很多患友在做完肺部手術(shù)復(fù)查時(shí)經(jīng)常被報(bào)告單的內(nèi)容所困惑，或擔(dān)心，或恐懼，其實(shí)，都是術(shù)后正常表現(xiàn)，患友的擔(dān)心和疑慮主要有以下幾點(diǎn)1.????陳舊性病變：并不是又出現(xiàn)了新的病變，而是曾經(jīng)肺部感染或得肺結(jié)核后留下的瘢痕樣改變，往往是當(dāng)時(shí)不知情，在自身免疫情況下自愈的，一般無任何癥狀，不需要特殊治療的。（沒做手術(shù)的患者報(bào)告單里也經(jīng)常有這樣的字樣）2.????纖維條索：它不是疾病，而是術(shù)后肺部瘢痕的一種影像學(xué)表現(xiàn)。3.????胸腔積液：一般情況下，肺部手術(shù)后都會(huì)有胸腔積液，需要慢慢吸收，然后才能達(dá)到機(jī)體的平衡，因?yàn)樾厍坏目臻g是需要維持平衡的，但如果胸腔的積液量過大，有明顯的癥狀（如有呼吸困難，發(fā)熱等癥狀），這時(shí)是需要處理的，具體就得咨詢專業(yè)醫(yī)生了，把積液放出來以達(dá)到機(jī)體的平衡。所以如果你的報(bào)告單里有這些字樣，依然是可以安心睡覺吃飯的。

約有60%的肺癌患者，都會(huì)出現(xiàn)胸腔積液。一旦出現(xiàn)胸腔積液，說明患者的病情加重了，生活質(zhì)量也會(huì)隨之下降。今天我們一起來了解一下關(guān)于胸腔積液的一些常見問題。?胸腔積液，也就是胸腔內(nèi)的水。臨床上也稱為胸水。胸水的產(chǎn)生一般提示著病情進(jìn)展，少量的水，不足以引起不適的癥狀。一旦產(chǎn)生的水多了，將會(huì)影響患者的康復(fù)和生活。水有一定壓力的，會(huì)壓迫肺組織，把肺壓塌了，導(dǎo)致氣體進(jìn)出進(jìn)困難，加上壓迫膈肌和胸廓回縮受阻，就會(huì)發(fā)生呼吸困難，所以呼吸困難是患者產(chǎn)生大量胸水的一個(gè)最常見的癥狀。出現(xiàn)胸水時(shí)，除了會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸困難、還可能出現(xiàn)干咳、胸悶、胸痛等其他癥狀。當(dāng)然，積液比較少的時(shí)候，有可能呼吸困難比較輕，只有胸悶、氣短等癥狀。300-500ml為少量積液，可無癥狀；500-800ml為中等量積液，癥狀不明顯；>800ml為大量積液，有明顯癥狀，壓迫肺組織，也會(huì)刺激支氣管壁的神經(jīng)，發(fā)生刺激性的咳嗽?？傊?，出現(xiàn)了胸水后，不論是大量還是少量，都需要及時(shí)到醫(yī)院就診。早發(fā)現(xiàn)，早診治，能及時(shí)控制病情，治療效果也相對(duì)較好。?叩診：胸腔里面灌了一腔水，這一側(cè)的胸廓當(dāng)然會(huì)胸廓飽滿，用手一叩，當(dāng)然會(huì)變成實(shí)音，如果灌的水不多，就呈濁音。聽診：有水，呼吸音傳不過來，呼吸音減弱/消失，患者喉部發(fā)出的聲音就傳不過來，所以語顫就會(huì)減弱。?確定有無胸水，首選B超。B超對(duì)胸腹水的靈敏性很高，少量的胸水就可以發(fā)現(xiàn)，而且定位非常準(zhǔn)確，可以在B超引導(dǎo)下進(jìn)行包裹性積液的穿刺，所以說，B超對(duì)胸水兩個(gè)優(yōu)勢(shì)：靈敏度高，所以為胸水首選檢查；可以引導(dǎo)對(duì)包裹性積液的穿刺。其它檢查方式：胸部X線檢查可以明確胸腔積液量，但是在X線下，300毫升以下胸水一般檢查不到。CT可以了解大致胸腔積液量和胸腔積液引流后的占位病變。確認(rèn)完有胸水就完事了嗎？