胸主動脈瘤一旦發(fā)生破裂，人體就會產(chǎn)生劇烈的疼痛。升主動脈在人體前胸的位置，所以升主動脈瘤破裂時(shí)，前胸疼痛會比較嚴(yán)重。而主動脈弓和降主動脈的位置靠近人體的后胸即胸背部，所以主動脈弓或者降主動脈發(fā)生破裂時(shí)，胸背部的疼痛會非常嚴(yán)重。除了嚴(yán)重的疼痛以外，胸主動脈瘤破裂還會引起大出血。心包腔與升主動脈相連，部分升主動脈包裹著心包腔。胸主動脈瘤破裂出血如果進(jìn)入到心包里面，會引起心包填塞，導(dǎo)致心臟停跳，患者會立即死亡。胸主動脈瘤破裂出血進(jìn)入到胸腔，會引起血壓下降、休克等癥狀。如果患者出現(xiàn)胸部疼痛，伴有血壓逐漸下降，很有可能就是胸部出血。胸主動脈瘤破裂還有可能與相鄰其官破裂到一起，比如破裂到氣管里，患者會出現(xiàn)咳血，再如破裂到食道中，患者會出現(xiàn)嘔血。所以胸主動脈瘤破裂不光會出現(xiàn)劇烈的胸痛、休克、心臟停跳等癥狀，還可能出現(xiàn)咳血、嘔血等癥狀。

主動脈夾層是主動脈血管壁的內(nèi)膜部分破裂以后與血管壁的中膜及外膜形成的主動脈壁的分離。而胸主動脈瘤沒有主動脈壁的分流，是主動脈壁的擴(kuò)張。這是胸主動脈瘤與主動脈夾層的主要區(qū)別。主動脈夾層的發(fā)病年齡一般比較年輕，而主動脈瘤發(fā)病年齡一般比較大。胸主動脈瘤與主動脈夾層雖然有一定的區(qū)別，二者也有共同點(diǎn)。比如主動脈夾層由于血管壁被撕開，外膜薄弱無法適應(yīng)血流的擠壓會使夾層腔越來越大，形成主動脈夾層動脈瘤。主動脈瘤擴(kuò)張到一定程度，內(nèi)膜有時(shí)候也會發(fā)生破裂，在主動脈瘤的基礎(chǔ)上形成夾層。二者之間既有明顯的界限，有時(shí)候病情又可以相互轉(zhuǎn)化。最主要是要及時(shí)就診，由醫(yī)生判斷病情屬于夾層還是動脈瘤。

主動脈壁本身是有彈性的，就像橡皮管一樣。如果橡皮管發(fā)生了老化，管壁彈性變?nèi)?，就會被里面的水壓沖擊鼓起來。人體的主動脈也是這個(gè)原理。主動脈如果發(fā)生動脈硬化 ，也會像老化的橡皮管一樣，被血壓沖擊出一個(gè)“鼓包”。大家一直認(rèn)為動脈硬化是不是動脈變硬了，其實(shí)不然，動脈硬化是動脈壁上長了硬化斑塊，動脈壁彈性變?nèi)?。發(fā)生動脈硬化的胸主動脈被血壓沖擊擴(kuò)張，就會引起胸主動脈瘤。發(fā)生了動脈硬化的老年病人會很容易患動脈瘤。還有一些年輕人由于先天性的發(fā)育問題，主動脈發(fā)育不良，主動脈壁缺少中層彈性纖維，也會引起主動脈壁的薄弱，導(dǎo)致胸主動脈。

胸主動脈瘤長在胸部，出現(xiàn)的癥狀往往是胸部的一些癥狀。胸主動脈瘤最嚴(yán)重的后果是胸主動脈瘤破裂，所以胸主動脈瘤最嚴(yán)重的癥狀就是胸主動脈瘤破裂引起的疼痛。胸主動脈的升主動脈段位置是在人體的前胸，主動脈弓段或者降主動脈段位于后背。胸主動脈不同部位的動脈瘤發(fā)生了破裂，會在相應(yīng)的位置出現(xiàn)劇烈疼痛。胸主動脈瘤破裂的時(shí)候，可能一開始只是動脈壁撕開一個(gè)小口子，隨著破口逐漸變大，痛感也會逐漸增強(qiáng)?；蛘咝刂鲃用}瘤破裂范圍較大，這時(shí)候疼痛劇烈，還會伴有血壓的下降。所以胸主動脈瘤最嚴(yán)重的癥狀是劇烈的胸痛伴有休克。胸主動脈瘤在逐步增大的過程中，還會壓迫周圍的器官。比如胸主動脈瘤壓迫氣管會使導(dǎo)致呼吸不暢，甚至患者會出現(xiàn)刺激咳嗽。胸主動脈瘤還會壓迫食管，導(dǎo)致吃東西會出現(xiàn)噎膈感。這些癥狀也是胸主動脈瘤的表現(xiàn)之一。

