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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 一、常規(guī)檢查： 惡性胸腔積液一般為滲出液。滲出性胸腔積液的特點是蛋白含量超過3g/100ml或比重超過1.016。但是,長期胸膜腔漏出液患者,由于胸腔內(nèi)液體吸收速率大于蛋白吸收速率,使胸液內(nèi)蛋白濃度增高,易與滲出液混淆。所以,檢查胸腔積液和血清中蛋白質(zhì)和乳酸脫氫酶(LDH)水平,對于區(qū)分滲出液與漏出液有99%的正確性。胸腔積液具有下列一個或多個特征即為滲出液:①胸腔積液蛋白/血清蛋白>0.5;②胸腔積液LDH>血清LDH且>0.6;③胸腔積液LDH>血清LDH上限的2/3。 滲出性胸腔積液的細胞學檢查,白細胞計數(shù)在1000~10000μL/,當白細胞計數(shù)10000/μL則為膿胸。胸液以中性粒細胞為主提示炎性疾病,以淋巴細胞為主則多見于進展性結(jié)核病、淋巴瘤和癌癥。紅細胞計數(shù)超過10×105/μL的全血性胸液,見于創(chuàng)傷、肺梗死或癌癥。胸液中葡萄糖水平低于血糖水平見于結(jié)核病、類風濕關(guān)節(jié)炎、膿胸及癌癥。胸液pH通常與動脈血pH平行,但在類風濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)核病和癌性胸液中通常低于7.20。 細胞學檢查大約60%癌性胸腔積液患者,第一次送檢標本就能查到癌細胞,如果連續(xù)3次分別取樣,陽性率則可達90%。在分次取樣時抽取幾個標本有助于提高診斷率。癌癥所致胸腔積液的機制除了直接侵犯胸膜外,還包括淋巴管或支氣管阻塞、低蛋白血癥。應(yīng)當注意,淋巴瘤患者的胸腔積液細胞學檢查不可靠。 二、胸膜活檢 癌腫常累及局部胸膜,胸膜活檢陽性率約為46%,胸液細胞學聯(lián)合胸膜活檢可使陽性率達到60%~90%。 三、胸腔鏡檢查 胸腔鏡可檢查整個胸膜腔并對胸膜、肺和心包的可疑病變進行活檢。對于胸腔穿刺和胸膜活檢仍診斷不明確的患者,經(jīng)胸腔鏡80%~96%可做出診斷。另外,對癌性胸腔積液患者,在進行胸腔鏡檢查的同時可施行滑石粉胸膜粘連術(shù)，直視下胸腔鏡能準確獲取病變組織,對各種胸膜惡性疾患的診斷有很高敏感性,達到80%~100%,很少有假陰性結(jié)果。2020年06月29日
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郭曉彤主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 胸外科 許多肺癌患者朋友經(jīng)常遇到這樣的問題，就是胸腔經(jīng)常產(chǎn)生過量胸水，也就是胸腔積液，無論怎么處理就是反復產(chǎn)生，十分頑固。在胸外科疾病中，胸腔積液是一種多種病因引起的疾病，其中大多數(shù)在經(jīng)過正確治療后都會痊愈，但是仍有一小部分胸腔積液反復產(chǎn)生，很難通過一般治療治愈。那么本文就針對反復產(chǎn)生的頑固性胸腔積液的治療方式為您細細講解。什么是胸水，正常人也會產(chǎn)生胸水嗎？其實每個人都有胸水，人類的任何腔體和皮膚直接都有兩層膜：臟層（貼近器官的一層）和壁層（貼近體表的一層），在這兩層膜之間形成一個封閉性的腔隙，胸部的這個腔隙是成負壓的，正常情況下也存在少量的液體（1~30ml）左右起到潤滑作用，目的是在呼吸的時候減少兩層胸膜里面的摩擦，也給肺部吸氣呼氣擴張收縮提供足夠的空間。這些液體是流動的而不是固定的，它們會從壁層產(chǎn)生，然后由臟層胸膜吸收，不斷循環(huán)，保持動態(tài)平衡。肺癌患者由于部分的肺受到腫瘤的侵襲，或者是手術(shù)切除了部分肺組織，所以胸水的產(chǎn)生和排出做不到動態(tài)平衡，就有可能造成胸水過多。