當(dāng)然不是，制定治療方案需要根據(jù)胸水的惡性程度、是否有癌細(xì)胞來決定，這就需要患者做胸穿抽液檢查，來為醫(yī)生定制下一部的治療方案做準(zhǔn)備。?晚期肺癌患者出現(xiàn)胸水，往往是因?yàn)榘┘?xì)胞直接或者間接轉(zhuǎn)移侵犯胸膜，此時(shí)被侵犯的胸膜就會(huì)增厚，并生出很多血管，局部形成腫塊，當(dāng)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)過快壞死時(shí)，會(huì)有血管破裂生成大量的血性胸水，這時(shí)候的顏色主要為紅色或者洗肉水樣，很多時(shí)候是渾濁的。因此，出現(xiàn)胸水時(shí)，一般提示癌細(xì)胞已侵犯了胸膜，胸水的出現(xiàn)或增多往往提示病情加重。要引起覓友的重視。?腫瘤引起的惡性胸腔積液，會(huì)發(fā)生頑固性的胸水，治療可選擇胸膜固定術(shù)，就是胸膜腔內(nèi)注射藥物，使兩層胸膜產(chǎn)生無菌炎癥而粘連，這樣胸膜腔就消失了，沒地方積水了。所以遇到在抽胸水的同時(shí)，醫(yī)生會(huì)往胸膜腔內(nèi)灌注化療藥物，這是常見的一種治療手段。?1.少量胸腔積液可以自己吸收嗎？這個(gè)問題的關(guān)鍵還要看導(dǎo)致胸腔積液的病因是什么。結(jié)核和肺炎導(dǎo)致的少量積液在藥物治療后可自行吸收，不一定需要抽胸水。各種原因引起的漏出液，一般不需要抽胸水，治療原發(fā)病后可自行吸收。所以在發(fā)現(xiàn)胸水后一定要及時(shí)到醫(yī)院就診，明確原因后，再看是否需要做治療，需要用到什么樣的治療方案，一定要積極配合醫(yī)生。2.胸腔積液達(dá)到多少量的時(shí)候需要抽胸水？這要看情況而定。第一次抽胸水，目的是為了進(jìn)行化驗(yàn)以明確病因，即使少量的，也要抽取。如果病因明確了，但胸水量比較大，引起胸悶和呼吸困難的癥狀，就需要抽胸水以緩解癥狀。3.抽胸水后反復(fù)出現(xiàn)胸腔積液，這種情況還需要再抽嗎？這種情況也要根據(jù)不同的病因而定。例如，腫瘤引起的積液控制比較困難，往往需要多次抽胸水以緩解癥狀。各種原因（例如心衰）導(dǎo)致的漏出液，常常隨病情變化而反復(fù)出現(xiàn)，這種情況下還是應(yīng)該積極治療原發(fā)病，一般不建議抽胸水。

很多肺癌患者在出現(xiàn)胸腔積液時(shí)擔(dān)心接受胸腔穿刺的檢查和治療，其原因是害怕胸腔積液會(huì)“越抽越多”。在臨床中，確有部分患者胸腔積液抽取后短期內(nèi)會(huì)再度增長(zhǎng)，但非?？隙ǖ氖?，胸腔積液絕并不會(huì)因?yàn)橐鞫龆唷Ｕ顟B(tài)下人的胸腔會(huì)有少量的胸腔積液起潤(rùn)滑的作用（3-15ml），并且不斷地產(chǎn)生和吸收以達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。當(dāng)出現(xiàn)胸腔積液的時(shí)候，無論是何種性質(zhì)的胸腔積液，均已出現(xiàn)影響胸腔積液循環(huán)動(dòng)態(tài)平衡的因素，做胸腔穿刺不會(huì)對(duì)胸腔積液量的增多有決定性的影響，如果病情繼續(xù)進(jìn)展，胸腔積液還會(huì)繼續(xù)增多。胸腔穿刺的目的主要有以下三點(diǎn)：①是明確胸腔積液性質(zhì)，確診引起胸腔積液的原因。我們只有弄清楚了胸腔積液的病因，才能做有針對(duì)性的治療。就拿肺癌患者來說，肺癌患者出現(xiàn)的胸腔積液并不一定是腫瘤所導(dǎo)致的，而非腫瘤導(dǎo)致的胸腔積液對(duì)治療策略會(huì)產(chǎn)生巨大的影響，明確腫瘤因素引起的胸腔積液還是非腫瘤因素引起的胸腔積液對(duì)肺癌的診治意義非常重要。???