系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematous,SLE）作為一種全身性的自身免疫性疾病，主要是抗體與核抗原相結(jié)合的免疫復合物沉積于眼部組織，通過Ⅱ型或Ⅲ型超敏反應過程造成組織損害，產(chǎn)生各種眼部損害?，F(xiàn)代研究提出SLE的眼部病變和患者的系統(tǒng)性高血壓和病程關(guān)系不大，而與SLE的活躍程度有關(guān)，SLE相關(guān)的眼損害，通常提示疾病活動。SLE的病變可以累及眼睛的各層組織，眼部病變主要包括：①視網(wǎng)膜血管病變。②神經(jīng)眼科病變（主要是視神經(jīng)病變，如：球后視神經(jīng)炎、視乳頭水腫、缺血性視神經(jīng)病變）等，它們對視力危害極大，最終可以導致失明。③干燥性角結(jié)膜炎。④眼瞼皮膚受累，常見病變是瞼緣的圓盤狀紅斑和水腫。一、視網(wǎng)膜血管病變???又稱作狼瘡性視網(wǎng)膜病變，是SLE患者中最常見的眼部病變。一般發(fā)生在疾病的晚期，發(fā)病率為3％～29％。SLE的眼底病變可以反映組織微血管病變的程度，眼底病變多數(shù)是雙眼性的或雙眼先后出現(xiàn)，眼底改變隨病情的變化而變化，反映了病情的輕重程度。眼底改變有兩種主要表現(xiàn)：???（1）棉絮斑：即所謂“典型的”眼底改變，可伴有視網(wǎng)膜出血。棉絮斑是最常見的SLE視網(wǎng)膜累及的臨床表現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)，在門診SLE患者中，僅在3％的人中發(fā)現(xiàn)棉絮斑，但在住院的活動性SLE的患者中，發(fā)生視網(wǎng)膜病變占28％左右。其實質(zhì)為急性壞死性小血管炎。病理機制為局限性視網(wǎng)膜缺血，或由于視網(wǎng)膜小血管中血流緩慢，從而免疫復合物沉積于血管壁，通過免疫反應造成血管炎癥、閉塞使毛細血管床缺血所致。棉絮斑可引起纖維血管膜牽拉致后極部局限性視網(wǎng)膜脫離，以鼻側(cè)多見，手術(shù)治療效果較差。???（2）視網(wǎng)膜血管阻塞：是SLE全身血管病變的一種表現(xiàn)。視網(wǎng)膜血管阻塞性疾病包括視網(wǎng)膜中央動、靜脈阻塞，以及更為常見的彌漫性視網(wǎng)膜血管阻塞，但其真正的發(fā)病機制并不清楚。在少數(shù)患者中，可發(fā)生嚴重的視網(wǎng)膜血管阻塞，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)狼瘡密切相關(guān)。SLE可產(chǎn)生多種自身抗體，如狼瘡抗凝因子、抗磷脂抗體及抗神經(jīng)元自身抗體均具有栓塞功能，這可能是兩者發(fā)病的共同基礎(chǔ)。視網(wǎng)膜血管阻塞性疾病是SLE對視力威脅最大的并發(fā)癥，即使接受治療仍會發(fā)生后遺癥。彌漫性視網(wǎng)膜血管病變常會發(fā)生視網(wǎng)膜新生血管、虹膜新生血管和新生血管性青光眼或玻璃體積血，導致視力預后極差，國外報道約55%的患者視力低于0.1。???SLE的眼底病變，還常伴隨有其他眼部病變?nèi)绺稍镄越墙Y(jié)膜炎、潰瘍性瞼緣炎、鞏膜炎和多種全身病變及實驗室檢查異常。而這些全身癥狀體征如發(fā)熱、乏力、頭痛、新發(fā)皮疹或皮疹加重、關(guān)節(jié)炎、狼瘡性腦病、補體C3、C4水平降低、抗dsDNA升高、血沉升高可作為病情活動的依據(jù)，說明SLE的眼底病變與SLE病情活動相關(guān)。二、神經(jīng)眼科病變SLE引起的神經(jīng)眼科的病變包括腦神經(jīng)麻痹、狼瘡性視神經(jīng)病變、視交叉病變引起的視覺改變，后者包括幻覺和視野喪失。