乳糜胸，先天性胸腔積液，能治療嗎？ 答案是肯定的，但是對(duì)于胎兒胸腔積液，甚至胎兒水腫，出生后治療先天性胸腔積液，盡管?chē)L試治療的方法不少，但往往時(shí)間較長(zhǎng)。 其中一種就是“奧曲肽”的使用。 什么是奧曲肽？ 奧曲肽，就是一種生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物，其作用于內(nèi)臟血管中的受體，減少腸道血流、胃腸運(yùn)動(dòng)和腸道脂肪的吸收，從而減少淋巴流動(dòng)和乳糜在胸部的堆積.。 奧曲肽在很多文獻(xiàn)中，都是作為治療先天性乳糜胸的一級(jí)或二級(jí)用藥。 但是，我們?cè)谂R床上確實(shí)也發(fā)現(xiàn)，奧曲肽雖然出現(xiàn)副作用的概率并不高，但其有效率也不怎么高，文獻(xiàn)綜合來(lái)說(shuō)也就在50%左右。 比如這篇最新的臨床文章，就把奧曲肽的劑量提高，有效果，也沒(méi)有出現(xiàn)副作用，確實(shí)也是一個(gè)參考的方法，但畢竟病例少，還是不能作為肯定的指導(dǎo)。

國(guó)內(nèi)乃至國(guó)際上，乳糜胸非手術(shù)治療一般包括全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、使用生長(zhǎng)抑素、胸腔引流及胸膜粘連等。其中，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)各大乳糜胸治療單位中得到廣泛地應(yīng)用,作者所在單位對(duì)前16例乳糜胸患者的治療，同樣采用這種方式,但在治療過(guò)程中，我們遇到了隨之而來(lái)的各種并發(fā)癥，包括：水電解質(zhì)、代謝紊亂、感染以及微量元素缺乏等。 為減少甚至避免以上并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步保障和促進(jìn)乳糜胸的有效治療，我根據(jù)乳糜胸患者的疾病特點(diǎn)，在保證適量的靜脈營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上，制定了相應(yīng)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案并付諸實(shí)踐（多年），具體如下：1.水電解質(zhì)：水、氯化鉀、氯化鈉等，按需足量給予；2.能量：5%-10%葡萄糖水，1歲以下 8ml/kg·h 5-10次/日，1歲-12歲 4ml/kg·h 5-10次/日，12歲以上 2ml/kg·h 5-10次/日，靜脈輸注脂肪乳時(shí)可暫停服用，也可以同時(shí)進(jìn)行；3.乳糜胸臨床治愈后的恢復(fù)階段：以植物性食物為主，逐步添加動(dòng)物類(lèi)食物，直至恢復(fù)正常飲食；4.僅能得到有效控制的未愈乳糜胸：在食用植物性食物的基礎(chǔ)上，通過(guò)靜脈途經(jīng)按需補(bǔ)充必要的營(yíng)養(yǎng)要素。后記：該治療策略，為本人10年乳糜胸治療經(jīng)驗(yàn)的初步總結(jié)，僅供同行、患者及患者家屬參考。如有紕漏或不足之處，望不吝指正。龍偉光 寫(xiě)于廣東省第二人民醫(yī)院

最近有位肺癌胸腔積液的患者通過(guò)網(wǎng)上診室咨詢(xún)我，他說(shuō)他父親現(xiàn)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肺癌，有胸腔轉(zhuǎn)移已經(jīng)產(chǎn)生了胸腔積液，也就是我們俗稱(chēng)的胸水，現(xiàn)在醫(yī)生給放了一個(gè)小細(xì)管做引流，每天引出來(lái)有500多毫升血紅色的液體，現(xiàn)在已經(jīng)有三天了。他說(shuō)人體里邊血液只有四五千毫升，現(xiàn)在引出來(lái)有1500毫升了，會(huì)不會(huì)這樣造成身體失血太多？ 這個(gè)問(wèn)題之前有很多病人問(wèn)，包括我自己治療的病人也問(wèn)，記得那時(shí)有一位肺癌胸腔積液的患者的家屬也是，說(shuō)劉大夫快過(guò)來(lái)看看吧，我們病人胸腔積液里邊引出來(lái)這么多的血，會(huì)不會(huì)造成病人失血性休克？ 肺癌胸膜轉(zhuǎn)移引起的胸腔積液，有一部分是紅色的，但這種胸腔積液引起失血性休克，不太多見(jiàn)。別看這樣的胸水引出來(lái)是紅色，大家以為都是純的血，實(shí)際這里面主要血漿成分比較多，血性成分不是特別多。臨床中因?yàn)檠孕厮斐墒а孕菘说陌l(fā)生幾率不高，大家不要擔(dān)心，只要治療有好轉(zhuǎn)，血性胸腔積液就會(huì)逐漸減少甚至消失。當(dāng)然如果控制不好的話，會(huì)不會(huì)造成血細(xì)胞的逐漸減少，我覺(jué)得這是有可能的。

