一、常規(guī)檢查： 惡性胸腔積液一般為滲出液。滲出性胸腔積液的特點是蛋白含量超過3g/100ml或比重超過1.016。但是,長期胸膜腔漏出液患者,由于胸腔內(nèi)液體吸收速率大于蛋白吸收速率,使胸液內(nèi)蛋白濃度增高,易與滲出液混淆。所以,檢查胸腔積液和血清中蛋白質和乳酸脫氫酶(LDH)水平,對于區(qū)分滲出液與漏出液有99%的正確性。胸腔積液具有下列一個或多個特征即為滲出液:①胸腔積液蛋白/血清蛋白>0.5;②胸腔積液LDH>血清LDH且>0.6;③胸腔積液LDH>血清LDH上限的2/3。 滲出性胸腔積液的細胞學檢查,白細胞計數(shù)在1000~10000μL/,當白細胞計數(shù)10000/μL則為膿胸。胸液以中性粒細胞為主提示炎性疾病,以淋巴細胞為主則多見于進展性結核病、淋巴瘤和癌癥。紅細胞計數(shù)超過10×105/μL的全血性胸液,見于創(chuàng)傷、肺梗死或癌癥。胸液中葡萄糖水平低于血糖水平見于結核病、類風濕關節(jié)炎、膿胸及癌癥。胸液pH通常與動脈血pH平行,但在類風濕關節(jié)炎、結核病和癌性胸液中通常低于7.20。 細胞學檢查大約60%癌性胸腔積液患者,第一次送檢標本就能查到癌細胞,如果連續(xù)3次分別取樣,陽性率則可達90%。在分次取樣時抽取幾個標本有助于提高診斷率。癌癥所致胸腔積液的機制除了直接侵犯胸膜外,還包括淋巴管或支氣管阻塞、低蛋白血癥。應當注意,淋巴瘤患者的胸腔積液細胞學檢查不可靠。 二、胸膜活檢 癌腫常累及局部胸膜,胸膜活檢陽性率約為46%,胸液細胞學聯(lián)合胸膜活檢可使陽性率達到60%~90%。 三、胸腔鏡檢查 胸腔鏡可檢查整個胸膜腔并對胸膜、肺和心包的可疑病變進行活檢。對于胸腔穿刺和胸膜活檢仍診斷不明確的患者,經(jīng)胸腔鏡80%~96%可做出診斷。另外,對癌性胸腔積液患者,在進行胸腔鏡檢查的同時可施行滑石粉胸膜粘連術，直視下胸腔鏡能準確獲取病變組織,對各種胸膜惡性疾患的診斷有很高敏感性,達到80%~100%,很少有假陰性結果。

腫瘤性胸腔積液占胸腔積液的38%~53%，其產(chǎn)生的原因有： 1.淋巴系統(tǒng)引流障礙淋巴系統(tǒng)引流障礙是腫瘤性胸腔積液產(chǎn)生的主要機制。累及胸膜的腫瘤堵塞胸膜表面的淋巴管,使正常的胸液循環(huán)被破壞,從而產(chǎn)生胸腔積液。 2.腫瘤細胞內(nèi)蛋白大量進入胸腔，胸膜上的腫瘤組織生長過快,細胞容易脫落,進入胸膜腔的腫瘤細胞由于缺乏血運而壞死分解,細胞內(nèi)蛋白進入胸腔,使胸膜腔內(nèi)的膠體滲透壓增高,產(chǎn)生胸腔積液。 3.胸膜的滲透性增加：惡性腫瘤侵犯臟層和壁層胸膜、腫瘤細胞種植在胸膜腔內(nèi)均能引起胸膜的炎癥反應,毛細血管通透性增加,液體滲入胸膜腔。 4.胸內(nèi)壓降低、胸膜毛細血管靜水壓增高肺癌引起支氣管阻塞,出現(xiàn)遠端肺不張,導致胸內(nèi)壓降低,將有大約200ml的液體積聚在胸膜腔內(nèi)。肺部惡性腫瘤可以侵犯腔靜脈或心包,引起靜脈回流障礙,胸膜表面的毛細血管靜水壓增高,產(chǎn)生胸腔積液。 5.其他：原發(fā)性肺癌或肺轉移性腫瘤引起阻塞性肺炎,產(chǎn)生類似肺炎的胸腔積液;腫瘤細胞侵入血管形成瘤栓,繼而產(chǎn)生肺栓塞,胸膜滲出;惡性腫瘤消耗引起低蛋白血癥,血漿膠體滲透壓降低,也導致胸腔積液。 腫瘤性胸腔積液的產(chǎn)生往往是多種因素的綜合作用。腫瘤對胸膜的直接侵犯或原發(fā)于胸膜的腫瘤引起的胸腔積液,常為血性,胸腔積液中多能找到腫瘤細胞,胸膜活檢的陽性率高,一般視為外科手術禁忌證。由阻塞性肺不張、阻塞性肺炎、肺栓塞、低蛋白血癥放療后以及肺門淋巴結腫大等引起的繼發(fā)性胸腔積液,在查明胸膜未被腫瘤侵犯的情況下,非外科手術絕對禁忌證。 大約1/3腫瘤性胸腔積液患者臨床上無明顯癥狀,僅在查體時發(fā)現(xiàn)胸腔積液。其余2/3患者主要表現(xiàn)為進行性加重的呼吸困難、胸痛和干咳。呼吸困難主要由于胸腔內(nèi)液體占據(jù)一定空間,肺臟不能充分膨脹,肺通氣受到限制。在大量胸腔積液時,患側肺臟被壓迫萎陷,肺循環(huán)不能進行氣體交換;同時,大量胸腔積液還將縱隔壓向健側,限制了健肺通氣,加重呼吸困難。當積液量少或形成速度緩慢,臨床上呼吸困難較輕,僅有胸悶、氣短等。若積液量大,肺臟受壓明顯、臨床上呼吸困難加重,甚至出現(xiàn)端坐呼吸、發(fā)紺等。