哪些癥狀提示我們可能是胸水過多呢？當胸水過多時會擠占肺組織的空間，造成肺不張，影響呼吸功能，因此呼吸困難是最主要發(fā)現(xiàn)胸水的癥狀；還有些患者早期會出現(xiàn)呼吸變得粗快；若胸水太多，造成胸腔壓力過大，還會影響心臟功能，使部分病人出現(xiàn)咳大量的粉紅色泡沫樣的痰的心衰癥狀；還有些患者因嚴重的胸水壓迫了肺部，出現(xiàn)極其嚴重的呼吸困難，患者多不能平躺，只能取坐位才能讓胸水儲存在肺下部來改善呼吸。懷疑有胸水過多時應(yīng)該做什么檢查胸水的檢查一般使用胸片、B超或者CT，不但能夠準確看到胸水的量，甚至可以幫助包裹性積液的穿刺定位。對于胸水過多怎么辦？1.胸腔引流?？梢源┐坛橐?，也可以閉式引流長期帶管，這是大家所熟知的一種治療，從背部或者側(cè)胸壁穿刺連接引流袋或引流瓶。一般應(yīng)用于中大量胸水的患者，可以有效的緩解患者胸腔的壓迫癥狀。2.胸腔引流加藥物注射。對于長期反復產(chǎn)生胸水的肺癌患者，可以使用胸腔引流管引流胸水，然后往胸腔內(nèi)注入化療藥物來治療胸膜轉(zhuǎn)移灶，從而減少胸水的產(chǎn)生。3.手術(shù)治療。主要利用滑石粉、四環(huán)素等灌注在胸腔兩層膜的腔隙中，使胸膜腔粘連封閉，從而抑制胸水的產(chǎn)生。但這種治療方式比較痛苦，目前已很少使用。4.治療原發(fā)病。如肺癌患者針對癌癥進行放化療或靶向治療等，效果好時惡性胸水的產(chǎn)生也會明顯減少。再比如，肺癌患者因腫瘤消耗出現(xiàn)低蛋白血癥，從而使胸水產(chǎn)生過多，則可以通過增加營養(yǎng)攝入，靜脈滴注人血白蛋白等治療胸水過多。其實在胸水也和腫瘤一樣，如果能夠早發(fā)現(xiàn)早治療，就不會反反復復，以至于變成大量胸水；那么如果已經(jīng)出現(xiàn)了胸水的患者朋友們，也不要擔心，按照正規(guī)的治療，相信一定能夠克服胸水過多的問題的！2020年04月28日5534
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 有關(guān)胸腔積液的基礎(chǔ)知識可以從以下幾個方面講解：一.疾病病因：①感染性如結(jié)核性胸膜炎?；撔孕啬ぱ住⒚仔阅撔?；②腫瘤性如肺癌、乳腺癌、胸膜轉(zhuǎn)移癌、胸膜間皮瘤等；③結(jié)締組織與變態(tài)反應(yīng)疾病如風濕、類風濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；④充血性心力衰竭、腎病綜合征、肝硬化及胸部外傷等。二.臨床癥狀：少量胸腔積液時常無明顯癥狀，大量胸腔積液時患者可有氣促、胸悶、心悸。三.臨床體征：隨著積液量的增加，體檢可見患側(cè)胸廓飽滿，呼吸動度減弱，氣管抽健側(cè)移位，叩診胸部呈濁音或?qū)嵰?，聽診呼吸音減弱或消失。四.輔助檢查：（1）X線檢查：積液量＞300ml時可見肋膈角變鈍，包裹性積液可呈圓形或梭形。（2）超聲波檢查：可見肺部積液征。（3）CT檢查：可見佩量積液或積液所掩蓋的病變。（4）胸膜活檢：病理學檢查明確診斷。（5）胸腔穿刺（a）確定性質(zhì)：①血性多見于癌、結(jié)核、外傷等；②膿性多為膿胸可繼發(fā)感染；③乳糜性多為淋巴淤滯；④滲出液常見于結(jié)核、炎癥；⑤漏出液考慮腎病、肝硬化、心力衰竭等。（b）病原體檢查：可行積液涂片和培養(yǎng)。（c）酶學檢查：積液LDH＞5000U/L提示惡性腫瘤；腺苷酸脫氨酶、溶菌酶和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶在結(jié)核性積液時常增高，而腫瘤積液不一般不高。（d）免疫學檢查：結(jié)締組織疾病性積液中補體減少；狼瘡細胞胸液中更易發(fā)現(xiàn)。2020年02月12日2305
