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金明華主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 胸外科 1、 惡性胸腔積液是惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移或原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤所致，為惡性腫瘤常見并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)24%~50%的滲出性胸腔積液源于惡性病變，50%的癌癥轉(zhuǎn)移患者最終發(fā)生惡性胸腔積液。惡性胸腔積液中占前3位的分別為肺癌、乳腺癌、淋巴瘤。惡性胸腔積液增長迅速，常伴有胸悶、氣急、心悸、不能平臥等癥狀，如不及時(shí)治療可造成患者呼吸循環(huán)功能障礙、低蛋白血癥、貧血、嚴(yán)重者甚至危及生命。因而，迅速、有效地治療惡性胸腔積液是整個(gè)腫瘤多學(xué)科治療中的重要環(huán)節(jié)。2、 惡性胸腔積液的處置惡性胸腔積液的治療應(yīng)根據(jù)原發(fā)腫瘤部位、病理類型、胸腔積液量、胸腔積液增加的速度以及患者全身狀況選擇最佳方案。對(duì)惡性腫瘤診斷明確，伴有少量胸腔積液并且胸腔積液增長速度不快，臨床無明顯呼吸道癥狀的患者，可考慮先采用全身化療方法控制和減少胸腔積液；非小細(xì)胞肺癌和其他轉(zhuǎn)移性中等量以上的惡性胸腔積液，首先考慮胸腔置管引流術(shù)，徹底引流胸腔積液后，通過胸透和超聲來確定胸腔積液引流及肺復(fù)張情況，決定是否局部治療。（1） 胸腔穿刺術(shù) 作為診斷和暫時(shí)緩解胸腔積液癥狀的手段，適合于原發(fā)腫瘤尚未明確、胸腔積液檢測(cè)作為診斷手段或病情危重難于行置管引流患者。但多次穿刺可使胸腔積液纖維分隔并有胸壁種植及侵犯的危險(xiǎn)，因此，對(duì)已確診的惡性胸腔積液應(yīng)盡可能減少穿刺，以胸腔置管引流為宜。（2） 胸腔內(nèi)置管引流術(shù) 適用于胸腔積液中等量以上患者。胸腔內(nèi)置管引流應(yīng)徹底放盡胸腔積液，使肺膨脹。對(duì)年齡70歲以上及體質(zhì)較弱患者，引流速度及每日引流量應(yīng)減少，防止縱隔擺動(dòng)和復(fù)張性肺水腫的發(fā)生。置管排液的同時(shí)要鼓勵(lì)患者輕咳、改變體位以及經(jīng)常擠壓引流管，盡可能使胸腔積液全部排出，一般控制在24~48內(nèi)排盡胸腔積液，給予胸腔內(nèi)藥物注射；注藥后立即關(guān)閉硅膠管，患者應(yīng)作各種體位轉(zhuǎn)動(dòng)，使藥物均勻分布于整個(gè)胸腔。夾管24小時(shí)后再放管排液，如胸腔積液仍較多，可行再次腔內(nèi)注藥治療，直至胸腔積液基本控制。胸腔內(nèi)置管引流方式有多種：現(xiàn)臨床常用微創(chuàng)中心靜脈導(dǎo)管，但對(duì)于惡性胸腔積液黏稠度較高者，應(yīng)采用內(nèi)徑較大的硅膠管引流以防阻塞。（3） 胸腔鏡引流術(shù)可在直視下取得病理診斷、抽吸液體、打斷粘連分隔，吸液較為徹底，并可在直視下注入藥物或噴入滑石粉以封閉胸腔。3、胸腔內(nèi)藥物注射當(dāng)胸腔內(nèi)液體基本排盡時(shí)，可進(jìn)行胸腔內(nèi)藥物注射治療，其目的是促使胸膜粘連或殺滅腫瘤細(xì)胞。目前臨床常用藥物種類有四環(huán)素、博來霉素、順鉑、香菇多糖、白介素-2、干擾素等；藥物控制不佳者，可以在胸腔鏡下噴入粉狀消毒滑石粉，能有效地控制惡性胸腔積液，有效率達(dá)96% 。4、 惡性胸腔積液的放療惡性胸腔積液的放療可采用：(1)縱隔放療，(2)胸膜放療。5、胸膜部分切除術(shù)僅身體狀況良好、病灶局限者適合，如局限性惡性胸膜間皮瘤。惡性胸腔積液的預(yù)后較差，治療應(yīng)全面考慮，既要兼顧局部又要考慮到后續(xù)的全身和局部治療。治療時(shí)應(yīng)首先判斷胸腔積液是可治療的、還是姑息性的；對(duì)化療敏感者如小細(xì)胞肺癌、惡性淋巴瘤等應(yīng)積極采取全身化療和放療，使胸腔積液吸收或完全消退；而其他類型的惡性胸腔積液以姑息性療法為主，術(shù)后應(yīng)積極治療原發(fā)病。6、 靶向治療靶向治療是近3年來肺癌治療領(lǐng)域中最新的治療方法，對(duì)于靶向獲益人群如腺癌、非吸煙者的有效率較高，對(duì)于合并少量惡性胸腔積液者，已有研究顯示具有較好的效果。2011年03月03日