我們先來了解下什么是主動脈瘤，主動脈瘤不是腫瘤，是主動脈壁薄弱以后被血液擠壓擴(kuò)張形成了一段球狀的膨出，就叫主動脈瘤。人體的主動脈有升主動脈、降主動脈和腹主動脈。胸腔里的主動脈就叫做胸主動脈，胸主動脈段發(fā)生了血管壁膨脹，就叫做胸主動脈瘤。胸主動脈擴(kuò)張和胸主動脈瘤之間還是不同的，胸主動脈擴(kuò)張達(dá)到正常胸主動脈直徑的1.5倍，這段擴(kuò)張的胸主動脈就叫做胸主動脈瘤。胸主動脈正常的直徑在3厘米左右，而胸主動脈直徑擴(kuò)張到4.5厘米左右，就可以定義為胸主動脈瘤了。上海長海醫(yī)院血管外科陸清聲

胸主動脈瘤常為偶然發(fā)現(xiàn)，但也可表現(xiàn)為急性夾層或破裂，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率很高。預(yù)防性干預(yù)基于動脈瘤大小、位置、生長速度和其他合并癥及危險(xiǎn)因素。胸主動脈瘤的臨床重要性？很重要，因?yàn)槠洳l(fā)癥——急性主動脈綜合征（如主動脈夾層和破裂）風(fēng)險(xiǎn)高。哪些患者高危？ 老年、男性、高血壓、吸煙、動脈粥樣硬化。還有遺傳性原因、炎癥、感染和特發(fā)性。如何發(fā)現(xiàn)主動脈瘤？多數(shù)病例無癥狀，影像學(xué)檢查意外發(fā)現(xiàn)?？捎行赝?、腹痛、背痛、呼吸困難、咳嗽、吞咽困難、聲音嘶啞、跛行和腦血管意外。臨床病史應(yīng)關(guān)注癥狀、危險(xiǎn)因素和家族史。體格檢查應(yīng)關(guān)注脈搏、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、外周血管，以包含血壓（四肢的區(qū)別）、脈搏、心臟雜音、血管雜音以及其他合并癥的特異體征。基本檢查包括心電圖（顯示缺血性改變或心肌肥厚）、胸片（顯示縱隔增寬或顯著的主動脈影）和血液檢測，包括血常規(guī)、代謝譜、炎癥指標(biāo)、凝血指標(biāo)、心肌損傷指標(biāo)。主動脈正常大小？主動脈瘤通常定義為主動脈直徑較正常增加50%以上。主動脈大小與性別、體型有關(guān)。主動脈直徑的正常上限是健康人平均直徑加2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。主動脈直徑與血流方向成直角測量。超聲心動圖標(biāo)準(zhǔn)方法是在舒張末期測量。CT和MRA測量是從內(nèi)緣至內(nèi)緣，竇到竇，或竇到結(jié)合部（常比竇到竇小2 mm左右）。完整的胸主動脈檢查包括所有節(jié)段的測量：主動脈竇；竇管結(jié)合部；升主動脈近段、中段和遠(yuǎn)段；主動脈弓；降主動脈，以及最大直徑、分支受累和外科吻合。主動脈壁應(yīng)檢查鈣化、血栓、夾層、血腫和感染。應(yīng)用哪種影像學(xué)方法？ 3維CTA和MRA是革命性的主動脈檢查方法。首選：CTA；次選：TTE、MRA；第三選擇：TEE、血管造影。何時(shí)需要修補(bǔ)胸主動脈瘤？主要決定因素有主動脈瘤直徑、擴(kuò)展速度和相關(guān)疾病。主動脈沒有擴(kuò)張時(shí)，胸主動脈瘤每年增長0.7-1.9 mm，主動脈擴(kuò)張或有相關(guān)疾病時(shí)發(fā)展速度更快。胸主動脈瘤的大小是預(yù)測急性主動脈綜合征的最強(qiáng)因素。沒有其他疾病的患者，指南推薦主動脈根部、升主動脈或主動脈弓達(dá)到5.5 cm時(shí)，降主動脈達(dá)到6.0 cm時(shí)手術(shù)，降主動脈≥5.5 cm時(shí)植入血管內(nèi)支架。這是因?yàn)樯鲃用}達(dá)到6 cm，降主動脈達(dá)到7 cm，主動脈夾層風(fēng)險(xiǎn)陡增。降低閾值的因素有：相關(guān)疾病，發(fā)展速度快（同一種檢測方法，>3-5 mm/年），需要臨近動脈瘤或主動脈瓣手術(shù)。