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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風(fēng)濕科 系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種常見(jiàn)的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)多器官損害，同時(shí)體內(nèi)存在多種自身抗體。約30~50%的患者有消化系統(tǒng)癥狀，其中狼瘡性腸系膜血管炎也稱狼瘡性腸炎為系統(tǒng)性紅斑狼瘡常見(jiàn)的并發(fā)癥。本病的發(fā)生機(jī)制主要為免疫復(fù)合物沉積導(dǎo)致的血管炎以及由抗磷脂抗體導(dǎo)致的腸道血管栓塞有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，狼瘡性腸系膜血管炎患者血清 IgG 型抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體濃度顯著高于其他表現(xiàn)的患者及健康人群，提示抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體可能在腸系膜血管炎狼瘡性的發(fā)病過(guò)程中起到一定作用。狼瘡并發(fā)腸系膜血管炎出現(xiàn)哪些表現(xiàn)？臨床表現(xiàn)包括腹痛，腹瀉，惡心、嘔吐，腹脹，便血，肛門(mén)停止排氣、排便，以腹痛最多見(jiàn)。腹痛多為彌散性，而其他如消化性潰瘍、胰腺炎往往有較局限的疼痛區(qū)域，可作為與其他表現(xiàn)為腹痛的疾病的鑒別要點(diǎn)之一。分析發(fā)現(xiàn)，腸系膜血管炎的狼瘡患者SLEDAI評(píng)分均處于狼瘡活動(dòng)期，提示如果在疾病活動(dòng)期發(fā)生腹痛等癥狀時(shí)應(yīng)警惕本病。部分患者可表現(xiàn)為假性腸梗阻，即表現(xiàn)為腸梗阻的癥狀和體征，但并不存在機(jī)械性梗阻的證據(jù)，故需要仔細(xì)推敲診斷。狼瘡并發(fā)腸系膜血管炎需做哪些檢查？實(shí)驗(yàn)室檢查可以為狼瘡的診斷及病情活動(dòng)程度提供依據(jù)，同時(shí)，為鑒別其他腹部疾患提供資料，因此實(shí)驗(yàn)室檢查十分重要。對(duì)于狼瘡性腸系膜血管炎而言，需要腸系膜病理學(xué)血管炎的診斷進(jìn)行確診，但由于取材困難，臨床上不列為常規(guī)檢查。目前，多采用增強(qiáng)CT輔助本病的診斷，腸系膜血管炎腹部增強(qiáng)CT腸管的表現(xiàn)有：節(jié)段性腸管擴(kuò)張 (腸管直徑超過(guò)3 cm) ；腸壁增厚水腫 (超過(guò)3 mm) ，較典型表現(xiàn)為腸管呈“靶形”改變；腸系膜血管充盈增粗，典型呈“梳齒狀”排列；腸壁囊樣積氣是后期征象, 表明腸缺血或梗死。需要提醒的是，狼瘡性腸系膜血管炎的CT表現(xiàn)也可見(jiàn)于機(jī)械性腸梗阻等疾病，有條件者建議完善腹平片、消化內(nèi)鏡。狼瘡并發(fā)腸系膜血管炎該如何治療？隨著病情的進(jìn)展，可出現(xiàn)腸缺血壞死、腸出血、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，因其病死率高，一旦診斷需立即進(jìn)行抗炎和免疫抑制治療。本病首選大劑量糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍1-2 mg/(kg·d）靜脈滴注，同時(shí)禁食禁水，胃腸減壓，靜脈補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)支持，抑酸護(hù)胃等對(duì)癥治療。對(duì)于抗磷脂抗體陽(yáng)性患者，需要聯(lián)合抗凝治療。多數(shù)患者經(jīng)激素治療后好轉(zhuǎn)，但有部分對(duì)激素應(yīng)答不佳。針對(duì)這類患者，有學(xué)者認(rèn)為環(huán)磷酰胺沖擊療法或歐洲小劑量療法可嘗試用于治療之中。值得注意的是，患者本身存在免疫功能紊亂和腸粘膜屏障的破壞，且大劑量激素可導(dǎo)致免疫抑制及可能引起細(xì)菌移位，因此必要時(shí)應(yīng)予抗菌藥物預(yù)防治療。如果患者對(duì)激素和免疫抑制劑治療反應(yīng)欠佳或癥狀反復(fù)，則需盡快行外科手術(shù)治療，避免腸缺血壞死、腸穿孔的發(fā)生。本類患者的預(yù)后與血管受累的范圍有關(guān)。研究顯示，狼瘡疾病活動(dòng)者發(fā)生腹痛的死亡率高達(dá)50%。本病缺乏特異性表現(xiàn)，臨床上對(duì)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者并發(fā)腹痛時(shí)，應(yīng)警惕本病，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療改善疾病的預(yù)后，降低病死率。2020年03月23日
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王天主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 風(fēng)濕免疫科 非甾體類抗炎藥對(duì)腎臟有一定的損傷作用，它可以引起尿蛋白、管型及尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞。極少數(shù)病人出現(xiàn)急性腎間質(zhì)腎炎，并導(dǎo)致腎病綜合征。非甾體類抗炎藥抑制體內(nèi)前列腺素E的產(chǎn)生，而前列腺素E具有強(qiáng)大的擴(kuò)張血管的作用，因此非甾體類抗炎藥可使腎臟的血流灌注減少。在由糖尿病、高血壓、肝硬化等引起的腎功能不全的病人中使用非甾體類抗炎藥可使腎衰加重。非甾體類抗炎藥在一般劑量下很少發(fā)生腎臟損害。阿司匹林單藥誘發(fā)嚴(yán)重腎臟損傷的極少，但復(fù)方阿司匹林(含非那西丁和咖啡因)曾有大量腎病病例報(bào)道，幾乎成為社會(huì)問(wèn)題。其它非甾體類抗炎藥，如消炎痛、布洛芬、萘普生、保泰松等均有腎毒性。為避免非甾體類抗炎藥的腎損害，對(duì)老年人以及已有腎病的病人要慎用。舒林酸(奇諾力)對(duì)腎的損傷較小，與布洛芬的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在慢性腎小球病變的病人中，奇諾力對(duì)腎的肌酐和對(duì)氨基馬尿酸的清除率無(wú)影響，因?yàn)樵撍幵隗w內(nèi)代謝成具有活性的硫化物而發(fā)揮作用，此硫化物在腎內(nèi)被氧化成無(wú)活性的前體藥，從而不影響腎臟的環(huán)氧化酶，故前列腺素合成不被抑制，腎血流和腎小球?yàn)V過(guò)率無(wú)改變，所以該藥對(duì)老年人應(yīng)用較為安全。特別說(shuō)明：近期所有關(guān)于血管炎的文章均摘自唐福林教授主編，本人參編（血管炎部分）的科普書(shū)籍《風(fēng)濕免疫病300個(gè)怎么辦》。2015年11月14日7462
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劉湘源主任醫(yī)師 無(wú)錫中和綜合門(mén)診部 風(fēng)濕免疫科 尊敬的劉湘源教授： 您好！ 我是河南平頂山的患者， 2013年11月份，我的小腿和腳踝處出現(xiàn)針尖大的小紅點(diǎn)，不痛不癢，沒(méi)在意，大概過(guò)了一個(gè)月，小紅點(diǎn)散開(kāi)呈紫紅色，走路腿有點(diǎn)腫，又過(guò)了3~5天，去市里的軍區(qū)醫(yī)院皮膚科看病，診斷為“過(guò)敏性紫癜”，拿了藥回去，腳和小腿全腫起來(lái)了，且腫得很粗，伴低燒（37.1-37.5℃），躺下休息，并抬高腳，第二天早上腫也能退，從這天起，腳就不能正常走路和下垂，不然就腫起來(lái)，小腿漲痛，吃藥也沒(méi)效，又去平頂山市二院看病，也診斷為“過(guò)敏性紫癜”，測(cè)了過(guò)敏原，發(fā)現(xiàn)很多東西不能吃，包括豆腐、牛奶、雞蛋、雞肉、牛肉、羊肉、魚(yú)肉和蝦，一直到過(guò)年，我只吃青菜喝粥，但是腿還是走路就腫脹。2014年1月，我去了平頂山人民醫(yī)院血液科就診，仍診斷為“過(guò)敏性紫癜”，服用強(qiáng)的松，開(kāi)始每日6片，腿痛和低燒消失，以為就好了，吃上10天去復(fù)診，醫(yī)生說(shuō)正常后強(qiáng)的松就可減量了，三天減一片，直到減完，停用后，我就出現(xiàn)了高燒，吃了退燒藥，打了點(diǎn)滴，仍持續(xù)37.5℃，又開(kāi)始吃中藥，躺床上休息，不能走路，腿上的紫塊越來(lái)越多，人都崩潰了。 2014年2月，我去鄭州市人民醫(yī)院看皮膚科，也診斷為“過(guò)敏性紫癜”，開(kāi)了藥回去服用，結(jié)果越來(lái)越嚴(yán)重，3月，我去河南省中醫(yī)院皮膚科，診斷為"血管炎"，入院治療， 停用所有藥（兩片強(qiáng)的松也停了），輸了一天液，高燒一夜沒(méi)退，第二天醫(yī)生又讓吃兩片強(qiáng)的松，燒就退了，但一直37.5℃，治療期間，右膝蓋到腳趾出現(xiàn)了麻木，神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診加用甲鈷胺，癥狀一直沒(méi)消失，不久，左小腿也出現(xiàn)麻木，強(qiáng)的松加到每日6片，體溫降到36.7℃，但腿又麻又沒(méi)勁，中西藥同時(shí)用，住院22天出院了，強(qiáng)的松一直沒(méi)減量，醫(yī)生建議一個(gè)月后復(fù)查。但回去的當(dāng)天，腳和腿又腫了，打電話咨詢，大夫說(shuō)是坐車(chē)?yán)壑耍上滦菹⒕蜁?huì)好，過(guò)了10天，腿腳一直腫。2014年4月又去河南省中醫(yī)院，找到一位周?chē)芸频睦现嗅t(yī)，說(shuō)能讓我4個(gè)月治好，開(kāi)了藥就回去了，每天輸一瓶液，還有中藥，強(qiáng)的松減一片，激素慢慢減停，一個(gè)月后腿上紫斑退了很多，又去拿了與前面一樣的藥，吃了半個(gè)月后，一個(gè)腳趾全紫了，疼痛難忍，打電話咨詢說(shuō)，臥床休息，藥用完去復(fù)診，腳趾紫的前三天很痛，后來(lái)不碰就不疼了，在家一直用藥。過(guò)了幾天，另一個(gè)腳趾也紫了，痛了好幾天，第一次紫的那個(gè)腳趾結(jié)痂了，外面是硬殼，里面新長(zhǎng)出嫩肉，突然一天早上，左手發(fā)麻，出現(xiàn)“爪形手”，一個(gè)星期后，大魚(yú)肌和小魚(yú)肌就萎縮了。5月份，我到河南省中醫(yī)院掛了骨科、神經(jīng)外科和神經(jīng)內(nèi)科專家號(hào)，做了脊柱核磁和肌電圖全項(xiàng)（遭了不少罪），兩個(gè)神經(jīng)內(nèi)科大夫均診斷我是“運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病”，還說(shuō)90%不會(huì)有錯(cuò)，也沒(méi)什么好的治療藥，我和老公不相信，就又到鄭大一附院，掛了周?chē)芸啤⑸窠?jīng)外科和神經(jīng)內(nèi)科。我?guī)缀醯搅吮罎⒌倪吘?，后?lái)有位醫(yī)生讓我掛了風(fēng)濕免疫科，去風(fēng)濕免疫科醫(yī)生一看，就說(shuō)直接住院，警告說(shuō)“很?chē)?yán)重，就診再晚，紫色的腳趾就要截肢了”，我們趕緊辦理了住院，住院后做了一系列的檢查，醫(yī)生建議用大量激素，我害怕激素一旦停用，會(huì)像之前那樣病情反彈，更嚴(yán)重，問(wèn)大夫“能不能不用激素？”，醫(yī)生回答說(shuō)“不用激素，就得出院”，但我還是害怕激素，沒(méi)敢用，僵持了兩天，我就出院了。萎縮的手還在加重，家人就掛了北醫(yī)三院神經(jīng)內(nèi)科魯明教授的號(hào)（坐輪椅去的），鑒定是否為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，如果是，我就回家等死了，魯明大夫經(jīng)過(guò)詳細(xì)檢查，確定我不是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，但需要請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科樊東升主任和風(fēng)濕免疫科劉湘源主任會(huì)診，我就回家等消息了。我在家一直不能走路，還去天天針灸，想盡了各種辦法，好不容易熬到會(huì)診了，約過(guò)了兩個(gè)月，通知我去會(huì)診，我懸著的心終于放下了，到了北京就有救了！會(huì)診后，樊主任說(shuō)不是他們科的問(wèn)題，劉主任仔細(xì)看了我的情況，說(shuō)是血管炎周?chē)窠?jīng)病，劉主任還幽默地說(shuō)：“我把你收了吧”！ 等了一周，我終于住上院了，住院部醫(yī)生是趙金霞大夫，我先做了神經(jīng)病理，結(jié)果出來(lái)后確定怎么用藥，一周后結(jié)果全出來(lái)了，開(kāi)始用上激素，我的體重90斤，每天吃上九片激素，但是癥狀一點(diǎn)也沒(méi)有減輕，體溫還是37.3℃左右，鄧曉莉主任查房，讓激素沖擊治療，再逐漸減量。其實(shí)，我很擔(dān)心激素引起后遺癥，醫(yī)生護(hù)士耐心地給我講解，開(kāi)導(dǎo)我，我放心了，四天的輸液過(guò)去了，一切都正常，又用九片激素服用一個(gè)月，但是手上的癥狀一點(diǎn)也沒(méi)好。劉主任來(lái)查房了，我激動(dòng)地開(kāi)玩笑說(shuō)：劉主任，這該用的“炮”都用了，手還沒(méi)好怎么辦？劉主任也幽默地說(shuō)：我們的“炮”還多著呢，沒(méi)事，會(huì)好的。我緊緊握著劉主任的手，“是真的嗎？謝謝您給我希望”，我最初的夢(mèng)想就是能正常走路，沒(méi)敢奢望手也能恢復(fù)正常。我之后就加用了復(fù)方環(huán)磷酰胺片，隔日服用2片，醫(yī)生囑咐如果吃上藥觀察幾天，沒(méi)什么問(wèn)題就要出院了，但因?yàn)楹镁脹](méi)走過(guò)路，下肢沒(méi)勁，小腿肚的肉像是掛在腿上一樣。