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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=9388974599一、概述嗅神經母細胞瘤（esthesioneuroblastoma，ENB）是一種少見的惡性腫瘤，約占所有鼻腔腫瘤的3%~5%，其發(fā)病率為0.4／100萬。盡管其組織學來源仍未最終確定，但一般認為起源于鼻腔頂部的嗅神經上皮，屬于神經外胚層腫瘤。二、流行病學與病因嗅神經母細胞瘤發(fā)病率較低，僅占所有鼻腔鼻竇腫瘤的3%~5%，其發(fā)病率為0.4／1,00萬可發(fā)生于任何年齡，文獻報道1～90歲均可發(fā)生，有兩個發(fā)病高峰，分別在10~20歲和50～60歲。但有的文獻表示并未發(fā)現明確的發(fā)病高峰。男女發(fā)病率相似。目前嗅神經母細胞瘤發(fā)病病因尚不詳，尚未發(fā)現與嗅神經母細胞瘤明確相關的致病因素或暴露因素，吸煙與飲酒這兩個與頭頸部腫瘤發(fā)生密切相關的因素，在嗅神經母細胞瘤中并未發(fā)現明確的致病關系。但在動物實驗中發(fā)現，嚙齒動物的連續(xù)亞硝胺暴露后可誘發(fā)嗅神經母細胞瘤。三、解剖嗅神經母細胞瘤目前起源尚不明，但大多數學者認為起源于嗅區(qū)上皮。嗅區(qū)位于上鼻甲以上及與其相對的鼻中隔黏膜區(qū)域，在活體呈蒼白或淡綠色。嗅神經則分布于鼻甲上方及鼻中隔上方嗅區(qū)的嗅黏膜中，經篩孔入顱，向上終止于嗅球的前端，因而嗅神經母細胞瘤的好發(fā)部位及病變中心多位于上鼻腔及前組篩竇，其自然病史也非常類似于篩竇腫瘤。向上經篩板侵犯前顱窩，向兩側經紙樣板侵犯眼眶及眶內容物、翼腭窩，向后可累及視神經，四、淋巴引流早期嗅神經母細胞瘤的淋巴結轉移概率較低，多認為KadishA／B期者出現淋巴結轉移的概率低于10％，而KadishC期者淋巴結轉移概率增加，達20％～44％。淋巴結陽性預后欠佳。對于嗅神經細胞瘤，其最常見的淋巴結轉移部位為頸部淋巴結和咽后淋巴結，與原發(fā)腫瘤部位及侵犯范圍相關，頸部淋巴結轉移以ⅠB區(qū)及Ⅱ區(qū)多見。五、臨床表現最常見的臨床表現為鼻塞和鼻出血，與其他鼻竇病變的癥狀相似，缺乏特異性。其他癥狀有頭痛、溢淚、嗅覺喪失、眼球突出、視物模糊、頸部腫塊等。有約＜1％的病例可出現內分泌異常主要為抗利尿激素分泌增加和庫欣綜合征。臨床檢查腫瘤為位于鼻頂、上鼻甲或鼻中隔后上方的息肉樣腫物，部分腫物呈結節(jié)狀，質地偏脆，觸之易出血。就診時病變常已累及篩竇，并可侵犯顱底及顱內腦組織、上頜竇、眼眶、視神經等。文獻報道的從首發(fā)癥狀到診斷該病的中位時間為6～11個月。頸部淋巴結轉移較多見，就診時4％～18％的病人伴有頸部淋巴結轉移，累積頸淋巴結轉移率20％～33％，在KadishC期病人中，淋巴結轉移率可高達44％。該病易出現遠地轉移，累積遠地轉移率可高達33％～40%，最常見的部位為骨，肺和腦，乳腺、大動脈、脾臟、前列腺、腦脊膜等部位的轉移也有報道。嗅神經母細胞瘤的臨床異質性很大，有的病變進展很快，生存期很短。而有的在發(fā)現腫瘤后，甚至可帶瘤生存20年以上。六、診斷與分期嗅神經母細胞瘤的臨床表現無特異性，確診有賴于病理診斷。當腫瘤分化很差時，在光鏡下與發(fā)生于鼻腔的其他小細胞腫瘤（如惡性黑色素瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤、神經內分泌癌、惡性淋巴瘤、髓外漿細胞瘤、鼻腔的未分化癌及Ewing＇s瘤等）較難鑒別。