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金明華主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 胸外科 胸膜疾病是呼吸系統(tǒng)常見疾病,胸腔積液是胸膜疾病最常見的表現(xiàn)形式，由于病因的多樣化而導(dǎo)致其診斷困難。對(duì)原因不明的大量胸腔積液，臨床上多采用胸腔積液常規(guī)、生化、微生物學(xué)及細(xì)胞學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查,結(jié)合經(jīng)皮胸膜活檢進(jìn)行病因?qū)W診斷，但仍有10% ~27%的胸腔積液難以明確病因。內(nèi)科胸腔鏡作為一種侵入性檢查具有操作簡單，觀察視野清晰，安全等優(yōu)點(diǎn)，可明顯提高胸腔積液的診斷陽性率。因?yàn)樾厍荤R檢查時(shí)可對(duì)胸膜進(jìn)行較全面的探查，不僅能直接窺視病灶,而且可多部位活檢，明顯提高了胸膜疾病診斷的陽性率。因此，這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用對(duì)肺胸膜疾病的診斷具有重要的。一般在局麻下進(jìn)行，病人清醒，僅用一個(gè)1厘米的小洞，10分鐘左右，完成檢查，費(fèi)用在2千元左右。2011年01月22日4863
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李建行主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 胸三科 病例：男性，45歲，國家干部。左側(cè)胸痛1月余，胸部X片檢查提示左側(cè)胸腔積液，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院做了胸腔穿刺，共抽出黃色胸水量約600ml，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做胸水涂片病理化驗(yàn)，結(jié)果報(bào)告：可見腫瘤細(xì)胞，考慮為肺癌伴胸膜轉(zhuǎn)移。結(jié)果一出對(duì)患者猶如晴天霹靂，很是難以接受。2010年2月，患者攜當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查結(jié)果及胸水涂片來省城就醫(yī)。先后在多家大型綜合醫(yī)院病理科會(huì)診當(dāng)?shù)匦厮科?，得到的結(jié)果雖然不盡相同，但幾乎都認(rèn)為可以看到疑似腫瘤細(xì)胞，不除外肺癌胸膜轉(zhuǎn)移之可能。為求確診患者還接受了全身PET檢查（一項(xiàng)被認(rèn)為是目前確診癌癥最準(zhǔn)確的非手術(shù)方法，但其實(shí)在鑒別炎癥和腫瘤這兩種性質(zhì)的病變上結(jié)果很不如人意），結(jié)果仍認(rèn)為左側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移癌可能性較大。為獲得準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷，3月初，患者來到我院微創(chuàng)外科，住院后第2天安排胸腔鏡手術(shù)，手術(shù)中看到，患者左側(cè)胸腔內(nèi)廣泛條索狀及膜狀粘連，壁層胸膜彌漫增厚，未見明顯結(jié)節(jié)，肺內(nèi)及肺表面亦無明顯腫塊，手術(shù)于胸膜上多點(diǎn)取材，反復(fù)送病理檢查，均報(bào)告為：炎癥性改變，未見腫瘤細(xì)胞。手術(shù)在明確診斷的同時(shí)，還做了肺表面纖維素膜的剝除，以使肺組織能恢復(fù)病前的膨脹狀態(tài)，改善了患者的臨床癥狀。病人經(jīng)過這一微創(chuàng)手術(shù)，明確了診斷，摘掉了“癌癥”的帽子，一家人生活又恢復(fù)了往常的寧靜與幸福。分析：1.準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷和分期是指導(dǎo)肺癌治療的最重要依據(jù)，任何在沒有獲得病理學(xué)診斷之前采取的治療都具有不同程度的盲目性，存在著誤診誤治的風(fēng)險(xiǎn)；2.電視胸腔鏡等胸部微創(chuàng)技術(shù)是近年來出現(xiàn)的基于現(xiàn)代科技的新技術(shù)。經(jīng)過近十年的飛速發(fā)展，目前已成為了肺癌診療過程中不可替代的有用技術(shù)2011年01月05日8249