北京東方醫(yī)院胸外科采用胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)根治頑固性惡性胸腔積液（附一例）閆天生北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 胸外科惡性胸水,特別是血性胸水，在晚期肺癌中較為常見(jiàn)，發(fā)生率高達(dá)60%，且常呈進(jìn)行性發(fā)展。發(fā)病原因主要是胸膜轉(zhuǎn)移的癌結(jié)節(jié)侵犯和阻塞毛細(xì)血管和淋巴管所致，故血性胸水中含有大量蛋白質(zhì)和血液有形成分，血性胸水約占癌性胸水的75%。北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肺部疾病暨肺結(jié)節(jié)診療中心閆天生血性胸水：是指胸水外觀呈明顯血性，大于15%的漏出液和超過(guò)40%的滲出液可為血性，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)在5000~10萬(wàn)/μl之間，僅需5000~10000/μl的紅細(xì)胞即可使胸水呈紅色，而且僅需1ml血液即可使500ml胸水呈血性，肉眼血性胸水的紅細(xì)胞>10萬(wàn)/μl。血性胸水大多為惡性，涂片細(xì)胞學(xué)檢查?？烧业綈盒阅[瘤細(xì)胞。當(dāng)細(xì)胞檢查學(xué)無(wú)法診斷時(shí)，必要時(shí)可通過(guò)胸腔鏡做胸膜活檢，90%以上患者可得到明確診斷。對(duì)惡性胸水患者做胸部X線攝片是最基礎(chǔ)的檢查，肋膈角變鈍提示有少量積液;大量胸水常伴有肺不張和縱隔向健側(cè)移位，如縱隔因腫瘤固定，則縱隔移位會(huì)不明顯。超聲檢查對(duì)確定胸水的含量、胸水是否包裹、知道穿刺進(jìn)針?lè)较蚝瓦M(jìn)針深度等均有重要意義。 頑固性惡性胸水是中晚期肺癌患者較常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)60%。且常呈頑固持續(xù)、進(jìn)行性發(fā)展。最初可能對(duì)生活質(zhì)量影響還不大，但隨著病程進(jìn)展，會(huì)引起程度不同的呼吸困難、咳嗽、胸痛等癥狀，對(duì)病人的危害甚至超過(guò)了肺癌本身，大量反復(fù)的惡性胸水常常難以控制，會(huì)加速病情的發(fā)展，惡化病人的體質(zhì)狀態(tài)而出現(xiàn)惡液質(zhì)。肺癌胸水癥狀為：病勢(shì)嚴(yán)重，兼見(jiàn)氣粗喘滿，痰唌臃盛，大量粉紅色泡沫樣痰，坐位，不能躺臥，呼吸困難，可見(jiàn)三凹癥，患者極為痛苦，有瀕死感，病情危急，胸水在胸中壓迫肺臟。由于肺癌患者的胸水中多含有大量的營(yíng)養(yǎng)和免疫物質(zhì)，每天胸水的抽放，會(huì)使患者暫時(shí)緩解呼吸困難癥狀，但是很快胸水又會(huì)漲了上來(lái)。胸水的丟失是患者的免疫狀態(tài)和身體情況急劇下降，體重丟失特別明顯。也給很多后續(xù)治療（如化療、靶向治療）帶來(lái)了困難。控制住胸水，就等于踩住了“剎車(chē)”，修復(fù)了患者的免疫力、改善了患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)了患者的生命，也為后續(xù)的治療打下了好的基礎(chǔ)。癌性胸水患者多有長(zhǎng)期生存者，有一位晚期肺癌惡性胸水患者，控制住胸水后，配合其它治療，已經(jīng)9年了，仍然帶瘤生存，每年還外出去旅游，生活狀態(tài)非常好。（附近期治療的病例資料）詳細(xì)情況見(jiàn)另文：頑固性惡性胸腔積液：北京東方醫(yī)院胸外科有妙招--花錢(qián)少、見(jiàn)效快（附一例）（下）

頑固性惡性胸腔積液：北京東方醫(yī)院胸外科有妙招--花錢(qián)少、見(jiàn)效快（附一例）（下）閆天生北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 胸外科（附近期治療的病例資料）女，62歲，主訴：胸悶氣短伴間斷性咳嗽、咳痰半個(gè)月余?，F(xiàn)病史：半個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣短，活動(dòng)后加重，時(shí)有咳嗽咳痰，痰黏質(zhì)稠。遂于就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查胸部CT示：右肺上葉占位性病變（3*3cm2),右側(cè)大量胸腔積液，未行進(jìn)一步診治。近一個(gè)月來(lái)，患者體重下降16斤，伴疲乏無(wú)力，動(dòng)則大汗，不思茶飲飯菜，明顯衰弱。PET/CT回報(bào)：右肺上葉前段FDG高代謝腫塊，考慮惡性腫瘤性病變（周?chē)头伟?；伴：?)右側(cè)胸膜及葉間裂處多發(fā)FDG高代謝轉(zhuǎn)移灶；右側(cè)大量胸腔積液；（2)右肺門(mén)、縱隔多發(fā)FDG高代謝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（3)腰2椎體FDG高代謝成骨性轉(zhuǎn)移灶；（4)左上肺尖后段無(wú)FDG代謝增高磨玻璃結(jié)節(jié)、左上肺尖段無(wú)FDG代謝增高小結(jié)節(jié)；（5)右肺下葉肺不張；胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)-術(shù)中見(jiàn)：（如圖）

