胸主動脈瘤到底多大時需要手術(shù)大數(shù)據(jù)研究回答一項大型的、新的凱薩醫(yī)療機構(gòu)（KaiserPermanente）研究提供了高質(zhì)量的證據(jù)，表明米國每年被診斷出患有胸主動脈瘤的33,000名患者中的大多數(shù)人不太可能經(jīng)歷主動脈夾層，可能不需要心臟直視手術(shù)。研究者指出：我們建立了有史以來最大的胸主動脈瘤患者隊列來研究他們的自然史。這項研究至關(guān)重要，因為缺乏指導(dǎo)臨床醫(yī)生的證據(jù)，而且該領(lǐng)域一直在爭論動脈瘤應(yīng)該有多大，然后才建議患者接受高風(fēng)險手術(shù)。該研究昨天發(fā)表在JAMACardiology（米國醫(yī)學(xué)會心臟病學(xué)）上，是迄今為止支持當(dāng)前共識指南的最大研究，該指南建議對大多數(shù)胸動脈瘤大于或等于5.5厘米的患者進行手術(shù)。這些指南是專門針對那些沒有某些遺傳疾病的患者，這些遺傳疾病會增加他們罹患動脈瘤或夾層的風(fēng)險。該研究包括2000年至2016年間在北加利福尼亞州被確定患有胸主動脈瘤的6,372名Kaiser?Permanente患者。其中，6,092名（96%）被診斷患有最初小于5.5厘米的動脈瘤，280名（4%?)最初被診斷患有5.5厘米或更大的動脈瘤。所有患者都被納入計算機化人口管理系統(tǒng)，以確保他們接受適當(dāng)?shù)某掷m(xù)成像，以評估其動脈瘤的大小和生長情況。沒有人患有已知會增加主動脈瘤或夾層風(fēng)險的遺傳綜合征。對于動脈瘤小于5.0厘米的患者，發(fā)生主動脈夾層的5年風(fēng)險低于1%，而對于5.0至5.4厘米動脈瘤的患者，這一風(fēng)險為1.5%。但對于5.5厘米及以上動脈瘤的患者來說，情況發(fā)生了變化：5.5至5.9厘米動脈瘤的5年預(yù)測夾層風(fēng)險為3.6%，而對于6厘米及以上動脈瘤的患者，5年夾層風(fēng)險躍升至10%以上。KaiserPermanente胸主動脈疾病中心的創(chuàng)始人和主任Solomon博士指出：我們的研究表明，定期監(jiān)測，加上積極的血壓控制和生活方式的改變，對于大多數(shù)患者來說是一種安全的策略，直到動脈瘤達到5.5厘米大關(guān)，這時就需要進行手術(shù)。我們在6.0厘米處發(fā)現(xiàn)了明顯的風(fēng)險拐點這一事實支持了當(dāng)前的指導(dǎo)方針，并將有助于為何時進行手術(shù)的辯論提供信息。主動脈是人體最大的血管，直徑約為一根花園軟管的直徑。它將血液從心臟輸送到所有重要器官。胸主動脈瘤通常不會引起任何癥狀，通常是在另一個健康問題的掃描中偶然發(fā)現(xiàn)的。熟練的心臟外科醫(yī)生可以進行手術(shù)以修復(fù)動脈瘤以防止夾層。但這是一個復(fù)雜的過程，可能需要停止心臟并將患者置于心肺旁路機上以取代心臟的泵血功能和肺的氣體交換功能。手術(shù)會使患者面臨心臟病發(fā)作、中風(fēng)、肺炎和腎功能喪失的風(fēng)險；需要住院最多10天；并且有2到3個月的恢復(fù)時間。研究者指出：我們有出色的心臟外科醫(yī)生和出色的主動脈手術(shù)計劃，但這可能是他們所做的最困難的手術(shù)之一。當(dāng)手術(shù)風(fēng)險低于夾層風(fēng)險時，患者絕對需要這種手術(shù)。我們的研究將幫助醫(yī)生和患者在考慮如此重要的手術(shù)時做出最明智的決定。KaiserPermanente胸主動脈疾病中心成立于2017年，包括一個由心臟病專家、心臟外科醫(yī)生、血管外科醫(yī)生、心血管遺傳學(xué)家和影像分析師組成的多專業(yè)團隊。該團隊通過其開創(chuàng)性的人口管理計劃為北加州近15,000名KaiserPermanente患者提供護理，并在國內(nèi)和國際上展示其工作并分享最佳實踐。資深作者AlanS.Go醫(yī)學(xué)博士是研究部的高級研究科學(xué)家。AlanS.Go博士指出：在有代表性的患者中進行這些長期隨訪研究的能力對于為準(zhǔn)確的風(fēng)險預(yù)測和優(yōu)化胸主動脈瘤的管理決策提供信息至關(guān)重要。

