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李想主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 骨科 李想 洪毅人們對胸腰椎骨折分型的研究已經(jīng)有75年的歷史。一個良好的分類系統(tǒng)可以幫助臨床醫(yī)生準(zhǔn)確的描述骨折的情況，選擇合適的手術(shù)方案，以及準(zhǔn)確的判斷患者的預(yù)后。同時在一個統(tǒng)一的分類系統(tǒng)下也有助于對不同的治療方法進(jìn)行比較。胸腰椎骨折分型的演化體現(xiàn)了學(xué)者對脊柱不穩(wěn)的認(rèn)識程度的不斷深入。即便如此這些分型系統(tǒng)在臨床工作中的實用性和可靠性仍值得進(jìn)一步探討。1：早期脊柱骨折分型研究1929年德國學(xué)者Bohler首先制定出胸腰椎骨折的分型系統(tǒng)，并將其分為5型：壓縮骨折、屈曲牽張型損傷、伸展型損傷、剪切力骨折和扭轉(zhuǎn)性損傷。此后出現(xiàn)的分型系統(tǒng)包括Watson-Jones和Nicoll在此基礎(chǔ)上試圖進(jìn)一步對骨折的形態(tài)進(jìn)行描述，明確脊柱不穩(wěn)的概念，并指導(dǎo)臨床治療。Watson-Jones認(rèn)識到后方韌帶結(jié)構(gòu)對維持脊柱穩(wěn)定性的作用，并最先提出脊柱不穩(wěn)的概念。在此基礎(chǔ)上，Nicoll通過對152例患者的分析，將脊柱骨折分為4型：前方楔形壓縮骨折、側(cè)方楔形骨折、骨折脫位、單獨(dú)的椎弓骨折。Nicoll首次提出“柱（columns）”的概念，并分析了各柱在損傷發(fā)生機(jī)制和維持脊柱穩(wěn)定方面的作用。同時Nicoll還分析了神經(jīng)損傷與脊柱不穩(wěn)和畸形的關(guān)系，為指導(dǎo)臨床治療提供了依據(jù)。2：脊柱兩柱理論及相關(guān)分型（AO分型）Holdsworth于1963年提出了新的胸腰椎骨折分型。Holdsworth將脊柱骨折分為穩(wěn)定骨折和不穩(wěn)定骨折，其中后柱結(jié)構(gòu)的破壞預(yù)示著脊柱不穩(wěn)。穩(wěn)定骨折包括：楔形壓縮骨折；壓縮性爆裂骨折。不穩(wěn)定骨折包括：脫位；伸展型骨折脫位；旋轉(zhuǎn)型骨折脫位。對每一種骨折類型都提出了相應(yīng)的治療原則。Whitesides等對Holdsworth的概念作了一定程度的修改，以創(chuàng)傷機(jī)制為原則建立了脊柱兩柱理論。在兩柱理論中，后縱韌帶之前的所有脊柱結(jié)構(gòu)稱之為前柱，主要的作用是抗壓力。而椎弓，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和后方韌帶結(jié)構(gòu)復(fù)合體被稱之為后柱，主要的作用為抗張力。而與兩柱理論聯(lián)系的比較密切，應(yīng)用較為廣泛的分型則是由瑞士學(xué)者M(jìn)agerl等人提出的胸腰椎骨折的AO分型。1994年瑞士學(xué)者M(jìn)agerl等人發(fā)表了胸腰椎骨折的AO分型。這種分型主要基于脊柱損傷的病理形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。作用于脊柱外力主要可分為三種。1：壓縮外力，可引起壓縮性或爆裂性骨折。2：牽張外力：可引起橫向結(jié)構(gòu)的損傷。3：軸向扭轉(zhuǎn)外力：可引起旋轉(zhuǎn)性損傷。依上述三種損傷力學(xué)機(jī)制將胸腰椎骨折分為三型。