胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙腔內(nèi)呈負(fù)壓，有助于肺組織膨脹、維持肺的通氣和換氣功能；增加上下腔靜脈的回心血量,腔內(nèi)呈負(fù)壓，正常平靜呼吸時(shí)吸氣壓力為-0.8至-1.0kpa（-8至-10cmH2O，呼氣時(shí)-0.3~至0.5kpa(-3～至5cmH2O)。 正常胸腔內(nèi)沒有氣體，胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體僅在三種情況下發(fā)生： 1、肺泡和胸腔之間形成破口。 2、胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通。 3、胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物。 胸腔閉式引流的目的1、排除胸膜腔內(nèi)積液。 2、排除胸膜腔內(nèi)積氣。 3、恢復(fù)和保持胸膜腔負(fù)壓，維持縱膈的正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹。 4、發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動(dòng)性出血，支氣管殘端瘺等。 胸腔閉式引流的適應(yīng)癥及引流位置適應(yīng)癥: 1.自發(fā)性氣胸,肺壓縮大于50%者。 2.外傷性血、氣胸。 3.大量胸腔積液或持續(xù)胸腔積液,需徹 底引流,便于診斷和治療者。 4.開胸術(shù)后引流。 5.膿胸早期徹底引流,有利于炎癥消散 和促進(jìn)肺復(fù)張。 引流位置: 引流氣體：鎖骨中線第二肋間或腋中 線4/5肋間。 引流液體：腋中線和腋后線的第6-8肋 間。 包裹性積液積氣：超聲/CT定位。 胸腔閉式引流的護(hù)理1.保證管道的密閉和無菌，防止逆行感染 ①引流裝置保持無菌。 ②保持傷口處敷料清潔干燥，一旦浸濕及時(shí)更換。 ③引流瓶位置低于胸腔60cm~100cm，防止引流液逆流。 ④定時(shí)更換引流瓶。 ⑤嚴(yán)格無菌操作。 2.體位 ①術(shù)后常置病人予半臥位，以利呼吸和引流。 ②鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)；利于積液排除，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。 3.妥善固定，管道密封 ①胸腔閉式引流主,要是靠重力引流;水封瓶應(yīng)置于病人胸部水平下60~100cm，并應(yīng)放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。 ②各銜接處均要求密封。 ③引流管固定搬運(yùn)病人前，先用兩把止血鉗雙重夾住引流管,將引流瓶放在病床上以利搬運(yùn)。搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。 4.保持引流通暢 ①水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm。 ②定時(shí)擠壓引流管，30-60min 1次。 ③避免引流管受壓、折曲、阻塞、滑脫。 5.注意觀察并記錄 ①觀察水柱波動(dòng)范圍。 ②觀察并準(zhǔn)確記錄引流液量、顏色、性狀。 ③更換水封瓶并做好標(biāo)記。 6.