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程永靜主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 揭開系統(tǒng)性紅斑狼瘡的神秘面紗系統(tǒng)性紅斑狼瘡，是一種好發(fā)于青年女性、以多系統(tǒng)受累為特征的系統(tǒng)性免疫性疾病。系統(tǒng)性紅斑狼瘡并不少見，我國大陸地區(qū)的患病率約30-70/10萬，其中男:女約1:10-12。由于系統(tǒng)性紅斑狼瘡不僅表現(xiàn)形式多種多樣，常常起病時(shí)病情危重，因此導(dǎo)致許多人都談“狼”色變。為了幫助廣大患者正確認(rèn)識這一疾病、避免延誤診治，在5月10日“世界狼瘡日”到來之際，北京醫(yī)院風(fēng)濕免疫科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)帶您揭開系統(tǒng)性紅斑狼瘡的神秘面紗。1.出現(xiàn)哪些癥狀需要考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡？系統(tǒng)性紅斑狼瘡表現(xiàn)復(fù)雜多變，每個(gè)患者都不盡相同。常見的臨床表現(xiàn)包括：全身系統(tǒng)性癥狀，如發(fā)熱、乏力、盜汗、體重下降等；皮疹，如面頰部蝶形紅斑、環(huán)形紅斑、丘疹鱗屑、凍瘡樣皮疹等；骨關(guān)節(jié)癥狀，如關(guān)節(jié)腫痛、晨僵、肌肉酸痛、無力；腎炎/腎病癥狀，如水腫、血尿、蛋白尿；呼吸系統(tǒng)癥狀，如咯血、胸悶、呼吸困難；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如腦梗死、癲癇、認(rèn)知障礙、周圍神經(jīng)病變、脫髓鞘疾??；其他少見癥狀，如反復(fù)流產(chǎn)、血栓形成、腹痛、腹瀉等。如果出現(xiàn)上述癥狀，尤其是經(jīng)治療效果不佳，均需要考慮罹患系統(tǒng)性紅斑狼瘡的可能。2.哪些檢查結(jié)果的異常需要考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡？典型的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者常合并多種檢驗(yàn)結(jié)果的異常：血常規(guī)中可以發(fā)現(xiàn)血小板、白細(xì)胞及紅細(xì)胞減少，尤其是血小板減少在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中很常見。血小板減少將可能導(dǎo)致局部出血，如果合并腦出血、消化道出血等情況，可能危及生命。尿常規(guī)中可能檢出紅細(xì)胞、白細(xì)胞及尿蛋白，尤其是在無泌尿系感染時(shí)出現(xiàn)上述異常，高度提示存在系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎臟受累。血清肌酐升高，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及腎臟的又一證據(jù)，常常預(yù)示病情較重以及預(yù)后不良，需要積極治療。如果出現(xiàn)如下檢驗(yàn)結(jié)果異常，包括補(bǔ)體C3/C4水平降低，IgG型免疫球蛋白水平不同程度升高，抗核抗體、抗ENA、抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白1、狼瘡抗凝物、直接抗人球試驗(yàn)等自身抗體陽性，也建議盡早到風(fēng)濕免疫專科門診評估。3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡能治愈嗎？同高血壓、糖尿病等大多數(shù)內(nèi)科疾病一樣，目前醫(yī)學(xué)尚無法根治系統(tǒng)性紅斑狼瘡。但通過幾十年的努力，系統(tǒng)性紅斑狼瘡已經(jīng)從一個(gè)死亡率較高的疾病，發(fā)展為了一個(gè)可控的長期生存的疾病。4.治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡，患者需要如何配合？配合藥物治療的同時(shí)，在日常生活中，患者還需作出如下調(diào)整：包括戒煙、限酒、防曬、避免接觸染發(fā)劑等有害化學(xué)物質(zhì)、采取低糖低脂飲食、注意補(bǔ)充鈣質(zhì)等。5.系統(tǒng)性紅斑狼瘡會(huì)傳染嗎？系統(tǒng)性紅斑狼瘡不是傳染病，沒有特定的傳染源，因此不會(huì)傳染。6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者可以生育嗎？女性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者在病情穩(wěn)定至少6個(gè)月后，可到?？漆t(yī)師門診，經(jīng)醫(yī)師評估后考慮是否適合妊娠。7.系統(tǒng)性紅斑狼瘡緩解后可停藥嗎？通常在患者中存在這樣一種誤區(qū)：經(jīng)過藥物治療，絕大多數(shù)患者病情會(huì)得到緩解，部分患者會(huì)覺得癥狀消失了，病情得到控制了，就開始自行減藥或停藥。然而，系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種自身免疫性疾病，如果自行隨意減停藥，使異常的免疫系統(tǒng)再度激活，可能對組織臟器造成二次損傷。因此，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者只有在醫(yī)生指導(dǎo)及密切隨訪的前提下，在病情持續(xù)穩(wěn)定時(shí)才可以嘗試遵醫(yī)囑減藥。2023年05月30日
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建磊磊主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 2016年北京風(fēng)濕年會(huì)上，鄭捷教授從診斷與鑒別診斷、估計(jì)器官受累、判斷疾病預(yù)后三個(gè)方面為我們介紹了為什么要重視紅斑狼瘡（LE）的皮膚損害。一、診斷與鑒別診斷LE作為病譜性疾病，一端為皮膚型紅斑狼瘡（CLE）------急性皮膚型紅斑狼瘡（ACLE）、亞急性皮膚型紅斑狼瘡（SCLE）、慢性皮膚型紅斑狼瘡（CCLE），盤狀紅斑狼瘡（DLE）、狼瘡性脂膜炎（LP）、粘膜紅斑狼瘡、凍瘡樣狼瘡和DLE-扁平苔蘚重疊。其另一端為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）：CLE與SLE之間缺乏明顯界限，如多數(shù)CLE本身就是SLE的一部分或CLE可轉(zhuǎn)化為SLE或CLE僅是SLE的一個(gè)發(fā)展階段。CLE臨床表現(xiàn)可分為紅斑狼瘡特異性、非紅斑狼瘡特異性。紅斑狼瘡特異性：ACLE表現(xiàn)為局限型、廣泛性；SCLE表現(xiàn)為環(huán)狀紅斑型，丘疹鱗屑型；CCLE表現(xiàn)為“經(jīng)典型”DLE─局限性、播散性，肥大性（疣狀）DLE，狼瘡性脂膜炎（深在性狼瘡，LEP），粘膜狼瘡，腫脹性（瘤樣）狼瘡；凍瘡樣狼瘡；DLE─扁平苔蘚重疊。非紅斑狼瘡特異性：1、皮膚血管炎性疾病─血管炎，白細(xì)胞破碎性─紫癜，蕁麻疹性血管炎，結(jié)節(jié)樣動(dòng)脈周圍炎，血管病變─Dego’s病樣、萎縮性白斑，甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張，網(wǎng)狀青斑，血栓性靜脈炎，雷諾現(xiàn)象，紅斑肢痛癥。2、脫發(fā)：狼瘡發(fā)（非疤痕性），毛發(fā)生長終末期脫落，斑禿。3、指（趾）硬化。4、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。5、皮膚鈣沉著。6、蕁麻疹。7、丘疹結(jié)節(jié)性粘蛋白沉積癥。8、皮膚松弛。9、多形紅斑。10、下肢潰瘍。11、扁平苔蘚。12、紅斑狼瘡非特異性大皰性損害：獲得性大皰性表皮松解、皰疹性皮炎樣大皰性紅斑狼瘡、紅斑性天皰瘡、大皰性類天皰瘡、遲發(fā)性皮膚卟啉癥。ACLE表現(xiàn)為“蝶形紅斑”或頰部皮炎，以面部融合對稱的紅斑和在顴部隆起的水腫為特征，炎癥越過鼻梁，而鼻唇溝卻不被累及。亦有僅出現(xiàn)于單側(cè)的ACLE。前額、眼眶和頸部V形區(qū)（光照區(qū)）。損害有時(shí)以面部散在的斑疹和丘疹開始，逐步融合和角化。