引流管放置的位置？1.氣胸患者常放于鎖骨中線第2-3肋間2.胸腔積液常放于腋中線第6-7肋間部分患者視情況而定數(shù)字胸腔閉式引流的主要目的是什么？1.引流胸腔內(nèi)積氣，積血和積液。2.提供恢復(fù)胸腔內(nèi)的負(fù)壓以使肺能夠再次擴(kuò)張。3.防止空氣和液體回流至胸腔4.可以評(píng)估薄壁組織的泄漏情況數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)的引流原理？數(shù)字胸引瓶的特點(diǎn)是什么？普通胸引瓶（左）使用比較廣泛，多數(shù)肺部手術(shù)都使用它。數(shù)字胸引瓶功能和它相同，但數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)有主動(dòng)負(fù)壓裝置提供所需的負(fù)壓，有數(shù)字化的顯示屏，記錄負(fù)壓和漏氣速度，還能回溯24小時(shí)的漏氣速度曲線。數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)自我護(hù)理（一）患者需頭部抬高30-45°，有利于呼吸。臥床時(shí)防止床檔壓住引流管，躺在床上的時(shí)候應(yīng)該為引流管提前留出距離，以免脫管。（二）保持引流桶處于直立狀態(tài)，不可傾倒。防止液體接觸感應(yīng)裝置，導(dǎo)致機(jī)器報(bào)警。尤其是外出檢查時(shí)，搬運(yùn)病人時(shí)一定不能傾斜瓶身，患者攜帶胸引桶時(shí)要注意防止脫管，引流桶應(yīng)隨身攜帶。（三）胸引桶應(yīng)及時(shí)充電，當(dāng)您睡覺或臥床休息時(shí)，可以給機(jī)器充電，以免脫離電路時(shí)機(jī)器沒電（當(dāng)機(jī)器沒電自動(dòng)關(guān)機(jī)時(shí)，機(jī)器就變成普通的胸引瓶了，不必?fù)?dān)心，可以找醫(yī)護(hù)人員處理。）當(dāng)胸引瓶顯示屏的電量顯示（如上圖）只剩下一格或報(bào)警提示“電量不足”時(shí)，應(yīng)在充電口連接充電器充電。（四）當(dāng)機(jī)器報(bào)警提示“管路阻塞”時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)生和大夫。不必驚慌，很有可能是管內(nèi)組織堵住了引流管，請(qǐng)醫(yī)護(hù)人員疏通管路即可。（五）如果管路真的不小心脫出，請(qǐng)用手捏緊傷口處皮膚，防止進(jìn)入空氣形成氣胸，迅速找醫(yī)護(hù)人員處理。不要自行調(diào)試胸引瓶上的按鍵。不要自行夾閉胸引管上的夾子。其他術(shù)后注意事項(xiàng)1.術(shù)后應(yīng)多加練習(xí)深呼吸和咳嗽，以便胸腔內(nèi)體液排出，促進(jìn)肺部擴(kuò)張。咳嗽時(shí)手可以捂住傷口，減少疼痛防止脫管。2.多進(jìn)行肢體功能鍛煉，橋式運(yùn)動(dòng)，繃腳，防止胸引管部位進(jìn)行手部鍛煉。3.清淡飲食，忌辛辣刺激的食物。

摘要胸腔積液是多種疾病常見的并發(fā)癥，其病因診斷具有挑戰(zhàn)性。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)胸膜與縱隔疾病學(xué)組（籌）組織專家，充分評(píng)估了胸腔積液診斷領(lǐng)域最新的研究結(jié)果，基于GRADE證據(jù)分級(jí)的原則，經(jīng)過多次會(huì)議討論和修訂，最終形成了胸腔積液診斷的專家共識(shí)。本共識(shí)分為三章：胸腔積液的評(píng)估和檢測(cè)、常見病因胸腔積液的診斷、其他類型胸腔積液的診斷。?第一章主要推薦意見如下：（1）根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)懷疑為胸腔積液的患者，推薦行胸部CT和（或）胸腔超聲檢查明確有無胸腔積液。（2）有條件情況下，推薦在超聲引導(dǎo)下行胸腔穿刺。診斷性胸腔穿刺，建議至少檢測(cè)胸腔積液總蛋白、乳酸脫氫酶、腺苷脫氨酶、細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和細(xì)胞病理。（3）建議用Light標(biāo)準(zhǔn)來區(qū)分滲出液和漏出液；部分漏出液經(jīng)Light標(biāo)準(zhǔn)可能被誤判為滲出液；如果存在心臟疾病，而胸腔積液判斷為滲出液，建議檢測(cè)胸腔積液N-端腦鈉肽前體或血清-胸腔積液白蛋白梯度協(xié)助判斷。（4）針對(duì)胸腔積液樣本檢測(cè)未能明確病因的患者，推薦行胸膜活檢，CT或超聲引導(dǎo)下胸膜活檢準(zhǔn)確性更高。經(jīng)胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和（或）胸膜活檢未能明確病因者，建議行胸腔鏡檢查。?第二章主要推薦意見如下：（1）胸腔積液細(xì)胞病理顯示為異型細(xì)胞、可疑惡性或惡性細(xì)胞，建議獲取更多樣本或通過免疫細(xì)胞化學(xué)協(xié)助確診及分型。（2）建議用液體培養(yǎng)基進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌（MTB）培養(yǎng)以提高陽性率。推薦在疑診結(jié)核性胸腔積液時(shí)進(jìn)行分子診斷（核酸擴(kuò)增或XpertMTB/RIF）。疑診結(jié)核性胸腔積液而胸腔積液檢查未能確診者，推薦行CT或超聲引導(dǎo)下胸膜活檢或胸腔鏡獲取胸膜組織行抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌核酸擴(kuò)增和培養(yǎng)。（3）推薦檢測(cè)胸腔積液C反應(yīng)蛋白協(xié)助鑒別非復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液（PPE）和復(fù)雜性PPE。對(duì)PPE和膿胸患者，建議將胸腔積液接種到血液培養(yǎng)瓶中，或?qū)⒊曇龑?dǎo)下胸膜活檢的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，提高培養(yǎng)陽性率。?第三章主要推薦意見如下：（1）如果胸腔積液不能用常見病因解釋，建議綜合分析患者的病史、臨床表現(xiàn)、積液特征和活檢病理結(jié)果等，以排查少見和罕見病因。（2）臨床疑診乳糜胸或假性乳糜胸，推薦檢測(cè)胸腔積液中是否存在乳糜微?；蚰懝檀季w，并檢測(cè)胸腔積液甘油三酯和膽固醇水平。（3）胸腔積液可能是多種病因共同作用的結(jié)果，對(duì)伴胸腔積液的重癥患者，建議排查心力衰竭、低蛋白血癥、胸腔感染等因素。（4）對(duì)于經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢仍未明確病因的胸腔積液患者，建議密切隨訪至少2年以排除惡性疾病。?胸膜腔是胸膜的臟壁兩層在肺根處相互轉(zhuǎn)折移行所形成的一個(gè)密閉的潛在腔隙，由緊貼于肺表面的臟層胸膜和緊貼于胸廓內(nèi)壁的壁層胸膜構(gòu)成。在正常情況下，臟層胸膜和壁層胸膜表面有一層很薄的液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液。胸腔積液會(huì)影響肺部通氣功能和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性［1］。肺、胸膜、肺外疾病和藥物等均可引起胸腔積液。明確胸腔積液病因?qū)τ谥贫ㄐ厍环e液的治療方案至關(guān)重要。2010年英國(guó)胸科協(xié)會(huì)發(fā)布《成人單側(cè)胸腔積液的診斷指南》［2］，對(duì)臨床起到了指導(dǎo)作用。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于胸腔積液病因的診斷缺乏共識(shí)意見。結(jié)合我國(guó)國(guó)情及國(guó)內(nèi)外研究成果，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)胸膜與縱隔疾病學(xué)組（籌）組織專家，制定《胸腔積液診斷的中國(guó)專家共識(shí)》。?本共識(shí)經(jīng)過多次工作會(huì)議，確定了共識(shí)的整體框架，適用范圍為年齡≥18周歲的具有胸腔積液的患者。共識(shí)主體分三章：胸腔積液的評(píng)估和檢測(cè)、常見病因胸腔積液的診斷、其他類型胸腔積液的診斷。?圍繞胸腔積液的診斷，專家們對(duì)相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行了系統(tǒng)地檢索、篩選、評(píng)價(jià)。經(jīng)學(xué)組（籌）成員反復(fù)討論，形成統(tǒng)一意見，并廣泛征求國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业囊庖姾?，?jīng)過多次修改，最終定稿，形成推薦意見。?本共識(shí)符合我國(guó)實(shí)踐情況，將有助于促進(jìn)胸腔積液診斷的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，推動(dòng)相關(guān)臨床研究，為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)工作者規(guī)范診斷胸腔積液提供參考。