積液量雖然不很大,但在短期內(nèi)迅速形成,臨床上亦可表現(xiàn)為較重的呼吸困難,尤其是肺功能代償能力較差的情況下更是如此。其他癥狀均為晚期腫瘤的表現(xiàn),如體重下降、乏力、惡病質等。體格檢查可發(fā)現(xiàn)患側呼吸運動減弱,肋間隙飽滿,氣管向健側移位,積液區(qū)叩診為濁音,呼吸音消失。另外,消瘦、貧血貌等隨病情的進展而出現(xiàn)。 對此，臨床中治療主要由以下幾種方法： 1.胸腔穿刺：胸腔穿刺操作簡單,能暫時緩解臨床癥狀,但是,多數(shù)癌性胸腔積液患者在1個月內(nèi)再發(fā)。反復穿刺,可能導致低蛋白血癥,并由此引起血漿膠體滲透壓降低,加速胸腔液體產(chǎn)生，還可引起膿胸、氣胸、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥。胸腔穿刺的目的是確定病因、判斷胸腔積液再積聚的趨勢、受累肺臟復張能力以及緩解呼吸道癥狀，并不能起到根治作用。 2.胸膜粘連術：對放射治療和化學治療無效,且有臨床癥狀的腫瘤性胸腔積液,需要對胸膜腔進行局都治療,包括消除胸水、閉合胸膜腔,防止胸液積聚及緩解癥狀。在腫瘤性胸腔積液的胸腔內(nèi),注射化療藥物可以阻止腫瘤種植,胸膜間隙幾乎被纖維性粘連完全封閉可阻止胸液再積聚。最常用的化療藥物包括多柔比星、氟尿嘧啶和順鉑等。 3.其他 （1）外科胸膜融合及胸膜切除術采用開放性胸膜切除或胸膜劃痕方法可控制胸水復發(fā),有效率達95%,但由于需要開胸手術,存在并發(fā)癥和的死亡率,故較少采用。對于預期生存期較長,其他消除胸腔積液的方法無效,并有胸膜增厚、肺臟膨脹受限的患者,可以采用這種術式。 （2）胸-腹分流：胸腹分流裝置是由一個帶有瓣膜的泵腔和有孔的胸腔、腹腔硅膠管組成。用人工擠壓方法,使胸腔積液逆向腹腔胸腔壓力梯度轉運,瓣膜保證液體不能反向流動。胸腹分流適用于化學粘連術后反復胸腔積液或因心、肺功能不全無法承受開胸術的患者。

在人體肺和胸壁之間有兩層膜，一層緊貼肺表面稱為臟層胸膜，一層內(nèi)襯于胸壁的內(nèi)表面稱為壁層胸膜，兩層胸膜在胸腔的底部相連并形成一個密閉的腔，即胸膜腔。正常情況下，胸膜腔中有極少量液體，在呼吸運動中起潤滑的作用。當各種原因引起胸膜腔中液體吸收過慢或產(chǎn)生過快，就會出現(xiàn)B超、胸片下可見的胸腔積液。常見原因包括：惡性腫瘤胸膜轉移、結核性胸膜炎、風濕免疫性疾病、心功能不全、嚴重低蛋白血癥等等。當胸腔積液原因不明，需要診斷病因時我們會選擇抽胸腔積液進行各項檢查。當胸腔積液量較多壓迫肺實質，出現(xiàn)胸悶，影響呼吸時，我們也會選擇抽胸腔積液減輕肺受壓癥狀。對于醫(yī)學生來說，抽胸水是基本操作，實習生期間就要求要學會。抽胸腔積液雖然是有創(chuàng)性操作，但總體來說比較安全。那么，抽胸腔積液會不會扎到肺呢？其實這種情況是有可能發(fā)生的。我的一個同學十幾年前曾經(jīng)遇到這樣的醫(yī)療事故，當時他在某基層醫(yī)院帶教，有個放射科來輪轉的小醫(yī)生在做胸腔穿刺時穿錯了位置，穿了無胸水的一側，結果引發(fā)氣胸。這位醫(yī)生的解釋是經(jīng)常看胸片，胸片是鏡像圖，和實際是反的，所以搞錯了。病人住院數(shù)天后氣體吸收，沒有大礙，但我同學作為帶教老師也受到處分。這種錯誤現(xiàn)在一般不會發(fā)生，因為抽胸腔積液現(xiàn)在常規(guī)B超定位，會在體表做記號。而那位放射科的小醫(yī)生但凡認真仔細一點，聽診器聽一下，叩診叩一下，應該也不會發(fā)生這樣的錯誤。抽胸腔積液扎到肺的概率很低，有幾種情況下是有可能的。1.胸水量少 胸腔積液過少的時候強行穿刺取液，可能扎到肺，如果患者為慢性阻塞性肺病肺氣腫患者，可能導致肺組織破裂，引起氣體漏進胸腔而造成液氣胸。2.操作過程中患者劇烈咳嗽，或者呼吸幅度過大，使穿刺針在體內(nèi)擺動，可能扎到臟層胸膜。3.操作者不熟練，沒有掌握進針深度，穿刺過深。4.胸片中將肺部腫塊及肺不張誤認為是胸水，而沒有進行B超定位就盲穿，這種情況罕見，因為現(xiàn)在胸部CT和B超定位是常規(guī)檢查，有沒有胸水、胸水量多少一目了然?？傊?，胸腔積液穿刺時扎到肺的可能性比較小，只要嚴格掌握操作規(guī)程，一般是比較安全的，很少發(fā)生嚴重的危險。