少見的可表現(xiàn)為廣泛的麻疹樣紅斑、光敏性皮膚以及假性中毒性表皮壞死松解?？诤捅乔徽衬さ臏\層潰瘍可同時(shí)出現(xiàn)。單純的ACLE很少。SCLE為一有血清學(xué)、基因和臨床特征的LE亞群。丘疹鱗屑型和環(huán)狀紅斑型，可同時(shí)有這兩種表現(xiàn)，伴高度光敏感。好發(fā)于陽光暴露部位如上臂、肩、手臂伸側(cè)、頸胸V區(qū)，但面部很少發(fā)生。少見類型為多形紅斑型，多伴有抗La抗體；更少見的皮損類型為酷似中毒性表皮壞死松解，由強(qiáng)烈的基底細(xì)胞損傷產(chǎn)生；剝脫性皮炎罕見。典型的SCLE皮損愈合后不留瘢痕，但有長期的甚至是永久性的皮膚色素減退或消失及毛細(xì)血管擴(kuò)張。少數(shù)還可有DLE的皮損，先于SCLE之前，通常局限于頭皮部，有時(shí)也可廣泛散在?？捎型话l(fā)、粘膜損害、甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚血管炎、雷諾現(xiàn)象和網(wǎng)狀青斑等非特異性皮損。根據(jù)“SLE分類標(biāo)準(zhǔn)”，50%的SCLE可歸于SLE。約有20%合并有SS，其皮損以環(huán)狀紅斑型為特征，血管炎的發(fā)病率升高，組織病理表現(xiàn)為明顯的粘蛋白沉積。近10%可出現(xiàn)明顯的腎累及，伴有WBC減少、高滴度ANA，皮損以丘疹鱗屑型為特征。CCLE：1、經(jīng)典型DLE，分為兩型：局限性─限于頭面部，播散性─累及頸以下部位。DLE好發(fā)于暴露于日光的部位，頭皮也常累及。面部均可累及，但鼻唇溝處不累及。也可發(fā)生于完全不暴露于陽光的區(qū)域，如腹股溝處，同形反應(yīng)可以解釋其原因?？捎筛腥?、凍傷、灼傷等外傷引起。皮損更持久，并可產(chǎn)生疤痕如疤痕性禿發(fā)。2、疣狀DLE（增生性或肥大性DLE）：有明顯的角化過度就可形成隆起的肥厚（疣狀）皮損，好發(fā)于面、上肢伸側(cè)和上背；此型DLE易有扁平苔蘚的表現(xiàn)。3、DLE-扁平苔蘚重疊：DLE與扁平苔蘚并存。DLE患者多無自覺癥狀，少數(shù)可有輕度瘙癢，但發(fā)生于掌跖的DLE疼痛可以相當(dāng)明顯。粘膜狼瘡是粘膜的DLE，占CCLE中的25%?？谇火つな亲詈冒l(fā)部位，尤其是頰。鼻、生殖器粘膜和眼結(jié)膜也可累及。眼結(jié)膜的疤痕會(huì)導(dǎo)致永久性睫毛脫失和瞼外翻。損害開始時(shí)可以是疼痛性紅斑，以后發(fā)展為類似于苔蘚樣的斑片；頰粘膜的DLE往往是慢性的、輻射狀白色條紋，可有毛細(xì)血管擴(kuò)張；粘膜DLE的陳舊皮損中心可有疼痛性潰瘍和萎縮。粘膜損害可以是活動(dòng)性SLE的一個(gè)特征，但也可單獨(dú)發(fā)生，CLE和血清學(xué)之間也無明顯關(guān)聯(lián)。凍瘡樣狼瘡以指（趾）、足、小腿后側(cè)、肘、膝、鼻和耳等處的紅紫色斑片為特征，濕冷氣候誘發(fā)。隨著這些損害的發(fā)展，DLE的典型的臨床和組織病理特征逐步顯現(xiàn)。凍瘡樣狼瘡常在頭面部有典型的DLE損害。腫脹性狼瘡：皮膚腫脹、發(fā)熱，類似蕁麻疹，直徑數(shù)厘米甚至整個(gè)面頰或肢體，由于在真皮處有大量粘蛋白沉積所致。而DLE得組織學(xué)改變不明顯，診斷上易混淆，腫脹性LE的光敏率極高。深在性狼瘡（LEP）是發(fā)生于真皮淺層和皮下組織的炎性損害。絕大部分發(fā)生于婦女。2%的SLE并發(fā)此癥，也可單獨(dú)發(fā)生。臨床特征是深部結(jié)節(jié)，直徑約在1-3cm，覆蓋其上的皮膚可有或無DLE損害；與皮下結(jié)節(jié)堅(jiān)固的粘連，并被內(nèi)拉，形成較深的蝶形凹陷。多出現(xiàn)于臀、胸膜、上臂和頭面部。發(fā)生于面部會(huì)產(chǎn)生類似脂肪萎縮的外觀，在乳房的LEP在臨床和放射學(xué)上都類似于腫瘤。CLE與SLE的關(guān)系：經(jīng)典DLE發(fā)展為SLE的風(fēng)險(xiǎn)在5-10%之間，全身性DLE伴免疫學(xué)異常的比例更高，也有SLE在系統(tǒng)性癥狀消失后出現(xiàn)DLE皮損。1/4的SLE會(huì)出現(xiàn)DLE，預(yù)示相對溫和的病程，因?yàn)橛袕浡鲋承阅I小球腎炎的SLE往往無DLE。疣狀DLE比經(jīng)典DLE發(fā)展為SLE的可能性更小。約50%的LEP伴隨于SLE，但病情相對溫和。凍瘡樣狼瘡比經(jīng)典的DLE更易伴發(fā)SLE。一過性無痛性粘膜潰瘍常出現(xiàn)在活動(dòng)性SLE但很少伴有狼瘡性腎炎。出現(xiàn)于SLE的非特異性LE皮損如彌漫性非疤痕性禿發(fā)、甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張、雷諾現(xiàn)象、皮膚血管炎等全身性淋巴結(jié)病。二、估計(jì)器官受累、判斷疾病預(yù)后如何判斷SLE活動(dòng)：器官受累（血、尿常規(guī)，漿膜炎，肺，關(guān)節(jié)炎，肌炎，皮損等等）；血沉（ESR），CRP；補(bǔ)體水平。根據(jù)瑞金醫(yī)院皮膚科225例SLE不同抗體分析顯示：dsDNA抗體：與腎損害有相關(guān)性，但與疾病嚴(yán)重程度無相關(guān)性，高水平者治療后可降低。Sm抗體：與MED呈反比，腎、CNS損害輕，SmB’、SmB、dsDNA與ACL呈相關(guān)性，SmD1與疾病活動(dòng)相關(guān)，發(fā)病急、關(guān)節(jié)炎、蝶形紅斑、嗜睡、漿膜炎和腎炎，滴度下降快。RNP：腎等重要臟器的保護(hù)性抗體，RP多。Ro、La普遍輕，合并SS，嚴(yán)重腦病、肝病。三、治療CLE的治療：原則上不系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，系統(tǒng)治療以抗瘧藥為首選，沙利度胺效果最優(yōu)。CCLE的治療：局限性DLE：可外用激素霜?jiǎng)┗蜍浉?；氯?.25/日或強(qiáng)氯喹0.2-0.4/日；局部糖皮質(zhì)激素注射。播散性DLE：口服氯喹（CQ）或強(qiáng)氯喹（HCQ）；沙利度胺75mg/日，最高可150mg/日；氨苯砜。LEP：局部注射激素并聯(lián)合HCQ等。ACLE的治療：參照SCLE或SLE，作為輔助治療，中草藥“青蒿”可用于以上任何一種類型的CLE。2022年11月18日472
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鄧偉明主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種好發(fā)于青年女性的累及多個(gè)系統(tǒng)臟器的自身免疫性炎癥性結(jié)締組織病。早期患者往往表現(xiàn)輕微、非特異性，容易誤診誤治。如何診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡呢？一般推薦1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)的11項(xiàng)中，如符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，在排除感染，腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡，分類標(biāo)準(zhǔn)如下：1、頰部紅斑：固定紅斑，扁平或高起，在兩顴突出部位；2、盤狀紅斑：片狀高起干皮膚的紅斑，黏附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕；3、光過敏：對日光有明顯的反應(yīng)，引起皮疹，從病史中得知或醫(yī)生觀察到；4、口腔潰瘍：經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性；5、關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個(gè)或更多的外周關(guān)節(jié)炎，有床痛，腫脹或積液；6、漿膜炎：胸膜炎或心包炎；7、腎臟病變：尿蛋白>5克/24h或+++，或管型（紅細(xì)胞，血紅蛋白，顆粒或混合管型）；8、神經(jīng)病變：癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂；9、血液學(xué)疾病：溶血性貧血，或白細(xì)胞減少，或淋巴細(xì)胞減少，或血小板減少；10、免疫學(xué)異常：抗dsDNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或抗磷脂抗體陽性(包括抗心磷脂抗體，或狼瘡抗凝物，或至少持續(xù)6個(gè)月的梅毒血清試驗(yàn)假陽性三者中具備一項(xiàng)陽性)；11、抗核抗體:在任何時(shí)候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體滴度異常。對于一些病人沒有達(dá)到上述4項(xiàng)的，并不能排除SLE。需要?？漆t(yī)生分析判斷。不要因?yàn)椴粔驐l件而耽誤了診治。2022年07月18日1043
