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黃德波副主任醫(yī)師 泰安市腫瘤醫(yī)院 放療科 胸膜間皮瘤相對(duì)少見(jiàn)，目前治療手段有限且不乏爭(zhēng)議?，F(xiàn)盤(pán)點(diǎn)一下近期的幾項(xiàng)研究結(jié)果內(nèi)科治療方面近日FDA已批準(zhǔn)雙免方案：納武利尤單抗nivolumab(Opdivo)和伊匹布單抗ipilimumab(Yervoy)作為無(wú)法切除的惡性胸膜間皮瘤患者的一線(xiàn)治療藥物。這是近16年來(lái)第一個(gè)獲批的治療間皮瘤的方案，也是治療胸膜間皮瘤的第2種全身治療方案。早在2004年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)培美曲塞與順鉑聯(lián)合用于惡性胸膜間皮瘤患者的一線(xiàn)治療，之后這一領(lǐng)域一直是空白。雙免疫方案獲批是基于CHECKMATE 743試驗(yàn)結(jié)果，該試驗(yàn)對(duì)600多名初治的不可切除間皮瘤患者進(jìn)行了免疫治療和化療方案的比較。患者按1：1隨機(jī)分為納武利尤單抗和伊匹布單抗聯(lián)合治療2年(n=303)或聯(lián)合化療6個(gè)周期(n=302)，化療方案為順鉑或卡鉑+培美曲塞。雙免疫療法可使總存活率提高26%，2年后，免疫治療組41%的患者仍然存活，而化療組僅為27%。中位總生存期分別為18.1個(gè)月和14.1個(gè)月(危險(xiǎn)比[HR]，0.74；P=0.002)。中位無(wú)進(jìn)展生存期分別為6.8個(gè)月和7.2個(gè)月?？傆行史謩e為40%和43%。中位緩解期分別為11.0個(gè)月和6.7個(gè)月。在24個(gè)月時(shí)，32%的免疫治療患者仍然有反應(yīng)，而化療組為8%。推薦劑量是nivolumab每3周360毫克，ipilimumab每6周1 mg/kg，直到疾病進(jìn)展或不可接受的毒性，或者對(duì)于沒(méi)有疾病進(jìn)展的患者，最長(zhǎng)可達(dá)2年。接受聯(lián)合免疫治療的患者最常見(jiàn)的不良反應(yīng)(發(fā)生率≥為20%)是乏力、肌肉骨骼疼痛、皮疹、腹瀉、呼吸困難、惡心、食欲減退、咳嗽和瘙癢。因這項(xiàng)試驗(yàn)中期分析已達(dá)到主要終點(diǎn)，應(yīng)該考慮作為一種新的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。但是對(duì)于國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀，O藥太貴，Y藥沒(méi)上市，雙免疫方案普及還需要很長(zhǎng)的路要走。放療方面以前對(duì)間皮瘤患者進(jìn)行放射治療的研究結(jié)果充滿(mǎn)爭(zhēng)議。褒貶不一。最近的一項(xiàng)3期隨機(jī)試驗(yàn)中，對(duì)已經(jīng)接受了非根治性肺保留手術(shù)和化療的胸膜間皮瘤患者進(jìn)行了根治性半胸放療(RHR)和姑息放療進(jìn)行比較。108例患者被隨機(jī)分成兩組，一組接受整個(gè)胸腔（避開(kāi)肺）放射治療，劑量為50Gy/25次，病變區(qū)域同時(shí)推量到60Gy，另一組僅對(duì)胸腔瘢痕或肉眼可見(jiàn)病灶進(jìn)行姑息性放射治療(20-30Gy/5-10次)。這項(xiàng)研究的主要終點(diǎn)是總存活率，意向治療分析顯示，高劑量放療組的2年總存活率為57.7%，而姑息放療組為27.9%。在多變量分析中，與生存率增加相關(guān)的因素是高劑量放療和上皮樣組織類(lèi)型。誠(chéng)然，高劑量放療組毒性更高，需謹(jǐn)慎。另外，這項(xiàng)研究的對(duì)照組治療強(qiáng)度也太低了吧，姑息劑量才20-30Gy，拉低了這項(xiàng)研究的水準(zhǔn)。另一項(xiàng)研究顯示術(shù)前SMART方案放療能提高生存一項(xiàng)納入25例可切除的惡性胸膜間皮瘤(MPM)患者的研究表明，在胸膜外肺切除術(shù)(EPP)之前使用半胸調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)是可行的，并可以延長(zhǎng)生存期。除了25名研究患者外，該研究團(tuán)隊(duì)還使用SMART方案成功地治療了20名患者。SMART 方案采用調(diào)強(qiáng)放療，在1周內(nèi)每天分5次對(duì)整個(gè)同側(cè)胸腔進(jìn)行25Gy的照射，同時(shí)對(duì)高危區(qū)域進(jìn)行5Gy的推量。然后1周后行EPP。這種方法使上皮性間皮瘤的3年存活率增加了一倍多，從32%增加到72%。當(dāng)然，這幾種方案，牽涉到藥物可及性及需要足夠強(qiáng)大的團(tuán)隊(duì)合作，短期內(nèi)不可能成為臨床常規(guī)實(shí)踐模式。參考資料：https://www.medscape.com/oncology2020年10月05日
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