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丁鵬緒主任醫(yī)師 鄭大一附院 介入科 簡介乳糜胸系不同原因?qū)е滦貙Ч芷屏鸦蜃枞垢缓视腿ズ腿槊游⒘５牧馨鸵海ㄈ槊右海┞┤胄厍凰?。乳糜胸的發(fā)生與胸導管損傷或閉塞有關(guān)。胸導管為體內(nèi)最大的淋巴管，全長約30～40cm。它起源于腹腔內(nèi)第1或第2腰椎前方的乳糜池，向上經(jīng)主動脈裂孔穿越橫膈進入縱隔內(nèi)，在食管后脊柱前行走于主動脈與奇靜脈之間，在第4或第5胸椎水平轉(zhuǎn)至椎體左側(cè)再向上匯入左頸內(nèi)或左鎖骨下靜脈。這樣的解剖結(jié)構(gòu)可以解釋為何乳糜胸可發(fā)生于任何一側(cè)或雙側(cè)胸腔。圖1胸腹部淋巴系統(tǒng)示意圖。病因造成乳糜液外漏于胸腔內(nèi)的病因：有外傷，如頸、胸部閉合或開放性損傷；阻塞，如淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌、縱隔肉芽腫；先天性胸導管發(fā)育不全或形成瘺管。乳糜樣胸水中，當脂肪含量4克/升時為真性乳糜胸，是與假性乳糜胸區(qū)別要點。發(fā)病機制當胸導管受壓或堵塞時，管內(nèi)壓力增高致導管或其在縱隔內(nèi)分支破裂，乳糜液反流，溢出而進入縱隔，繼之穿破縱隔進入胸腔，形成乳糜性胸腔積液，也有可能因胸導管壓力高，發(fā)生肺內(nèi)及肋間淋巴管的擴張，返流，乳糜液不經(jīng)縱隔而直接漏入胸腔，由于解剖上的原因，阻塞或壓迫發(fā)生在第五胸椎以下時，僅出現(xiàn)右側(cè)乳糜胸，在第五胸椎以上時，則出現(xiàn)雙側(cè)乳糜胸。臨床表現(xiàn)分兩部分，一是原發(fā)病表現(xiàn)，一為乳糜胸本身癥狀。創(chuàng)傷性胸導管破裂，乳糜液溢出迅速，可產(chǎn)生壓迫癥狀，如氣促，呼吸困難，縱隔移位等。由疾病引起者少有癥狀，可因脂肪，蛋白，電解質(zhì)丟失過多而營養(yǎng)不良，或因T淋巴細胞丟失過多而出現(xiàn)免疫功能缺陷。檢查1.胸腔穿刺液檢查液體呈乳白色油狀，堿性，無臭味，蘇丹Ⅲ染色呈紅色，可見脂肪滴，胸液堿化后再以乙醚提取后變清亮。鏡檢可見到淋巴細胞和紅細胞，中性粒細胞罕見。2.胸部X線漏出的積液較少時，表現(xiàn)為縱隔包裹性積液征象，上縱隔增寬，明顯的乳糜胸同一般胸腔積液。3.B型超聲檢查幫助乳糜胸定位和定量，指導胸穿。4.淋巴管造影可明確淋巴管和胸導管有無阻塞、壓迫、畸形、以及損傷的部位。診斷乳糜胸診斷靠胸腔積液檢查而確定，乳狀胸水具有高度診斷價值。進一步行放射性核素淋巴管造影、CT檢查、X線淋巴管造影術(shù)，以觀察確定淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位及確定病因。鑒別診斷本病應(yīng)與結(jié)核、類風濕性關(guān)節(jié)炎、膿胸、腫瘤等引起的假性乳糜胸液相區(qū)別。在鑒別時應(yīng)注意以下2點：1.在真性乳糜液中，僅有50%呈乳狀，一般呈白色混濁，也可呈淺黃色或粉紅色，無異味，比重在1.012～1.025之間，pH偏堿(7.40～7.80)，蛋白>30g/L，細胞數(shù)較少，主要為淋巴細胞[(0.4～6.8)×109/L]，罕見中性粒細胞，細菌培養(yǎng)為陰性，顯微鏡下可見脂肪小滴，乳糜液脂肪含量一般>40g/L，甘油三酯(TG)含量高(當>1.1g/L時可診斷，若<0.5 g/L時可排除)，膽固醇含量較低，膽固醇/甘油三酯<1.0。2.乳狀胸水并非都是乳糜胸，而有可能是膿胸或膽固醇性胸膜炎所形成的假性乳糜液，真性乳糜液加乙醚搖蕩后因脂肪析出而變清澈，脂肪及甘油三酯含量高，蘇丹Ⅲ染色陽性，脂蛋白電泳可見乳糜微粒帶，假性乳糜加乙醚搖蕩不能變清澈，肉眼或鏡下可見析光性強的膽固醇結(jié)晶或大量退行性細胞，不含脂肪球及乳糜微粒，膽固醇多高達2.5g/L。