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建磊磊主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 2016年北京風(fēng)濕年會(huì)上，鄭捷教授從診斷與鑒別診斷、估計(jì)器官受累、判斷疾病預(yù)后三個(gè)方面為我們介紹了為什么要重視紅斑狼瘡（LE）的皮膚損害。一、診斷與鑒別診斷LE作為病譜性疾病，一端為皮膚型紅斑狼瘡（CLE）------急性皮膚型紅斑狼瘡（ACLE）、亞急性皮膚型紅斑狼瘡（SCLE）、慢性皮膚型紅斑狼瘡（CCLE），盤(pán)狀紅斑狼瘡（DLE）、狼瘡性脂膜炎（LP）、粘膜紅斑狼瘡、凍瘡樣狼瘡和DLE-扁平苔蘚重疊。其另一端為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）：CLE與SLE之間缺乏明顯界限，如多數(shù)CLE本身就是SLE的一部分或CLE可轉(zhuǎn)化為SLE或CLE僅是SLE的一個(gè)發(fā)展階段。CLE臨床表現(xiàn)可分為紅斑狼瘡特異性、非紅斑狼瘡特異性。紅斑狼瘡特異性：ACLE表現(xiàn)為局限型、廣泛性；SCLE表現(xiàn)為環(huán)狀紅斑型，丘疹鱗屑型；CCLE表現(xiàn)為“經(jīng)典型”DLE─局限性、播散性，肥大性（疣狀）DLE，狼瘡性脂膜炎（深在性狼瘡，LEP），粘膜狼瘡，腫脹性（瘤樣）狼瘡；凍瘡樣狼瘡；DLE─扁平苔蘚重疊。非紅斑狼瘡特異性：1、皮膚血管炎性疾病─血管炎，白細(xì)胞破碎性─紫癜，蕁麻疹性血管炎，結(jié)節(jié)樣動(dòng)脈周?chē)?，血管病變─Dego’s病樣、萎縮性白斑，甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張，網(wǎng)狀青斑，血栓性靜脈炎，雷諾現(xiàn)象，紅斑肢痛癥。2、脫發(fā)：狼瘡發(fā)（非疤痕性），毛發(fā)生長(zhǎng)終末期脫落，斑禿。3、指（趾）硬化。4、類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)。5、皮膚鈣沉著。6、蕁麻疹。7、丘疹結(jié)節(jié)性粘蛋白沉積癥。8、皮膚松弛。9、多形紅斑。10、下肢潰瘍。11、扁平苔蘚。12、紅斑狼瘡非特異性大皰性損害：獲得性大皰性表皮松解、皰疹性皮炎樣大皰性紅斑狼瘡、紅斑性天皰瘡、大皰性類(lèi)天皰瘡、遲發(fā)性皮膚卟啉癥。ACLE表現(xiàn)為“蝶形紅斑”或頰部皮炎，以面部融合對(duì)稱(chēng)的紅斑和在顴部隆起的水腫為特征，炎癥越過(guò)鼻梁，而鼻唇溝卻不被累及。亦有僅出現(xiàn)于單側(cè)的ACLE。前額、眼眶和頸部V形區(qū)（光照區(qū)）。損害有時(shí)以面部散在的斑疹和丘疹開(kāi)始，逐步融合和角化。少見(jiàn)的可表現(xiàn)為廣泛的麻疹樣紅斑、光敏性皮膚以及假性中毒性表皮壞死松解?？诤捅乔徽衬さ臏\層潰瘍可同時(shí)出現(xiàn)。單純的ACLE很少。SCLE為一有血清學(xué)、基因和臨床特征的LE亞群。丘疹鱗屑型和環(huán)狀紅斑型，可同時(shí)有這兩種表現(xiàn)，伴高度光敏感。好發(fā)于陽(yáng)光暴露部位如上臂、肩、手臂伸側(cè)、頸胸V區(qū)，但面部很少發(fā)生。少見(jiàn)類(lèi)型為多形紅斑型，多伴有抗La抗體；更少見(jiàn)的皮損類(lèi)型為酷似中毒性表皮壞死松解，由強(qiáng)烈的基底細(xì)胞損傷產(chǎn)生；剝脫性皮炎罕見(jiàn)。典型的SCLE皮損愈合后不留瘢痕，但有長(zhǎng)期的甚至是永久性的皮膚色素減退或消失及毛細(xì)血管擴(kuò)張。少數(shù)還可有DLE的皮損，先于SCLE之前，通常局限于頭皮部，有時(shí)也可廣泛散在。可有突發(fā)、粘膜損害、甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚血管炎、雷諾現(xiàn)象和網(wǎng)狀青斑等非特異性皮損。根據(jù)“SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)”，50%的SCLE可歸于SLE。約有20%合并有SS，其皮損以環(huán)狀紅斑型為特征，血管炎的發(fā)病率升高，組織病理表現(xiàn)為明顯的粘蛋白沉積。近10%可出現(xiàn)明顯的腎累及，伴有WBC減少、高滴度ANA，皮損以丘疹鱗屑型為特征。CCLE：1、經(jīng)典型DLE，分為兩型：局限性─限于頭面部，播散性─累及頸以下部位。DLE好發(fā)于暴露于日光的部位，頭皮也常累及。面部均可累及，但鼻唇溝處不累及。也可發(fā)生于完全不暴露于陽(yáng)光的區(qū)域，如腹股溝處，同形反應(yīng)可以解釋其原因。可由感染、凍傷、灼傷等外傷引起。皮損更持久，并可產(chǎn)生疤痕如疤痕性禿發(fā)。2、疣狀DLE（增生性或肥大性DLE）：有明顯的角化過(guò)度就可形成隆起的肥厚（疣狀）皮損，好發(fā)于面、上肢伸側(cè)和上背；此型DLE易有扁平苔蘚的表現(xiàn)。3、DLE-扁平苔蘚重疊：DLE與扁平苔蘚并存。DLE患者多無(wú)自覺(jué)癥狀，少數(shù)可有輕度瘙癢，但發(fā)生于掌跖的DLE疼痛可以相當(dāng)明顯。粘膜狼瘡是粘膜的DLE，占CCLE中的25%。口腔黏膜是最好發(fā)部位，尤其是頰。鼻、生殖器粘膜和眼結(jié)膜也可累及。眼結(jié)膜的疤痕會(huì)導(dǎo)致永久性睫毛脫失和瞼外翻。損害開(kāi)始時(shí)可以是疼痛性紅斑，以后發(fā)展為類(lèi)似于苔蘚樣的斑片；頰粘膜的DLE往往是慢性的、輻射狀白色條紋，可有毛細(xì)血管擴(kuò)張；粘膜DLE的陳舊皮損中心可有疼痛性潰瘍和萎縮。粘膜損害可以是活動(dòng)性SLE的一個(gè)特征，但也可單獨(dú)發(fā)生，CLE和血清學(xué)之間也無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。凍瘡樣狼瘡以指（趾）、足、小腿后側(cè)、肘、膝、鼻和耳等處的紅紫色斑片為特征，濕冷氣候誘發(fā)。隨著這些損害的發(fā)展，DLE的典型的臨床和組織病理特征逐步顯現(xiàn)。凍瘡樣狼瘡常在頭面部有典型的DLE損害。腫脹性狼瘡：皮膚腫脹、發(fā)熱，類(lèi)似蕁麻疹，直徑數(shù)厘米甚至整個(gè)面頰或肢體，由于在真皮處有大量粘蛋白沉積所致。而DLE得組織學(xué)改變不明顯，診斷上易混淆，腫脹性L(fǎng)E的光敏率極高。深在性狼瘡（LEP）是發(fā)生于真皮淺層和皮下組織的炎性損害。絕大部分發(fā)生于婦女。2%的SLE并發(fā)此癥，也可單獨(dú)發(fā)生。臨床特征是深部結(jié)節(jié)，直徑約在1-3cm，覆蓋其上的皮膚可有或無(wú)DLE損害；與皮下結(jié)節(jié)堅(jiān)固的粘連，并被內(nèi)拉，形成較深的蝶形凹陷。多出現(xiàn)于臀、胸膜、上臂和頭面部。發(fā)生于面部會(huì)產(chǎn)生類(lèi)似脂肪萎縮的外觀，在乳房的LEP在臨床和放射學(xué)上都類(lèi)似于腫瘤。CLE與SLE的關(guān)系：經(jīng)典DLE發(fā)展為SLE的風(fēng)險(xiǎn)在5-10%之間，全身性DLE伴免疫學(xué)異常的比例更高，也有SLE在系統(tǒng)性癥狀消失后出現(xiàn)DLE皮損。1/4的SLE會(huì)出現(xiàn)DLE，預(yù)示相對(duì)溫和的病程，因?yàn)橛袕浡鲋承阅I小球腎炎的SLE往往無(wú)DLE。疣狀DLE比經(jīng)典DLE發(fā)展為SLE的可能性更小。約50%的LEP伴隨于SLE，但病情相對(duì)溫和。凍瘡樣狼瘡比經(jīng)典的DLE更易伴發(fā)SLE。一過(guò)性無(wú)痛性粘膜潰瘍常出現(xiàn)在活動(dòng)性SLE但很少伴有狼瘡性腎炎。出現(xiàn)于SLE的非特異性L(fǎng)E皮損如彌漫性非疤痕性禿發(fā)、甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張、雷諾現(xiàn)象、皮膚血管炎等全身性淋巴結(jié)病。二、估計(jì)器官受累、判斷疾病預(yù)后如何判斷SLE活動(dòng)：器官受累（血、尿常規(guī)，漿膜炎，肺，關(guān)節(jié)炎，肌炎，皮損等等）；血沉（ESR），CRP；補(bǔ)體水平。根據(jù)瑞金醫(yī)院皮膚科225例SLE不同抗體分析顯示：dsDNA抗體：與腎損害有相關(guān)性，但與疾病嚴(yán)重程度無(wú)相關(guān)性，高水平者治療后可降低。Sm抗體：與MED呈反比，腎、CNS損害輕，SmB’、SmB、dsDNA與ACL呈相關(guān)性，SmD1與疾病活動(dòng)相關(guān)，發(fā)病急、關(guān)節(jié)炎、蝶形紅斑、嗜睡、漿膜炎和腎炎，滴度下降快。RNP：腎等重要臟器的保護(hù)性抗體，RP多。Ro、La普遍輕，合并SS，嚴(yán)重腦病、肝病。三、治療CLE的治療：原則上不系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，系統(tǒng)治療以抗瘧藥為首選，沙利度胺效果最優(yōu)。CCLE的治療：局限性DLE：可外用激素霜?jiǎng)┗蜍浉?；氯?.25/日或強(qiáng)氯喹0.2-0.4/日；局部糖皮質(zhì)激素注射。播散性DLE：口服氯喹（CQ）或強(qiáng)氯喹（HCQ）；沙利度胺75mg/日，最高可150mg/日；氨苯砜。LEP：局部注射激素并聯(lián)合HCQ等。ACLE的治療：參照SCLE或SLE，作為輔助治療，中草藥“青蒿”可用于以上任何一種類(lèi)型的CLE。2022年11月18日
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李鳴副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 那么這個(gè)末尾是UPP的這個(gè)網(wǎng)友提到了皮膚性的紅斑狼瘡和系統(tǒng)性紅斑狼瘡的區(qū)別，怎么治療，那么這個(gè)區(qū)別非常簡(jiǎn)單，從明兒就可以看出來(lái)，一個(gè)是僅限于皮膚的，一個(gè)是除了皮膚以外會(huì)侵侵襲到各個(gè)臟器的，那么這就是它的最典型的車(chē)區(qū)別。 那么怎么治療，皮膚的治療非常簡(jiǎn)單，可以局部用藥，那么激素用用的話(huà)可能量也很低，而系統(tǒng)性紅瘡就需要全身用藥，系統(tǒng)用藥，然后防止這個(gè)系統(tǒng)的損傷，用來(lái)治療系統(tǒng)的損傷，好吧。2022年11月09日141
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劉大吉主治醫(yī)師 益都中心醫(yī)院 風(fēng)濕病科 大家好，我是風(fēng)濕免疫科劉醫(yī)生，嗯，今天再給大家聊一聊系統(tǒng)性紅斑狼瘡這個(gè)疾病啊，系統(tǒng)性紅斑狼瘡在我們風(fēng)濕免疫科來(lái)說(shuō)，嗯，這是一種最具有代表意義的一種自身免疫性疾病啊。嗯，首先說(shuō)這種疾病的發(fā)病原因啊，其實(shí)它的發(fā)病原因非常的復(fù)雜，與多種因素有關(guān)，呃，最常見(jiàn)的，呃，我們，呃，最常見(jiàn)的就是有那個(gè)環(huán)境啊，呃，基因還有遺傳，還有一些雌性激素等等有關(guān)系啊，有些病人呢，可能會(huì)對(duì)這個(gè)發(fā)病原因呢，非常的好奇啊，嗯。 不是某一個(gè)具體的原因?qū)е碌倪@種疾病的發(fā)生啊，有些人比如說(shuō)他服用過(guò)某些藥物之后，得了這個(gè)疾病，或者有些病人在被雨水淋過(guò)之后啊，長(zhǎng)的這個(gè)疾病，就問(wèn)大夫是不是這些原因?qū)е碌哪?？其?shí)并不是啊，呃，這是一種多種因素啊，綜合啊，累加啊，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)年累月，對(duì)我們的自身免疫系統(tǒng)呢，造成了一個(gè)破壞啊，然后誘發(fā)的這一種疾病啊，我們所說(shuō)的這些原因呢，可能是這些疾病的一個(gè)誘發(fā)因素啊，并不是這種疾病的具體原因，嗯，呃，那么，呃，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的這種疾病好發(fā)于，呃，育齡期女性啊，育齡期是什么意思呢？就是我們生育最佳年齡這個(gè)階段啊，具體來(lái)講啊，15歲到45歲之間是這種疾病的好發(fā)年齡啊，高發(fā)年齡。 而且呢，是以女性多見(jiàn)啊，2022年10月11日97