盡早發(fā)現(xiàn)并處理乳糜漏對(duì)乳糜胸的預(yù)后至關(guān)重要。由于患者術(shù)前禁食過(guò)夜，故術(shù)中乳糜漏很難察覺(jué)。醫(yī)師可通過(guò)術(shù)前口服牛奶、黃油增加乳糜流量，或術(shù)中經(jīng)十二指腸管注射亞甲藍(lán)觀察胸液的顏色變化確定胸導(dǎo)管破口；也可通過(guò)胸管引流液的量，性狀及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查確診乳糜胸。此外，研究證實(shí)淋巴管造影術(shù)對(duì)于乳糜胸的診斷具有較高的敏感性與特異性，并且可有效堵塞引流量少于 500 ml/ 天的乳糜胸。 非手術(shù)治療 對(duì)于有癥狀的乳糜胸，首要應(yīng)行胸腔閉式引流以緩解肺壓縮性呼吸窘迫導(dǎo)致的胸腔內(nèi)高壓。對(duì)于日引流量小于 500 ml 的乳糜胸可行保守治療，包括 1. 膳食管理：減少口腔及腸內(nèi)脂肪攝入以減少乳糜液的產(chǎn)生和藥物治療，常用藥物為奧曲肽與生長(zhǎng)抑素，其可抑制生長(zhǎng)激素，胰高血糖素、胰島素的分泌及淋巴管排泄。 2. 胸膜固定術(shù)：可單獨(dú)使用或者結(jié)合胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)治療難治性乳糜胸。常用的胸膜固定藥物包括四環(huán)素、諾環(huán)素、博萊霉素、OK-432、聚維酮碘與滑石粉。 手術(shù)治療 1. 胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)：胸腔鏡輔助（VATS）或開(kāi)胸直視下直接結(jié)扎胸導(dǎo)管可有效治療乳糜胸。若多部位發(fā)生乳糜漏或乳糜漏部位不能確定，可直接結(jié)扎主動(dòng)脈裂孔近端的胸導(dǎo)管。 2. 胸腹分流術(shù)：主要用于處理難治性乳糜胸，包括 Denver 胸腹分流術(shù)和選擇性被動(dòng) LeVeen 胸腹分流術(shù)，放置的胸導(dǎo)管分流器可將乳糜液引流至其可被吸收的腹腔。已有大量文獻(xiàn)證明此法可有效治療全腸外營(yíng)養(yǎng)患者的乳糜胸。但因其并發(fā)癥較多（包括分流閉塞、纖維蛋白凝塊、感染、皮膚糜爛、氣腹等）故需慎用。 3. 胸導(dǎo)管經(jīng)皮栓塞術(shù)：可用于治療已經(jīng)確認(rèn)乳漏位置的難治性乳糜胸。使用微導(dǎo)管連接胸導(dǎo)管并使用金屬線圈進(jìn)行栓塞治療，雖然在技術(shù)上存在很大難度，但 67% 的置管成功率和高達(dá) 90% 的治愈率使其在乳糜胸的治療領(lǐng)域有良好的前景。

昨天晚上有一位來(lái)自天津?qū)氎鎱^(qū)68歲的李先生的兒子，通過(guò)網(wǎng)上診室申請(qǐng)我電話問(wèn)診。在電話里我了解到，李先生現(xiàn)在正在寶坻的一家醫(yī)院住院，胸腔里邊發(fā)現(xiàn)占位，并且有胸腔積液，主管醫(yī)生分析病情，考慮是肺部胸腔轉(zhuǎn)移，在前幾天給放了一個(gè)細(xì)管引流，剛開(kāi)始引出來(lái)是紅色的積液，每天差不多一千毫升，最近幾天，胸水引流的見(jiàn)少了，大概每天有兩三百毫升，顏色也不那么紅了，家屬想問(wèn)，這種情況需不需要做手術(shù)控制胸水？ 我并沒(méi)有看到這位家屬發(fā)過(guò)來(lái)的片子，只是從他的描述中分析病情，我也了解到胸水已經(jīng)送了病理，肺部占位這兩天也做了穿刺，病理也要馬上出結(jié)果了。如果胸水引流每天兩三百毫升，我覺(jué)得現(xiàn)在沒(méi)有必要做胸腔鏡手術(shù)，可以采取胸腔打藥的方式控制胸水，同時(shí)等病理報(bào)告出來(lái)后，根據(jù)結(jié)果采用藥物治療的手段，如果有效，也可以控制胸水。 胸腔鏡手術(shù)是控制胸水的一種手段，如果胸水產(chǎn)生的量很多，常規(guī)內(nèi)科治療方法效果不好，可以考慮。但胸腔鏡屬于全麻手術(shù)，花費(fèi)大，如果能用簡(jiǎn)單的方法控制住胸水就沒(méi)有必要做胸腔鏡手術(shù)了。

《診斷學(xué)（第 9 版）》寫(xiě)到:首次抽液不超過(guò) 600 ml，以后每次不超過(guò) 1000 ml，若為膿胸，每次盡量抽盡；《內(nèi)科學(xué)（第 9 版）》寫(xiě)到：首次抽液不要超過(guò) 700 ml，以后每次抽液量不應(yīng)超過(guò) 1000 ml，每周抽液 2～3 次；《內(nèi)科學(xué)（八年制第 3 版）》沒(méi)有寫(xiě)到首次不要超過(guò)多少，而是指出每次不宜超過(guò) 1000 ml；國(guó)家衛(wèi)計(jì)委住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材《內(nèi)學(xué)科-呼吸于危重癥醫(yī)學(xué)分冊(cè)》寫(xiě)的是首次不超過(guò) 600～800 ml，以后每次不超過(guò) 1000 ml。面對(duì)不同教材的不同胸腔積液抽取量的指標(biāo)，到底哪一個(gè)是正確的？ 首先，控制抽液量的目的主要為了防止抽液過(guò)快、過(guò)多導(dǎo)致胸腔壓力驟降，發(fā)生復(fù)張后肺水腫、循環(huán)衰竭或胸膜反應(yīng)。然而根據(jù)文獻(xiàn)，國(guó)外之所以限制抽液量主要不是為了防止復(fù)張性肺水腫，而是避免一次性抽液量過(guò)多而導(dǎo)致氣胸的發(fā)生率增加。 