主動脈瘤最大橫截面積（以平方厘米為單位）除以身高（以米為單位）大于10，是另一個(gè)干預(yù)指標(biāo)。主動脈瘤如何監(jiān)測？首要的事是考慮影像學(xué)方法?；€和6個(gè)月后檢查TTE和CTA或MRA；如果胸主動脈瘤<5.0 cm且穩(wěn)定，每年監(jiān)測；如果胸主動脈瘤≥5.0 cm或發(fā)展>0.5 cm/年，每6個(gè)月監(jiān)測或轉(zhuǎn)診至外科。藥物能減慢胸主動脈瘤發(fā)展嗎？胸主動脈瘤的內(nèi)科治療的關(guān)鍵是控制血壓，從而降低主動脈壁的剪切應(yīng)力和擴(kuò)張。一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)beta阻斷劑降低Marfan綜合征合并胸主動脈瘤的擴(kuò)張，甚至降低死亡率。胸主動脈瘤常規(guī)應(yīng)用beta阻斷劑，嚴(yán)重主動脈瓣反流者不應(yīng)使用。有部分臨床試驗(yàn)支持應(yīng)用ARB和ACE抑制劑。理想的血壓水平有爭議。一項(xiàng)研究顯示他汀可以降低腹主動脈瘤的事件，但胸主動脈瘤則不然，故對于胸主動脈瘤不常規(guī)推薦。還有什么需要處理的？胸主動脈瘤需要多學(xué)科診療。患者教育中胸主動脈瘤并發(fā)癥需要立刻就醫(yī)的警示癥狀體征很重要。健康飲食和戒煙等降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的措施很重要。胸主動脈瘤的運(yùn)動有爭議?？赡軕?yīng)該鼓勵有氧運(yùn)動，應(yīng)避免重量訓(xùn)練，如舉重。急性主動脈綜合征與氟喹諾酮有弱關(guān)聯(lián)，可考慮避免應(yīng)用。對于遺傳性綜合征或主動脈瓣二葉瓣的患者發(fā)生胸主動脈瘤，應(yīng)行家系調(diào)查，從一級親屬開始（如果多個(gè)家庭成員陽性則不限于一級親屬）。主要參考文獻(xiàn)：Thoracic aortic aneurysm: Optimal surveillance and treatment. CCJM 2020;87:557

“腫瘤”是一個(gè)大眾經(jīng)常談而色變的名詞，腹主動脈瘤，名字帶有“瘤”字，那是不是我們通常所說的肝臟上、大腦里長的惡性腫瘤?是不是就幾乎無治療希望?面對普通大眾們的深深疑惑，也為了更好地普及腹主動脈瘤的基本常識，提高民眾對疾病的積極治療心理和科學(xué)認(rèn)識，胸主動脈瘤就像“不定時(shí)的炸彈”，一旦破裂，死亡率達(dá)90%以上。說到胸主動脈瘤，可能很多人都很陌生。其實(shí)，主動脈瘤不是真正的腫瘤，而是由于各種原因造成的，主動脈局部向外擴(kuò)張，呈“瘤樣”形狀。其破裂致死的兇險(xiǎn)程度卻超過了任何真正的腫瘤，是一顆“不定時(shí)的炸彈”，死亡率高，而且極易誤診，發(fā)病率常被低估。據(jù)統(tǒng)計(jì)，若不做手術(shù)治療，90%胸主動脈瘤患者在5年內(nèi)死亡。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，超過70歲不做手術(shù)的胸主動脈瘤患者，在確診后的1年半內(nèi)，50%的病人會發(fā)生破裂。瘤體一旦破裂，死亡率達(dá)90%以上。近80%主動脈瘤患者合并高血壓?！霸谥委熒希刂鲃用}瘤直徑大于5厘米的，就需要做手術(shù)。高齡，雖然是主動脈瘤手術(shù)的相對禁忌，但胸主動脈瘤等大血管重疾死亡率高，盡管風(fēng)險(xiǎn)大，但還是主張患者及時(shí)手術(shù)?！? 