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 病例分享Q女士，32歲，身高156cm，體重50kg，BMI20.5，BP130/89mmHg確診狼瘡性腎炎7年，現(xiàn)病情穩(wěn)定既往史：狼瘡病史：7年前患者因全身多處關(guān)節(jié)疼痛、面部蝶形紅斑就診于當(dāng)?shù)仫L(fēng)濕內(nèi)科，相關(guān)檢查結(jié)果如下：LA??1.3↑ANA?1:320（+）抗SSA?（+）抗SSB?（+）抗Ro-52?（+）Β2結(jié)構(gòu)域抗體：23↑（0-20）AECA?（+）aPT（IgG）?20.1↑（0-18）尿蛋白++肝功正常、腎功正常BP139/92mmHg根據(jù)檢查結(jié)果及患者關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎，給予潑尼松10mg/日、羥氯喹0.4g/日及環(huán)孢素100mg/日治療達(dá)到病情緩解，關(guān)節(jié)疼痛癥狀消失，復(fù)查相關(guān)檢查指標(biāo)好轉(zhuǎn)，激素逐漸減量，病情穩(wěn)定，可以備孕?；颊逽LE病情穩(wěn)定后維持用藥：羥氯喹0.4g/日、潑尼松7.5mg/日。甲減病史：2年前確診甲狀腺功能減退癥，給予優(yōu)甲樂(lè)50μg/日治療孕產(chǎn)史：2018年開(kāi)始備孕2018年生化妊娠2次患者因個(gè)人原因要求輔助生育，遂于2019年10月及2020年4月分別行二代試管移植一次，均未著床2020年5月復(fù)查，結(jié)果如下：LA??1.09ANA?1:320（+）抗SSA?（+）抗SSB?（+）抗Ro-52?（+）Β2結(jié)構(gòu)域抗體：20AECA?（+）aPT（IgG）?22↑2020年11月患者就診于鄭州錦華門(mén)診，根據(jù)患者目前的檢查結(jié)果，綜合評(píng)估患者SLE病情穩(wěn)定，給予移植方案，患者于2020年12月26日行二代試管移植2枚凍胚。移植后用藥情況如下：①潑尼松7.5mg、阿司匹林100mg、羥氯喹0.4g、環(huán)孢素100mg、磺達(dá)肝癸鈉，阿達(dá)木單抗②移植前后應(yīng)用注射用人免疫球蛋白③達(dá)芙通20mg/日、安琪坦0.6g/日陰塞、補(bǔ)佳樂(lè)6mg/日④建議患者移植后10天左右查孕三項(xiàng)（β-hcg、P、E2）移植后12天復(fù)查情況如下：β-hcg?729mIU/ml、P?35nmol/ml、E2?918pmol/LLA：1.1PS：35%↓WBC:4.5、PLT：72↓ANA：1：160（+）抗SSA：（+）抗SSB：（+）Ro-52：（+）ACA：（-）抗β2糖蛋白：IgG?9.7aPT:IgM42.6↑?IgG20.1↑TNF-α：4.63↑TSH：4.55↑NK細(xì)胞：22NK毒性：?1：35↑???1：46↑HCY?13.04↑IgE：102.7↑ESR：55↑Th1/Th2：9.01Th17/Treg：1.55尿蛋白：（-）肝腎功能正常血壓正常診斷：1、早早孕2、RSA2次、RIF2次3、SLE4、APS（Atypical）？5、PTS6、Dysimmunity7、甲狀腺功能減退癥8、高同型半胱氨酸血癥調(diào)整孕后用藥：①因患者血小板偏少，潑尼松加量至10mg/日，紛樂(lè)及環(huán)孢素用量不變，停用阿司匹林，加服咖啡酸片3片/日②原方案用藥基礎(chǔ)上加用免疫球蛋白20g/周及阿達(dá)木單抗40mg?10-14天/次③HCY高，加用醫(yī)維他I型2包/日、維生素B640mg/日及甲鈷胺1.5mg/日④鈣片及維生素D加量，預(yù)防骨質(zhì)疏松定期復(fù)查孕三項(xiàng)：孕73天復(fù)查情況如下：ANA：1：160（+）aPT:IgM26↑?PS：108WBC：4.5、PLT：165抗SSA：（+）抗SSB：（+）Ro-52：（+）TNF-α：＜2.44TSH：0.55NK細(xì)胞：27NK毒性：?1：20???1：28HCY：7.66尿蛋白（-）（每周復(fù)查一次）肝腎功能正常（每周復(fù)查一次）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓正常孕11+5周行NT檢查順利通過(guò)，早期子癇風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)提示低風(fēng)險(xiǎn)。孕期定期復(fù)查異常抗體，因患者抗SSA、抗SSB均陽(yáng)性，為防止出現(xiàn)胎兒心臟房室傳導(dǎo)阻滯，于孕14周、孕18周各給予免疫球蛋白20g應(yīng)用預(yù)防。患者孕18周、20周、22周連續(xù)多次檢查胎兒心臟彩超均無(wú)明顯異常?；颊咴?8周彩超提示胎兒偏小8天，臍血流及螺旋指數(shù)等無(wú)異常，患者及胎兒情況穩(wěn)定，加用中藥改善微循環(huán)，余用藥繼續(xù)原方案進(jìn)行。患者整個(gè)孕期治療期間，無(wú)明顯關(guān)節(jié)疼痛不適，無(wú)發(fā)熱、腰疼等腎炎癥狀，定期復(fù)查尿蛋白均無(wú)異常，面部蝶形紅斑一直存在，血小板一過(guò)性降至65×109/L，給予調(diào)整用藥后恢復(fù)正常。妊娠期間對(duì)患者的病情活動(dòng)性、胎盤(pán)功能與胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，用藥期間定期監(jiān)測(cè)肝腎功能、血尿常規(guī)及血壓。孕期病情控制好，潑尼松、羥氯喹等用藥繼續(xù)維持應(yīng)用。患者于2021年8月23日孕36+6周因“胎膜早破”行剖宮產(chǎn)順利娩一體重4斤2兩的女寶，母女平安。患者產(chǎn)后繼續(xù)應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓，繼續(xù)潑尼松、羥氯喹維持服用。指導(dǎo)患者母乳喂養(yǎng)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種好發(fā)于生育期女性、常侵犯多系統(tǒng)的器官與組織，并有多種自身抗體出現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。SLE可引起皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟、心臟、肝臟、漿膜、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等多系統(tǒng)損害。SLE最常發(fā)病年齡在25~35歲之間。由于SLE患者的生育力通常不受影響，故妊娠合并SLE的患者并不少見(jiàn)。過(guò)去，妊娠和生育曾被列為SLE的禁忌癥。這是因?yàn)椋孩倩糞LE的孕婦發(fā)生自然流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、子癇前期等產(chǎn)科并發(fā)癥的比例遠(yuǎn)高于正常孕婦。另有研究表明，存在高血壓、抗磷脂綜合征(APS)和SLE累及腎臟的妊娠合并SLE者的妊娠結(jié)局更差。②妊娠狀態(tài)也會(huì)加重SLE的病情，且對(duì)患者的腎功能有短期及長(zhǎng)期的不利影響。如今，隨著治療措施的顯著進(jìn)步，一般來(lái)說(shuō)，SLE患者在無(wú)重要臟器損害、病情穩(wěn)定1年或1年以上、停用細(xì)胞毒免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等)半年以上且僅需小劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療時(shí)懷孕，多數(shù)能安全地妊娠和生育，但這一切都要建立在正規(guī)而專(zhuān)業(yè)的定期隨訪(fǎng)及調(diào)整用藥的基礎(chǔ)上。SLE患者何時(shí)可以備孕？2020年指南對(duì)SLE患者妊娠管理予以特別關(guān)注，從妊娠時(shí)機(jī)、妊娠前篩查、妊娠期管理等多方面做了詳細(xì)推薦，并強(qiáng)調(diào)應(yīng)由多學(xué)科合作綜合管理。若病情穩(wěn)定＞6個(gè)月，使用潑尼松15mg/d或不超過(guò)等效劑量的其他激素，24h尿蛋白排泄定量為0.5g以下，無(wú)重要臟器損害，停用免疫抑制藥物如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、霉酚酸酯等足夠安全時(shí)間，允許妊娠。對(duì)于服用來(lái)氟米特的SLE女性患者，應(yīng)先進(jìn)行藥物清除治療，然后再停藥至少6個(gè)月才可以考慮妊娠。SLE對(duì)妊娠的影響SLE對(duì)妊娠的影響主要與SLE本身的血管病變、抗磷脂抗體及抗Ro抗體等自身抗體有關(guān)。母體SLE活動(dòng)所致的血管炎可造成胎盤(pán)血供不良，從而影響胎兒的血液循環(huán)，導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩甚至死亡。此外，免疫復(fù)合物攻擊還可導(dǎo)致胎盤(pán)發(fā)育不良，絨毛生長(zhǎng)受損，也影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。因此母體SLE的病情活動(dòng)將直接影響胎兒的狀態(tài)。SLE孕期會(huì)增加哪些風(fēng)險(xiǎn)？1、子癇前期：一種影響部分孕婦的嚴(yán)重情況，這類(lèi)孕婦多存在高血壓和尿蛋白2、早產(chǎn)(孕37周前分娩)3、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限4、胎兒在孕10周后胎停5、新生兒狼瘡發(fā)生于母親存在抗Ro/SSA和抗La/SSB抗體者，主要表現(xiàn)為皮膚或心臟異常，但這并不常見(jiàn)。宜在孕18-24周增加對(duì)胎兒先天性心臟傳導(dǎo)阻滯的監(jiān)測(cè)。妊娠合并SLE的藥物治療妊娠合并SLE的臨床處理須兼顧母體和胎兒的安全。一、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是防止病情活動(dòng)和加重的主要藥物，該藥物具有抗炎、抗過(guò)敏、非特異性抑制免疫、抗休克等功效，可改善免疫異常狀況及系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情，進(jìn)而改善妊娠結(jié)局。治療母體SLE的糖皮質(zhì)激素應(yīng)選用潑尼松，目前相關(guān)研究提出潑尼松使用劑量≤15mg/d時(shí)可被胎盤(pán)滅活，用藥安全性高，大量臨床實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)潑尼松對(duì)胎兒無(wú)致畸作用。地塞米松不能被此種胎盤(pán)酶氧化，因此不適于妊娠時(shí)常規(guī)使用，但可用于促進(jìn)早產(chǎn)兒的肺成熟或治療胎兒的心肌炎。二、阿司匹林小劑量阿司匹林(25～50mg／d)可安全地用于整個(gè)孕期，尤其適用于有反復(fù)自然流產(chǎn)史、妊娠期出現(xiàn)抗磷脂抗體或其效價(jià)增高、有妊娠期高血壓病史和實(shí)驗(yàn)室檢查提示凝血功能亢進(jìn)的患者，有利于舒張血管、抑制血小板聚集、改善胎盤(pán)循環(huán)和預(yù)防胎死宮內(nèi)，對(duì)改善胎兒預(yù)后有一定幫助。有APS病史或有不良早期妊娠丟失史的SLE患者，妊娠早期起聯(lián)合使用小劑量阿司匹林和低分子量肝素治療可以有效提高妊娠成功率。對(duì)有發(fā)生子癇前期風(fēng)險(xiǎn)的患者，在孕期≤16周前給予小劑量阿司匹林(50～150mg／d)治療能夠顯著降低子癇前期、重度子癇前期、早產(chǎn)和IUGR的發(fā)生率。