我把自己的治療體會也和家屬進(jìn)行了溝通。惡性胸膜間皮瘤典型的癥狀會有胸痛，但不是所有的患者都有這樣的癥狀，有些患者開始出現(xiàn)胸悶，憋氣，呼吸不暢的癥狀，這是惡性胸膜間皮瘤引起的胸水壓迫正常的肺組織引起來，隨著病情的發(fā)展，胸痛癥狀就會逐漸的產(chǎn)生了。2023年11月08日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 最近一段時間，找我看惡性胸膜間皮瘤的患者有不少。大多數(shù)惡性胸膜間皮瘤都會有臨床癥狀，但有一少部分沒有癥狀。有一位家住東北的惡性胸膜間皮瘤患者的兒子帶著資料過來找我，他父親今年60歲了，幾年前曾經(jīng)出現(xiàn)過胸腔積液，在當(dāng)?shù)爻檫^胸水。抽完胸水之后幾年間都沒有什么情況，直到幾個月之前再拍CT，發(fā)現(xiàn)了胸膜有些改變，可以看到有結(jié)節(jié)。他們到北京住院做了穿刺，經(jīng)過兩家醫(yī)院的病理會診，都診斷為惡性胸膜間皮瘤，但現(xiàn)在患者除了右側(cè)胸壁稍微有點(diǎn)麻酥酥的疼痛之外，沒有什么明顯的癥狀，所以從診斷到現(xiàn)在已經(jīng)幾個月了，家里面也沒有決定好到底給不給治療，這次過來特地征求我的意見。我個人的意見還是趁現(xiàn)在癥狀不明顯抓緊治療，如果能夠穩(wěn)定在這個階段的話，那還是不錯的。如果確實(shí)像這兩家醫(yī)院病理報告那樣是個惡性胸膜間皮瘤，遲早有一天就會出現(xiàn)胸疼憋氣的癥狀，那時候再治療，就不如現(xiàn)在那么從容了。2023年05月09日263
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 在之前多篇文章中，我給大家介紹過惡性胸膜間皮瘤，這是胸腔的一種惡性腫瘤。和平時治療的肺結(jié)節(jié)和肺癌一樣，我在臨床工作中也會治療這樣的患者，最近又有幾位惡性胸膜間皮瘤的患者找到我，所以再給大家講一講。這種疾病發(fā)生的概率不是很高，但我國人口眾多，所以絕對數(shù)還是不少的。大家上網(wǎng)一搜，就知道惡性胸膜間皮瘤典型的癥狀是什么，位列前三的就是胸疼。但在這里提醒大家的是，有些患者不一定有胸疼的癥狀。前兩天，有一位惡性胸膜間皮瘤患者的家屬帶著資料過來找我看，咨詢下一步治療的問題?；颊呤且晃焕咸?，因?yàn)樾貝灡餁庠诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)了胸膜上有腫塊，還有大量的胸水，抽取胸腔積液送化驗(yàn)，確認(rèn)為這個病，但我仔細(xì)問家屬，患者胸疼的癥狀并不是很明顯。當(dāng)然如果治療效果不好，后期可能會出現(xiàn)胸痛的癥狀，但很多惡性胸膜間皮瘤的患者早期都是以胸悶憋氣引起注意就醫(yī)的。2023年03月11日195
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徐瑞榮主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 血液病科 一、?概述胸膜間皮瘤為胸膜原發(fā)性腫瘤，是來源于臟層、壁層、縱隔或橫膈四部分胸膜的腫瘤。國外發(fā)病率高于國內(nèi)，各為0.07～0.11%和0.04%。死亡率占全世界所有腫瘤的1%以下。近年有明顯上升趨勢。50歲以上多見，男女之比為2:1。主要危險因素為石棉暴露，約80%的患者有石棉接觸史。其他的致病因素還包括某些遺傳基因的突變、輻射以及猿猴病毒40等。石棉致病機(jī)制主要為：石棉纖維浸潤到正常間皮細(xì)胞中后誘發(fā)巨噬細(xì)胞在該部位的聚集，并持續(xù)釋放炎性細(xì)胞因子，最終導(dǎo)致間皮細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化為間皮瘤細(xì)胞。二、?臨床表現(xiàn)胸膜間皮瘤發(fā)病率和死亡率均較高,職業(yè)性石棉接觸是其主要病因。