淋巴瘺系淋巴管的完整性遭到破壞，淋巴液外漏所致的一系列合并癥。臨床上常見的表現(xiàn)形式有乳糜胸、乳糜腹、乳糜性盆腔積液，少見的有乳糜性心包積液、乳糜尿、乳糜痰以及乳糜性腹瀉。乳糜瘺的病因主要是手術、外傷、腫瘤、先天發(fā)育不全、以及胸導管阻塞等。乳糜瘺的診斷并不困難，一般通過乳白色性狀和乳糜試驗即可確診。但是，乳糜瘺的治療卻是一大難題，患者如得不到有效控制可因乳糜液的長期丟失導致營養(yǎng)不良、免疫低下，甚至死亡。文獻報道，外科術后發(fā)生乳糜瘺患者病死率高達40%。鄭州大學第一附屬醫(yī)院介入科丁鵬緒介入治療首先通過淋巴管造影明確瘺口位置，再對責任淋巴管進行穿刺并給予栓塞，從而達到治愈乳糜瘺的目的。它具有創(chuàng)傷小、治愈率高、費用少、并發(fā)癥低、住院時間短等優(yōu)點。鄭州大學第一附屬醫(yī)院介入科丁鵬緒教授于2018年在美國加州大學洛杉磯分校訪問學習，系統(tǒng)掌握了淋巴疾病的介入診療。自2019年下半年在國內(nèi)率先開展該項介入手術以來，已完成乳糜胸、乳糜腹、乳糜尿、盆腔乳糜積液、乳糜性心包積液的介入治療近30例，療效顯著。典型病例（一）：患者，男，54歲，2年前曾行食管癌根治術。術后出現(xiàn)乳糜胸，引流量800-1000ml/天?；颊邩O度消廋，體質虛弱。行“經(jīng)淋巴結淋巴管造影并胸導管栓塞”，術后胸腔引流停止，順利出院。術后患者1月體重增加30余斤，體質恢復正常。圖1淋巴管造影顯示乳糜池位置 圖2淋巴管造影顯示胸導管破裂位置 圖3胸導管栓塞后圖片典型病例（二）：患者，男，60歲，4月前行左下肺腺癌根治術，2月前因右腎盂癌行右腎、輸尿管、部分膀胱切除術。術后即出現(xiàn)乳糜樣腹腔引流液，量少。行化療后引流量激增至2000mL/天，保守治療無效?；颊邩O度消廋，體質虛弱。行“經(jīng)淋巴結淋巴管造影并乳糜池栓塞”，術后腹腔引流停止，順利出院。 圖1經(jīng)淋巴結穿刺淋巴管造影 圖2淋巴管造影顯示淋巴瘺瘺口位置 圖3乳糜池及遠端胸導管栓塞后圖片 圖4術前術后腹腔引流液的變化典型病例（三）：患者，女，51歲，因“宮頸癌”行“手術切除并盆腔淋巴結清掃”，術后出現(xiàn)乳糜性盆腔積液，引流量1300mL/天。行“經(jīng)淋巴結淋巴管造影并組織膠栓塞”，術后盆腔引流停止，順利出院。 圖1經(jīng)淋巴結造影顯示淋巴瘺瘺口位置 圖2經(jīng)淋巴結注射組織膠后顯示淋巴瘺被完全栓塞

人體的肺和胸壁之間有兩層皮，一層緊貼肺表面稱為臟層胸膜，一層內(nèi)襯于胸壁的內(nèi)表面稱為壁層胸膜，兩層胸膜在胸腔的底部相連并形成一個密閉的腔，即胸膜腔，胸膜腔就像一個被夾在兩壁墻之間的狹小空間。正常情況下，胸膜腔里是極少量水，人體呼吸時起潤滑的作用。當胸膜腔中的液體形成過快，或者是吸收過慢的時候，就會產(chǎn)生胸腔積液。事實上，引起胸腔積液的原因很多，肺部腫瘤只是其中一種原因，也是最多見的一種原因。上海市肺科醫(yī)院呼吸科胡洋常見引起肺部積液的原因包括:1.惡性腫瘤 所有的惡性腫瘤，包括肺癌、食管癌、胃癌、結直腸癌、卵巢癌、間皮瘤等出現(xiàn)胸膜轉移時均有可能會引起胸腔積液，臨床上最常見的是肺癌胸膜轉移引起的胸水，而胸膜間皮瘤幾乎每個病人都會出現(xiàn)胸水，惡性腫瘤引起的胸水可為血性，單側多見，也可出現(xiàn)雙側積液。2.結核性胸膜炎 結核病所致胸腔積液者可有低熱、乏力、消瘦等結核中毒癥狀；結核性胸膜炎以年青人多見，一般為單側大量積液，顏色黃清，治療上以全身抗結核治療為主，大量胸水一般需要置管引流，并注入激素促進吸收。3.肺部感染 肺部各種類型感染，比如感染細菌、真菌、病毒、寄生蟲時，引起肺部炎癥，可能會出現(xiàn)少量胸腔積液，這是由于炎癥引起胸膜通透性增加，出現(xiàn)炎性滲出。4.低蛋白血癥 嚴重低蛋白血癥者也會出現(xiàn)少量胸腔積液，比如肝硬化、腎病綜合征、惡性腫瘤晚期時，血液循環(huán)中蛋白過低，膠體滲透壓壓降低所導致的胸腔漏出液增多。5.心臟疾病 像右心衰、縮窄性心包炎等，血液回流受阻，胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高，使胸膜腔液體滲出增多，重吸收減少。心臟疾病引起的胸水一般量不多，少到中等量，兩側都會出現(xiàn)，右側為著，治療以強心、利尿為主。6.自身免疫性疾病 像系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、硬皮病、干燥綜合征、多發(fā)性硬化癥等結締組織病會引起機體多系統(tǒng)病變，損傷呼吸系統(tǒng)可出現(xiàn)間質性肺炎或者胸腔積液。由此可見，肺部出現(xiàn)積液原因眾多，并不全是肺癌所致，而肺癌只是最常見的原因之一。胸膜腔內(nèi)的液體持續(xù)滲出和吸收處于一個動態(tài)平衡，任何打破這個平衡的因素出現(xiàn)，就有可能引起胸腔積液。所以，當出現(xiàn)不明原因胸腔積液時，首先是根據(jù)既往病史和其他檢查，綜合判斷可能的原因，根據(jù)具體病因進行治療。肺癌病人出現(xiàn)的惡性胸腔積液會在數(shù)月內(nèi)逐漸增多，而且意味著腫瘤晚期，無手術機會，預后比較差。