主動脈瓣二葉畸形，簡稱BAV，是一種常見的先天性心臟疾病，人群中發(fā)病率在1%左右。BAV患者常發(fā)生主動脈瓣狹窄，反流，以及升主動脈瘤等并發(fā)癥。美國MasriA教授等調(diào)查了11502例BAV患者，發(fā)現(xiàn)合并升主動脈瘤的患者占20%左右。研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生機制主要有兩點，一是先天遺傳因素導(dǎo)致的主動脈壁脆弱，二是主動脈瓣畸形產(chǎn)生的異常血流沖擊。那如果BAV患者發(fā)生升主動脈瘤以后，應(yīng)該怎么辦呢？這種情況下，藥物保守治療一般是無效的。而隨著瘤體的不斷擴張，患者會產(chǎn)生壓迫癥狀（如胸悶，胸背部脹痛等），甚至發(fā)生主動脈夾層，最終都需要手術(shù)治療。病例1，陳女士，63歲，浙江省溫州市人，因“間斷胸悶半年”就診，有高血壓病史。通過檢查發(fā)現(xiàn)，BAV合并升主動脈瘤（48mm），主動脈瓣功能正常。經(jīng)過綜合評估后，認為有外科手術(shù)指征，采用人工血管（26#）置換了瘤樣擴張的升主動脈，術(shù)后恢復(fù)順利，目前可正常生活。病例2，江先生，61歲，上海市長寧區(qū)人，因“胸背部脹痛2個月”就診。通過檢查發(fā)現(xiàn)，BAV合并升主動脈瘤（53mm），主動脈瓣功能正常。經(jīng)過綜合評估后，認為有外科手術(shù)指征，采用人工血管（32#）置換了瘤樣擴張的升主動脈，術(shù)后恢復(fù)順利，目前可正常生活。病例3，沈女士，44歲，江蘇省南通市人，因“急性胸背部撕裂樣疼痛半天”就診。急診主動脈CTA提示，急性主動脈夾層形成，從升主動脈根部一直撕裂到腹部的髂動脈。心超提示BAV，中度反流。當(dāng)時病情非常危急，術(shù)前準(zhǔn)備只用了幾個小時，就送入手術(shù)室進行急診手術(shù)了。因為撕裂的主動脈范圍較廣，手術(shù)修復(fù)了主動脈瓣，用人工血管置換了升主動脈、主動脈弓，并在降主動脈內(nèi)植入了支架，整個手術(shù)過程持續(xù)了10小時左右。經(jīng)過在重癥監(jiān)護室治療后，逐漸好轉(zhuǎn)出院。綜合以上的介紹，我們可以發(fā)現(xiàn)，BAV合并升主動脈瘤的病例，并非罕見，在臨床工作中是時常能碰到。當(dāng)達到手術(shù)指征時，應(yīng)盡早手術(shù)，這時手術(shù)屬于擇期和常規(guī)手術(shù)，風(fēng)險低，恢復(fù)快，而且花費少。當(dāng)發(fā)生主動脈撕裂，不得不急診手術(shù)時，那就屬于搶救性手術(shù)，不僅手術(shù)難度大，風(fēng)險高，恢復(fù)慢，且經(jīng)濟花費較多。

治療前胸痛，背痛，檢查發(fā)現(xiàn)胸主動脈瘤，累及左鎖骨下動脈，直徑大于5cm，合并有肺心病，高血壓，高脂血癥。治療后治療后1月該胸主動脈瘤累及左側(cè)鎖骨下動脈，增加了一定的手術(shù)難度，我們采用術(shù)中鎖骨下動脈開窗技術(shù)，重建了鎖骨下動脈，保證了椎動脈供血，同時由于近端錨定區(qū)短，采用左頸動脈煙囪技術(shù)保證頸動脈供血，術(shù)后一月復(fù)查恢復(fù)良好，瘤腔內(nèi)血栓化完全，沒有內(nèi)漏，繼續(xù)隨訪中。