醫(yī)生說(shuō)，回去要慢慢鍛煉，交代了一系列的事宜，并為我預(yù)約了一個(gè)月后劉主任的號(hào)。沒(méi)想到回家就能走路了，一個(gè)月后復(fù)查是自己坐車(chē)去的，但手上的神經(jīng)病變還是老樣子，復(fù)查時(shí)，劉主任說(shuō)恢復(fù)不錯(cuò)，拿藥回去，過(guò)兩個(gè)月再來(lái)，激素也一直減量，到了2015年2月又來(lái)復(fù)查，一切正常就間隔三個(gè)月來(lái)一次，到2015年5月份來(lái)復(fù)查時(shí)，手上的神經(jīng)病變真的好了很多，手也能伸直了，也不麻木了，激素也減到了半片。劉主任說(shuō)，讓8月份再來(lái)，真是一天比一天好，我好像又重生了一次，是北醫(yī)三院風(fēng)濕免疫科全體醫(yī)護(hù)人員救了我， 感謝您們?。?！ 緣份<**@qq.com>2015-10-18回復(fù) 緣份女士： 你好！收到你的來(lái)信，很高興！謝謝你！雖然來(lái)信沒(méi)有華麗的辭藻，但均為平凡而真實(shí)的記載，這些就醫(yī)經(jīng)歷真的是非常的曲折，寫(xiě)出來(lái)讓同行和同類患者閱讀后，收獲肯定不少。 我與你還是微信朋友，你曾發(fā)給我微信多次表示，你的療效非常好，一定要寫(xiě)一封長(zhǎng)長(zhǎng)的信，詳細(xì)描述就診過(guò)程和用藥，讓大家獲益，你沒(méi)有失信！ 的確，從字里行間，我獲得了一些很有價(jià)值的東西，你去過(guò)無(wú)數(shù)的大醫(yī)院，從當(dāng)?shù)氐钠巾斏绞械绞?huì)城市鄭州，再到北京，也就診過(guò)很多的高級(jí)大夫，包括中醫(yī)和西醫(yī)大夫，大家一致的診斷是血管炎（過(guò)敏性紫癜也是血管炎的一種），該診斷是無(wú)需置疑的，我們的用藥也是激素，只不過(guò)在激素的基礎(chǔ)上增加了免疫抑制劑——復(fù)方環(huán)磷酰胺（2片，隔日一次），其他藥如貝前列腺素、福善美、甲鈷胺、維生素E、維生素B1和碳酸鈣與外院也是差不多的，為何你的疾病能得到有效的控制呢？ 關(guān)鍵的問(wèn)題是，你沒(méi)有意識(shí)到血管炎是一種慢性病，治療不能太著急，療效是逐步體現(xiàn)的，不能在激素有效后，就每3天撤一片，最后完全撤完。血管炎的治療分誘導(dǎo)緩解期和維持鞏固期，如果沒(méi)有維持鞏固期，病情肯定復(fù)發(fā)并加重，一旦病情復(fù)發(fā)，你就不敢再使用激素，以為均是激素的罪過(guò)，這樣，病情肯定會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重。說(shuō)實(shí)在的，你入院時(shí)的病情已經(jīng)相當(dāng)嚴(yán)重了，四肢的神經(jīng)系統(tǒng)有受累，足趾已有青紫壞疽，導(dǎo)致疼痛腫脹，不能行走，連手部的肌肉也萎縮了，這種情況碰到誰(shuí)，誰(shuí)都會(huì)崩潰。 當(dāng)然，為了減少激素量和發(fā)揮長(zhǎng)期療效，需要加用免疫抑制劑的，因此我們給你加了復(fù)方環(huán)磷酰胺。最終，經(jīng)過(guò)數(shù)月的治療，出現(xiàn)了戲劇性改變，從不能行走到行動(dòng)自如，從下肢到上肢，你沒(méi)有指望恢復(fù)正常的手部肌肉萎縮也正常了，每次的復(fù)診，一次比一次好，醫(yī)生的心情與你一樣——高興，祝賀你！ 醫(yī)護(hù)人員的耐心解釋和樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心也是很重要的。記得在你住院時(shí)，對(duì)激素深惡痛絕，以為激素導(dǎo)致了疾病的加重，而我科醫(yī)護(hù)人員向你耐心地解釋，最終說(shuō)服了你，你才同意激素沖擊治療。我查房時(shí)，也是充滿了信心，自然讓你也感到信心滿滿（醫(yī)生自信很重要），的確，我們有的是治療方法，一種不行，可用另外一種，總有解決問(wèn)題的方法。環(huán)磷酰胺是最古老的藥物，其他更好的藥物由于價(jià)格較高和你的家庭經(jīng)濟(jì)狀況不好，還沒(méi)有上陣呢。 在使用環(huán)磷酰胺過(guò)程中，預(yù)防副作用也是不可忽視的，環(huán)磷酰胺應(yīng)該上午服用，而非下午和晚上，因?yàn)榄h(huán)磷酰胺經(jīng)過(guò)肝臟代謝以后，產(chǎn)生對(duì)膀胱有毒性的丙烯醛，丙烯醛可導(dǎo)致出血性膀胱炎和膀胱癌，所以一旦膀胱中有尿，就要盡快去排空，如果下午或晚上服用，環(huán)磷酰胺正好在夜間代謝出有毒的丙烯醛，夜晚睡著后的排尿次數(shù)很少，尿老在膀胱里，就容易產(chǎn)生毒性。當(dāng)然，還要多喝水，稀釋尿液中毒性物質(zhì)，目前有一種解藥叫美司鈉，也可以降低這種毒性。在使用環(huán)磷酰胺過(guò)程中，要體會(huì)有無(wú)尿頻、尿急、發(fā)熱和咽痛等，多查血尿常規(guī)，看有無(wú)白細(xì)胞降低，尿紅細(xì)胞增多，同時(shí)定期化驗(yàn)肝腎功能，一旦出現(xiàn)副作用，采取有效措施進(jìn)行挽救。病情穩(wěn)定后，環(huán)磷酰胺需要調(diào)整使用方法，逐步拉長(zhǎng)間隔或改其他毒性更小的藥物如硫唑嘌呤等。 最后，祝你早日康復(fù)！ 劉湘源(liu-xiangyuan@263.net) 2015-10-252015年10月26日4854
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林星主任醫(yī)師 福清市醫(yī)院 風(fēng)濕科 （醫(yī)師札記）患者,男,76歲。以反復(fù)浮腫4年，惡心、欲嘔伴頭痛3天為主訴于2011年8月21日入院。緣于入院前4年，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)顏面部、眼瞼浮腫，晨起明顯，伴尿量減少、雙下肢指壓凹陷性浮腫，浮腫癥狀日趨明顯，并乏力、頭痛、惡心，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、嘔吐，無(wú)尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿、腰部酸痛，無(wú)咳嗽、咳痰，氣喘，無(wú)畏冷、發(fā)熱，無(wú)皮膚黃染、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、胸悶、胸痛、心悸，就診某醫(yī)院，查腎功能示：“尿素氮（BUN）10.1mmol/L，肌酐（CREA）503umol/L”，行腎穿示”ANCA相關(guān)性血管炎”,診斷“ANCA相關(guān)性血管炎，慢性腎功能不全（腎功能衰竭期）”，予對(duì)癥治療（具體不詳）后病情有所緩解，然仍反復(fù)，未予規(guī)則復(fù)診.入院前3天，“受涼”后出現(xiàn)惡心，頭痛、咳嗽、咳白色粘液痰，雙下肢浮腫，無(wú)腰部酸痛，無(wú)氣喘、胸悶、心悸、胸痛，無(wú)咯血，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)人事不省等，診斷為“ANCA相關(guān)性血管炎，慢性腎功能不全(尿毒癥期)”，收入院；發(fā)病以來(lái)，精神、飲食、睡眠一般，大便正常，小便外觀無(wú)異常，體重?zé)o明顯改變。體格檢查：神志清楚，面色晦暗，皮膚黏膜彈性稍差，顏面、眼瞼輕度浮腫，結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙下肢輕度凹陷性浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC6.62×109/L,N%75.71%,RBC2.90×1012/L，HGB86g/L，PLT166×109/L。血生化：Na133mmol/LCO215.7mmol/LCa1.90mmol/LP2.30mmol/LGLU6.59mmol/LCREA717umol/LBUN34.5mmol/L,UA566umol/L,余正常。尿常規(guī)示潛血（3+）蛋白質(zhì)（2+）葡萄糖（+-）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)392.90/ul，余正常。2微球蛋白（血）>10000ug/L2微球蛋白（尿）>2500ug/L尿白蛋白>50a1微球蛋白>32ug/L。血清ANCA檢查示：P-ANCA+1:10，C-ANCA陰性。B超示1.雙腎偏小，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)2.肝實(shí)質(zhì)增粗3.門(mén)靜脈系、膽胰脾、雙輸尿管膀胱、前列腺術(shù)后及腹膜后、雙側(cè)腎上腺區(qū)未見(jiàn)明顯異常。雙肺CT示1.考慮肺氣腫2.雙肺炎癥，建議治療后復(fù)查3.右肺下葉陰影，不張？先天發(fā)育異常？請(qǐng)結(jié)合臨床4.縱膈多發(fā)小淋巴結(jié)5.心包積液6.雙側(cè)胸膜肥厚。入院后給予改善循環(huán)、護(hù)腎、止咳化痰等對(duì)癥支持處理，患者肌酐仍升高，癥狀稍好轉(zhuǎn)。加用激素與免疫抑制劑環(huán)磷酰胺治療，肌酐有所下降，癥狀改善。因本院條件有限，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。體會(huì)：ANCA相關(guān)性系統(tǒng)性小血管炎引起腎功能不全應(yīng)與慢性腎炎等所致腎功能不全鑒別。系統(tǒng)性小血管炎：臨床常為多器官受累，進(jìn)展迅速，預(yù)后兇險(xiǎn)?；颊吣I臟受累常常表現(xiàn)為腎功能急劇壞轉(zhuǎn)達(dá)到尿毒癥水平，肺臟受累可以表現(xiàn)為肺大出血，是臨床中的危急重癥，其早期確診對(duì)于臨床救治的成敗至關(guān)重要。以下情況有助于系統(tǒng)性小血管炎的診斷：（1）中老年，以男性多見(jiàn)（2）具有上述起病的前驅(qū)癥狀（3）腎臟損害表現(xiàn)：蛋白尿、血尿或（及）急性性腎功能不全等（4）伴有肺部或肺腎綜合征的臨床表現(xiàn)（5）伴有胃腸道、心臟、眼、耳、關(guān)節(jié)等全身各器官受累表現(xiàn)（6）P-ANCA陽(yáng)性（7）腎、肺活檢有助于診斷。我們通過(guò)本病例提醒同道，遇到腎功能不全的患者，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，明確引起腎功能不全的原發(fā)疾病，以進(jìn)一步確定診療方案。（原載《健康報(bào)》2012,2,7）2012年02月11日9048
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徐慶田副主任醫(yī)師 滕州市中心人民醫(yī)院 中醫(yī)科 類風(fēng)濕性血管炎是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一種表現(xiàn)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種常見(jiàn)的以非化膿性關(guān)節(jié)炎為主的系統(tǒng)性結(jié)締組織性疾病，若以關(guān)節(jié)外表現(xiàn)為主要臨床癥狀時(shí)，如胸膜炎、心肌炎、肺炎、神經(jīng)炎和血管炎等，則稱為惡性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或“類風(fēng)濕病”。而類風(fēng)濕性血管炎是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)病理之一，為類風(fēng)濕病的表現(xiàn)之一(胸膜炎、心肌炎、肺炎、神經(jīng)炎和血管炎等)，多數(shù)沒(méi)有癥狀，但若發(fā)生多種血管(包括中等動(dòng)脈、小動(dòng)靜脈以及毛細(xì)血管)炎癥性閉塞時(shí)，癥狀明顯，甚至致死，總稱為類風(fēng)濕性血管炎。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹癥”范疇，而類風(fēng)濕性血管炎就其部位說(shuō)，當(dāng)屬于中醫(yī)“脈痹”范疇，當(dāng)發(fā)生潰瘍、壞疽，則可屬于“癰疽”、“脫疽”范疇。1、病因：與遺傳、感染、性別、營(yíng)養(yǎng)不良、代謝障礙、應(yīng)激反應(yīng)、某些食物或藥物等因素均有關(guān)系。2、病理變化：類風(fēng)濕性血管的組織病理學(xué)變化是全層性血管炎，有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，外膜和中層病變嚴(yán)重。在急性期血管壁上有抗體和免疫復(fù)合物沉積。其形式有4種：閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎(多發(fā)于指趾血管和腸系膜血管)、亞急性小動(dòng)靜脈炎(見(jiàn)于心肌、骨骼肌、神經(jīng)鞘內(nèi)小動(dòng)脈、指趾動(dòng)脈)、嚴(yán)重而廣泛的大血管壞死性動(dòng)脈炎(表現(xiàn)為雷諾現(xiàn)象、肺動(dòng)脈高壓、內(nèi)臟缺血)、毛細(xì)血管炎和靜脈炎。根據(jù)發(fā)病部位的不同，類風(fēng)濕性血管炎又可分為三類：①全身性動(dòng)脈炎型：可同時(shí)存在肺炎、心內(nèi)膜炎、心肌炎等血管炎損害，預(yù)后不良；②末梢動(dòng)脈型：以四肢和皮膚血管炎為主，表現(xiàn)為多發(fā)性神經(jīng)炎、皮膚潰瘍、指(趾)壞疽、皮膚出血等癥狀；③肺炎型(全身感染型)：以肺纖維化為主要表現(xiàn)，預(yù)后險(xiǎn)惡。3、表現(xiàn)：一般都有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病史，血管炎多出現(xiàn)在病變活動(dòng)期或反復(fù)發(fā)作期。有時(shí)與關(guān)節(jié)病變活動(dòng)不一致。