原創(chuàng)龍偉光乳糜胸治療專家2018-05-1600:24由于中鏈甘油三酯具有分子較小、碳鏈較短、水溶性較大等特點，故可無需形成乳糜微粒經(jīng)過淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)運，就可直接進入門靜脈，降低胸導(dǎo)管乳糜流量，促進破口的愈合。很多人也因此美好的認(rèn)為，中鏈甘油三酯飲食應(yīng)該廣泛長期應(yīng)用于先天性乳糜胸治療和康復(fù)全過程。然而，筆者并不認(rèn)同，主要理由分析如下：先天性乳糜胸只是乳糜胸根據(jù)發(fā)病年齡分類中的一種類型，同樣是原因復(fù)雜多變，大部分病因不明，胸導(dǎo)管破裂僅僅是許多可能原因的其中一個。況且乳糜胸也僅是乳糜回流障礙疾病的一個分支而已，在腹腔、泌尿系、四肢皮膚、陰道、陰囊、甚至足趾同樣可因乳糜回流障礙出現(xiàn)乳糜/淋巴漏（瘺）。因此，并不能單純地認(rèn)為中鏈甘油三酯飲食降低了胸導(dǎo)管乳糜流量促進破口愈合，就可以在先天性乳糜胸治療中廣泛長期應(yīng)用。筆者經(jīng)驗：先天性乳糜胸患兒，淋巴管再生、代償能力較強，在乳糜胸得到有效控制（側(cè)枝循環(huán)初步建立）的情況下應(yīng)及早恢復(fù)正常喂養(yǎng)，以增加胸導(dǎo)管及相關(guān)淋巴導(dǎo)管乳糜流量進一步促進側(cè)枝循環(huán)的建立，增強其代償能力，最終可使患兒回歸正常人的生活。如錯過最佳治療時機，治愈難度會相應(yīng)增加，甚至有可能錯失治愈的機會。

乳糜漏是由胸導(dǎo)管、淋巴管及其分支的損傷、破裂或阻塞致使淋巴液外溢形成。乳糜漏產(chǎn)生的病因復(fù)雜多樣，根據(jù)發(fā)生的病理生理機制可分為創(chuàng)傷性及非創(chuàng)傷性。創(chuàng)傷性乳糜漏主要見于外傷、手術(shù)等；非創(chuàng)傷性乳糜漏主要由惡性腫瘤侵犯淋巴管所致，也可見于上腔靜脈及無名靜脈梗阻、先天性淋巴管疾病等。臨床表現(xiàn)形式多樣，如：乳糜胸、乳糜腹、乳糜心包、乳糜尿、淋巴水腫及混合型等。外科食管切除術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率為1.0%-3.4%，大量乳糜液迅速地進入胸腔，會導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏、呼吸紊亂、脫水及免疫抑制等，如未經(jīng)治療，死亡率高達30%。婦科腫瘤淋巴清掃后乳糜腹的發(fā)生率為0.17%，盡管發(fā)生率低，但因此導(dǎo)致的死亡率高達11.5%。乳糜漏的治療方法主要有保守治療、外科手術(shù)以及介入治療。通常先進行保守治療，失敗后再選擇外科手術(shù)或者介入治療。保守治療適用于中等引流量以下的患者（＜800ml/d），主要措施包括限制飲食（主要限制中、長鏈甘油三酯的攝入）、完全腸外營養(yǎng)、生長抑素及其類似物治療、置管引流等。如乳糜漏口位置表淺可局部加壓減少外滲促進愈合。保守治療所需時間長、療效慢、費用高，且易復(fù)發(fā)。對于保守治療效果不佳，或高引流量患者（≥800ml/d），以及對營養(yǎng)丟失耐受差的患者，應(yīng)盡早采取手術(shù)干預(yù)。外科手術(shù)方式包括開胸或胸腔鏡下胸導(dǎo)管結(jié)扎、胸膜固定術(shù)等。總體上外科胸導(dǎo)管結(jié)扎治療術(shù)后乳糜漏的成功率在77%以上，但是也有其局限性，臨床應(yīng)用受限。主要原因為：（1）外科手術(shù)是侵入性治療，患者多難以接受再次手術(shù)，尤其是醫(yī)源性損傷患者；（2）外科術(shù)中漏口定位困難，加之胸導(dǎo)管的變異，胸導(dǎo)管結(jié)扎具有一定的盲目性，約10%的患者需要多次手術(shù)；（3）乳糜漏的患者體質(zhì)較差，術(shù)后病死率較高。與外科手術(shù)相比，介入治療創(chuàng)傷小，成功率高，有逐漸替代外科手術(shù)的趨勢。典型病例患者女，75歲，食管外科術(shù)后乳糜胸1個月，完全禁食狀態(tài)下引流量500ml/d，進食狀態(tài)下＞1000ml/d。行結(jié)內(nèi)淋巴造影并胸導(dǎo)管栓塞術(shù)治療，術(shù)后第一天引流量200ml，第二天為35ml，第三天為2ml，拔管出院。