拔管指征及拔管后觀察 ①48-72h后引流液明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于10ml。 ②X線檢查肺膨脹良好、無漏氣。 ③聽診呼吸音恢復(fù)。 ④病人無呼吸困難。 7.脫管處理 ①水封瓶損壞或連接處脫落應(yīng)立即用2把血管鉗夾閉軟質(zhì)的引流管，更換新的無菌引流裝置。 ②引流管脫落應(yīng)及時(shí)用手指捏壓傷口,消毒后以凡士林紗布封閉傷口。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)一步處理，絕不可擅自將脫出的引流管再插入胸膜腔內(nèi),以免造成污染或損傷。

有些肺占位會(huì)同時(shí)伴發(fā)有胸腔積液，如果胸腔積液到達(dá)了一定的程度，會(huì)壓迫正常的肺組織，患者會(huì)出現(xiàn)憋氣，呼吸困難等癥狀。從診斷和緩解癥狀的角度出發(fā)，有些患者需要胸腔穿刺抽積液送化驗(yàn)，這是臨床上常見的操作。但有些患者和家屬不太了解，問胸腔穿刺抽水，是不是需要開刀？會(huì)不會(huì)很疼？ 一般的胸腔穿刺抽積液是不需要開刀的，也不需要去手術(shù)室，就在科室里邊的換藥室或者操作間，消好毒后，先在皮膚上打局麻藥，然后再往深入里打一些麻藥，再拿穿刺針穿到胸腔里邊，引出積液來之后，會(huì)通過穿刺針往胸腔里面放一個(gè)細(xì)管，引出胸水，或者單純的拿注射器把積液抽出來送化驗(yàn)。這個(gè)過程絕大多數(shù)患者感覺沒有那么疼痛，當(dāng)然會(huì)有極個(gè)別的病人會(huì)有胸膜反應(yīng)，會(huì)有特別疼痛或者是大汗暈厥等，但這樣的病人比較少。

胸腔積液在胸外科的臨床實(shí)踐中非常多見，及時(shí)規(guī)范地行胸腔穿刺術(shù)來進(jìn)行病因診斷是治療和預(yù)后關(guān)鍵。穿刺之前對胸水的定位和定量是一次成功穿刺的基礎(chǔ)。胸片、CT、B超這三種臨床常用的影像學(xué)技術(shù)是定位胸腔積液的主要方法。 在了解各種影像學(xué)技術(shù)之前，我們先來簡單的了解一下胸部的解剖結(jié)構(gòu)。 胸腔骨骼正面 胸腔骨骼背面 1、胸片(X線胸部平片) 胸片以其低廉的價(jià)格、成像速度快，在臨床上應(yīng)用較廣泛。 少量積液： 胸液最高處在第4肋間水平以下（前后位）。由于胸水有表面張力，因此靠近邊緣（與胸壁接觸）的胸水的水平會(huì)略高于中心處的胸水。所以位于前后位第4前肋間的胸水，其實(shí)際高度為約第5前肋間以及所對應(yīng)的第9胸椎。 中量積液： 胸液最高處在第4肋間與第2肋間水平之間（前后位）。前后位的第2肋間對應(yīng)的是第5胸椎。 大量積液： 胸液最高處超過第2肋間水平（前后位）。 2、胸部CT 很多疾病如胸膜粘連在胸片上容易與胸腔積液混淆，況且胸片對游離性胸腔積液只是粗略地判斷為少量、中等量、大量積液，而CT能檢出常規(guī)胸片分辨困難的病變，顯示腫塊、結(jié)節(jié)、胸膜斑塊、鈣化和包裹性胸腔積液的程度和范圍，所以加做一次胸部CT是完全有必要的。 （1）少量積液：后胸壁內(nèi)側(cè)與胸膜平行的弧形窄帶狀液體密度影。 （2）中等量積液：后胸壁內(nèi)側(cè)新月形液體樣密度影，弧線向后內(nèi)側(cè)凹陷，局部肺組織輕度受壓。 （3）大量積液：肺組織明顯受壓，整個(gè)胸腔為液體密度影填充，肺被壓縮至肺門，縱膈向?qū)?cè)移位。 3、胸腔B超 為明確胸水產(chǎn)生的原因及選擇治療方法，往往需要在超聲胸水定位后進(jìn)行胸腔穿刺，超聲胸水定位成為胸腔穿刺成敗的關(guān)鍵。