我國(guó)著名胸膜疾病專(zhuān)家、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院施煥中教授曾在文章中指出：「少數(shù)胸腔積液患者在排液后會(huì)出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫這一比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，由于其病死率可高達(dá) 20%，所以是一個(gè)非常重要的臨床問(wèn)題，但復(fù)張性肺水腫的發(fā)生率遠(yuǎn)沒(méi)有我們想像的那么高，其出現(xiàn)也未必與抽液相關(guān)」。 這句話可能顛覆很多人的認(rèn)識(shí)，但絕對(duì)是有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明的:經(jīng)過(guò)臨床研究總結(jié)，胸穿抽取大量積液后繼發(fā)復(fù)張性肺水腫實(shí)屬罕見(jiàn)，且認(rèn)為復(fù)張性肺水腫和胸穿抽液量及胸膜壓力等并無(wú)相關(guān)性。該數(shù)據(jù)研究回顧分析了 185 例連續(xù)入組的胸穿抽液患者，全部患者每次（包括首次）抽液量均>1000 ml，且這 185 例患者中，98 例（54%）首次抽液量在 1000～1500 mL，40 例（22%）1500～2000 mL，38 例（20%）2000～3000 mL，9 例（5%）超過(guò) 3000 mL。結(jié)果只有 1 例（0.5%）在抽液量 1400 mL 時(shí)，出現(xiàn)明確有臨床癥狀的復(fù)張性肺水腫，但其他抽液量更多（首次抽液大于 1500 ml）的患者均未出現(xiàn)具有臨床癥狀的復(fù)張性肺水腫，只是另有 4 例（2.2%）影像學(xué)出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫而無(wú)臨床癥狀，其他病例均未出現(xiàn)張性肺水腫影像或臨床癥狀。也就是說(shuō)，抽液量過(guò)多和復(fù)張性肺水腫相關(guān)性不但不大，而且很低。 這樣看來(lái)，胸水要抽多少才是合適的呢？ 臨床實(shí)踐中，考慮到抽液量超過(guò)教材、指南、規(guī)范萬(wàn)一出現(xiàn)并發(fā)癥容易帶來(lái)糾紛隱患，而且確實(shí)在臨床上也偶有遇到并發(fā)復(fù)張性肺水腫的病例。因此，無(wú)論國(guó)內(nèi)教材、規(guī)范、指南寫(xiě)的對(duì)不對(duì)，國(guó)外的看法如何，在中國(guó)行醫(yī)，按照國(guó)內(nèi)觀點(diǎn)才是最大的保障。 綜上所述，建議首次抽液量不宜超過(guò) 700 ml，一般在 600 ml 即可，倘若想抽多一些，可以選擇在后面抽液的次數(shù)中完成，或進(jìn)行胸腔置管引流。因?yàn)檫@樣即符合國(guó)內(nèi)要求，也不會(huì)因?yàn)槌榈纳俣绊懖∏榈脑\治，同時(shí)避免不必要的糾紛。 但抽液量應(yīng)控制在多少范圍不能一概而論，也不應(yīng)受此禁錮，要結(jié)合病人的年齡、基礎(chǔ)疾病、病情狀態(tài)、胸水量等進(jìn)行綜合分析，如胸水量本身不多或身體狀態(tài)不允許等原因，不需要執(zhí)著抽液量一定要達(dá)到多少毫升。若患者胸水量多，且耐受性好，可適當(dāng)增多抽液量。 另外，雖然目前尚未有關(guān)于抽液速度與復(fù)張性肺水腫關(guān)系的權(quán)威報(bào)道，但建議除了抽液量的控制外，抽液的速度也非常重要。國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為只要控制抽液速度不要過(guò)快（40 ml/分鐘），單次抽盡胸水患者是可以耐受的。

你知道，在空氣中溺水是什么感覺(jué)嗎？ 或輕或重的，呼吸困難、胸悶、氣短。超過(guò)六成晚期肺癌患者都會(huì)出現(xiàn)胸腔積液，也就是我們常說(shuō)的胸水。他們雖然生活在空氣中，陽(yáng)光下，他們的肺卻泡在水里，在擁擠的胸腔里。 這種長(zhǎng)時(shí)間的“窒息感”并不像疼痛那樣靠藥物就能立竿見(jiàn)影地緩解，也無(wú)論如何都難以適應(yīng)。它折磨的絕不只是患者，還有照顧患者的家屬們，心理上的負(fù)擔(dān)并不弱于身體上的。 患者和家屬配合治療，不就是希望減輕癥狀，延長(zhǎng)生命嗎？為什么，錢(qián)也花了，藥也吃了，針也打了，自己的家人還是那么難受？為什么沒(méi)有更有效的緩解辦法？ 作為肺癌最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，胸水的治療絕不是什么無(wú)關(guān)緊要的東西。部分醫(yī)生可能對(duì)胸水的處理不上心，覺(jué)得多點(diǎn)少點(diǎn)沒(méi)區(qū)別，但你不能這么想，通過(guò)恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ颊呤强梢悦馐芎粑щy癥狀折磨的。 問(wèn)題一：胸水是如何產(chǎn)生的？ 目前，惡性胸水產(chǎn)生的機(jī)制尚未完全明確，通常認(rèn)為肺癌導(dǎo)致的惡性胸水有以下3個(gè)因素： （1）壁層胸膜淋巴管引流障礙： 胸膜是覆蓋在肺和胸壁內(nèi)面的一種膜狀結(jié)構(gòu)，讓肺和胸壁處于分離的狀態(tài)，并且胸膜之間也存在少量胸水，可以起到潤(rùn)滑作用，這樣呼吸的時(shí)候肺和胸壁之間的摩擦就小了。 