最常見到的視神經(jīng)病變是球后視神經(jīng)炎，但也有其他的視神經(jīng)病變?nèi)缜安恳暽窠?jīng)病變伴有視乳頭水腫、缺血性視神經(jīng)病變和因狼瘡性視神經(jīng)病變導致的緩慢進行性的視功能喪失。尸檢研究顯示狼瘡性視神經(jīng)病變的發(fā)病機制是微血管病變，可發(fā)現(xiàn)局部脫髓鞘作用，重者發(fā)生軸索損傷，甚至視神經(jīng)梗死。在SLE病變中，視神經(jīng)病變發(fā)生率為1%~2%，早期表現(xiàn)為視神經(jīng)炎癥、缺血，激素及擴血管、加強營養(yǎng)等治療有效。晚期則表現(xiàn)為視神經(jīng)蒼白萎縮，視功能損害嚴重。三、干燥性角結(jié)膜炎???近20%的SLE患者中可發(fā)生干燥性角結(jié)膜炎。活動期由于自身抗體增多，或抗原抗體免疫復合物刺激引起血管炎發(fā)生，導致角結(jié)膜營養(yǎng)不良，細胞脫落以及淋巴細胞滲出浸潤淚腺，淚液分泌減少，從而致干燥性角結(jié)膜炎的發(fā)生。這種炎癥反應可逆，通常隨著SLE的活動性而波動。輕者出現(xiàn)眼干、異物感、刺痛等不適，重者干澀畏光難忍，嚴重影響視力。國內(nèi)報道SLE合并干燥性角結(jié)膜炎的發(fā)生率在20%~25%（正常人群中干眼發(fā)生率約為5%~17%)。四、其他眼部病變???（1）脈絡(luò)膜病變：比視網(wǎng)膜病變要少得多。早期的尸檢研究顯示，在沒有治療的SLE患者的脈絡(luò)膜中常有單核炎癥細胞。狼瘡性脈絡(luò)膜病變的臨床表現(xiàn)包括漿液性視網(wǎng)膜脫離、漿液性視網(wǎng)膜色素上皮脫離。由于脈絡(luò)膜血管豐富，大量免疫復合物沉積在脈絡(luò)膜血管壁，脈絡(luò)膜毛細血管廣泛閉塞，視網(wǎng)膜色素上皮屏障功能損害，引起滲出性視網(wǎng)膜脫離。這些改變常伴有全身性血管改變。如有需要全身應用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療原發(fā)病及控制血壓可使?jié){液性視網(wǎng)膜脫離改善。???（2）玻璃體疣：臨床少見。近年來有研究用免疫組化法檢測到玻璃體疣內(nèi)含有C反應蛋白、多種補體成分、補體抑制物、免疫球蛋白輕鏈以及人類組織相容型抗原，并且在視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)細胞下腔檢測到補體激活物，如C1q、脂褐素、糖基化產(chǎn)物等，而C反應蛋白又可增強其激活效應。因此，RPE可能是補體攻擊的目標，RPE細胞受到免疫攻擊后可啟動玻璃膜疣形成。???（3）眼瞼皮膚受累如瞼緣的圓盤狀紅斑和水腫、潰瘍性瞼緣炎、鞏膜炎等。???系統(tǒng)性紅斑狼瘡眼部損害尤其是眼底病變與疾病活動相關(guān)，可以反映病情的嚴重程度，反過來我們可知，避免眼部損害的最佳方法就是控制好病情，此處提醒狼瘡患友們遵醫(yī)囑服藥，規(guī)律復查，切莫擅自減藥、停藥以免病情反復，甚至進展。注：以上圖片均來源于網(wǎng)絡(luò)參考文獻：[1]DammaccoR.Systemiclupuserythematosusandocularinvolvement:anoverview.ClinExpMed.2018May;18(2):135-149.?[2]SivarajRR,DurraniOM,DennistonAK,MurrayPI,GordonC.Ocularmanifestationsofsystemiclupuserythematosus.Rheumatology(Oxford).2007Dec;46(12):1757-1762.[3]陸前進，張建中，鄧丹琪主編.紅斑狼瘡從基礎(chǔ)到臨床[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社,2013.09:120-122.