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劉大吉主治醫(yī)師 益都中心醫(yī)院 風(fēng)濕病科 大家好，我是風(fēng)濕免疫科劉醫(yī)生，今天給大家介紹一下系統(tǒng)性紅斑狼瘡，系統(tǒng)性紅斑狼瘡是風(fēng)濕免疫科非常常見的一種自身免疫性疾病，也是老百姓口中所說的呃，風(fēng)濕免疫病中的一種，該疾病好發(fā)于育齡期女性，尤其是以15歲到45歲之間的女性最為常見。 該疾病的臨床表現(xiàn)多種多樣，最常見的臨床癥狀主要有發(fā)燒、面部蝶形紅斑，疲乏、頭痛、頭暈，肌肉關(guān)節(jié)的疼痛，口腔粘膜的潰瘍，脫發(fā)、頭斑等。另外呢，該疾病，嗯，還可以累積心臟、肺臟、腎臟、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)以及神經(jīng)系統(tǒng)等多個(gè)臟器和系統(tǒng)，因此它的臨床表現(xiàn)也是十分多樣和復(fù)雜的。 那么系統(tǒng)性紅斑狼瘡是如何治療呢？系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療藥物主要有糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，尤其是對于病情活動(dòng)的患者來說，這兩者是必不可少的。另外呢，還應(yīng)該給于補(bǔ)鈣、護(hù)胃、監(jiān)測血糖、血壓等其他的輔助治療。 那么，系統(tǒng)性紅斑狼瘡能夠根治嗎？ 系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種慢性疾病，只有早期明確診斷和長期的藥物控制，通過積極的治療才有可能達(dá)到疾病長期的穩(wěn)定。但是目前來說，該疾病尚無法根治。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的預(yù)后如何呢？ 近幾年，隨著診斷水平和治療水平的不斷提高，尤其是新型藥物的研發(fā)上市。2022年07月10日312
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡（cSLE）是一種侵犯多系統(tǒng)和多臟器的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)多樣，首發(fā)癥狀各異。其診斷結(jié)合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）、歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）及系統(tǒng)性紅斑狼瘡國際合作臨床組織（SLICC）分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，cSLE治療的藥物包括激素、免疫抑制劑等。cSLE更易出現(xiàn)腎臟、血液及神經(jīng)系統(tǒng)受累，病程兇險(xiǎn)，為進(jìn)一步統(tǒng)一對cSLE的認(rèn)識，規(guī)范cSLE的診治，改善中國cSLE患兒的預(yù)后，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)風(fēng)濕病學(xué)組等學(xué)術(shù)組織牽頭制定《兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床診斷與治療專家共識（2022版）》。那么，最新共識中對于cSLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？治療方案又有哪些呢？cSLE的診斷SLE分類標(biāo)準(zhǔn)主要是在成人SLE中制定的，目的是確定一個(gè)相對同質(zhì)的患者人群，以納入臨床試驗(yàn)。1997年ACR標(biāo)準(zhǔn)為最普遍應(yīng)用的分類標(biāo)準(zhǔn)，另一個(gè)分類標(biāo)準(zhǔn)為SLICC分類標(biāo)準(zhǔn)，基于ACR標(biāo)準(zhǔn)制定并于2012年發(fā)表，歐洲兒科風(fēng)濕病學(xué)的單一樞紐和接入點(diǎn)（SHARE）推薦SLICC標(biāo)準(zhǔn)可用于兒童狼瘡的診療中；第三個(gè)為2019年EULAR/ACR分類標(biāo)準(zhǔn)（表1），要求ANA陽性作為基本入組標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)各種項(xiàng)目進(jìn)行加權(quán)，醫(yī)師根據(jù)臨床或?qū)嶒?yàn)室特征，判斷SLE的相對可能性（相對于其他疾?。?，總分≥10分歸為SLE。2012年SLICC標(biāo)準(zhǔn)的敏感性更高，1997年ACR標(biāo)準(zhǔn)的特異性更高。Fonseca等提出EULAR/ACR-2019標(biāo)準(zhǔn)的替代分界點(diǎn)用于cSLE，該分界點(diǎn)≥13分具有更高的特異性、陽性預(yù)測值和分界點(diǎn)準(zhǔn)確性。以成人為中心的標(biāo)準(zhǔn)敏感性和特異性有限，本共識推薦在cSLE的診斷中需聯(lián)合應(yīng)用3種標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，以免漏診。推薦有如下臨床表現(xiàn)需注意單基因狼瘡：兒童早期發(fā)?。?5歲），父母有血緣關(guān)系，一級親屬有自身免疫性疾病家族史。表12019年EULAR/ACR分類標(biāo)準(zhǔn)cSLE的治療cSLE的治療強(qiáng)調(diào)達(dá)標(biāo)治療理念，須考慮3方面目標(biāo)：（1）控制患兒臨床癥狀，提高患兒生活質(zhì)量；（2）減少疾病活動(dòng)造成的臟器損害；（3）降低復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期死亡率。共識推薦以達(dá)到疾病完全緩解，或應(yīng)以全部器官的低疾病活動(dòng)度為治療目標(biāo)。并最大限度地減少并發(fā)癥和藥物毒性，最終提高生存率。cSLE的管理需要一個(gè)多學(xué)科和多專業(yè)的團(tuán)隊(duì)，由一名兒科風(fēng)濕病專家協(xié)調(diào)所有兒科亞?？茖純哼M(jìn)行支持。治療中需根據(jù)患兒臨床特點(diǎn)、疾病活動(dòng)度和嚴(yán)重程度以及并發(fā)癥，聯(lián)合開展cSLE的個(gè)體化治療。01一般治療急性期應(yīng)臥床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，避免日光暴曬；緩解期應(yīng)逐步恢復(fù)日?；顒?dòng)及學(xué)習(xí)，但避免過度勞累；積極防治感染、誘發(fā)因素，治療中還需注意與兒童生長和發(fā)育有關(guān)的特殊問題以及疾病和治療對兒童心理帶來的不良影響。02藥物治療包括抗瘧藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白以及免疫抑制劑。常用免疫抑制劑藥物有鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（他克莫司、環(huán)孢素）、霉酚酸酯、環(huán)磷酰胺和甲氨蝶呤等，治療狼瘡常用免疫抑制劑的用法及適應(yīng)證推薦，見表2。表2治療cSLE常用的免疫抑制劑03其他治療包括應(yīng)用靶向生物制劑、血漿置換及免疫吸附治療等。不同重要臟器受累的治療LN的治療對于Ⅰ型和Ⅱ型狼瘡腎炎（LN），小劑量潑尼松和抗瘧藥是一線治療，需根據(jù)腎外癥狀情況應(yīng)用緩解病情抗風(fēng)濕病藥物。