某些長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素而藥量明顯波動(dòng)者，可引起血管炎或加重血管炎。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)：末節(jié)關(guān)節(jié)粗大、腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)畸形。可伴有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，大小不等，由數(shù)毫米到2-5厘米或更大，常發(fā)生在肘部伸側(cè)或關(guān)節(jié)附近，也可發(fā)生在其他部位，不痛，也無(wú)壓痛，數(shù)周后可自然消退，以后可復(fù)發(fā)。急性初發(fā)期，肢體出現(xiàn)皮下疼痛性結(jié)節(jié)、瘀斑及急性缺血癥狀，體溫高，全身不適。通常類風(fēng)濕性血管炎患者傾向于發(fā)病初期既有內(nèi)臟表現(xiàn)。在復(fù)發(fā)期，已有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特有表現(xiàn)，如末梢關(guān)節(jié)粗大、腫脹、疼痛和關(guān)節(jié)畸形，X線片上有典型的骨關(guān)節(jié)影像(關(guān)節(jié)間隙小、骨端硬化、變形、脫鈣和囊性變)等，易于診斷。慢性期，除關(guān)節(jié)病變外，手或足的末端有慢性缺血表現(xiàn)，如皮溫低，皮色蒼白或紫紅，握拳試驗(yàn)或泛紅試驗(yàn)陽(yáng)性；皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙，表現(xiàn)為彈性低、韌性大、萎縮、甲變形。嚴(yán)重時(shí)會(huì)有潰瘍、小面積壞疽，足背和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。末節(jié)指或趾骨短縮，X線片上可有自溶現(xiàn)象。受累血管的部位不同，具體表現(xiàn)多種多樣。⑴內(nèi)臟、眼部及神經(jīng)損害當(dāng)侵犯心、腦、眼、腎、脾和腸系膜血管，使其狹窄或閉塞，可引起心包炎、腸系膜血管炎、外鞏膜炎等，有多發(fā)性神經(jīng)病變、紫癜、腎小球腎炎、蕁麻疹等不同表現(xiàn)。如為暴發(fā)性血管炎，則表現(xiàn)為急性發(fā)熱、多臟器缺血梗死，包括神經(jīng)肌肉損害、心肌梗死、腸壞死、腸穿孔、腦血管意外、Cushing綜合征、高血壓等危急癥狀，可導(dǎo)致死亡。⑵肢體血管炎當(dāng)侵犯末梢動(dòng)脈，累及肢體末梢和皮膚血管時(shí)，手或足的末端有缺血表現(xiàn)，如皮溫低，皮色蒼白或紫紅，甲皺襞處有小的條狀紅棕色梗死，指甲及指端有小片出血，但握拳試驗(yàn)或泛紅試驗(yàn)陽(yáng)性。皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙，表現(xiàn)為致密、彈性低、韌性大、萎縮、甲變形等。嚴(yán)重者會(huì)有潰瘍、小面積壞疽，足背和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。末節(jié)指或趾骨短縮。急性期，皮下出現(xiàn)疼痛性結(jié)節(jié)，雙手出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象，趾和指動(dòng)脈閉塞后就會(huì)形成壞死病灶、潰瘍或較大面積的壞疽。末梢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。慢性期患者末節(jié)指或趾骨有自溶現(xiàn)象。小動(dòng)脈受累，則指(趾)小動(dòng)脈梗塞、外周壞疽、潰瘍；中小動(dòng)脈受累，則見(jiàn)網(wǎng)狀青斑、壞死性血管炎、皮下結(jié)節(jié)、壞疽；急性壞死性細(xì)小靜脈炎，則見(jiàn)可觸性紫癜、蕁麻疹、出血性大皰；混合性血管炎(小動(dòng)脈和靜脈受累)，則見(jiàn)青斑性血管炎、皮膚潰瘍、壞疽膿皮病。4、輔助檢查⑴實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血沉、類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白、補(bǔ)體及免疫功能檢查、抗核抗體、狼瘡細(xì)胞等相關(guān)指標(biāo)升高或陽(yáng)性。⑵X線檢查：X片上可有典型骨關(guān)節(jié)影像，如關(guān)節(jié)間隙小，骨端硬化、變形、脫鈣和囊性變，末節(jié)指或趾骨自溶現(xiàn)象等。⑶非創(chuàng)傷性血管檢查：行多普勒血管超聲檢查評(píng)價(jià)節(jié)段動(dòng)脈壓指標(biāo)，可發(fā)現(xiàn)足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈血流減少，管腔狹窄或閉塞。⑷甲皺微循環(huán)檢查：表現(xiàn)為毛細(xì)血管袢的數(shù)目減少，排列紊亂，模糊和畸形的管袢增多，血流速度減慢，血栓、紅細(xì)胞聚集等表現(xiàn)。5、臨床治療⑴辨證論治①濕熱蘊(yùn)結(jié)證：關(guān)節(jié)灼痛或紅腫熱痛，有積液，晨僵，肢體酸楚沉重，關(guān)節(jié)屈伸不利，或皮膚下結(jié)節(jié)硬痛，下肢潰瘍，小面積壞疽，足背和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，伴有發(fā)熱，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)；治療以清熱祛濕、活血通絡(luò)為主，方藥選用宣痹湯合二妙散加減：防己10克、黃柏10克、杏仁10克、連翹15克、梔子15克、赤小豆30克、薏苡仁30克、懷牛膝30克、滑石30克、白花蛇舌草20克、蠶砂20克。②毒熱熾盛證：關(guān)節(jié)紅腫，灼熱跳痛，不可觸近，皮下紅斑，伴發(fā)壞疽性膿皮病，急性發(fā)熱，多臟器缺血梗死的癥狀，心煩，口渴、尿黃，大便干，舌紅苔黃或少苔，脈弦滑數(shù)，見(jiàn)于暴發(fā)性血管炎及類風(fēng)濕性血管炎活動(dòng)期；治療以清熱解毒、活血涼血為主，方藥選用四妙勇安湯加減：金銀花30克、玄參30克、當(dāng)歸15克、赤芍15克、牛膝15克、黃柏10克、黃芩10克、梔子10克、連翹10克、蒼術(shù)10克、防己10克、紫草10克、生甘草10克、紅花6克、木通6。③瘀血阻絡(luò)證：周身關(guān)節(jié)疼痛劇烈，部位固定不移，關(guān)節(jié)屈伸不利，周?chē)梢?jiàn)硬結(jié)，手或足的末端有缺血性表現(xiàn)，如皮溫低、皮色蒼白，甲皺襞處有小的條狀紅棕色梗死，皮膚有營(yíng)養(yǎng)障礙，表現(xiàn)為彈性低、韌性大、萎縮、甲變形，口渴不欲飲，或見(jiàn)午后及夜間發(fā)熱，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀；治療以活血化瘀、祛風(fēng)勝濕為主，方藥選用活血通脈飲加減：丹參30克、金銀花30克、赤芍60克、土茯苓60克、當(dāng)歸15克、川芎15克等。④寒濕阻絡(luò)證：肢體末端發(fā)涼怕冷，皮溫低，皮色蒼白，出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象，肢體關(guān)節(jié)疼痛，腫脹或重著，局部皮色不紅，觸之不熱，晨僵，關(guān)節(jié)屈伸不利，得熱痛減，或見(jiàn)惡風(fēng)發(fā)熱，肌膚麻木不仁，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦緊或浮緩；治療以祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)為主，方藥選用陽(yáng)和湯加減：熟地30克、炙黃芪30克、雞血藤30克、黨參15克、當(dāng)歸15克、干姜15克、赤芍15克、懷牛膝15克、肉桂10克、白芥子10克、熟附子10克、炙甘草10克、鹿角霜10克(沖)、地龍10克、麻黃6克。⑤肝腎虧虛證：痹病日久，患肢頑麻疼痛，筋攣肉萎，骨節(jié)腫大，身體羸瘦，腰膝酸軟，神疲乏力，頭暈耳鳴，舌質(zhì)紅，舌體瘦削，苔少，脈細(xì)弱，為本病晚期；治療以補(bǔ)腎活血、通絡(luò)止痛為主，方藥選用補(bǔ)腎活血湯加減：熟地30克、川續(xù)斷15克、懷牛膝15克、桑寄生15克、雞血藤15克、山藥15克、仙靈脾15克、破故紙15克、茯苓15克、當(dāng)歸12克、川芎12克、威靈仙12克、丹參12克、赤芍12克、白術(shù)10克。以上各類證型同時(shí)可配合服用活血化瘀、清熱解毒類中成藥治療。⑵藥物靜脈點(diǎn)滴治療：可據(jù)情選用活血化瘀、清熱解毒類中藥制劑靜脈應(yīng)用，如脈絡(luò)寧等注射液。⑶外治療法可選用活血消腫洗藥(劉寄怒、海桐皮、蘇木、羌活、大黃、當(dāng)歸、紅花、白芷等各30克)、活血止痛散(透骨草、元胡、當(dāng)歸、姜黃、川椒、海桐皮、威靈仙、川牛膝、乳香、沒(méi)藥、羌活、白芷、蘇木、五加皮、紅花、土茯苓各10克)等，煎湯熏洗患肢，每日2次。⑷西醫(yī)治療：急性期可選用非甾體類抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)類固醇激素、金制劑、D-青霉胺、免疫調(diào)節(jié)劑、氯喹、氨苯砜、胸腺肽、抗血小板、抗凝、溶栓等治療措施；慢性期主要以改善血液循環(huán)為主治療。⑸手術(shù)：如發(fā)生趾、指壞死，可施行壞死組織切除術(shù)、截肢術(shù)等手術(shù)方案。⑹其他治療：可配合針灸、推拿等相關(guān)療法，以協(xié)助治療。2011年06月12日18251
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張超副主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 原發(fā)性混合型冷球蛋白血癥(essential mixed cryoglobulinemiaEMC)也稱紫癜-關(guān)節(jié)痛-冷球蛋白血癥綜合征臨床以紫癜皮損、關(guān)節(jié)痛、貧血、腎損害和高γ球蛋白血癥為特征Meltzer(1966)在Wintrobe(1933)和Iener(1947)的基礎(chǔ)上最早對(duì)此病做了系統(tǒng)性描述，在此同時(shí)也發(fā)現(xiàn)骨髓瘤等惡性腫瘤也可伴有冷球蛋白血癥，并出現(xiàn)與本病相同的臨床特征。疾病簡(jiǎn)介 此外，如亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、麻風(fēng)溶血性貧血、急性腎小球腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及舍格倫綜合征等疾病也可伴有冷球蛋白血癥，并對(duì)由這些疾病伴隨的冷球蛋白血癥稱之為繼發(fā)性冷球蛋白血癥。發(fā)病人群 本病兩性均可發(fā)病，但以女性多見(jiàn)好發(fā)于青壯年，以25～45歲多見(jiàn)。病因尚未確定 本病的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚。近年來(lái)有人發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病毒感染者此病的發(fā)病率較高但已肯定它是一種自身免疫性風(fēng)濕病體內(nèi)自身免疫反應(yīng)所形成的混合型冷球蛋白對(duì)其發(fā)病起決定性作用。所謂的冷球蛋白是指在低溫時(shí)可發(fā)生可逆性凝集的蛋白質(zhì)復(fù)合物其主要成分健康搜索是免疫球蛋白，也包含少量纖維蛋白原、脂蛋白、膠原蛋白、補(bǔ)體及其他血清蛋白成分。從免疫化學(xué)方面將冷球蛋白分為3種類型：Ⅰ型為單克隆冷球蛋白型，含有兩種或兩種以上單克隆抗體，包括有IgA、IgG和IgM；Ⅱ型為單克隆和多克隆的混合冷球蛋白型包括有IgM-IgG、IgA-IgG和IgG- IgG型等；Ⅲ型混合多克隆冷球蛋白型，包括IgA-IgG和IgM-IgG-IgA。原發(fā)性冷球蛋白血癥主要包括Ⅱ、Ⅲ型冷球蛋白，混合型冷球蛋白為冷凝集的類風(fēng)濕因子(RF)，其中含有IgM起抗體作用，能與多克隆IgG的Fc段抗原決定簇結(jié)合，形成免疫復(fù)合物并發(fā)生免疫炎癥反應(yīng)。偶爾混合型冷球蛋白中的IgA起抗體作用，可與多克隆IgG的Fc段抗原決定簇反應(yīng)?；旌侠淝虻鞍字械腎gG成分為多克隆抗體，不具有類風(fēng)濕因子的生物功能，它的冷凝集性取決于所含的IgM，但引起冷凝集必須有IgG的參與，若IgG與特異性抗原形成復(fù)合物，則IgG特別易與IgM相互作用，從而表現(xiàn)IgG對(duì)混合型冷球蛋白冷凝集起抗原作用，但這種抗原作用必須在適當(dāng)?shù)目乖cIgG作用之后使后者結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，才能顯示出現(xiàn)。發(fā)病機(jī)制 冷球蛋白致病的作用機(jī)制尚不十分清楚。研究證明健康搜索：冷球蛋白作為免疫復(fù)合物沉積于血管壁上激活補(bǔ)體經(jīng)典途徑和旁路途徑，使小血管產(chǎn)生免疫性血管炎，導(dǎo)致受累血管所在部位的組織缺血。同時(shí)，也由于血管內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)和血液黏度增高紅細(xì)胞凝集、凝血及血小板功能異常等加重組織缺血從而發(fā)生一系列臨床癥狀。這一機(jī)制在繼發(fā)性冷球蛋白血癥如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病中可能也是如此?；旌侠淝虻鞍椎闹虏∽饔眠€取決于它的耐冷程度和結(jié)合補(bǔ)體的能力，在室溫下可冷凝的冷球蛋白容易沉積而起致病作用，容易結(jié)合補(bǔ)體的混合冷球蛋白引起的免疫病理?yè)p傷作用也較強(qiáng)。 