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科邱立新作者簡介邱立新，就職于復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發(fā)表SCI論文65篇，累計影響因子約300 分，其中第一或并列第一作者SCI論文40篇，累計影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術篇》、參編《實用循證醫(yī)學方法學》。負責國家自然科學基金、中國臨床腫瘤學科學基金等。獲得教育部科技進步二等獎、上海市醫(yī)學科技進步獎三等獎、上海醫(yī)學院首屆青年學者論壇二等獎等 。惡性胸腔積液是指在胸腔積液中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細胞，如果通過內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液伴縱隔或胸膜表面轉移性腫瘤，無論是否在胸腔積液中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細胞，所有這些均可被診斷為惡性胸腔積液。 惡性胸腔積液嚴重影響患者的生活質量和預后，影響患者的呼吸功能，從而導致患者呼吸困難等臨床 癥狀。 臨床治療方式多樣，依然難以取得較好療效。 如何選擇適合患者的處置方法，需要綜合其所患肺癌的病理 類型、導致惡性胸腔積液的具體原因及患者的一般狀態(tài)等。肺癌是惡性胸腔積液產(chǎn)生的主要原因，約占惡性胸腔積液的 24%~42%，尤其是肺腺癌多見。惡性胸腔積液對患者的呼吸功能影響較大，臨床癥狀主要表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等，大大降低了患者的生活質量。肺癌致惡性胸腔積液產(chǎn)生的機制惡性胸腔積液產(chǎn)生的機制尚未完全統(tǒng)一明確，可能與增加血管通透性的免疫反應因子和調(diào)節(jié)因子有關，通常認為肺癌導致的惡性胸腔積液有以下 4 個因素：（1）壁層胸膜淋巴管引流障礙是惡性胸腔積液形成的主要機制，一方面肺癌腫塊壓迫，另一方面肺癌細胞經(jīng)淋巴道轉移，導致淋巴回流受阻,從而引起惡性胸腔積液；（2）臟壁兩層胸膜被肺癌細胞浸潤；（3）肺癌細胞隨胸膜腔引流系統(tǒng)轉移至壁層胸膜，促使胸腔積液形成及增加；（4）有研究發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮生長因子在肺癌所致的惡性胸腔積液有重要作用 ，但未能明確其發(fā)病機制。肺癌致惡性胸腔積液的處理1 胸腔穿刺術治療性胸腔穿刺抽液的目的在于減少胸腔內(nèi)的積液量，從而改善患者呼吸困難癥狀，然而胸腔穿刺放液并不能解除胸腔積液的根本原因，Anderson CB 等在 1974 年就發(fā)現(xiàn)僅予以胸腔穿刺抽液治療術后再次產(chǎn)生胸液的平均時間為 4.2 d， 其中大部分患者的胸液復發(fā)時間在 1~3 d 內(nèi)。 由于反復出現(xiàn)胸液反復 胸腔穿刺會增加患者發(fā)生氣胸、膿胸及胸水分隔的機率。美國 2018 版惡性胸腔積液管理指南已做更新，可以建議單次進行超過 1500 mL 抽液量，其目的一則可觀察大量抽液后能否緩解患者呼吸困難，二則可明確萎縮肺組織能否重新復張。2 胸腔置管引流術胸腔置管引流術主要目的是排除胸水，使壁層胸膜和臟層胸膜對合好，胸腔置管閉式引流術應常規(guī)進行直至每日產(chǎn)生胸水在 150 mL 以下為止。 此法很難完全控制胸水，其適用于大部分胸腔積液的患者，尤其適用于合并有壓縮性肺不張的患者。