對于Ⅲ型和Ⅳ型LN，誘導(dǎo)治療推薦霉酚酸酯或靜脈注射環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素，或他克莫司聯(lián)合霉酚酸酯和激素，或貝利木單抗聯(lián)合環(huán)磷酰胺/霉酚酸酯和激素，而維持治療推薦用霉酚酸酯或硫唑嘌呤，對于使用霉酚酸酯或環(huán)磷酰胺治療過的無效/復(fù)發(fā)及持續(xù)性腎病范圍蛋白尿等難治性LN患兒，以他克莫司為基礎(chǔ)的多靶點(diǎn)療法可有效改善腎臟緩解情況，降低SLE疾病活動(dòng)指數(shù)。2017年的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（n=66）顯示，對于誘導(dǎo)緩解或維持期使用霉酚酸酯耐藥的LN患兒，與激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺相比，在激素聯(lián)合霉酚酸酯的基礎(chǔ)上加用他克莫司可降低疾病活動(dòng)度，改善腎功能，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對于單純膜性LN（Ⅴ型），建議霉酚酸酯聯(lián)合低劑量口服潑尼松誘導(dǎo)治療，霉酚酸酯或硫唑嘌呤可作為維持治療用藥。2011年和2018年的兩項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)均顯示，對于Ⅴ型LN患者，與單獨(dú)使用激素相比，誘導(dǎo)緩解期聯(lián)合免疫抑制劑（尤其是霉酚酸酯、他克莫司和環(huán)孢素A）可提高臨床緩解率。本共識推薦LN的治療路徑，見圖1。對于無條件開展腎穿刺的患兒，推薦根據(jù)蛋白尿嚴(yán)重程度及GFR情況（包括血清肌酐、年齡、身高、性別），選擇誘導(dǎo)緩解治療方案。圖1LN的治療路徑狼瘡血液系統(tǒng)受累血液系統(tǒng)受累患兒根據(jù)受累的程度選用激素及免疫抑制劑（如環(huán)孢素、霉酚酸酯、硫唑嘌呤等）治療，必要時(shí)可加用生物制劑治療。本共識推薦治療路徑，見圖2。?圖2?狼瘡血液系統(tǒng)受累的治療路徑文獻(xiàn)來源：中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)風(fēng)濕病學(xué)組,中國醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫科醫(yī)師分會(huì)兒科學(xué)組,海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫病學(xué)專業(yè)委員會(huì)兒童學(xué)組,等.兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床診斷與治療專家共識（2022版）[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2022,37(9):641-652.2022年05月05日1151
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種可累及全身多個(gè)器官和組織的自身免疫病，以致病性自身抗體的產(chǎn)生、多種免疫復(fù)合物沉積為特點(diǎn)，患者的臨床表現(xiàn)有較大的個(gè)體異質(zhì)性。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，15%~60％的SLE患者有胃腸道受累表現(xiàn)，其中8%~40％的活動(dòng)性狼瘡患者出現(xiàn)急性腹痛，也可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等癥狀，查體多有腹部壓痛。然而，由于SLE的消化道癥狀是非特異性的，且臨床上常常難以與感染和治療藥物的副反應(yīng)相鑒別，早期識別SLE的消化系統(tǒng)損傷對于風(fēng)濕免疫科醫(yī)師很有挑戰(zhàn)性。 此外，鑒于常用的SLE疾病活動(dòng)評分（SLEDAI2000疾病活動(dòng)度評分）中不包含SLE相關(guān)胃腸道受累表現(xiàn)項(xiàng)目，臨床診療中常常容易低估SLE的疾病活動(dòng)性。SLE患者中嚴(yán)重的胃腸道受累表現(xiàn)包括腸系膜血管炎（LMV）、假性腸梗阻（IPO）、蛋白丟失性胃腸?。≒LGE）、肝炎和胰腺炎，以及一些更罕見的并發(fā)癥包括急性無石性膽囊炎（AAC）、非肝硬化性門脈高壓（NCPH）與結(jié)節(jié)性再生性增生等。SLE胃腸道受累的患者實(shí)驗(yàn)室檢查往往缺乏器官特異性的自身抗體，部分患者可能僅表現(xiàn)為抗核抗體（ANA）陽性和低補(bǔ)體血癥，也為臨床診治帶來了一定困難。本文對SLE的消化道受累的常見表現(xiàn)和治療加以闡述。 1. SLE胃腸道受累的常見表現(xiàn) 1.1 狼瘡腸系膜血管炎 在亞洲SLE患者中狼瘡腸系膜血管炎（LMV）的發(fā)生率為2.2%~9.7％，在美國發(fā)生率約為0.9％。LMV是SLE患者腹痛的主要原因之一，占29%~65％，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)缺血、穿孔等表現(xiàn)。SLE患者發(fā)生LMV的機(jī)制主要是免疫復(fù)合物沉積，或抗磷脂抗體介導(dǎo)微血栓形成及血管炎。據(jù)報(bào)道血清抗磷脂抗體陽性與LMV的發(fā)生有一定的相關(guān)性。LMV的診斷主要依靠臨床癥狀和腹部CT檢查，其典型CT影像表現(xiàn)包括腸管擴(kuò)張和腸壁增厚，增強(qiáng)CT提示腸壁異常，增強(qiáng)信號呈“靶形征”以及提示腸系膜的血管增多、狹窄和水腫的“梳狀征”。LMV是SLE消化道損傷的急性表現(xiàn)之一，提示疾病重度活動(dòng)，需要在排除感染和藥物因素后進(jìn)行診斷，往往需要大劑量甚至沖擊劑量激素及免疫制劑，如環(huán)磷酰胺或嗎替麥考酚酯治療。 1.2 假性腸梗阻 假性腸梗阻（IPO）的臨床特征為不存在機(jī)械性梗阻的腸道推進(jìn)動(dòng)力障礙。其病理學(xué)機(jī)制可能是血管炎導(dǎo)致局部缺血和自身抗體靶向腸道平滑肌細(xì)胞。與未患IPO的SLE患者相比，患IPO的SLE患者更容易出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，疾病活動(dòng)度評分更高，且與腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)受累有一定的相關(guān)性。抗SSA/Ro抗體和抗核糖核蛋白（RNP）抗體是SLE-IPO中最常見的自身抗體。SLE患者出現(xiàn)IPO的癥狀多表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便。可同時(shí)出現(xiàn)泌尿系平滑肌受累表現(xiàn)，如尿頻、尿急等。CT檢查結(jié)果往往提示腸袢擴(kuò)張、腸壁增厚及多個(gè)氣液平面，且無機(jī)械梗阻的證據(jù)。許多患者同時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)輸尿管的擴(kuò)張。IPO也是SLE胃腸道受累的常見表現(xiàn)，多與疾病活動(dòng)密切相關(guān)，應(yīng)該盡早積極開始激素及免疫抑制劑治療，同時(shí)需針對腸梗阻對癥治療，包括禁食、補(bǔ)液、通便、促動(dòng)力等，注意電解質(zhì)平衡，警惕腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)。 1.3 蛋白丟失性腸病 蛋白丟失性腸?。≒LGE）以嚴(yán)重水腫和顯著低白蛋白血癥為特征，在SLE患者中相對少見，通常出現(xiàn)于伴多器官受累的臨床嚴(yán)重SLE患者中，發(fā)生率為1.9%~3.2％。失蛋白的可能致病機(jī)制是補(bǔ)體或炎癥因子介導(dǎo)的非壞死性血管炎和腸道淋巴管擴(kuò)張。腹瀉是PLGE最常見的消化道癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查提示血清白蛋白下降。斑點(diǎn)型抗核抗體陽性，但大多數(shù)抗雙鏈DNA（dsDNA）檢測為陰性。SLE并發(fā)PLGE的診斷主要依賴于消化系統(tǒng)的臨床癥狀，并需除外引起低白蛋白血癥的其他病因，如腎病綜合征和肝功能異常所致的低蛋白血癥。99mTc標(biāo)記白蛋白的核素掃描對于PLGE診斷有一定的臨床價(jià)值。