免疫組化檢查在嗅神經母細胞瘤的鑒別診斷中有著重要的意義，嗅神經母細胞瘤沒有特異的細胞免疫特征，多數腫瘤對神經元及神經內分泌標記呈陽性反應，如神經元特異性烯醇化酶（NSE）、S-100蛋白、嗜鉻粒蛋白（chromograninA）、突觸素（synaptophysin）等，而上皮膜抗原（EMA）、淋巴細胞共同抗原（LCA）、角蛋白（Keratin）等呈陰性反應。電鏡檢查對免疫組化仍不能鑒別的病例可以提供幫助。嗅神經母細胞瘤的組織學特征與預后有一定相關性。Hyams根據組織學特征將嗅神經母細胞瘤分為4級，并認為病理分級和預后相關。另外，Hirose及Eriksen均發(fā)現在嗅神經母細胞瘤中，S-100蛋白陰性及Ki-67標記指數超過10％也與不良預后相關。注：.H-W菊形團：即Homer—Wright菊形團（又名假菊形團），瘤細胞呈環(huán)形排列，中心為嗜酸性的細胞突起；.Flexner菊形團：又名真菊形團，瘤細胞呈環(huán)形排列，中心為空腔，似腺樣結構。嗅神經母細胞瘤的分期系統最早是由Kadish于1976年提出的，根據腫瘤的侵犯范圍分為A、B、C三期，A期是指腫瘤局限于鼻腔，B期指腫瘤侵及鼻竇，C期指腫瘤超出鼻腔和鼻竇范圍，包括局部晚期、頸部淋巴結轉移和遠處轉移等情況。后來一些文獻認為，Kadish分期中的KadishC期存在很大的異質性，將局部晚期ENB及已出現頸部淋巴結轉移或遠處轉移的病例一起歸為KadishC期，影響預后判斷。于1993年Foote提出的改良方案增加了D期，即有頸淋巴結或遠處轉移者為D期。Dulgureov則重新制定了嗅神經母細胞瘤的分期，采用TNM分期方式。但目前應用最廣的仍是Kadish分期。七、治療關于嗅神經母細胞的治療，目前無成熟的治療模式，許多小樣本數據認為手術聯合放療為優(yōu)選、應用最廣、療效最佳的治療模式，能夠降低局部復發(fā)率，延長生存。Dulguerov報道的系統回顧中，手術加放療者的5年生存率為65％，單純手術者為48％，單純放療者為37％，P值比較差異有統計學意義。全組的局部復發(fā)率為最主要的失敗模式，達30％，而手術后輔助放療的加入，將局部復發(fā)率降低至10％以內。Bailey等報道的117例采用不同治療模式的遠期結果，單純放療的5年總生存率為36％，單純手術者為56％，而手術＋放療綜合治療者5年生存率最高達67％。許多研究結果均表明手術和放療的綜合治療模式是ENB最有效的治療手段，因此對ENB的治強調手術和放療的綜合治療，以盡可能地改善預后。下表總結的是手術聯合放療對比單放的治療療效對比，均為回顧性研究。目前關于嗅神經母細胞瘤的治療爭論較大，爭論的焦點集中在手術方式、化療的價值、頸部淋巴結的預防治療等幾個方面。（一）手術治療外科手術在治療嗅神經母細胞瘤的一個顯著進步是在20世紀70年代，其標志為在1976年由Virginia大學的Jane和Fitz-Hugh醫(yī)師介紹的顱面聯合外科手術用于治療ENB，使手術切除率得到明顯提高，改善了其預后。一些文獻報道認為從1970年后的ENB的療效的提高，歸結于顱面聯合手術的開展。Spaulding分析采用顱面聯合手術術式前后的兩組病例共25例，結果發(fā)現采用顱外手術方式者2年生存率為70％（7／10），而采用顱面聯合手術者為87％（13／15）。在KadishC期病例，兩者生存率差別更大，分別為50％（2／4）和88％（7／8）。而近現代微創(chuàng)手術的迅速進展，包括在顱底及前顱窩腫瘤的應用，使得腔鏡手術在嗅母治療中的應用越來越廣。一些小樣本的研究報道內鏡手術療效不差于開放手術。Devaiah回顧性分析361例嗅神經母細胞瘤不同手術方式的療效時，發(fā)現接受內鏡手術的生存優(yōu)于接受開放手術。然而不同手術方式的選擇存在一定的偏移，接受內鏡手術的患者病期偏早，術后接受更為積極的放化療，隨訪期短。因嗅神經母細胞瘤發(fā)病率少，目前針對腔鏡手術在嗅神經母細胞瘤中的應用仍存在爭議，有的研究認為能夠達到完整切除的腔鏡下手術其預后與顱面聯合手術類似。