前些天上級(jí)大夫帶我碰到一個(gè)主訴上下前牙松動(dòng)的患者，檢查發(fā)現(xiàn)牙周并沒有明顯炎癥，牙齒也比較整齊，咬合沒有明顯異常。那么為什么松動(dòng)呢，回顧病史，患者說之前做過正畸正頜聯(lián)合治療，拆完弓絲后就發(fā)現(xiàn)了上下前牙區(qū)明顯的松動(dòng)，不敢咀嚼硬物。CT檢查發(fā)現(xiàn)，上下前牙區(qū)的牙根基本上已經(jīng)吸收一半了，還有幾顆牙已經(jīng)吸收接近2/3的牙根長度了。打個(gè)比方，就相當(dāng)于撐起房子的是十根柱子，已經(jīng)少了五六根了，房子自然是岌岌可危（如圖1）。什么是牙根吸收？正常的牙根在炎癥、外傷等刺激下，牙根的組織變少，表現(xiàn)出結(jié)構(gòu)破壞，體積變小、牙根變短等。在正畸治療中發(fā)生的牙根吸收通常屬于牙根外吸收。牙根外吸收分為3種類型：表面性吸收、炎癥性吸收和替代性吸收。有學(xué)者認(rèn)為正畸導(dǎo)致的牙根吸收具有炎癥反應(yīng)的所有特征，并且是不可逆轉(zhuǎn)的牙骨質(zhì)丟失的牙根表面吸收，即正畸誘導(dǎo)致的炎性牙根吸收OIIRR，通常會(huì)影響根尖三分之一，造成根尖部組織的永久性損失。說到牙根吸收，其實(shí)沒有那么可怕。首先，牙根吸收，并不代表牙齒就不能繼續(xù)行使功能了，拋開程度談危害，是不行的。其次，牙根吸收在正畸中的發(fā)生率是非常高的。正畸治療后，全口的20多顆牙齒，或多或少會(huì)存在不同程度的牙根吸收，有數(shù)據(jù)表明，正畸治療中高達(dá)90%牙齒發(fā)生根尖外吸收，其中多達(dá)15%的病例顯示超過4mm的嚴(yán)重根尖吸收。需要注意的是，如果牙根吸收較為嚴(yán)重，還是會(huì)影響到牙齒的穩(wěn)定和功能，甚至導(dǎo)致正畸無法繼續(xù)?？偨Y(jié)一下，輕度的患者可能一生都不會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀；但是在一些重度（牙根縮短＞４ｍｍ）患者中，這種根尖的組織損失會(huì)影響牙齒的壽命，甚至導(dǎo)致牙齒的移位和脫落。說到這，又想起自己正畸六年后的牙齒，依從性不好，沒有每個(gè)月去復(fù)查，中間各種原因拖延，結(jié)果正畸結(jié)束后前牙出現(xiàn)了重度的牙根吸收，怪自己，想想還是有點(diǎn)難過，現(xiàn)如今只能好好的維護(hù)了（如圖2）。面對(duì)這種常見的牙根吸收情況，也有相關(guān)的預(yù)防性治療方法，比如藥物治療、低水平激光或超聲治療等，但是療效以及臨床上的證據(jù)還有所欠缺?；颊吣挲g較大、遺傳易感性、切牙、尖銳窄根、大矯治力、長矯治周期、根尖水平位移量較大、牙齒壓低移動(dòng)、拔牙矯治等因素都增加了OIIRR的發(fā)生可能性。目前臨床上主要采用輕力、間歇性加力等方式來降低牙根吸收的程度。此外正畸大夫可能還是需要定期的拍攝曲面體層或CT，來監(jiān)測牙根的情況。希望各位都能夠接受正規(guī)、規(guī)范、安全的正畸治療~正畸過程中也別忘了定期檢查牙齒情況。