三、羥氯喹羥氯喹作為系統(tǒng)性紅斑狼瘡的基礎(chǔ)用藥之一，在治療本病的同時(shí)還對(duì)SLE患者的血糖、血脂代謝有保護(hù)作用，用于控制皮疹和減輕光敏性，具有抗炎、免疫抑制以及降低血脂的作用。2020年指南推薦羥氯喹作為長(zhǎng)期基礎(chǔ)治療，用于除有禁忌癥的全部SLE患者。若SLE患者已在服用羥氯喹，建議懷孕期間繼續(xù)服用，若未服用羥氯喹，在無(wú)禁忌癥的情況下建議開(kāi)始服用，用藥前后做眼底檢查，以后每6-12個(gè)月復(fù)查眼底。四、其他抗風(fēng)濕藥全孕期需要風(fēng)濕免疫科醫(yī)生會(huì)診調(diào)整用藥方案，根據(jù)2016年BSR/BHPR指南意見(jiàn),妊娠期可使用的改善病情的抗風(fēng)濕病藥包括硫唑嘌呤、環(huán)孢素、他克莫司等。對(duì)于重型SLE,可使用大劑量甲潑尼龍沖擊治療、靜脈注射大劑量人免疫球蛋白。五、哺乳期治療2016年EULAR推薦使用小劑量潑尼松、羥氯喹、非甾體類(lèi)抗炎藥、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、他克莫司的SLE患者均可母乳喂養(yǎng),而使用甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、來(lái)氟米特的患者則不推薦哺乳。潑尼松20~30mg/d時(shí)相對(duì)安全，建議服用激素后4h以上再哺乳。補(bǔ)充鈣和維生素D至哺乳期結(jié)束?參考文獻(xiàn)：1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).2020中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南[J].中華內(nèi)科學(xué)雜志,2020,59(3):172-185.2.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并風(fēng)濕免疫病免疫抑制劑應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)編寫(xiě)組.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并風(fēng)濕免疫病免疫抑制劑應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J].中華生殖與避孕雜志，2020，40（7）：527-534.3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷和治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2010,14(5):342-346.4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).2020中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南[J].中華內(nèi)科雜志,2020,59(3):172-185.2022年09月12日387
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劉春梅副主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者容易損傷腎臟以及在服用糖皮質(zhì)激素對(duì)于骨骼的破壞，發(fā)病率很高，首先看腎臟，假如我們?cè)诜糯蠛芏啾兜碾婄R下觀察腎臟，幾乎百分之百，有臨床表現(xiàn)的大約百分之六七十，最常見(jiàn)的尿蛋白，這時(shí)候患者可能感覺(jué)不到。假如蛋白尿增加，有的就能發(fā)現(xiàn)小便泡沫增多。假如繼續(xù)增加，有的人就會(huì)出現(xiàn)眼瞼浮腫，下肢浮腫，血壓升高。如果腎臟損傷繼續(xù)加重，就會(huì)出現(xiàn)腎功能衰竭的表現(xiàn)，如頑固性高血壓，惡心，嘔吐。假如生病后，發(fā)現(xiàn)頑固性高血壓，往往提示腎臟損傷較重。如何保護(hù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的腎臟，第一飲食要求優(yōu)質(zhì)低蛋白，少吃豆制品，蛋白質(zhì)以雞蛋，魚(yú)，雞鴨鵝的肉為主，一天總量控制在兩個(gè)雞蛋的蛋白質(zhì)量。第二正確使用藥物，尤其糖皮質(zhì)激素規(guī)律在風(fēng)濕科醫(yī)生指導(dǎo)下減量。不正規(guī)減量我們風(fēng)濕科醫(yī)生見(jiàn)了很多鮮活的例子。第三正確選擇免疫抑制劑，這類(lèi)藥物是我們改善病情，控制病情的最有力的武器，它能使激素順利減量，第四定期隨訪(fǎng)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡即使得病之初無(wú)腎臟損傷，復(fù)診也有檢查尿常規(guī)，24小時(shí)尿蛋白，隨機(jī)尿蛋白肌酐。還有就是前期對(duì)于激素的使用，在臨床當(dāng)中風(fēng)濕免疫疾病只要使用激素就是比較長(zhǎng)的過(guò)程，但是激素的副作用很大，特別是對(duì)骨骼的損害是百分百，對(duì)于患者使用激素以后就要做骨密度檢測(cè)，根據(jù)指南推薦使用激素患者一定做骨松預(yù)防，補(bǔ)充鈣和維生素D，其實(shí)臨床中單純的補(bǔ)充這兩樣，是達(dá)不到對(duì)于骨折風(fēng)險(xiǎn)的降低，所以還要加用抗骨松的藥物來(lái)預(yù)防骨折的發(fā)生。比如說(shuō)二磷酸鹽類(lèi)藥物，能夠提高患者骨密度的，指南推薦二膦酸鹽類(lèi)藥物首選阿侖膦酸鈉，能夠廣譜抗骨松，提高骨密度，降低全身各部位骨折風(fēng)險(xiǎn)。所以對(duì)于患者的治病以及保護(hù)，我們都要做到，這樣才能讓患者身心收益。2022年08月08日260
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劉大吉主治醫(yī)師 益都中心醫(yī)院 風(fēng)濕病科 大家好，我是風(fēng)濕免疫科劉醫(yī)生，今天給大家介紹一下系統(tǒng)性紅斑狼瘡，系統(tǒng)性紅斑狼瘡是風(fēng)濕免疫科非常常見(jiàn)的一種自身免疫性疾病，也是老百姓口中所說(shuō)的呃，風(fēng)濕免疫病中的一種，該疾病好發(fā)于育齡期女性，尤其是以15歲到45歲之間的女性最為常見(jiàn)。 該疾病的臨床表現(xiàn)多種多樣，最常見(jiàn)的臨床癥狀主要有發(fā)燒、面部蝶形紅斑，疲乏、頭痛、頭暈，肌肉關(guān)節(jié)的疼痛，口腔粘膜的潰瘍，脫發(fā)、頭斑等。另外呢，該疾病，嗯，還可以累積心臟、肺臟、腎臟、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)以及神經(jīng)系統(tǒng)等多個(gè)臟器和系統(tǒng)，因此它的臨床表現(xiàn)也是十分多樣和復(fù)雜的。 那么系統(tǒng)性紅斑狼瘡是如何治療呢？系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療藥物主要有糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，尤其是對(duì)于病情活動(dòng)的患者來(lái)說(shuō)，這兩者是必不可少的。另外呢，還應(yīng)該給于補(bǔ)鈣、護(hù)胃、監(jiān)測(cè)血糖、血壓等其他的輔助治療。 那么，系統(tǒng)性紅斑狼瘡能夠根治嗎？ 系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種慢性疾病，只有早期明確診斷和長(zhǎng)期的藥物控制，通過(guò)積極的治療才有可能達(dá)到疾病長(zhǎng)期的穩(wěn)定。但是目前來(lái)說(shuō)，該疾病尚無(wú)法根治。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的預(yù)后如何呢？ 近幾年，隨著診斷水平和治療水平的不斷提高，尤其是新型藥物的研發(fā)上市。2022年07月10日311
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樂(lè)健醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 樂(lè)醫(yī)生在出門(mén)診時(shí)，經(jīng)常會(huì)聽(tīng)到來(lái)自風(fēng)濕病友們的感嘆：原來(lái)這個(gè)病也是來(lái)風(fēng)濕科就診的。確實(shí)，基本上每位風(fēng)濕病友都要去其他科輾轉(zhuǎn)幾次之后才知道原來(lái)自己這個(gè)情況是需要去風(fēng)濕科就診。很多時(shí)候自己也經(jīng)常在想，如果風(fēng)濕病友們能夠在早些時(shí)候來(lái)到風(fēng)濕科就診，這應(yīng)該會(huì)對(duì)他的整個(gè)生活有很大的改變。那到底哪些病是需要去風(fēng)濕科就診的呢？在此樂(lè)醫(yī)生總結(jié)了常見(jiàn)的風(fēng)濕病有哪些，如果出現(xiàn)以下風(fēng)濕病的表現(xiàn)時(shí)，建議及早去風(fēng)濕免疫科就診，以免延誤治療時(shí)機(jī)。下面就跟病友們科普一下常見(jiàn)的風(fēng)濕病有哪些。疾病小科普：痛風(fēng)是什么？痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇。典型痛風(fēng)發(fā)作常于夜間出現(xiàn)，起病急驟，疼痛進(jìn)行性加劇，12小時(shí)左右達(dá)高峰。疼痛發(fā)作時(shí)呈撕裂樣、刀割樣，難以忍受，故又名“白虎歷節(jié)”——就像一只大白虎在咬你的關(guān)節(jié)，疼痛的程度可想而知。病情進(jìn)展可導(dǎo)致痛風(fēng)石形成，造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)的破壞、關(guān)節(jié)周?chē)M織纖維化、繼發(fā)性退行性變，甚至還可導(dǎo)致腎功能、心血管等損害。因此，痛風(fēng)應(yīng)該早診斷、早治療，規(guī)范用藥、定期復(fù)查，以防痛風(fēng)石的形成，減少對(duì)臟器功能的損害。痛風(fēng)相關(guān)癥狀表現(xiàn)疾病小科普：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是什么？類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種常見(jiàn)的慢性進(jìn)展性風(fēng)濕免疫病，可發(fā)生于任何年齡，以四肢對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)腫痛為主要臨床表現(xiàn)，滑膜炎為其病理基礎(chǔ)。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)主要有四肢多關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵、及變形、活動(dòng)受限等，以上肢小關(guān)節(jié)受累最為常見(jiàn)，病情進(jìn)展可導(dǎo)致軟骨及骨質(zhì)侵蝕破壞而逐漸出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)變形、活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)可以完全喪失自理能力，部分患者可繼發(fā)骨質(zhì)疏松、肺間質(zhì)纖維化、心血管疾病等并發(fā)癥。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞一旦發(fā)生基本不可逆，如不及時(shí)治療，3年致殘率可高達(dá)70%。