可以發(fā)現(xiàn)，胸水并不是沒(méi)有作用的，正常胸水從壁層和臟層胸膜的血管滲漏進(jìn)胸膜的腔隙，再通過(guò)壁層胸膜的淋巴途徑吸收回去。有進(jìn)有出，從而保持胸水的平衡。 但惡性腫瘤卻會(huì)導(dǎo)致胸水的吸收發(fā)生障礙。一方面肺癌腫瘤會(huì)壓迫吸收的“管道”（淋巴管），另一方面，肺癌細(xì)胞能通過(guò)淋巴管轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步堵塞淋巴管，從而引起惡性胸水。 （2）肺癌轉(zhuǎn)移到胸膜：肺癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至壁層胸膜，對(duì)胸膜造成破壞，從血管中滲漏出的胸水增加； （3）血管內(nèi)皮因子分泌增多：肺癌導(dǎo)致血管內(nèi)皮因子分泌增加，使得血管內(nèi)皮細(xì)胞縫隙變大，毛細(xì)血管通透性增高，從血管滲漏的胸水也就增多了。 問(wèn)題二：惡性胸水有哪些癥狀？ 大部分惡性胸水患者都有臨床癥狀，但約25%的患者也可無(wú)癥狀，通過(guò)體檢或X線胸片檢查發(fā)現(xiàn)。 呼吸困難是最常見(jiàn)的癥狀，原因包括：肺容積減少（肺受到胸水?dāng)D壓）、胸壁順應(yīng)性下降（胸壁活動(dòng)受限）、膈肌活動(dòng)受限、縱膈移位。 胸痛不常見(jiàn)，這是因?yàn)榉谓M織是沒(méi)有痛覺(jué)神經(jīng)的，但壁層胸膜有。只有當(dāng)腫瘤侵犯到壁層胸膜、肋骨或其他肋間組織的時(shí)候，才會(huì)表現(xiàn)出胸痛。 胸痛也會(huì)損害呼吸功能，在缺氧的情況下，患者可有發(fā)紺（嘴唇等發(fā)紫）的表現(xiàn)。此外，還包括其他非呼吸系統(tǒng)癥狀。 問(wèn)題三：胸腔穿刺術(shù)有什么用？ 胸腔穿刺是分為兩種：診斷性胸腔穿刺和治療性胸腔穿刺。 在晚期肺癌患者中，有一部分患者最早就是因?yàn)樾厮亩メt(yī)院治療的。這個(gè)時(shí)候，胸腔穿刺就起到了診斷的作用。在胸水中找到惡性腫瘤細(xì)胞，醫(yī)生就能確認(rèn)這是惡性腫瘤引起的胸水，而不是肺結(jié)核等其他良性因素引起的。從而減少不必要的活檢，并為之后的治療提供依據(jù)。 除了腫瘤細(xì)胞學(xué)，對(duì)胸水的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目還包括：核細(xì)胞技術(shù)和分類(lèi)、總蛋白、葡萄糖、乳酸脫氫酶等。 相比之下，治療性胸腔穿刺的目的在于較少胸腔內(nèi)的積液量，從而改善患者的呼吸困難癥狀。治療性胸腔穿刺抽出的胸水并不一定需要進(jìn)行檢測(cè)，兩者需要區(qū)別對(duì)待。 問(wèn)題四：胸腔穿刺（治療性）一次抽多少合適？ 抽完之后容易復(fù)發(fā)嗎？ 胸腔穿刺的單次抽液量目前還存在爭(zhēng)議。 出于安全起見(jiàn)，1998年美國(guó)胸部疾病學(xué)會(huì)（ATS）和歐洲呼吸系統(tǒng)疾病學(xué)會(huì)（ERS）不推薦單次抽液量超過(guò)1000~1500 mL，避免對(duì)突然的積液減少對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的影響。 但美國(guó)2018版惡性胸腔積液管理指南已做更新，可以單次進(jìn)行超過(guò)1500 mL抽液量，從而盡快明確能否患者呼吸困難，以及萎縮的肺組織能否復(fù)張。 治療性胸腔穿刺并不能解除胸水的根本病因，只是“治標(biāo)不治本”。有研究表明，僅僅靠胸腔穿刺抽液治療，再次產(chǎn)生胸水的平均時(shí)間是4.2天，其中大部分患者的胸水復(fù)發(fā)時(shí)間在1~3天內(nèi)。 并且，反復(fù)胸腔穿刺會(huì)增加患者發(fā)生氣胸（肺部漏氣）、膿胸（感染）等的風(fēng)險(xiǎn)。正因如此，治療性胸腔穿刺目前僅用于：將接受化療的小細(xì)胞肺癌患者、不愿接受全身化療的非小細(xì)胞肺癌患者、不能耐受其他有創(chuàng)操作的患者、或預(yù)計(jì)生存時(shí)間在30天內(nèi)的嚴(yán)重呼吸困難患者。 治療性胸腔穿刺行不通，別急，還有胸腔置管引流術(shù)、胸膜固定術(shù)等方法。 問(wèn)題五：胸腔置管引流效果如何？ 胸腔置管引流術(shù)，顧名思義，就是將引流管一端放入胸腔內(nèi)，而另一端接入比其位置更低的水封瓶，以排出胸腔內(nèi)的液體。 由于引流管位置、胸水分布等原因，胸腔置管引流很難完全控制胸水，用于液面很高的嚴(yán)重胸水效果更好，但并不能將胸水完全排盡。然而，幾乎所有患者都能得到癥狀的改善，且安全性高，并發(fā)癥發(fā)生率低，適用于絕大部分患者，尤其是合并有壓縮性肺不張的患者（積液非常嚴(yán)重了）。 因此，胸腔置管閉式引流術(shù)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行，直至每日產(chǎn)生胸水在150 mL以下（每天新產(chǎn)生的胸水）。 問(wèn)題六：胸膜固定術(shù)和胸腔內(nèi)給藥值得嘗試嗎？ 