遺傳性胸主動脈瘤與主動脈夾層胸主動脈瘤是指位于胸腔內(nèi)主動脈部分的擴張，這部分主動脈是血流從心臟中流出所最先經(jīng)過的部分。胸主動脈瘤會隨著時間逐步擴張且并不總是會出現(xiàn)癥狀。然而，如果一個已明顯擴張的胸主動脈瘤未能經(jīng)手術(shù)治療，則會導(dǎo)致急性主動脈夾層（一種主動脈壁撕裂），它會導(dǎo)致主動脈壁間分離，使血流到它本不應(yīng)該流到的地方去。這會給人帶來潛在的生命威脅。因為這種疾病并不總會產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，所以對個體而言，知道自己是否有患病風(fēng)險尤為重要，這樣主動脈就可以在破裂之前被及時修復(fù)。有幾個因素會使人具有患胸主動脈瘤和主動脈夾層的風(fēng)險。這種疾病并不總會產(chǎn)生相應(yīng)病征，因此，知道自己是否有患病風(fēng)險尤為重要，這樣主動脈就可以在其夾層之前被及時修復(fù)。在患有胸主動脈瘤的20%的患者中，這種病的病因是遺傳性的，且該病常在家族中存在。在對患有家族中世代相傳的胸主動脈瘤的病例的研究中，這種疾病被稱為家族性胸主動脈瘤與夾層（FTAAD）。人們還會用什么名字來稱呼家族性胸主動脈瘤與夾層呢？家族性胸主動脈瘤與夾層（FTAAD）也被稱為胸主動脈瘤（TAA），胸主動脈瘤與夾層（TAAD），家族性主動脈瘤（FAA）或主動脈環(huán)擴張。家族性胸主動脈瘤與夾層的流行程度有多大？胸主動脈瘤與夾層在總?cè)丝谥邢喈?dāng)常見，但只有20%的病例是由遺傳因素引起的。這在種族之間是一致的。很多人不知道他們的家庭有患家族性胸主動脈瘤與夾層的傾向。因此，建議患者的直系親屬（即父母，兄弟姐妹和子女）也要進行胸主動脈瘤的篩查。家族性胸主動脈瘤與夾層的特點是什么？與家族性胸主動脈瘤與夾層相關(guān)的主動脈變化可能出現(xiàn)在童年早期或之后生活中的任何時候。主動脈瘤可以是無臨床癥狀的或者有臨床癥狀的。如果有癥狀出現(xiàn)，那它們可能與動脈瘤的位置、大小和生長速度有關(guān)。出現(xiàn)的癥狀包括胸部、頸部和/或背部疼痛；頭、脖子和手臂腫脹；哮喘，咳嗽或呼吸短促；咳血。主動脈夾層通常會導(dǎo)致嚴(yán)重的、突然的、持續(xù)的胸部和/或上背部疼痛，患者描述為“撕裂一般”，并且感覺到疼痛像是從一個地方轉(zhuǎn)移到另一個地方。主動脈夾層還可能導(dǎo)致異常蒼白的皮膚，非常微弱的脈搏，單側(cè)或雙側(cè)手部/腿部的麻木或刺痛（感覺異常），還有癱瘓。主動脈瘤和主動脈夾層都會增加主動脈突然破裂導(dǎo)致大出血的風(fēng)險。如果不進行手術(shù)以防止主動脈破裂的發(fā)生，這些血管異?？赡軙＜吧Ｔ诩易逍孕刂鲃用}瘤的病例，疾病在家族中代代相傳，即使在同一個家族中，與胸主動脈瘤和夾層相關(guān)的主動脈變化的發(fā)生和出現(xiàn)的時間也可能不同。有時候，家族性胸主動脈瘤和夾層的患者也會出現(xiàn)腦部或腹主動脈部的動脈瘤。一些患有FTAAD的人患有先天性（出生時）的心臟畸形，例如主動脈瓣二瓣化畸形或動脈導(dǎo)管未閉（心臟中的一些血管在出生后一到兩天內(nèi)應(yīng)關(guān)閉但實際上未關(guān)）。其他的家族還有可能出現(xiàn)小動脈堵塞，導(dǎo)致早發(fā)性中風(fēng)和冠狀動脈疾病。家族性胸主動脈瘤和夾層的患者還可能有一些特征，例如下腹部軟袋外翻（腹股溝疝），脊柱曲度異常（脊椎側(cè)彎），或由皮膚毛細血管（真皮毛細血管）異常引起的紫色皮膚變色（網(wǎng)狀青斑），但這些特征在總?cè)丝谥幸卜浅３Ｒ?。