因此，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎應(yīng)該早診斷、早治療，規(guī)范用藥、定期復(fù)查，以防出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形而導(dǎo)致殘疾。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)癥狀表現(xiàn)疾病小科普：系統(tǒng)性紅斑狼瘡是什么？系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種多發(fā)于青年女性的累及多臟器的自身免疫性炎癥性結(jié)締組織病，其病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，中國(guó)患病率高于西方國(guó)家，與遺傳、性激素、環(huán)境（如病毒與細(xì)菌感染）等多種因素有關(guān)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床表現(xiàn)多樣，其中以鼻梁和雙顴頰部呈蝶形分布的紅斑最具特征性，因?yàn)榧t斑形狀像“狼咬過(guò)的傷口”，故稱(chēng)為狼瘡。除皮膚外，該疾病活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)心、腦、腎等重要臟器受累，對(duì)全身多系統(tǒng)器官造成損傷，而將前綴稱(chēng)“系統(tǒng)性”。該病的發(fā)病機(jī)理主要是由于免疫復(fù)合物形成。病情呈反復(fù)發(fā)作與緩解交替過(guò)程。本病徹底治愈不易，但通過(guò)正規(guī)治療，大部分患者可以較好控制病情。紅斑狼瘡皮膚表現(xiàn)疾病小科普：強(qiáng)直性脊柱炎是什么?強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性炎癥性免疫疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)炎、脊柱。強(qiáng)直性脊柱炎病情進(jìn)展表現(xiàn)為：炎癥不斷侵犯和攻擊關(guān)節(jié)附著處肌腱或者韌帶等軟組織，和逐漸形成病理性新骨，從而引起椎體融合（X光片可顯示“竹節(jié)樣改變”），關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。強(qiáng)直性脊柱炎的常見(jiàn)癥狀表現(xiàn)主要有以下幾點(diǎn)：1、腰部晨僵；2、晨起或久坐常有腰背部或臀部疼痛，活動(dòng)后可減緩；3、翻身困難，半夜痛醒；4、交替性足跟痛。另外，部分患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)外癥狀，如雙眼充血伴疼痛、畏光流淚、反復(fù)腹瀉或皮疹等。隨著病情發(fā)展最終會(huì)導(dǎo)致脊柱或髖關(guān)節(jié)畸形，在X線(xiàn)照片中“強(qiáng)直”的脊柱顯示如竹節(jié)樣改變，病人甚至生活都無(wú)法自理，到了晚期即使做手術(shù)也不能完全改善?？墒侨绻缙诎l(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，情形會(huì)大為不同。生物制劑的研制為強(qiáng)直性脊柱炎的治療帶來(lái)新的曙光。疾病小科普：骨關(guān)節(jié)炎是什么？骨關(guān)節(jié)炎為一種退行性病變，是由于年齡增長(zhǎng)、肥胖、關(guān)節(jié)勞損、創(chuàng)傷等諸多因素引起的以關(guān)節(jié)軟骨退化、關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病，又稱(chēng)退行性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎等。骨關(guān)節(jié)炎初期主要表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)的關(guān)節(jié)疼痛，休息后好轉(zhuǎn)，隨著疾病的進(jìn)展，可出現(xiàn)持續(xù)的疼痛，甚至?xí)?dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、影響關(guān)節(jié)功能，嚴(yán)重時(shí)可致殘。預(yù)防是最好的治療，我們平時(shí)要注重關(guān)節(jié)的防護(hù)，避免關(guān)節(jié)過(guò)度勞損，控制體重，盡可能減少OA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外我們也要提高對(duì)OA的認(rèn)識(shí)，一旦出現(xiàn)疑似癥狀，及早就診，規(guī)范治療，最大限度地延緩疾病的進(jìn)展、保護(hù)關(guān)節(jié)功能。疾病小科普：白塞病是什么？白塞病是一種血管炎，如果每年有3次以上口腔潰瘍，伴有陰部潰瘍、眼睛及皮膚問(wèn)題、關(guān)節(jié)疼痛等情況，需要警惕白塞病，建議到風(fēng)濕免疫科就診。雖然目前白塞病還是一種不可根治的疾病，但規(guī)范的抗炎和免疫治療常常可達(dá)到緩解病情的效果。疾病小科普：皮肌炎是什么？皮肌炎也屬風(fēng)濕病，任何部位的肌肉均可發(fā)病，但以四肢近端肌肉、頸部屈肌、脊柱旁肌肉、咽部肌肉等最為常見(jiàn)?？砂橛谢虿话橛卸喾N皮膚損害，也可伴發(fā)各種內(nèi)臟損害。當(dāng)出現(xiàn)四肢無(wú)力，不規(guī)則發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛，倦急和乏力，抬臂、頭部運(yùn)動(dòng)或下蹲后站起困難，聲音嘶啞和吞咽困難，面部特別上眼瞼紫紫紅色皮疹，四肢肘膝尤其掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸面出現(xiàn)紫紅色丘疹等癥狀建議到正規(guī)醫(yī)院風(fēng)濕科就診。皮肌炎相關(guān)Gottron征皮肌炎相關(guān)披肩征疾病小科普：系統(tǒng)性硬化癥是什么？系統(tǒng)性硬化癥曾稱(chēng)硬皮病，是一種原因不明的全身性結(jié)締組織病，臨床上以局限性或彌漫性皮膚增厚和纖維化為特征?？衫奂捌つw、心、肺、腎和消化道等內(nèi)臟器官。常有雷諾現(xiàn)象，表現(xiàn)為遇冷或情緒緊張雙側(cè)手指或足趾指端變紫，發(fā)白或發(fā)紺。皮膚增厚變硬如皮革，緊貼于皮下組織，不能提起，呈蠟樣光澤。關(guān)節(jié)疼痛僵硬，吞咽食物后有發(fā)噎感，以及飽餐后隨即躺下的“燒心”感、夜間胸骨后痛，氣促、胸悶、心絞痛及心律失常，嚴(yán)重者可致左心或全心衰竭。系統(tǒng)性硬化癥自然病程變化很大，很多病人的手指呈進(jìn)行性硬化，屈曲攣縮而致殘，幾乎所有病人最終均有內(nèi)臟受累。發(fā)病初期已有腎臟、心和肺受累表現(xiàn)者，提示預(yù)后不佳。肺動(dòng)脈高壓和腸吸收不良為局限性硬皮病患者常見(jiàn)的死亡原因。系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)皮膚硬化及雷諾現(xiàn)象表現(xiàn)疾病小科普：干燥綜合征是什么？干燥綜合征是系統(tǒng)性的自身免疫性疾病，發(fā)病率高于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，口干和眼干是疾病最早出現(xiàn)的癥狀，但大多數(shù)人會(huì)忽略，以致疾病發(fā)展到終末期才會(huì)被發(fā)現(xiàn)。如果您覺(jué)得口干，及時(shí)補(bǔ)充水分后仍不解渴，甚至還有其它伴隨癥狀，要小心可能是干燥綜合征！雖然這個(gè)病最常見(jiàn)的癥狀是口干、眼干，但我們說(shuō)過(guò)，這是自身免疫性疾病，要看風(fēng)濕免疫科，而不是眼科或者口腔科。干燥綜合征目前雖然沒(méi)有有效的根治方法，但早期的對(duì)癥治療、阻止病情發(fā)展能夠有效控制病情。疾病小科普：抗磷脂綜合征是什么？抗磷脂綜合征是一種非炎癥性自身免疾病，臨床上表現(xiàn)為反復(fù)動(dòng)脈或靜脈血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)和血小板減少，血清中存在抗磷脂抗體，上述癥狀可以單獨(dú)或多個(gè)共同存在。多見(jiàn)于年輕人，男女發(fā)病比率為1：9，女性中位發(fā)病年齡為30歲。繼發(fā)性抗磷脂綜合征多見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疾病?？沽字C合征患者本身容易合并高凝狀態(tài)，在口服避孕藥、妊娠、手術(shù)后、創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床，久坐久站或長(zhǎng)時(shí)間乘坐飛機(jī)或高鐵時(shí)血栓風(fēng)險(xiǎn)將進(jìn)一步增高，可能導(dǎo)致下肢血栓形成、血栓脫落而引發(fā)肺栓塞，嚴(yán)重情況下可危及生命?；颊咝枳⒁庖?guī)避風(fēng)險(xiǎn)因素，可采取藥物、適當(dāng)增加飲水及運(yùn)動(dòng)、少食油膩食物等方式進(jìn)行預(yù)防。風(fēng)濕性疾病可累及皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉、腎臟、肺臟等重要臟器及器官，病情多呈進(jìn)行性進(jìn)展，甚至最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭。但若早期診斷、早期治療，大多數(shù)風(fēng)濕病的預(yù)后較佳。因此，出現(xiàn)上面這些情況時(shí)，一定要警惕風(fēng)濕病，及早去風(fēng)濕免疫科就診，以免延誤治療時(shí)機(jī)。2022年07月07日3232
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【專(zhuān)論】我國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治現(xiàn)狀與未來(lái)發(fā)展方向：來(lái)自中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)展報(bào)告2020年年度報(bào)告