胸腔積液是由于多種病理因素導(dǎo)致胸腔積液產(chǎn)生的速度和量大于機體本身能吸收的速度和量，最終導(dǎo)致異常液體積累在胸腔中形成的。臨床上胸腔積液多見伴于其它疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、心功能衰竭、結(jié)核及炎性疾病，胸腔積液西醫(yī)治療以服用利尿劑為主，嚴(yán)重時需胸腔引流，因其治療有難度，療效欠佳，故嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。胸腔積液在中醫(yī)上屬于“懸飲”的范疇。其發(fā)病部位主要在肺，其發(fā)病機制主要是正氣不足，致使三焦水道不通，水濕積聚，成為懸飲。中醫(yī)認(rèn)為，痰濁、水飲是陰邪，陰病治陽，所以應(yīng)用溫藥治療。因此，在臨床治療中，多以溫陽益氣、瀉肺祛飲為大法。中醫(yī)發(fā)病機理的基礎(chǔ)上，通常選取葶藶大棗瀉肺湯合苓桂術(shù)甘湯加味的治療方法。葶藶大棗瀉肺湯、苓桂術(shù)甘湯都源于《金匱要略》，兩方合用，能共奏“溫陽益氣”、“瀉肺祛飲”之功效。近1年依據(jù)中醫(yī)理論辨治胸腔積液驗案1例，將病人資料整理如下：患者范，男性，65歲，2022年4月初診患者2001年行食管癌根治術(shù)，2022年2月出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，并出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液、心包積液，在瑞金醫(yī)院查PET-CT提示食管癌術(shù)后，胸腔胃及吻合口代謝增高，考慮炎性病變可能，縱膈數(shù)枚淋巴結(jié)顯示，部分代謝增高，轉(zhuǎn)移待排?；颊叨啻未┐桃鞑檎颐撀浼毎?，均未見腫瘤細胞。因為胸腔積液在引流后仍反復(fù)出現(xiàn)，故尋求中醫(yī)治療。初診時右側(cè)大量胸腔積液（120+mm），左側(cè)中等量胸腔積液（60+mm），癥見：消瘦，咳嗽、咯痰，胸悶，納食可，大便調(diào)，夜寐一般，舌淡暗苔薄，脈細。證屬：懸飲（氣虛飲停），治宜益氣溫陽，瀉肺利水。黃芪30?太子參30?黨參30?白茯苓18桂枝6??炒白術(shù)9???豬苓9??葶藶子9大棗9??大腹皮9??冬瓜皮9?茯苓皮18三七3??澤瀉9????金蕎麥15?白花蛇舌草15款冬18?合歡皮18?桑白皮9??雞內(nèi)金9?2周后二診，患者右側(cè)胸腔積液較前明顯減少（少量），左側(cè)胸腔積液消失。囑再服2周即可，患者病情穩(wěn)定之后較長時間未復(fù)診。?后患者每隔2-3月再次出現(xiàn)胸腔積液，按原方續(xù)服，均能起到藥到病除功效，屢試屢驗。?近患者復(fù)診，訴胸腔積液原因經(jīng)再次檢查考慮為出現(xiàn)氣管縱膈瘺合并細菌感染，需服用抗菌素1年，因合并痰血，咳嗽咯痰增多，故中藥酌加涼血止血、解毒化痰之品。黃芪30?太子參30?黨參30?白茯苓18桂枝6??炒白術(shù)9??葶藶子9大棗9冬瓜皮15澤瀉9???金蕎麥15?白花蛇舌草15款冬18??合歡皮18?桑白皮9?雞內(nèi)金9澤蘭18??重樓9????山藥30??赤小豆15仙鶴草30?蒲公英15?野菊花18?魚腥草15側(cè)柏葉18?藕節(jié)炭18?人參9患者2023.3復(fù)查彩超示右側(cè)胸腔積液51mm，左側(cè)無胸腔積液。