超聲對胸腔積液的定位及定量具有很高的診斷價(jià)值。 （1）確定胸水范圍：確定穿刺點(diǎn)前首先測量胸水的范圍，用橫線標(biāo)出胸水的上下界，用縱線標(biāo)出其前后界，并測量胸水的最大深度。 （2）測量胸壁厚度：對胸膜肥厚及身體較胖患者尤為重要，決定了進(jìn)針的深度。 （3）探測胸水濃稠度：超聲檢查中可以觀察積液的透聲性，有無分隔，如分隔較多則需進(jìn)行溶隔治療。 （4）確定穿刺點(diǎn)的位置：在確定穿刺點(diǎn)時(shí)，應(yīng)取無回聲液體的較低位置，并且該點(diǎn)的位置比較恒定，不受呼吸因素的影響，同時(shí)要避開肋骨。 （5）確定進(jìn)針方向：穿剌點(diǎn)進(jìn)針后是向上、向下或者垂直進(jìn)針。 需要注意是：做B超時(shí)患者的體位與臨床操作胸穿時(shí)的體位有所不同，在B超室內(nèi)標(biāo)記好的穿刺點(diǎn)，回到病房并不絕對是肋間隙所在點(diǎn)，所以在穿刺點(diǎn)上下叩診找準(zhǔn)肋間極其關(guān)鍵。沒有任何操作是絕對安全的，雖說已B超定位，但保持一個(gè)原則：垂直進(jìn)針、下一肋骨上緣進(jìn)針、見到積液就停止進(jìn)針才能將風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

與乳糜腹不同的是，乳糜胸可早期進(jìn)行胸腔內(nèi)藥物注射治療，但是注射藥物劑量和孩子的耐受程度需要詳細(xì)評估。 如果能耐受的量內(nèi)，首先應(yīng)該充分進(jìn)行引流，充分引流后肺才能充分張開。然后進(jìn)行在孩子耐受的量內(nèi)進(jìn)行注射治療。 方法簡單，效果明確。 為了安全起見，術(shù)后還需要短時(shí)間的特殊奶粉喂養(yǎng)。 具體多久，請關(guān)注我。下期見。

轉(zhuǎn)自心血管時(shí)間 胸膜腔是由臟壁兩層胸膜在左右兩肺周圍圍成的一個(gè)完全封閉的潛在性腔隙，腔內(nèi)含 3~15 mL 少量漿液，起到潤滑作用。 胸水的產(chǎn)生主要來自壁層胸膜毛細(xì)血管的濾過作用，胸水的吸收則依賴壁層胸膜的重吸收（正常情況下，臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較?。?。胸水的產(chǎn)生和吸收正常情況下處于動(dòng)態(tài)平衡中，當(dāng)這種平衡由于病理情況被打破后，就形成胸腔積液。 那么，發(fā)現(xiàn)胸腔積液后，如何做好病因診斷工作呢？ 首先，我們要搞清楚胸腔積液是漏出性還是滲出性。美國呼吸病學(xué)家 RichardW.Light 教授在 1972 年提出的 Light 標(biāo)準(zhǔn)，至今仍在臨床廣泛應(yīng)用。 Light 標(biāo)準(zhǔn)在診斷滲出性積液時(shí)敏感度﹥95%，但特異度 < 78%。因此，Light 標(biāo)準(zhǔn)對于診斷滲出性胸腔積液具有良好的準(zhǔn)確性，但診斷漏出性胸腔積液時(shí)就不那么靠譜了。 15%～20% 的充血性心力衰竭和肝硬化的患者僅根據(jù) Light 標(biāo)準(zhǔn)會(huì)被誤診為滲出性胸腔積液，特別是如果在做胸腔穿刺術(shù)之前曾接受利尿劑治療。對于這部分患者可以參考血清–胸液白蛋白梯度或者血清–胸液總蛋白梯度，如果前者 ﹥ 12 g/L 或后者 ﹥ 31 g/L，那么胸液極有可能為漏出液。 鑒于相當(dāng)多的漏出液的病因?yàn)槌溲孕牧λソ?