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應(yīng)振華主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 轉(zhuǎn)中華內(nèi)科雜志--作者：田新平李夢(mèng)濤曾小峰摘要系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種青年女性高發(fā)的、慢性、系統(tǒng)性自身免疫病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，異質(zhì)性強(qiáng)，易導(dǎo)致如腎臟、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器損害，是嚴(yán)重威脅我國(guó)國(guó)民健康的重大慢性疾病之一。據(jù)估測(cè)，我國(guó)現(xiàn)有SLE患者約100萬(wàn)，與國(guó)際相比，我國(guó)SLE患者具有臟器受累多、病情重者多、發(fā)生合并癥者多的特點(diǎn)。但我國(guó)風(fēng)濕免疫科學(xué)科建設(shè)起步晚，發(fā)展與分布極不均衡，造成我國(guó)從事風(fēng)濕免疫病專(zhuān)科的專(zhuān)業(yè)人員數(shù)量少，專(zhuān)業(yè)化程度低，不能滿(mǎn)足廣大SLE患者的需求，此外，我國(guó)基層醫(yī)務(wù)工作者對(duì)SLE的認(rèn)知度低，對(duì)SLE的診治規(guī)范性差，加之我國(guó)目前尚缺乏科學(xué)的慢病管理體系，對(duì)SLE患者的管理與疾病監(jiān)測(cè)不足，再加上我國(guó)SLE患者對(duì)疾病認(rèn)知嚴(yán)重不足，治療依從性差，造成我國(guó)SLE患者的診治延誤多。為解決上述問(wèn)題，我國(guó)成立了“中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組（CSTAR）”，建立了全國(guó)三級(jí)聯(lián)動(dòng)的醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟，開(kāi)展了“一市一科一中心”的學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目，頒布了我國(guó)SLE診治指南。近來(lái)，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)出臺(tái)相關(guān)文件，以及國(guó)家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心的建立，為我國(guó)風(fēng)濕免疫科的發(fā)展插上了騰飛的翅膀，必將使我國(guó)SLE的研究與診治水平大幅提高，造福更多的SLE患者。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種以青年女性高發(fā)的、慢性、系統(tǒng)性自身免疫病，以患者血液中存在大量的自身抗體和多器官受累為突出臨床特征，以疾病緩解與復(fù)發(fā)交替為特點(diǎn)，是一種嚴(yán)重威脅我國(guó)國(guó)民健康的重大慢性疾病。初步流行病學(xué)資料顯示，我國(guó)SLE的患病率為30~70/10萬(wàn)，據(jù)此估測(cè)，我國(guó)現(xiàn)有SLE患者約100萬(wàn)人。由于SLE臨床表現(xiàn)復(fù)雜，異質(zhì)性強(qiáng)，易造成如腎臟、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器損害，給SLE的診斷和個(gè)體化治療帶來(lái)很大挑戰(zhàn)。由于我國(guó)風(fēng)濕免疫科學(xué)科成立較晚，風(fēng)濕免疫科專(zhuān)科醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足，使得我國(guó)SLE治療的規(guī)范化程度不夠，廣大基層醫(yī)生對(duì)SLE的診斷與治療認(rèn)知亦不足。此外，我國(guó)公眾中即存在“談狼色變”，對(duì)SLE十分恐懼的現(xiàn)象，又存在對(duì)疾病的認(rèn)知十分欠缺，導(dǎo)致患者對(duì)疾病的本質(zhì)認(rèn)識(shí)不到位，治療依從性差，使SLE長(zhǎng)期處于活動(dòng)狀態(tài)，導(dǎo)致受累臟器的不可逆損傷及臟器損害的長(zhǎng)期累積，最終造成患者死亡。SLE不僅使患者飽受肉體和精神煎熬，亦給患者家庭和社會(huì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)。針對(duì)我國(guó)SLE的現(xiàn)狀，本著“摸家底、找差距、定方向、促發(fā)展”的宗旨，2019年底，由國(guó)家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（NCRC-DID）和國(guó)家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心（CRDC）發(fā)起并編撰了我國(guó)第一個(gè)SLE發(fā)展報(bào)告，以全面展現(xiàn)我國(guó)SLE最新的流行病學(xué)資料、臨床特征、疾病診治、學(xué)科資源和建設(shè)現(xiàn)狀，揭示我國(guó)SLE診治中面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，并對(duì)學(xué)科未來(lái)的發(fā)展前景進(jìn)行展望，旨在為國(guó)家衛(wèi)生管理部門(mén)制定衛(wèi)生政策與資源配置提供依據(jù)，為提升我國(guó)風(fēng)濕免疫病專(zhuān)科醫(yī)務(wù)人員對(duì)SLE的規(guī)范治療水平和醫(yī)療質(zhì)量提供參考，為普及大眾對(duì)SLE的科學(xué)認(rèn)知與防治提供指導(dǎo)。一、我國(guó)SLE患者的臨床特點(diǎn)我國(guó)SLE患者呈現(xiàn)人口眾多、病情重、疾病負(fù)擔(dān)重、合并癥發(fā)生率高、對(duì)生育造成的影響嚴(yán)重的特點(diǎn)。1.我國(guó)SLE患者人口眾多：2008年SLE的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)SLE患病率為（30~70）/10萬(wàn)［1］，居世界第二位。據(jù)此估算，目前我國(guó)有100萬(wàn)SLE患者，SLE已成為我國(guó)常見(jiàn)的自身免疫病之一［2］。2009年由北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科牽頭在我國(guó)建立了中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組（CSTAR），通過(guò)覆蓋全國(guó)的注冊(cè)平臺(tái)，對(duì)我國(guó)SLE患者的流行病學(xué)特征進(jìn)行了調(diào)查。來(lái)自CSTAR的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)SLE患者的平均發(fā)病年齡為30.7歲，女∶男為12∶1［3,?4］，診斷時(shí)的平均年齡為31.6歲，其中年齡<18歲者占4.58%；18~40歲者占79.56%，反映出我國(guó)SLE患者絕大多數(shù)為青年人；從地域分布來(lái)看，我國(guó)北部地區(qū)的SLE患者最多，占25.03%；受教育水平低、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平差、日曬時(shí)間長(zhǎng)及居住在我國(guó)南方的SLE患者疾病嚴(yán)重度更高［5］。此外，紫外線(xiàn)照射和吸煙均可誘發(fā)SLE發(fā)病與復(fù)發(fā)，吸煙者的病情更嚴(yán)重，更易發(fā)生腎損害［6］，這些環(huán)境因素的發(fā)現(xiàn)為SLE的預(yù)防提供了線(xiàn)索。此外，據(jù)CSTAR統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)4.2%的SLE患者有風(fēng)濕病家族史［7］。2.我國(guó)SLE患者病情重：來(lái)自CSTAR注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)SLE患者的臨床表現(xiàn)與歐美國(guó)家有所不同［8］。我國(guó)45.02%的SLE患者出現(xiàn)腎臟受累，而歐洲患者僅為27.9%；我國(guó)37.2%的SLE患者并發(fā)血液系統(tǒng)疾病，而歐洲患者只有18.2%；我國(guó)SLE患者肺動(dòng)脈高壓和間質(zhì)性肺疾病的發(fā)病率分別為3.8%和4.2%，均顯著高于歐洲患者；以上數(shù)據(jù)提示，我國(guó)SLE患者的臨床表現(xiàn)較國(guó)際報(bào)道嚴(yán)重。3.男性SLE患者的病情較女性重：CSTAR的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)男性SLE患者較女性患者病情更重，SLE的疾病活動(dòng)度評(píng)分更高。我國(guó)男性SLE患者腎病、血管炎和神經(jīng)精神狼瘡的發(fā)生率均高于女性患者，且男性患者的合并癥發(fā)生率更高，生存率低于女性，預(yù)后更差［9］。4.我國(guó)SLE患兒具有與成年患者不同的臨床特征：對(duì)CSTAR注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)中SLE患兒的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，兒童發(fā)病的SLE與成人發(fā)病的SLE具有不同的臨床特征。我國(guó)SLE患兒以發(fā)熱、皮膚黏膜和腎臟病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，雖然肌肉和關(guān)節(jié)癥狀的發(fā)生率較成年SLE患者低，但SLE患兒的疾病活動(dòng)度評(píng)分與成年SLE患者相比無(wú)顯著差異，兒童SLE和成人SLE患者的5年生存率亦無(wú)明顯差異［10］。5.疾病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重：2019年，由CSTAR牽頭，對(duì)全國(guó)34個(gè)省市、自治區(qū)、直轄市的SLE患者進(jìn)行了疾病負(fù)擔(dān)調(diào)研。在獲取的1096份有效問(wèn)卷中，28.19%的SLE患者為城鎮(zhèn)職工社會(huì)保險(xiǎn)，新農(nóng)合及城鎮(zhèn)居民社會(huì)保險(xiǎn)占比分別為19.89%和15.33%，以自費(fèi)形式支付醫(yī)療費(fèi)用者占32.85%。調(diào)查結(jié)果亦顯示，SLE患者每個(gè)月用于疾病的支出多在1000~5000元，其中藥物花費(fèi)占59.49%，居第一位，檢查費(fèi)用占19.07%，居第二位。CSTAR數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)49.45%的SLE患者無(wú)固定工作，無(wú)收入保障；38.69%的患者家庭月收入為3001~6000元，25.64%的患者家庭月收入為3000元及以下，可以看出，SLE給大多數(shù)患者家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在調(diào)研中，91.15%的SLE患者認(rèn)為當(dāng)前治療的費(fèi)用給自己造成了負(fù)擔(dān)，13.23%的患者明確表示幾乎承受不起治療帶來(lái)的負(fù)擔(dān)。6.疾病給患者的生活、工作與社會(huì)活動(dòng)帶來(lái)很大影響：SLE對(duì)患者的日常生活造成了一定程度的影響。42.88%的SLE患者認(rèn)為在進(jìn)行重體力活動(dòng)時(shí)很受限，僅有7.66%的患者認(rèn)為可以毫無(wú)限制地進(jìn)行重體力活動(dòng)。75.82%的SLE患者認(rèn)為當(dāng)前的健康狀況或多或少地影響了其社會(huì)活動(dòng)，52.46%的患者認(rèn)為患病使其喪失了吸引力或自信，甚至有27.01%的患者表示患病后遭到了歧視。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，有許多SLE患者因?yàn)榧膊∈チ斯ぷ鳈C(jī)會(huì)，甚至失去了組建家庭、孕育下一代的機(jī)會(huì)。一項(xiàng)對(duì)中國(guó)香港地區(qū)105例SLE患者橫斷面的研究顯示［11］，在SLE診斷的最初2年內(nèi)即出現(xiàn)了工作障礙，患病5年后，工作殘障的累積發(fā)生率為36%；在疾病緩解10年后，有37%的患者由于疾病造成的直接或間接后果而喪失了工作能力。另一項(xiàng)SLE患者的調(diào)查顯示，65.61%的SLE患者在患病后工作效率降低，患病后需要定期前往醫(yī)院復(fù)查、開(kāi)藥以及住院治療等，導(dǎo)致其無(wú)法從事之前的工作。有SLE患者曾因患病被辭退，一些患者由于患病造成就業(yè)困難。7.合并癥發(fā)生率高：除經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)外，SLE的合并癥給患者帶來(lái)的負(fù)擔(dān)同樣很重。