PLGE多為慢性病程，超過半數(shù)的SLE并發(fā)PLGE患者對口服糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)良好。 1.4 胰腺炎 SLE患者胰腺受累可表現(xiàn)為急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）和慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）。其中AP在SLE患者中的發(fā)生率為0.7%~4％，高于CP，是一種罕見但嚴(yán)重的SLE消化系統(tǒng)受累。AP發(fā)生的可能機(jī)制包括壞死性血管炎、抗磷脂綜合征介導(dǎo)的動(dòng)脈和小動(dòng)脈閉塞、免疫復(fù)合物沉積和補(bǔ)體激活。AP通常于SLE疾病活動(dòng)期出現(xiàn)，且往往伴隨多器官系統(tǒng)病變。對于患有胃腸道癥狀且血清淀粉酶或脂肪酶升高的患者需要懷疑SLE-AP，診斷需要除外機(jī)械或酒精攝入等非SLE病因。對于SLE合并AP的患者，中到大劑量糖皮質(zhì)激素治療是有效的治療方式。合并重癥感染和血小板計(jì)數(shù)減少是AP所致死亡等不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 1.5 肝炎 SLE患者在病程中常常出現(xiàn)肝功能異常，但因SLE疾病活動(dòng)直接引發(fā)的肝病發(fā)生率較低。肝功異常的患者首先除外藥物性肝損傷或病毒性肝炎，之后持續(xù)出現(xiàn)的肝功能異常需進(jìn)一步做腹部超聲甚至肝臟活檢明確病因。狼瘡性肝炎（lupus hepatitis，LH）是一種獨(dú)立的類型，以亞臨床的輕到中度肝功能相關(guān)轉(zhuǎn)氨酶升高為特征，在SLE患者中的發(fā)生率約5.8%。LH是排除診斷，需除外藥物性、酒精性、病毒性、代謝性、自身免疫性肝炎等其他肝炎原因。 SLE患者合并自身免疫性肝炎與LH的鑒別要點(diǎn)為：自身免疫性肝炎的組織病理特點(diǎn)以界面性肝炎為主，而LH的組織病理學(xué)表現(xiàn)不一；自身免疫性肝炎的血清學(xué)中抗平滑肌抗體和抗肝腎微粒體抗體更常見，而LH的抗核糖體P抗體多呈陽性。糖皮質(zhì)激素治療對于LH通常有效，但長期使用糖皮質(zhì)激素可增加非酒精性脂肪性肝病的風(fēng)險(xiǎn)，造成代謝因素所致的肝功能異常。 1.6 急性非結(jié)石性膽囊炎 急性非結(jié)石性膽囊炎（AAC）以嚴(yán)重的膽囊炎而影像學(xué)無膽結(jié)石為特征。SLE患者中AAC的發(fā)生率為0.15％，主要病理特征是膽囊中免疫復(fù)合物沉積介導(dǎo)的動(dòng)脈閉塞和抗磷脂抗體介導(dǎo)的血栓形成。AAC的典型影像學(xué)表現(xiàn)包括膽囊擴(kuò)張、囊壁增厚、膽囊周圍積液且未見膽結(jié)石。在普通人群中，AAC的病死率高達(dá)50％，是一種嚴(yán)重的外科急腹癥，需要手術(shù)切除膽囊。然而，SLE患者并發(fā)AAC對大劑量糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)良好，及時(shí)有效的免疫抑制劑治療可改善患者預(yù)后，避免外科手術(shù)干預(yù)。 1.7 非肝硬化性門脈高壓 非肝硬化性門脈高壓（NCPH）是SLE累及肝實(shí)質(zhì)的一種罕見表現(xiàn)，在其他自身免疫病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥中也有報(bào)道。SLE-NCPH較為罕見，對該疾病的認(rèn)識可能不足，回顧相關(guān)英文文獻(xiàn)，截止2018年僅22例病例報(bào)道。北京協(xié)和醫(yī)院報(bào)道了1996—2013年間12例SLE-NCPH住院患者，相較不合并門脈高壓者，其神經(jīng)系統(tǒng)受累顯著更少、血小板計(jì)數(shù)減少顯著。SLE患者并發(fā)結(jié)節(jié)性再生性增生可導(dǎo)致出現(xiàn)門脈高壓。結(jié)節(jié)性再生性增生與NCPH的臨床表現(xiàn)、病因?qū)W、組織病理學(xué)特點(diǎn)等極其相似，有觀點(diǎn)認(rèn)為兩者為一種疾病。在有些SLE患者中，結(jié)節(jié)性再生性增生與抗磷脂抗體的存在有關(guān)。當(dāng)SLE出現(xiàn)門脈高壓但無肝硬化影像學(xué)表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮結(jié)節(jié)性再生性增生。SLE合并NCPH的預(yù)后多和門脈高壓并發(fā)癥相關(guān)，而糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療對改善門脈高壓效果不佳。 2. SLE胃腸道損傷的治療 SLE胃腸道損傷的患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，部分可為疑難危重癥，部分可為疾病的慢性表現(xiàn)。早期診斷和積極治療可以顯著改善患者的預(yù)后。SLE胃腸道受累多由血管炎和免疫復(fù)合物沉積所致，早期對大劑量糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的反應(yīng)良好。靜脈糖皮質(zhì)激素沖擊治療對于某些嚴(yán)重情況如LMV、AP可能有效，需嚴(yán)格把握指征，如是否合并炎性指標(biāo)的明顯升高、嚴(yán)重的低補(bǔ)體血癥，以及嚴(yán)重的胃腸道器官功能受累。 SLE胃腸道損傷可選的免疫抑制劑包括環(huán)磷酰胺、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、嗎替麥考酚酯和硫唑嘌呤等，可用于誘導(dǎo)緩解和維持治療階段。值得注意的是，早期識別感染以及合理使用抗生素對SLE胃腸道損傷的診治過程同樣重要，感染往往與SLE胃腸道病變活動(dòng)相伴。此外，腸外營養(yǎng)、促胃腸道動(dòng)力藥和腸道益生菌治療等支持性治療有助于胃腸道的功能恢復(fù)。 3. 結(jié)語 總之，SLE消化系統(tǒng)受累臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，與SLE疾病活動(dòng)具有一定的相關(guān)性，臨床容易被低估，但卻是影響預(yù)后的重要因素。SLE的消化系統(tǒng)病變需要與消化道合并癥如原發(fā)于消化道的基礎(chǔ)病、感染和藥物不良反應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)鑒別。風(fēng)濕科醫(yī)師應(yīng)正確理解其病理生理機(jī)制，早期認(rèn)識該系統(tǒng)受累的臨床特點(diǎn)，盡早開始積極有效的免疫抑制治療。2021年11月11日1772
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 1. SLE繼發(fā)APS的臨床表現(xiàn) 1.1 腎臟受累 腎臟受累是SLE患者最常見的臨床表現(xiàn)，常表現(xiàn)為蛋白尿。與狼瘡腎炎不同的是在SLE繼發(fā)APS患者中，63%~67%出現(xiàn)腎臟小血管的非炎癥性閉塞，包括腎靜脈血栓形成、腎動(dòng)脈梗死和腎動(dòng)脈狹窄。腎靜脈血栓形成通常表現(xiàn)為腎病范圍的蛋白尿和水腫。腎動(dòng)脈梗死的典型表現(xiàn)是嚴(yán)重的腰背部疼痛，并伴有急性腎損傷和高血壓。腎動(dòng)脈狹窄常伴有嚴(yán)重的高血壓，狹窄的位置通常為遠(yuǎn)端。且有研究表明，SLE繼發(fā)APS患者的血壓和血肌酐升高的比例均顯著高于SLE不伴APS患者。 1.2 血栓形成 SLE繼發(fā)APS患者由于炎癥或aPL的存在，多種與血栓有關(guān)的臨床表現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)增加，包括靜脈血栓栓塞、肺血栓栓塞癥、肺梗死、肺動(dòng)脈血栓形成、急性呼吸窘迫綜合征、肺泡出血等。 血栓性微血管?。╰hrombotic microangiopathy，TMA）是SLE和APS的一種危及生命的并發(fā)癥。TMA包括血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征以及補(bǔ)體介導(dǎo)的TMA。