揭開系統(tǒng)性紅斑狼瘡的神秘面紗系統(tǒng)性紅斑狼瘡，是一種好發(fā)于青年女性、以多系統(tǒng)受累為特征的系統(tǒng)性免疫性疾病。系統(tǒng)性紅斑狼瘡并不少見，我國大陸地區(qū)的患病率約30-70/10萬，其中男:女約1:10-12。由于系統(tǒng)性紅斑狼瘡不僅表現(xiàn)形式多種多樣，常常起病時病情危重，因此導致許多人都談“狼”色變。為了幫助廣大患者正確認識這一疾病、避免延誤診治，在5月10日“世界狼瘡日”到來之際，北京醫(yī)院風濕免疫科醫(yī)護團隊帶您揭開系統(tǒng)性紅斑狼瘡的神秘面紗。1.出現(xiàn)哪些癥狀需要考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡？系統(tǒng)性紅斑狼瘡表現(xiàn)復雜多變，每個患者都不盡相同。常見的臨床表現(xiàn)包括：全身系統(tǒng)性癥狀，如發(fā)熱、乏力、盜汗、體重下降等；皮疹，如面頰部蝶形紅斑、環(huán)形紅斑、丘疹鱗屑、凍瘡樣皮疹等；骨關(guān)節(jié)癥狀，如關(guān)節(jié)腫痛、晨僵、肌肉酸痛、無力；腎炎/腎病癥狀，如水腫、血尿、蛋白尿；呼吸系統(tǒng)癥狀，如咯血、胸悶、呼吸困難；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如腦梗死、癲癇、認知障礙、周圍神經(jīng)病變、脫髓鞘疾?。黄渌僖姲Y狀，如反復流產(chǎn)、血栓形成、腹痛、腹瀉等。如果出現(xiàn)上述癥狀，尤其是經(jīng)治療效果不佳，均需要考慮罹患系統(tǒng)性紅斑狼瘡的可能。2.哪些檢查結(jié)果的異常需要考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡？典型的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者常合并多種檢驗結(jié)果的異常：血常規(guī)中可以發(fā)現(xiàn)血小板、白細胞及紅細胞減少，尤其是血小板減少在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中很常見。血小板減少將可能導致局部出血，如果合并腦出血、消化道出血等情況，可能危及生命。尿常規(guī)中可能檢出紅細胞、白細胞及尿蛋白，尤其是在無泌尿系感染時出現(xiàn)上述異常，高度提示存在系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎臟受累。血清肌酐升高，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及腎臟的又一證據(jù)，常常預示病情較重以及預后不良，需要積極治療。如果出現(xiàn)如下檢驗結(jié)果異常，包括補體C3/C4水平降低，IgG型免疫球蛋白水平不同程度升高，抗核抗體、抗ENA、抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白1、狼瘡抗凝物、直接抗人球試驗等自身抗體陽性，也建議盡早到風濕免疫?？崎T診評估。3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡能治愈嗎？同高血壓、糖尿病等大多數(shù)內(nèi)科疾病一樣，目前醫(yī)學尚無法根治系統(tǒng)性紅斑狼瘡。