石棉接觸人群胸膜間皮瘤發(fā)病率高于非石棉接觸人群,且男性發(fā)病率高于女性。吉爾漢姆等研究結(jié)果顯示,英國346名職業(yè)接觸石棉(包括溫石棉、鐵石棉、青石棉)的男性間皮瘤患者,其石棉所致胸膜間皮瘤的發(fā)病率低于肺癌(0.3%vs0.5%),其平均潛隱期為20.0年。羅素瓊等研究結(jié)果顯示,石棉接觸人群的胸膜間皮瘤發(fā)病率低于肺癌(10.8%vs30.1%);這種發(fā)病率差異的原因尚不清楚,但是職業(yè)接觸石棉所致的間皮瘤和肺癌的發(fā)病率和死亡率均高于非石棉接觸人群。既往研究表明,石棉所致胸膜間皮瘤的潛隱期為10.0～15.0年,潛隱期超過15.0年的患者罹患胸膜間皮瘤的風(fēng)險增加。胸膜間皮瘤是胸膜原發(fā)腫瘤，有局限型（多為良性）和彌漫型（都是惡性）之分。其中彌漫型惡性間皮瘤是胸部預(yù)后最壞的腫瘤之一。首發(fā)癥狀以胸痛、咳嗽和氣短為最常見。也有以發(fā)熱、出汗或關(guān)節(jié)痛為主訴癥狀者。約一半以上的病人有大量胸腔積液伴嚴(yán)重氣短。無大量胸水者胸痛常較為劇烈，體重減輕常見。但石棉所致胸膜間皮瘤患者早期癥狀多不明顯,一旦出現(xiàn)胸悶、胸痛、全身乏力而就診,多數(shù)已合并有胸水及縱膈淋巴結(jié)腫大,此時腫瘤多已發(fā)生轉(zhuǎn)移,其癥狀與非石棉接觸引起的胸膜間皮瘤癥狀并無明顯差異?；颊叩闹車獑魏思?xì)胞、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞伴血沉升高,考慮與石棉吸入肺內(nèi)引起慢性炎性刺激密切相關(guān),這種炎性刺激可能是其致癌性的重要原因。普通X線胸片發(fā)現(xiàn)胸膜腔積液，同時肺被腫瘤組織包裹等，晚期病例可有心包滲液引起的心影擴(kuò)大及軟組織影和肋骨破壞等。對于可疑惡性胸膜間皮瘤的病人，CT檢查最為有用。胸水的細(xì)胞學(xué)檢查也有助于診斷。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查中，部分病人可有血小板增多，血清癌胚抗原（CEA）升高等。對于常規(guī)檢查不能明確診斷的，可用胸腔鏡做胸膜活檢。一般大部分病人可因此而獲得診斷。三、?病例患者男，75歲，確診胸膜間皮瘤4月，4周期靶化治療后。入院診斷：1.胸膜間皮瘤((cT4NOMO,III期))2.胸腔積液3.糖尿病4.高血壓病3級（極高危）診療經(jīng)過：患者2023-01-28于省腫瘤醫(yī)院入院檢查并治療。2023-01-28血清肌鈣蛋白T測定（血）：超敏肌鈣蛋白T14.23pg/ml，B型鈉尿肽前體5869.00pg/m，2023-01-28肝生化（血）：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶7.5U/L，間接膽紅素6.4umol/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶13.5U/L，總蛋白67.5g/L，白蛋白40.6g/L，肌酐72.1umol/L，胱抑素C2.04mg/L，鉀3.94mmol/L，甘油三脂2.49mmol/L，甘膽酸1.5mg/L，鈉145mmol/L，氯104mmol/L，鈣2.22mmol/L，2023-01-28血常規(guī)結(jié)果示：白細(xì)胞計數(shù)14.58X10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比87.3%↑，單核細(xì)胞百分比4.7%，中性粒細(xì)胞計數(shù)12.73x10^9/L，單核細(xì)胞計數(shù)0.68X10^9/L，紅細(xì)胞計數(shù)4.00X10^12／L↓，血紅蛋白126g/L↓，血小板計數(shù)181X10^9/L。2023-01-28CT胸部平掃1．結(jié)合臨床，胸膜間皮瘤治療后，較前（2022-12-28）胸膜增厚；左側(cè)少量胸腔積液，基本變化不著。2．左肺炎癥纖維灶；左肺門及縱隔稍大淋巴結(jié)，較前變化不著。3．