手術切緣是否陰性是影響預后的重要因素。而目前由于嗅神經母細胞瘤多累及前顱窩，即使顱面聯合手術也不一定能達到陰性切緣，因此腔鏡手術與開放手術孰優(yōu)孰劣尚不明確。（二）放射治療許多作者認為手術聯合放療的綜合治療模式療效較好。其較單純手術或單純放療能提高局部控制率，延長生存期，但這些資料均未得出有統計學意義的結果，考慮可能與病例數少、接受術后放療者較單純手術者病期相對更晚等有關。在綜合治療中，采用術前放療或是術后放療目前尚無定論，如Eden等的結果提示無論采用術前，或是術后放療，總生存率差異無統計學意義，但術前放療較術后放療提高了局部腫瘤控制率。在放療與手術的順序上，國內外有一定區(qū)別，國外多主張先行手術切除，然后根據分期、手術情況決定術后的放射治療方案，如MDAnderson腫瘤中心的治療原則為先行顱面外科手術，然后術后放療；國內如中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院則主張對已明確診斷的ENB應先行放射治療，DT50～60Gy時評價療效，如腫瘤達完全消退或消退明顯，可給予根治性放療，手術留待挽救治療，如腫瘤消退不明顯，則休息2～4周外科手術切除。而目前隨著腔鏡手術的發(fā)展，許多學者開始探索微創(chuàng)手術加高劑量放療用于ENB的治療。Polin等分析了34例嗅神經母細胞瘤，采用術前放療加或不加化療，取得了81％的5年生存率。2001年Unger等也報道了6例病人，應用內鏡下手術加γ-刀治療，6例病人中，B期和C期各3例；Hyam＇s病理分級2級1例，3級3例，4級2例；放療在術后3個月內進行，靶區(qū)周邊劑量（45％～85％）為16～34Gy。平均隨訪57個月，所有病例均無病生存。以上結果令人鼓舞，微創(chuàng)手術加高劑量放療給嗅神經母細胞瘤的治療提供了一個新的選擇，值得進一步探索。對于手術無法切除者，根治性放療是可選擇的治療手段，既往各文獻報道的單純放療的治療效果不一，從37~52%，但病例數少。Broich復習文獻發(fā)現165例單純放療的病人，5年生存率為53.85％。Dulguerov分析24篇病例隨訪滿5年的文獻后發(fā)現，單純放療5年生存率為37％。Kane報道的88例單放的嗅神經母細胞瘤病例，其5年生存率為52％。在比較放療和手術的療效時應該注意到，單純放療多用于晚期不能手術的病人，因而結果的可比性較差。1．放療技術常規(guī)放射ENB的常規(guī)放療技術與鼻腔篩竇癌相同，根據病變的侵犯范圍而設計一正一側兩野交角楔形照射技術，或兩側野對穿照射技術。因側野未照射到篩竇前組，因此前野開一電子線野，對前組篩竇進行補量，電子線能量多選擇6～9MeV。2．調強放療按中國醫(yī)學科學院的治療經驗GTV為結合影像學的腫瘤體積，CTV1包括GTV、侵犯的周圍鄰近器官及周圍的高危區(qū)域，如包括全部鼻腔、篩竇、侵犯上頜竇的全部、對側上頜竇的內1／3、鼻咽腔、咽后淋巴結、雙側ⅠB、Ⅱ區(qū)淋巴結引流區(qū)等，CTV2為頸部預防區(qū)。KadishA／B期頸部淋巴結轉移率低于10％，是否做頸部預防尚無明確定論，對于KadishC期，則需常規(guī)行頸部預防照射，行雙中上頸（Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ區(qū)淋巴結引流區(qū)）或全頸照射。調強放療劑量：GTV：70～76Gy／6～7w，PTV1：60~66Gy／6～7wPTV2：50Gy／5w。此為根治性放療劑量，術前放療劑量為50Gy，術后放療劑量為50～60Gy。注：行根治性同步放化療，敢療的靶區(qū)CTV1包括了全部鼻腔，篩竇，同側上頜竇，對側上頜竇內側，鼻咽腔，咽后淋巴結引流區(qū)，雙側ⅠB、Ⅱ區(qū)，右側Ⅲ、Ⅳ區(qū)；CTV2包括左側Ⅲ、Ⅳ區(qū)。