，很多時(shí)候直接確定心力衰竭的存在尤為重要。當(dāng)心室壓力和容量有所增加時(shí)，氨基末端腦鈉肽前體的產(chǎn)生以及釋放進(jìn)入血液循環(huán)顯著增多。檢測胸液和血清中的 NT-proBNP 濃度已經(jīng)被證實(shí)為診斷心源性漏出液一個(gè)可靠的指標(biāo)。 除去 Light 標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)表格也有助于滲出性胸水和漏出性胸水的鑒別： 可能的病因有哪些？ 確定了漏出性和滲出性胸水，我們還要進(jìn)一步尋找造成胸腔積液的具體病因。 由于胸腔積液的病因非常多，我們不妨先將思路擴(kuò)散開來，看看到底有哪些病因會(huì)造成胸腔積液。Light 教授列舉了 74 種病因。 雖然很多，但實(shí)際上有些病因常見，有些少見，有些非常罕見。 尋找病因時(shí)我們要聚焦常見病因，留心少見病因，了解罕見病因。 如何判斷病因？ 1. 根據(jù)癥狀、體征、病史判斷病因； 2. 根據(jù)影像學(xué)特征判斷病因； 3. 根據(jù)胸腔積液性質(zhì)推斷病因； 4. 根據(jù)胸水生化推斷病因； 總結(jié) 1. 診斷胸腔積液的病因，要綜合分析患者的臨床癥狀、體征、病史、胸水生化、影像學(xué)及其可利用的檢查，不可局限于某項(xiàng)檢查、某個(gè)臨床特征或某個(gè)方法。 2. 胸腔積液病因有可能與肺部疾病不一致——比如肺結(jié)核治療期間出現(xiàn)胸腔積液有可能是類赫氏反應(yīng)；肺癌出現(xiàn)胸腔積液不一定是惡性胸腔積液，可能是腫瘤旁胸腔積液或腫瘤壓迫導(dǎo)致的。 3. 難以診斷的患者確診有賴于穿刺活檢、內(nèi)科胸腔鏡、外科胸腔鏡，開胸活檢是最后的措施，要慎重選擇。 4. 經(jīng)過全面而嚴(yán)格的診斷程序，包括胸腔穿刺、胸膜活檢、內(nèi)科胸腔鏡檢查，90% 以上患者都能確定病因，但仍有少數(shù)患者即便經(jīng)過以上嚴(yán)格檢查后仍查不到病因，這些病人在以后的隨訪中大多能得以確診。

專家簡介：古衛(wèi)權(quán)，佛山市第一人民醫(yī)院胸外科主任，主任醫(yī)師，擅長胸腔、食管、肺、縱隔等普胸外科疾病的診治以及胸外傷的救治，特別對肺癌、食管癌、縱隔腫瘤等胸部腫瘤的診治以及自發(fā)性氣胸、重癥肌無力、胸廓畸形、胸腔積液、多汗癥等的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；熟練掌握各種肺、食管、縱隔、胸壁等普胸外科手術(shù)，尤其是電視胸腔鏡手術(shù)、電視縱隔鏡手術(shù)和乳腔鏡手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。很多人做完胸部CT之后會(huì)看到一個(gè)診斷結(jié)果：少量胸腔積液。于是害怕的不得了，開始在網(wǎng)上胡亂的查，越查越害怕，胸腔積液實(shí)際上只是一種癥狀，但是這種癥狀有可能會(huì)引起呼吸困難等很多題，引起胸積液的原因很多，今天把胸腔積液相關(guān)的問題都做了個(gè)總結(jié)分享給大家。1. 什么是胸腔積液？胸膜包括兩層膜，分別覆蓋在肺組織和胸廓上，兩層胸膜之間構(gòu)成了胸膜腔。正常情況下胸膜腔內(nèi)存在少量的液體，起到潤滑作用。為了方便大家理解給大家舉個(gè)形象的例子，比喻說兩個(gè)氣球，第一個(gè)氣球放10ml水，把第二個(gè)氣球塞到第一個(gè)氣球里面，然后同時(shí)吹起來，兩個(gè)氣球之間的縫隙，就是胸膜腔，里面的10ml水就是胸腔液。