證據(jù)和推薦意見的評(píng)價(jià)與GRADE分級(jí)原則保持一致［3］，具體推薦強(qiáng)度及證據(jù)質(zhì)量分級(jí)和定義見表1、2，由中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心提供方法學(xué)支持。??第一章?胸腔積液的評(píng)估和檢測(cè)?一、胸腔積液的評(píng)估?1.癥狀和體征：不同病因和積液量所致的臨床癥狀具有差異。典型的胸腔積液最初表現(xiàn)為非特異性的呼吸道癥狀，如呼吸困難、胸痛、咳嗽［4］。突然發(fā)作的劇烈胸痛、與胸腔積液量不成比例的呼吸困難則要排查有無肺栓塞［5］。少量胸腔積液時(shí)，無明顯體征，少部分患者可觸及胸膜摩擦感、聞及胸膜摩擦音。中-大量積液時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，可伴有氣管、縱隔、心臟移向健側(cè)，觸覺語顫減弱，局部叩診濁音，聽診呼吸音減低或消失。不典型的胸腔積液，如早期少量胸腔積液或部位不典型的胸腔積液，如肺底積液、葉間胸膜積液、包裹性積液等，診斷可能存在困難，需要借助影像學(xué)檢查明確診斷。?2.X線胸片、胸部CT和胸腔超聲檢查：X線胸片可以判斷有無胸腔積液，其診斷的敏感度與積液量、是否存在包裹或粘連有關(guān)。一般情況下，后前位X線胸片能檢測(cè)到200ml以上的胸腔積液，而患側(cè)臥位片可以檢測(cè)到50ml以上的肋膈角積液［6］。?胸部CT或胸腔超聲可準(zhǔn)確評(píng)估有無胸腔積液，可以鑒別少量胸腔積液與胸膜增厚。胸部CT還顯示肺內(nèi)、胸膜、膈肌、肺門和縱隔等部位的病變，有助于病因診斷。?與X線胸片相比，胸腔超聲檢查探測(cè)胸腔積液的敏感度更高，超聲檢查可以識(shí)別僅3~5ml的液體，同時(shí)可以測(cè)量胸腔積液深度，便于診斷性胸腔穿刺，而對(duì)于>100ml的胸腔積液，超聲診斷的敏感度達(dá)100.0%［7,8］。超聲檢查可以識(shí)別分隔性胸腔積液，在鑒別胸腔積液和胸膜增厚時(shí)，超聲檢查也具有高度特異度。此外，對(duì)機(jī)械通氣、危重癥患者，超聲檢查對(duì)胸腔積液的診斷也更具有優(yōu)勢(shì)。?推薦意見一根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)懷疑為胸腔積液的患者，推薦行胸部CT和（或）胸腔超聲檢查明確有無胸腔積液（1C）。?二、胸腔穿刺術(shù)和胸腔積液的檢測(cè)?1.胸腔穿刺術(shù)：除有明顯心力衰竭的患者外，對(duì)所有不明原因的胸腔積液患者都應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺。對(duì)心力衰竭患者，存在下列情形之一時(shí)可考慮行診斷性胸腔穿刺術(shù)：（1）患者出現(xiàn)發(fā)熱或胸膜炎性胸痛；（2）單側(cè)胸腔積液，或雙側(cè)胸腔積液的積液量差異明顯；（3）胸腔積液不伴有心臟擴(kuò)大；（4）治療心力衰竭后胸腔積液無吸收［9］。?胸腔積液在超聲下顯示為透聲良好的液性暗區(qū)，胸腔超聲可用于穿刺定位［10］。如果由于胸腔積液量少或存在積液包裹而難以行胸腔穿刺術(shù)時(shí)，可在超聲引導(dǎo)下行胸腔穿刺術(shù)，以提高穿刺的成功率和診斷性能，降低胸腔穿刺術(shù)后醫(yī)源性氣胸的發(fā)生率［11,12］。?診斷性胸腔穿刺術(shù)采集的胸腔積液檢測(cè)項(xiàng)目至少應(yīng)包括：總蛋白、乳酸脫氫酶（lacticdehydrogenase，LDH）、腺苷脫氨酶（adenosinedeaminase，ADA）、細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和細(xì)胞病理檢查（表3）［13］。??2.胸腔積液外觀：近80%患者胸腔積液外觀表現(xiàn)為漿液性或淡血性［14］。胸腔積液血細(xì)胞比容大于患者外周血血細(xì)胞比容的50%可診斷為血胸，大多數(shù)血胸與開放性或閉合性胸部創(chuàng)傷或手術(shù)有關(guān)，如胸腔穿刺、胸膜活檢等。而自發(fā)性血胸相對(duì)少見，病因包括惡性腫瘤、自發(fā)性氣胸、血管破裂（主動(dòng)脈夾層、動(dòng)靜脈畸形）、子宮內(nèi)膜異位癥、肺栓塞、抗凝藥物使用以及血液系統(tǒng)異常，如血友病等［15］。而乳糜樣積液通常提示乳糜胸或假性乳糜胸，乳糜胸與膿胸可通過離心法加以鑒別，離心后乳糜胸積液仍呈乳白色，而膿胸積液離心后有清亮的上清液［16］。胸腔積液外觀及其常見可能病因見表4。??3.酶學(xué)檢測(cè)：LDH可以提示細(xì)胞損傷情況、是否存在糖無氧酵解及糖異生。與其他病因所致的胸腔積液相比，惡性胸腔積液（malignantpleuraleffusion，MPE）中的LDH顯著升高，當(dāng)LDH>1500U/L時(shí)，預(yù)示著惡性程度較高和預(yù)后較差［16,17］。?對(duì)于肺炎旁胸腔積液（parapneumoniceffusion，PPE），積液中的LDH也會(huì)升高，其水平與胸腔炎癥程度呈正相關(guān)。復(fù)雜性PPE患者胸腔積液中LDH常高于1000U/L；膿胸患者胸腔積液LDH水平相較于復(fù)雜性PPE可高出數(shù)倍，平均值約為6000U/L［18,19］。?4.葡萄糖：正常生理情況下，胸腔積液中葡萄糖水平通常同血液中水平一致。胸腔積液中葡萄糖水平降低（<3.4mmol/L）通常見于復(fù)雜性PPE、膿胸、類風(fēng)濕性胸膜炎、結(jié)核、惡性腫瘤和食管破裂相關(guān)的胸腔積液。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和膿胸是胸腔積液中葡萄糖水平明顯降低（<1.6mmol/L）的最常見原因［2］。5.細(xì)胞分類計(jì)數(shù)：胸腔積液中血細(xì)胞計(jì)數(shù)的不同可以進(jìn)一步縮小鑒別診斷的范圍。中性粒細(xì)胞增多常見于急性疾病，例如PPE、膿胸和肺栓塞；以淋巴細(xì)胞為主的胸腔積液，在結(jié)核、充血性心力衰竭和惡性腫瘤中則更常見，當(dāng)淋巴細(xì)胞占比>50%時(shí)，胸腔積液多為惡性腫瘤和結(jié)核所致。但需要注意的是，如果患者以前接受過抗生素治療，滲出液也可能富含淋巴細(xì)胞。胸腔積液中嗜酸性粒細(xì)胞占比≥10%定義為嗜酸性粒細(xì)胞胸腔積液。胸腔內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞增多通常是非特異性的，既可見于PPE、藥物性胸膜炎、良性石棉胸腔積液，也可見于肺栓塞和寄生蟲感染等，惡性腫瘤也是嗜酸性粒細(xì)胞胸腔積液常見的原因之一［2，20］。?6.生物標(biāo)志物：（1）腫瘤標(biāo)志物。一項(xiàng)Meta分析研究了癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）、糖鏈抗原19-9（carbohydrateantigen，CA19-9）和細(xì)胞角蛋白片段21-1（cytokeratinfragment，CYFRA21-1）對(duì)肺腺癌相關(guān)性MPE的診斷準(zhǔn)確性［21］，在這些腫瘤標(biāo)志物中，CEA的曲線下面積最高（AUC：0.93），其敏感度和特異度分別為0.75和0.96；CA19-9的敏感度為0.58，特異度為0.84；CYFRA21-1的敏感度為0.70，特異度為0.88。?小細(xì)胞肺癌伴MPE患者胸腔積液中神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuronspecificenolase，NSE）明顯升高，其敏感度和特異度分別為0.53和0.85［22］。一項(xiàng)研究分析了原胃泌素釋放肽（progastrin-releasingpeptide，proGRP）對(duì)MPE的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)小細(xì)胞肺癌患者胸腔積液中proGRP水平顯著升高，但未通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法評(píng)估其診斷準(zhǔn)確性。?血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）是一種糖蛋白，作為血管生成的啟動(dòng)子，在MPE形成中起重要作用。一項(xiàng)Meta分析匯總了10項(xiàng)相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)胸腔積液VEGF濃度診斷MPE的敏感度和特異度分別為0.75和0.72［23］。與促進(jìn)血管生成的VEGF不同，內(nèi)皮抑素（endostatin）是一種內(nèi)源性血管生成抑制劑，其濃度與發(fā)生各種腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮抑素診斷MPE的敏感度和特異度分別為0.69和0.78［24］，其診斷準(zhǔn)確性有限。?MPE相關(guān)的其他腫瘤生物標(biāo)志物，如鈣網(wǎng)蛋白、載脂蛋白E、幾丁質(zhì)酶樣蛋白（chitinase-likeprotein，CLP）、B7家族（抑制T細(xì)胞的調(diào)節(jié)因子）、基質(zhì)金屬蛋白酶、組織特異性金屬蛋白酶抑制劑等，檢測(cè)結(jié)果的可重復(fù)性不佳，并未在臨床廣泛應(yīng)用。