但通過幾十年的努力，系統(tǒng)性紅斑狼瘡已經(jīng)從一個死亡率較高的疾病，發(fā)展為了一個可控的長期生存的疾病。4.治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡，患者需要如何配合？配合藥物治療的同時，在日常生活中，患者還需作出如下調(diào)整：包括戒煙、限酒、防曬、避免接觸染發(fā)劑等有害化學物質(zhì)、采取低糖低脂飲食、注意補充鈣質(zhì)等。5.系統(tǒng)性紅斑狼瘡會傳染嗎？系統(tǒng)性紅斑狼瘡不是傳染病，沒有特定的傳染源，因此不會傳染。6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者可以生育嗎？女性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者在病情穩(wěn)定至少6個月后，可到?？漆t(yī)師門診，經(jīng)醫(yī)師評估后考慮是否適合妊娠。7.系統(tǒng)性紅斑狼瘡緩解后可停藥嗎？通常在患者中存在這樣一種誤區(qū)：經(jīng)過藥物治療，絕大多數(shù)患者病情會得到緩解，部分患者會覺得癥狀消失了，病情得到控制了，就開始自行減藥或停藥。然而，系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種自身免疫性疾病，如果自行隨意減停藥，使異常的免疫系統(tǒng)再度激活，可能對組織臟器造成二次損傷。因此，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者只有在醫(yī)生指導及密切隨訪的前提下，在病情持續(xù)穩(wěn)定時才可以嘗試遵醫(yī)囑減藥。

參考文獻：中華內(nèi)科雜志2022年11月第61卷第11期劉俊濤、曾小峰等《2022中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者生殖與妊娠管理指南》等系列文獻。本講義內(nèi)容原為授課專用，主要面向讀者為專科醫(yī)師，專業(yè)名詞較多，謹供患者參考。

2016年北京風濕年會上，鄭捷教授從診斷與鑒別診斷、估計器官受累、判斷疾病預后三個方面為我們介紹了為什么要重視紅斑狼瘡（LE）的皮膚損害。一、診斷與鑒別診斷LE作為病譜性疾病，一端為皮膚型紅斑狼瘡（CLE）------急性皮膚型紅斑狼瘡（ACLE）、亞急性皮膚型紅斑狼瘡（SCLE）、慢性皮膚型紅斑狼瘡（CCLE），盤狀紅斑狼瘡（DLE）、狼瘡性脂膜炎（LP）、粘膜紅斑狼瘡、凍瘡樣狼瘡和DLE-扁平苔蘚重疊。其另一端為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）：CLE與SLE之間缺乏明顯界限，如多數(shù)CLE本身就是SLE的一部分或CLE可轉(zhuǎn)化為SLE或CLE僅是SLE的一個發(fā)展階段。CLE臨床表現(xiàn)可分為紅斑狼瘡特異性、非紅斑狼瘡特異性。紅斑狼瘡特異性：ACLE表現(xiàn)為局限型、廣泛性；SCLE表現(xiàn)為環(huán)狀紅斑型，丘疹鱗屑型；CCLE表現(xiàn)為“經(jīng)典型”DLE─局限性、播散性，肥大性（疣狀）DLE，狼瘡性脂膜炎（深在性狼瘡，LEP），粘膜狼瘡，腫脹性（瘤樣）狼瘡；凍瘡樣狼瘡；DLE─扁平苔蘚重疊。