TMA的特點(diǎn)是內(nèi)皮損傷導(dǎo)致毛細(xì)血管和小動(dòng)脈血栓形成，晚期病變顯示纖維內(nèi)膜增生伴管腔閉塞等。TMA臨床表現(xiàn)為抗人球蛋白（Coombs）陰性溶血性貧血、血小板計(jì)數(shù)減少、腎臟損害和終末器官損害。 災(zāi)難性APS（catastrophic APS，CAPS）是指在1周內(nèi)3個(gè)不同器官發(fā)生血栓事件并迅速進(jìn)展的APS。40%的CAPS患有SLE，且腎臟受累占70%。一項(xiàng)CAPS注冊研究發(fā)現(xiàn)，TMA在SLE患者中通常表現(xiàn)為CAPS，CAPS首次發(fā)作時(shí)出現(xiàn)TMA的患者更有可能復(fù)發(fā)，72%的復(fù)發(fā)CAPS有TMA特征，而感染、手術(shù)、妊娠和產(chǎn)褥期是CAPS的確定觸發(fā)因素。 1.3 不良妊娠 SLE繼發(fā)APS患者發(fā)生各種妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，包括母親（SLE發(fā)作、腎功能惡化、子癇前期和血栓事件）和（或）胎兒、新生兒（流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)生長遲緩和新生兒紅斑狼瘡綜合征）。一項(xiàng)對妊娠期SLE患者進(jìn)行的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，aPL陽性患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為43.8%（95%CI：29.5%~58.8%）明顯高于aPL陰性患者的15.4%（95%CI：11.7%~19.7%）。 1.4 血液系統(tǒng)受累 SLE繼發(fā)APS者血小板減少癥、自身免疫性溶血性貧血、低補(bǔ)體水平和IgA型抗β2糖蛋白Ⅰ（β2GPⅠ）陽性率增加，其中血小板計(jì)數(shù)減少和自身免疫性溶血性貧血發(fā)生率更高。 1.5 心臟損害 瓣膜病變是APS最常見的心臟損害表現(xiàn)，部分研究報(bào)告顯示，其發(fā)生率最高達(dá)30%，合并aPL陽性的SLE患者，其瓣膜病變發(fā)生率可增高3倍。aPL相關(guān)瓣膜損害臨床表現(xiàn)包括瓣膜整體增厚（>3 mm），瓣葉近、中部局限性增厚，瓣緣不規(guī)則的結(jié)節(jié)或者贅生物（Libman-Sacks心內(nèi)膜炎）以及瓣膜中、重度功能異常（反流、狹窄），其中二尖瓣最常見，其次為主動(dòng)脈瓣，但診斷時(shí)需除外風(fēng)濕熱和感染性心內(nèi)膜炎病史。病變早期臨床可無明顯相關(guān)癥狀和體征，多數(shù)患者在出現(xiàn)瓣膜嚴(yán)重?fù)p害或者動(dòng)脈血栓事件時(shí)通過篩查病因發(fā)現(xiàn)。通常經(jīng)胸骨超聲心動(dòng)圖或者經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖即可證實(shí)。另APS已被報(bào)道為SLE患者心血管疾?。–VD）的非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，APS與包括SLE在內(nèi)的多種自身免疫病發(fā)生CVD有關(guān)。 1.6 其他 認(rèn)知功能障礙是SLE繼發(fā)APS患者中較常見的神經(jīng)精神癥狀，患者的頭顱磁共振成像中常伴有腦白質(zhì)病變。 2. SLE繼發(fā)APS的實(shí)驗(yàn)室檢查 SLE繼發(fā)APS患者除了血常規(guī)、尿常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、腎功能和肌酐清除率等生化檢查，抗核抗體、抗可溶性核抗原抗體和其他自身抗體檢查排除其他結(jié)締組織病外，aPL的檢測尤為重要。目前國內(nèi)主要檢測以下3種aPL：狼瘡抗凝物（LAC）、抗β2-GPⅠ和抗心磷脂抗體（aCL）。這三種主要的aPL（aCL、抗β2GPⅠ和LAC）均陽性時(shí)，即所謂的三重陽性，患者患血栓栓塞或產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。 首先，在不同類型aPL抗體中，導(dǎo)致血栓的風(fēng)險(xiǎn)從高至低依次為LAC>抗β2-GPⅠ>aCL，其中LAC的風(fēng)險(xiǎn)最高，血栓風(fēng)險(xiǎn)可增加4倍。其次，在同一種aPL中導(dǎo)致血栓風(fēng)險(xiǎn)以IgG型aPL最高，而IgA型最低。第三，高滴度的aPL導(dǎo)致血栓風(fēng)險(xiǎn)高于低滴度，多種抗體同時(shí)存在高于單種抗體陽性者；3種抗體均陽性，即“三陽”是血栓和不良妊娠最強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測指標(biāo)。最后，靶抗原的部位對血栓的影響也不同，如抗β2-GPⅠ第一功能區(qū)Gly40-Arg43多肽序列的抗體特異性高，與血栓的相關(guān)性較針對其他部位的抗體強(qiáng)。SLE繼發(fā)APS患者更常見IgA型抗β2GPⅠ，而IgG型抗β2GPⅠ在非SLE患者中更常見。妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)取決于既往發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥的數(shù)量和aPL水平。 在病例對照和前瞻性研究中，可檢測到的LAC和三重aPL陽性是發(fā)生不良妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，研究報(bào)道繼發(fā)性APS中，癲癇與高水平的抗β2-GPⅠ相關(guān)，血小板計(jì)數(shù)減少與IgG型aCL相關(guān)。皮膚潰瘍在IgM型aCL陽性患者中更為常見。 3. SLE繼發(fā)APS的治療 SLE繼發(fā)APS治療需要SLE和APS的治療同時(shí)進(jìn)行。SLE治療主要是激素聯(lián)合免疫抑制劑。抗血栓治療是APS治療的基石。近年來隨著APS發(fā)病機(jī)制研究，關(guān)于免疫細(xì)胞的激活及“二次打擊”的作用，可能有助于闡明APS不同臨床表現(xiàn)亦需用免疫抑制劑治療。免疫抑制治療可用于血小板計(jì)數(shù)減少、溶血性貧血、CAPS以及常規(guī)抗血栓效果不佳的患者。此外，對于難治性患者還可應(yīng)用靜脈免疫球蛋白、血漿置換和抗CD20單抗（利妥昔單抗）、貝利尤單抗等。 3.1 針對SLE的治療 SLE治療應(yīng)該根據(jù)病情的輕重程度、器官受累和合并癥情況，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定個(gè)體化方案。SLE的治療藥物包括糖皮質(zhì)激素、抗瘧藥、免疫抑制劑和生物制劑。糖皮質(zhì)激素的使用劑量和給藥途徑取決于器官受累的類型和疾病嚴(yán)重程度，在維持治療中應(yīng)盡可能使用小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松40 GPL，或IgM>40 MPL或滴度>99的百分位數(shù)。對于無血栓或產(chǎn)科并發(fā)癥的SLE患者合并高風(fēng)險(xiǎn)aPL特征時(shí)，建議低劑量阿司匹林（50~100 mg/d）預(yù)防治療；對于第一次發(fā)生血栓的APS患者，予以華法林治療并調(diào)整國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）至2~3，治療時(shí)間3~6個(gè)月；對于反復(fù)血栓形成的APS患者，建議長期抗凝。 CAPS除短期內(nèi)廣泛血栓外，還合并嚴(yán)重的全身炎癥綜合征，因此需要積極抗凝聯(lián)合免疫抑制治療，治療包括肝素抗凝、皮質(zhì)類固醇治療、其他免疫抑制（如環(huán)磷酰胺和利妥昔單抗）、血漿置換和靜脈注射免疫球蛋白。 3.4 SLE合并產(chǎn)科APS的治療 根據(jù)產(chǎn)科臨床表現(xiàn)不同，以及既往有無血栓病史和病理妊娠史，可以考慮選用小劑量阿司匹林、低分子肝素，或者阿司匹林聯(lián)合低分子肝素治療。