盡管腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞有較高的診斷準(zhǔn)確率［25,26,27］，但其檢測(cè)價(jià)格昂貴、耗時(shí)耗材，需要熟練的人工操作，測(cè)試結(jié)果有待標(biāo)準(zhǔn)化。此外，表觀遺傳學(xué)標(biāo)準(zhǔn)物（mRNA、DNA甲基化、循環(huán)無細(xì)胞microRNA、外泌體microRNA）對(duì)診斷MPE也有一定價(jià)值，但總體而言準(zhǔn)確性均不高［28］。?（2）結(jié)核生物標(biāo)志物：結(jié)核性胸腔積液（tuberculouspleuraleffusion，TPE）相關(guān)的生物標(biāo)志物，如ADA、IFN-γ和白細(xì)胞介素-27（IL-27），有助于TPE的診斷。①ADA：是一種存在于多種細(xì)胞中的酶，尤其是在活化的T細(xì)胞中，對(duì)淋巴細(xì)胞的分化起著重要作用。Meta分析顯示［29］，ADA臨界值在23~45U/L時(shí)，診斷TPE的敏感度和特異度約為90%。當(dāng)ADA閾值為（40±4）U/L，診斷TPE的敏感度和特異度分別為93.0%和90.0%，當(dāng)ADA水平>70U/L，高度疑診TPE［30］。在結(jié)核病中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，因價(jià)格低廉，檢測(cè)耗時(shí)短，敏感度和特異度高，ADA被廣泛應(yīng)用于臨床。ADA水平升高也見于膿胸、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴瘤、惡性實(shí)體腫瘤、其他感染性疾?。ㄈ纾翰际暇?、Q熱、組織胞漿菌病和球孢子菌?。?1］。ADA有兩種同工酶：ADA1和ADA2，ADA1廣泛分布于活性增強(qiáng)的淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞中，而ADA2主要分布在單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞中［32］，不同亞型可用于鑒別結(jié)核性和非結(jié)核性病因［33］。在TPE中，ADA2同工酶占ADA總活性的88%，當(dāng)ADA1/總ADA<0.42時(shí)，診斷TPE的敏感度為100%，特異度為97%~99%［34］。一項(xiàng)納入387例TPE患者的研究顯示，總ADA（閾值為52.4U/L）診斷TPE的敏感度和特異度分別為93.7%和88.7%，ADA2（閾值為40.6U/L）分別為97.2%和94.2%，ADA2的診斷特異度優(yōu)于ADA［35］。但是，ADA同工酶檢測(cè)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化流程，未在臨床廣泛應(yīng)用。②IFN-γ和干擾素-γ釋放試驗(yàn)（interferongammareleaseassay，IGRA）：IFN-γ是由活化的CD4+T淋巴細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子，可增加巨噬細(xì)胞對(duì)結(jié)核分枝桿菌的殺菌活性，是診斷TPE有效的生物標(biāo)志物［36］。Meta分析顯示，胸腔積液IFN-γ的敏感度和特異度分別為89%和97%［37］。一項(xiàng)比較胸腔積液中ADA和IFN-γ對(duì)TPE的診斷價(jià)值的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，ADA和IFN-γ敏感度一致，但I(xiàn)FN-γ的特異度更高［38］。值得注意的是，IFN-γ在血液系統(tǒng)惡性腫瘤和膿胸中也會(huì)升高，其實(shí)驗(yàn)室定量技術(shù)復(fù)雜，缺乏統(tǒng)一的閾值，因此限制了其在臨床中的廣泛應(yīng)用。IGRA檢測(cè)的是結(jié)核分枝桿菌特異性抗原（不存在于卡介苗和大多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌中）刺激T細(xì)胞產(chǎn)生的IFN-γ水平。采用早期分泌抗原靶6（earlysecretedantigenictarget6-kDaprotein，ESAT-6）和培養(yǎng)濾液蛋白10（culturefiltrateprotein10，CFP-10）作為特異性抗原（重組蛋白或者多肽），與新鮮全血或外周血單個(gè)核細(xì)胞充分混合孵育，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（enzymelinkedimmunosorbentassay，ELISA）檢測(cè)IFN-γ的釋放水平，或酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法（enzyme-linkedimmunospotassay，ELISPOT）檢測(cè)釋放IFN-γ的效應(yīng)T細(xì)胞頻數(shù)［39］。匯總血液或胸腔積液IGRA診斷TPE研究的Meta分析結(jié)果顯示，約20%的非TPE患者會(huì)被誤診為TPE，25%的TPE患者被漏診［40］。另一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，血液IGRA和胸腔積液IGRA診斷TPE的敏感度和特異度分別為77%、71%和78%、72%，兩種樣本的診斷準(zhǔn)確性均不高［41］。③白細(xì)胞介素-27（IL-27）：IL-27是IL-12家族的一員，通過Th1細(xì)胞參與IFN-γ的產(chǎn)生。一項(xiàng)Meta分析顯示，IL-27診斷TPE的敏感度為93%，特異度為97%［42］。有研究認(rèn)為，IL-27低于正常值可作為排除TPE的標(biāo)準(zhǔn)［43］。但因IL-27檢測(cè)成本高，檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)，未在實(shí)驗(yàn)室中常規(guī)開展。④其他結(jié)核生物標(biāo)志物：包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、干擾素-γ誘導(dǎo)蛋白10kDa（IP-10），但診斷敏感度和特異度不足90.0%［44,45］。此外，新蝶呤、透明質(zhì)酸、瘦素、纖維連接蛋白、IL-1β、IL-8、IL-6、可溶性IL-6受體、IL-33、IL-35、可溶性IL-2受體、可溶性CD26、D-二聚體、超氧化物歧化酶、補(bǔ)體等生物標(biāo)志物對(duì)診斷TPE也有一定價(jià)值，但缺乏大樣本的研究，目前未在臨床上常規(guī)開展［32，45,46］。?推薦意見二1.胸腔穿刺前行超聲定位能降低操作風(fēng)險(xiǎn)。有條件情況下，推薦在超聲引導(dǎo)下行胸腔穿刺（1C）。2.診斷性胸腔穿刺，建議至少檢測(cè)胸腔積液總蛋白、LDH、ADA、細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和細(xì)胞病理（2C）。3.胸腔積液傳統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物診斷MPE的敏感度不高，新型生物標(biāo)志物尚需通過更多的臨床研究來確立其價(jià)值。如果胸腔積液腫瘤標(biāo)志物升高，建議針對(duì)MPE進(jìn)一步確診（2B）。4.胸腔積液ADA>40U/L提示TPE的可能性大，建議針對(duì)TPE作進(jìn)一步的檢查（2A）。5.條件允許時(shí)，建議行胸腔積液或外周血IGRA檢測(cè)，起補(bǔ)充或輔助性診斷的作用，但不建議常規(guī)以IGRA取代其他檢測(cè)試驗(yàn)對(duì)TPE進(jìn)行輔助診斷（2B）。6.胸腔積液IFN-γ、IL-27等診斷TPE特異度高，條件允許時(shí)建議行相關(guān)檢測(cè)輔助診斷TPE（2A）。?三、滲出液與漏出液的診斷?Light標(biāo)準(zhǔn)［47］是區(qū)分滲出液和漏出液最常用的標(biāo)準(zhǔn)，滲出液診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）積液中總蛋白與血清總蛋白濃度的比值>0.5；（2）積液中LDH與血清LDH濃度比值>0.6；（3）積液中LDH大于血清LDH正常值上限的2/3。只要滿足三個(gè)條件中任意一個(gè)，可診斷為滲出液，三個(gè)條件均不滿足為漏出液。?使用Light標(biāo)準(zhǔn)可能導(dǎo)致25.0%~30.0%的漏出液誤判為滲出液，這些患者大部分接受了利尿劑治療［48,49,50］。如果患者存在引起漏出液的基礎(chǔ)疾病，如慢性心力衰竭，可檢測(cè)胸腔積液中N末端腦鈉肽前體（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide，NT-proBNP）水平。薈萃分析結(jié)果顯示，心源性胸腔積液患者胸腔積液NT-pro-BNP平均濃度為6140.0ng/L，遠(yuǎn)高于滲出性胸腔積液。以1500ng/L為閾值，其診斷心源性胸腔積液的敏感度和特異度均為94.0%［51］。此外，血清-胸腔積液白蛋白梯度，即血清白蛋白與胸腔積液白蛋白數(shù)值之差>12g/L，提示積液為漏出液［50］。