哪些人下巴后縮牙齒矯正容易導(dǎo)出下巴？我覺得首先第一點(diǎn)，如果這個(gè)病人是個(gè)均角或者是個(gè)低角，這個(gè)引導(dǎo)下頜前伸一定是最容易的，可是如果是個(gè)高角一定是有難度的，需要看下頜骨的形態(tài)，如果這個(gè)人下頜骨本身就有一個(gè)往前翹的形態(tài)，但是由于咬合關(guān)系或者是下頜骨的長度，導(dǎo)致下頜處于后退的位置，那這種病人通過逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)也好，通過生長發(fā)育的促進(jìn)也好，引導(dǎo)下頜前伸就會(huì)相對(duì)容易一些。但是如果下頜頦部本身就沒有形態(tài)，直接就凹進(jìn)去的，或者是高角面型，下頜的髁狀突沒有往前翹的形態(tài)，直接就下來了，甚至連脖子都沒有，那這種情況一定是引導(dǎo)下頜效果會(huì)差一些。

什么是功能矯治器呢？功能矯治器是指矯治裝置不直接作用于牙齒及頜骨，而是利用對(duì)頜面部肌肉環(huán)境及舌體位置等產(chǎn)生作用，來促使牙頜發(fā)育及顱面骨骼生長的理念。功能矯治器又有以下幾種分類：1、肌激動(dòng)器2、頭帽式口外弓肌激動(dòng)器3、FR-II型功能矯治器4、FR-Ⅲ型功能矯治器5、TwinBlock（雙頜墊矯治器）6、Herbst矯治器今天先講一下頭帽式口外弓肌激動(dòng)器的適應(yīng)征，以及早期矯正中是如何應(yīng)用的？事實(shí)上這是一個(gè)很早年就已經(jīng)存在的矯治的技術(shù)，它分為兩部分，包括口外牽引裝置和肌激動(dòng)器，而口外力的應(yīng)用是整個(gè)牙齒矯治過程的關(guān)鍵。我們會(huì)發(fā)現(xiàn)很多的II類上頜前凸下頜后縮的患者，它的生長方向是順時(shí)針旋轉(zhuǎn)的，如果我們要改善的話，需要給到向上的向后的力量，這是頭帽口外弓肌激動(dòng)器的一個(gè)治療的方向。因此頭帽口外弓對(duì)于在替牙期、高角、下頜后縮、II類的孩子，是一個(gè)非常好的早期矯治的方式。但是這需要孩子每天晚上睡覺戴這個(gè)頭套，我覺得冬天戴還可以，夏天多出汗，孩子戴的話會(huì)感覺不舒適，并不是說這種矯治技術(shù)不好，只是這對(duì)孩子的配合程度和要求會(huì)非常的高。我更多使用的是頸帶，因?yàn)閷?duì)于頸帶來講，它會(huì)比頭帽相對(duì)會(huì)更舒適一些，我們叫24的矯治技術(shù)，會(huì)很快的把上牙內(nèi)收?？谕夤旧硭材艽龠M(jìn)下頜的生長，當(dāng)我們通過口外弓把后牙的咬合向后傾斜的時(shí)候，它的近中咬合斜面就會(huì)引導(dǎo)下頜往前移，這是口外弓所產(chǎn)生的下頜前伸的一個(gè)效應(yīng)。接下來我會(huì)給下頜做一個(gè)斜導(dǎo)、Twinblock來引導(dǎo)下頜向前，我覺得拆分開做的一個(gè)比較好處，就是孩子的舒適性相對(duì)會(huì)更好一些，這是我在多年前做早期矯治的一個(gè)思路。那么如果到了現(xiàn)在我可能又改變了，既然我說我希望對(duì)于上牙產(chǎn)生一個(gè)壓入的效應(yīng)，同時(shí)對(duì)下頜產(chǎn)生一個(gè)前伸的效應(yīng)，那么我們現(xiàn)在使用的無托槽矯治器就會(huì)非常的好。它對(duì)整個(gè)牙齒的結(jié)構(gòu)是一種包裹性的結(jié)構(gòu)，它的力臂很長，當(dāng)它長力臂的時(shí)候，因此它的壓入和控根效果就會(huì)非常的好。所以上頜的控根和上前牙的壓入，同時(shí)下頜的控根并且前移，那么這個(gè)時(shí)候就為二類牽引，提供功能性的生長產(chǎn)生很好的作用。我覺得是技術(shù)就是在進(jìn)步，頭帽口外弓激動(dòng)器可以解決II類上頜前凸下頜后縮高角的一個(gè)方法，我們在臨床擁有各種各樣的治療的方法和手段，我就知道一件事情，我在患者嘴里東西放的越少，他們的舒適性就會(huì)越好，舒適性越好配合度就會(huì)越高。所以我一般比較傾向于遵循一個(gè)治療方向，先用一個(gè)最簡單的方法，然后在治療中我們來觀察孩子骨骼的反應(yīng)和配合程度，然后根據(jù)情況的變化，再逐步增加治療方法的復(fù)雜程度。當(dāng)我們在孩子的嘴里裝的東西越多，此時(shí)犯的錯(cuò)誤或者失敗的可能性就會(huì)越高，當(dāng)嘴里裝的東西越少，孩子舒適性就會(huì)越好，成功率就會(huì)越高。