進(jìn)而再依據(jù)形態(tài)學(xué)特點(diǎn)將各型再細(xì)分為不同的亞型；利用更詳細(xì)的形態(tài)學(xué)所見可再細(xì)分為次亞型，以達(dá)到對幾乎所用創(chuàng)傷的精確描述。與其他AO分型類似，這種分型也采取了3—3原則，而且損傷的等級是根據(jù)損傷的嚴(yán)重程度從上向下逐漸排列的。分型中所提到的“柱”的概念引用的是Whitesides所描述的兩柱理論，單純的橫突或棘突骨折未包括在內(nèi)。A型損傷的特點(diǎn)是椎體骨折，后柱基本沒有損傷。B型損傷主要描述的是一種前方（B3）或后方（B1，B2）椎體結(jié)構(gòu)間距增大的橫貫性損傷。此外，B1及B2亞型損傷主要依靠其前方損傷的類型進(jìn)行劃分，這可能是間盤損傷或A型骨折中的椎體骨折。此種B型損傷主要根據(jù)后方結(jié)構(gòu)是否破壞進(jìn)行診斷，但進(jìn)一步的分型則要根據(jù)前方結(jié)構(gòu)損傷的情況來定。C型損傷是軸向扭轉(zhuǎn)外力造成的損傷，而且往往是在A型和B型損傷基礎(chǔ)上外力繼續(xù)作用的結(jié)果。因此A型和B型損傷是大多數(shù)C型損傷進(jìn)一步分類的基礎(chǔ)。此外，剪切力并伴有扭力的損傷也包括在C型損傷中。A型損傷僅累及前柱，B型和C型損傷則累及前后兩柱。3：脊柱三柱理論及相關(guān)分型（Denis分型和McAfee分型）早期的分型主要是基于普通X線檢查結(jié)果。而隨著CT的廣泛應(yīng)用，人們對脊柱骨折的損傷機(jī)制也有了更為全面和深入的認(rèn)識。Denis指出，單獨(dú)的后方韌帶結(jié)構(gòu)復(fù)合體損傷不足以產(chǎn)生脊柱的不穩(wěn)定，但后方韌帶結(jié)構(gòu)復(fù)合體連同后縱韌帶和纖維環(huán)后方結(jié)構(gòu)的損傷則會導(dǎo)致脊柱的不穩(wěn)。因此1983年Denis提出了脊柱“三柱理論”，強(qiáng)調(diào)中柱結(jié)構(gòu)對維持脊柱穩(wěn)定性的重要作用，并據(jù)此提出胸腰椎骨折的Denis分型。這也是在國內(nèi)得到廣泛應(yīng)用的分類系統(tǒng)。脊柱前柱包括前縱韌帶、纖維環(huán)和椎體的前半部；中柱包括后縱韌帶、纖維環(huán)和椎體的后半部；后柱的組成與Holdsworth觀點(diǎn)相同，包括后方骨結(jié)構(gòu)復(fù)合體（椎弓）和韌帶結(jié)構(gòu)復(fù)合體（棘上韌帶、棘間韌帶、小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊、黃韌帶）組成。具體分型情況如下：3．1：Denis分型Denis通過對412例胸腰椎患者的研究將所有胸腰椎骨折分為主要損傷（major injuries）和次要損傷(minor injuries)。主要骨折又分為多種亞型，具體情況如下：1：壓縮骨折（compression fractures）：197例。前柱在壓縮載荷下發(fā)生損傷，中柱作為鉸鏈保持完整，嚴(yán)重病例后柱可發(fā)生部分撕裂。2：爆裂骨折（burst fractures）：59例。軸向載荷導(dǎo)致前中柱同時損傷引起的骨折稱爆裂骨折。在X線片上可表現(xiàn)為椎體后緣高度丟失，有骨塊自單側(cè)或雙側(cè)終板位置突入椎管，椎弓根距離增寬，椎板骨折，小關(guān)節(jié)張開。CT檢查主要表現(xiàn)為椎體后緣破裂，并有骨塊突入椎管，這是鑒別爆裂骨折和壓縮骨折的重要依據(jù)。同時可以發(fā)現(xiàn)椎弓根距離增寬，椎板骨折，小關(guān)節(jié)張開。3：安全帶損傷（seat-belt-type injuries）：19例。