來(lái)自CSTAR的數(shù)據(jù)顯示，0.84%的SLE患者出現(xiàn)卒中，0.8%的患者出現(xiàn)脆性骨折；1.17%的患者發(fā)生缺血性骨壞死（包括骨梗死和股骨頭壞死）；0.85%的患者合并冠心病，其中38.33%的患者發(fā)生心肌梗死，61.67%的患者出現(xiàn)心絞痛；0.69%的患者發(fā)生惡性腫瘤。8.對(duì)生育造成嚴(yán)重的不良影響：來(lái)自CSTAR的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)SLE患者不良妊娠結(jié)局的總發(fā)生率為10.89%，遠(yuǎn)高于北京地區(qū)普通人群的6.6%；22.32%的SLE患者發(fā)生早產(chǎn)，而北京地區(qū)普通人群早產(chǎn)的發(fā)生率僅為5.3%［12,?13］；5.56%的SLE患者由于疾病和產(chǎn)科異常進(jìn)行引產(chǎn)，1.52%的患者發(fā)生胎膜早破，4.04%的患者發(fā)生羊水減少，2.02%的患者所產(chǎn)的胎兒為低體重兒，2.02%的患者發(fā)生自然流產(chǎn)。此外，SLE患者中34.85%的孕婦以非自然分娩的方式終止妊娠。從上述數(shù)據(jù)可以看出，我國(guó)SLE患者妊娠后的胎兒丟失率和妊娠并發(fā)癥高于普通人群。二、我國(guó)SLE疾病管理現(xiàn)狀與存在的問(wèn)題1.患者對(duì)疾病與治療的認(rèn)知度低：多項(xiàng)針對(duì)SLE患者對(duì)疾病認(rèn)知狀況的調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)SLE患者對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)了解不足、缺乏正確地了解疾病知識(shí)的途徑、對(duì)治療藥物相關(guān)認(rèn)知缺乏現(xiàn)象突出。一項(xiàng)100例SLE患者對(duì)疾病知識(shí)掌握程度的調(diào)查顯示［14］，87%的患者獲得疾病知識(shí)的來(lái)源是醫(yī)務(wù)人員，25%的患者通過(guò)閱讀書(shū)籍獲得SLE疾病知識(shí)，14%的患者通過(guò)媒體了解疾病，14%的患者通過(guò)他人介紹了解疾病，2%的患者通過(guò)其他途徑如網(wǎng)絡(luò)等獲得疾病知識(shí)。對(duì)SLE的疾病知識(shí)，全部回答正確的患者僅有42%，對(duì)SLE日常護(hù)理知識(shí)回答全部正確者僅17%。患者對(duì)服藥知識(shí)的了解及服藥依從性主要與其文化程度、病程時(shí)長(zhǎng)、就醫(yī)情況及治療態(tài)度相關(guān)。SLE患者對(duì)疾病認(rèn)知不足的另一突出表現(xiàn)是，不能對(duì)自身疾病狀況做出正確評(píng)估，14.5%的患者難以對(duì)自己當(dāng)前的疾病輕重情況進(jìn)行判斷；即使在疾病處于穩(wěn)定或緩解狀態(tài)時(shí)，僅有30%的患者認(rèn)為自己的身體狀況較好。2.患者的就診途徑不正確：由于SLE的臨床表現(xiàn)多樣，常常缺乏特異性，因此，大多數(shù)患者不能正確選擇就醫(yī)科室，加之部分臨床醫(yī)生對(duì)SLE缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，從而導(dǎo)致患者得不到及時(shí)診斷，在一定程度上造成了診斷延誤。2008年我國(guó)一項(xiàng)多中心針對(duì)門(mén)診就診患者就診科室的調(diào)查表明，我國(guó)SLE患者首次就診選擇風(fēng)濕免疫科的僅占35.3%，患者從出現(xiàn)SLE的臨床癥狀至明確診斷的中位時(shí)間為0.5個(gè)月，23.7%的患者需1年以上才被確診。3.我國(guó)基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)SLE的認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足：雖然近年來(lái)我國(guó)SLE的診治水平已大幅提高，最主要表現(xiàn)在我國(guó)SLE患者的長(zhǎng)期存活率與世界整體水平基本相當(dāng)，但以社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者為代表的一線(xiàn)基層醫(yī)務(wù)工作者，對(duì)SLE的診治水平會(huì)直接影響如SLE這樣的常見(jiàn)慢性疾病患者的長(zhǎng)期管理。一項(xiàng)對(duì)225名社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行的有關(guān)SLE疾病知識(shí)的調(diào)查研究結(jié)果顯示［15］，社區(qū)醫(yī)生對(duì)SLE疾病相關(guān)知識(shí)回答的總體正確率僅為47.0%，涉及SLE診斷的回答正確率僅有28.3%，治療回答正確率為58.4%，有關(guān)患者管理知識(shí)的回答正確率為49.0%。4.診治規(guī)范化程度有待提高：我國(guó)一項(xiàng)納入42例彌漫增生性狼瘡腎炎患者的臨床研究中，患者口服潑尼松龍的中位劑量為25mg/d，6個(gè)月的累積劑量為4.23g。而美國(guó)一項(xiàng)82例增生性狼瘡腎炎患者的隨機(jī)對(duì)照研究中，口服潑尼松龍的中位劑量為12.8mg/d，6個(gè)月累積劑量2.152g［16］。CSTAR的注冊(cè)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)SLE患者中84.13%的患者正在使用糖皮質(zhì)激素，而國(guó)際上僅有42.6%的SLE患者正在服用糖皮質(zhì)激素；我國(guó)SLE患者中服用糖皮質(zhì)激素劑量相當(dāng)于潑尼松15mg/d、持續(xù)超過(guò)6個(gè)月及以上患者比例占0.27%，而推薦用于維持治療的糖皮質(zhì)激素劑量≤10mg/d，提示我國(guó)SLE的治療中糖皮質(zhì)激素使用者多，劑量大，累積劑量高；相反，作為背景治療藥物的羥氯喹，服用率僅為73.21%。5.疾病復(fù)發(fā)率高、緩解率低：CSTAR的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)SLE患者的復(fù)發(fā)率高達(dá)18.19%，而實(shí)際更高，僅有0.76%的患者能夠達(dá)到無(wú)藥物治療疾病完全緩解（無(wú)藥完全緩解）；而國(guó)際上報(bào)道的無(wú)藥完全緩解率已經(jīng)從1982年的2.5%升至2019年的16%；中國(guó)香港地區(qū)2017年報(bào)道的隨訪(fǎng)5年的無(wú)藥完全緩解率亦高達(dá)10.9%。CSTAR的數(shù)據(jù)亦顯示，我國(guó)只有2.47%的SLE患者能達(dá)到SLE緩解定義（definitionsofremissioninsystemiclupuserythematosus，DORIS）的藥物治療臨床緩解；2014年國(guó)際報(bào)道的藥物治療臨床緩解率為2.1%，2019年升至22.9%；中國(guó)香港地區(qū)2017年報(bào)道的隨訪(fǎng)5年的藥物治療臨床緩解率為7%。在近5年間，國(guó)際報(bào)道的SLE患者隨訪(fǎng)至少5年仍處于疾病緩解的比例為21.1%~70%；CSTAR的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)SLE的緩解率為32.95%，僅有7.85%的患者能達(dá)到DORIS低疾病活動(dòng)度。顯而易見(jiàn)，我國(guó)SLE的治療水平與國(guó)際水平存在至少5年的差距。雖然在近20年間我國(guó)SLE患者的預(yù)后已有了顯著改善，10年生存率從20世紀(jì)50年代的50%升至目前的89%［14］，5年生存率亦達(dá)到94%，與國(guó)際水平相當(dāng)［15］，但SLE患者生存率的提高在20世紀(jì)90年代后進(jìn)入平臺(tái)期，患病25~30年的生存率低至30%。這與臟器的不可逆損傷積累、心腦血管并發(fā)癥、惡性腫瘤等密切相關(guān)，也就是說(shuō)，我國(guó)SLE的平均發(fā)病年齡為30歲，按此推算，至55~60歲時(shí)這些患者中超過(guò)一半已經(jīng)死亡。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)SLE的病死率為3.07%。6.風(fēng)濕免疫科專(zhuān)業(yè)人員數(shù)量嚴(yán)重不足、專(zhuān)業(yè)化程度不夠：風(fēng)濕免疫科是我國(guó)內(nèi)科學(xué)中成立最晚的專(zhuān)科，許多醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院尚未設(shè)立風(fēng)濕免疫病專(zhuān)科，風(fēng)濕免疫病專(zhuān)業(yè)知識(shí)普及率低，因此一些臨床工作者，尤其是基層醫(yī)務(wù)人員，對(duì)SLE的臨床特點(diǎn)、診斷、藥物、療效評(píng)估、預(yù)防管理等存在認(rèn)知不足和滯后，加之無(wú)法進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，致使誤診漏診現(xiàn)象嚴(yán)重，尤其是早期SLE的診斷率低，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間。此外，我國(guó)風(fēng)濕病專(zhuān)業(yè)從業(yè)人員的專(zhuān)業(yè)水平參差不齊，一些人員對(duì)SLE的規(guī)范治療認(rèn)識(shí)不足，用藥不規(guī)范及疾病監(jiān)測(cè)不力等，導(dǎo)致治療不能得到及時(shí)調(diào)整；加之患者對(duì)疾病的認(rèn)知度低、治療依從性差，很多患者不能按時(shí)規(guī)律隨訪(fǎng)，很容易出現(xiàn)治療中斷、疾病復(fù)發(fā)或加重，這些因素均導(dǎo)致我國(guó)SLE患者的疾病緩解率低于國(guó)際水平。三、我國(guó)在SLE診治領(lǐng)域取得一定成績(jī)?cè)诩韧?0年間，我國(guó)風(fēng)濕病學(xué)者與基礎(chǔ)免疫學(xué)研究人員進(jìn)行了大量的基礎(chǔ)與臨床研究，發(fā)現(xiàn)了在SLE發(fā)病中起重要作用的一些細(xì)胞亞群、腸道菌群在SLE發(fā)病中的可能作用、疾病活動(dòng)相關(guān)新型生物標(biāo)志物及在SLE診治中新的影像學(xué)技術(shù)；同時(shí)開(kāi)發(fā)了一些有一定治療潛能的藥物靶點(diǎn)與新技術(shù)，這些研究成果使我國(guó)在SLE領(lǐng)域的研究水平向前邁進(jìn)了一大步。為了帶動(dòng)全國(guó)的SLE研究水平，2009年，北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科以開(kāi)展國(guó)家“十一五”科技支撐計(jì)劃課題——《系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床診斷、綜合治療研究》為契機(jī)，成立了CSTAR，對(duì)SLE患者進(jìn)行注冊(cè)、開(kāi)展臨床研究。截止2019年12月31日，利用CSTAR覆蓋全國(guó)的患者數(shù)據(jù)收集平臺(tái)與參與單位，已有25147例核心數(shù)據(jù)資料完整的患者。目前CSTAR已成為全球最大、我國(guó)唯一的一個(gè)多中心協(xié)作的SLE研究組織，其宗旨為“舉全國(guó)之力，共同參與，同心協(xié)力開(kāi)展SLE的臨床和基礎(chǔ)研究，與國(guó)際接軌，打造我國(guó)SLE研究的航空母艦，建立我國(guó)可持續(xù)發(fā)展的研究模式”，目前已開(kāi)展了多項(xiàng)SLE的前瞻性與觀察性研究，為探討適合我國(guó)SLE患者臨床特點(diǎn)與適合我國(guó)國(guó)情的治療策略做出了貢獻(xiàn)。