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向可敏主任醫(yī)師 綿陽市人民醫(yī)院 胸外科 一、惡性胸腔積液的特點(diǎn)： 外觀常無特異性，可為血性、淡黃色或牛乳狀，常為滲出液，高蛋白質(zhì)（大于30克/升），高乳酸脫氫酶（大于200U），高CEA（大于200克/升），高淀粉酶（大于160U），低PH（小于7.3），低葡萄糖（小于600克/升），胸水中可能查到癌細(xì)胞。二、惡性胸腔積液的臨床表現(xiàn)： 1、呼吸困難 活動(dòng)時(shí)氣短或呼吸困難，甚于不能平臥而需半臥位。 2、胸痛腫瘤累及壁層胸膜，肋間神經(jīng)，肋骨或其他結(jié)構(gòu)，可引起胸痛，疼痛程度不一，可為隱痛，脹痛，劇痛，可放射到上腹部，肩部。 3、消瘦和慢性病容 4、鎖骨上淋巴結(jié)腫大三、惡性胸腔積液的診斷方法： 1、胸腔穿刺抽液細(xì)胞學(xué)檢查，陽性率66%。 2、胸腔閉式引流取胸水檢查。 3、胸膜穿刺活檢，陽性率46%。 4、電視胸腔鏡檢查 95%可確診并同時(shí)得到治療。 通過以上方法取胸水做細(xì)胞學(xué)檢查，取胸膜桌組織學(xué)檢查。2010年09月06日15236
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李明省副主任醫(yī)師 鄭大一附院 微創(chuàng)血管外科 肝性胸水是指無原發(fā)性心肺疾病的肝硬化失代償期出現(xiàn)的單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。肝性胸水可以與大量肝性腹水并存，也可僅有少量腹水或無腹水的情況下存在；與腹水并存時(shí)，大多數(shù)先出現(xiàn)腹水，而后出現(xiàn)胸水，也有的胸腹水同時(shí)出現(xiàn)。肝硬化胸水是肝硬化較為少見的并發(fā)癥，但有潛在的危險(xiǎn)性，愈后較差，死亡率較高。由于多數(shù)患者并有嚴(yán)重的肝功能障礙及代謝紊亂，治療困難棘手，常因呼吸功能衰竭或嚴(yán)重缺氧而加重肝功能衰竭，最后導(dǎo)致死亡。肝性胸水85%位于右側(cè)，13%位于左側(cè)，2%位于雙側(cè)。女性患者多于男性患者，其發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。 現(xiàn)在認(rèn)為與下列因素有關(guān)： 1、低蛋白血癥：肝硬化患者因肝功能受損，則合成清蛋白障礙，造成低蛋白血癥，引起血漿滲透壓下降，使體液漏出到胸腔。 2、橫隔局部缺損時(shí)腹腔體液直接經(jīng)缺損部位進(jìn)入胸腔：肝硬化病人失代償期出現(xiàn)腹水，隨著病情變化，進(jìn)一步惡化，腹水不斷增多，致使胸腔內(nèi)壓逐漸升高，使橫隔腱部變薄，腱索分開，隨后薄的漿膜內(nèi)層凸向胸腔形成小泡，在咳嗽或用力時(shí)，腹腔內(nèi)壓力突然升高時(shí)，上述小泡由于壓力突然作用發(fā)生破裂形成極小的橫隔空隙。這就是腹腔內(nèi)液體進(jìn)入胸腔的理論基礎(chǔ)。當(dāng)吸氣時(shí)，胸腔內(nèi)為負(fù)壓，腹腔內(nèi)為正壓，所以腹腔內(nèi)液體通過這些小的裂孔，順壓力梯度被吸入胸腔。 一、臨床表現(xiàn) 由于肝硬化和腹水的存在導(dǎo)致胸水病人一般具有肝硬化和腹水為主的兩方面臨床癥狀，少量胸水病人一般沒有癥狀，中、大量胸水可出現(xiàn)不同程度的胸悶、呼吸困難、咳嗽等，約1/3病人可出現(xiàn)低熱。呼吸系統(tǒng)癥狀隨著胸水量逐漸增多而加重，缺氧導(dǎo)致呼吸衰竭。也有的癥狀突然加重，此時(shí)可能是橫隔裂孔突然破裂增大導(dǎo)致大量腹水漏入胸腔。一般患者無明顯胸痛，體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)病人患測(cè)叩診濁音，呼吸音減低或消失，X線檢查呈現(xiàn)胸腔積液的表現(xiàn)。 