②有些患者的胸腔積液量大，對(duì)呼吸和循環(huán)功能造成影響，出現(xiàn)了胸悶、氣急的癥狀，此時(shí)進(jìn)行穿刺以盡快改善癥狀，避免引起生命體征的不穩(wěn)定而危及生命。胸腔積液穿刺對(duì)患者患者生命體征，穩(wěn)定病情是非常關(guān)鍵的治療措施。③根據(jù)胸腔積液的原因予以不同類型的胸腔內(nèi)給藥方式，達(dá)到治療的目的。如結(jié)核性膿胸給予異煙肼,利福平,阿米卡星等局部治療；合并厭氧菌感染的膿胸給予甲硝唑局部治療，也可以給尿激酶用于處理胸水黏稠出現(xiàn)分隔的現(xiàn)象；肺癌引起的胸腔積液可以局部予以免疫增強(qiáng)劑或抗血管藥物的局部治療。胸腔積液對(duì)于IV期的肺癌患者來說是一種非常常見的現(xiàn)象，胸腔穿刺對(duì)于胸腔積液的診斷和治療非常必要的，只有明確了胸腔積液的性質(zhì)和病因，才能使肺癌患者得到更好的治療。肺癌患者的胸腔積液會(huì)越抽越多是沒有科學(xué)依據(jù)的。如有疑問，歡迎到上海市肺科醫(yī)院放療中心咨詢。每周二下午、周五上午專家門診（本部）。

惡性胸腔積液（MPE）是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到胸膜引起的胸腔積液，肺癌是最常見的病因，約占MPE的1/3。惡性胸腔積液的出現(xiàn)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難、胸痛，癥狀的嚴(yán)重程度與胸腔積液的多少和速度有關(guān)。1.?惡性胸腔積液如何診斷？金標(biāo)準(zhǔn)是胸水中（涂片或沉渣包埋）或是胸膜組織（內(nèi)科胸腔鏡或胸腔鏡）活檢查見癌細(xì)胞，結(jié)合腫瘤病史、胸水性質(zhì)、細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)結(jié)果可協(xié)助診斷。2.?少量胸腔積液可以自己吸收嗎？正常胸膜腔里含有少量積液，約10ml左右，起到潤(rùn)滑胸膜的作用。如果是因?yàn)榧膊≡斐傻男厍环e液增多，在控制原發(fā)疾病后，大部分胸腔積液是可以吸收的。3.?何時(shí)需要胸腔積液引流？??一般中到大量胸水（B超或胸片、胸CT）以及胸悶、呼吸困難等癥狀明顯的患者需要進(jìn)行胸水引流，以盡快緩解癥狀。另外，部分患者為了明確胸水性質(zhì)，需要進(jìn)行穿刺引流，以助于明確診斷以及指導(dǎo)治療（EGFR、ALK等基因檢測(cè)）。4.?是否需要使用藥物治療？首先考慮原發(fā)疾病的治療（化療或靶向治療），若原發(fā)疾病能有效控制，部分患者胸水量會(huì)逐漸減少或穩(wěn)定。如果惡性胸腔積液達(dá)到中到大量，特別是癥狀明顯的患者，需要通過局部治療控制胸水，常用藥物包括化療（順鉑），生物制劑（干擾素、白介素等）以及貝伐珠單抗/恩度等。5.?胸腔治療有哪些不良反應(yīng)？腔內(nèi)進(jìn)行藥物注射后可能出現(xiàn)發(fā)熱、局部疼痛、消化道反應(yīng)（順鉑常見）、過敏反應(yīng)、肝腎功能損害以及骨髓抑制（少見），可預(yù)防性止痛、退熱、保肝等，癥狀明顯者對(duì)癥治療即可。6.?頑固胸腔積液需要反復(fù)穿刺引流嗎？胸水引流后反復(fù)出現(xiàn)，提示病情未能控制，如果合并呼吸困難，可以再次引流，或在下一次胸腔治療前進(jìn)行引流。7.?胸腔積液消失后一段時(shí)間，還會(huì)復(fù)發(fā)嗎？惡性胸腔積液在原發(fā)病控制后，大部分胸水可以自行吸收，但是在病情再次進(jìn)展時(shí)，有可能出現(xiàn)胸水再次增多。