家族性胸主動脈瘤和夾層形成的原因是什么？ACTA2、MYH11、MYLK和PRKG1基因已知會引起家族性主動脈夾層。此外，TGFBR1、TGFBR2、SMAD3、TGFB2和FBN-1基因與FTAAD和其他具有特定外在生理特征的疾病有關(guān)。所有這些基因都可以進行基因檢測。如果一個人進行了基因測試，那他們應(yīng)該與遺傳學(xué)家和遺傳咨詢師討論其結(jié)果。每一個有一名患病父母的孩子都有大于50%的可能遺傳該疾病。對于孕婦，如果其家族中有已知可導(dǎo)致疾病的基因突變，可以進行產(chǎn)前檢測。家族性胸主動脈瘤和夾層的如何診斷？胸主動脈瘤和夾層的診斷是基于胸主動脈擴張和/或夾層的存在，以及其他組織疾病的臨床特征的缺乏，例如馬方綜合癥，洛伊-迪茨綜合征和埃勒斯-當(dāng)洛斯綜合征。請向你的醫(yī)生咨詢這些結(jié)締組織疾病不同的診斷。當(dāng)有明確的胸主動脈瘤和夾層史時，可診斷為家族性胸主動脈瘤和夾層。主動脈瘤的診斷可以通過使用例如超聲心動圖（聲波圖）、計算機斷層掃描（CT或CAT掃描）、磁共振成像（MRI）、經(jīng)食管的超聲心動圖（TEE）、胸部X光或血管造影術(shù)等成像技術(shù)來實現(xiàn)。主動脈夾層可以通過計算機斷層掃描（CT或CAT掃描）或經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）診斷。家族性胸主動脈瘤和夾層如何管理？家族性胸主動脈瘤和/或夾層的患者的管理需要來自熟悉該疾病的多學(xué)科專家團隊的配合投入工作，這個團隊?wèi)?yīng)包括醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)家，心臟病學(xué)家和心血管外科醫(yī)生?？蓽p少主動脈壓力的藥物可能會這有所幫助。β受體阻滯劑有助于降低血壓和減少心跳的力量。它們也可能有助于防止或減慢主動脈擴張和降低發(fā)生主動脈夾層的風(fēng)險。家族性主動脈瘤和夾層的患者必須要接受規(guī)律的檢測，以監(jiān)控他們的主動脈健康狀況，并在緊急情況發(fā)生前發(fā)現(xiàn)問題。這些是醫(yī)生用來診斷這種疾病的相同的成像測試：超聲心動圖，MRI，CT掃描或TEE。對于ACTA2基因發(fā)生突變的個體，篩查冠狀動脈疾病和腦血管疾病是合理的。對于TGFBR1、TGFBR2、TGFB2或SMAD3發(fā)生突變的個體，建議每年對主動脈及其分支和腦血管循環(huán)進行影像學(xué)檢查。在主動脈夾層或其他危及生命的情況發(fā)生前，進行手術(shù)是最有效的措施。在以下情況下考慮手術(shù)：●升主動脈的擴張速度大于每年0.5cm●升主動脈直徑在4.2cm-5.0cm之間兩種最常見的手術(shù)類型是：●Bentall手術(shù)，包括主動脈移植修復(fù)和插入主動脈機械瓣膜。手術(shù)后，患者需要終生服用血液稀釋藥物，以避免可能危及生命的血凝塊的出現(xiàn)?！癖Ａ舭昴な中g(shù)，替換掉主動脈的損壞部分，但仍保留患者自己的主動脈瓣。這種手術(shù)并不需要患者之后一直服用血液稀釋藥物，但它僅能在患者的主動脈瓣可以正常工作的情況下施行。無論實施哪種手術(shù)，患者必須一直服用血壓藥，并且使他們的主動脈狀況得到監(jiān)測（頻率不少于一年一次），以確保主動脈的其他部分不發(fā)生額外的擴張或破裂。你可以為保證你和家人的健康做些什么？如果你有發(fā)生家族性主動脈瘤和夾層的風(fēng)險，下面是一些你可以采取，以預(yù)防危急情況的措施：●進行超聲心動圖或其他主動脈成像檢查，頻率至少一年一次。