胸膜固定術(shù)是于排除胸水后，在胸腔內(nèi)注入硬化劑，使臟壁層胸膜形成炎性粘連，促使臟壁兩層胸膜粘連，從而使胸膜腔閉鎖，讓胸液無(wú)從產(chǎn)生，從而達(dá)到治療的目的，適用于大量胸水引流療效較差者。 胸腔內(nèi)注藥是臨床中最為常用的治療惡性胸腔積液的方法之一。其藥物特性既可以使胸膜發(fā)生粘連反應(yīng)，導(dǎo)致胸膜腔閉鎖， 還可以使藥物直接覆蓋肺癌組織，發(fā)揮其抗腫瘤的效果，從而達(dá)到有效控制胸腔積液產(chǎn)生及增加的目的。常見(jiàn)的胸腔內(nèi)給藥種類(lèi)有化學(xué)抗腫瘤藥物、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑、各類(lèi)型的硬化劑。 相比胸腔置管引流，胸膜固定術(shù)和胸腔內(nèi)注藥的胸水控制率更高，且不用置引流管因而生活質(zhì)量得以提升。但同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率也高得多(12.5% vs 45.6%)，部分患者在手術(shù)過(guò)程中死亡。 根據(jù)我國(guó)的國(guó)情，目前持續(xù)胸腔置管引流仍作為惡性胸水的治療方式首選。 少量的胸水對(duì)患者的生活質(zhì)量影響不大，但對(duì)于大量胸水，醫(yī)生也只能緩解癥狀，不能根治胸水。其實(shí)胸水和腫瘤一樣，如果能夠早發(fā)現(xiàn)，積極進(jìn)行原發(fā)癥的治療（即腫瘤本身的治療），也不會(huì)反反復(fù)復(fù)，以至于變成大量胸水。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)了胸水的覓友們，也不要太過(guò)擔(dān)心，按照正規(guī)的治療途徑，相信一定能克服“兇”水的！

在門(mén)診經(jīng)常遇到胸腔積液的患者，特別是一些初診的腫瘤患者，做胸片或者CT顯示有肺積水，胸腔積液就診，有的有胸悶憋氣或者胸痛的癥狀，有的沒(méi)有癥狀。在這方面我們就幾個(gè)患者和家屬關(guān)心的問(wèn)題詳細(xì)來(lái)說(shuō)說(shuō)：1，什么是胸膜腔？什么是胸腔積液？胸腔是肺部與肋骨之間被兩層胸膜包圍的空間，正常胸腔內(nèi)有3~15毫升的液體，是來(lái)自胸膜內(nèi)的微絲血管滲出，經(jīng)淋巴系統(tǒng)吸收及分解，循環(huán)到血液系統(tǒng)，人體一天中約有500～1000ml的液體循環(huán)利用。在正常呼吸過(guò)程中，適量的液體可為胸腔與肺部提供潤(rùn)滑的作用，但如果因疾病而導(dǎo)致這些液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，導(dǎo)致過(guò)多液體積聚于胸腔之內(nèi)，就是胸腔積液(PleuralEffusion)，亦是俗稱(chēng)的「肺積水」。通俗一點(diǎn)說(shuō)，就是在胸腔壁和肺之間有一個(gè)間隙，這個(gè)空腔里面積水太多就是肺積液。2，引起胸腔積液的原因有哪一些？有胸腔積液是否一定是癌癥？胸腔積液不是一種疾病，而是其他病癥引起的并發(fā)癥，可分為漏出性(Transudative)及滲出性(Exudative)兩類(lèi)。1.漏出性胸腔積液，液體由血管漏出，可引致漏出性胸腔積液的病癥包括:心臟衰竭，肝藏衰竭或硬化，腎衰竭等2.滲出性胸腔積液是由于血管或淋巴的阻塞、肺病、發(fā)炎或腫瘤造成，包括:肺癌或乳癌，淋巴瘤，肺炎，結(jié)核性胸膜炎，結(jié)核性膿胸，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，腎功能衰竭等。胸腔積液患者中，感染、低蛋白血癥、惡性腫瘤和結(jié)核是導(dǎo)致胸腔積液的主要病因，其他的病因主要包括心力衰竭等。在最常見(jiàn)的4種胸腔積液病因中，感染、惡性腫瘤和結(jié)核導(dǎo)致的胸腔積液在不同年齡段的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。感染和惡性腫瘤主要發(fā)生在年齡較大的患者;結(jié)核主要發(fā)生在年齡較小的患者。在40歲以下的患者中，結(jié)核，低蛋白血癥在不同年齡段發(fā)生的比例基本相同。感染引起的胸腔積液，有單側(cè)的有雙側(cè)的，主要發(fā)生在年齡比較大的免疫力比較低下的患者，這部分病人通常伴有咳嗽，咳黃痰和發(fā)熱，然后驗(yàn)血常規(guī)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞有升高的情況，感染的一些相關(guān)指標(biāo)，比如降鈣素原也會(huì)有比較明顯升高。而且，這部分的患者如果要是采用消炎處理的話，那么發(fā)熱的情況可以被控制，然后胸腔積液和肺部的情況會(huì)有明顯改善。對(duì)于低蛋白血癥出現(xiàn)胸腔積液的患者那么主要的他的一個(gè)指標(biāo)就是白蛋白和總蛋白的的水平低于正常水平比較多，通常情況下是雙側(cè)的病變而不會(huì)是單側(cè)的胸腔積液。另外，患者有出現(xiàn)低蛋白血癥的相關(guān)疾病，包括蛋白攝入降低，蛋白合成功能障礙以及蛋白流失增加，常見(jiàn)的疾病例如營(yíng)養(yǎng)不良，肝硬化以及腎功能衰竭。結(jié)核引起的胸腔積液一般是發(fā)生在比較年輕的患者，然后通常有午后低熱的情況，一般是37度多，然后檢查白細(xì)胞也不是特別高，有這個(gè)結(jié)核病的家族史或者有結(jié)核的接觸病史。