很多急性患者的首發(fā)癥狀是疼痛，突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛，容易誤診為急性心梗。不過，有些胸主動脈瘤早期沒有臨床癥狀，晚期動脈瘤向前胸壁長大，侵蝕胸骨，才會產(chǎn)生劇烈疼痛，甚或穿出胸壁，出現(xiàn)搏動性腫塊。 壹：主動脈瘤的定義和類型主動脈病理性的擴(kuò)張，超過正常血管直徑的50%，稱之為主動脈瘤。主動脈瘤分為真性主動脈瘤和假性主動脈瘤、夾層動脈瘤。真性動脈瘤是血管變寬涉及血管壁的3層結(jié)構(gòu)。假性動脈瘤是動脈局部破裂，由血塊或臨近組織封住而形成；夾層動脈瘤(aneurysmadissecans)多見于老年人(但marfan綜合征患者例外)，男性多于女性。多從血管樹的血流剪應(yīng)力量強(qiáng)處及血壓變動最明顯處(升主動脈、主動脈弓)出發(fā)，血流從內(nèi)膜破裂處鉆入病理性疏松的中膜(少數(shù)乃來自滋養(yǎng)血管的出血)，并順血流方向?qū)⒅心たv行劈開，形成一個(gè)假血管腔。這種假血管腔可再次破入真血管腔內(nèi)，血流如同一個(gè)迂回旁道。依據(jù)不同的分類方法可以分成不同的類型1.根據(jù)形態(tài)可分為：（1）梭形；（2）囊狀；（3）夾層。2.根據(jù)部位可分為：（1）升主動脈瘤包括valsalva竇瘤；（2）主動脈弓動脈瘤；（3）降主動脈瘤，在左鎖骨下和膈肌之間，三者統(tǒng)稱胸主動脈瘤；（4）腹主動脈瘤，最常見。3.根據(jù)發(fā)病的年齡分類：胸主動脈瘤以中老年人為多見。馬凡氏綜合征者多在30～40歲發(fā)病，動脈硬化性動脈瘤多在50歲以上發(fā)病。感染性和外傷性動脈瘤多發(fā)生在青壯年，而先天性動脈瘤多于20～30歲被確診。 貳：哪些檢查手段可以發(fā)現(xiàn)主動脈瘤呢1.胸、腹部X線照像:可以看到動脈瘤的鈣化輪廓，但25%病人沒有鈣化，X線平片看不到。2.超聲波:可描繪出動脈瘤的橫徑和長度以及附壁血栓。3.CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）檢查:可確定瘤體大小和部位，成為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。4.動脈造影:為外科手術(shù)或腔內(nèi)治療術(shù)前評價(jià)動脈瘤的手段，但有帶來并發(fā)癥的危險(xiǎn)，如出血、過敏和動脈栓塞，并且由于附壁血栓的存在，可能低估動脈瘤的實(shí)際大小。叁：主動瘤的治療方式有哪些，預(yù)后如何1.內(nèi)科治病：控制高血壓，治療伴隨疾病如糖尿病、高脂血癥冠心病及心功能不全等。2.外科治療：對已發(fā)生破裂的主動脈瘤，應(yīng)急診盡快行外科治療。對未破裂的主動脈瘤，如出現(xiàn)腹痛、腰背痛等癥狀，則具有手術(shù)干預(yù)的指征。對未破裂且無癥狀的主動脈瘤，如直徑增大至一定程度或增長速率較快，破裂風(fēng)險(xiǎn)增加，則亦具有外科干預(yù)的指征。如在腹主動脈瘤，一般直徑大于4.5cm，或半年增長大于5mm，即具有外科治療的指征，目前外科治療方法主要有兩大類：（1）開放手術(shù) 即開腹或開胸，行動脈瘤切除、人工血管置管，為傳統(tǒng)的治療方法。手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，對患者的身體條件相應(yīng)的要求也較高。（2）腔內(nèi)修復(fù)術(shù) 經(jīng)動脈穿刺或小切口，在主動脈內(nèi)植入覆膜支架，隔絕瘤腔并原位重建血流通路。因無需開胸、開腹，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。3. 