此外還有以下幾種情況： （1）既往無血栓病史的早期反復(fù)流產(chǎn)或者晚期妊娠丟失的SLE繼發(fā)APS患者，建議在治療SLE的基礎(chǔ)上，嘗試受孕時(shí)開始應(yīng)用低劑量阿司匹林治療（50~100 mg/d），并在證實(shí)宮內(nèi)孕后開始應(yīng)用預(yù)防量的低分子肝素。 （2）既往無血栓病史的胎盤功能不全相關(guān)早產(chǎn)的SLE繼發(fā)APS患者，建議低劑量阿司匹林治療（50~100 mg/d），孕早期開始，并持續(xù)整個(gè)孕周，建議同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防量低分子肝素抗凝治療。當(dāng)?shù)蛣┝堪⑺酒チ种委熓』蛘弋?dāng)胎盤檢查提示大量蛻膜細(xì)胞炎癥或者血管病變和（或）血栓形成時(shí)，建議低劑量阿司匹林聯(lián)合治療量低分子肝素抗凝治療。 （3）既往有血栓病史的SLE繼發(fā)APS患者，對于血栓性的非妊娠女性，建議長期接受華法林治療，并且在妊娠期應(yīng)當(dāng)接受治療量低分子肝素抗凝治療，若符合APS定義的病態(tài)妊娠史，建議在妊娠期采用治療量低分子肝素聯(lián)合低劑量阿司匹林治療。 （4）臨床無相關(guān)表現(xiàn)的aPLs陽性攜帶者，如何處理尚缺乏相關(guān)證據(jù)。該類人群在不接受任何治療情況下，超過50%女性會(huì)實(shí)現(xiàn)成功妊娠，根據(jù)相關(guān)指南推薦，可考慮單用低劑量阿司匹林治療（每日50~100 mg/d）。 （5）難治性產(chǎn)科APS患者，通常指經(jīng)過規(guī)范的低劑量阿司匹林聯(lián)合低分子肝素抗凝治療仍然發(fā)生不良妊娠結(jié)局的APS患者，目前尚無高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的二線治療方案，建議在妊娠前開始使用阿司匹林和羥氯喹的基礎(chǔ)上，在妊娠期前3個(gè)月可考慮加用小劑量（10 mg/d）潑尼松或同等劑量的糖皮質(zhì)激素，有限的研究結(jié)果顯示靜脈應(yīng)用丙種球蛋白、血漿置換可能為有效治療手段，但需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。 3.5 其他治療 目前正在研究的降低APS血栓風(fēng)險(xiǎn)的療法包括C5和C5a受體抑制劑（eculizumab）、他汀類藥物、腺苷2A受體激動(dòng)劑、雷帕霉素復(fù)合物的哺乳動(dòng)物靶點(diǎn)（mTOR）抑制劑、B細(xì)胞耗盡療法、血漿置換等。C5a受體抑制劑可能是治療SLE和（或）APS并發(fā)繼發(fā)性TMA的急性疾病患者的一個(gè)潛在的治療選擇。然而，抗補(bǔ)體治療在其他TMA綜合征特別是APS腎病中的作用尚未確定。小型回顧性研究表明，補(bǔ)體抑制、mTOR抑制、B細(xì)胞耗盡療法和血漿置換療法對SLE繼發(fā)APS患者有潛在益處，期待這些療法的前瞻性研究。 4. 結(jié)語 SLE是繼發(fā)性APS的常見原因，其臨床表現(xiàn)除了常見SLE累及的器官外，要關(guān)注各個(gè)器官微血栓形成和產(chǎn)科APS的特征。SLE繼發(fā)APS在激素、免疫抑制劑治療的基礎(chǔ)上，要盡早給予抗血栓治療，更好地改善預(yù)后。SLE繼發(fā)APS是一個(gè)需要多學(xué)科合作診治的疾病，為了更好地應(yīng)對早期診斷和治療所面臨的挑戰(zhàn)，相關(guān)學(xué)科需要更密切地合作。2021年09月29日3780
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李治琴副主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 風(fēng)濕科 風(fēng)濕科咸陽市一院風(fēng)濕科咸陽市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科李治琴1診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多年，這次卻診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡。懵！是病情發(fā)展，還是診斷有誤？說起關(guān)節(jié)腫痛，大家聽說最多的一定是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎了。一般的理解是：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)受累為主要表現(xiàn)、出現(xiàn)類風(fēng)濕因子的自身免疫病。但是有的人關(guān)節(jié)腫痛卻被診斷為"系統(tǒng)性紅斑狼瘡"。究竟是庸醫(yī)誤診，還是病情發(fā)展？究竟是怎么回事呢？我們一起來看一下吧！2感冒發(fā)熱，告知既往有風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，轉(zhuǎn)診到風(fēng)濕科卻被告知是結(jié)締組織病，為什么？連女士，52歲，最近發(fā)熱了，體溫在38℃左右，夜間為著，以為是感冒了，就到呼吸科就診，醫(yī)生一番問診查體下來，好像沒有什么感染征象，沒有流鼻涕、打噴嚏、咽痛、咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉、尿急、尿頻、尿痛;連女士說，我5年前有"類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎"，關(guān)節(jié)炎間斷發(fā)作。醫(yī)生建議到風(fēng)濕免疫科就診，于是連女士被轉(zhuǎn)診到風(fēng)濕科。風(fēng)濕科李治琴主任，詳細(xì)地詢問了病史，抽血化驗(yàn)血常規(guī)提示紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板均偏低及抗核抗體滴度偏高，告知我是結(jié)締組織病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能，建議我住院治療。有沒有搞錯(cuò)，我明明是類風(fēng)濕，怎么就成了狼瘡，別因?yàn)槲易x書少騙我啊，百度明明確確寫的這是兩個(gè)病1.血常規(guī)：WBC2.0710^9/L，HGB96g/L，PLT6810^9/L；2.ANA滴度：1:6403關(guān)節(jié)腫痛、類風(fēng)濕因子高，診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎5年，未規(guī)范治療，關(guān)節(jié)卻無畸形，是好運(yùn)氣起作用了？連女士自己想起來，自己其實(shí)自患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以來，一直在間斷發(fā)熱，以前一直以為是自己免疫力低下，反復(fù)感冒所致，醫(yī)生開點(diǎn)消炎止痛退熱藥，慢慢也好了。那就住院吧，央求李主任一定好好提高自己的免疫力。一番問診下來，連女士5年來與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相依相伴的過往呈現(xiàn)出來：2015年：雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)腫痛，伴晨僵（30min），癥狀時(shí)輕時(shí)重，醫(yī)院查類風(fēng)濕因子偏高，診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)疼痛時(shí)用點(diǎn)藥（雙氯芬酸、甲氨蝶呤），運(yùn)氣好，5年了，關(guān)節(jié)并未出現(xiàn)畸形，而且到醫(yī)院拍手X線，顯示關(guān)節(jié)無明顯異常。看到別的病友，犯類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1年左右就出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)不靈活，手X線提示骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄等，連女士還暗自慶幸，以為是平時(shí)不接觸涼水起作用了。但連女士逐漸出現(xiàn)間斷發(fā)熱（38℃左右），一直以為是感冒，吃點(diǎn)藥也就好了，未予重視。