據(jù)報道單純胸腔置管閉式引流術控制惡性胸腔積液30 d有效率僅為 11%~40%，但是其安全性較高，有 95.6%癥狀改善率，僅出現(xiàn) 12.5%并發(fā)癥發(fā)生率，遠遠低于 45.6%胸膜腔閉鎖術并發(fā)癥的發(fā)生率。3 胸膜固定術及胸腔內(nèi)給藥胸膜固定術是于排除胸水后，在胸腔內(nèi)注入硬化劑，使臟壁層胸膜形成炎性粘連，促使臟壁兩層胸膜粘連，從而使胸膜腔閉鎖，讓胸液無從產(chǎn)生，從而達到 治療的目的，適用于大量胸水引流療效較差者。 胸 腔內(nèi)注藥是臨床中最為常用的治療惡性胸腔積液的方法之一。 其藥物特性既可以使胸膜發(fā)生粘連反應， 導致胸膜腔閉鎖， 還可以使藥物直接覆蓋肺癌組織， 發(fā)揮其抗腫瘤的效果，從而達到有效控制胸腔積液產(chǎn) 生及增加的目的。常見的胸腔內(nèi)給藥種類有化學抗腫瘤藥物、生物反應調(diào)節(jié)劑、各類型的硬化劑。（1）化學抗腫瘤藥物：化學抗腫瘤藥物是胸腔積液局部治療中最為常見的類別，種類有有鉑類、依托泊苷、絲裂霉素、阿 霉素、博來霉素等。 有研究發(fā)現(xiàn)，多西紫杉醇用于胸腔灌注具有較好的安全性及有效性。相關專業(yè)均在研究在全身治療的同時，采取何種藥物進行胸腔內(nèi)灌注可以提高療效而不增加毒副反應，諸多報道證實，順鉑聯(lián)合熱灌注療法處置肺癌所致胸腔積液達到較高的有效率，并且耐受性及依從性良好。（2）生物反應調(diào)節(jié)劑：將生物活性物質進行胸腔內(nèi)灌注不僅可刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生 NK 細胞，而且可直接作用于臟壁兩層胸膜產(chǎn)生化學性炎癥而形成胸膜固定。 臨床常用的有細胞因子 （IL-2、TNF）及免疫調(diào)節(jié)劑(甘露聚糖肽)，IL-2 可通過 增強T細胞活性誘導產(chǎn)生細胞毒 T 細胞， 發(fā)揮抗腫瘤作用，其與化療藥物聯(lián)合使用，具有較好的協(xié)同作 用。（3）硬化劑：首先，硬化劑藥物應讓患者更換體位以使藥物分布于整個胸膜腔，而使用胸腔鏡進行硬化劑噴灑可以均勻分布，且噴灑完畢后可以抽吸出殘余氣體，利于臟壁層胸膜貼合，讓硬化劑較好地附著于兩層胸膜表面；其次，要選擇具有明確產(chǎn)生化學性炎癥特性的硬化劑，常用藥物為四環(huán)素、博來霉素及奎寧。4 胸膜剝離切除術外科切除壁層胸膜和臟層胸膜能完全控制惡性胸腔積液，但是晚期惡性胸腔積液患者身體狀況較差，因此，胸膜切除術并不能被廣泛采用而僅作為姑 息治療手段。惡性胸腔積液的發(fā)病機制非常復雜，隨著醫(yī)學的發(fā)展，目前肺癌致惡性胸腔積液的治療方法逐年增加， 藥物的更新使臨床對于此類疾病的控制漸趨有利，但 胸腔內(nèi)的治療只是局部方案，仍應在全身治療的基礎上進行，應綜合其全身因素及病理結果給予最適合患者的個體化全身及局部方案，這樣才有利于提高患者生存期及改善患者生存質量。更多文章點擊這里腫瘤全程管理，讓患者獲益最大化晚期腫瘤長期生存，維持治療是關鍵！EGFR靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究ALK靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究ROS1靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究MET靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究HER2靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究BRAF靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究BRCA靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究MSI相關介紹、治療藥物及臨床研究免疫治療最全、最實用科普免疫治療的十萬個為什么免疫治療太貴，怎么辦？非小細胞肺癌國內(nèi)外治療方案大比拼小細胞肺癌國內(nèi)外治療方案大比拼