預(yù)后：主要與動脈瘤大小，并存的冠心病和腦血管病等基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，隨著瘤體增大，易增加破裂的危險(xiǎn)。貳：主動脈瘤是如何形成的主動脈是體循環(huán)的動脈主干。根據(jù)其行程可分為主動脈升部（升主動脈）、主動脈弓和主動脈降部（降主動脈）三部。舒暢表示，主動脈是連著心臟的大血管，它的最大直徑在3公分左右。人體動脈血管由三層結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)膜、中膜和外膜，當(dāng)血管老化或由于先天發(fā)育不好時(shí)，會導(dǎo)致內(nèi)膜局部撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，血液在夾層里流動；胸腹主動脈瘤往往是高血壓沒有得到很好的控制的情況下，血壓增高，然后加上血脂異常，引起主動脈中層破壞，形成瘤樣擴(kuò)張，稱之為胸腹主動脈瘤。動脈瘤是擴(kuò)張性疾病，胸主動脈夾層很多時(shí)候是因?yàn)橥鈧鸬模热缡軇?chuàng)傷以后，導(dǎo)致胸主動脈內(nèi)膜撕裂，形成夾層，這種病人到后期可能會出現(xiàn)胸部位疼痛，這是主要形成原因。主動脈夾層最典型的表現(xiàn)往往是突然發(fā)生了劇烈的胸背痛，以及難以控制的高血壓。叁：主動脈瘤的臨床表現(xiàn)有哪些？其產(chǎn)生的原理是什么1.在病程早期多無癥狀，常在X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。瘤體增大到一定程度時(shí)可出現(xiàn)疼痛和壓迫癥狀，可有血栓脫落造成的動脈栓塞的表現(xiàn)。 2.疼痛多為持續(xù)性鈍痛，很少有劇烈疼痛。升、弓部動脈瘤的疼痛部位多位于前胸部，降主動脈瘤的疼痛部位多在背部肩胛間區(qū)。 3.壓迫癥狀因瘤體部位而異，弓部瘤壓迫氣管或／和支氣管，使管腔變窄或管壁塌陷，出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難；壓迫交感神經(jīng)出現(xiàn)Horner氏綜合征；弓降部動脈瘤壓迫喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲嘶，壓迫食道出現(xiàn)吞咽困難；升弓部動脈瘤壓迫上腔靜脈導(dǎo)致上腔靜脈回流受阻；臨床上已很少見到巨大動脈瘤壓迫侵蝕胸椎、肋骨或胸骨而引起劇烈疼痛的病例。 4.累及主動脈瓣環(huán)的根部瘤往往因主動脈瓣關(guān)閉不全所致的心慌氣短及心力衰竭癥狀就診5.體格檢查時(shí)，早期多無異常體征。巨大升主動脈瘤可有前胸上部扣診濁音區(qū)擴(kuò)大，合并主動脈瓣關(guān)閉不全者，主動脈瓣區(qū)可聞及舒張期雜音，動脈搏動增強(qiáng)、周圍血管征陽性，左心室擴(kuò)大；上腔靜脈或無名靜脈受壓使靜脈回流受阻，出現(xiàn)靜脈怒張或浮腫；喉返神經(jīng)受壓出現(xiàn)聲音嘶??；弓部動脈瘤可有氣管受壓移位，胸骨上窩可捫及搏動性包塊；降主動脈瘤可于背部聽到血管雜音。 6.特殊檢查——X線、超聲心動圖、CT、MRI、DSA等相關(guān)檢查。 胸主動脈瘤具有嚴(yán)重的危害性，傷害到較多朋友的胸部健康，主要發(fā)生在升主動脈、主動脈竇、主動脈等部位，病情嚴(yán)重的患者動脈瘤產(chǎn)生破裂，甚至于因此喪命，由此可見這是一種復(fù)雜且嚴(yán)重的疾病，正確了解該病帶來的癥狀表現(xiàn)非常重要，詳細(xì)介紹胸主動脈瘤的四種突出表現(xiàn)。 