你的醫(yī)生可能會希望你更加頻繁的做超聲心動圖檢查（每三到六個月一次），以確保你的主動脈擴張程度很小或者沒怎么擴張?！癫灰獙δ愕闹鲃用}施加額外的壓力。你應(yīng)該僅參與輕緩的運動，例如散步，慢跑，或者輕松的騎車。避免競爭性的和有身體接觸的運動，還有塑形運動和重量訓(xùn)練。●了解主動脈疾病與你有的其他心血管問題?；加羞@些疾病的人經(jīng)常需要去教授別人該疾病相關(guān)的知識。你可以通過與家庭成員和你的醫(yī)療團隊談?wù)撃憔哂械男难軉栴}來幫助他們?！窆膭罴彝コ蓡T接受評估。對于FTAAD患者的直系親屬（如父母，兄弟姐妹和孩子），建議進行影像學(xué)檢查。對于有患病風(fēng)險的親屬，每年或每隔幾年需要做一次主動脈成像檢查，因為動脈瘤可能在任何年齡發(fā)生。如果已知有造成疾病的基因突變，對有患病風(fēng)險的直系親屬進行遺傳咨詢和基因檢測可以確保只對發(fā)生基因突變的親屬進行主動脈成像檢查。家族性胸主動脈瘤和夾層患者的預(yù)期壽命是多少？通過恰當(dāng)?shù)闹委煟ㄋ幬镏委熀驮趧用}瘤撕裂或破裂前進行選擇性（計劃性）手術(shù)來修復(fù)動脈瘤，該病患者的預(yù)期壽命可接近普通人群。和那些主動脈夾層發(fā)生后接受治療的親屬相比，那些接受主動脈擴張篩查和選擇性主動脈手術(shù)的高危家庭成員有更好的預(yù)后。你還有疑問嗎？你想了解更多信息嗎？請站內(nèi)咨詢

如果在沒有任何征兆的情況下突然發(fā)生了胸口尖銳的，或是劇烈的疼痛，尤其是左側(cè)的，很多人的第一反應(yīng)是，我是不是心絞痛了，對吧？ 如果您到心臟外科的門診跟著駱醫(yī)生坐上半天的門診，您基本上能遇到至少一到兩位這樣說自己心絞痛的病人，可見胸痛的發(fā)生率還是很高的。有的時候，胸痛可以是致命的，它是心臟求救的信號，而有的時候，胸痛和您的心臟毫不相干。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)學(xué)會雜志（Journal of American Medical Association, JAMA）調(diào)查，所有因為胸痛到急診室就診的患者中，真正屬于要命的心臟問題的比例低于6%。盡管如此，我們還是認識胸痛，重視胸痛。因此，我們今天來聊一聊常見胸痛的原因。 肺栓塞 巨大的血塊堵塞了肺動脈可以引起突然的，劇烈的胸痛。通常除了胸痛，病人還會伴有呼吸困難，皮膚蒼白，心動過速以及劇烈咳嗽等癥狀。 胃腸道問題 胃酸返流可以引起燒心一樣的不適。同樣的，食管炎，也能讓人感覺到胸口燒灼，火焰延及嗓子眼般的難受。這些不適一般都和進食有關(guān)，通常在進食后或者您平臥時，有時您還存在吞咽困難。 肌肉骨骼問題 這是一類在年輕人和中年人中比較常見的問題。很多人平時其實是非常缺乏鍛煉的，尤其是上肢鍛煉，偶爾的受力或者運動后，例如舉重，引體向上等，就會引起肋間肌肉筋膜的非細菌性炎性反應(yīng)，引起不小的疼痛。 主動脈夾層動脈瘤 這是由于主動脈血管壁的內(nèi)膜破裂，大量的血液通過破口擠入動脈壁的夾層中引起的突然的，劇烈的胸口撕裂樣疼痛。由于主動脈是人體的最主要血管，是人的生命線，因此可以直接致命。這種疼痛一般難以忍受，并伴有氣短，頭暈，無力甚至是昏厥。這種疼痛基本上不是自己能緩解的，您也不可能忽視它，撥打120是您本能的反應(yīng)。 冠狀動脈性心臟病 冠心病引起的正是我們標(biāo)題所寫的，也是大多數(shù)人自認為是的一種胸痛，術(shù)語叫心絞痛。據(jù)后來被確診為冠心病的患者描述，這是一種胸口感覺有大石頭壓著的感覺，有一種壓迫感和緊張感，而不是一種尖銳的，突然爆發(fā)式的疼痛。這種疼痛經(jīng)常是隨著您活動量的增加而增強，然后又因為您的平靜而緩解。 