治療治療方案取決于病因。乳糜量的多少及病程持續(xù)的長短，通常采用綜合治療。1.病因治療惡性腫瘤是乳糜胸的主要原因。其中，又以淋巴瘤最多見，此種患者對放療及化療反應(yīng)皆較好，有的患者經(jīng)治療后瘤體縮小，上腔靜脈或胸導管壓迫解除，乳糜胸消失。放療對Kaposi肉瘤所致的乳糜胸也有效。結(jié)核患者應(yīng)行抗結(jié)核治療。2.對癥治療減少進食量及服用低脂飲食，可減少乳糜液的生成。溢出速度快、量大者可禁食、胃腸減壓及實行靜脈高營養(yǎng)治療，以阻斷乳糜液形成，有利胸導管損傷的修復?？墒秤酶缓墟湼视腿サ淖貦坝突蛞佑?，可防止營養(yǎng)不良的發(fā)生，減少乳糜液的形成。因為中鏈甘油三酯與長鏈脂肪酸不同，它自腸道吸收后不參與乳糜形成，而經(jīng)門脈進入肝臟。營養(yǎng)不良者，加強腸道外營養(yǎng)支持，輸注血漿、白蛋白及氨基酸等。飲食治療的同時，可同時使用減少乳糜液產(chǎn)生的藥物。常用藥物為奧曲肽與生長抑素，其可抑制生長激素，胰高血糖素、胰島素的分泌及淋巴管排泄。對于胸腔積液量較大者，應(yīng)行經(jīng)皮穿刺引流，減輕胸部壓迫癥狀。但是大量引流可導致脂肪和蛋白質(zhì)的丟失，應(yīng)給予全身營養(yǎng)支持，盡量少抽液。3.胸腔引流及胸膜粘連術(shù)：穿刺抽吸或閉式引流可緩解壓迫癥狀。并可行胸膜粘連術(shù)，閉鎖胸膜腔以阻止乳糜液的積聚。由于胸膜粘連術(shù)根治率不高，副作用較大，故目前多傾向于采用胸科手術(shù)療法。4.外科手術(shù)溢出量大的乳糜胸患者，經(jīng)正規(guī)的內(nèi)科治療(包括禁食、胃腸減壓及靜脈高營養(yǎng)等)兩周以上無顯著效果者（每日引流量超過800毫升），應(yīng)盡早手術(shù)，以防止發(fā)生營養(yǎng)不良。手術(shù)方法是開胸或通過胸腔鏡查找胸導管裂口，行修補縫合或予以結(jié)扎。術(shù)前可作淋巴管造影，臨術(shù)前胃管注入親脂染料等方法有助于在術(shù)前或術(shù)中確定胸導管破口或阻塞部位。當開胸后難以找到破口，或因腫瘤包埋、纖維粘連難以分離時；可在膈上主動脈裂孔處結(jié)扎胸導管，頑固性乳糜胸患者可行胸腹腔轉(zhuǎn)流術(shù)。5.介入手術(shù)可用于治療已經(jīng)確認乳漏位置的難治性乳糜胸。使用微導管連接胸導管并使用金屬線圈進行栓塞治療，雖然在技術(shù)上存在很大難度，但67%的置管成功率和高達90%的治愈率使其在乳糜胸的治療領(lǐng)域有良好的前景。預后如果出現(xiàn)乳糜胸癥狀，要及時進行診斷與鑒別診斷。一旦確診乳糜胸，建議及早到專業(yè)的醫(yī)院接受治療，盡早治療可降低患者死亡率。附：介入手術(shù)步驟：1.超聲引導下腹股溝淋巴結(jié)穿刺，行淋巴造影，明確乳糜池及胸導管位置、走形、形態(tài)、以及破口位置。2.在透視引導下，行乳糜池或胸導管穿刺。通常采用22G或者21G穿刺針，經(jīng)右側(cè)前腹壁穿刺以避免腹主動脈損傷。3.穿刺成功后經(jīng)穿刺針引入微導絲及微導管。經(jīng)微導管行胸導管造影，進一步明確病變。而后將微導管送至胸導管頭端，首先使用彈簧圈栓塞，然后經(jīng)微導管注入組織膠閉合胸導管，最后退出微導管手術(shù)結(jié)束。2019年09月11日4655
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2019年08月23日3250