雙腎囊腫。給予左氧氟沙星抗感染治療后，復(fù)查血細(xì)胞無下降?；颊呒韧诜芜虬菲笱?xì)胞下降，考慮患者存在感染，無抗腫瘤治療指證，今日出院，建議綜合性醫(yī)院明確白細(xì)胞升高原因。出院情況：無胸悶、憋氣，無惡心、嘔吐，食欲、飲食均可，大小便正常。四、?分析惡性胸膜間皮瘤臨床上較少見,以胸痛、氣短,甚則胸水為主要癥狀。臨床上西醫(yī)治療主要是以化療為主，首選方案包括培美曲塞+順鉑雙藥或培美曲塞+順鉑+貝伐珠單抗三藥。中醫(yī)臨床上歸為“胸痹”較合適。胸痹之名稱,首見于《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·本藏》:“肺大則多飲,善病胸痹、喉痹、逆氣?！?將飲邪痹阻胸中作為胸痹的主要病機(jī)。在臟腑辨證中,與肺脾兩臟關(guān)系密切,皆因肺為貯痰之器,脾為生痰之源,肺失通調(diào)水道,脾失運(yùn)化水液,痰濁留于水之上源,影響肺朝百脈及主治節(jié)，氣機(jī)不暢則氣短,氣血紊亂,痰瘀為患,肺絡(luò)痞澀,不通則胸痛,水濕痰濁留滯胸中,日久發(fā)為胸水。本病主要病位為胸膜,病根在肺,涉及脾臟,是一種全身屬虛,局部屬實(shí)的疾病。治療方法以化痰祛濕,扶正抗癌為主，同時應(yīng)結(jié)合患者體質(zhì)及癥狀辨證施治。2023年02月12日386
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 作為一名肺外科醫(yī)生，平時的工作與治療診斷肺結(jié)節(jié)為主，還有一些胸膜的疾病，也是在自己的診療范圍內(nèi)。有一位76歲家住天津的老太太的家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，初步考慮就是胸膜疾病。這位患者在今年6月底就出現(xiàn)了肩背部的疼痛，8月份癥狀開始加重，躺下的時候，疼痛感還是比較明顯的，變換姿勢也沒有明顯的緩解，晚上幾乎也睡不好覺。還伴有胸悶憋氣。八月下旬拍CT，發(fā)現(xiàn)了胸腔有積液，住到了天津的一家三甲醫(yī)院，積液抽了有3升多。9月中旬出院，給予經(jīng)驗(yàn)性抗?jié)持委?。到了十月份疼的更加明顯了，于是做了一個PET-CT，初步考慮為惡性胸膜間皮瘤。惡性胸膜間皮瘤在之前我給大家講過好幾次，這位家屬也是看了我寫的科普文章過來找我看的，這是一種比較少見的惡性胸膜疾病，預(yù)后比較差，發(fā)展也比較快。發(fā)病例數(shù)很少，所以大家很少能聽到這個病名。一般首發(fā)癥狀就是胸背部疼痛，憋氣胸悶，有胸腔積液，最終的確診需要依賴病理學(xué)檢查。2022年11月02日187
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 胸膜間皮瘤(pleuralmesothelioma)是一種來源于胸膜間皮細(xì)胞的原發(fā)腫瘤，占胸膜腫瘤的5%，臨床少見。胸膜間皮瘤可發(fā)生于臟層胸膜和壁層胸膜的任何部分，80%發(fā)生于臟層胸膜，20%發(fā)生于壁層胸膜；可發(fā)生于任何年齡，常見于40～60歲；現(xiàn)如今發(fā)病率有上升趨勢。 病因 胸膜間皮瘤是由環(huán)境、生物和遺傳因素引起的腫瘤。石棉已被國際癌癥研究中心(IARC)確定為致癌物。在美國和西方國家石棉被認(rèn)為是導(dǎo)致惡性間皮瘤的主要原因。據(jù)統(tǒng)計西方國家80%的惡行間皮瘤（malignantmesothelioma,MM）形成與石棉直接或間接接觸有關(guān)，盡管普遍認(rèn)為石棉是最常見的MM形成的相關(guān)因素，但石棉不能對培養(yǎng)的間皮細(xì)胞的表型有改變作用，說明可能存在其他與石棉相關(guān)或獨(dú)立的致癌因素導(dǎo)致惡性間皮瘤。 常見臨床表現(xiàn) 常見癥狀：胸痛、呼吸困難、體重降低 其他癥狀：咳嗽、聲嘶、發(fā)熱、盜汗、95%的患者出現(xiàn)胸腔積液 體征：呼吸音降低或消失??