在這種損傷中，屈曲暴力（有時還有牽張力）作用到脊柱的中柱和后柱而產(chǎn)生張力，并引起相應(yīng)部位的損傷。前柱的前半部分在壓縮載荷下可發(fā)生部分損傷，但并未喪失作為載荷支點(diǎn)的作用。這一點(diǎn)可用于與骨折脫位的屈曲型損傷相鑒別，在后一種損傷中前柱的鉸鏈作用也喪失。X片可表現(xiàn)為棘突間距離增加，椎弓根、橫突出現(xiàn)水平方向的骨折，關(guān)節(jié)峽部骨折。同時椎體后緣高度增加，椎體后壁骨折，椎間隙后方張開。由于骨折線是水平方向的，因此CT檢查有時會表現(xiàn)為完全正常，這時就需要作矢狀位斷層來進(jìn)一步明確診斷。4：骨折脫位（fracture dislocations）：67例。這種損傷因壓縮力、張力、旋轉(zhuǎn)力和剪切力導(dǎo)致的脊柱三柱受累，同時引起脫位和半脫位。根據(jù)骨折形態(tài)及特點(diǎn)又分為三型。A型：屈曲旋轉(zhuǎn)型（flexion rotation）：后柱和中柱在旋轉(zhuǎn)暴力作用下完全損傷，前柱在壓縮和旋轉(zhuǎn)暴力的聯(lián)合作用下導(dǎo)致椎體前方楔形變，前外側(cè)骨膜部分撕裂，殘存的前縱韌帶自下位椎體上撕脫。屈曲旋轉(zhuǎn)型損傷可以經(jīng)過間盤（伴隨有下位椎體不同程度的楔形變），也可以通過椎體本身。B型：剪切力型骨折脫位（shear type of fracture dislocations）：所有三柱包括前縱韌帶均受累。剪切力作用最常見的方向是由后向前（PA），偶爾也有由前向后的（AP）。后前型損傷中脫位上方的椎體向前移位，同時伴有脫位上方多節(jié)段椎板、棘突的骨折以及脫位下位椎骨的上關(guān)節(jié)突骨折。前后型損傷中上位椎骨相對于下位椎骨向后移位，因此其椎弓通常是完整的。有時在CT中可看到上位椎骨的前緣卡在下位椎骨的上關(guān)節(jié)突位置。C型：屈曲牽張型骨折脫位（fracture dislocation of flexion distraction type）：這種損傷類型與安全帶損傷較為相似，脊柱的中后柱在張力作用下張開，但同時其整個的纖維環(huán)均受累，上下節(jié)段間發(fā)生脫位或半脫位。Denis關(guān)于脊柱不穩(wěn)的闡述具體如下：一度不穩(wěn)（機(jī)械性不穩(wěn)）：嚴(yán)重的壓縮骨折和安全帶損傷屬于此種類型。前者因后方韌帶結(jié)構(gòu)復(fù)合體的損傷是脊柱以中柱為支點(diǎn)發(fā)生彎曲（buckle），后者因中后柱的損傷使脊柱以前柱為支點(diǎn)發(fā)生彎曲。這種不穩(wěn)并不會引起急性的神經(jīng)損傷。治療可選擇伸展位支具固定，特定情況下可選擇手術(shù)治療。二度不穩(wěn)（神經(jīng)性不穩(wěn)）：盡管存在爭議，爆裂骨折，即使是無神經(jīng)損傷的爆裂骨折，也屬于此種類型。理由是軸向載荷使脊柱中柱受累并突向椎管，神經(jīng)損傷即可以發(fā)生在損傷當(dāng)時，也可由椎管內(nèi)的持續(xù)壓迫所引起。支具僅可以控制一定程度的屈伸和旋轉(zhuǎn)，但無法控制軸向載荷。在保守治療的29例患者中有6名出現(xiàn)遲發(fā)的神經(jīng)損傷加重就屬上述原因。雖然對于爆裂骨折在治療方法上存在爭議，但醫(yī)生應(yīng)將上述危險向病人交代。三度不穩(wěn)（機(jī)械性和神經(jīng)性不穩(wěn)）：骨折脫位和伴有神經(jīng)損傷的嚴(yán)重的爆裂骨折屬于此種類型。這種不穩(wěn)很容易出現(xiàn)骨折的繼續(xù)移位和神經(jīng)損傷的進(jìn)一步加重。