3．放療后不良反應鼻腔及鼻竇腫瘤放療后軟組織及軟骨壞死并不常見，總發(fā)生率為5％～10％。其中嚴重的不良反應為眼睛及視通路的不良反應。文獻報道若淚腺接受30~40Gy以上的劑量，干眼癥是最常見的不良反應。若角膜接受55Gy以上的劑量，發(fā)生慢性角膜炎的概率約為20％；白內障的發(fā)生與晶體接受的劑量密切相關，若接受10Gy，則5年出現白內障的可能性為5％，若為18Gy，則白內障的發(fā)生風險增加至50％；而放療導致的視網膜病變發(fā)生在放療結束后18個月至5年，劑量小于45Gy時視網膜病變發(fā)生率很低，而劑量增加至55Gy時，其發(fā)生率增加至50％；視神經病變亦發(fā)生在放療后2～4年，視神經接受劑量為50～60Gy時，視神經病變發(fā)生率小于5％，而在劑量增加至61～78Gy時，視神經病變的發(fā)生率為30％。（三）化療自1988年化療首次應用于嗅神經母細胞瘤治療后，化療也越來越多用于ENB的治療。在嗅神經母細胞瘤的治療中多作為輔助治療或術前新輔助治療，一般不作為單一治療手段，關于化療在嗅神經母細胞瘤中的作用目前尚不肯定。常用的化療藥物包括順鉑、多柔比星、長春新堿、環(huán)磷酰胺、足葉乙苷，白蛋白紫杉醇等等?；熢谛嵘窠浤讣毎鲋委熤械牡匚簧胁幻鞔_，誘導化療可以減輕腫瘤負荷，減少腫瘤范圍，提高腫瘤切除率，并可能降低遠轉率。Bhattacharyya等報告了9例嗅神經母細胞瘤及神經內分泌癌病人，其中嗅神經母細胞瘤5例，應用兩周期環(huán)磷酰胺、足葉乙苷及順鉑化療，然后行質子加光子立體定向放療，放療劑量68Gy，放療結束后再加用兩周期化療，結果平均隨訪20.5個月，所有病例均無病生存。Dulguerov報道的75例放療聯合化療者5年總生存率51％，而單純放療者僅為37％，因病例數較少，未達到統計學意義。Kane報道的54例高級別嗅神經母細胞瘤術后或手術聯合放療后是否使用輔助化療的療效，其中例為手術或手術聯合放療＋化療組5年生存率為75％，而無輔助化療組5年總生存為47％，但差異無統計學意義。可以看出化療的加入可以改善ENB的預后，但因均為回顧性分析，病例數少，差異無統計學意義。目前，對嗅神經母細胞瘤的治療還存在較多爭議。但人們普遍認為，早期病例（KadishA、B期或DulguerovT1、T2期），病理分級為低度惡性（Ⅰ或Ⅱ級），手術切緣干凈者，可以考慮單純手術；而對于其他A、B期病例，加用術后放療是合理的。目前國外應用最多的手術方案為顱面聯合手術。對局部晚期病例（如KadishC期）或切緣陽性病例，加用術后放療可以明顯提高療效，也可使用術前放療加或不加化療。多數文獻報道單純放療的療效低于單純手術，但應該注意到，接受非手術治療的病人較接受手術治療的病人病期更晚，因而放療的地位有待進一步正確評定。對不能接受手術治療的病人，放療加化療的綜合治療應為首選。對于局部晚期病例，頸部應作預防性放療。八、失敗模式局部區(qū)域失敗及遠處轉移是主要的失敗模式，既往報道的局部復發(fā)占18％～30％；區(qū)域淋巴結復發(fā)占16％～18％；遠處轉移占10％～27％。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院報道的49例嗅神經母細胞瘤局部失敗率為25％，區(qū)域失敗率為12％，遠地失敗率為29％，其中首次復發(fā)時間為2～77個月，中位復發(fā)時間為22個月，但不少失敗發(fā)生在治療5年之后，因此嗅神經母細胞瘤需長期隨訪。復發(fā)的患者中近90％接受挽救治療，復發(fā)后的生存時間可達20個月，因此對于復發(fā)后的患者亦需積極治療，部分患者可獲得長期生存。