皮膚活檢顯示為白細(xì)胞破碎性血管炎，其病理改變?yōu)槠は旅?xì)血管、小動(dòng)脈、小靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、炎性變性與壞死周?chē)兄行粤＜?xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)伴有類纖維蛋白沉積。在內(nèi)臟的活組織檢查也同樣可見(jiàn)到與皮膚相似的血管炎性病變。 腎臟活檢可有廣泛性增生性腎小球腎炎，受累的腎小球基底膜增厚伴中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，也可見(jiàn)有局灶性腎炎和膜增殖型腎炎，但有時(shí)增生反應(yīng)較輕，這些變化主要由于冷球蛋白參與形成的免疫復(fù)合物沉積于腎小球的血管內(nèi)膜所致在許多病例中發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管內(nèi)皮增生和基底膜內(nèi)嗜酸沉淀物，尤其是在急性腎功能衰竭的患者，可見(jiàn)有大片基底膜內(nèi)嗜酸沉淀物以及完全性毛細(xì)血管腔閉塞，基底膜碎裂，類似于膜增殖型腎炎健康搜索的改變另有一些病例可出現(xiàn)伴隨發(fā)生的局灶性纖維蛋白樣壞死性腎動(dòng)脈炎，腎小管和腎實(shí)質(zhì)損傷較輕。部分病例可見(jiàn)有腎間質(zhì)內(nèi)漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，并伴有纖維化。少數(shù)病例鶒的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)有包涵體結(jié)晶。 電子顯微鏡下可見(jiàn)血管內(nèi)皮下沉積物中冷結(jié)晶包涵體及纖維素和管狀結(jié)構(gòu)。免疫病理學(xué)檢查在栓子內(nèi)和血管壁內(nèi)可出現(xiàn)IgM、IgG和C3沉著。這些物質(zhì)也沉著在基底膜上而呈顆粒狀分布，從而證明了免疫在本病發(fā)病中所起的作用。臨床表現(xiàn) 病程早期多數(shù)患者僅表現(xiàn)為遇冷或接觸冷水時(shí)出現(xiàn)手指或足趾雷諾現(xiàn)象，但這些病例中并非出現(xiàn)肢端蒼白-發(fā)紺-紫紅色這種典型的雷諾現(xiàn)象經(jīng)過(guò)，而是更多的病例出現(xiàn)發(fā)紺為主要表現(xiàn)過(guò)程。隨著病情的發(fā)展，遇冷時(shí)尚可出現(xiàn)肢體疼痛、麻木也可有關(guān)節(jié)疼痛或肌肉疼痛，甚至出現(xiàn)紫癜或皮膚紫色花紋。皮膚 黏膜損害 最常見(jiàn)為反復(fù)發(fā)作性可觸及的非血小板減少性紫癜，無(wú)瘙癢，常分布于下肢尤其是踝周?chē)?，也可在鼻、耳口腔等其他暴露部位鶒。紫癜呈間歇發(fā)作，成批出現(xiàn)，每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)天到1周多數(shù)病例可反復(fù)發(fā)作多年，消退后局部可留色素沉著。在踝等關(guān)節(jié)處的皮損有時(shí)可出現(xiàn)皮膚潰瘍。 雖然遇冷、外傷、運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)期站立或急性感染可以誘發(fā)皮膚損害，但其癥狀與環(huán)境溫度無(wú)關(guān)其癥狀在夏季較冬季為重者也屬常見(jiàn)。盡管冷球蛋白血癥仍在進(jìn)行性發(fā)展但紫癜偶可自行緩解，不少病例可反復(fù)出現(xiàn)寒冷性蕁麻疹這些皮膚黏膜的表現(xiàn)有時(shí)可為疾病活動(dòng)的惟一癥狀。關(guān)節(jié) 多關(guān)節(jié)疼痛是本病的另一種常見(jiàn)的早期表現(xiàn)全身任何關(guān)節(jié)均可受累，但以手和踝關(guān)節(jié)最為常見(jiàn)。有時(shí)癥狀發(fā)作可伴有肌痛，甚至無(wú)關(guān)節(jié)癥狀的情況下也可出現(xiàn)輕度肌痛和乏力。關(guān)節(jié)肌肉的癥狀有時(shí)與整個(gè)病情不平行，可隨著病情的發(fā)展而消失這種關(guān)節(jié)病變常無(wú)明顯的晨僵現(xiàn)象。腎損害 半數(shù)以上的患者有腎臟受累的表現(xiàn)，其中部分患者有水腫、大量蛋白尿和高血壓。大部分腎損害鶒的患者表現(xiàn)為急、慢性腎小球腎炎，少數(shù)患者可出現(xiàn)急進(jìn)性腎炎，甚至很快發(fā)展為尿毒癥腎臟損害有時(shí)是無(wú)癥狀性的，許多有腎臟損害的患者是通過(guò)常規(guī)化驗(yàn)或隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有蛋白尿、血尿、膿尿及紅細(xì)胞管型尿蛋白主要為白蛋白，而尿液輕鏈和本-周蛋白不高因此在對(duì)本病檢查時(shí)應(yīng)對(duì)腎臟及其功能做常規(guī)檢查。消化系統(tǒng) 有2/3的患者可出現(xiàn)肝臟不同程度的腫大，或伴有脾大，有更多的患者伴有肝功能異常。這些患者的大部通常是無(wú)癥狀的，嚴(yán)重的患者由于肝病甚至肝硬化而致門(mén)脈高壓，或急進(jìn)性肝功能衰竭。肝臟活組織常顯示為不同程度的肝炎、血管炎、肝硬化和纖維化，有漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)在這些患者中血清乙肝病毒表面抗原和抗體的陽(yáng)性率很高。胃腸道血管炎有不定位性腹痛，遇冷可誘致腹痛發(fā)作或加劇，有時(shí)患者可出現(xiàn)上消化道出血或便血，大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性；腸系膜動(dòng)脈供血不足時(shí)可引起腹瀉或便秘。個(gè)別患者可發(fā)生非典型性消化性潰瘍。神經(jīng)系統(tǒng) 約1/3的患者可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，Ⅲ型較Ⅰ、Ⅱ型的患者更常見(jiàn)表現(xiàn)為腦病、腦神經(jīng)麻痹錐體束征、脊髓炎和錐體外系統(tǒng)表現(xiàn)。這些病變主要是由冷球蛋白在中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管壁的沉積，造成中樞的血管炎癥，使該部位發(fā)生淤血出血和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)可有神經(jīng)脫髓鞘發(fā)生。一些患者也可有多發(fā)性非對(duì)稱性周?chē)窠?jīng)病變?cè)缙诒憩F(xiàn)為感覺(jué)異常，也可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙、肌萎縮、肌力減退和肌電圖異常。其他 本病也可累及心臟，表現(xiàn)為心肌炎冠狀動(dòng)脈炎、一過(guò)性心包炎和心律失常等，但發(fā)生率較低，常常是無(wú)癥狀性的。肺部受累可表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化和輕度胸膜炎個(gè)別病例可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)和胰腺受累的現(xiàn)象，往往是通過(guò)病理學(xué)檢查而發(fā)現(xiàn)的。有時(shí)可出現(xiàn)全身淺淋巴結(jié)腫大或下肢淋巴結(jié)腫大。并發(fā)癥 本病可與舍格倫綜合征、橋本甲狀腺炎、克羅恩病等重疊，病程后期可合并全身性感染，如結(jié)核、革蘭陰性桿菌感染。編輯本段病原診斷 對(duì)遇冷時(shí)出現(xiàn)或加重的非血小板減少性紫癜、關(guān)節(jié)肌肉疼痛，伴有或鶒不伴有腎炎的病例，應(yīng)高度懷疑原發(fā)性冷球蛋白血癥的可能，再通過(guò)測(cè)定體內(nèi)冷球蛋白陽(yáng)性時(shí)可確診本病。但應(yīng)依次排除如下疾病引起的繼發(fā)性冷球蛋白血癥，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)節(jié)病系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等最后通過(guò)免疫學(xué)檢查確定冷球蛋白中存在的IgM、IgG、IgA及C3更有利于確定本病的免疫學(xué)類型。 原發(fā)性混合型冷球蛋白血癥性血管炎-鑒別診斷原發(fā)性寒性蕁麻疹 本病為常染色體顯性遺傳性疾病，部分為獲得性?；颊唧w內(nèi)既無(wú)冷寒血素也無(wú)冷凝集素和冷球蛋白，遇冷時(shí)全身出現(xiàn)蕁麻疹，可能是由于冷刺激使肥大細(xì)胞釋放組織胺所致。此病在病情發(fā)作過(guò)程中不出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、腎炎及其他癥狀冷溶血素綜合征 該綜合征是由體內(nèi)存在的冷溶血素(其本質(zhì)為IgG抗體)于溫度低于20℃ 時(shí)，在補(bǔ)體介導(dǎo)下與紅細(xì)胞結(jié)合并使其發(fā)生溶血所致。其臨床特征為遇冷后出現(xiàn)畏寒、高熱、頭痛、腹痛、惡心、嘔吐支氣管哮喘高血壓、心動(dòng)過(guò)速、全身性寒性蕁麻疹和醬油色血紅蛋白尿伴有急性溶血性貧血。鑒定冷溶血素的Donath-Landsteiner試驗(yàn)陽(yáng)性，通常滴度在1∶2～1∶64為陽(yáng)性，Coomb試驗(yàn)陽(yáng)性。一般無(wú)關(guān)節(jié)癥狀、腎炎及其他系統(tǒng)表現(xiàn)，體內(nèi)冷球蛋白不高類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性補(bǔ)體水平正常冷凝集素綜合征 該綜合征鶒是體內(nèi)存在過(guò)高的冷凝集素在冷刺激時(shí)與紅細(xì)胞結(jié)合而造成急性溶血綜合征。經(jīng)免疫學(xué)檢查證實(shí)鶒：冷凝集素屬于κ輕鏈型IgM抗體健康搜索，具有冷球蛋白特性，通常與I抗原相互作用，在補(bǔ)體介導(dǎo)作用下可引起溶血。冷凝集素綜合征分急性亞急性和慢性3種類型，前兩型系繼發(fā)于某些病毒感染如傳染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹、淋巴瘤等。而慢性型為特發(fā)性三型的共同特征為遇冷后肢端、鼻、耳等處的淺表血管內(nèi)紅細(xì)胞自發(fā)性凝集而引起發(fā)紺健康搜索受累部位溫度上升后發(fā)紺消失。血液生化學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)自身血液在低于20℃時(shí)自動(dòng)凝固。37℃時(shí)Coomb試驗(yàn)陽(yáng)性在20～30℃時(shí)輕度酸化血液后可發(fā)生補(bǔ)體依賴性貧血。外周血有溶血性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，白細(xì)胞可升高或減少，血小板減少，其他溶血試驗(yàn)也為陽(yáng)性少數(shù)病例蛋白電泳可在γ和β區(qū)出現(xiàn)副蛋白峰。 總之，冷溶血素綜合征和冷凝集素綜合征都是冷溶血性貧血，原發(fā)性冷球蛋白血癥是一種免疫復(fù)合物性血管炎疾病無(wú)溶血性貧血，較易鑒別。編輯本段檢查常規(guī)檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 1.血常規(guī)及血沉 部分患者有輕度貧血，白細(xì)胞可有輕度升高或減少。血液黏稠度增加，紅細(xì)胞呈串錢(qián)樣排列多數(shù)患者血沉增快。 2.尿常規(guī) 半數(shù)以上患者可出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型和膿細(xì)胞。 3.生化學(xué)檢查 約2/3的患者可有肝功能異常血清GPT升高和膽紅素升高等當(dāng)腎功能受累時(shí)可出現(xiàn)BUN升高、血鉀升高和CO2CP降低蛋白電泳示γ球蛋白升高。 4.免疫學(xué)檢查 血清IgG、IgM升高有時(shí)IgA升高補(bǔ)體降低鶒，少數(shù)患者可有類風(fēng)濕因子和抗核抗體陽(yáng)性部分患者細(xì)胞免疫低下血清冷球蛋白測(cè)定 血清冷球蛋白測(cè)定是本病的特異性檢查。于室溫下采空腹靜脈血5ml,置潔凈的普通試管中不加抗凝劑，立刻置于37℃水浴1～2h使其凝固，然后在37℃、3000r/min條件下離心，所得血清在同樣條件下再離心1次，以保證血清中無(wú)血細(xì)胞存在。將第2次離心后所得血清再移入5ml刻度的離心管中，在4℃冰箱內(nèi)孵育72h。冷孵育后的血清在4℃、3200r/min條件下離心15min如有沉淀，移去上面的血清，再將冷球蛋白沉淀：用4℃生理鹽水洗滌，再冷離心，再洗滌，反復(fù)3～5次，直到最后在洗滌上清液內(nèi)測(cè)不到蛋白為止。然后將凈化的冷沉淀溶于適量的0.05mmol/LpH 8.2的巴比妥緩沖液冷球蛋白定量和免疫化學(xué)分析，測(cè)定冷球蛋白中所含的IgM、IgG、IgA和C3，冷球蛋白大于14mg/L為陽(yáng)性，但應(yīng)注意由于各種族人群地區(qū)和實(shí)驗(yàn)室條件不一冷球蛋白測(cè)定值不完全統(tǒng)一。應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況確定標(biāo)準(zhǔn)值。 冷球蛋白的臨床意義：①冷球蛋白是一類免疫復(fù)合物，可為免疫復(fù)合物病提供診斷依據(jù)。②許多感染性疾病(如乙型病毒性肝炎)和自身免疫性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡)、冷球蛋白出現(xiàn)與消失和疾病的活動(dòng)與緩解有明顯關(guān)系，對(duì)病情和預(yù)后的評(píng)價(jià)有一定意義③作為一種簡(jiǎn)便的免疫復(fù)合物分離和提純方法，為抗原、抗體和其他成分的檢定提供了條件有一定的理論意義。