漏出性和滲出性胸腔積液的病因見表5［52］。??推薦意見三1.建議用Light標(biāo)準(zhǔn)來區(qū)分滲出液和漏出液（2C）。2.部分漏出液經(jīng)Light標(biāo)準(zhǔn)可能被誤判為滲出液。如果存在心臟疾病，而胸腔積液判斷為滲出液，建議檢測(cè)胸腔積液N末端腦鈉肽前體或血清-胸腔積液白蛋白梯度協(xié)助判斷（2A）。?四、影像學(xué)診斷?1.超聲：胸腔超聲無法準(zhǔn)確的鑒別滲出液和漏出液，且對(duì)鑒別良惡性胸腔積液的價(jià)值有限［53］。研究顯示，超聲組織彈性成像對(duì)MPE與良性胸膜病變的鑒別診斷能力優(yōu)于傳統(tǒng)超聲檢查，其診斷MPE的敏感度為83.64%，特異度為90.67%；而傳統(tǒng)超聲的敏感度僅60.0%［54］。?2.胸部CT：可以顯示肺內(nèi)、胸膜、膈肌、肺門和縱隔等部位的病變，有助于病因診斷。胸部CT有助于評(píng)估胸腔積液的部位、積液量以及是否有胸膜增厚或結(jié)節(jié)［55］。增強(qiáng)CT對(duì)診斷惡性胸膜疾病有較高的臨床價(jià)值［56］，CT表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性胸膜增厚、不規(guī)則性胸膜增厚、縱隔胸膜增厚、壁層胸膜增厚>1cm、環(huán)狀胸膜增厚等影像學(xué)特征高度提示惡性胸膜疾病，其診斷特異度為78%~100%，敏感度為36%~68%［55，57］。但是，1/3的MPE患者的胸部CT中并不具有惡性腫瘤的特征，因此不應(yīng)該僅靠CT的影像學(xué)特征來判斷良惡性疾病及是否進(jìn)行胸膜活檢［55］。?3.MRI：研究顯示，胸部彌散加權(quán)MRI可以區(qū)分良惡性胸腔積液，其敏感度為71.4%，準(zhǔn)確率為87.1%，而動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI能進(jìn)一步提升診斷效能［58］。如果患者對(duì)增強(qiáng)CT造影劑過敏，MRI是一項(xiàng)可選的檢查。一般來說，MRI并沒有常規(guī)應(yīng)用于良惡性胸腔積液的診斷。?4.正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（positronemissiontomography/computedtomography，PET/CT）：是一種廣泛應(yīng)用于腫瘤領(lǐng)域的功能成像技術(shù)，基于正常和異常組織中糖代謝水平的差異，氟（18F）脫氧葡萄糖在腫瘤細(xì)胞中加速攝取，可用于輔助診斷惡性腫瘤及尋找轉(zhuǎn)移灶，但是感染性疾病會(huì)導(dǎo)致假陽性結(jié)果。Meta分析顯示，PET/CT診斷MPE的敏感度為81%，特異度為74%［59］。?推薦意見四1.建議采用增強(qiáng)CT協(xié)助判斷胸腔積液的病因（2B）。2.胸部彌散加權(quán)MRI或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI對(duì)鑒別良惡性胸腔積液有一定價(jià)值，如果患者對(duì)增強(qiáng)CT造影劑過敏，建議酌情安排胸部MRI輔助診斷，但不建議常規(guī)以胸部MRI替代胸部增強(qiáng)CT（2C）。3.PET/CT判斷疑為惡性疾病的患者要考慮假陽性可能，建議進(jìn)一步通過細(xì)胞或組織病理學(xué)確診（2B）。?五、胸膜活檢、胸腔鏡及其他侵入性檢查?以往在臨床中，使用帶有鉤狀缺口的傳統(tǒng)活檢針如Abrams針或Cope針進(jìn)行胸膜活檢，對(duì)惡性胸膜疾病的敏感度為40%~74%［56］。近年來，新型彈簧切割活檢針（Tru-Cut、BioptyTM、Temno等）已在臨床上廣泛用于胸膜活檢。相比于非引導(dǎo)下胸膜活檢，CT或超聲引導(dǎo)下胸膜活檢能提升MPE診斷敏感度，尤其是在有胸膜增厚、結(jié)節(jié)、腫塊病變時(shí)，其敏感度高達(dá)83%~88%［60,61］。當(dāng)疑診惡性胸膜疾病，但胸膜活檢或胸腔積液細(xì)胞病理學(xué)未能確診，可考慮胸腔鏡檢查。?內(nèi)科胸腔鏡下胸膜活檢組織病理是診斷不明原因胸腔積液的「金標(biāo)準(zhǔn)」。研究顯示，內(nèi)科胸腔鏡活檢診斷MPE的敏感度為92.6%~97%，特異度為99%~100%［62］。MPE鏡下表現(xiàn)多為大小不等的結(jié)節(jié)，可呈葡萄狀、菜花狀，部分結(jié)節(jié)融合成腫塊，亦可表現(xiàn)為充血、水腫、胸膜粘連或彌漫性小結(jié)節(jié)等改變。結(jié)核性胸膜炎是良性胸腔積液中最常見的原因，急性期鏡下主要表現(xiàn)為壁層胸膜彌漫性充血水腫、粟粒樣改變或散在的小結(jié)節(jié)。慢性期可見灰白色、淡黃色厚薄不均的纖維素沉積和廣泛粘連形成的包裹性積液［63］。內(nèi)科胸腔鏡還可為一些診斷不明的胸腔積液找到內(nèi)鏡下證據(jù)，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸腔積液、肝硬化或胰腺炎導(dǎo)致的胸腔積液以及一些罕見病因（如淀粉樣變或結(jié)節(jié)病）［64］。即使是少量胸腔積液，內(nèi)科胸腔鏡也有較高的診斷價(jià)值［65］。?內(nèi)科胸腔鏡的相對(duì)禁忌證是胸腔粘連，這可能會(huì)導(dǎo)致無法獲取合格的胸膜組織標(biāo)本。研究顯示在內(nèi)科胸腔鏡術(shù)前進(jìn)行胸腔超聲檢查，可以減少手術(shù)時(shí)間，避免進(jìn)入胸腔失敗［66］。內(nèi)科胸腔鏡操作安全性良好，膿胸、出血、切口腫瘤種植、支氣管胸膜瘺、氣胸和肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率為1.8%［67］，嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡的比例為0.34%［68］。?半硬質(zhì)胸腔鏡臨床應(yīng)用廣泛，微型胸腔鏡等新型技術(shù)尚需進(jìn)一步證實(shí)其臨床價(jià)值［69］。與柔性鉗活檢相比，胸腔鏡下胸膜冷凍活檢可獲取更大、更深、碎片更少的樣本，但研究顯示，胸膜冷凍活檢并沒有提升診斷率；兩種活檢技術(shù)安全性相當(dāng)，盡管大部分接受冷凍活檢的患者會(huì)有出血，但幾乎都是自限性的微量或少量出血，中-大量出血（需要輸血、入住ICU等）發(fā)生率極低［70,71,72,73］。胸腔鏡下運(yùn)用海博刀（hybridknife）、末端絕緣手術(shù)刀（insulated-tipdiathermicknife，IT刀）進(jìn)行胸膜活檢尚處于探索階段，其安全性和有效性還需要大樣本研究驗(yàn)證［74］。?電視輔助外科胸腔鏡手術(shù)（video-assistedthoracicsurgery，VATS），可直觀評(píng)估胸膜間隙和直接組織取樣，也可用于不明原因胸腔積液的診斷和復(fù)雜胸腔積液的處理［75］。由于內(nèi)科胸腔鏡也可以達(dá)到類似的效果，VATS在疑難胸腔積液的診斷和良性胸膜疾病治療中的地位已逐漸被取代［76］。?支氣管鏡在未明確病因的胸腔積液的診斷價(jià)值有限。對(duì)于影像學(xué)提示有肺不張伴/不伴肺部腫塊、或有咯血史、異物吸入可能等情況，可行支氣管鏡檢查。如果認(rèn)為有必要進(jìn)行支氣管鏡檢查，應(yīng)在胸腔引流后進(jìn)行，以便在沒有胸腔積液壓迫外部氣道的情況下進(jìn)行充分的檢查［2］。?在胸腔積液的病因診斷過程中，部分患者可能同時(shí)存在其他癥狀體征（腹腔積液、淺表淋巴結(jié)腫大等），要注意排查呼吸系統(tǒng)以外的疾病導(dǎo)致胸腔積液的可能。淋巴結(jié)活檢盡管不作為常規(guī)診斷方法，但當(dāng)通過常規(guī)檢測(cè)不能明確胸腔積液病因時(shí)，可針對(duì)腫大的淺表淋巴結(jié)進(jìn)行活檢，尋找某些罕見病因［77,78］。?胸腔積液的病因診斷流程見圖1。??推薦意見五1.針對(duì)胸腔積液樣本檢測(cè)未能明確病因的患者，推薦行胸膜活檢，CT或超聲引導(dǎo)下胸膜活檢準(zhǔn)確性更高（1B）。2.經(jīng)胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和（或）胸膜活檢未能明確病因者，建議行胸腔鏡檢查（2B）。3.胸腔鏡下胸膜冷凍活檢取材的樣本更大、更深，但目前缺乏充分依據(jù)證明該技術(shù)能提高診斷率，建議在有條件的單位，酌情采用該技術(shù)輔助取材（2C）。4.對(duì)于影像學(xué)提示有肺不張伴或不伴肺部腫塊、或有咯血史、異物吸入等情況的胸腔積液，建議酌情行支氣管鏡檢查（2C）。?第二章?常見病因胸腔積液的診斷?一、惡性胸腔積液的診斷?在胸腔積液和（或）胸膜組織中查見惡性細(xì)胞是確診MPE的「金標(biāo)準(zhǔn)」。研究報(bào)道，胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查診斷MPE的敏感度為60.0%（40.0%~87.0%）［2，6］。其診斷性能取決于腫瘤位置，位于胸膜間皮細(xì)胞表面則惡性細(xì)胞易脫落進(jìn)入胸腔積液；位于漿液層及以下時(shí)，只有少數(shù)惡性細(xì)胞會(huì)脫落到胸腔間隙。細(xì)胞病理學(xué)檢查所需的最少積液量仍存在爭(zhēng)議，一般認(rèn)為20~50ml即可，但有文獻(xiàn)報(bào)道送檢積液量>75ml可提高M(jìn)PE的診斷率［79］。