正常情況下胸膜腔內(nèi)生成的和重新吸收的液體是一種動(dòng)態(tài)平衡的，但是如果有一些疾病的產(chǎn)生可能會(huì)打破這種平衡，就會(huì)導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)的液體增加，最后就會(huì)形成以胸悶、呼吸困難為代表的胸膜腔積液。2. 胸腔積液主要有什么癥狀？很多疾病都引起胸腔積液，不同的病因，典型的癥狀也會(huì)有所不同，還有一點(diǎn)就是癥狀的輕重也和胸腔積液的量有直接的關(guān)系，當(dāng)積液量少于0.3-0.5L時(shí)，癥狀不明顯，當(dāng)胸膜腔內(nèi)有大量積液時(shí)，患者主要會(huì)表現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、心慌等癥狀。如果是結(jié)核引起的胸膜炎，患者還可伴有低熱、盜汗、咳嗽等結(jié)核病的表現(xiàn)，如果是惡性腫瘤引起的可伴有消瘦以及腫瘤的一些癥狀，感染性疾病可伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀。3. 胸腔積液是什么原因引起的？胸腔積液最常見的原因就是感染所導(dǎo)致的，尤其是老年人，如果肺內(nèi)感染很容易出現(xiàn)繼發(fā)的胸腔積液，長時(shí)間臥床的患者也容易并發(fā)墜積性肺炎或者是吸入性肺炎。隨著癌癥的高發(fā)，很多癌癥也會(huì)引起胸腔積液，青年人可以是肺結(jié)核所導(dǎo)致的，出現(xiàn)的結(jié)核性胸膜炎、滲出性胸腔積液，病人也會(huì)出現(xiàn)胸部疼痛、低熱、盜汗，甚至還會(huì)有明顯的體重下降。4. 漏出性和滲出性胸腔積液有什么區(qū)別？明確胸腔積液的性質(zhì)對于原發(fā)疾病的尋找以及后續(xù)的治療至關(guān)重要，而胸腔積液的液體主要分為兩種，漏出性胸腔積液和滲出性胸腔積液，兩種積液分別代表著不同的原發(fā)疾病。其中漏出性胸腔積液主要包括向充血性心力衰竭、心包炎、肝硬化腎病綜合征等都是漏出液，而滲出性的胸腔積液在臨床上比較常見的就是肺炎導(dǎo)致的胸腔積液，惡性腫瘤導(dǎo)致的胸腔積液，包括結(jié)締組織病、血胸、放射性損傷等引起的都是稱之為滲出性的胸腔積液。5. 胸水為什么會(huì)反反復(fù)復(fù)出現(xiàn)？反復(fù)出現(xiàn)胸腔積液可能有以下原因：（1）沒有明確胸積液性質(zhì)，首先應(yīng)該明確胸腔積液是滲出性還是漏出液，胸腔積液的顏色，是血性還是草綠色，血性液見于惡性腫瘤，草綠色見于結(jié)核。（2）治療措施不到位，沒有針對病因治療，針對病因進(jìn)行抗結(jié)核、抗炎、糾正心力衰竭、手術(shù)放化療惡性腫瘤，大多數(shù)患者胸腔積液可以明顯吸收，所以說明確積液的性質(zhì)對于預(yù)后至關(guān)重要。6. 胸腔積液最佳的治療方法是什么？因?yàn)樾厍环e液主要是由其他疾病引起的，重點(diǎn)在于治療原發(fā)疾病，針對原發(fā)疾病比如肺結(jié)核，肺部感染，惡性腫瘤等疾病我們可以通過抗結(jié)核的藥物、抗生素、激素、化療等方法來控制原發(fā)疾病，可以改善胸腔積液的情況。針對急性期出現(xiàn)的胸悶呼吸困難等癥狀，首先清除胸腔積液是治療的關(guān)鍵，還有一點(diǎn)，必須要明確胸腔積液的性質(zhì)，到底是滲出液還是漏出液，對于明確引起胸腔積液的病因至關(guān)重要。