九、預后因素（一）年齡Kane分析956例嗅神經母細胞瘤中，發(fā)現年齡大于65歲與≤65歲相比，5年總生存分別為53％與78％，預后更差。（二）頸部淋巴結轉移Dulguerov等復習文獻報道的390例嗅神經母細胞瘤后發(fā)現，有頸部淋巴結轉移和無頸部淋巴結轉移5年生存率分別為29％和64％。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院分析49例ENB亦證實有頸部淋巴結轉移和無頸部淋巴結轉移的5年總生存率分別是17.8％和70.8％，5年無病生存率分別是0和53.4％，差異有統計學意義。頸部淋巴結轉移是預后不良因素。而既往對于是否進行淋巴結預防性照射存在爭議。鑒于嗅神經母細胞瘤初診時淋巴結轉移率從10%~30%，KadishC期淋巴結轉移率可達44％。在整個病程中出現淋巴結受累的占40％，其中在治療失敗分析時，區(qū)域失敗是較為常見的失敗模式，因而多數作者認為，對于局部晚期病例，頸部應作預防性放療。Koka分析了33例治療前無頸部淋巴結轉移的病例，接受預防放療者12例，隨訪期內沒有一例發(fā)生頸部淋巴結轉移，沒接受預防放療者21例，有19％出現了頸部淋巴結轉移。頸部預防放療的劑量一般給予46～50Gy。對于早期病例，頸部淋巴結的轉移率≤10％左右，預防性放療似無必要。如果已經發(fā)生頸部淋巴結轉移，積極治療仍有部分病例可長期存活，淋巴結復發(fā)的挽救治療仍可獲得較好療效，Morita報告部分病例可存活10年以上。1．Kadish分期2001年Duguerov報道的1990～2000年390例ENB中KadishA期的5年總生存率為72％，KadisB期的5年總生存率為59％，KadishC期5年總生存率為47％。2007年JethanamestD基于SEER數據庫中從1993～2000年共261例ENB病例中，KadishA期的10年生存率為83.4％，KadishB期10年OS為68.3％，KadishC期10年OS38.6％，KadishD期的10年總生存為13.3％。2010年Kane3報道的1995～2009年956例嗅母KadishA期的5年及10年生存率為88％及79％；KadishB期的5年及10年總生存分別為79％及74％，KadishC期的5年及10年生存率分別為68％及50％。各分期間生存率比較差異有統計學意義，Kadish分期是ENB重要的預后因素。2．Hyams分級嗅神經母細胞瘤的組織學特征與預后有一定相關性。Morita等觀察49例嗅神經母細胞瘤發(fā)現，病理分級是一個具有顯著意義的預后因子，低分級（Ⅰ／Ⅱ級）腫瘤的5年生存率為80％，而高分級者（Ⅲ／Ⅳ級）為40％（P=0.0001）。Dulguerov的一篇薈萃分析匯總了390例嗅神經母細胞瘤的資料，發(fā)現HyamsⅠ／Ⅱ級者5年生存率為56％，而Ⅲ／Ⅳ級者為25％，危險比為6.2。最近Kane分析63例ENB患者治療療效，發(fā)現hyamsⅠ／Ⅱ級與Ⅲ／Ⅳ級的5年總生存率分別為89％vs49％。即使在局部晚期病例中，即KadishC期病例中，hyams分級影響預后，低分級者預后較好，雖然其局部病變非常廣泛，其5年總生存率為86％，5年無病生存率為65％，而高分級者5年總生存率為56％，5年無病生存率為49％。GabrialG認為Hyams分級與ENB的生物學行為有一定的相關性。低級別及高級別嗅神經母細胞瘤的自然病程預后不同，低級別者自然病程長，進展慢，淋巴結轉移率低，對誘導化療有效率低，但病變較局限，較少出現頸部淋巴結轉移和遠處轉移，預后較好；而高級別嗅神經母細胞瘤自然病程短，侵襲性強，發(fā)病時多為局部晚期，出現頸部淋巴結概率高，對誘導化療有效，但同時容易復發(fā)及遠轉，預后差。但也有作者報道了相反的結果，認為Hyams病理分級不能判斷預后。