如果在第1次胸腔積液抽吸中發(fā)現(xiàn)可疑惡性細(xì)胞或非典型細(xì)胞，在第2次采樣中送檢更多的積液，將提高診斷性能，但多次送檢胸腔積液樣本對(duì)診斷陽性率提高不到5.0%［80］；細(xì)胞學(xué)診斷性能還取決于病理學(xué)診斷水平和患者腫瘤負(fù)荷。胸腔積液細(xì)胞病理學(xué)診斷間皮瘤敏感度非常低（6.0%），對(duì)腺癌敏感度高（79.0%）［5］。表6提供了在臨床實(shí)踐中常見的胸腔積液細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果的解釋。??胸腔積液細(xì)胞病理學(xué)在形態(tài)學(xué)上判斷為異型細(xì)胞、可疑惡性細(xì)胞或惡性細(xì)胞，應(yīng)使用免疫細(xì)胞化學(xué)來協(xié)助判斷。免疫細(xì)胞化學(xué)有助于區(qū)分惡性和良性胸腔積液、區(qū)分上皮樣間皮瘤和腺癌，還有助于判斷隱匿性原發(fā)或多原發(fā)腫瘤患者的原發(fā)腫瘤部位。?上皮膜抗原（epithelialmembranousantigen，EMA）用于區(qū)分惡性細(xì)胞和反應(yīng)性間皮細(xì)胞；AUA1或Ber-EP4用于鑒別腺癌細(xì)胞；細(xì)胞角蛋白5/6（cytokeratin5/6，CK5/6）、D2-40、腎母細(xì)胞瘤-1（Wilmstumor-1，WT-1）和Calretinin用于鑒別間皮細(xì)胞［81］。對(duì)于腺癌，行進(jìn)一步的免疫細(xì)胞化學(xué)染色可以評(píng)估最可能的原發(fā)部位，這些標(biāo)志物包括細(xì)胞角蛋白7（cytokeratin7，CK7）、細(xì)胞角蛋白20（cytokeratin20，CK20）、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（thyroidtranscriptionfactor1，TTF-1）、TG、雌激素受體（estrogenreceptor，ER）、孕激素受體（progesteronereceptor，PR）、PAX-8和糖類抗原-125（carbohydrateantigen125，CA-125）等。轉(zhuǎn)移性腺癌對(duì)CEA、E-鈣黏蛋白MOC3.1、B72.3、Ber-EP4、BG-8呈陽性反應(yīng)，TTF-1對(duì)肺癌高度特異，如合并TG陽性則提示甲狀腺來源；表達(dá)PAX-8及CA-125則支持卵巢癌轉(zhuǎn)移；CDX-2和Villin陽性則傾向消化道來源；表達(dá)GATA-3和GCDFP-15則考慮乳腺癌轉(zhuǎn)移；PSMA和NKX3.1陽性則支持前列腺來源。轉(zhuǎn)移性鱗癌會(huì)表達(dá)P40、P63和CK5/6；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤則會(huì)表達(dá)NSE、CD56、CgA和Syn。?MPE中富含腫瘤細(xì)胞，非小細(xì)胞肺癌合并MPE的患者，胸腔積液沉渣細(xì)胞塊可用于腫瘤基因檢測(cè)。此外，MPE上清液中的總細(xì)胞游離DNA（cell-freeDNA，cfDNA）濃度顯著高于血漿［82］，胸腔積液也可作為液體活檢樣本進(jìn)行腫瘤的基因分型。?推薦意見六1.兩次或多次胸腔積液細(xì)胞病理學(xué)檢查可提高惡性疾病診斷陽性率，對(duì)懷疑MPE患者，如果一次送檢未能確診，建議兩次或多次送檢細(xì)胞病理學(xué)，且送檢積液量>75ml（2C）。2.胸腔積液細(xì)胞病理顯示為異型細(xì)胞、可疑惡性或惡性細(xì)胞，建議獲取更多樣本或通過免疫細(xì)胞化學(xué)協(xié)助確診及分型（2C）。3.對(duì)非小細(xì)胞肺癌合并MPE，在腫瘤組織樣本或胸腔積液沉渣細(xì)胞塊樣本不可獲得或樣本不滿意時(shí)，建議采用MPE細(xì)胞塊或MPE上清液行腫瘤基因檢測(cè)（2C）。?二、結(jié)核性胸腔積液的診斷?在胸腔積液或胸膜活檢組織標(biāo)本中通過顯微鏡和（或）培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌（Mycobacteriumtuberculosis）可確診結(jié)核性胸腔積液（tuberculouspleuraleffusion，TPE）［83,84］。在結(jié)合臨床特征的情況下，壁層胸膜組織發(fā)現(xiàn)肉芽腫或胸腔積液中腺苷脫氨酶（adenosinedeaminase，ADA）、干擾素-γ（interferon-gamma，IFN-γ）或白細(xì)胞介素-27濃度升高，也可以作為臨床診斷的重要依據(jù)［84,85］。?1.胸腔積液抗酸染色和培養(yǎng)：胸腔積液抗酸染色陽性率非常低，傳統(tǒng)的顯微鏡下胸腔積液齊爾-尼爾森（Ziehl-Nielsen）或金胺（Auramine）染色涂片分枝桿菌檢出率不到10.0%［83］。胸腔積液樣本進(jìn)行細(xì)胞離心，可提高鏡檢的檢出率，但仍不足25%［86］。胸腔積液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的陽性率與所使用的培養(yǎng)基有關(guān)，自動(dòng)化液體系統(tǒng)培養(yǎng)的敏感度為40%~60%［87］。研究顯示，胸腔積液樣本使用液體培養(yǎng)基MGIT的陽性率為40.4%，而固體培養(yǎng)Ogawa培養(yǎng)基的陽性率僅18.3%，且前者平均培養(yǎng)時(shí)間為18d，耗時(shí)更短［88］。56%~78%的TPE患者胸膜活檢組織中可見肉芽腫［89］，使用胸膜活檢組織培養(yǎng)其陽性率可增加到90%。因此，胸膜活檢的組織樣本培養(yǎng)診斷效能更高。?2.分子診斷：核酸擴(kuò)增試驗(yàn)（nucleicacidamplificationtest，NAAT）可檢出102CFU/ml的結(jié)核分枝桿菌［90］，且可在數(shù)小時(shí)內(nèi)完成，檢測(cè)性能不受患者免疫功能的影響。使用不同靶基因進(jìn)行NAAT，如IS6110、GCRS、MPB-64、devR或CD192，其敏感度和特異度也存在差異［91］。NAAT對(duì)TPE的總體敏感度為28%~81%，對(duì)胸膜組織的總體敏感度為90%，特異度為90%~100%［92］。NAAT特異度高，但敏感度低，陰性結(jié)果不足以排除TPE診斷。?Meta分析顯示，胸腔積液XpertMTB/RIF診斷TPE具有高特異度（約99%），但敏感度僅37%~51.4%［93,94,95］。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示［96］，以結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)為金標(biāo)準(zhǔn)，胸腔積液XpertMTB/RIF診斷TPE的敏感度和特異度分別為49.5%和98.9%。此外，由于可快速準(zhǔn)確識(shí)別利福平耐藥結(jié)核，該檢測(cè)對(duì)制定抗結(jié)核方案也有一定價(jià)值。?3.胸膜活檢：非引導(dǎo)胸膜活檢診斷TPE的敏感度為60%~80%，與活檢組織碎片的數(shù)量和操作醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)［31］。當(dāng)組織病理診斷為肉芽腫性炎伴或不伴干酪樣壞死，還應(yīng)結(jié)合抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌PCR或培養(yǎng)，以提升診斷TPE的準(zhǔn)確性。因?yàn)槿庋磕[性胸膜炎還可見于結(jié)節(jié)病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、組織胞漿菌病、曲霉病等其他疾病。胸部CT或超聲引導(dǎo)下胸膜活檢能提高取材成功率。一項(xiàng)研究顯示，非引導(dǎo)胸膜活檢診斷TPE敏感度為65.2%，而超聲引導(dǎo)胸膜活檢的敏感度為81.8%［97］。?對(duì)胸膜活檢標(biāo)本，單獨(dú)的組織病理學(xué)和抗酸染色的敏感度為67.0%，單獨(dú)的培養(yǎng)敏感度為48.0%，三者相結(jié)合時(shí)敏感度可提高到79.0%［98］。對(duì)于CT引導(dǎo)下的胸膜活檢，單獨(dú)行PCR和抗酸染色的敏感度分別為56.0%和57.3%，聯(lián)合時(shí)可提高到76.8%［99］；而胸腔鏡下胸膜活檢（組織病理學(xué)+培養(yǎng)）診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度接近100.0%，能顯著提高培養(yǎng)和Xpert的敏感度［100,101］。?推薦意見七1.胸腔積液抗酸染色和固體培養(yǎng)基培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌的陽性率低，建議用液體培養(yǎng)基進(jìn)行培養(yǎng)以提高陽性率（2A）。2.胸腔積液分子診斷（核酸擴(kuò)增或XpertMTB/RIF）診斷TPE特異度高，推薦在疑診TPE時(shí)檢測(cè)（1A）。3.疑診TPE而胸腔積液檢查未能確診者，推薦行胸部CT或超聲引導(dǎo)下胸膜活檢或胸腔鏡獲取胸膜組織行抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌核酸擴(kuò)增和培養(yǎng)（1B）。?