二、檢查方法 1、實(shí)驗(yàn)室檢查：經(jīng)穿刺吸取胸腔積液為漏出液，與一般腹水相似。但由于積液形成的機(jī)制不同，兩者可略有差別，肝性胸水細(xì)胞數(shù)較低，而蛋白濃度較高。特點(diǎn)：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.25×109/L。蛋白定量<25g/L，胸水與血清總蛋白比值<0.5，乳酸脫氫酶比值<0.6，白蛋白比值>1.1，膽紅素比值<0.6，PH值>7.4，胸水的葡萄糖與血糖濃度相似，淀粉酶較低，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，腹水癌細(xì)胞檢查陰性，血性胸水罕見，血沉不快。 2、放射線檢查：放射線核素掃描是證實(shí)腹水是否通過橫隔而發(fā)生，為最安全、準(zhǔn)確率較高的非侵入性檢查，有的學(xué)者報(bào)導(dǎo)，其敏感性為71%，特異性為100%。有的學(xué)者提出，該方法有利于檢查左側(cè)胸水或無腹水的肝性胸水。 3、胸腔鏡檢查：大部分胸腔積液通過上述檢查方法可以確診，但對(duì)少數(shù)難以確診的病人必要時(shí)要進(jìn)行胸腔鏡檢查。該方法可以窺視整個(gè)胸膜腔觀察病變的形態(tài)特征與分布范圍，能發(fā)現(xiàn)特殊病變，還可以在直視下進(jìn)行組織學(xué)活檢，甚至需要時(shí)在電視輔助下行胸腔鏡手術(shù)（VATS）。 三、診斷： 在肝硬化失代償期患者出現(xiàn)胸腔積液，尤其是右側(cè)，胸水性質(zhì)為漏出液者均可診斷肝性胸水。但應(yīng)該除外心腎疾病引起的胸腔積液，還有結(jié)核性疾患。當(dāng)肝硬化和腹水治療好轉(zhuǎn)時(shí)，胸水癥狀不見好轉(zhuǎn)或加重時(shí)，應(yīng)該排除結(jié)核性胸膜或癌性胸水等。 四、治療： 肝硬化胸水常常因?yàn)槭沁M(jìn)展性的或晚期肝硬化而被列為肝臟移植。 1、一般治療：其治療目標(biāo)為減輕癥狀，防止并發(fā)癥，等待肝移植。除原病的治療外（包括臥床休息、保肝治療、營養(yǎng)支持治療、輸入白蛋白、血漿和氨基酸等）。嚴(yán)格限鹽，限定每天2g。利尿劑的應(yīng)用是首要治療的方法，利尿劑使用螺旋內(nèi)酯和呋噻米聯(lián)合使用，起始前者每天40mg,后者每天100mg。效果不明顯可以調(diào)整劑量（劑量按4：10），注射劑量不宜過大，滴速不宜過快。另外尚可應(yīng)用奧曲肽，特別加壓素對(duì)肝性胸水有效。其機(jī)制是減少肝血流量，降低門外壓，減少胸水的形成。 2、胸腔穿刺治療：是有效的治療方法。能立即緩解患者的呼吸困難，但不是一種長久治療的方法。不能減少腹水的生成，而且首次大量抽液可致單側(cè)肺水腫和低血壓，反復(fù)抽液可造成大量的液體、蛋白質(zhì)丟失，引起胸水量增多，惡性循環(huán)，且不利于橫隔裂孔閉合。最初治療不主張胸腔內(nèi)持續(xù)引流的方法，因?yàn)榭沙霈F(xiàn)其它并發(fā)癥與氣胸、出血和感染等等。 3、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）：肝硬化患者肝竇壓力增高是腹水形成的主要原因，肝性胸水來自腹水，而TIPS是在肝內(nèi)門靜脈和肝靜脈間建立一個(gè)分流通道以減輕門靜脈壓力，控制和減少腹水的產(chǎn)生，是治療肝性胸水的一種有效方法。但也有其不足之處，短時(shí)間可引起肝性腦病和通道阻塞，因此近來應(yīng)用帶膜支架以改善其不足，已收到良好效果。使TIPS的應(yīng)用更有前景，術(shù)后一年分流通道通暢率達(dá)84%。 4、外科治療：包括化學(xué)性胸膜固定術(shù)、胸腔置管引流術(shù)、胸腔分流術(shù)和橫隔裂孔修補(bǔ)術(shù)。需要提醒的是肝病臨床醫(yī)生要重視肝性胸水的產(chǎn)生，認(rèn)真對(duì)患者進(jìn)行全面體檢，特別是失代償肝硬化病人，不應(yīng)在診治肝病時(shí)，忽視了胸部的系統(tǒng)檢查，漏掉肝性胸水的存在。2010年08月04日6000
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