2021.11月：連女士再次出現(xiàn)多關(guān)節(jié)腫痛，伴間斷發(fā)熱，最高體溫38℃-38.5℃，全身乏力，自行服用雙氯芬酸及甲氨蝶呤，這次卻沒效果，精神越來越差、食欲越來越少，挨不下去了，以為感冒，就到呼吸科看病來了。細(xì)心的田醫(yī)生發(fā)現(xiàn)連女士雙手多關(guān)節(jié)腫脹，壓痛陽性，卻并沒有關(guān)節(jié)變形；臉上有不典型的疑似蝶形紅斑"。醫(yī)生，我到底是不是系統(tǒng)性紅斑狼瘡，我的病到底重不重？連女士焦急的詢問田醫(yī)生，醫(yī)生告訴她，等檢查化驗(yàn)回報(bào)后評估。4癥狀、體征、檢查、化驗(yàn)診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡，以關(guān)節(jié)受累為首發(fā)表現(xiàn)的狼瘡并不少見（20%）輔助檢查進(jìn)一步印證了連女士狼瘡的診斷：1.血常規(guī)：WBC2.0710^9/L，HGB96g/L，PLT6810^9/L；2.C反應(yīng)蛋白：35mg/L；3.ESR：101mm/h；4.RF：159.7IU/L；抗CCP、抗AKA、抗MCV抗體：均陰性5.ANA滴度：1:640；ds-DNA+ （1:320），SSA+++ ，SSB+++；6.C3：0.29g/L，C4:0.03g/L;7.Coombs試驗(yàn)：陰性8.骨髓檢查：增生骨髓像；9.胸部CT：雙側(cè)少量胸腔積液；10.雙手、膝關(guān)節(jié)X線：未見骨質(zhì)破壞。根據(jù)2012年SLlCC系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)，連女士符合：①急性皮疹；②關(guān)節(jié)表現(xiàn)多關(guān)節(jié)滑膜炎；③胸腔積液；④血液系統(tǒng)表現(xiàn)白細(xì)胞和血小板減少；⑤ANA陽性；⑥抗ds-DNA陽性；⑦補(bǔ)體C3和C4降低。排除了感染、腫瘤、藥物引起等情況，共7條>4條，診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡。（診斷標(biāo)準(zhǔn)見下圖）活動(dòng)度評分SLEAI-2000：①關(guān)節(jié)炎（4分）；②皮疹（2分）；③胸膜炎（2分）；④低補(bǔ)體（2分）；⑤抗ds-DNA高（2分）；⑥發(fā)熱（1分）；⑦血小板減少（1分）；⑧白細(xì)胞減少（1分）。評分為15分，疾病中重度活動(dòng)。田大夫向連女士交代了上述情況，連女士還是不明白，咋類風(fēng)濕就變成了狼瘡？5以關(guān)節(jié)炎為首發(fā)表現(xiàn)的狼瘡與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的區(qū)別，太專業(yè)難懂，抓重點(diǎn)：關(guān)節(jié)無破壞、多種抗核抗體是關(guān)鍵還是李主任來解惑釋疑吧！系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種好發(fā)于育齡期女性的彌漫性結(jié)締組織病，由自身免疫介導(dǎo)、以全身多器官受累、血清中存在以抗核抗體為代表的多種自身抗體為突出表現(xiàn)。其中有約20%以關(guān)節(jié)受累為首發(fā)表現(xiàn)癥狀類似于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的多關(guān)節(jié)腫痛、晨僵。與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不同的是：狼瘡的關(guān)節(jié)炎一般為一過性，可隨狼瘡的病情活動(dòng)而復(fù)發(fā)；但出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞幾乎很少，主要以滑膜增生、關(guān)節(jié)積液為主；一般不出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，10%出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形（雅庫關(guān)節(jié)炎），也是可逆的，是由于關(guān)節(jié)周圍肌腱韌帶受損而致。至于為什么狼瘡關(guān)節(jié)受累一般無骨質(zhì)破壞，狼瘡病人有30%出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（RF），但一般無抗環(huán)瓜氨酸化蛋白抗體（抗CCP抗體）?？笴CP及其它針對含有瓜氨酸化表位自身抗原的自身抗體（包括抗核周因子抗體APF、抗角蛋白抗體AKA、抗突變型瓜氨酸化波形蛋白抗體MCⅤ等），在關(guān)節(jié)滑膜處形成免疫復(fù)合物，進(jìn)一步激活補(bǔ)體等引起一系列免疫反應(yīng)而導(dǎo)致侵蝕性滑膜炎而致骨質(zhì)破壞。如果狼瘡病人，抗CCP抗體陽性，則也可能出現(xiàn)狼瘡侵蝕性關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞），這時(shí)就診斷為類風(fēng)濕合并狼瘡的rhupus綜合征（重疊綜合征）了。連女士想到自己的關(guān)節(jié)炎就是這樣的，5年了，關(guān)節(jié)炎間斷發(fā)作，但是并沒有骨質(zhì)破壞和關(guān)節(jié)畸形。但是還是有一點(diǎn)不明了，我的類風(fēng)濕因子陽性且比較高（超過正常3倍了），怎么就不是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎了？李主任說，你幫大家問了一個(gè)很好的問題，類風(fēng)濕因子雖然叫類風(fēng)濕因子，但它并非類風(fēng)濕的特異性抗體，也可見于其他疾病，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡（30%）、慢性感染（如慢性肺結(jié)核、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等）、急性病毒性感染（如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等）、正常人有5%的陽性率，特別是老年人。連女士終于明白了自己的病，以關(guān)節(jié)炎為首發(fā)表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡。6關(guān)節(jié)、血液系統(tǒng)受累的狼瘡，激素+免疫抑制劑控制病情效果佳李主任根據(jù)連女士的病情及SLEAI-2000疾病活動(dòng)度評分，制定了適合連女士的治療方案，激素+羥氯喹+嗎替麥考酚酯。同時(shí)給予鈣劑+骨化三醇，補(bǔ)充造血元素等。連女士不再發(fā)熱了、關(guān)節(jié)不腫痛了，出院復(fù)診，各項(xiàng)指標(biāo)包括白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板、血沉、補(bǔ)體等都恢復(fù)正常了。7溫馨提醒：年輕女性，持續(xù)出現(xiàn)如下表現(xiàn)，常規(guī)治療無效，則需要考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡，并到風(fēng)濕免疫科進(jìn)行檢查（1）發(fā)熱、乏力、食欲減退、全身不適、關(guān)節(jié)腫痛、肌肉酸痛、體重減輕、脫發(fā)或面部紅斑、皮膚紫癜、指端紅疹、雙手足遇涼后變白或變紫、反復(fù)口腔潰瘍和淺表淋巴結(jié)腫大等；（2）貧血、白細(xì)胞和血小板數(shù)下降，經(jīng)期出血不止等；（3）精神癥狀，頭痛，幻覺，幻聽，木僵狀態(tài)等；（4）頑固性腹瀉、嘔吐、黃疸等；（5）心悸氣短，不能平臥，胸水、心包積液等；（6）尿中有血，有泡沫等。8如果需要幫助，請聯(lián)系我們作者：田妍/黃慧云 修改、定稿：李治琴來源：咸陽市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科風(fēng)濕免疫科門診就診信息：李治琴主任：周二、四全天，周六上午黃慧云副主任醫(yī)師：周一、三、五全天2021年05月06日2319
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2021年05月03日857
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