心肌梗死 典型的心肌梗死的胸痛和心絞痛類似，但持續(xù)無法緩解，讓患者非常難受，大冒冷汗甚至昏厥。也有些患者表現(xiàn)并不十分典型，尤其是一些女性，可能僅僅是一些難受，氣短，發(fā)力，頭暈，或者頭重腳輕等。 哪些胸痛需要去醫(yī)院 作為患者，這不是一件容易判斷的事，而作為科普醫(yī)生，這也不是一件容易說清楚的事，駱醫(yī)生不能給您指條歪路走吧。一般來說，如果您年輕力壯，平時正常體檢，沒有其他疾病，而這種胸痛是偶爾突然發(fā)生的，休息片刻就自動消失了，那您基本上可以放心。特別是如果除了胸痛沒有其他伴隨癥狀，您大可不必驚慌失措。如果您的胸痛經(jīng)常發(fā)生，但相對比較穩(wěn)定，沒有給您一種非常的急迫感，也沒有劇烈的伴隨癥狀，我還是建議您去醫(yī)院看一下醫(yī)生，做一些檢查以排除心臟方面的問題。 120 如果您在胸痛的同時發(fā)生了呼吸急促，冷汗，惡心甚至?xí)炟实惹闆r，那么不要猶豫，120！另外，如果您平時存在心臟病的高危因素：肥胖，高血壓，高血脂，高血糖，吸煙，家族性心臟病史等，請您應(yīng)該特別重視胸口發(fā)悶或者不適。

文章轉(zhuǎn)載自： Clinic門診腔內(nèi)血管 原創(chuàng) 《門診》雜志專家簡介：胡佳，博士，教授，博士生導(dǎo)師，華西醫(yī)院心臟大血管外科副主任。主要從事心臟大血管外科臨床醫(yī)療工作，診治各類復(fù)雜重癥成人心臟外科疾病經(jīng)驗較為豐富，并致力于新技術(shù)的探索和實施，在心臟瓣膜外科，房顫外科治療和冠心病外科治療方面頗有建樹，擅長微創(chuàng)胸腔鏡瓣膜手術(shù)。升主動脈近端手術(shù)后，弓部、遠端新發(fā)病變再次手術(shù)風(fēng)險依舊存在。2021年1月10日，第十二屆阜外主動脈病變治療研討會上，來自四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科胡佳教授針對這一問題，結(jié)合文獻與病例深入解析。概 述A型夾層近端置換術(shù)后，約有20％～30％患者主動脈弓部出現(xiàn)瘤樣擴張[1]。不過，國外以升主動脈或半弓置換為主，而國內(nèi)以全弓或象鼻支架為主。就我院治療情況來看，術(shù)后瘤樣擴張的發(fā)生率在5％～10％，遠低于國外的發(fā)生率。相關(guān)Meta分析[2]也顯示，升主動脈置換術(shù)后，主動脈再手術(shù)率約為2.4／人年。另外，既往心臟開胸手術(shù)是發(fā)生各類主動脈夾層的重要危險因素[3]。對于升主動脈近端手術(shù)后新發(fā)弓部病變的治療方式，主要包括：傳統(tǒng)開胸手術(shù)、雜交手術(shù)以及全腔內(nèi)治療。下文就從這幾方面，進行深入探討。傳統(tǒng)開胸手術(shù)傳統(tǒng)開放手術(shù)后，再次手術(shù)會發(fā)現(xiàn)心包粘連分界不清。而且再次開胸手術(shù)，術(shù)中血管損失風(fēng)險較大。總之，升主動脈置換術(shù)后新發(fā)弓部病變傳統(tǒng)開放手術(shù)風(fēng)險極大。復(fù)合主動脈弓修復(fù)（Hybrid Aortio Repair, HAR）現(xiàn)如今，較熱門的雜交手術(shù)（開放手術(shù)+介入治療）可以避免低溫停循環(huán)／減少體外循環(huán)時間；有助于降低臟器、凝血系統(tǒng)功能障礙的風(fēng)險；主動脈弓部重建更簡便；有利于主動脈遠端良性重塑。2020年發(fā)表的《雜交技術(shù)治療累及弓部主動脈病變中國專家共識》[4]，細化了Hybrid技術(shù)分型。