三、肺炎旁胸腔積液和膿胸的診斷?肺炎旁胸腔積液（PPE）常繼發(fā)于細(xì)菌性肺炎、肺膿腫或支氣管擴(kuò)張癥合并感染。在提示感染的情況下，必須進(jìn)行胸腔穿刺并送檢病原培養(yǎng)以協(xié)助明確診斷。當(dāng)胸腔積液量大、感染癥狀典型時(shí)，PPE容易診斷。如果感染癥狀不典型，早期發(fā)現(xiàn)和診斷則具有挑戰(zhàn)性。PPE可分為非復(fù)雜性PPE、復(fù)雜性PPE和膿胸［5］。非復(fù)雜性PPE是疾病早期由于毛細(xì)血管通透性增加，液體滲出進(jìn)入胸腔，此時(shí)僅使用抗生素治療就能顯著緩解。復(fù)雜性PPE是指胸腔內(nèi)病原體入侵和吞噬細(xì)胞，引起纖維蛋白性炎癥；復(fù)雜性PPE可能會(huì)導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，需要胸腔引流或手術(shù)治療［19］。胸腔積液呈膿性則診斷膿胸［102］。?PPE的診斷需結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)和胸腔積液的生化檢查來綜合判斷。胸部增強(qiáng)CT顯示壁層胸膜增厚、胸膜外脂肪層肥厚或胸腔積液中出現(xiàn)氣泡或氣腔，則提示復(fù)雜性PPE［103］。胸腔超聲對(duì)協(xié)助診斷PPE也有一定價(jià)值。超聲檢查發(fā)現(xiàn)分隔的胸腔積液是區(qū)分復(fù)雜性PPE和非復(fù)雜性PPE的特征之一。胸腔積液中出現(xiàn)異常的強(qiáng)回聲或漂浮的積液中出現(xiàn)粗回聲「氣泡征」，均提示膿胸［104］。胸腔超聲的定量回聲指數(shù)可用來評(píng)價(jià)PPE的炎癥程度和指導(dǎo)治療［105］。?胸腔積液的生化檢測(cè)有助于PPE的診斷。積液pH值<7.2，葡萄糖<2.2mmol/L，LDH>1000U/L，提示為復(fù)雜性PPE，見表7。但積液葡萄糖<2.2mmol/L和LDH>1000U/L也見于非感染性疾病，如惡性腫瘤和結(jié)締組織疾?。?06］。胸腔積液C反應(yīng)蛋白含量可用于鑒別非復(fù)雜性PPE和復(fù)雜性PPE，當(dāng)積液C反應(yīng)蛋白>100mg/L提示復(fù)雜性PPE，需要進(jìn)行胸腔引流［107］。高C反應(yīng)蛋白結(jié)合其他指標(biāo)（pH值<7.20或葡萄糖<3.3mmol/L）提高了診斷復(fù)雜性PPE的特異度［108,109］。部分PPE患者中積液降鈣素原（PCT）濃度升高，但積液PCT濃度對(duì)診斷復(fù)雜性PPE的敏感度和特異度較低［110］，因此在常規(guī)臨床實(shí)踐中并不推薦。??胸腔積液微生物學(xué)培養(yǎng)結(jié)果陽性是診斷復(fù)雜性PPE或膿胸的金標(biāo)準(zhǔn)，但培養(yǎng)通常需要數(shù)天時(shí)間，且傳統(tǒng)培養(yǎng)法只有37.7%~53.5%的陽性率［112,113］，陰性培養(yǎng)結(jié)果并不能排除PPE。將胸腔積液接種到血液培養(yǎng)瓶中，可使培養(yǎng)陽性率增加20.8%［113］。AUDIO研究顯示，與胸腔積液培養(yǎng)相比，超聲引導(dǎo)下胸膜活檢標(biāo)本的培養(yǎng)增加了25%陽性率［114］。針對(duì)細(xì)菌16SrRNA的核酸擴(kuò)增測(cè)序的診斷率達(dá)到74%［116］。數(shù)字液滴PCR和多重PCR用于鑒定PPE的病原體，其靈敏度高于傳統(tǒng)培養(yǎng)［115,116］。值得注意的是，核酸檢測(cè)并不能提供病原體的抗菌藥物敏感度信息。此外，對(duì)陽性結(jié)果，臨床醫(yī)生還需要判斷是致病病原體還是樣本污染。16SrRNA基因的半定量PCR與二代測(cè)序（next-generationsequencing，NGS）相結(jié)合，比傳統(tǒng)的培養(yǎng)方法更能準(zhǔn)確地識(shí)別致病微生物，有助于及時(shí)指導(dǎo)PPE和膿胸的治療［117］。?推薦意見八1.建議結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)和胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查來診斷PPE（2C）。2.推薦檢測(cè)胸腔積液C反應(yīng)蛋白來鑒別非復(fù)雜性PPE和復(fù)雜性PPE，當(dāng)積液C反應(yīng)蛋白>100mg/L提示復(fù)雜性PPE，建議行胸腔引流（1B）。3.建議將胸腔積液接種到血液培養(yǎng)瓶中或?qū)⒊曇龑?dǎo)下胸膜活檢的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，可提高培養(yǎng)陽性率（2B）。?第三章?其他類型胸腔積液的診斷?一、其他病因所致胸腔積液?在我國(guó)，肺炎旁胸腔積液/膿胸、腫瘤以及結(jié)核是滲出性胸腔積液最常見的病因，占比約60%［118］。除此之外，還有一些其他病因所致的胸腔積液，表8［119,120,121,122,123,124,125,126,127,128,129,130］總結(jié)了部分疾病所致的胸腔積液的臨床特點(diǎn)、積液特征及檢查建議。??推薦意見九如果胸腔積液不能用常見病因解釋，建議綜合分析患者的病史、臨床表現(xiàn)、積液特征和活檢病理結(jié)果等以排查少見或罕見病因（2C）。?二、乳糜胸與假性乳糜胸?如果胸腔積液呈乳白色，則應(yīng)考慮乳糜胸或假性乳糜胸。乳糜胸是由于胸導(dǎo)管或其分支破壞而產(chǎn)生，其原因包括創(chuàng)傷（胸科手術(shù)、胸部外傷）、腫瘤（淋巴瘤或轉(zhuǎn)移癌）、淋巴管疾病（淋巴管平滑肌瘤?。?、肺結(jié)核、肝硬化、中心靜脈阻塞等，約10%的乳糜胸為特發(fā)性［131］。假性乳糜胸通常為多年的慢性胸腔積液，同時(shí)伴有胸膜明顯增厚；其常見病因?yàn)轭愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所致胸腔積液和結(jié)核性胸膜炎。?乳糜胸和假性乳糜胸可以通過檢測(cè)胸腔積液里乳糜微粒、膽固醇晶體、甘油三酯和膽固醇水平來鑒別。乳糜胸的積液里存在乳糜微粒，甘油三酯水平>1.24mmol/L；若甘油三酯水平<0.56mmol/L，則可以排除乳糜胸。假性乳糜胸是指積液里存在膽固醇晶體但沒有乳糜微粒，膽固醇水平>5.18mmol/L，與甘油三酯水平無關(guān)［132］。?推薦意見十臨床疑診乳糜胸或假性乳糜胸，推薦檢測(cè)胸腔積液中是否存在乳糜微?；蚰懝檀季w，并檢測(cè)胸腔積液甘油三酯和膽固醇水平（1C）。?三、多病因胸腔積液?一般來說，胸腔積液被歸因于單一的病因，但部分患者胸腔積液的產(chǎn)生可能是多種病因共同作用的結(jié)果，尤其是在重癥患者中。一項(xiàng)針對(duì)單側(cè)胸腔積液患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，多病因患者約占30.0%，這類患者的合并病因中，心力衰竭是最常見的合并病因（51.0%），其次是胸腔感染（20.0%）和惡性腫瘤（17.0%）［133］。胸腔積液的主要病因也會(huì)隨著時(shí)間的推移而改變，積液的最初原因（如感染）可能會(huì)加劇另一原因（如心房顫動(dòng)導(dǎo)致代償性心力衰竭）；某些致病因素經(jīng)常同時(shí)發(fā)生，作為協(xié)同因素，相互加重（如惡性腫瘤和低蛋白血癥）［134］。?推薦意見十一胸腔積液可能是多種病因共同作用的結(jié)果，對(duì)重癥患者伴胸腔積液，建議排查心力衰竭、低蛋白血癥、胸腔感染等因素（2C）。?四、非特異性胸膜炎?并非所有胸腔積液患者通過胸腔積液的檢測(cè)及內(nèi)科胸腔鏡的侵入性檢查，最終都能得到明確的病因診斷，國(guó)內(nèi)多中心研究顯示不明原因胸腔積液的比例為16.3%［118］。一項(xiàng)對(duì)75例非特異性胸膜炎（即胸膜組織中沒有腫瘤細(xì)胞、肉芽腫或沒有提示為明確診斷的疾?。┗颊叩幕仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)，在2年的隨訪中，只有8.3%的患者最終診斷為惡性，91.7%的患者診斷為良性疾病，其中81.8%的患者胸腔積液自行吸收消退［135］。我國(guó)學(xué)者對(duì)154例非特異性胸膜炎患者長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，43.5%的患者病因不明，44.2%診斷為良性疾病，12.3%的患者確診為胸膜惡性疾病［136］。?對(duì)于不愿意或不適合接受胸腔鏡檢查的患者，應(yīng)重新分析是否為可治療的疾病，如肺結(jié)核、肺栓塞和慢性心力衰竭，并采用針對(duì)性的治療方法。對(duì)于成年女性患者，如果胸腔積液病因不能用常見病因解釋，應(yīng)注意進(jìn)行子宮和附件的檢查，以免漏診Meigs綜合征。由于有一部分未明確病因的胸腔積液患者最終可能發(fā)展為惡性疾病，因此，需要密切隨訪至少1~2年［2，137］。?推薦意見十二對(duì)于經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢仍未明確病因的胸腔積液患者，建議密切隨訪至少2年以排除惡性疾?。?B）。?