，單側(cè)胸腔的“固定”，呈“冰凍胸”，胸廓運(yùn)動受限 影像學(xué)改變 局限性胸膜間皮瘤： 局限性胸膜間皮瘤（FPM)起源于胸膜的間皮層級間皮下層，以后者為主，細(xì)胞學(xué)上可能源于成纖維細(xì)胞，多見于臟層胸膜（約占75%-80%）。 孤立的、邊緣光滑銳利的胸膜軟組織腫塊，密度均勻，有明顯強(qiáng)化，可高度提示FPM，若見有蒂與胸膜連接則基本可以肯定診斷；瘤內(nèi)鈣化、缺乏明顯胸腔積液均有一定的提示作用。出現(xiàn)明顯侵襲性及大量胸腔積液時則提示惡性FPM的診斷。 彌漫性惡性胸膜間皮瘤： 彌漫性惡性胸膜間皮瘤（DMM)起源于胸膜間皮層的間皮細(xì)胞，主要見于壁層胸膜。 普通X射線平片的表現(xiàn)主要有： 1.胸膜彌漫性、結(jié)節(jié)樣增厚，厚度達(dá)5~15mm，有時可達(dá)20~25mm，但常因胸水遮蓋而顯示不清，可于胸水抽去后攝片發(fā)現(xiàn)； 2.葉間裂胸膜增厚，一般為不規(guī)則性或結(jié)節(jié)狀； 3.局限性巨大胸膜腫塊，單發(fā)或多發(fā)，界限清楚，透光均勻，直徑多在10cm以上； 4.患側(cè)胸腔容積顯著縮小，肺活量下降，但呼吸道通暢。 CT表現(xiàn) 最主要的是胸膜特征性的增厚 一、胸膜增厚 1.胸膜厚度超過10mm； 2.多發(fā)性結(jié)節(jié)或腫塊，單個腫塊直徑超過10mm，腫塊廣基連接； 3.痂皮樣包裹一側(cè)肺或全胸，環(huán)邊侵犯肺實(shí)質(zhì)； 4.葉間裂胸膜受累； 5.縱隔胸膜受累； 6.增厚的胸膜與胸壁、膈肌等融合，分界不清； 7.增強(qiáng)掃描見胸膜明顯強(qiáng)化，均勻，較大腫塊內(nèi)可有不強(qiáng)化的低密度壞死囊變區(qū)。 二、胸膜鈣化。出現(xiàn)率約5~20%，一般認(rèn)為這與胸膜石棉斑的鈣化被包裹有關(guān)，DMM本身一般不形成鈣化。 三、胸腔積液。彌漫性惡性胸膜間皮瘤中出現(xiàn)率僅次于胸膜增厚一個征象。 四、患側(cè)胸腔容量減少。 五、腫瘤直接外侵、轉(zhuǎn)移。包括：胸壁侵犯，縱隔侵犯，橫膈侵犯，腹膜與腹膜后侵犯，肺組織受累以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 鑒別診斷 與彌漫性胸膜增厚病變：主要有纖維胸、胸膜石棉斑、轉(zhuǎn)移瘤。 少見的淋巴瘤、白血病。2021年11月27日1221
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張冬副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 胸外科 胸膜間皮瘤(pleural mesothelioma)系胸膜原發(fā)性腫瘤，是一種少見腫瘤，據(jù)報道占腫瘤的0.04%左右，但近年其發(fā)病率有逐年增加趨勢。其發(fā)病與石棉的關(guān)系已被證實(shí)，長期接觸石棉的人比一般人的發(fā)病數(shù)高100～300倍，從接觸石棉到發(fā)現(xiàn)間皮瘤長達(dá)20～40年。臨床上分為彌漫型及局限型。彌漫性絕大多數(shù)是惡性。 【病理表現(xiàn)】 紐約紀(jì)念醫(yī)院自1939～1972年共治療胸膜間皮瘤，其中良性單發(fā)局限者13%。世界衛(wèi)生組織曾將彌漫性惡性間皮瘤分為上皮型、肉瘤型和混合型。Adams等根據(jù)胸膜尸檢材料將該瘤分為上皮樣型、腺管乳頭狀型、肉瘤樣型、黏液樣型、硬纖維瘤樣型及混合型。細(xì)胞學(xué)檢查常查不到惡性瘤細(xì)胞，但可見到大量間皮細(xì)胞。胸液透明質(zhì)酸酶常增高。超微檢查瘤細(xì)胞表面及瘤細(xì)胞內(nèi)腔面有細(xì)長的蓬發(fā)樣微絨毛，胞漿內(nèi)豐富的張力微絲及糖原顆粒，有雙層或斷續(xù)的基底膜，瘤細(xì)胞間有較多的橋粒為彌漫性胸膜間皮瘤的超微結(jié)構(gòu)特征。 【臨床表現(xiàn)】 胸膜皮瘤發(fā)病年齡為40～70歲，男性2倍于女性，右胸腔比左胸腔常見。