另外的話呢，就是需要結(jié)合一些相關(guān)檢查，包括這個(gè)結(jié)核菌素的皮試實(shí)驗(yàn)也是強(qiáng)陽(yáng)性的，氣管鏡灌洗液尋找到結(jié)核桿菌，穿刺活檢發(fā)現(xiàn)肺部病變?yōu)槿庋磕[性炎癥。另外的話，對(duì)于老年病人特別是心臟功能不太好的病人，如果出現(xiàn)急性的左心衰的情況的話，也可能會(huì)導(dǎo)致心衰引起的雙側(cè)的胸腔積液。那么這部分病人通常除了雙側(cè)的胸腔積液以外，還有比較典型的左心功能衰竭不全的表現(xiàn)，包括端坐呼吸，活動(dòng)以后憋氣，然后檢測(cè)相關(guān)的指標(biāo)，那么心臟的一些功能相關(guān)指標(biāo)包括BNP的值都會(huì)有比較明顯的升高，有的患者能達(dá)到上千（正常值在80以下）。那么這部分別人的話呢，通過(guò)改善心衰的相關(guān)治療包括強(qiáng)心，利尿，擴(kuò)血管以后，癥狀可以得到比較明顯的緩解，胸腔積液也會(huì)有所減少和吸收。但是每個(gè)患者的病情都不太一樣，所以也不是以上所提到的這些特征都會(huì)出現(xiàn)在每一個(gè)病人的身上，所以還是需要找相關(guān)醫(yī)生，進(jìn)行詳細(xì)的一個(gè)檢查和診斷以及鑒別診斷，然后明確病因。只有病因明確以后，針對(duì)病因采取有效的治療，才能從根本意義上控制住這個(gè)胸腔積液的進(jìn)一步的發(fā)展。所以說(shuō)，找到明確引起胸腔積液的原因，對(duì)于從根本上控制積液至關(guān)重要，這個(gè)過(guò)程有時(shí)候會(huì)比較復(fù)雜。3，胸腔積液有什么表現(xiàn)？胸腔積液的主要臨床癥狀為胸悶氣短、心悸、呼吸困難、身心乏力等。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究論文顯示，在所有胸腔積液患者中，37例(11.1%)胸腔積液患者沒(méi)有明顯的臨床癥狀，297例(88.9%)患者有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上的臨床癥狀，主要包括咳嗽139例(41.6%)、氣短93例(27.8%)、發(fā)熱88例(26.3%)、咳痰72例(21.6%)、胸悶61例(18.3%)、胸痛49例(14.7%)、呼吸困難27例(8.1%)。157例(47.0%)患者診斷為雙側(cè)胸腔積液，176例(52.7%)患者為單側(cè)胸腔積液。低蛋白導(dǎo)致的胸腔積液主要發(fā)生在雙側(cè)，結(jié)核和感染導(dǎo)致的胸腔積液主要發(fā)生在單側(cè)。（1）4，胸腔積液為什么要及時(shí)處理？如果不及時(shí)處理會(huì)有什么不良后果？胸腔積液需要及時(shí)進(jìn)行處理，否則胸腔積液持續(xù)增多，胸腔壓力增大，會(huì)把心臟擠向?qū)?cè)，我們稱(chēng)為縱膈擺動(dòng)，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致急性心律失常，危及生命。胸腔穿刺引流不僅有助于診斷，且可解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷。抽液后可減輕胸悶憋氣癥狀，體溫下降，有助于使被壓迫的肺迅速?gòu)?fù)張。但是每天引流量不應(yīng)超過(guò)1000ml，過(guò)快、過(guò)多抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙。此種由抽胸液后迅速產(chǎn)生的肺復(fù)張后肺水腫，表現(xiàn)為劇咳、氣促、咳大量泡沫狀痰，雙肺滿布濁濕啰音，PaO2下降，X線顯示肺水腫征。應(yīng)立即吸氧，酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及利尿劑，控制入水量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情與酸堿平衡。抽液時(shí)若發(fā)生表現(xiàn)為頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)、四肢發(fā)涼的“胸膜反應(yīng)”時(shí)，應(yīng)立即停止抽液，使患者平臥，必要時(shí)皮下注射0.1％腎上腺素0.5ml，密切觀察病情，注意血壓，防止休克。所以說(shuō)，胸腔積液需要及時(shí)處理，但是處理不當(dāng)，也可能造成危險(xiǎn)。5，胸腔積液抽取以后還會(huì)再漲嗎？引流胸腔積液只能暫時(shí)解決急性癥狀的問(wèn)題，但是，如果原發(fā)疾病不能明確診斷，開(kāi)展有效的治療，那就是治標(biāo)不治本。病變會(huì)持續(xù)刺激胸膜繼續(xù)產(chǎn)生積液，故需反復(fù)胸腔穿刺抽液，但反復(fù)抽液可使人體蛋白丟失太多（1L胸液含蛋白40g），造成人體營(yíng)養(yǎng)的大量丟失，人體免疫力顯著下降，間接使病情惡化。所以，進(jìn)行相關(guān)檢查積極明確診斷，制定針對(duì)病源的治療方案是引流胸水后的關(guān)鍵步驟。