非紅斑狼瘡特異性：1、皮膚血管炎性疾病─血管炎，白細胞破碎性─紫癜，蕁麻疹性血管炎，結(jié)節(jié)樣動脈周圍炎，血管病變─Dego’s病樣、萎縮性白斑，甲周毛細血管擴張，網(wǎng)狀青斑，血栓性靜脈炎，雷諾現(xiàn)象，紅斑肢痛癥。2、脫發(fā)：狼瘡發(fā)（非疤痕性），毛發(fā)生長終末期脫落，斑禿。3、指（趾）硬化。4、類風濕結(jié)節(jié)。5、皮膚鈣沉著。6、蕁麻疹。7、丘疹結(jié)節(jié)性粘蛋白沉積癥。8、皮膚松弛。9、多形紅斑。10、下肢潰瘍。11、扁平苔蘚。12、紅斑狼瘡非特異性大皰性損害：獲得性大皰性表皮松解、皰疹性皮炎樣大皰性紅斑狼瘡、紅斑性天皰瘡、大皰性類天皰瘡、遲發(fā)性皮膚卟啉癥。ACLE表現(xiàn)為“蝶形紅斑”或頰部皮炎，以面部融合對稱的紅斑和在顴部隆起的水腫為特征，炎癥越過鼻梁，而鼻唇溝卻不被累及。亦有僅出現(xiàn)于單側(cè)的ACLE。前額、眼眶和頸部V形區(qū)（光照區(qū)）。損害有時以面部散在的斑疹和丘疹開始，逐步融合和角化。少見的可表現(xiàn)為廣泛的麻疹樣紅斑、光敏性皮膚以及假性中毒性表皮壞死松解?？诤捅乔徽衬さ臏\層潰瘍可同時出現(xiàn)。單純的ACLE很少。SCLE為一有血清學、基因和臨床特征的LE亞群。丘疹鱗屑型和環(huán)狀紅斑型，可同時有這兩種表現(xiàn)，伴高度光敏感。好發(fā)于陽光暴露部位如上臂、肩、手臂伸側(cè)、頸胸V區(qū)，但面部很少發(fā)生。少見類型為多形紅斑型，多伴有抗La抗體；更少見的皮損類型為酷似中毒性表皮壞死松解，由強烈的基底細胞損傷產(chǎn)生；剝脫性皮炎罕見。典型的SCLE皮損愈合后不留瘢痕，但有長期的甚至是永久性的皮膚色素減退或消失及毛細血管擴張。少數(shù)還可有DLE的皮損，先于SCLE之前，通常局限于頭皮部，有時也可廣泛散在。可有突發(fā)、粘膜損害、甲周毛細血管擴張、皮膚血管炎、雷諾現(xiàn)象和網(wǎng)狀青斑等非特異性皮損。根據(jù)“SLE分類標準”，50%的SCLE可歸于SLE。約有20%合并有SS，其皮損以環(huán)狀紅斑型為特征，血管炎的發(fā)病率升高，組織病理表現(xiàn)為明顯的粘蛋白沉積。近10%可出現(xiàn)明顯的腎累及，伴有WBC減少、高滴度ANA，皮損以丘疹鱗屑型為特征。CCLE：1、經(jīng)典型DLE，分為兩型：局限性─限于頭面部，播散性─累及頸以下部位。DLE好發(fā)于暴露于日光的部位，頭皮也常累及。面部均可累及，但鼻唇溝處不累及。也可發(fā)生于完全不暴露于陽光的區(qū)域，如腹股溝處，同形反應可以解釋其原因。可由感染、凍傷、灼傷等外傷引起。皮損更持久，并可產(chǎn)生疤痕如疤痕性禿發(fā)。2、疣狀DLE（增生性或肥大性DLE）：有明顯的角化過度就可形成隆起的肥厚（疣狀）皮損，好發(fā)于面、上肢伸側(cè)和上背；此型DLE易有扁平苔蘚的表現(xiàn)。3、DLE-扁平苔蘚重疊：DLE與扁平苔蘚并存。DLE患者多無自覺癥狀，少數(shù)可有輕度瘙癢，但發(fā)生于掌跖的DLE疼痛可以相當明顯。粘膜狼瘡是粘膜的DLE，占CCLE中的25%?？谇火つな亲詈冒l(fā)部位，尤其是頰。鼻、生殖器粘膜和眼結(jié)膜也可累及。眼結(jié)膜的疤痕會導致永久性睫毛脫失和瞼外翻。損害開始時可以是疼痛性紅斑，以后發(fā)展為類似于苔蘚樣的斑片；頰粘膜的DLE往往是慢性的、輻射狀白色條紋，可有毛細血管擴張；粘膜DLE的陳舊皮損中心可有疼痛性潰瘍和萎縮。