常見癥狀為咳嗽、胸痛、呼吸困難，部分患有可有杵狀指、肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病。50%的病人有大量胸腔積液，胸痛并不隨胸腔積液的增多而減輕，胸液50%為血性，較為粘稠，為滲出液，細(xì)胞總數(shù)和白細(xì)胞不多。 【CT表現(xiàn)】 (1)局限性胸膜間皮瘤表現(xiàn)為胸膜的局限性結(jié)節(jié)影，寬基底與胸膜相連，腫瘤與胸膜大多成鈍角。密度均勻，邊緣光整（圖3-272）。少數(shù)有胸腔積液。局限性胸膜間皮瘤多位于側(cè)胸膜，呈丘狀或卵圓形軟組織密度腫塊（圖3-273）。病灶邊緣光整與胸膜外脂肪分界清楚。較大腫塊內(nèi)可有壞死、囊變或出血區(qū)（圖3-274）。增強(qiáng)掃描，腫瘤呈均勻性顯著強(qiáng)化，瘤體較大者可呈不均勻性強(qiáng)化或周邊為均勻性強(qiáng)化，極少伴胸腔積液或胸膜增厚。 (2)彌漫性胸膜間皮瘤顯示胸膜呈彌漫性增厚，并可見到有結(jié)節(jié)樣腫塊，比較多的累及橫膈胸膜和縱隔胸膜面。肺容量明顯縮小（圖3-275）。也可為多發(fā)的胸膜“D”字形結(jié)節(jié)影。常有胸腔積液。單側(cè)彌漫性結(jié)節(jié)狀胸膜肥厚伴大量胸腔積液，增厚的胸膜厚度在1mm以上?？v隔固定使有病側(cè)胸腔變小。也有的侵犯胸壁組織（圖3-276，圖3-277）。 圖3-272局限性胸膜間皮瘤 右側(cè)胸膜包塊影，寬基底與胸膜相連，密度均勻，邊緣光整 圖3-273 局限性胸膜間皮瘤 右側(cè)胸膜小結(jié)節(jié)影，邊緣光整 圖3-274局限性胸膜間皮瘤 右側(cè)下部胸膜間皮瘤，呈囊性，且與胸膜為銳角相連 圖3-275彌漫性胸膜間皮瘤 左側(cè)胸膜彌漫性增厚，并成結(jié)節(jié)狀，左側(cè)胸腔積液 圖3-276彌漫性胸膜間皮瘤 右側(cè)水平裂、葉間裂大小不等的結(jié)節(jié)影，邊緣光整 圖3-277似肺癌的胸膜間皮瘤 右肺葉間裂胸膜間皮瘤，形態(tài)不規(guī)則，密度不均，容易與肺癌混淆 【鑒別診斷】 需要與惡性間皮瘤鑒別的病主要有： (1)結(jié)核性胸膜炎： 1)臨床表現(xiàn)：結(jié)核性胸膜炎患者常有少量胸液時可出現(xiàn)胸痛，當(dāng)出現(xiàn)大量胸液時胸痛減輕，抗結(jié)核治療胸痛可以消除，而間皮瘤患者有大量胸水時，胸痛仍存在，胸膜增厚。 2) CT表現(xiàn)：結(jié)核性胸膜炎是以胸膜增厚為主，很少有胸膜結(jié)節(jié)影。陳舊性結(jié)核性胸膜炎還有胸廓塌陷。相鄰肺組織有纖維條索狀影。彌漫性胸膜間皮瘤以胸膜的結(jié)節(jié)包塊多見，一般胸膜增厚較結(jié)核性胸膜炎更厚。不伴胸廓塌陷。 (2)肺癌： 1)臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)咯血或痰中帶血的癥狀支持肺癌的診斷，因?yàn)樾啬らg皮瘤不侵犯肺內(nèi)支氣管。 2)肺癌?？梢哉业椒蝺?nèi)病灶支持。廣泛胸膜增厚伴結(jié)節(jié)影胸膜間皮瘤較胸膜轉(zhuǎn)移瘤多見。另外胸膜間皮瘤與胸膜多為廣基底鈍角接觸，胸膜轉(zhuǎn)移瘤多為銳角接觸。彌漫性胸膜間皮瘤侵犯膈或縱隔胸膜多見。 (3)間皮細(xì)胞增生： 兩者鑒別較困難，前者為良性過程，可達(dá)10年以上，少數(shù)病例可自愈，病理顯示間皮細(xì)胞核仁不顯著，染色質(zhì)無過度染色，缺乏有絲分裂呈良性細(xì)胞表現(xiàn)。 與其他原因引起的惡性胸腔積液比較，幾乎所有的惡性間皮瘤在首診時均有癥狀（其他原因的惡性胸腔積液患者約25%在首診時無癥狀），主要表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難和咳嗽。2021年10月02日2273
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