很多人不知道，我們?nèi)梭w除了各種臟器外，各種臟器之間還有潛在的腔隙，這些腔隙在受到感染、腫瘤或者其他一些因素影響時就會產(chǎn)生少則幾十毫升，多則甚至幾千毫升的積液，如果我們的胸腔產(chǎn)生積液，我們的肺就會淹沒在水中，胸腔積液積液量較少時，僅有輕微不適，隨著其持續(xù)增加，痛感會會逐漸明顯，當積液量過多時痛感會逐漸消退，但是會壓迫心、肺，導致呼吸困難。 那么這些胸腔積液是什么顏色的呢，是和水一樣是無色透明的呢，還是和血液一樣是紅色的呢，答案是不同原因的胸腔積液也會呈現(xiàn)不同的顏色， 清涼透明的胸水：多是由于心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、腎小球腎炎及低蛋白血癥導致。 草黃色的胸水：多是由于炎癥包括結核性胸膜炎引起的。 血性胸水：一般和腫瘤轉移有關。 乳狀胸水：和牛奶一樣的乳狀胸水是由于胸導管破裂造成的乳糜胸。 巧克力色胸水：這種顏色胸水比較少見，是由于阿米巴肝膿腫破裂所致。 黑色的胸水：曲霉菌感染胸膜腔所致。 黃綠色的胸水：由類風濕關節(jié)炎引起。 除了有顏色的胸水，還可以出現(xiàn)有味道的胸水，大腸桿菌或者厭氧菌引起的膿胸會使胸水聞起來像“臭雞蛋”一樣的味道。

乳糜胸的手術治療，經(jīng)典做法是胸導管結扎術，大概原理為：在被結扎胸導管的功能可以被其他淋巴管代償?shù)那闆r下，結扎胸段胸導管防止或減少胸導管破口向胸腔內(nèi)漏出乳糜液。因為至今仍沒有可靠的方法（包括淋巴造影）可以在術前明確被結扎胸導管的功能能否被其他淋巴管代償，所以通過胸導管結扎手術來治療乳糜胸是需要運氣的，小概率有效，大概率無效并加重病情。廣東省第二人民醫(yī)院心胸外科龍偉光 除經(jīng)典結扎術外，還有胸導管疏通術。它可以在術前通過淋巴造影及頸部B超明確胸導管狹窄、梗阻部位，術中可以根據(jù)解剖結果選擇或松解或切斷再吻合或切斷并與附近靜脈吻合。治療結果不得而知，通過關鍵詞搜索未發(fā)現(xiàn)相關論文。本治療中心曾收治多例外院上述手術后乳糜胸未有緩解或加重的患者，僅約占比60%者經(jīng)綜合治療后治愈或有效緩解，約40%治療無效甚至最后死亡。然而，如果不手術，我們的治愈率遠高于此。 我先是一名心胸專業(yè)的外科醫(yī)生，然后才是治療乳糜胸確有特長的醫(yī)生。在某些時刻，經(jīng)常會思考，如果我的綜合治療方法也加入胸導管結扎術、胸導管疏通術，是否更加全面，更加有針對性？但是11年的治療經(jīng)驗及基本的醫(yī)學知識不斷否定這個想法。一是胸導管就算破裂了，根據(jù)人體每天產(chǎn)生的乳糜液總量及胸腔引流的乳糜液總量對比可見，相當大部分乳糜液還是被引流入血，也就是說明它極大可能仍然具有很重要的功能，如果有替代方法，更不應一扎了之。二是在沒有確切方法防止經(jīng)分離的局部組織術后增生、瘢痕形成等對胸導管形成新的牽拉、環(huán)縮、壓迫導致再度狹窄梗阻的情況下，貿(mào)然進行胸導管局部松解、疏通手術，將無法控制治療質量，保證足夠的治療效果。三是在胸導管匯入靜脈的入口處或鄰近區(qū)域大概率天然存在一定數(shù)量的其他無名淋巴管匯入口，胸導管局部手術將幾乎無可避免地損傷到這些可能可以代償已然狹窄、梗阻的胸導管功能的側支循環(huán)。 這些話，思考已經(jīng)很久，為告慰已然逝去的生命，今天實話實說了。每個人看事物的視角不同，如有錯漏，懇請不吝賜教。

年前一位34歲女患者，莫名其妙的出現(xiàn)咳嗽，胸悶氣喘，還有低燒，脖子上摸到一個疙瘩，到我門診上看病，外院的CT上顯示有大量胸腔積液，當時摸著疙瘩硬硬的，手感上像是肺癌轉移，連忙安排了床位，第二天住入病房，當天抽胸水，流出來大量的血性胸水，心里覺得不妙，第三天病理檢查結果提示肺腺癌，已經(jīng)全身轉移，無法根治了，家里還有兩個幼小的孩子，老公聽到消息就流出了眼淚，因此，肺癌胸積水是有可能檢測出癌細胞的，而且一旦診斷就是無法根治的晚期。除了肺癌，還有其他一些原因可以導致胸腔積液。上海市肺科醫(yī)院呼吸科胡洋肺癌患者如果出現(xiàn)胸腔積液，通常會是四種原因所致:1.肺癌發(fā)生胸膜轉移65%的肺癌晚期患者合并惡性胸腔積液，腫瘤細胞侵犯胸膜層，引起胸膜胸水分泌和吸收障礙，產(chǎn)生少量、中量、甚至大量胸腔積液。在不同的肺癌類型中，肺腺癌是最有可能產(chǎn)生胸積水的，不少肺腺癌病人首診時就已經(jīng)出現(xiàn)胸水。肺癌胸膜轉移引起的胸水一般為單側，部分病人表現(xiàn)為血性胸水。一旦出現(xiàn)惡性胸水，意味著肺癌晚期，無手術根治的機會。2.結核性胸膜炎很多人說肺癌病人出現(xiàn)胸水，肯定是由于胸膜轉移引起的惡性胸水，其實這個不是絕對的。