自CSTAR成立以來(lái)，以CSTAR署名發(fā)表SLE相關(guān)系列科研論文13篇，發(fā)表SCI文章100余篇，獲得國(guó)家及省部級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)27項(xiàng)，揭示了我國(guó)SLE患者的流行病學(xué)、臨床疾病特征和預(yù)后特點(diǎn)；目前，CSTAR和CRDC已成為我國(guó)風(fēng)濕免疫疾病研究的一個(gè)重要的大數(shù)據(jù)平臺(tái)，在臨床、科研及教學(xué)方面正在發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。為改變我國(guó)風(fēng)濕免疫病專(zhuān)科醫(yī)師在數(shù)量和質(zhì)量上均不能滿(mǎn)足我國(guó)風(fēng)濕病患者的醫(yī)療需求的現(xiàn)狀，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)在全國(guó)開(kāi)展了“一市一科一中心”項(xiàng)目，幫扶基層醫(yī)院建設(shè)風(fēng)濕免疫病專(zhuān)科，培養(yǎng)風(fēng)濕免疫疾病專(zhuān)科人才，提高基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)風(fēng)濕病的認(rèn)識(shí)和診療能力，2017年由北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科、CRDC倡議，成立了“中國(guó)風(fēng)濕免疫病醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟”，推廣風(fēng)濕免疫病診療規(guī)范。截止2019年12月，我國(guó)設(shè)立獨(dú)立風(fēng)濕免疫病專(zhuān)科的醫(yī)院增加了6.4%，但增幅仍低于其他內(nèi)科學(xué)系科室的7.5%。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫專(zhuān)科醫(yī)師分會(huì)、CRDC和CSTAR的領(lǐng)導(dǎo)和組織協(xié)調(diào)下，積極響應(yīng)國(guó)家建設(shè)“緊密型縣域醫(yī)共體”方針，幫助縣域醫(yī)院逐步建立和加強(qiáng)風(fēng)濕免疫專(zhuān)科建設(shè)，推廣試點(diǎn)SLE患者全程管理。四、SLE的基礎(chǔ)研究與診治趨勢(shì)近年來(lái)，隨著基因與分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)SLE發(fā)病機(jī)制的研究取得了突飛猛進(jìn)的進(jìn)展。將基因與其他組學(xué)的整合分析結(jié)合臨床數(shù)據(jù)，使我們對(duì)SLE的生物和臨床異質(zhì)性有了進(jìn)一步了解；單細(xì)胞組學(xué)技術(shù)的出現(xiàn)，為進(jìn)一步了解基因與疾病間的關(guān)系提供了一個(gè)全新的解決方案；單細(xì)胞表觀遺傳學(xué)能幫助了解在疾病狀態(tài)下，細(xì)胞類(lèi)型特異的免疫相關(guān)基因調(diào)節(jié)的分子機(jī)制；將使用基因技術(shù)和單細(xì)胞組學(xué)數(shù)據(jù)同步獲取的疾病等位基因信息，與免疫系統(tǒng)細(xì)胞間變化有機(jī)結(jié)合起來(lái)進(jìn)行分析，能將細(xì)胞類(lèi)型特異的分子改變與已知的SLE危險(xiǎn)位點(diǎn)聯(lián)系起來(lái)，為發(fā)現(xiàn)新的與臨床相關(guān)的、可用于診治與預(yù)測(cè)預(yù)后的生物標(biāo)志物帶來(lái)了新的機(jī)遇。目前SLE的診治更強(qiáng)調(diào)早期診斷與早期治療，雖然SLE的達(dá)標(biāo)治療仍存在很大挑戰(zhàn)，但已經(jīng)成為未來(lái)的努力方向和擬實(shí)現(xiàn)的治療目標(biāo)。由于長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素對(duì)患者的長(zhǎng)期存活帶來(lái)潛在危險(xiǎn)，近年來(lái)提出了SLE治療的“無(wú)激素治療”理念。未來(lái)的藥物治療將基于SLE的發(fā)病機(jī)制，針對(duì)其中可能起關(guān)鍵作用的環(huán)節(jié)，開(kāi)發(fā)精確的靶向治療。此外，干細(xì)胞治療亦將有可能成為SLE治療的新手段。五、我國(guó)SLE診治面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)我國(guó)SLE的流行病學(xué)和學(xué)科資源數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)SLE的診治仍面臨巨大挑戰(zhàn)，SLE仍是嚴(yán)重影響我國(guó)人群健康的重大疾病，我國(guó)SLE的防控形勢(shì)依然嚴(yán)峻。為進(jìn)一步推進(jìn)我國(guó)的SLE防治工作，未來(lái)需在我國(guó)建立起從基礎(chǔ)至臨床全方位的研究模式、需完成從診療模式至慢病管理模式的理念轉(zhuǎn)變，因此，未來(lái)的工作重點(diǎn)將是深化SLE的基礎(chǔ)與臨床研究，包括機(jī)制研究，實(shí)現(xiàn)隨機(jī)對(duì)照臨床研究與真實(shí)世界臨床研究的有機(jī)結(jié)合，重視藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。2019年5月科技部、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、中央軍委后勤保障部、國(guó)家藥監(jiān)局聯(lián)合發(fā)布文件，正式批準(zhǔn)了依托北京協(xié)和醫(yī)院成立我國(guó)首個(gè)皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心。北京協(xié)和醫(yī)院作為我國(guó)風(fēng)濕免疫疾病的學(xué)科發(fā)源地，開(kāi)辟了風(fēng)濕免疫疾病臨床研究的先河。近年來(lái)在CSTAR的帶領(lǐng)下，借助CRDC的研究網(wǎng)絡(luò)，已形成了我國(guó)風(fēng)濕免疫病研究協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，創(chuàng)建了我國(guó)風(fēng)濕病信息數(shù)據(jù)庫(kù)、生物樣本庫(kù)、規(guī)范化培訓(xùn)和多學(xué)科交流平臺(tái)，啟動(dòng)了我國(guó)風(fēng)濕免疫病學(xué)界的多中心協(xié)作研究，發(fā)布了16個(gè)中國(guó)風(fēng)濕免疫病診治指南，包括發(fā)布了納入我國(guó)SLE患者數(shù)據(jù)和研究結(jié)果的SLE診治指南［17］，建立了輻射全國(guó)的醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟，取得了一系列豐碩的臨床研究成果，在風(fēng)濕免疫病標(biāo)準(zhǔn)制定、人才培養(yǎng)、成果轉(zhuǎn)化、學(xué)科建設(shè)中發(fā)揮重要作用?？梢灶A(yù)測(cè)，NCRC的成立將助力我國(guó)風(fēng)濕免疫病學(xué)科的快速發(fā)展，成為我國(guó)風(fēng)濕免疫病領(lǐng)域研究能力快速提升的發(fā)動(dòng)機(jī)和力量的源泉。我國(guó)風(fēng)濕免疫病學(xué)學(xué)科建設(shè)起步晚、規(guī)模小，不僅從業(yè)醫(yī)師數(shù)量少，在全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的發(fā)展亦極不均衡，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)風(fēng)濕免疫病學(xué)科發(fā)展重視不足的現(xiàn)象普遍存在。為促進(jìn)全國(guó)風(fēng)濕免疫病學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展，提高風(fēng)濕免疫病診療能力和規(guī)范化水平，2019年10月國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《綜合醫(yī)院風(fēng)濕免疫科建設(shè)與管理指南（試行）》和《綜合醫(yī)院風(fēng)濕免疫科基本標(biāo)準(zhǔn)指引（試行）》，為我國(guó)風(fēng)濕免疫病學(xué)科的發(fā)展提出了具體要求，指明了發(fā)展方向。“兩個(gè)文件”的出臺(tái)，必將極大地推動(dòng)我國(guó)風(fēng)濕免疫病事業(yè)的快速發(fā)展。六、未來(lái)展望可以預(yù)測(cè)，“兩個(gè)文件”將會(huì)在未來(lái)的風(fēng)濕免疫病專(zhuān)科建設(shè)與人才培養(yǎng)中發(fā)揮重要的指導(dǎo)作用，在三級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體內(nèi)推進(jìn)SLE的慢病防控、建立和完善符合我國(guó)人群的SLE患者管理模式、探索不同地域的最佳中國(guó)實(shí)踐，最終實(shí)現(xiàn)全人群SLE的有效防控，推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)。NCRC亦將充分發(fā)揮國(guó)家科技創(chuàng)新基地的優(yōu)勢(shì)，搭建SLE的綜合研究生態(tài)體系，加強(qiáng)防治、研究和產(chǎn)業(yè)平臺(tái)建設(shè)，調(diào)動(dòng)社會(huì)各界力量的積極性和創(chuàng)造性，加快治療SLE的新藥研發(fā)，進(jìn)一步完善“十家區(qū)域級(jí)中心、百家省級(jí)中心、千家地市級(jí)中心、萬(wàn)家社區(qū)級(jí)臨床研究衛(wèi)星單元”的四級(jí)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，開(kāi)展SLE的疾病防控策略及診療策略研究，促進(jìn)臨床科研成果的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用研究，進(jìn)一步助力我國(guó)包括SLE在內(nèi)的風(fēng)濕免疫病臨床研究水平的快速提升，為改善我國(guó)的整體健康水平作出新貢獻(xiàn)，可以講，我國(guó)風(fēng)濕免疫病學(xué)科迎來(lái)了快速發(fā)展的春天。利益沖突?所有作者聲明不存在利益沖突參考文獻(xiàn)（略）2022年06月19日1871