其它輔助檢查 當(dāng)中樞神經(jīng)出現(xiàn)病變時(shí)，可有腦電圖、腦CT和腦核磁共振檢查異常。心臟受累時(shí)，多數(shù)患者可有心電圖異常鶒。部分患者可顯示肺間質(zhì)改變。 相關(guān)檢查 : C3 pH（尿）二氧化碳結(jié)合力免疫復(fù)合物 免疫球蛋白A 免疫球蛋白G 免疫球蛋白M 冷球蛋白 尿氮抗核抗體類風(fēng)濕因子腦脊液谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶血沉編輯本段治療與預(yù)防 冷球蛋白血癥的治療依病情輕重而不同，重癥患者應(yīng)將原發(fā)病治療與對(duì)癥治療和免疫調(diào)節(jié)治療合理聯(lián)合應(yīng)用，以達(dá)到較好的效果但治療中仍存在療效不甚滿意、復(fù)發(fā)率高等問(wèn)題。一般治療 患者應(yīng)防止寒冷刺激，注意保暖，關(guān)節(jié)痛給予非甾類消炎鎮(zhèn)痛藥。下肢紫癜者避免久立有雷諾現(xiàn)象者可給予血管擴(kuò)張劑如硝苯地平(心痛定)、妥拉唑啉及抗凝劑如腸溶阿司匹林(50～100mg/d)。病原治療 有報(bào)道細(xì)菌性心內(nèi)膜炎經(jīng)抗菌治療后冷球蛋白血癥也隨之好轉(zhuǎn)。故如有明確病原者應(yīng)給予相應(yīng)的治療。丙型肝炎病毒感染者可用重組α-干擾素治療。用法為3萬(wàn)U，3次/周3個(gè)月為1療程，也有用至1年的長(zhǎng)療程療法。在治療期間至少50%以上的患者可有臨床及血清學(xué)改善停藥后有部分病人易復(fù)發(fā)。此外α-干擾素的長(zhǎng)期應(yīng)用有一定的副作用，使一部分病人不能耐受。伴有淋巴增殖性疾病者經(jīng)α-干擾素治療后也有一定療效。血漿置換 血漿置換是治療本病的一個(gè)有效的措施，特別是有嚴(yán)重血管炎和重要臟器損害者。它能有效地清除血中冷球蛋白及病原體，解除單核-巨噬系統(tǒng)的封閉狀態(tài)恢復(fù)其吞噬功能血漿置換的量和次數(shù)以及間隔時(shí)間無(wú)一定限制。血漿置換后須聯(lián)用免疫抑制藥，以防止異常免疫球蛋白反跳。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥 當(dāng)病情嚴(yán)重且伴有進(jìn)行性腎臟或神經(jīng)病變時(shí)，應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素如潑尼松(強(qiáng)的松)每天1mg/kg，甚至更大量。療程3～6周，顯效后逐漸減量。免疫抑制藥如環(huán)磷酰胺的沖擊療法也可以使用，用量為0.5～1.0g/m2體表面積3～4周1次需注意有感染原時(shí)應(yīng)加強(qiáng)病原治療。其他治療方法 有人應(yīng)用大劑量免疫球蛋白靜脈沖擊治療，劑量400mg/(kg·d)連用5天因病例少，不宜評(píng)價(jià)。也有采用脾臟切除術(shù)取得一定療效的。金匱腎氣丸治療本病有效有待進(jìn)一步觀察。預(yù)防 原發(fā)性混合型冷球蛋白血癥性血管炎-預(yù)后預(yù)防 預(yù)后 無(wú)腎炎者預(yù)后較好患者晚期多死于腎功能衰竭和感染。避免寒冷刺激注意保暖。對(duì)下肢有紫癜的患者應(yīng)減少站立時(shí)間。早診斷，早治療。2011年02月20日9011
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王勤學(xué)主任醫(yī)師 山西省兒童醫(yī)院 耳鼻喉科 【概述】 韋格納肉芽腫（Wegener\\"s granulomatosis，WG）是一種壞死性肉芽腫性血管炎，屬自身免疫性疾病。病變累及小動(dòng)脈、靜脈及毛細(xì)血管，偶爾累及大動(dòng)脈，其病理以血管壁的炎癥為特征，主要侵犯上、下呼吸道和腎臟，韋格納肉芽腫通常以鼻黏膜和肺組織的局灶性肉芽腫性炎癥為開(kāi)始，繼而進(jìn)展為血管的彌漫性壞死性肉芽腫性炎癥。臨床常表現(xiàn)為鼻和副鼻竇炎、肺病變和進(jìn)行性腎功能衰竭。還可累及關(guān)節(jié)、眼、皮膚，亦可侵及眼、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)及耳等。無(wú)腎臟受累者被稱為局限性韋格納肉芽腫。該病男性略多于女性，從兒童到老年人均可發(fā)病，最近報(bào)道的年齡范圍在5 - 91歲之間發(fā)病，但中年人多發(fā)，40~50歲是本病的高發(fā)年齡，平均年齡為41歲。各人種均可發(fā)病，根據(jù)美國(guó)Gary S. Hoffma的研究，韋格納肉芽腫的發(fā)病率為每30 000-50 000人中有一人發(fā)病，其中97%的患者是高加索人，2%為黑人，1%為其他種族。我國(guó)發(fā)病情況尚無(wú)統(tǒng)計(jì)資料。未經(jīng)治療的韋格納肉芽腫病死率可高達(dá)90%以上，經(jīng)激素和免疫抑制劑治療后，韋格納肉芽腫的預(yù)后明顯改善。盡管該病有類似炎性過(guò)程，但尚無(wú)獨(dú)立的致病因素，病因至今不明。 【臨床表現(xiàn)】 韋格納肉芽腫臨床表現(xiàn)多樣，可累及多系統(tǒng)。典型的韋格納肉芽腫有三聯(lián)征：上呼吸道、肺和腎病變。1． 一般癥狀 可以起病緩慢，持續(xù)一段時(shí)間，也可表現(xiàn)為快速進(jìn)展性發(fā)病。病初癥狀包括發(fā)熱、疲勞、抑郁、納差、體重下降、關(guān)節(jié)痛、盜汗、尿色改變和虛弱，其中發(fā)熱最常見(jiàn)。發(fā)熱有時(shí)是由鼻竇的細(xì)菌感染引起。2． 上呼吸道癥狀 大部分患者以上呼吸道病變?yōu)槭装l(fā)癥狀。通常表現(xiàn)是持續(xù)性流涕，而且不斷加重。流涕可來(lái)源于鼻竇的分泌，并導(dǎo)致上呼吸道的阻塞和疼痛。伴有鼻黏膜潰瘍和結(jié)痂，鼻出血，唾液中帶血絲。鼻竇炎可以較輕，嚴(yán)重者鼻中隔穿孔，鼻骨破壞，出現(xiàn)鞍鼻。（圖2，3）咽鼓管的阻塞能引發(fā)中耳炎，導(dǎo)致聽(tīng)力喪失，而后者常是患者的第一主訴。部分患者可因聲門(mén)下狹窄出現(xiàn)聲音嘶啞及呼吸喘鳴。3． 下呼吸道癥狀 肺部受累是韋格納肉芽腫基本特征之一，約50%的患者在起病時(shí)即有肺部表現(xiàn)，總計(jì)80%以上的患者將在整個(gè)病程中出現(xiàn)肺部病變。胸悶、氣短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常見(jiàn)的癥狀。大量肺泡性出血較少見(jiàn)，但一旦出現(xiàn)，則可發(fā)生呼吸困難和呼吸衰竭。有約1/3的患者肺部影像學(xué)檢查有肺內(nèi)陰影，可缺乏臨床癥狀。查體可有叩濁、呼吸音減低以及濕啰音等體征。因?yàn)橹夤軆?nèi)膜受累以及疤痕形成，55%以上的患者在肺功能檢測(cè)時(shí)可出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙，另有30% ~ 40%的患者可出現(xiàn)限制性通氣功能障礙以及彌散功能障礙。4． 腎臟損害 大部分病例有腎臟病變，出現(xiàn)蛋白尿，紅、白細(xì)胞及管型尿，嚴(yán)重者伴有高血壓和腎病綜合征，終可導(dǎo)致腎功能衰竭，是韋格納肉芽腫的重要死因之一。無(wú)腎臟受累者稱為局限型韋格納肉芽腫，應(yīng)警惕部分患者在起病時(shí)無(wú)腎臟病變，但隨病情進(jìn)展可逐漸發(fā)展至腎小球腎炎。5． 眼受累 眼受累的最高比例可至50%以上，其中約15%的患者為首發(fā)癥狀。韋格納肉芽腫可累及眼的任何區(qū)域，表現(xiàn)為眼球突出、視神經(jīng)及眼肌損傷、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、表層鞏膜炎、虹膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、視力障礙等。6． 皮膚黏膜 多數(shù)患者有皮膚黏膜損傷，表現(xiàn)為下肢可觸及的紫癜、多形紅斑、斑疹、瘀點(diǎn)（斑）、丘疹、皮下結(jié)節(jié)、壞死性潰瘍形成以及淺表皮膚糜爛等。其中皮膚紫癜最為常見(jiàn)。7． 神經(jīng)系統(tǒng)很少有韋格納肉芽腫患者以神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，但仍有約1/3的患者在病程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變。以外周神經(jīng)病變最常見(jiàn)，多發(fā)性單神經(jīng)炎是主要的病變類型，臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性的末梢神經(jīng)病變。肌電圖以及神經(jīng)傳導(dǎo)檢查有助于外周神經(jīng)病變的診斷。8. 關(guān)節(jié)病變關(guān)節(jié)病變?cè)陧f格納肉芽腫中較為常見(jiàn)，約30%的患者發(fā)病時(shí)有關(guān)節(jié)病變，全部病程中可有約70%的患者關(guān)節(jié)受累。多數(shù)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛以及肌痛，1/3的患者可出現(xiàn)對(duì)稱性、非對(duì)稱性以及游走性關(guān)節(jié)炎（可為單關(guān)節(jié)、寡關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛）。9. 其他 韋格納肉芽腫也可累及心臟而出現(xiàn)心包炎、心肌炎。胃腸道受累時(shí)可出現(xiàn)腹痛、腹瀉及出血；尸檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)脾臟受損（包括壞死、血管炎以及肉芽腫形成）。泌尿生殖系統(tǒng)系統(tǒng)（不包括腎臟），如膀胱炎、睪丸炎、附睪炎等受累較少見(jiàn)?！驹\斷要點(diǎn)】韋格納肉芽腫的診斷時(shí)間平均為5 - 15個(gè)月。國(guó)外資料報(bào)道其中40%的診斷是在不到三個(gè)月的時(shí)間里得出的，10%可長(zhǎng)達(dá)5 - 15年才被診斷。為了達(dá)到最有效的治療，韋格納肉芽腫早期診斷至關(guān)重要。無(wú)癥狀患者可通過(guò)血清學(xué)檢查ANCA以及鼻竇和肺臟的CT掃描有助于診斷。上呼吸道、支氣管內(nèi)膜及腎臟活檢是診斷的重要依據(jù)，病理顯示肺小血管壁有中性粒細(xì)胞及單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)巨細(xì)胞，多形核巨細(xì)胞肉芽?？善茐姆谓M織，形成空洞。腎病理為局灶性、節(jié)段性、新月體性壞死性腎小球腎炎，免疫熒光檢測(cè)無(wú)或很少免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積。當(dāng)診斷困難時(shí)，有必要進(jìn)行胸腔鏡或開(kāi)胸活檢以提供診斷的病理依據(jù)。目前韋格納肉芽腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）分類標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表）：1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì) (ACR)韋格納肉芽腫分類標(biāo)準(zhǔn)1．鼻或口腔炎癥痛性或無(wú)痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻腔分泌物2．胸片異常胸片示結(jié)節(jié)、固定浸潤(rùn)病灶或空洞3．尿沉渣異常鏡下血尿（RBC>5/高倍視野）或出現(xiàn)紅細(xì)胞管型4．病理性肉芽腫性炎性改變動(dòng)脈壁或動(dòng)脈周?chē)?，或血管（?dòng)脈或微動(dòng)脈）外區(qū)域有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)形成肉芽腫性炎變 符合2條或2條以上時(shí)可診斷為韋格納肉芽腫，診斷的敏感性和特異性分別為88.2%和92.0%。 韋格納肉芽腫在臨床上常被誤診，為了能早期診斷，對(duì)有以下情況者應(yīng)反復(fù)進(jìn)行活組織檢查：不明原因的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀；慢性鼻炎及副鼻竇炎，經(jīng)檢查有黏膜糜爛或肉芽組織增生；眼、口腔黏膜有潰瘍、壞死或肉芽腫；肺內(nèi)有可變性結(jié)節(jié)狀陰影或空洞；皮膚有紫癜、結(jié)節(jié)、壞死和潰瘍等?！捐b別診斷】 韋格納肉芽腫主要與以下幾種疾病鑒別：1． 顯微鏡下多血管炎 (microscopic polyangiitis, MPA)：目前認(rèn)為顯微鏡下多血管炎為一獨(dú)立的系統(tǒng)性血管炎。是一種主要累及小血管的系統(tǒng)性壞死性血管炎，可侵犯腎臟、皮膚和肺等臟器的小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管的小靜脈。常表現(xiàn)為壞死性腎小球腎炎和肺毛細(xì)血管炎。累及腎臟時(shí)出現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿和紅細(xì)胞管型。抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽(yáng)性是MPA的重要診斷依據(jù)，60-80%為髓過(guò)氧化物酶（MPO）-ANCA陽(yáng)性，在熒光檢測(cè)法示核周型（p-ANCA）陽(yáng)性，胸部X線檢查在早期可發(fā)現(xiàn)無(wú)特征性肺部浸潤(rùn)影或小泡狀浸潤(rùn)影，中晚期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。2． 