最近小方因咳嗽、呼吸困難來醫(yī)院檢查，一看結(jié)果嚇得半死，肺已經(jīng)快被大量胸腔積液擠沒了。小方對(duì)此很是疑惑，不就是普通感冒嗎？怎么還出現(xiàn)胸腔積液了？?其實(shí)，胸腔積液是一種常見的臨床癥狀，發(fā)病率極高，其中每年僅由心功能不全導(dǎo)致的胸腔積液就高達(dá)50萬例。但它卻常常被忽視，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。下面，就由我們?yōu)榇蠹医榻B一下胸腔積液的相關(guān)知識(shí)。??01?什么是胸腔積液？了解胸腔積液前，先簡(jiǎn)單介紹一下胸膜腔，胸膜腔是臟層和壁層胸膜之間的完全封閉的潛在性腔隙，內(nèi)含5ml—15ml漿液，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用。胸膜腔內(nèi)每天有500～1000ml的液體形成與吸收，任何原因?qū)е滦啬で粌?nèi)液體產(chǎn)生增多或吸收減少，即可產(chǎn)生胸腔積液。?02?胸腔積液形成的原因1.肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎肺結(jié)核多有全身中毒癥狀,如午后低熱、乏力、盜汗、體重減輕、失眠、心悸等，可伴有咯血癥狀,或?yàn)槭装l(fā)癥狀。查血結(jié)核抗體陽性，X線檢查示病灶多在雙肺上葉，密度不均，多態(tài)性、多灶性、多鈣化、少有結(jié)節(jié)聚集,可有空洞或肺內(nèi)播散,痰中可找到結(jié)核菌。結(jié)核性胸膜炎胸水細(xì)胞學(xué)分類以單核細(xì)胞為主，胸水ADA增高。2.心衰引起的胸腔積液多見于左室功能衰竭病人,一般有心衰的其他癥狀和體征,如進(jìn)行性的勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、周圍性水腫、頸靜脈怒張、雙側(cè)肺羅音或奔馬律,心衰癥狀改善后,胸腔積液大多能自行消退。雙下肺多可聞及濕羅音,胸部X線片除胸腔積液外,可有心臟增大。胸腔積液常為雙側(cè)性、漏出性。3.低蛋白血癥引起的胸腔積液血清白蛋白較低,胸腔積液性質(zhì)多為漏出液。4.惡性胸腔積液：大多數(shù)病例可以在胸腔積液中找到惡性腫瘤細(xì)胞，如果胸腔積液伴縱隔或胸膜表面轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，無論在胸腔積液中能否找到惡性腫瘤細(xì)胞，均可以診斷惡性胸腔積液。臨床所見的大量胸腔積液大約40%是由惡性腫瘤引起，最常見的為肺癌、乳腺癌和淋巴瘤。?03?胸腔積液有哪些早期癥狀呢？胸腔積液早期一般有以下幾種癥狀：1.咳嗽、胸痛?？人曰蛏詈粑鼤r(shí)胸痛加劇。胸痛常為干咳,伴胸部刺痛。2.呼吸困難少量積液時(shí)，癥狀不明顯,或略感胸悶;大量積液時(shí)有明顯呼吸困難。而此時(shí)胸痛可趨緩。3.全身癥狀取決于胸腔積液的病因。4.少量積液時(shí)，可有胸膜摩擦音,典型的積液體征患側(cè)胸廓飽滿,呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,叩診濁音,語顫及呼吸音減弱或消失,中量積液在叩診濁音界的上緣有時(shí)可聞及支氣管呼吸音,大量積液氣管向健側(cè)移位。??04?如何治療胸腔積液胸外科采取無痛、創(chuàng)傷小的胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流:中等量以上積液需治療性胸腔穿刺抽液,可減輕或解除肺、心血管的受壓癥狀,減少纖維蛋白沉著及胸膜增厚,降低或避免影響肺功能的可能。另外，抽液治療具有減輕結(jié)核毒性癥狀作用。抽液每次不宜超過1000ml,不宜過快、過多,以免造成胸腔壓力驟降,出現(xiàn)復(fù)張后肺水腫。?05?怎樣預(yù)防胸腔積液1.積極防治原發(fā)病,胸腔積液為胸部或全身疾患的一部分,因此積極防治原發(fā)病是預(yù)防本病的關(guān)鍵。2.增強(qiáng)體質(zhì),提高抗病能力,積極參加各種適宜的體育鍛煉,如太極拳,太極劍,氣功等,以增強(qiáng)體質(zhì),提高抗病能力。3.注意生活調(diào)節(jié),居住地要保持干燥,避免濕邪侵襲,不宜恣食生冷,不暴飲暴食,保持脾胃功能的正常,發(fā)病后及時(shí)治療,避風(fēng)寒,慎起居,怡情志,以利早日康復(fù)。06胸腔積液患者飲食調(diào)節(jié)1.食物療法。食用蛋、奶、魚等高蛋白食物。胸腔積液時(shí)，采取的胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流會(huì)引起體內(nèi)蛋白質(zhì)的流失,所以多攝入吃蛋、奶、魚等高蛋白的食物有助于補(bǔ)充身體缺失的營(yíng)養(yǎng)。2.多食利尿食物，可以促進(jìn)人體排水,從而達(dá)到減少積水的目的。如：黃瓜、絲瓜、冬瓜、苦瓜紅豆、薏仁、番茄、韭菜、白蘿卜等利尿食物。3.少喝水患者少喝水，可以減少體內(nèi)積水的數(shù)量,減輕內(nèi)臟的壓力,從而緩解痛楚。?