臨床上常采用胸腔穿刺、肋間置管引流、胸膜固定術(shù)、開胸手術(shù)、胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)，目前很多大醫(yī)院多以胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)為主。7. 胸腔鏡手術(shù)是否安全有效？胸腔鏡手術(shù)是一種安全、高效、微創(chuàng)、無痛苦的一項(xiàng)微創(chuàng)診療技術(shù)，在麻醉的條件下，只需要將胸壁做一個(gè)1cm的切口，將胸腔鏡放入胸膜腔，從而在直視下觀察胸膜腔的變化，并可對壁層或臟層胸膜進(jìn)行精準(zhǔn)活檢、治療，對胸腔積液和氣胸等胸膜病變的診斷和治療具有十分重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。8. 胸腔積液日常生活中應(yīng)該注意什么？適當(dāng)體育鍛煉，加強(qiáng)營養(yǎng)，提高免疫力，有助于原發(fā)疾病的康復(fù)。平時(shí)要保證充足的睡眠、避免勞累、避免情緒激動(dòng)，隨著氣溫的改變注意增減衣服，防止感冒。戒煙、戒酒，保證營養(yǎng)補(bǔ)充。注意個(gè)人衛(wèi)生，嚴(yán)禁隨地吐痰。在咳嗽或打噴嚏時(shí)用紙巾遮住口鼻，是為了避免傳染給其他人結(jié)核。如果是結(jié)核性胸水，應(yīng)該全程、足量、規(guī)律抗結(jié)核藥物，切勿自行停用。

其實(shí)不是這樣的。我們每個(gè)人都有胸水，胸水是由肺表面的胸膜----臟層胸膜產(chǎn)生的，平常起到潤滑肺和胸壁之間的接觸面的作用。當(dāng)臟層胸膜受到侵犯，不管是炎癥、異物，或者是外傷、腫瘤，臟層胸膜都會(huì)分泌大量的胸水，造成胸腔積液，只有腫瘤擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移了很多小的腫瘤結(jié)節(jié)到臟層胸膜這種情況產(chǎn)生的胸腔積液才是肺癌晚期的表現(xiàn)，這種情況在醫(yī)學(xué)上叫胸膜播散轉(zhuǎn)移，而這種情況在肺癌中是非常少見的。所以呢我們要鑒別這個(gè)胸水的來源到底是癌癥造成的還是其他原因，比如腫瘤周圍的炎癥造成的，而且即使是肺癌造成的，如果只是由原發(fā)的腫瘤直接侵犯臟層胸膜造成的胸腔積液，也不是肺癌晚期，只能說明肺癌生長的位置比較靠外而已，還是可以通過手術(shù)達(dá)到治愈的。所以，千萬不要以為有了胸腔積液就是肺癌晚期，一定要到正規(guī)專業(yè)的腫瘤醫(yī)院進(jìn)行鑒別確診，以免耽誤了手術(shù)根治肺癌的機(jī)會(huì)。

前段時(shí)間有位網(wǎng)友在我的患教短文下面留言，說自己的家人半年前做的肺部手術(shù)，已經(jīng)復(fù)查兩次了，里面總有些少量積液，問我有什么辦法么？ 我在之前的多篇文章中表達(dá)過自己的觀點(diǎn)，肺部手術(shù)后，很多患者都會(huì)有胸腔積液，但一般來說，這點(diǎn)積液不會(huì)有任何癥狀，只是閱片或者CT報(bào)告中，可以看到有這點(diǎn)積液。這種屬于手術(shù)后正常的胸腔反應(yīng)，不需要特殊處理。 我知道有些人拿這點(diǎn)積液當(dāng)作了大事，每天郁郁寡歡，認(rèn)為積液會(huì)對身體有什么危害，其實(shí)不會(huì)的，對身體沒有任何影響，不用放在心上。