手術(shù)治療的目的就是為避免出現(xiàn)上述兩種情況。手術(shù)方法包括減壓和固定。3．2：McAfee分型Denis三柱理論及胸腰椎骨折分型自推出后得到廣泛應(yīng)用。但也有學(xué)者認(rèn)為Denis分型過于復(fù)雜，而且在分型中未考慮論生物力學(xué)的因素。McAfee在三柱理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合White和Panjabi的生物力學(xué)研究結(jié)果提出了新的胸腰椎骨折分型。此種分型主要CT檢查結(jié)果確定中柱損傷的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，并拒此推斷中柱受損時所承受的力的方式（軸向壓縮、軸向牽張和橫向移位）。結(jié)合上述特點(diǎn)McAfee將胸腰椎骨折分為六型：1：楔形壓縮骨折：屈曲載荷僅累及前柱，椎體發(fā)生楔形變。很少有神經(jīng)損傷。2：穩(wěn)定型爆裂骨折：壓縮載荷僅累及前中柱，后方結(jié)構(gòu)完整。3：不穩(wěn)定型爆裂骨折：前中柱在壓力下受累，而后柱在壓力、側(cè)方屈曲或旋轉(zhuǎn)力作用下也發(fā)生損傷，而無法承受張力，導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)。這種不穩(wěn)有發(fā)生創(chuàng)傷后后凸畸形及加重神經(jīng)損傷的危險。4：Chance骨折：屈曲力以前縱韌帶前方為支點(diǎn)，而椎體后方在張力作用下發(fā)生水平方向的完全撕列。5：屈曲牽張損傷：屈曲力的支點(diǎn)位于前縱韌帶的后方。前柱受到壓力作用，而中后柱受到張力作用，三柱均發(fā)生不同程度損傷。中柱受累后可導(dǎo)致后縱韌帶撕列或力量減弱。如果小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊撕列則有可能出現(xiàn)半脫位、脫位或關(guān)節(jié)突骨折。大多數(shù)的這種損傷都是不穩(wěn)定的。6：水平移位損傷（translational injuries）：椎管序列完全受損，椎體之間發(fā)生水平方向的移位，三柱在剪切力作用下均發(fā)生損傷。McAfee認(rèn)為中柱的損傷情況是決定手術(shù)方法的關(guān)鍵因素。如果中柱是在屈曲外力下?lián)p傷，CT橫斷位可顯示椎管內(nèi)有骨塊占位，或矢狀位斷層可顯示有游離骨塊突入椎管。此時采用加壓裝置是絕對禁忌的。而如果中柱是在牽張力下?lián)p傷，則可以考慮應(yīng)用加壓裝置。McAfee分型即《外科學(xué)》中所提到的胸腰椎骨折分型。4：胸腰椎骨折嚴(yán)重程度評分Vaccaro指出，目前存在的胸腰椎骨折分型主要側(cè)重于對骨折形態(tài)的描述，而對指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后缺少實質(zhì)性的意義。通過研究Vaccaro等人發(fā)現(xiàn)，有三方面因素與胸腰椎骨折治療方法的選擇及預(yù)后關(guān)系密切。1：根據(jù)影像學(xué)結(jié)果所推測的脊柱損傷機(jī)制。2：后方韌帶結(jié)構(gòu)復(fù)合體的完整性。3：患者神經(jīng)損傷的狀況。通過對上述因素的綜合分析，Vaccaro提出了胸腰椎骨折的嚴(yán)重性評分（Thoracolumbar Injury Severity of Score），即TLISS。