乳糜胸是臨床上較為少見的疾病，尤其是外科術(shù)后導(dǎo)致的乳糜胸。包括食管癌切除術(shù)后、肺癌切除術(shù)后。究其原因，多為術(shù)中淋巴系統(tǒng)的損傷不能預(yù)合，導(dǎo)致淋巴液不斷由漏口流出至胸腔。少量的乳糜胸通過保守治療可以治愈，但流量較多的乳糜胸，由于淋巴系統(tǒng)沒有血細(xì)胞不能形成血栓，因此保守治療的成功率較低。針對(duì)乳糜胸的外科治療，胸導(dǎo)管結(jié)扎是一項(xiàng)可行的方式，但外科術(shù)后的患者，接受二次開胸手術(shù)確實(shí)有些難度。還有一些患者，即使二次開胸之后，乳糜胸還是不能治愈。究其原因，我們認(rèn)為是優(yōu)于淋巴系統(tǒng)高度的變異所致。如果身體存在異常的淋巴管道損傷，通過常規(guī)的手術(shù)結(jié)扎點(diǎn)是不能治愈的。淋巴系統(tǒng)的微創(chuàng)治療，目前沒有大量的數(shù)據(jù)支持，通過淋巴系統(tǒng)造影可以明確乳糜胸的漏點(diǎn)，針對(duì)漏點(diǎn)的封堵，可達(dá)到治療的目的。我們中心的數(shù)據(jù)顯示，對(duì)于大多數(shù)難治性乳糜胸，其淋巴管-胸導(dǎo)管變異的機(jī)率高達(dá)90%，例如雙胸導(dǎo)管、無胸導(dǎo)管、胸導(dǎo)管在主動(dòng)脈的外側(cè)、存在異常分支等。這一數(shù)據(jù)也支持患者通過保守治療和外科治療不能治愈的原因。針對(duì)存在變異淋巴管的情況，經(jīng)皮淋巴管造影及栓塞治療創(chuàng)傷很小，目前效果較好。不足之處是耗時(shí)，無論是術(shù)中還是術(shù)后，都需要巨大的耐心。

肺癌術(shù)后一般會(huì)常規(guī)在胸腔內(nèi)放置一根胸腔引流管，引流術(shù)區(qū)的滲液及胸腔內(nèi)氣體，讓肺更好的復(fù)張。根據(jù)術(shù)后康復(fù)情況，在符合拔管標(biāo)準(zhǔn)后拔除引流管。在拔除引流管后，胸腔內(nèi)仍可能存在少量的胸腔積液，可以依靠人體的壁層胸膜自行吸收，不需特殊處理。一般來說，這些少量的胸腔積液會(huì)在術(shù)后1月內(nèi)逐漸被吸收。如果拔管后胸腔積液持續(xù)增多，病人有胸悶、憋氣、發(fā)熱等癥狀，則需要及時(shí)就醫(yī)，進(jìn)行相應(yīng)的檢查，以排除胸腔感染、乳糜胸等情況引起的胸腔積液。

?臨床上很多時(shí)候會(huì)出現(xiàn)以胸水為首發(fā)癥狀或唯一臨床表現(xiàn)的患者就診，那對(duì)于這類患者，我們應(yīng)該從哪里入手行進(jìn)一步診斷？今天就帶大家簡(jiǎn)單了解、認(rèn)識(shí)胸水???????胸水屬于體腔積液的一種，常見的好發(fā)部位有胸腔、腹腔及心包，生長(zhǎng)在胸腔即稱為胸水。胸水視其生化、外形特點(diǎn)及發(fā)病原因分為漏出液和滲出液，漏出液常見于肝硬化或重度營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白血癥、心功能不全等，常為良性疾病所致，治療后可完全恢復(fù)正常；滲出液常見于感染性疾病如結(jié)核、細(xì)菌感染等，亦可見于肺栓塞或腫瘤，進(jìn)一步鑒別需結(jié)合影像、血生化、胸水培養(yǎng)、腫瘤標(biāo)志物等相關(guān)檢查。從外觀上講，清亮的積液多見于漏出液或良性病，深色渾濁或血性胸水常見于結(jié)核或腫瘤等頑固性疾病。治療上中到大量胸水需要行胸腔引流減輕壓迫癥狀，同時(shí)送胸水標(biāo)本化驗(yàn)，有時(shí)也會(huì)在胸腔內(nèi)注射藥物進(jìn)行相應(yīng)治療?？傊绻l(fā)現(xiàn)有胸水，一定要住院做進(jìn)一步診治盡快明確診斷，早期針對(duì)病因進(jìn)行相關(guān)治療。??

胸悶是一種常見的臨床癥狀，成人多見，有時(shí)是一些嚴(yán)重疾病的先兆表現(xiàn)，會(huì)引起人的高度警惕。然而在小朋友中，胸悶也并不少見，家長(zhǎng)也可能會(huì)碰到孩子說胸悶、氣短、透不過氣，或者時(shí)不時(shí)出現(xiàn)深吸氣的情況。有些家長(zhǎng)可能會(huì)認(rèn)為只是小問題而置之不理，有些家長(zhǎng)會(huì)因?yàn)楹⒆訒r(shí)不時(shí)的發(fā)作而深感焦慮，那到底胸悶是怎么回事，為什么會(huì)出現(xiàn)胸悶?zāi)?？胸悶其?shí)是一個(gè)很復(fù)雜的情況，有很多生理或心理的原因都會(huì)引起出現(xiàn)胸悶的癥狀，雖然與成人相比，基本沒有冠心病、慢阻肺等原因造成的胸悶，但在兒科仍有不少原因會(huì)引發(fā)胸悶的情況，其中也不乏非常嚴(yán)重的疾病。那么具體會(huì)有哪些原因呢？我們一起來了解一下。首先我們要看出現(xiàn)胸悶的原因是器質(zhì)性的還是功能性的。所謂器質(zhì)性的，是指身體的某個(gè)器官確實(shí)出現(xiàn)了問題，可能是呼吸系統(tǒng)，可能是心血管系統(tǒng)，還有可能是消化系統(tǒng)；而功能性的，也就是說孩子的身體并沒有問題，是其他非身體的因素導(dǎo)致的胸悶。常見的呼吸系統(tǒng)疾病引起胸悶的原因有以下幾種：支氣管哮喘支氣管哮喘是引起胸悶的常見原因，通常會(huì)伴隨咳嗽、喘息、氣促等癥狀，常見夜間或清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)后或接觸過敏原后也容易誘發(fā)。此外還有少數(shù)孩子是只有胸悶表現(xiàn)的“胸悶變異性哮喘”，需要在呼吸哮喘?？泼鞔_。下呼吸道感染氣管炎、哮喘性支氣管炎、肺炎等下呼吸道感染，也會(huì)引起胸悶，通常會(huì)伴有發(fā)熱、咳嗽等感染癥狀。胸腔積液各種原因引起的胸腔積液使胸膜腔積聚的液體過多，可出現(xiàn)壓迫癥狀，表現(xiàn)為胸悶、氣短甚至呼吸困難。氣胸因肺部疾病或外力因素使肺和支氣管內(nèi)空氣突破胸膜逸入胸膜腔，同樣會(huì)引起胸悶、胸痛和呼吸困難。青少年中還常見自發(fā)性氣胸，在劇烈活動(dòng)甚或正常情況下突發(fā)胸悶憋氣胸痛等。上呼吸道阻塞鼻炎、腺樣體增生、扁桃體腫大等疾病會(huì)堵塞兒童的上呼吸道，出現(xiàn)胸悶、打鼾、憋氣、口呼吸等癥狀。心血管疾病也是引起胸悶的常見原因，包括以下幾種：心臟結(jié)構(gòu)異常最常見先天性心臟病，有些先天性心臟病發(fā)病時(shí)間較晚或者臨床癥狀較輕，在出生時(shí)沒有被篩查出來，隨著年齡的增長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致孩子出現(xiàn)胸悶的癥狀，同時(shí)也可出現(xiàn)氣促、發(fā)紺、心悸等臨床表現(xiàn)。心肌病變/心肌炎心肌病變是小兒胸悶的常見原因，包括心肌炎和各種類型的心肌病。其中病毒性心肌炎最常見，多發(fā)于年長(zhǎng)兒或?qū)W齡期兒童，也是最容易被考慮的病因。而心肌病引起的胸悶，癥狀往往較為隱匿，甚至可能只表現(xiàn)為胸悶或乏力，家長(zhǎng)和醫(yī)生都要高度重視。心律失常各種類型的心律失常（快速性和緩慢性）均可引起胸悶的感覺。同時(shí)心律不齊引起的的胸悶還可能伴有心悸、大汗、面色改變等表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)暈厥。肺高壓包括先天性和繼發(fā)性，以繼發(fā)性肺高壓較為常見。先天性心臟病和一些肺部疾病可引起肺血流量增加導(dǎo)致肺高壓，從而出現(xiàn)胸悶等癥狀。消化系統(tǒng)疾病引起的胸悶并不少見，卻往往容易被忽視，常見的疾病有：胃食管反流病食道位于胸腔中間，兒童患胃食管反流病時(shí)，由于胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起的食管和食管外的組織損害，可產(chǎn)生燒心、反酸、反胃等典型消化道癥狀，有些患兒臨床表現(xiàn)不典型，可能會(huì)以胸悶、氣短為主要首發(fā)癥狀。胃/十二指腸潰瘍當(dāng)胃/十二指腸潰瘍出現(xiàn)胃酸分泌過多的時(shí)候，會(huì)引起惡心嘔吐，反酸噯氣，胸骨下劍突不適感，從而可能會(huì)引起胸悶，胸痛等癥狀。還有些不典型患者可能以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)，甚至缺乏腹部表現(xiàn)。排除這些器質(zhì)性疾病，需要在醫(yī)生的綜合分析判斷后，完善相應(yīng)的檢查，包括呼吸系統(tǒng)影像學(xué)檢查（胸片、胸部CT）、肺通氣功能檢查、支氣管舒張/激發(fā)試驗(yàn)等；心血管疾病可行超聲心動(dòng)圖、心電圖檢查、Holter檢查（心臟24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)）、心肌標(biāo)志物檢測(cè)、心肌MRI等；消化系統(tǒng)疾病引起的胸痛，可行呼氣試驗(yàn)、24小時(shí)食道pH值及壓力檢測(cè)等。有些孩子雖然反復(fù)發(fā)生胸悶，但是經(jīng)過各種檢查并沒有發(fā)現(xiàn)存在有相關(guān)的器質(zhì)性的異常，會(huì)考慮功能性胸悶，需要注意心理因素的影響，比如兒童近期學(xué)習(xí)壓力較大、家庭或同學(xué)關(guān)系緊張、活動(dòng)量較多、休息較差、情緒低落，都可能出現(xiàn)胸悶、氣短。最主要的是要給予以心理治療為主，藥物治療為輔的治療方法。鼓勵(lì)孩子調(diào)整好心態(tài)，解除顧慮，平時(shí)安排好學(xué)習(xí)與休息的時(shí)間，鼓勵(lì)多參加文娛和體育活動(dòng)。對(duì)于有明顯焦慮者可以給予抗焦慮的藥物，有睡眠障礙的還可以給予相應(yīng)的干預(yù)治療。