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎 (Churg-Strauss Syndrome)：有重度哮喘；肺和肺外臟器有中小動(dòng)脈、靜脈炎及壞死性肉芽腫；周?chē)人嵝粤＜?xì)胞增高。韋格納肉芽腫與CSS均可累及上呼吸道，但前者常有上呼吸道潰瘍，胸片示肺內(nèi)有破壞性病變?nèi)缃Y(jié)節(jié)、空洞形成，而在CSS則不多見(jiàn)。韋格納肉芽腫病灶中很少有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，周?chē)人嵝粤＜?xì)胞增高不明顯，也無(wú)哮喘發(fā)作。3． 淋巴瘤樣肉芽腫病(Lymphomatoid granulomatosis)：是多形細(xì)胞浸潤(rùn)性血管炎和血管中心性壞死性肉芽腫病，浸潤(rùn)細(xì)胞為小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞及非典型淋巴細(xì)胞，病變主要累及肺、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)及腎間質(zhì)，但不侵犯上呼吸道。4． 肺出血-腎炎綜合征 (Goodpasture syndrome)：是以肺出血和急進(jìn)性腎小球腎炎為特征的綜合征，抗腎小球基底膜抗體陽(yáng)性，由此引致的彌漫性肺泡出血及腎小球腎炎綜合癥，以發(fā)熱、咳嗽、咯血及腎炎為突出表現(xiàn)，但一般無(wú)其它血管炎征象。本病多缺乏上呼吸道病變，腎病理可見(jiàn)基底膜有免疫復(fù)合物沉積。5． 復(fù)發(fā)性多軟骨炎：復(fù)發(fā)性多軟骨炎是以軟骨受累為主要表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)也可有鼻塌陷、聽(tīng)力障礙、氣管狹窄，但該病一般均有耳廓受累，而無(wú)鼻竇受累，實(shí)驗(yàn)室檢查ANCA陰性，活動(dòng)期抗Ⅱ型膠原抗體陽(yáng)性?！局委煛恐委熆煞譃?期，即誘導(dǎo)緩解、維持緩解以及控制復(fù)發(fā)。循證醫(yī)學(xué) (EBM) 顯示糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺 (CYC) 聯(lián)合治療有顯著療效，特別是腎臟受累以及具有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)作為首選治療方案。目前認(rèn)為未經(jīng)治療的韋格納肉芽腫患者的預(yù)后很差，90%以上的患者在兩年內(nèi)死亡，死因通常是呼吸衰竭或／和腎功能衰竭。1、糖皮質(zhì)激素：活動(dòng)期用潑尼松1.0 - 1.5 mg/kg/d。用4～6周，病情緩解后減量并以小劑量維持。對(duì)嚴(yán)重病例如中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、呼吸道病變伴低氧血癥如肺泡出血、進(jìn)行性腎功能衰竭，可采用沖擊療法；甲基潑尼松龍1.0 g/d? 3天，第4天改口服潑尼松1.0~1.5mg/kg/d，然后根據(jù)病情逐漸減量。 2、免疫抑制劑（1）環(huán)磷酰胺: 通常給予口服CYC1 - 3 mg/kg/d，也可用CYC 200mg，隔日一次。對(duì)病情平穩(wěn)的患者可用1mg/kg/d維持。對(duì)嚴(yán)重病例給予CYC 1.0g沖擊治療，每3 ~ 4周一次，同時(shí)給予每天口服CYC100mg。CYC是治療本病的基本藥物，可使用一年或數(shù)年，撤藥后患者能長(zhǎng)期緩解。用藥期間注意觀察不良反應(yīng)，如骨髓抑制、繼發(fā)感染等。循證醫(yī)學(xué)顯示，CYC能顯著地改善韋格納肉芽腫患者的生存期，但不能完全控制腎臟等器官損害的進(jìn)展。（2） 硫唑嘌呤：為嘌呤類似藥，有抗炎和免疫抑制雙重作用，有時(shí)可替代CYC。一般用量為2~2.5mg/kg/d，總量不超過(guò)200 mg/d。，但需根據(jù)病情及個(gè)體差異而定，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。如CYC不能控制病情，可合并使用硫唑嘌呤或改用硫唑嘌呤。 （3） 甲氨蝶呤 (MTX)：MTX一般用量為10 ~25mg，一周一次，口服、肌注或靜注療效相同，如CYC不能控制可合并使用之。 （4） 環(huán)孢霉素：作用機(jī)理為抑制IL-2合成，抑制T淋巴細(xì)胞的激活。優(yōu)點(diǎn)為無(wú)骨髓抑制作用。但免疫抑制作用也較弱。常用劑量為3 ~ 5mg/kg/d。 （5） 霉酚酸酯：初始用量1.5g/d，分3次口服，維持3月，維持劑量1.0g/d，分2 ~ 3次口服，維持6 ~ 9月。 （6） 丙種球蛋白：靜脈用丙種球蛋白（IVIG）與補(bǔ)體和細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)相互作用，提供抗獨(dú)特型（anti-idiotypic）抗體作用于T、B細(xì)胞。大劑量丙球還具有廣譜抗病毒、細(xì)菌及中和循環(huán)性抗體的作用。一般與激素及其他免疫抑制劑合用，劑量為300 ~ 400mg/kg/d，連用5 ~ 7天。 3、其他治療 （1）復(fù)方新諾明片：對(duì)于病變局限于上呼吸道以及已用潑尼松和CYC控制病情者，可選用復(fù)方新諾明片進(jìn)行抗感染治療( 2 ~ 6片/日)，認(rèn)為有良好療效，能預(yù)防復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)生存時(shí)間。在使用免疫抑制劑和激素治療時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防卡氏肺囊蟲(chóng)感染所致的肺炎，約6%的韋格納肉芽腫患者在免疫抑制治療的過(guò)程出現(xiàn)卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎，并可成為韋格納肉芽腫的死亡原因。 （2）生物制劑：對(duì)潑尼松和CYC治療無(wú)效的患者也可試用TNF-α受體阻滯劑(Infliximab，商品名Remicade和Etanercept，商品名Enbrel)。 （3）血漿置換：對(duì)活動(dòng)期或危重病例，血漿置換治療可作為臨時(shí)性治療。但仍需與激素及其他免疫抑制劑合用。 （4）急性期患者如出現(xiàn)腎衰則需要透析，55% - 90%的患者能恢復(fù)足夠的功能。5. 對(duì)于聲門(mén)下狹窄、支氣管狹窄等患者可以考慮外科治療。 【預(yù)后】韋格納肉芽腫通過(guò)用藥尤其是糖皮質(zhì)激素加CYC聯(lián)合治療和嚴(yán)密的隨診，能誘導(dǎo)和維持長(zhǎng)期的緩解。近年來(lái)，韋格納肉芽腫的早期診斷和及時(shí)治療，提高了治療效果。過(guò)去，未經(jīng)治療的韋格納肉芽腫平均生存期是5個(gè)月，82%的患者一年內(nèi)死亡，90%多的患者兩年內(nèi)死亡。目前大部分患者在正確治療下能維持長(zhǎng)期緩解。影響預(yù)后的主要因素是難以控制的感染和不可逆的腎臟損害，年齡57歲以上，血肌酐升高是預(yù)后不良因素。此外，ANCA的類型對(duì)治療的反應(yīng)和預(yù)后似乎無(wú)關(guān)，但有抗PR3抗體的患者若不治療有可能病情更活動(dòng)，進(jìn)展更迅速。故早期診斷、早期治療、力爭(zhēng)在腎功能損害之前給予積極治療，可明顯改善預(yù)后。2009年04月23日6588
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王平主任醫(yī)師 綏化市第一醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 顯微鏡下型多血管炎(microscopic polyangitis MPA)是一種主要累及小血管(小動(dòng)脈、微小動(dòng)脈、微小靜脈和毛細(xì)血管)的系統(tǒng)性血管炎。常見(jiàn)的受累器官為腎小球和肺。此病多見(jiàn)于中老年人，男女之比為1．8：1。 【病因和發(fā)病機(jī)制】 病因尚不十分清楚，多發(fā)生在有遺傳易患性或免疫異常的患者中。環(huán)境中的病原微生物具有超抗原特性，可通過(guò)促發(fā)T、B淋巴細(xì)胞的活性而致病。中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和它們各自分泌的細(xì)胞因子都參與了血管炎的發(fā)病過(guò)程。 【病理】 1．光鏡主要表現(xiàn)為局灶性壞死性全層血管炎，最常受累的為微小動(dòng)脈，小靜脈和毛細(xì)血管，有時(shí)也累及中小動(dòng)脈。常伴有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)。腎小球病變表現(xiàn)為局灶性節(jié)段性腎小球毛細(xì)血管袢壞死和新月體形成。 2．電鏡及免疫熒光一般無(wú)或僅有微量免疫復(fù)合物或電子致密物沉積。 【診斷】 (一)臨床表現(xiàn) 多數(shù)患者有上呼吸道感染或藥物過(guò)敏樣的前驅(qū)癥狀，好發(fā)于冬季。 1．腎外表現(xiàn) (1)發(fā)熱(39％)。 (2)肌肉痛(26％)。 (3)關(guān)節(jié)痛(44％)。 (4)皮膚表現(xiàn)(20％～40％)。 (5)肺部表現(xiàn)(50％)。 (6)耳鼻喉病變(35％)。 (7)神經(jīng)系統(tǒng)病變(57％)。 (8)胃腸道病變(33％～50％)。 (9)心血管病變。 (10)眼部病變。 2．腎臟表現(xiàn) 78％的患者有腎受累，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、管型尿，重者出現(xiàn)腎功能衰竭。 (二)實(shí)驗(yàn)室檢查 l．血常規(guī)正色素性貧血，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血小板增多。 2．尿常規(guī)血尿，蛋白尿，管型尿。 (1)血生化：大多有血BUN，Scr升高。 (2)血清學(xué)檢查： 1)ESR急性期增快。 2)CRP急性期升高。 3)HBsAg陰性。 4)C3，C4正常。 5)ANCA：約85％的MPA患者ANCA陽(yáng)性，絕大多數(shù)為核周型(P-ANCA)，且主要為抗髓過(guò)氧化物酶抗體(MPO-ANCA)陽(yáng)性，兩者同時(shí)陽(yáng)性診斷MPA的特異性可達(dá)99％。 (三)診斷 對(duì)不明原因發(fā)熱或腎功能損害的中老年患者應(yīng)盡早檢查ANCA及腎組織活檢，有利于早期診斷。Sorensen等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)為： 1．活檢證實(shí)小血管的壞死性血管炎和或腎小球腎炎，伴有少量或無(wú)免疫復(fù)合物沉積。 2．經(jīng)活檢證實(shí)中、小血管的血管炎，累及一個(gè)以上器雷或系統(tǒng)，或尿沉渣，腎功能檢查顯示有腎小球腎炎。 3．未行活檢但有肺小血管炎。 (四)鑒別診斷 1．應(yīng)注意除外由SLE、過(guò)敏性紫癜、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等引起的繼發(fā)性血管炎。 2．Goodpasture病也可表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎和肺出血，但無(wú)其他多器官血管炎的表現(xiàn)，其血清抗GBM抗體陽(yáng)性，腎臟免疫熒光顯示IgG呈線條狀沿基膜沉積，而ANCA為陰性。 【治療】 目前主張?zhí)瞧べ|(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物聯(lián)合使用可顯著改善預(yù)后。1．糖皮質(zhì)激素 (1)常規(guī)治療：潑尼松，初始劑量為lmg／(kg/d)頓服或分次口服，4～8周后逐漸減量，至少6個(gè)月。 (2)沖擊治療：對(duì)肺出血和(或)急進(jìn)性腎炎的重癥患者可應(yīng)用甲潑尼龍沖擊治療，lg／d靜脈滴注，連用3天為一療程，根據(jù)病情可應(yīng)用1～3個(gè)療程，繼之口服潑尼松。 2．環(huán)磷酰胺口服CTX 1～3mg／(kg/d)，持續(xù)12周，或靜脈沖擊治療，初始每次15mg／kg或1．0g／次，每月1次，連續(xù)6個(gè)月，以后每2～3個(gè)月1次，總量6～9g。 3．血漿置換適用于腎功能急劇惡化或肺出血的重癥患者，可使癥狀改善。 4．其他如靜脈注射大劑量免疫球蛋白，抗淋巴細(xì)胞抗體，特異性免疫吸附等。 5．透析與腎移植經(jīng)積極治療病情無(wú)好轉(zhuǎn)，腎功能持續(xù)惡化有透析指征者應(yīng)行透析治療，終末期腎功能衰竭可考慮行腎移植。 【預(yù)后】 MPA的5年存活率為38％～80％，主要死因?yàn)楦腥?、腎功能衰竭和肺出血。2009年03月15日8448