1、該病一般發(fā)病緩慢，早期多沒有明顯的癥狀以及體征，直至后期因?yàn)閯用}瘤壓迫到了周圍組織，從而產(chǎn)生了明顯的癥狀，由于動脈瘤的大小、形狀以及部位的不同，導(dǎo)致癥狀方面均有不同。如果主動脈瘤壓迫到患者的氣管以及支氣管，容易引發(fā)咳嗽、氣急以及肺炎等不適的癥狀。 2、胸部疼痛，這是胸主動脈瘤最為常見的癥狀表現(xiàn)，一般情況下并不嚴(yán)重，多數(shù)為脹痛或者是跳痛，主要因?yàn)閯用}瘤膨出增大、牽拉所導(dǎo)致的，壓迫侵襲到患者的胸骨、肋骨以及脊椎等，疼痛的癥狀可明顯加重。如果出現(xiàn)撕裂樣的劇痛，有可能瘤體已經(jīng)發(fā)生擴(kuò)展，瀕臨破裂。 3、壓迫癥狀，壓迫到食管時(shí)，容易產(chǎn)生吞咽困難，壓迫到喉返神經(jīng)時(shí)，患者的聲音嘶啞，臨近血管受壓時(shí)，則會產(chǎn)生肺動脈狹窄或者是上腔靜脈綜合征等不適的癥狀。 4、破裂，血液流入到胸膜腔、縱隔障以及食管時(shí)，均可以致命，而病變累及到主動脈根時(shí)，容易產(chǎn)生主動脈瓣關(guān)閉不全，病情嚴(yán)重的患者，容易產(chǎn)生左心衰竭。 上述就是胸主動脈瘤四種突出表現(xiàn)，該病不但復(fù)雜，而且危害性非常嚴(yán)重，每一位朋友需要清楚了解胸主動脈瘤的知識，普及疾病的癥狀表現(xiàn)，一旦發(fā)病盡早展開疾病的治療工作，還應(yīng)當(dāng)多注意休息，必須要保持良好的心態(tài)，平時(shí)可適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行戶外運(yùn)動。主動脈瘤最經(jīng)典的臨床主訴有哪些1.“突然一下感到胸口或者背上有劇烈的疼痛感，后背像被澆了一勺開水或胸口被撕開一樣。”2. 突然胸背部劇烈疼痛、大汗淋漓、瀕死感肆：如何預(yù)防主動脈瘤的發(fā)生及早期發(fā)現(xiàn)預(yù)防主動脈瘤和夾層動脈瘤的發(fā)生，首先要改變不良生活方式，如吸煙、飲食無節(jié)制、運(yùn)動少；其次，積極防治高血壓病、糖尿病、高脂血癥、肥胖病等危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重高血壓患者一定要注意；劇烈頸、胸、背、腰、腹部痛應(yīng)立即就醫(yī)，內(nèi)科保守治療效果差，經(jīng)檢查確定需手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)。肆：與主動脈瘤容易混淆的有哪些疾病1. 急性心肌梗死心絞痛主動脈夾層最致命的因素，一是血管老化；二是像主動脈壁發(fā)育不良等先天發(fā)育不好的遺傳性的疾??；三是某些感染性的疾病導(dǎo)致主動脈發(fā)生病變。因此，這三方面因素容易導(dǎo)致主動脈夾層或者動脈瘤。病人在出現(xiàn)胸背痛時(shí)往往把它當(dāng)成心臟病。主動脈夾層的胸痛與心絞痛確實(shí)容易混淆，可從兩方面區(qū)分。(1)心電檢測。沒累及冠脈和主動脈瓣竇的主動脈夾層心電圖檢查經(jīng)常顯示為正常；而心絞痛患者的心電檢測是不正常的。(2)測量血壓。主動脈夾層由于破口位置不同，可出現(xiàn)四肢血壓的不一致。主動脈夾層患者的血壓很高且難以控制；而心絞痛患者也可能出現(xiàn)血壓升高，但高的范圍不像主動脈夾層患者那么厲害。(3)由于破口位置、長度的不同，主動脈夾層患者有時(shí)也可能出現(xiàn)意識喪失、劇烈的肚子疼等其他癥狀。(4)但急性心梗者多有反復(fù)發(fā)作的心絞痛史,疼痛部位多在胸骨后或向頸部、左臂放射,能用硝酸鹽及嗎啡緩解;而腹主動脈瘤破裂的疼痛有部位廣泛、嗎啡等鎮(zhèn)痛劑無效的特點(diǎn)。