隨著科技水平的提高，肺癌的診斷水平在不斷提高，但仍有許多患者，在初診時(shí)就出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而被診斷為晚期肺癌。肺癌分期越晚，說明腫瘤惡性度越高，侵犯范圍越廣，此時(shí)傳統(tǒng)的局部治療手段，比如手術(shù)、放療，就失去了治療意義。備選治療方式有限，而腫瘤惡性度又高，預(yù)后差也就可想而知了。惡性胸腔積液，也是晚期肺癌的一種表現(xiàn)形式，但它可經(jīng)過積極的多學(xué)科治療，實(shí)現(xiàn)比其他IV期肺癌更好的治療效果。?惡性胸腔積液，指的是胸水中檢測(cè)到腫瘤細(xì)胞，其反映的是腫瘤結(jié)節(jié)播散到胸膜表面的一種情況。這里強(qiáng)調(diào)一下，必須是那些檢測(cè)到腫瘤細(xì)胞的胸水才是惡性胸水，臨床上常見的滲出性胸腔積液不在此列。有數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)年新發(fā)惡性胸腔積液150,000例；15%的癌癥患者，會(huì)在腫瘤演進(jìn)的過程中出現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移/惡性胸腔積液；肺癌是惡性胸腔積液的首要病因，占惡性胸腔積液總?cè)藬?shù)的36%。肺癌目前的分期為TNM分期，即基于原發(fā)瘤（Tumor,T分期）、淋巴結(jié)（Node，N分期）以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Metastasis，M分期）而進(jìn)行的一個(gè)分期系統(tǒng)。惡性胸腔積液屬于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，妥妥的IV期肺癌。?在最早階段，針對(duì)出現(xiàn)惡性胸膜轉(zhuǎn)移的肺癌患者，有一種非常激進(jìn)的治療方式，全肺全胸膜切除，即把單側(cè)肺，連同臟層、壁層胸膜一并切除，以追求徹底的根治性。但遺憾的是，分析發(fā)現(xiàn)，這種手術(shù)創(chuàng)傷太大，死亡率很高，而且即便挺過手術(shù)一關(guān)的幸運(yùn)兒，也很難有很好的治療效果。腫瘤治療的主流學(xué)者反思這種現(xiàn)象，并提出了另外一種觀點(diǎn)，因?yàn)槠湫啬ぐ┙Y(jié)節(jié)廣泛播散，腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，此時(shí)應(yīng)該開展積極的全身系統(tǒng)性治療，傳統(tǒng)的局部治療，比如手術(shù)、放療都沒有太好的治療價(jià)值。正因如此，長(zhǎng)久以來，在很多地方，惡性胸水的處理手段還是局限在單純的靜脈化療?！盎熑绻行?，胸水自然會(huì)減少；化療如果沒效，那就抽抽放放就可以了，反正也沒有太好的處理手段”。奉行這種理念，肺癌合并惡性胸腔積液患者的治療效果一直不理想，中位總生存時(shí)間波動(dòng)在4-7月之間。近年來，隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷進(jìn)步，靶向治療逐漸替代化療，成為合并有靶點(diǎn)突變的惡性胸腔積液患者的首選治療，也相應(yīng)地帶來了更好的治療效果。但是，單純采用系統(tǒng)性治療的理念并沒有任何轉(zhuǎn)變，唯一的進(jìn)步只是把之前的化療，改成現(xiàn)在更加便利、更具有針對(duì)性的靶向治療。