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郝華光副主任醫(yī)師 血管炎是一組與血管壞死及炎癥有關(guān)的疾病。多數(shù)病因不明，較明確的病因有血清病、藥物奕態(tài)反應(yīng)及感染；乙肝病毒已證實(shí)是多種血管炎的病因。臨床上分為原性和繼發(fā)性兩大類。 （1）臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)有：①多系統(tǒng)損害；②活動(dòng)性腎小球腎炎；③缺血性或瘀血性癥狀和體征，特別見(jiàn)于年輕人；④隆起性癜及其他結(jié)節(jié)性壞死性皮疹；⑤多發(fā)性單神經(jīng)炎及不明原因的發(fā)熱。 組織活檢對(duì)本病有診斷意義，其他檢查有血管造影檢查、自身抗體檢查等。 （2）治療 包括：①去除病因，消除過(guò)敏原；②治療基礎(chǔ)疾病，如結(jié)締組織病、腫瘤；③局限于皮膚的血管炎，常用抗組胺類藥，如氯苯那敏12毫克/天，苯茚胺75毫克/天，分3次服，吲哚美辛（消炎痛）25毫克，每天2-3次，布洛芬0.4克，每天2次；④全身性血管炎可用潑尼松，或加用環(huán)磷酰胺；⑤抗血小松聚集劑可用阿司匹林，每天每千克體重3-10毫克，血管擴(kuò)張藥用硝苯地平10毫克，每天3次，或硝酸異山梨醇（消心痛）10毫克，每天3次口服。 IEL詳細(xì)補(bǔ)充： 血管炎，顧名思義是一種血管的炎癥，但是，如果你看到有些病人在長(zhǎng)期靜脈輸液后出現(xiàn)注射部位血管（靜脈）疼痛，靜脈增粗，或下肢靜脈曲張者在局部損傷后繼發(fā)感染，引起“老爛腳”，則不包括在我們所指的“血管炎”之中。這里所指的血管炎是一組自身免疫性疾病，由于人體免疫功能紊亂，引起自身血管的損傷。為什么會(huì)引起這種疾病呢？到目前為止，其發(fā)病原因還沒(méi)有明確，雖然有各種說(shuō)法，但是都只能解釋一部分發(fā)病，也就是說(shuō)，這些病不是單因素引起的，可能系多因素共同作用而誘發(fā)的。 血管遍布全身，血管炎也可以累及全身各個(gè)部位，大到身體最大的血管－主動(dòng)脈或其主要分支（如：大動(dòng)脈炎），小到遍布全身的小動(dòng)脈、小靜脈、微動(dòng)脈、微靜脈（如：顯微鏡下多血管炎）。由于累及的血管不同，臨床上會(huì)有不同的表現(xiàn)，大動(dòng)脈受累者可有脈搏、血壓測(cè)定異常；微血管受累者，有些需要在顯微鏡下才能發(fā)現(xiàn)病損。總之血管炎的表現(xiàn)多種多樣，但是作為同一類疾病，它們也有很多共同的臨床特點(diǎn)。筆者的一位老師曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：大醫(yī)院中收治的長(zhǎng)期發(fā)熱的患者，如果排除了惡性腫瘤（包括白血病、淋巴瘤）、排除了嚴(yán)重的結(jié)核感染，又不符合紅斑狼瘡、肌炎、皮肌炎等經(jīng)典的風(fēng)濕性疾病的分類標(biāo)準(zhǔn)，首先應(yīng)該考慮血管炎。在筆者的臨床實(shí)踐中，逐漸體會(huì)到其中的含義。首先，發(fā)熱是血管炎的一個(gè)重要的臨床表現(xiàn)。由于這種發(fā)熱不是由感染引起的，所以通過(guò)抗生素、抗結(jié)核、抗真菌、抗病毒治療后，體溫不能得到控制。因此在治療的時(shí)候也不是采用傳統(tǒng)的消炎藥來(lái)治療。其二：發(fā)熱是血管炎突出了臨床表現(xiàn)，也是惡性腫瘤常見(jiàn)的（在某些患者可能是首發(fā)的）臨床癥狀，因此在診斷血管炎之前，應(yīng)該與各種惡性腫瘤進(jìn)行鑒別，以免將惡性腫瘤漏診。第三：血管炎的臨床癥狀與紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、類風(fēng)關(guān)等有很多相似之處，但是這些經(jīng)典的風(fēng)濕性疾病有比較明確的分類標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)一些特異性較高的自身抗體，因此比較容易判斷，而血管炎除了通過(guò)病變組織的切片檢查、血管造影等有一定創(chuàng)傷的檢查方法外，少有特異性高的診斷手段。 “血管炎”確切地說(shuō)，應(yīng)該稱為“系統(tǒng)性血管炎”。之所以冠以“系統(tǒng)”二字，是因?yàn)檠苎卓梢岳奂暗饺梭w的各個(gè)系統(tǒng)。其實(shí)也容易理解，血管無(wú)處不在，病變自然也可以多部位發(fā)生了。常見(jiàn)累及的器官及表現(xiàn)有：肺部：出現(xiàn)彌漫性、間質(zhì)性或結(jié)節(jié)性病變，可以有咳嗽、氣急、呼吸困難等表現(xiàn)；腎：出現(xiàn)血尿、蛋白尿，發(fā)生率高，常較早出現(xiàn)腎功能減退；肝臟：出現(xiàn)肝區(qū)不適、肝功能損害；心血管：出現(xiàn)無(wú)脈、雙側(cè)肢體血壓差異增大。神經(jīng)系統(tǒng)：因向顱內(nèi)供血血管病變，引起腦缺血的癥狀、顱內(nèi)血管炎可引起顱內(nèi)出血或結(jié)節(jié)樣病灶。供應(yīng)周?chē)窠?jīng)的血管病變，可以引起神經(jīng)病變而出現(xiàn)神經(jīng)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙；鼻咽部：在韋格納肉芽腫（血管炎中的一種），可有鼻咽部肉芽腫樣病變，出現(xiàn)鼻塞、鼻出血等癥狀；皮膚：很多血管炎都會(huì)出現(xiàn)皮疹、皮膚血管改變，有時(shí)皮疹是唯一的臨床表現(xiàn)。在過(guò)敏性紫癜時(shí)，可以有皮膚出血點(diǎn)、出血斑。有些表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣病灶，似蚊叮蟲(chóng)咬后出現(xiàn)的疙瘩，在變應(yīng)性血管炎、白塞氏病等病種中，都會(huì)出現(xiàn)這種皮損。此外還有關(guān)節(jié)痛、消化道癥狀等。2009年02月01日8522
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孫國(guó)民主任醫(yī)師 常州市第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 白塞病 【概述】 白塞病（Bechet’s disease, BD）是一種慢性血管炎癥性疾病，主要臨床表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害，也可累及血管、神經(jīng)系統(tǒng)，消化道、關(guān)節(jié)、肺、腎、附睪等器官，為一系統(tǒng)性疾病。大部分患者預(yù)后良好，眼、中樞神經(jīng)及大血管受累者預(yù)后不佳。EB病毒、單純皰疹病毒、鏈球菌、結(jié)核菌感染，以及免疫遺傳因素（HLA-B51）可能與本病發(fā)病有關(guān)。約半數(shù)患者抗人口腔粘膜抗體陽(yáng)性及循環(huán)免疫復(fù)合物存在?；颊咄庵苎馨图?xì)胞亞群比例失調(diào)，CD4+/CD8+比例倒置，CD45RA+細(xì)胞缺乏，淋巴細(xì)胞自分泌TNF-α、IL-6、IL-8以及IL-1β可溶性IL-2受體增加，均表明本病有自體免疫和細(xì)胞免疫異常。與其他血管炎疾病不同，它累及全身各大、中、小血管，其中以靜脈受累最多。組織病理學(xué)改變是血管周?chē)馨蛦魏思?xì)胞浸潤(rùn)，血管壁可有IgG、IgM和C3沉積，大靜脈血栓形成，大動(dòng)脈由于變性、壞死而形成的血管瘤。血管炎有滲出和增生兩種病變，滲出性改變?yōu)檠芮怀鲅鼙谒[，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，纖維蛋白沉積等，增生性病變是內(nèi)皮細(xì)胞和外膜細(xì)胞增生，管壁增厚，有時(shí)有肉芽腫形成。本病在東亞、中東和地中海地區(qū)發(fā)病率較高，被稱為絲綢之路病。我國(guó)發(fā)病率無(wú)確切資料，任何年齡均可患病，發(fā)病高峰年齡為16~40歲。我國(guó)以女性居多，男性患者血管、神經(jīng)系統(tǒng)及眼受累較女性多且病情重。 【 臨床表現(xiàn)】本病全身各系統(tǒng)均可受累，但多種臨床表現(xiàn)較少同時(shí)出現(xiàn)，有時(shí)須經(jīng)歷數(shù)年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間才相繼出現(xiàn)。1、口腔潰瘍 幾乎所有的患者均有類似口瘡性口炎的復(fù)發(fā)性、疼痛性口腔潰瘍（Aphthous ulceration，阿弗他潰瘍），多數(shù)患者以此征為首發(fā)癥狀。潰瘍可以發(fā)生在口腔的任何部位，多位于舌緣、頰、唇、軟腭、咽、扁桃體等處?？蔀閱伟l(fā)，也可成批出現(xiàn)，米?；螯S豆大小，圓形或橢圓形，邊緣清楚，深淺不一，底部有黃色覆蓋物，周?chē)鸀橐贿吘壡逦募t暈伴有疼痛。約1~2周可自行消退不留疤痕。重癥者潰瘍深大愈合慢，偶可遺有疤痕。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍?yōu)楸静〉淖罨颈貍浒Y狀。2、生殖器潰瘍 約75%患者出現(xiàn)生殖器潰瘍，病變與口腔潰瘍基本相似。但出現(xiàn)次數(shù)少。潰瘍深大，疼痛劇、愈合慢。受累部位為外陰、陰道、肛周、宮頸、陰囊、陰莖等處。陰道潰瘍可無(wú)疼痛僅有分泌物增多。有患者可因潰瘍深而致大出血或陰囊靜脈壁壞死破裂出血。3、眼炎 約50%左右的病人受累。眼炎可以在起病后數(shù)月甚至幾年后出現(xiàn)。眼部病變表現(xiàn)為視物模糊，視力減退，眼球充血，眼球痛，畏光流淚，異物感，飛蚊癥和頭痛等。通常表現(xiàn)為慢性、復(fù)發(fā)性、進(jìn)行性病程， 雙眼均可累及，眼受累致盲率可達(dá)25%，是本癥致殘的主要原因。最常見(jiàn)的眼部病變?yōu)樯啬ぱ祝╱veitis）。眼球其余各組織均可受累。角膜炎、皰疹性結(jié)膜炎、鞏膜炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)乳頭炎、壞死性視網(wǎng)膜血管炎、眼底出血等。前房積膿是色素膜炎的最嚴(yán)重形式。色素膜炎及視網(wǎng)膜血管炎為眼損害的特征性表現(xiàn)。此外可有晶狀體出血或萎縮、青光眼、視網(wǎng)膜脫落。單獨(dú)視盤(pán)水腫提示腦靜脈血栓、顱內(nèi)病變可導(dǎo)致視野缺損。4、皮膚病變 皮損發(fā)病率高，可達(dá)80%，表現(xiàn)多種多樣，有結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹、丘疹、痤瘡樣皮疹，多形紅斑、環(huán)行紅斑、壞死性結(jié)核疹樣損害、大皰性壞死性血管炎、Sweet病樣皮損、膿皮病等。一個(gè)患者可有一種以上的皮損。而特別有診斷價(jià)值的體征是結(jié)節(jié)紅斑樣皮損和對(duì)微小創(chuàng)傷（針刺）后的炎癥反應(yīng)。5、關(guān)節(jié)損害 25-60%的患者有關(guān)節(jié)癥狀。表現(xiàn)為相對(duì)輕微的局限性、非對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎。主要累及膝關(guān)節(jié)和其他大關(guān)節(jié)。本病有時(shí)在HLA-B27陽(yáng)性病人中可累及骶髂關(guān)節(jié)，與強(qiáng)直性脊柱炎表現(xiàn)相似。6、神經(jīng)系統(tǒng)損害 又稱神經(jīng)白塞?。╪euro-Bechet’s disease），發(fā)病率約為5%~50%。常于病后數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)，少數(shù)（5%）可為首發(fā)癥狀。臨床表現(xiàn)依受累部位不同而各異。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累較多見(jiàn)，可有頭痛、頭暈，Horner綜合征、假性球麻痹、呼吸障礙、癲癇、共濟(jì)失調(diào)、無(wú)菌性腦膜炎，視乳頭水腫，偏癱、失語(yǔ)、 不同程度截癱、尿失禁、雙下肢無(wú)力，感覺(jué)障礙、意識(shí)障礙、精神異常等。周?chē)窠?jīng)受累較少見(jiàn)，約為中樞病變的10%，表現(xiàn)較輕，僅有四肢麻木無(wú)力，周?chē)透杏X(jué)障礙等。此外，當(dāng)出現(xiàn)非腦膜炎型的頭痛，嘔吐，顱壓增高的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到有腦血栓的形成。 神經(jīng)系統(tǒng)損害亦有發(fā)作與緩解交替的傾向，可同時(shí)有多部位受累，神經(jīng)系統(tǒng)受累者多數(shù)預(yù)后不佳，尤其是腦干和脊髓病損是本病致殘及死亡的主要原因之一。7、消化道損害 又稱腸白塞?。╥ntestinal Bechet’s disease）。發(fā)病率為10%~50%。從口腔到肛門(mén)的全消化道均可受累，潰瘍可為單發(fā)或多發(fā)，深淺不一，可見(jiàn)于食道下端、胃部、回腸遠(yuǎn)端、回盲部、升結(jié)腸，但以回盲部多見(jiàn)。臨床可表現(xiàn)為上腹飽脹、噯氣、吞咽困難、中下腹脹滿、隱痛、陣發(fā)性絞痛、腹瀉、黑便、便秘等。嚴(yán)重者可有潰瘍穿孔，甚至可因大出血等并發(fā)癥而死亡。腸白塞病應(yīng)注意與炎性腸病及NSAIDs所致粘膜病變相鑒別，右下腹疼痛應(yīng)注意與闌尾炎相鑒別，臨床上常常有因手術(shù)后傷口不愈合的病例。8、血管損害 本病的基本病變?yōu)檠苎祝泶笮⊙芫衫奂?，約10%~20%患者合并大中血管炎，是致死致殘的主要原因。動(dòng)脈系統(tǒng)被累及時(shí)，動(dòng)脈壁的彈力纖維破壞及動(dòng)脈管壁內(nèi)膜纖維增生，造成動(dòng)脈狹窄、擴(kuò)張或產(chǎn)生動(dòng)脈瘤，臨床出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)，可有頭暈、頭痛、暈厥、無(wú)脈。主動(dòng)脈弓及其分支上的動(dòng)脈瘤有高度破裂的危險(xiǎn)性。靜脈系統(tǒng)較動(dòng)脈系統(tǒng)受累多見(jiàn)。25%左右患者發(fā)生表淺或深部的遷移性血栓性靜脈炎及靜脈血栓形成，造成狹窄與栓塞。下腔靜脈及下肢靜脈受累較多?？沙霈F(xiàn)Budd-Chiari綜合征、腹水、下肢浮腫。上腔靜脈梗阻可有頜面、頸部腫脹、上肢靜脈壓升高。淺表靜脈炎可引起遠(yuǎn)端肢體的結(jié)節(jié)。9、肺部損害 肺部損害發(fā)生率較低，約5%~10%，但大多病情嚴(yán)重。肺血管受累時(shí)可有肺動(dòng)脈瘤形成，瘤體破裂時(shí)可形成肺血管-支氣管瘺，致肺內(nèi)出血；肺靜脈血栓形成可致肺梗塞；肺泡毛細(xì)血管周?chē)卓墒箖?nèi)皮增生纖維化影響換氣功能。肺受累時(shí)患者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等。大量咳血可致死亡。