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姚海紅主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 門(mén)診常常會(huì)有患者拿著化驗(yàn)單來(lái)問(wèn)：“醫(yī)生，我體檢報(bào)告上寫(xiě)著“抗核抗體陽(yáng)性”，我是系統(tǒng)性紅斑狼瘡嗎，需要用藥嗎？”。不一定?？购丝贵w（antinuclearantibody，ANA），是一組對(duì)細(xì)胞核內(nèi)的DNA、RNA、蛋白或這些物質(zhì)的分子復(fù)合物產(chǎn)生的自身抗體。人體時(shí)刻受到免疫系統(tǒng)（警察）的保護(hù)，當(dāng)有外敵（尤其是致病菌）侵入人體時(shí)，免疫系統(tǒng)（警察）會(huì)激活，針對(duì)外敵進(jìn)行殺傷。正常情況下，免疫系統(tǒng)（警察）對(duì)自身的組織器官成分（良民）不會(huì)發(fā)生反應(yīng)。但是在某些特殊情況下，免疫系統(tǒng)（警察）對(duì)機(jī)體自身組織識(shí)別機(jī)制失效，會(huì)把自身組織（良民）當(dāng)成外敵，產(chǎn)生針對(duì)自身組織的抗體，即自身抗體，誘發(fā)對(duì)自身組織的免疫反應(yīng)，從而對(duì)自身組織產(chǎn)生“誤傷”?？购丝贵w能識(shí)別各種細(xì)胞核成分，可出現(xiàn)于許多風(fēng)濕病中，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病、炎性肌病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，是檢查自身免疫病的篩選試驗(yàn)。抗核抗體陽(yáng)性并不代表就是系統(tǒng)性紅斑狼瘡嗎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡也并非100%抗核抗體陽(yáng)性。抗核抗體在系統(tǒng)性紅斑狼瘡中的陽(yáng)性率很高，可達(dá)到95%-100%?？购丝贵w陽(yáng)性對(duì)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷非常重要，但并非診斷的唯一指標(biāo)。能否診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡，除了抗核抗體，更重要是臨床表現(xiàn)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的典型臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、面部紅斑、脫發(fā)、紫外線(xiàn)過(guò)敏、反復(fù)口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛、雷諾現(xiàn)象、尿中泡沫增多、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑等。反過(guò)來(lái)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡也不見(jiàn)得抗核抗體一定陽(yáng)性，約5%的系統(tǒng)性紅斑患者抗核抗體可能陰性。除了系統(tǒng)性紅斑狼瘡以外，其他很多風(fēng)濕病也可以出現(xiàn)抗核抗體升高，比如干燥綜合征、皮肌炎、多肌炎、硬皮病等。某些非風(fēng)濕病也可以出現(xiàn)抗核抗體升高，比如感染尤其是慢性感染，常見(jiàn)的包括病毒性肝炎，結(jié)核感染等。正常人也可以出現(xiàn)抗核抗體升高。正常人也可能出現(xiàn)抗核抗體陽(yáng)性，并且隨著年齡的增長(zhǎng)，抗核抗體的陽(yáng)性率增高。?具體可見(jiàn)圖1.那有人會(huì)問(wèn)道，抗核抗體陽(yáng)性時(shí)什么情況下需要看風(fēng)濕科醫(yī)生呢？具體見(jiàn)圖2.圖2.抗核抗體陽(yáng)性出現(xiàn)哪些情況需要到風(fēng)濕科就診?所以，如果化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)抗核抗體陽(yáng)性，不用過(guò)于緊張，先到風(fēng)濕科門(mén)診找醫(yī)生咨詢(xún)，如果經(jīng)過(guò)醫(yī)生仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和查體，醫(yī)生回根據(jù)面診的情況酌情進(jìn)行更細(xì)致的化驗(yàn)檢查。如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何風(fēng)濕病的證據(jù)，無(wú)需用藥。通俗講，抗核抗體的出現(xiàn)提示機(jī)體的免疫系統(tǒng)發(fā)生了異常，就好比身體出現(xiàn)了“內(nèi)鬼”，如果“內(nèi)鬼”并沒(méi)有實(shí)質(zhì)性“作案”（引起一系列臨床表現(xiàn)和內(nèi)臟系統(tǒng)損傷），我們只需要監(jiān)視它（定期復(fù)查），不能診斷風(fēng)濕病，也不需要因擔(dān)心未來(lái)發(fā)展為自身免疫病而預(yù)防性治療，因?yàn)槿魏斡盟幎夹枰浞謾?quán)衡療效和風(fēng)險(xiǎn)比?？购丝贵w高不代表就是系統(tǒng)性紅斑狼瘡，可以見(jiàn)于其他風(fēng)濕病，也可以見(jiàn)于非風(fēng)濕病或者正常人。是否有意義以及是否需要治療，取決于有沒(méi)有相關(guān)的臨床癥狀及相關(guān)臟器損傷。2022年06月05日3065
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 多種免疫因子可直接沉積或通過(guò)循環(huán)作用于關(guān)節(jié)表面，引起關(guān)節(jié)及周?chē)M織的炎癥。1強(qiáng)直性脊柱炎：是多發(fā)生于青壯年男性的一種慢性炎癥性脊柱關(guān)節(jié)病，其確切的發(fā)病原因尚不太清楚。一般認(rèn)為與遺傳、感染、自身免疫、環(huán)境因素有關(guān)。且外傷、受涼能誘使本病發(fā)作，有慢性進(jìn)行性發(fā)展的特點(diǎn)，致殘率高。是血清反應(yīng)陰性的脊柱關(guān)節(jié)病，多數(shù)患者伴有HLA-B27升高，多發(fā)生于骶髂關(guān)節(jié)和小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，尤其是軟骨下骨以及骨-軟骨交界面。關(guān)節(jié)病變可分為兩個(gè)過(guò)程，慢性炎癥期以及漸進(jìn)性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。外周關(guān)節(jié)腫脹疼痛，關(guān)節(jié)強(qiáng)直，最終導(dǎo)致脊柱活動(dòng)度下降和后凸畸形。有研究表明多種炎性細(xì)胞因子（TNF、IFN-γ等）均可誘發(fā)炎癥，炎癥引起的局部損傷觸發(fā)修復(fù)反應(yīng)，羥磷灰石結(jié)晶沉積于韌帶或肌腱等軟組織，導(dǎo)致椎骨邊緣與相鄰和關(guān)節(jié)內(nèi)的骨質(zhì)增生，生成骨贅及骨刺連接相鄰結(jié)構(gòu)，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)或脊柱強(qiáng)直。治療多采用非甾體類(lèi)抗炎藥物和慢作用的抗風(fēng)濕藥物聯(lián)合應(yīng)用。LoriesR.Thebalanceoftissuerepairandremodelinginchronicarthritis.NatRevRheumatol,2011,7:700-7072類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：屬于自身免疫性疾病，其特征是持續(xù)性炎癥和關(guān)節(jié)損傷。反復(fù)發(fā)作于手、腕、足等小關(guān)節(jié)，多呈對(duì)稱(chēng)分布。最初可僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥。早期滑膜充血水腫，形成滑膜炎；炎癥消退后滑膜邊緣增生形成肉芽組織血管翳，并逐漸侵襲關(guān)節(jié)軟骨表面及軟骨下骨，出現(xiàn)骨質(zhì)壞死以及結(jié)締組織增生，常伴有骨質(zhì)疏松出現(xiàn)。骨質(zhì)鈣化造成關(guān)節(jié)硬化，關(guān)節(jié)腔狹窄或消失，最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)或骨性強(qiáng)直。肌肉骨骼超聲在診斷亞臨床滑膜炎方面比其他一些臨床檢查具有更高的敏感度，在檢測(cè)關(guān)節(jié)侵蝕破壞方面也比X線(xiàn)攝影敏感，并且與MRI相比，可以一次檢測(cè)多個(gè)關(guān)節(jié)而無(wú)電離輻射。灰階變化可以顯示滑膜增厚，能量多普勒（powerDoppler，PD）在血流速度低的滑膜組織中尤其有價(jià)值，可以檢測(cè)充血。早期識(shí)別具有RA高風(fēng)險(xiǎn)的患者，權(quán)衡利與弊，準(zhǔn)確干預(yù)臨床前期RA的進(jìn)展非常重要。隨著對(duì)RA早期自然史的認(rèn)識(shí)不斷加深、生物標(biāo)志物預(yù)測(cè)未來(lái)RA風(fēng)險(xiǎn)的能力不斷增強(qiáng)、篩選未來(lái)RA高危人群的方案不斷完善。臨床特點(diǎn)：對(duì)稱(chēng)性小關(guān)節(jié)受累為其特點(diǎn)，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，活動(dòng)期有晨僵現(xiàn)象，晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形；血清及關(guān)節(jié)液類(lèi)風(fēng)濕因子檢測(cè)陽(yáng)性；X線(xiàn)示關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨、骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)半脫位。LeeJH,SungYK,ChoiCB,etal.ThefrequencyofandriskfactorsforosteoporosisinKoreanpatientswithrheumatoidarthritis.BMCMusculoskeletDisord,2016,17:98.3系統(tǒng)性紅斑狼瘡：是一種有多系統(tǒng)損害的自身免疫性疾病，常見(jiàn)于青年女性。關(guān)節(jié)痛常出現(xiàn)在指、腕、膝關(guān)節(jié)以掌指關(guān)節(jié)，其中以橈腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)多見(jiàn)，為對(duì)稱(chēng)性、多關(guān)節(jié)疼痛。具有壓痛、腫脹、積液等炎癥的典型表現(xiàn)。神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞釋放前炎性細(xì)胞因子（IL-6、IL-17、IL-18、INF-α、TNF、BSF-2等）刺激滑膜產(chǎn)生免疫級(jí)聯(lián)反應(yīng)。免疫復(fù)合物直接沉積或抗體侵襲中小血管，出現(xiàn)管壁的炎癥和壞死，形成血栓堵塞管腔造成狹窄，導(dǎo)致局部缺血和功能障礙，小動(dòng)脈周?chē)霈F(xiàn)向心性纖維增生，稱(chēng)為洋蔥皮樣變。4風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)游走性疼痛；關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛明顯，活動(dòng)受限，病變關(guān)節(jié)主要為膝、髖、踝等下肢大關(guān)節(jié)，其次為肩、肘、腕關(guān)節(jié)，手足小關(guān)節(jié)少見(jiàn)；急性期有發(fā)熱、紅細(xì)胞沉降率增快、血清抗鏈“韻”試驗(yàn)陽(yáng)性；采用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥如阿司匹林、布洛芬、雙氯芬酸鈉、吲哚美辛、吡羅昔康、萘普生等治療效果明顯。2022年05月14日1049
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