且急性心梗的心電圖可見一系列心梗圖型演變,血清心肌酶譜升高呈特定的曲線,這些均是與腹主動脈瘤破裂的鑒別點(diǎn)。2.縱隔腫瘤：多數(shù)病例可根據(jù)X線檢查顯示腫瘤的位置、形態(tài)、密度、有無搏動等做出鑒別診斷，必要時(shí)行CT、磁共振或血管造影檢查。3.中心型肺癌：可有咯血、胸痛、咳嗽等表現(xiàn)，X線胸片顯示腫塊為分葉團(tuán)塊狀、邊緣有毛刺，痰內(nèi)可查到癌細(xì)胞，支氣管鏡及病理檢查可明確診斷。4.腹膜后腫瘤：腹膜后腫塊可將主動脈向前推移，常在體表捫到淺在搏動的腹主動脈，易于混淆。腹部B型超聲檢查，有助于鑒別。5. 中心型肺癌：兩個(gè)疾病的癥狀相似性：咳嗽、咯血及肺部腫塊是肺癌的重要癥狀與體征,而有的主動脈瘤可致肺靜脈壓升高,使支氣管黏膜下的小靜脈曲張與破裂,導(dǎo)致咳嗽、咯血等癥狀。加之有些患者原本就有咳嗽病史,X線胸片上突出的主動脈瘤瘤體會被誤認(rèn)為肺部腫塊。6. 腹主動脈瘤需進(jìn)行鑒別的疾病：腹痛、休克、腰背痛是腹主動脈瘤破裂最常見的表現(xiàn),錯誤的診斷也多數(shù)與之關(guān)聯(lián)。其中最常見的誤診疾病是腎絞痛,在休克癥狀缺如時(shí),劇烈的腰痛、腎區(qū)明顯叩擊痛、鏡下血尿等表現(xiàn)常將醫(yī)生的思路錯誤地引向尿路結(jié)石、腎絞痛,卻不知這些表象是因?yàn)榻萦诖罅垦褐械哪I臟、輸尿管受到刺激,或者腎動脈開口受到破裂,波及而導(dǎo)致的。腹痛等癥狀還經(jīng)常被錯誤地歸因于腹腔疾病,如胃腸道出血及破裂、乙狀結(jié)腸憩室炎、腸梗阻、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎等。腹主動脈瘤破裂產(chǎn)生類似這些疾病的癥狀,可能與腹主動脈2消化道瘺、瘤體內(nèi)附壁血栓脫落、腸系膜下動脈急性缺血等因素有關(guān)。腹主動脈瘤破裂易被嵌頓性腹股溝疝所掩蓋而造成的漏診。腹主動脈瘤同時(shí)合并腹股溝疝和(或)肺氣腫,全身性結(jié)締組織發(fā)育不良和退化也許是二者共同病理基礎(chǔ)。當(dāng)腹主動脈瘤破裂時(shí),腹膜后巨大血腫使腹股溝薄弱處所受的壓力驟增,導(dǎo)致疝內(nèi)容嵌頓,極易使醫(yī)生被表面現(xiàn)象蒙蔽而漏診腹主動脈瘤。

隨著螺旋CT的不斷普及，越來越多的主動脈弓部動脈瘤被早期診斷及接受治療，其中包括主動脈弓真性動脈瘤、假性動脈瘤、和夾層動脈瘤，今天我們討論的是真性動脈瘤和假性動脈瘤的治療方式。主動脈弓真性和假性動脈瘤并不是腫瘤，而是主動脈壁結(jié)構(gòu)出現(xiàn)局限性病變，形成向外膨出的瘤樣血管，其內(nèi)徑遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過正常的組織結(jié)構(gòu)。引起動脈瘤的原因多種多樣，主要包括高血壓、動脈粥樣硬化、感染、外傷等等。動脈瘤對人體的危害主要包括：破裂、對周圍組織的壓迫。其中最重要就是破裂，常導(dǎo)致患者的猝死。那么如何治療主動脈弓部動脈瘤呢，目前治療方式包括外科手術(shù)和介入技術(shù)。因?yàn)橹鲃用}弓部動脈瘤主要累及弓部的各個(gè)分支，無充分的錨定區(qū)，因此，如果單純?nèi)坎捎媒槿爰夹g(shù)需要綜合運(yùn)用開窗、煙囪技術(shù)等等，因達(dá)到重建弓上分支的目的。介入的優(yōu)點(diǎn)是不用打開胸腔，無手術(shù)的創(chuàng)傷。但是其缺點(diǎn)在于因?yàn)殚_窗技術(shù)的運(yùn)用，無法避免造成I型內(nèi)漏的存在，動脈瘤內(nèi)壓力仍然保持較高，動脈瘤仍然持續(xù)存在。