其中，Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型雜交同樣需要再次開胸。對于二次手術(shù)患者，不能降低開胸帶來的風(fēng)險。Ⅳa型還是需要開胸；Ⅳb型可采用雜交手術(shù)，避免再次開胸。圖1. Hybird技術(shù)分型全腔內(nèi)修復(fù)采用全腔內(nèi)技術(shù)重建弓上分支，可采用煙囪支架技術(shù)、原位開窗技術(shù)或者體外開窗／開槽技術(shù)。但這樣，可能由于自身升主動脈直徑、質(zhì)量問題，缺乏耐久性穩(wěn)定的近端錨定區(qū)，支架近端也存在逆撕風(fēng)險。而在升主動脈置換術(shù)后，人工血管充當(dāng)近端穩(wěn)定，成為可靠的支架近端錨定區(qū)。所以，全腔內(nèi)修復(fù)的優(yōu)勢在于：避免體外循環(huán)及神低溫停循環(huán)；手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少；手術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短；近端置換人工血管后安全的錨定區(qū)。同樣，也存在一定的風(fēng)險：彈性回直力；弓上分支重建方式，包括：預(yù)開窗、原位開窗、煙囪支架，各有缺點和技術(shù)難點。病例分享病例1（男性，67歲）主訴：眩暈1月余，胸悶加重10天余。既往史：高血壓、糖尿病。手術(shù)史：28年前行“胰腺壞死組織清除術(shù)”；19年前因“升主動脈瘤+AI（重度）”行Wheat手術(shù)；10年前行冠狀動脈支架植入術(shù)。查體及實驗室檢查：無特殊。心臟彩超：（-）。手術(shù)策略：弓上三分支原位開窗+主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。手術(shù)步驟：股-頸動脈轉(zhuǎn)流；釋放遠端限制性支架+近端主體支架；無名動脈原位開窗+支架植入；左頸總動脈原位開窗+支架植入；左鎖骨下動脈原位開窗+支架植入。手術(shù)要點：注意支架直徑的選擇與人工血管直徑及預(yù)計錨定位置的關(guān)系；近端錨定區(qū)位置判斷及預(yù)估裸支架位置與人工血管皺褶、冠脈開口的關(guān)系；術(shù)中超硬導(dǎo)絲的走行，支架輸送鞘tip頭長度、右冠吻合口及人工瓣膜的保護。病例2（男性，66歲）主訴：急性胸背痛1天余。既往史：高血壓。手術(shù)史：5年前因Debakey Ⅱ型夾層行升主動脈置換術(shù)。查體及實驗室檢查：血肌酐196 umol/L。心臟彩超：（-）。手術(shù)關(guān)注點：弓部動脈瘤原位開窗操作難度大，術(shù)中存在較大風(fēng)險；而如果使用煙囪支架，則內(nèi)漏風(fēng)險大。所以，決定行預(yù)開窗+體外縫制內(nèi)分支，增加重建弓上分支成功率，降低術(shù)中缺血風(fēng)險、內(nèi)漏風(fēng)險。手術(shù)方法：弓上三分支預(yù)開窗+內(nèi)分支+主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。手術(shù)步驟：弓上分支體外預(yù)開窗+內(nèi)分支縫合；釋放遠端限制支架+近端主體支架；弓上分支支架植入。病例3（男性，70歲）主訴：發(fā)現(xiàn)主動脈弓部瘤1天。既往史：高血壓。手術(shù)史：16年前因“升主動脈瘤+AI（重度）”行Bentall手術(shù)；6月前行白內(nèi)障手術(shù)。查體及實驗室檢查：無特殊。心臟彩超：（-）。手術(shù)關(guān)注點：病變部位鄰近LCCA，單純覆蓋LSA錨定區(qū)不足。