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 心電圖上肢導低電壓是咋回事？嚴重嗎？ 隨著我國國力的增強，人民群眾的富裕，有病看病，沒病體檢的意識逐漸增強。所以，許多人在做心電圖的時候發(fā)現(xiàn)一些異常。比如說報告上提示肢體導聯(lián)低電壓，這是怎么回事兒？嚴重不嚴重，影響不影響我們的生命？ 首先我們看一下什么是肢體導聯(lián)低電壓。一般來講，3個標準導聯(lián)和三個加壓肢體導聯(lián)每個導聯(lián)的QRS波都低于0.5毫伏就稱為低電壓。也就是說，前面的6個導聯(lián)123、aVR、aVL、aVF總共這6個肢體導聯(lián)，它們的QRS波從上面的頂峰點到下面的最低點，這個6個導朕的數(shù)字都低于0.5個毫伏。在正常電壓的情況下，一般來講，是低于五個小格，那這種時候就叫做肢體導聯(lián)低電壓。 那么，出現(xiàn)肢體導聯(lián)低電壓到底意味著什么？嚴重不嚴重？那我們下面就進行深入的分解。 一般來講出現(xiàn)肢體導聯(lián)低電壓，有兩大類原因： 1.類原因是心肌的電動力降低。比如說發(fā)生了心室肌廣泛性的纖維化，廣泛性的退行性病變或壞死的時候，大量的心肌細胞死亡或者失去功能，殘存的能夠進行電除極活動的心肌細胞數(shù)量大大減少，所以產(chǎn)生綜合的電動力嚴重降低，顯著降低，從而導致QRS波群的電壓降低，產(chǎn)生低電壓，這是不難理解的。 2.類情況，是傳導方面的因素。有些時候，心室肌產(chǎn)生的電動力并沒有降低，并沒有減少，但是在傳導到體表的過程當中，發(fā)生了短路，或者損耗，或者是阻力的增加，導致傳導到體表的電流減少，QRS波群電壓降低。 那么QRS波群低電壓到底意味著得了哪些疾病？我們在臨床上常見的引起肢體導聯(lián)低電壓的疾病，有三大類: 1.是心肌病變。往往是嚴重的心肌病，或者是廣泛性的心肌梗死，這是1.大類。 2.大類是心包積液，胸腔積液，或者是全身的水腫。電活動出現(xiàn)了短路。 3.大類是肺氣腫，氣胸，或者是過度的肥胖等等，也就是說，心臟的電活動傳導到體表的路上出現(xiàn)了電阻的增加，傳過來的效率降低了，所以出現(xiàn)了肢體導聯(lián)低電壓。 所以我們在臨床診斷治療過程當中，對于一些嚴重的心肌病患者，廣泛的心肌梗死患者，或者廣泛的缺血性心肌病患者出現(xiàn)了心電圖上的肢體導聯(lián)低電壓，很容易理解。如果患者有心包積液，胸腔積液，或者是顯著的全身水腫，特別是胸部也有水腫的情況，QRS波群出現(xiàn)肢體導聯(lián)低電壓的，也是非常容易理解的。 但是如果一個患者并沒有明顯的心臟疾病，只是在普通體檢的時候出現(xiàn)了低電壓，而沒有心肺方面疾病，其他的檢查也沒有出現(xiàn)任何異常，這種情況下往往是由于肥胖或者是其他原因造成的心電至體表電活動的傳導障礙造成的。所以如果患者沒有明顯的肥胖，或者是明顯的肺部疾病這種情況下，還是要做一些深入的心臟檢查，包括超聲心動圖，心肌酶學的檢查，少數(shù)患者還要在冠心病方面做一些進一步的檢查。2019年07月19日8522
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 風濕病啊，有時會引起的玄機，哎，應(yīng)該怎么怎么辦啊，如果這個引起胸腔積液以后啊，可能要進行穿刺呃來完善相關(guān)檢查換一下，首先要排除這個疾病感染的情況呃，比如是不是有結(jié)核感染可能性或者是其他這個感染要積極控制感染，如果把這些感染都這排除了確實是風濕疾病本身導致肺部受累而出現(xiàn)這個血跡啊，主要還是治療這個原發(fā)病來控制病情，另外也要檢測這個患者病情變化，必要時給患者夕陽或者宣傳次。 哎，甚至胸腔引流緩解癥狀，哎治療方面還是那句話啊應(yīng)用這個糖皮激素還有聯(lián)合這個免疫制劑進行治療。2019年06月17日2072
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