粘膜損害可以是活動性SLE的一個特征，但也可單獨發(fā)生，CLE和血清學之間也無明顯關(guān)聯(lián)。凍瘡樣狼瘡以指（趾）、足、小腿后側(cè)、肘、膝、鼻和耳等處的紅紫色斑片為特征，濕冷氣候誘發(fā)。隨著這些損害的發(fā)展，DLE的典型的臨床和組織病理特征逐步顯現(xiàn)。凍瘡樣狼瘡常在頭面部有典型的DLE損害。腫脹性狼瘡：皮膚腫脹、發(fā)熱，類似蕁麻疹，直徑數(shù)厘米甚至整個面頰或肢體，由于在真皮處有大量粘蛋白沉積所致。而DLE得組織學改變不明顯，診斷上易混淆，腫脹性LE的光敏率極高。深在性狼瘡（LEP）是發(fā)生于真皮淺層和皮下組織的炎性損害。絕大部分發(fā)生于婦女。2%的SLE并發(fā)此癥，也可單獨發(fā)生。臨床特征是深部結(jié)節(jié)，直徑約在1-3cm，覆蓋其上的皮膚可有或無DLE損害；與皮下結(jié)節(jié)堅固的粘連，并被內(nèi)拉，形成較深的蝶形凹陷。多出現(xiàn)于臀、胸膜、上臂和頭面部。發(fā)生于面部會產(chǎn)生類似脂肪萎縮的外觀，在乳房的LEP在臨床和放射學上都類似于腫瘤。CLE與SLE的關(guān)系：經(jīng)典DLE發(fā)展為SLE的風險在5-10%之間，全身性DLE伴免疫學異常的比例更高，也有SLE在系統(tǒng)性癥狀消失后出現(xiàn)DLE皮損。1/4的SLE會出現(xiàn)DLE，預示相對溫和的病程，因為有彌漫增殖性腎小球腎炎的SLE往往無DLE。疣狀DLE比經(jīng)典DLE發(fā)展為SLE的可能性更小。約50%的LEP伴隨于SLE，但病情相對溫和。凍瘡樣狼瘡比經(jīng)典的DLE更易伴發(fā)SLE。一過性無痛性粘膜潰瘍常出現(xiàn)在活動性SLE但很少伴有狼瘡性腎炎。出現(xiàn)于SLE的非特異性LE皮損如彌漫性非疤痕性禿發(fā)、甲周毛細血管擴張、雷諾現(xiàn)象、皮膚血管炎等全身性淋巴結(jié)病。二、估計器官受累、判斷疾病預后如何判斷SLE活動：器官受累（血、尿常規(guī)，漿膜炎，肺，關(guān)節(jié)炎，肌炎，皮損等等）；血沉（ESR），CRP；補體水平。根據(jù)瑞金醫(yī)院皮膚科225例SLE不同抗體分析顯示：dsDNA抗體：與腎損害有相關(guān)性，但與疾病嚴重程度無相關(guān)性，高水平者治療后可降低。Sm抗體：與MED呈反比，腎、CNS損害輕，SmB’、SmB、dsDNA與ACL呈相關(guān)性，SmD1與疾病活動相關(guān)，發(fā)病急、關(guān)節(jié)炎、蝶形紅斑、嗜睡、漿膜炎和腎炎，滴度下降快。RNP：腎等重要臟器的保護性抗體，RP多。Ro、La普遍輕，合并SS，嚴重腦病、肝病。三、治療CLE的治療：原則上不系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素，系統(tǒng)治療以抗瘧藥為首選，沙利度胺效果最優(yōu)。CCLE的治療：局限性DLE：可外用激素霜劑或軟膏；氯喹0.25/日或強氯喹0.2-0.4/日；局部糖皮質(zhì)激素注射。播散性DLE：口服氯喹（CQ）或強氯喹（HCQ）；沙利度胺75mg/日，最高可150mg/日；氨苯砜。LEP：局部注射激素并聯(lián)合HCQ等。ACLE的治療：參照SCLE或SLE，作為輔助治療，中草藥“青蒿”可用于以上任何一種類型的CLE。