10、其他 腎臟損害較少見(jiàn)，可有間歇性或持續(xù)性蛋白尿或血尿，腎性高血壓，腎病理檢查可有IgA腎小球系膜增殖性病變或淀粉樣變。心臟受累較少?？捎行募」Ｈ昴げ∽?、傳導(dǎo)系統(tǒng)受累、心包炎等。心腔內(nèi)可有附壁血栓形成，少數(shù)病人心臟呈擴(kuò)心樣改變、縮窄性心包炎樣表現(xiàn)，心臟病變與局部血管炎有關(guān)。附睪炎發(fā)生率約為4%~10%，較具特異性。急性起病，表現(xiàn)為單或雙側(cè)附睪腫大疼痛和壓痛，1~2周可緩解，易復(fù)發(fā)。妊娠期可使多數(shù)病人病情加重。也有眼色素膜炎緩解的報(bào)道。可有胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，產(chǎn)后病情大多加重。近10%的病人出現(xiàn)纖維肌痛綜合征樣表現(xiàn)，女性多見(jiàn)。 【診斷要點(diǎn)】1、臨床表現(xiàn) 病程中有醫(yī)生觀察和記錄到的復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、眼炎、生殖器潰瘍以及特征性皮膚損害，另外出現(xiàn)大血管或神經(jīng)系統(tǒng)損害高度提示BD的診斷。2、實(shí)驗(yàn)室檢查 本病無(wú)特異性實(shí)驗(yàn)室異常?；顒?dòng)期可有血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高；部分患者冷球蛋白陽(yáng)性。血小板凝集功能增強(qiáng)。HLA-B51陽(yáng)性率57％~88％ ，與眼、消化道病變相關(guān)。3、特殊檢查 神經(jīng)白塞病常有腦脊液壓力增高，白細(xì)胞數(shù)輕度升高。腦CT及磁共振（MRI）檢查對(duì)腦、腦干及脊髓病變有一定幫助，急性期MRI的檢查敏感性高達(dá)96.5%，可以發(fā)現(xiàn)在腦干、腦室旁白質(zhì)和基底節(jié)處的增高信號(hào)。慢性期行MRI檢查應(yīng)注意與多發(fā)性硬化相鑒別。MRI可用于神經(jīng)白塞病診斷及治療效果隨訪觀察。胃腸鋇劑造影及內(nèi)窺鏡檢查、血管造影、彩色Doppler有助診斷病變部位及范圍。肺X線片可表現(xiàn)為單或雙側(cè)大小不一的彌漫性滲出或圓形結(jié)節(jié)狀陰影，肺栓塞時(shí)可表現(xiàn)為肺門(mén)周?chē)拿芏仍龈叩哪：啊８叻直娴腃T或肺血管造影、同位素肺通氣/灌注掃描等均有助于肺部病變?cè)\斷。4、針刺反應(yīng)試驗(yàn)（Pathergy test）用20號(hào)無(wú)菌針頭在前臂屈面中部垂直刺入約0.5cm沿縱向稍作捻轉(zhuǎn)后退出，24~48小時(shí)后局部出現(xiàn)直徑>2mm的毛囊炎樣小紅點(diǎn)或膿皰疹樣改變?yōu)殛?yáng)性。此試驗(yàn)特異性較高且與疾病活動(dòng)性相關(guān)。靜脈穿刺或皮膚創(chuàng)傷后出現(xiàn)的類似皮損具有同等價(jià)值。5、診斷標(biāo)準(zhǔn) 本病無(wú)特異性血清學(xué)及病理學(xué)特點(diǎn)，診斷主要根據(jù)臨床癥狀，故應(yīng)注意詳盡的病史采集及典型的臨床表現(xiàn)。為便于本病的診斷，國(guó)際白塞病研究組于1989年制定了白塞病國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1。表1 白塞病國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)口腔潰瘍：1年內(nèi)反復(fù)發(fā)作3次。有醫(yī)生觀察到或有患者訴說(shuō)有阿弗他潰瘍。反復(fù)外陰潰瘍：有醫(yī)生觀察到或有患者訴說(shuō)外陰部有阿弗他潰瘍或疤痕。眼病變：前和（或）后色素膜炎、裂隙燈檢查時(shí)玻璃體內(nèi)有細(xì)胞出現(xiàn)或由眼科醫(yī)生觀察到視網(wǎng)膜血管炎。皮膚病變：由醫(yī)生觀察到或患者訴說(shuō)的結(jié)節(jié)性紅斑、假性毛囊炎或丘疹性膿皰；或未服用糖皮質(zhì)激素的青春期后患者出現(xiàn)痤瘡樣結(jié)節(jié)。針刺試驗(yàn)陽(yáng)性：試驗(yàn)后24－48小時(shí)由醫(yī)生看結(jié)果。有反復(fù)口腔潰瘍并有其他4項(xiàng)中2項(xiàng)以上者，可診斷為本病，但需除外其他疾病。其他與本病密切相關(guān)并有利于診斷的癥狀有：關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎、皮下栓塞性靜脈炎、深部靜脈栓塞、動(dòng)脈栓塞和（或）動(dòng)脈瘤、中樞神經(jīng)病變、消化道潰瘍、附睪炎和家族史。 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)時(shí)注意：國(guó)際研究組的標(biāo)準(zhǔn)并不能取代對(duì)個(gè)別患者的臨床判斷；對(duì)血管及神經(jīng)系統(tǒng)病變的關(guān)注應(yīng)成為進(jìn)行疾病評(píng)價(jià)的一部分；患者的多種表現(xiàn)可以在幾年內(nèi)陸續(xù)出現(xiàn)，應(yīng)有醫(yī)生的記錄作為診斷依據(jù)。6、鑒別診斷本病以某一系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)者易誤診為其他疾病。以關(guān)節(jié)癥狀為主要表現(xiàn)者，應(yīng)注意與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、賴特（Reiter）綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎相鑒別；皮膚粘膜損害應(yīng)與多形紅斑、結(jié)節(jié)紅斑、梅毒、Sweet病、Stevens-Johnson綜合征、尋常性痤瘡、單純皰疹感染、熱帶口瘡（Sprue）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、周期性粒細(xì)胞減少、AIDS病相鑒別；胃腸道受累應(yīng)與局限性腸炎（Crohn?。┖蜐冃越Y(jié)腸炎相鑒別。神經(jīng)系統(tǒng)損害與感染性、變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓膜炎、腦脊髓腫瘤、多發(fā)性硬化、精神病相鑒別；附睪炎與附睪結(jié)核相鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】本病目前尚無(wú)公認(rèn)的有效根治辦法。多種藥物均有效，但停藥后大多易復(fù)發(fā)。治療的目的在于控制現(xiàn)有癥狀，防治重要臟器損害，減緩疾病進(jìn)展。1、一般治療 急性活動(dòng)期，應(yīng)臥床休息。發(fā)作間歇期應(yīng)注意預(yù)防復(fù)發(fā)。如控制口、咽部感染、避免進(jìn)刺激性食物。伴感染者可行相應(yīng)的治療。2、局部治療口腔潰瘍可局部用糖皮質(zhì)激素膏、冰硼散、錫類散等，生殖器潰瘍用1：5000高錳酸鉀清洗后加用抗生素軟膏；眼結(jié)、角膜炎可應(yīng)用皮質(zhì)激素眼膏或滴眼液，眼色素膜炎須應(yīng)用散瞳劑以防止炎癥后粘連，重癥眼炎者可在球結(jié)膜下注射腎上腺皮質(zhì)激素。 3、全身治療 （1） 非甾類抗炎藥：具消炎鎮(zhèn)痛作用。對(duì)緩解發(fā)熱、皮膚結(jié)節(jié)紅斑、生殖器潰瘍疼痛及關(guān)節(jié)炎癥狀有一定療效，常用藥物有布洛芬0.4~0.6，3/d；萘普生，0.2~0.4，2/d；雙氯酚酸鈉，25 mg, 3/d等，或其他COX-2選擇性抑制劑（見(jiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療）。（2） 秋水仙堿：可抑制中性粒細(xì)胞趨化，對(duì)關(guān)節(jié)病變、結(jié)節(jié)紅斑、口、陰潰瘍、眼色素膜炎均有一定的治療作用，0.5mg，3/d。應(yīng)注意肝腎等不良反應(yīng)。 (3) 酞胺哌啶酮（Thalidomide）：用于治療嚴(yán)重的口腔、生殖器潰瘍。宜從小劑量開(kāi)始,逐漸增加至50mg,3/d。注意妊娠婦女禁用，以免引起胎兒畸形，另外有引起神經(jīng)軸索變性的副作用。(4)腎上腺糖皮質(zhì)激素：對(duì)控制急性癥狀有效，停藥后易復(fù)發(fā)。故主要用于全身癥狀重、有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、內(nèi)臟系統(tǒng)的血管炎、口、陰巨大潰瘍及急性眼部病變。療程不宜過(guò)長(zhǎng)，一般2周內(nèi)癥狀控制即可逐漸減量后停藥。有大靜脈炎時(shí)皮質(zhì)激素可能促進(jìn)血栓形成。長(zhǎng)期應(yīng)用可加速視網(wǎng)膜血管的閉塞。常用量為強(qiáng)的松40~60mg/d，重癥患者如嚴(yán)重眼炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、嚴(yán)重血管炎患者可考慮采用靜脈應(yīng)用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊，1000mg/d，3天為一療程，同時(shí)配合免疫抑制劑效果更好。(5)免疫抑制劑：重要臟器損害時(shí)應(yīng)選用此類藥。常與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)用。此類藥物副作用較大，用藥時(shí)間應(yīng)注意嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。①苯丁酸氮芥（chlorambucil, CB1348）：用于治療視網(wǎng)膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及血管病變。用法為2mg，3/d。持續(xù)使用數(shù)月直至病情控制至穩(wěn)定，然后逐漸減量至小量維持。病情完全緩解半年后可考慮停藥 。但眼損害應(yīng)考慮用藥2~3年以上，以免復(fù)發(fā)。用藥期間、應(yīng)定期眼科就診檢查。副作用有繼發(fā)感染，長(zhǎng)期應(yīng)用有可能停經(jīng)或精子減少、無(wú)精。②硫唑嘌呤（Azathioprine）：效果較苯丁酸氮芥差。用量0.1，2/d?？梢种瓶谇?、眼睛的病變、關(guān)節(jié)炎。停藥后易復(fù)發(fā)?？膳c環(huán)孢素A聯(lián)用。③甲氨蝶呤（Methotrexate）：低劑量（每周7.5~15mg，口服或靜注)可用于治療神經(jīng)系統(tǒng)病變及皮膚粘膜病變。停藥數(shù)月后病情可復(fù)發(fā)，故需要長(zhǎng)時(shí)間的治療。副作用有消化道及骨髓抑制、肝損害等。④環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide）：在急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或肺血管炎、眼炎時(shí)，與強(qiáng)的松配合使用，采用大劑量靜脈沖擊療法，每次用量0.5~1.0/m體表面積。3~4周后重復(fù)使用。使用時(shí)囑病人大量飲水，以避免出血性膀胱炎的發(fā)生，此外可有消化道反應(yīng)及白細(xì)胞減少。對(duì)慢性病變作用有限。⑤環(huán)孢素A（Cyclosporine A）：治療對(duì)秋水仙堿或其他免疫抑制劑有抵抗的眼白塞病效果較好。劑量為每天3~5mg/kg。應(yīng)用時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓和肝腎功能，避免不良反應(yīng)。(6) 其他①α干擾素：治療口腔損害、皮膚病及關(guān)節(jié)癥狀有一定療效，也可用于眼部病變的急性期治療。② Infliximab用于治療復(fù)發(fā)性色素膜炎療效肯定無(wú)明顯副作用.③中藥雷公藤制劑對(duì)口腔潰瘍、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)病、眼炎有肯定療效。對(duì)腸道癥狀療效較差。④抗凝劑（阿斯匹林、潘生?。┘袄w維蛋白療法（尿激酶、鏈激酶）亦可用于治療血栓疾病，但不宜驟然停藥，以免反跳。⑤如患者有結(jié)核病或有結(jié)核病史，如上述治療效果不滿意，可試行抗結(jié)核治療，三聯(lián)抗癆至少半年以上，觀察療效。4、手術(shù)治療重癥腸白塞病并發(fā)腸穿孔時(shí)可行手術(shù)治療，但腸白塞病術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%。復(fù)發(fā)與手術(shù)方式及原發(fā)部位無(wú)關(guān)，故選擇手術(shù)時(shí)應(yīng)慎重。血管病變手術(shù)后也可于術(shù)后吻合處再次形成動(dòng)脈瘤，故一般不主張手術(shù)治療，采用介入治療可減少手術(shù)并發(fā)癥。眼失明伴持續(xù)疼痛者可手術(shù)摘除。手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用免疫抑制劑治療可減少?gòu)?fù)發(fā)。 【預(yù)后】本病一般呈慢性，易治療。緩解與復(fù)發(fā)可持續(xù)數(shù)周或數(shù)年，甚至長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年。在病程中可發(fā)生失明，腔靜脈阻塞及癱瘓等。本病由于神經(jīng)系統(tǒng)、血管、胃腸道受累偶有致死。特別聲明：刊登內(nèi)容和有關(guān)咨詢答復(fù)不代表本人診斷和處方，內(nèi)容僅供參考?；颊呷缧璜@得診斷和處方，請(qǐng)及時(shí)到醫(yī)院就診。轉(zhuǎn)載于<中華風(fēng)濕病診治指南>2008年07月26日7675
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