胸水，是許多疾病可以伴隨的臨床表現(xiàn)；其在胸腔內(nèi)蓄積量達(dá)到一定程度時(shí)，因?yàn)閴浩确闻K，會(huì)直接影響呼吸功能，引起呼吸困難?；颊咄虼税Y狀作檢查，從而發(fā)現(xiàn)胸水的存在。大量胸水，因?yàn)闀?huì)直接影響呼吸功能，會(huì)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，是在臨床上需要及時(shí)校正的問題。一般來講，胸水的成因，多數(shù)與胸腔內(nèi)器官或結(jié)構(gòu)有關(guān)，如肺臟，心臟，食道，胸膜，淋巴管等。這些器官或結(jié)構(gòu)的各種良惡性疾病都可能有胸水的臨床表現(xiàn)，專業(yè)術(shù)語叫作“胸腔積液”。常見的病因，包括炎癥（如肺炎，胸膜炎）；腫瘤（如肺癌，胸膜腫瘤等）等；也有一些少見原因，如淋巴管瘺等。但是，如果胸水反復(fù)出現(xiàn)，量巨大，尤其在右側(cè)胸腔時(shí)，一種少見病因可能會(huì)被忽視。即肝硬化，門脈高壓癥。肝臟，一個(gè)腹腔臟器，為什么會(huì)“不遠(yuǎn)萬里”在胸腔造成積液呢？各種原因?qū)е碌母斡不谂R床上較多見，如慢性肝炎，自身免疫性疾病，藥物性，酒精性等。肝硬化在病情發(fā)展中，必然會(huì)出現(xiàn)門靜脈高壓癥，繼而，就可能發(fā)生腹水和/或曲張靜脈破裂出血，這個(gè)發(fā)展過程，不僅醫(yī)生，普通公眾，可能也有基本的常識(shí)。門脈高壓癥，導(dǎo)致腹水，比較好理解，為什么會(huì)產(chǎn)生胸水呢？學(xué)術(shù)上來講，這個(gè)過程并沒有被完全闡明，有些機(jī)制還不是特別清楚。臨床觀察到，大約有5%~11%的門脈高壓癥患者會(huì)合并胸腔積液，59%~80%發(fā)生在右側(cè)，12%~17%發(fā)生在左側(cè)，另有不到8%~24%，為雙側(cè)胸腔積液者。一般認(rèn)為，所以發(fā)生胸腔積液，所以，右側(cè)更易發(fā)生，與右側(cè)胸腔與肝臟的密切關(guān)系有關(guān)（緊鄰，中間由肌肉分隔）。部分患者，兩者間的分隔可能不是那么完全，中間的分隔結(jié)構(gòu)，存在孔隙可能性較大，由此，門脈高壓癥所致腹腔積液，會(huì)經(jīng)這些孔隙進(jìn)入胸腔，導(dǎo)致右側(cè)胸腔積液；這可能是右側(cè)胸水產(chǎn)生的重要病理過程。但這個(gè)機(jī)制，可能只是眾多成因中的重要一個(gè)，因?yàn)?，在臨床上，能見到左側(cè)胸水者，或雙側(cè)胸水者；更少見的，還有無腹水，而僅以右側(cè)胸腔積液為主要表現(xiàn)者。有些機(jī)制，可能還需要在臨床上繼續(xù)進(jìn)行研究。對(duì)于這種“肝性胸水”，若反復(fù)出現(xiàn)，若僅以常規(guī)措施進(jìn)行控制（如嚴(yán)格限鹽，利尿；胸腔穿刺抽液，或置管引流），可能難以達(dá)到預(yù)期效果。因?yàn)?，病因在腹腔里?！案羯酱蚧ⅰ?，難有好的結(jié)果。所以，如附圖患者，為控制右側(cè)胸腔積液，因?yàn)楦闻K功能還未衰竭到需要進(jìn)行肝移植的程度，以TIPS（經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)）手術(shù)盡快緩解門脈高壓癥就成為最優(yōu)的治療選擇。得益于介入技術(shù)的進(jìn)步，以頸部及腹股溝各一約3mm小切口，即可完成門靜脈降壓的任務(wù)，這與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，是“超級(jí)微創(chuàng)”治療選擇。術(shù)后3個(gè)月隨訪，我們看到，右側(cè)胸腔積液也已完全吸收。困擾患者近1年的問題，以另一種“隔山打虎”的方式解決了。