曾經(jīng)我診治過一個肺鱗癌病人，這個病人出現(xiàn)單側大量胸腔積液，當時也是認為與肺癌有關。當進行穿刺置管引流后，我們常規(guī)做胸水檢查和涂片，提示找到抗酸桿菌，進一步做結核方面檢查，這個病人其實是結核性胸膜炎引起的胸水。肺癌發(fā)生后，病人免疫力低下，是有可能合并出現(xiàn)肺結核的。3.低蛋白血癥肺癌晚期病人如果嚴重營養(yǎng)不良，低蛋白血癥，血管內(nèi)膠體滲透壓下降，胸膜腔內(nèi)有可能出現(xiàn)漏出液增多。這時候的胸水通常為雙側，量不多，左右兩側量基本一致。4.肺癌術后少數(shù)人肺癌術后會出現(xiàn)胸積水，手術創(chuàng)傷、胸腔內(nèi)吻合口在恢復過程中會產(chǎn)生積血積液。此外，肺組織切除后，肺部功能的不完整也使胸水的產(chǎn)生與排除無法平衡，最終產(chǎn)生了多余的胸水。這種積液一般為少到中等量，絕大多數(shù)沒有任何癥狀，不需要特殊處理，會逐漸自行吸收。肺癌病人出現(xiàn)胸積水后，常規(guī)進行B超檢查，看看胸水量并定位，對于未手術的肺癌病人惡性胸水居多，引流出來的胸水會常規(guī)進行脫落細胞學檢查。胸水離心后細胞會沉淀，然后染色，在鏡下觀察是否有癌細胞存在。脫落細胞學檢查是有可能找到癌細胞，尤其是血性胸水。但總體陽性率并不高，因為不少病人胸水中癌細胞含量不多，加上細胞離體后有可能崩解。所以，臨床上通常會反復多次送檢，增加陽性幾率。此外，如果是肺結核、低蛋白血癥、肝硬化或心功能不全引起的胸積水，這時候胸水中是找不到癌細胞的。肺癌合并惡性胸水不能完全治愈，不少病人胸水在短期內(nèi)會反復產(chǎn)生，而且逐漸出現(xiàn)包裹性積液而引流困難，肺部因無法復張，病人可能會出現(xiàn)胸悶、呼吸困難。盡管惡性胸水難以控制，但如今隨著靶向治療和免疫治療的發(fā)展，不少合并胸腔積液的肺癌病人經(jīng)過積極治療，生存期明顯延長，甚至有少數(shù)超過五年。

導讀：“三聯(lián)抑瘤控液療法”是以“腫瘤舒適醫(yī)療”為原則，融合腫瘤整體治療學的新進展，通過高精度體腔持續(xù)循環(huán)熱灌注途徑，適時融入特色生物物理技術，形成以體腔內(nèi)治療控制腫瘤侵犯區(qū)域和相關癥狀，全身整合腫瘤治療以提升功能狀態(tài)和整體控瘤能力的多學科綜合治療模式，對腫瘤引起的難治性胸水、腹水，獲良好臨床效果。01何謂“難治性胸腹水”人體的體腔主要包括胸腔、腹腔、盆腔、心包腔等。當人體患有疾病時，會在這些部位會積聚過多的液體，產(chǎn)生所謂的“積液”，稱之為：胸水、腹水、心包積液；胸水、腹水更為常見，簡稱為胸腹水。隨著腫瘤疾病的進展，三分之一的癌癥病人終將出現(xiàn)胸膜、腹膜及心包的轉移，引起胸腔、腹腔、心包等部位的積液，也就是我們常說的惡性胸水、惡性腹水，又稱癌性胸腹水。出現(xiàn)體腔轉移的腫瘤患者絕不僅是本身疾病的痛苦，更為巨大的打擊是伴隨負性心理沖擊和龐大的家庭支出，是患者、家庭、醫(yī)護人員、社會都要面對的挑戰(zhàn)。惡性胸腹水經(jīng)過利尿、限鹽飲食、限制液體攝入等治療措施效果不明顯或病情進展者，是為“難治性胸腹水”。難治性胸腹水患者除了具有原發(fā)腫瘤疾病的臨床癥狀、體征外，胸腹水的迅速生長是其突出表現(xiàn)；體腔內(nèi)壓力升高引起呼吸困難、疼痛、食欲下降、惡心、嘔吐等，成為降低病人生活質量的主要原因；胸腹水中含有具備侵襲能力的腫瘤細胞，可在體腔內(nèi)再次種植，形成體腔內(nèi)腫瘤廣泛播散、生長，進而出現(xiàn)惡病質、呼吸衰竭、腸梗阻等，造成病人更大痛苦。02何種疾病易引起“難治性胸腹水”惡性腹水常見于胃癌、大腸癌、卵巢癌、肝癌、膽囊膽管癌、胰腺癌等盆腹腔惡性腫瘤；惡性胸水常見于肺癌、食管癌、乳腺癌、淋巴瘤等疾病。03為何是“老、大、難、差”問題“老”是指該問題由來已久，長期以來對其發(fā)生發(fā)展理論和防止技術均無重大進展；“大”是指該問題影響面廣，受危害的患者群體大；“難”是指針對難治性腹水、頑固性腹痛、快速進展性腸梗阻這三個腫瘤腹膜轉移出現(xiàn)的核心問題，一直缺乏滿意的治療措施；而針對難治性胸水所致的壓迫性肺不張、限制性通氣障礙、呼吸衰竭和回心血量減少，可嚴重影響患者的呼吸循環(huán)功能，直接威脅患者的生命?！安睢笔侵钢委熜Ч?、預后差：作為目前常用的治療方法，如全身化療、放療，對改善病人此種病況下的生存期和生活質量效果有限；而手術也僅能處理肉眼可見病灶，對生存期沒有明顯影響，并且需要病人良好的手術耐受，術后并發(fā)癥多。