由于目前hyams病理分級對嗅神經母細胞瘤的預后預測作用尚不明確，因此并沒有將hyams分級作為常規(guī)病理分級。3．手術切緣狀態(tài)GruberG報道的28例嗅神經母細胞瘤中，其中13例為R0／R1切除，15例為R2切除或僅為活檢術，兩組的5年局部失敗率分別為8％和47％，無病生存率分別為55％和0％，腫瘤特異性生存分別為91％和51％，兩組間比較差異有統計學意義。有研究認為，在腔鏡手術情況下，若能達到陰性切緣，預后與開放手術相同。手術切原狀態(tài)相對于手術方式對預后產生的影響更為明顯。十、研究進展因嗅神經母細胞瘤發(fā)病率非常少，目前國際上尚無明確的治療原則及規(guī)范的TNM分期系統。目前研究的熱點主要在于化療在嗅神經母細胞瘤中的作用，微創(chuàng)手術聯合放療能否取代開放手術聯合放療，頸部淋巴結預防性治療等方面。2022年07月18日
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郭劍鋒主任醫(yī)師 東莞市人民醫(yī)院 耳鼻喉科 一. 發(fā)病概況鼻腔側壁、上頜竇和篩竇在解剖上互相鄰接,除早期癌外,通常很難區(qū)分這部位腫瘤的原發(fā)位置。鼻腔惡性腫瘤多為原發(fā)癌,多位于鼻腔外側壁, 少數發(fā)生在鼻中隔,鼻前庭及鼻腔底。鼻竇和鼻咽的惡性腫瘤可直接擴展進入鼻腔。鼻腔的轉移癌較少見。鼻腔惡性腫瘤以上皮源性的癌為多見,多為鱗狀細胞癌,其他為腺癌,腺樣囊性癌,未分化癌,基底細胞癌等,非上皮源性的有淋巴瘤、嗅神經母細胞瘤、惡性黑色素瘤、平滑肌肉瘤、軟骨肉瘤及其它肉瘤等。以前在臨床常見的所謂壞死性肉芽種，已歸納入為T細胞淋巴瘤。二. 外科病理學(一)鱗狀上皮細胞癌：占絕大多數，都幾乎每位鼻腔癌患者初診時都有骨破壞，腫瘤可以從鼻腔進入上頜竇、篩竇，穿過紙樣板入眼眶，侵犯前壁到鼻背或頰部軟組織，亦可穿破硬腭而侵入口腔。(二)腺癌：包括小涎腺來源腫瘤。腺癌與鱗狀細胞癌一樣有相似的骨破壞和臨床癥狀及過程。病理上分為高度惡性和低度惡性兩類，前者預后極差。涎腺型腫瘤中以腺樣囊性癌居多，好發(fā)于鼻腔上部，主要向眼眶及篩竇擴展，較常有血管神經侵犯而易于遠處轉移。(三)惡性黑色素瘤：約占鼻腔副鼻竇癌1%。多見于鼻中隔（25～50％）或中、下鼻甲，常向上頜竇擴展或突出鼻外。男女發(fā)病率之比相等，年齡高峰在40-60歲。黑色素瘤常表現為灰、藍色或黑色息肉狀腫塊，常伴有周圍衛(wèi)星灶和頸部淋巴結轉移。無色素性黑色素瘤常表現為單側息肉樣改變，因此，手術后全部息肉樣物質均應送病理檢查。黑色素瘤的生物學行為很難預測。有些切除后不再復發(fā)，而有些則擴散極其廣泛，可在幾個月之內死亡。也有的經治療后，似乎能通過有效的免疫系統抑制腫瘤數年。50% 存活3年。約20％發(fā)生頸淋巴結轉移，多數先轉移至頜下淋巴結，然后至頸內靜脈淋巴結鏈。可以經顱底侵入顱內，遠處轉移較為多見。(四)嗅神經母細胞瘤：較少見，也稱作成感覺神經細胞瘤或神經內分泌腫瘤。腫瘤發(fā)生于鼻腔上部,源于神經脊干細胞的嗅覺細胞。該腫瘤似乎有11-20歲和51-60歲兩個發(fā)病高峰，在老年組則稱作神經內分泌腫瘤。在20歲左右發(fā)病組里局部復發(fā)率低而遠處轉移率較高；在50歲左右發(fā)病組里則相反。腫瘤生長慢，較大時常會累及篩板。病理上類似未分化癌，診斷需借助于特定的腫瘤標記。臨床一般采用Kadish分期，根據腫瘤累及范圍將病變分為三期：A期為腫瘤限于鼻腔；B期腫瘤累及一個或多個副鼻竇；C期腫瘤超出這些范圍。(五)淋巴網狀細胞腫瘤：惡性淋巴瘤多發(fā)生自鼻腔后部，腫塊較大，常向軟腭及咽部擴展。包括三類：淋巴瘤性多發(fā)肉芽腫，髓外漿細胞瘤，非霍奇金氏淋巴瘤。(六) 內翻性乳頭瘤: 鼻腔鼻副竇乳頭狀瘤為不常見的交界性腫瘤，具有潛在惡性。