孩子在10歲以前做擴(kuò)弓有一個(gè)好處，就是腭中縫可以增加相應(yīng)的寬度，如果過了生長發(fā)育高峰期再擴(kuò)，很有可能是牙齒假象傾斜的擴(kuò)弓。但我認(rèn)為并不是盲目的說，看到擁擠或者牙凸就要去擴(kuò)弓，一般理論上來講小于6歲的時(shí)候，這個(gè)時(shí)候最好不要做快擴(kuò)，如果要是給孩子做快擴(kuò)的話，很有可能把鼻基底部擴(kuò)寬了。如果孩子牙弓狹窄但正處于換牙期，乳牙已經(jīng)松動(dòng)，沒辦法給擴(kuò)弓器提供足夠的支撐，這種情況暫時(shí)也不適合擴(kuò)弓。實(shí)際上擴(kuò)弓所獲得的間隙還是比較有限的，我們曾經(jīng)做過研究說，當(dāng)把牙弓的寬度增加1毫米，這個(gè)時(shí)候整個(gè)牙弓周長會(huì)增加0.7，所以其實(shí)擴(kuò)弓獲得間隙的情況并不是很多，而且擴(kuò)弓往往是不穩(wěn)定的。所以說并不是說所有的案例都需要去擴(kuò)弓，我的觀點(diǎn)是當(dāng)這個(gè)孩子在使勁微笑的時(shí)候，我們來看后牙的傾斜角度，我說的是上牙后牙是往里摳進(jìn)來的，這個(gè)時(shí)候可以做一些擴(kuò)弓，來擴(kuò)大牙弓的寬度。如果說后牙已經(jīng)比較直立了，這個(gè)時(shí)候通常我就不會(huì)去做擴(kuò)弓。給非適應(yīng)癥的孩子盲目擴(kuò)弓，不僅會(huì)出現(xiàn)滿嘴牙的情況，如果沒有把握好擴(kuò)弓施加力度的大小和周期，還可能會(huì)導(dǎo)致孩子出現(xiàn)疼痛難忍、上腭骨的創(chuàng)傷性分離、口腔關(guān)節(jié)的損傷、后牙外突傾斜等一系列并發(fā)癥。因此我所遇到的這些早期矯治的案例，好像有很大一部分，其實(shí)是不需要擴(kuò)弓的。只有像II類患者或者孩子前伸下頜至目標(biāo)位時(shí)，側(cè)方牙弓出現(xiàn)覆蓋過小，甚至反頜的情況，可以考慮擴(kuò)弓。另外擴(kuò)弓擴(kuò)的是頜骨，并不是擴(kuò)大顱面所有骨頭的寬度，臉型不光跟牙弓寬度有關(guān)系，還跟顴骨高度、咬肌、頰肌和下頜角的寬度密切相關(guān)，更多的變化是垂直向的變化、咬合平面的控制、前后向的的變化、矢狀向的變化。所以說并不是說單純擴(kuò)弓這一個(gè)因素影響面型，我覺得應(yīng)該是一個(gè)三維的因素都要去考慮到，所以并不用擔(dān)心會(huì)讓臉變大變寬，影響孩子面型。

下巴后縮牙齒矯正如何逆旋導(dǎo)出下巴？需要正畸醫(yī)生做好三部分：第一步前牙壓低；第二步下前壓直立；第三步后部咬合平面的整平；我在講的時(shí)候是分成了三部分，但實(shí)際上在做的時(shí)候它們是一體的，是要同時(shí)去完成的，如果你不拔牙，你還想達(dá)到逆旋導(dǎo)出下巴，我覺得關(guān)鍵點(diǎn)是下頜的種植支抗，因?yàn)橹挥邢骂M的種植支抗，它才會(huì)產(chǎn)生整個(gè)牙列的往后并且往下的力量，那這時(shí)候下巴才會(huì)出來。