這樣一來，臨床上傳統(tǒng)解決辦法只有反復抽出積液，以減輕其占位效應，緩解病人出現(xiàn)的危急情況。然而這樣的治療措施反而促使胸、腹水產(chǎn)生更快、更多，最終的結果只會使患者持續(xù)丟失大量的蛋白、電解質等營養(yǎng)物質，進而導致患者病情惡化、死亡。04治療的方向與途徑值得欣慰的是，學科的進步對這一問題的認識逐漸發(fā)生轉變，體腔轉移癌不再被一概被認為是癌廣范轉移的表現(xiàn)，而是一種區(qū)域性癌轉移；對于經(jīng)謹慎選擇的病人，積極、適宜地治療不但能控制病情進展，而且還有可能達到較好的臨床療效?！叭?lián)抑瘤控液療法”病人臨床獲益顯著主要學科架構為:全身整合腫瘤治療學體腔腫瘤控制技術特色生物物理療法05“三聯(lián)抑瘤控液療法”有哪些內(nèi)容“三聯(lián)抑瘤控液療法”總原則即“腫瘤舒適醫(yī)療”原則：實施合理、適宜的治療，努力達到為患者提供精準的治療措施、舒適的治療經(jīng)歷、明確的治療效果、良好的生活質量和更長的生存時間之目標。1.內(nèi)容之一--全身整合腫瘤治療學：將醫(yī)學各領域最先進的知識理論和臨床各專科最有效的實踐經(jīng)驗分別加以有機整合，及時融入最新的轉化醫(yī)學、循證醫(yī)學、互補醫(yī)學資料，使之更符合腫瘤患者的全身整體治療，以提升全身腫瘤控制能力、耐受治療能力和免疫能力，為難治性胸腹水的治療提供堅實基礎。中西醫(yī)融合的腫瘤內(nèi)科學是全身整合腫瘤治療學的基本內(nèi)容。2.內(nèi)容之二--體腔腫瘤控制技術：體腔腫瘤控制技術源自體腔綜合治療措施，其主要途徑是應用高精度體腔持續(xù)循環(huán)熱灌注系統(tǒng)，該技術將大量含抗腫瘤藥物的溫熱灌注液體持續(xù)循環(huán)充盈患者胸、腹腔，預防和治療轉移性胸、腹膜癌及其伴隨的惡性胸腹水。體腔腫瘤控制技術提高了體腔內(nèi)藥物的藥效學，拓展了現(xiàn)有藥物的應用范圍；另一方面，體腔內(nèi)惡性積液及腫瘤組織對機體免疫功能有明顯抑制作用，腫瘤體腔控制技術的實施能夠激發(fā)機體與體腔內(nèi)的免疫功能、實現(xiàn)了該技術腔內(nèi)治療的高效性和療效持久性。3.內(nèi)容之三--特色生物物理療法的融入：不同特色技術的融入，為難治性胸腹水的治療提供了更多的治療手段。如經(jīng)門靜脈途徑自體骨髓活性細胞移植及相關支持技術，可將自體生物活性細胞群輸入體內(nèi)，使其定植于肝臟，并應用其定向分化能力，實現(xiàn)肝細胞的再生，達到肝臟功能、免疫功能、骨架結構的重建，使患者腹水減少，肝臟體積變大，Child肝功能評分改善，肝臟祖細胞活性增加。同時，外科治療、微創(chuàng)治療、腫瘤三維針療控瘤技術等的參與，將全身治療、區(qū)域舒緩與局部精準治療相結合，從總體上抑制腫瘤、控制體腔積液、提高病人生存質量、延長生存時間。06三聯(lián)抑瘤控液療法”效果如何“三聯(lián)抑瘤控液療法”充分發(fā)揮了多種治療模式的協(xié)同效應，是腫瘤綜合治療理論和技術的模范體現(xiàn)；腫瘤學科的快速發(fā)展為腫瘤體腔轉移治療提供了大量科學依據(jù)和實用工具，如對于結直腸癌、胃癌腹膜轉移的病人，“三聯(lián)新療法”主要治療方法已得到Ⅰ級循證醫(yī)學證據(jù)支持；“三聯(lián)抑瘤控液療法”對于腹膜假黏液瘤、原發(fā)性腹膜癌、腹膜惡性間皮瘤，由于其他治療方法療效甚微，“三聯(lián)新療法”為治療首選；“三聯(lián)抑瘤控液療法”對胃癌、大腸癌、卵巢癌、肝、膽、胰腺癌等盆腹腔惡性腫瘤的腹膜轉移的治療的療效明顯，對肺癌、食管癌、乳腺癌、胃癌、大腸癌、卵巢癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、淋巴瘤等引起的惡性胸腹水的治療效果更可達到90-95%以上。“三聯(lián)抑瘤控液療法”的治療效果明顯，但并不是每個病人都能夠使用或應用其全部內(nèi)容，對嚴重的胸腹腔粘連者，嚴重惡液質患者，心肺功能不全、植入心臟起搏器及發(fā)熱者，嚴重出血傾向、肝腎功能嚴重衰竭的患者、電解質紊亂者，伴有胸腹腔嚴重感染的患者，要謹慎、有選擇使用。舒適醫(yī)療承載了中晚期腫瘤病人美好愿望與夢想，讓病人接受合理、適宜、適度、有效的治療，達到身心靈的平衡，獲取治療獲益與治療舒適度的最大化。