尤其在多次不徹底的手術后復發(fā)往往變?yōu)閻盒曰虺蔀轺[狀細胞癌。其組織病理學細分為內翻性乳頭瘤、菌狀乳頭狀瘤和圓柱細胞乳頭狀瘤,后兩者更為罕見。其中內翻性乳頭瘤的特點是容易復發(fā)，尤其是局部小范圍手術切除后。最常見的癥狀是鼻堵(71%),其次是鼻衄(27%)，17%同時合并有鼻竇或鼻腔的鱗狀細胞癌,或乳頭狀瘤惡變。內翻性乳頭狀瘤常原發(fā)于鼻側壁，偶見于篩竇、上頷竇、蝶竇惑額竇。顱內侵及或侵及硬腦膜很少見，常與術后復發(fā)、惡變有關，極罕見的情況下可經咽鼓管直接延伸累及中耳、顳骨。三. 臨床表現（一）癥狀（1） 鼻腔的血性或膿性分泌物。為鼻腔癌的較早期癥狀，偶有鼻衄。鱗癌因淺層瘤組織壞死合并感染故多膿血性分泌物，且有異味；惡性黑色素瘤則多見血性分泌物；惡性淋巴瘤、腺癌、軟組織肉瘤則較少異常分泌物。（2） 鼻阻塞。為最常見癥狀。腫瘤引起鼻腔內氣道的阻塞，一般為單側，但腫瘤較大時壓迫鼻中隔使對側鼻阻塞，甚至阻塞咽腔引起呼吸困難。（3） 嗅覺障礙。可由腫瘤侵犯嗅區(qū)所致，也可由于氣道阻塞所引起。（4） 疼痛?？杀憩F為鼻內痛、上牙痛、偏頭痛等，多為腫瘤侵犯神經所致。晚期鼻腔惡性腫瘤可侵及第II、III、Ⅳ、V、VI等對腦神經。（5） 頸部或頜下腫塊。因頸部或頜下淋巴結轉移而出現。（6） 其他。如腫瘤侵犯周圍組織器官所致的表現：壓迫鼻淚管引起流淚，侵犯眼眶引起眼球移位、復視，侵犯齒槽引起牙齒松動等。（二）體征（1）鼻外形改變。由于腫瘤的擠壓使鼻外形發(fā)生改變，即鼻背變寬、突起，到晚期腫瘤可穿破鼻背皮膚。（2）鼻腔腫物。經鼻窺鏡及間接鼻咽鏡檢查，可發(fā)現鼻腔腫物，有時腫物可突至鼻前庭。鱗狀細胞癌多呈菜花樣，表面潰破及壞死，質脆且易出血。惡性黑色素瘤瘤體多呈黑色或淺棕色，少數也可無色素，多伴有血性滲出物。嗅神經母細胞瘤似息肉樣或灰紅色，血管豐富。腺癌瘤體多呈結節(jié)狀，早期粘膜正常，晚期也可潰破。惡性淋巴瘤及軟組織肉瘤的瘤體一般較大，表面粘膜光滑。（3）眼球移位。晚期腫瘤侵犯眼眶，擠壓眼球向外、前、上移位，眼球移動受限，結膜水腫。（4）頸部淋巴結腫大。有淋巴結轉移的患者，可觸及腫大的淋巴結，其中以頸深上淋巴結及頜下淋巴結腫大多見。 四、診斷（一）臨床表現主要為腫瘤占位產生的擠壓堵塞癥狀,包括有面部腫脹或鼻腔血性或膿性分泌物、鼻阻塞及顱面部神經性疼痛。體征則表現為鼻腔腫塊、鼻外形改變及眼球移位等。(二)、影像診斷1. 普通X線片：在X片上,可見鼻腔軟組織陰影,患側鼻腔擴大,常見鼻腔側壁骨質破壞,如有鼻竇口堵塞,可見副鼻竇混濁。自有了CT以來，X線片檢查意義就不再重要了。2. CT掃描: CT能很好地顯示鼻腔腫塊的范圍及與比鄰結構的關系，顯示骨結構的破壞情況，可以幫助判斷病變的性質。3. 磁共振成像（MRI）：MRI可直接多平面成像并具有良好的軟組織分辨力，能準確顯示病變的范圍，還可對一些病變作出鑒別，特別是腫瘤和炎癥。鼻腔內的腫瘤中絕大部分在T2加權像上呈低信號或中等信號，主要是因為這些腫瘤富于細胞，且多為鱗癌，其次為小涎腺瘤，尤其是惡性粘液上皮樣型涎腺瘤，其T2加權像上的信號越低，侵襲性越大。其它尚有淋巴瘤、髓外漿細胞瘤、橫紋肌肉瘤和神經膠質瘤。而炎性病變在T2加權像上通常為高信號。乳頭狀瘤在T2加權像上呈高信號，黑色素瘤在T1和T2加權像上都為高信號。腫瘤許多時候伴有炎癥，慢性炎癥的部位腫瘤發(fā)生的機會多，特別是鱗癌，但炎癥在T2加權像上呈明顯的高信號。（三）、 組織活檢對于鼻腔腫瘤的確診，需要活體組織檢查。鼻腔腫瘤活檢時,應注意以下幾點：1. 鼻腔腫瘤的表面常有一層壞死組織,如果取材表淺,可能取不到腫瘤組織,但做深部大塊組織活檢,又有可能引發(fā)不必要的出血,因此,活檢時應首先去除表面壞死組織,然后在腫瘤實體的外層取材,組織塊以夠用為度；2. 