TLISS分型系統(tǒng)對臨床醫(yī)生選擇治療方法和判斷患者預(yù)后提供了很大的幫助，但也有學(xué)者認(rèn)為，基于影像學(xué)結(jié)果所推測的脊柱損傷機(jī)制過于主觀，應(yīng)該采取一種更為客觀的方式。為此Vaccaro等又對上述分型系統(tǒng)進(jìn)行了調(diào)整，提出了胸腰椎骨折分型和嚴(yán)重程度評分（Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score）,即TLICS。這一分型系統(tǒng)主要是將TLISS分型中損傷機(jī)制一項改為對脊柱骨折形態(tài)的描述。脊柱骨折形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與AO分型基本相似，分壓縮、水平或旋轉(zhuǎn)移位、牽張。爆裂骨折屬壓縮骨折的一種。通過對上述兩種分型方法的對比研究發(fā)現(xiàn)，TLISS系統(tǒng)比TLICS系統(tǒng)具有更高的可信度，提示損傷機(jī)制可能是比損傷形態(tài)更有價值的一個評價指標(biāo)。同時TLICS評分還可幫助臨床醫(yī)生選擇手術(shù)入路?？偟脑瓌t有如下三點(diǎn)：1：對于不完-全神經(jīng)損傷的患者，在體位復(fù)位或開放復(fù)位中如果發(fā)現(xiàn)壓迫來自于前方則采取前方入路。2：PLC的損傷通常需要后方入路。3：伴隨有PLC損傷的不完全神經(jīng)損傷患者要求前后路聯(lián)合手術(shù)。TLISS手術(shù)入路選擇神經(jīng)狀況后方韌帶結(jié)構(gòu)復(fù)合體正常損傷正常后路后路根性損傷后路后路不完全脊髓/馬尾神經(jīng)損傷前路前后路聯(lián)合完全脊髓/馬尾神經(jīng)損傷后路（前路）后路（前后路聯(lián)合）對于完全性脊髓/馬尾神經(jīng)損傷的患者有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于前路減壓，以盡可能恢復(fù)神經(jīng)功能，恢復(fù)椎體的支撐能力，改善腦脊液循環(huán)防止繼發(fā)性空洞，并可以實現(xiàn)短節(jié)段固定。2014年04月22日
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姜亮主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 骨科 2018.6更新。16146人已經(jīng)閱讀。內(nèi)容導(dǎo)讀：1.典型病例：患者女性，66歲，10天前摔傷，腰痛，活動困難，這兩天稍微好了一點(diǎn)。2.就是個輕傷，有危險嗎？3.怎么診斷？還需要做什么檢查？有可能是惡性嗎？4.怎么治療？一定要骨水泥嗎？用手術(shù)嗎？5.國外怎么治療？6.還有什么注意事項？7.腰椎骨質(zhì)疏松骨折如何預(yù)防？8.常見誤區(qū)？ 1.典型病例：患者女性，66歲，10天前摔傷，腰部疼痛，坐、臥、站立都很困難，活動困難，這兩天稍微好了一點(diǎn)。附近兩所醫(yī)院拍了X線片及磁共振，顯示第11胸椎壓縮性骨折，伴有水腫現(xiàn)象。開了部分口服藥物，及外傷貼的虎皮膏藥，外噴涂的云南白藥等。目前，想知道如何治療比較好？有的醫(yī)生建議骨水泥。用手術(shù)嗎？物理治療的話應(yīng)該做到什么呢？病人有糖尿病多年，且心臟、血壓方面疾病都有，更適合于那種治療方法呢？（圖1）這一例是骨質(zhì)疏松骨折，腰椎曲度還好，首選保守治療，胸腰支具保護(hù)2個月，恢復(fù)正常?！?/a>2011年12月04日32191
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