IA、LCCA共干，如何重建？避免遠期裸支架損失升主動脈壁的風(fēng)險。手術(shù)方法：IA、LCCA預(yù)開窗+LSA原位開窗+主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（錨定于升主動脈人工血管內(nèi)）。手術(shù)步驟：無名動脈、左頸總動脈體外預(yù)開窗；釋放遠端限制支架+近端主體支架；LSA原位開窗+支架植入。病例4（男性，33歲）主訴：急性胸背痛3小時。既往史：高血壓、糖尿病、馬凡綜合征。手術(shù)史：3年前因“升主動脈瘤+AI（重度）”行Bentall手術(shù)。查體：無明確灌注缺血綜合征。實驗室檢查：無特殊。心臟彩超：（-）。手術(shù)方法：IA煙囪+LCCA三明治+LSA封堵+LCCA-LSA搭橋+主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。手術(shù)步驟：左頸總動脈-左鎖骨下動脈搭橋；胸降主動脈支架（Ⅱ）釋放到位；無名動脈“煙囪”支架+左頸總動脈支架放置到位，不釋放；近心端主動脈支架（Ⅰ）近段+無名動脈“煙囪”支架釋放；升主動脈支架（Ⅰ）遠端+左頸總動脈“三明治”支架釋放；左鎖骨下動脈起始部封堵。術(shù)后：全腔內(nèi)&平行支架技術(shù)是否適用于馬凡綜合征患者的主動脈弓部病變，目前遠期效果仍存疑。術(shù)后5年隨訪顯示弓部形態(tài)良好，遠端胸降主動脈&腹主動脈存在擴張趨勢。后期問題對于這類馬凡綜合征患者，近端開放／腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后，術(shù)后遠端殘余夾層率65.2％～77.8％。術(shù)后患者主動脈直徑及長度逐年增加，原發(fā)夾層部位主動脈增速加?。?～7 mm／年）。10年內(nèi)再次手術(shù)干預(yù)率為15％～35.5％。所以，對于這類患者后期，處理好弓部之后，還需要密切關(guān)注遠端是否發(fā)生瘤樣擴張，一旦發(fā)生積極干預(yù)。目前，新的技術(shù)還可實現(xiàn)從弓部到胸主動脈遠端一體修復(fù)（全腔內(nèi)主動脈修復(fù)一體化支架植入）。結(jié) 論升主動脈近端手術(shù)后，弓部、遠端新發(fā)病變需要再次手術(shù)的風(fēng)險依舊存在。再次開胸手術(shù)風(fēng)險較高，如：心包粘連、血管損失等。已置換的人工血管為全腔內(nèi)修復(fù)提供了理想的近端錨定條件，靈活合理利用現(xiàn)有器械各自特點選用不同技術(shù)重建弓上分支。同時，新器械的開發(fā)應(yīng)用使得近遠端主動脈一體化治療成為可能。

會，有不同原因會引起心悸胸主動脈瘤在破裂時或者血壓下降時，患者心跳會變得非常快。因為人體在血壓下降時，心臟會在神經(jīng)反射作用下快速跳動，這時候患者不止會出現(xiàn)胸痛，還會出現(xiàn)血壓下降和心悸。另外，胸主動脈瘤沒有發(fā)生破裂，但是影響到了整個升主動脈，升主動脈根部發(fā)生了擴張從而影響到了心臟，心臟會出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全。時間長了以后，心臟的心肌會逐漸衰弱，甚至?xí)l(fā)生心衰。這時候患者就會引起心悸?；颊邥杏X心臟不舒服，心跳很慌、很夯。所以說胸主動脈瘤發(fā)生在升主動脈產(chǎn)生主動脈瓣關(guān)閉不全的時候，也是會引起心悸。還有一種情況，胸主動脈瘤沒有影響到主動脈瓣的關(guān)閉不全，只是影響到了主動脈的其他部位，但是刺激到了周圍的神經(jīng)。神經(jīng)受到刺激會導(dǎo)致患者反射性的心跳加快，也會引起心悸。