有時鼻腔腫瘤伴有息肉,乳頭狀瘤,血管瘤或血塊,此時應注意尋找不同外觀的組織活檢,以免漏掉腫瘤；3. 鼻腔腫瘤有時是雙側發(fā)生,但不屬同一病理形態(tài),因此要將兩側取材分別送病理檢查,不能混合,以免誤診?；顧z可導致腫瘤的擴散,因此應安排在各項檢查都完備以后進行,以便開始治療,對于惡性黑色素瘤,一般不主張早活檢,應等到檢查完備,治療即將開始的時候活檢,并且應快速出病理報告。五、鑒別診斷1內翻性乳頭狀瘤此病以男性發(fā)病率較高，多在中年患病，男女病人之比為2－5：1。腫瘤好發(fā)于鼻腔外側壁及副鼻竇，常為多發(fā)，外觀呈顆粒狀、乳頭狀或息肉狀，紅或紫紅色。組織學特點為鱗狀上皮或移行上皮向間質內呈指狀伸入生長，形成大小不等的隱窩，其中有上皮細胞、白細胞及壞死組織；有些隱窩消失，形成細胞巢或細胞團；上皮細胞之間可見大量含糖原空泡及小粘液腺囊；上皮與其下的間質有完整的基底膜相隔，間質為纖維性或水腫結構，間有炎癥細胞浸潤。本病的臨床表現依腫瘤大小而異，最常見的表現是鼻阻塞及鼻內腫塊、鼻分泌物增多，部分患者有鼻衄、頭面疼痛等。內翻性乳頭狀瘤具局部破壞性，容易復發(fā)，且有10%－20%癌變，絕大多數惡變?yōu)轺[狀細胞癌。一般通過腫物活檢可鑒別。此病的治療以手術治療為主。2.鼻息肉多發(fā)于成年人，可發(fā)生在一側或兩側鼻腔，表現為鼻塞、鼻分泌增多、嗅覺失靈及頭疼等。鼻息肉系鼻粘膜受慢性刺激而發(fā)生的水腫肥厚，水腫組織向下垂墜而形成息肉。息肉的附著處多在鼻腔外側壁，其形圓滑而有光澤，灰白色，如荔枝肉樣；用探針觸之，質軟不易出血；用血管收縮劑后，不易使其縮小。將息肉切除送病理檢驗可作鑒別。3.鼻硬結癥多發(fā)于30歲左右，病變在鼻腔前部，表現為質硬的結節(jié)，伴有感染，鼻外部及上唇變硬、變形。病理特征為肉芽腫伴漿細胞浸潤及異物巨細胞，有豐富的膠原纖維。通過腫物活檢可鑒別。4.副鼻竇癌晚期副鼻竇癌常累及鼻腔，鼻阻塞為其繼發(fā)癥狀，X線照片及CT掃描顯示病變主要在副鼻竇。 六.綜合治療鼻腔高分化鱗癌的治療應首選放療十手術綜合治療。鼻腔篩竇鱗癌綜合治療的5年生存率可達60％。頸部淋巴結轉移時綜合治療措施應包括頸部，頸部淋巴結臨床陰性時，不主張預防性頸部照射。低分化鱗癌和未分化癌就診時多為晚期，而且對放療較敏感，單純放射治療可獲得較滿意的療效。放療失敗后手術仍有挽救的機會。腺樣囊性癌常沿神經鞘侵犯，手術殘留或安全切緣不夠時應輔助術后放療。惡性黑色素瘤 鼻腔惡性黑色素瘤較原發(fā)于軀干的惡性黑色素瘤的預后好，治療失敗的主要原因仍是遠地轉移。治療以放療十手術十化療及生物治療的綜合治療模式為好。內翻性乳頭狀瘤 鼻腔上頜竇內翻性乳頭狀瘤首選治療是手術,對于手術不能徹底切除,或多次復發(fā)患者,或有惡性變時,治療原則同鼻腔鱗癌，應考慮放射治療。鼻側壁切除治療復發(fā)率30%，小范圍切除病例的多發(fā)率高達 71%。盡管近年文獻中報導了較多的鼻竇保守手術，但對于鼻腔、鼻竇的內翻性乳頭狀瘤仍主張鼻側切開的鼻側壁切除術。內窺鏡下切除，對于相對較局限的早期病變也是可行的。對臨床Ａ期的嗅神經母細胞瘤可單純放療或單純手術切除，。而Ｂ期嗅神經母細胞瘤則以放療加手術綜合治療為宜，也有報道單一方法治療與綜合治療效果相近。臨床Ｃ期嗅神經母細胞瘤因常有眶內、前顱凹等部位受侵，應以放療為主，輔以手術治療。A、B期預后較好，3年生存率分別為88.9%與83.3%，C期則預后差，3年生存率降到52.9%。鼻腔篩竇癌單純放療的5年生存率早期為60％左右，晚期為20％-30％。綜合治療5年生存率早期為60％-70％，晚期為60％左右。2010年05月20日26041
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