對(duì)于考慮惡性胸腔積液（MPE）的患者，抽血查腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)，特別是肺部腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)，可以作為重要的輔助判斷指標(biāo)。如果腫瘤標(biāo)記物多項(xiàng)指標(biāo)增高，則考慮腫瘤引起的可能性大一些。6，惡性胸腔積液的外科診斷治療方法有哪些？惡性胸腔積液（MPE）是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液。幾乎所有的惡性腫瘤均可出現(xiàn)MPE。肺癌是最常見(jiàn)的病因，約占MPE的1/3，乳腺癌次之，淋巴瘤也是導(dǎo)致出現(xiàn)MPE的重要原因，卵巢癌和胃腸道癌出現(xiàn)MPE者也不少見(jiàn)，5%-10%的MPE找不到原發(fā)腫瘤病灶。（具體見(jiàn)下圖）胸腔積液細(xì)胞學(xué)是診斷MPE最簡(jiǎn)單的方法，其診斷率與原發(fā)性腫瘤的類(lèi)型及其分化程度有關(guān)，波動(dòng)在62%-90%。多次細(xì)胞學(xué)檢查可提高陽(yáng)性率。（見(jiàn)下圖）某些腫瘤標(biāo)志物如癌胚抗原、細(xì)胞角蛋白片段21-1、糖類(lèi)抗原（如CA125、CA15-3、CA19-9等）有助于MPE的診斷。聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物可提高其診斷率。其中CEA是較早用于臨床診斷的腫瘤標(biāo)志物,存在于多種腫瘤組織中,其抗原具有廣譜性而臨床用于多種腫瘤的檢測(cè),而CEA檢測(cè)被視為良惡性胸腔積液鑒別診斷中最有價(jià)值的腫瘤標(biāo)志物。外科活檢術(shù)：外科活檢術(shù)可采用胸腔鏡或開(kāi)胸兩種方式。外科胸腔鏡活檢術(shù)通常要求全身麻醉和雙腔氣管插管，由于術(shù)中單側(cè)肺通氣，因此外科胸腔鏡的可視范圍比內(nèi)科胸腔鏡廣闊，可同時(shí)進(jìn)行診斷與治療操作?；颊卟荒苣褪軉畏瓮馐峭饪菩厍荤R活檢術(shù)的禁忌證，此時(shí)應(yīng)考慮開(kāi)胸活檢術(shù)。臨床中開(kāi)胸活檢術(shù)已經(jīng)非常少見(jiàn)。支氣管鏡檢查術(shù)：當(dāng)懷疑存在肺內(nèi)占位、出血、肺膨脹不全、支氣管黏膜病變或大量胸腔積液無(wú)縱隔移位時(shí)，則應(yīng)行支氣管鏡檢查術(shù)。硬化劑的選擇：多項(xiàng)研究顯示，滑石粉是最有效的胸膜固定硬化劑。相對(duì)非均粒滑石粉，均?；劭蓽p少胸膜固定術(shù)所致低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選用。注射滑石粉勻漿或噴灑滑石粉粉末控制MPE的療效相當(dāng)，每次劑量一般為2.5-10.0g。博來(lái)霉素是另一種可選擇的硬化劑，療效中等，每次劑量一般為45-60mg。其他可供選擇的硬化劑還有短小棒狀桿菌、多西環(huán)素、四環(huán)素等，療效不一。（2,3）采用硬化劑的目的是永久“關(guān)閉”胸膜腔，從而不再產(chǎn)生積液。夾閉和拔除肋間引流管：胸腔內(nèi)注射硬化劑后可短暫夾閉肋間引流管（1h），以防藥物迅速流出胸腔。由于尚無(wú)研究證實(shí)延長(zhǎng)引流時(shí)間效果更好，且考慮到延長(zhǎng)引流時(shí)間給患者帶來(lái)不適感，推薦注射硬化劑24-48h內(nèi)拔除引流管，前提是胸部X線證實(shí)肺完全復(fù)張且MPE引流量肺癌術(shù)后出現(xiàn)的胸腔積液，與癌癥引起的胸腔積液有本質(zhì)區(qū)別。肺癌術(shù)后的胸腔積液，主要是由于術(shù)后創(chuàng)面滲出引起的，在處理措施上，少量的情況下通常觀察即可，較多量胸水在B超引導(dǎo)下抽出即可，具體處理措施請(qǐng)直接聯(lián)系自己的手術(shù)醫(yī)生給予建議?！駨堉魅蔚拈T(mén)診時(shí)間每周一下午、每周二上午天津市腫瘤醫(yī)院肺部腫瘤科專(zhuān)家門(mén)診或網(wǎng)上問(wèn)診咨詢(xún)●張主任在好大夫在線個(gè)人網(wǎng)站http://tjzhanglei.haodf.com/●張主任在好大夫在線預(yù)約門(mén)診http://jiahao.haodf.com/2645790.html●張主任的好大夫在線網(wǎng)上問(wèn)診http://tjzhanglei.haodf.com/zixun/list.htm參考文獻(xiàn)：1，吳迪，劉盛國(guó)，楊凱，邱錦帆，汪艷，陳榮昌．胸腔積液的病因分布及臨床特點(diǎn)．廣東醫(yī)學(xué).20202，BhatnagarR,KeenanEK,MorleyAJ,etal.OutpatientTalcAdministrationbyIndwellingPleuralCatheterforMalignantEffusion.NEnglJMed.2018;378(14):1313-1322.doi:10.1056/NEJMoa17168833，WalkerS,MercerR,MaskellN,RahmanNM.Malignantpleuraleffusionmanagement:keepingthefloodgatesshut.LancetRespirMed.2020;8(6):609-618.doi:10.1016/S2213-2600(19)30373-X