缺點(diǎn)二就是費(fèi)用昂貴，較開胸手術(shù)費(fèi)用增加一倍，支架部分地區(qū)無法報(bào)銷，只能自己負(fù)擔(dān)。缺點(diǎn)三，目前綜合國內(nèi)大心血管治療中心，經(jīng)常遇到介入術(shù)后，因支架并發(fā)癥再次引起夾層動脈瘤，被迫再次進(jìn)行急診手術(shù)，給患者造成二次傷害。二周前，一名55歲患者由介入科轉(zhuǎn)入我科，因?yàn)樵摶颊叩淖笞祫用}直接發(fā)自主動脈弓，介入無法重建左椎動脈，因此建議外科開刀，患者是一名司機(jī)，左椎動脈供應(yīng)人體的后腦部分，非常重要，因此一定要保住這根血管。結(jié)合患者的實(shí)際情況，我采用Debranch＋術(shù)中支架技術(shù)，全面重建患者弓上各個(gè)血管，在深低溫情況下植入一根120mm支架，完全隔絕弓部的動脈瘤。術(shù)中體外循環(huán)只阻斷了28分鐘，患者術(shù)后3小時(shí)清醒，四肢活動良好。比一般的心臟外科手術(shù)恢復(fù)還要快。術(shù)后再次行CTA檢查，椎動脈完全重建滿意，術(shù)后7天患者即可以完全走路回家，患者及家屬非常滿意。其總體花費(fèi)也只是原計(jì)劃介入手術(shù)費(fèi)用的一半，不到十萬塊錢解決所有問題。這種外科手術(shù)方式，治療弓部動脈瘤更加徹底，適用于一般條件較高，對遠(yuǎn)期生活治療及預(yù)期壽命要求較高的患者。目前部分文獻(xiàn)指出，年齡低于70歲的患者，預(yù)期壽命超過5年的患者，均推薦外科微創(chuàng)手術(shù)治療弓部動脈瘤。

主動脈瘤是比較常見的主動脈擴(kuò)張性疾病，一旦主動脈瘤形成，如果沒有手術(shù)禁忌，建議積極的手術(shù)治療。任何保守治療都不會使主動脈瘤減小或者消退，隨著病情的進(jìn)展，一旦主動脈瘤發(fā)生破裂，造成出血休克，病情就十分危急了。目前主動脈瘤的腔內(nèi)支架治療，已成為主動脈瘤手術(shù)治療的重要手段，可以說支架介入已經(jīng)成為了動脈瘤修復(fù)的主流手段。 主動脈瘤的支架治療，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的特點(diǎn)，成為了很多既往開刀手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大的患者的福音。正常情況下，我們采用雙色股動脈切開或者穿刺，將覆膜支架植入到動脈瘤之中，使動脈的血流改道，動脈血流不再充盈至動脈瘤體中，而是通過覆膜支架將動脈瘤的近遠(yuǎn)端的正常動脈連接，主動脈瘤體會慢慢的血栓化，從而起到了隔絕主動脈瘤的作用。 由于主動脈有很多重要的分支血管，比如鎖骨下動脈，腹腔干，腎動脈，腸系膜動脈等，這些分支血管為機(jī)體的重要器官提供血供。因此，某些主動脈瘤累及這些重要的分支血管時(shí)，我們無法直接用覆膜支架將主動脈瘤隔絕，因?yàn)檫@樣也同時(shí)覆蓋了這些重要的分支血管，造成重要器官供血不足。由此產(chǎn)生了主動脈瘤支架開窗技術(shù)。開窗技術(shù)分為預(yù)開窗和原位開窗，無論是哪一種開窗技術(shù)，其根本都是在覆膜支架上精確的定位，計(jì)算好重要分支血管的位置，將這一部分覆膜支架上的覆膜去除，這樣覆膜支架植入后，重要分支血管的血供，就可以通過開的這個(gè)窗來確保了。 主動脈瘤開窗技術(shù)是一個(gè)相對比較復(fù)雜的腔內(nèi)手術(shù)技術(shù)，但現(xiàn)在手術(shù)技術(shù)逐漸成熟。開窗技術(shù)的發(fā)展與成熟，為腔內(nèi)治療處理復(fù)雜主動脈瘤提供了技術(shù)支持，其長期效果仍需要進(jìn)一步觀察和隨訪。