一位15歲的男生，因“牙齒不齊，下巴后縮”求治。從面部照片可以看出，這位男生的下頜后縮；從口內牙齒的情況看，雙側都是安氏2類錯合畸形，前牙還有深覆合。我們判斷，這位男生很可能雙側顳下頜關節(jié)都有問題。于是，我們讓他拍攝的關節(jié)磁共振。結果顯示，雙側關節(jié)盤不可復前移，雙側髁突吸收得又細又短。由于雙側髁突吸收導致的下頜升支變短，是這位男生下頜后縮的原因。因此，我們給他的治療方案為：術前正畸--雙側關節(jié)盤復位手術（微創(chuàng)）--術后硬合墊--術后正畸。經(jīng)過不到2年的時間，這位男生完成了全程治療。治療結束的面部照片和牙齒照片顯示，這位男生面部是標準的直面型，口內牙齒排列整齊，咬合良好。治療結束后，關節(jié)磁共振顯示雙側髁突表面有大量的新骨生成。這就是他能從凸面型變成直面型的關鍵因素：髁突高度增加，下頜升支高度增加，下頜自然而然向前生長。以下是他治療前后的側面照片和X片的比較：總結：顳下頜關節(jié)盤不可復前移，可導致生長發(fā)育期的髁突出現(xiàn)發(fā)育停止甚至吸收，嚴重影響面部美觀和牙齒的咬合。因此，青少年患者如果發(fā)現(xiàn)顳下頜關節(jié)盤不可復前移，應積極復位關節(jié)盤，并矯正牙齒以建立穩(wěn)定咬合關系，以避免出現(xiàn)頜骨畸形的后果。

擴弓的確可以增加骨量，增加排齊牙齒的一個過程，除了說牙弓的寬度之外，還要考慮前后向的問題、垂直向的問題，大多數(shù)人不需要去橫向的控制，往往需要的是垂直向的控制和前后向的控制。畢竟有一些孩子本身臉就比較小，長得挺好看的，你說美女什么叫九頭身？是不是頭小，頭身比例好，因此有些孩子本身頭小臉窄，如果擴寬牙弓，反而也不好看。另外臨床上我們遇到這些擁擠不齊，前凸，反頜，往往都是指的前后向的問題，所以說我覺得擴弓是方法之一，其他垂直向、前后向方面在設計方案的時候也要充分考慮到。當然我們也要說一個很清晰的一件事，就是擴弓對于下頜骨位置也是有一定作用的。那這個結論也挺有意思，就是德國的一個重要的叫做叫做鞋拔子結論：通常我們會認為上頜牙弓就相當于我們的鞋，下頜牙弓相當于我們的腳，如果穿一雙小鞋的話，那你的腳一定是向后退的，如果你穿一雙拖鞋的話，你的腳一定是往前去的。這也是說明過窄的上頜牙弓形態(tài)不能容納過寬的下頜牙弓形成正常頜位，牙弓狹窄的病例容易出現(xiàn)下頜后退問題。那當把牙弓擴寬的時候，相當于給下頜穿了一雙拖鞋，它就會自動前移，因此擴弓我覺得如果說有作用的話，我覺得是兩個，第一個就是提供了間隙排齊牙齒，第二是可以促進下頜前伸。所以因此到底需不需要擴弓呢？我覺得還是根據(jù)孩子的牙齒情況，聽正畸醫(yī)生的判斷吧，擴弓重要但不是決定性的。

年齡：35歲主訴：牙齒不齊，深覆合，要求矯治。治療前：雙側磨牙中性關系；深覆合，上下牙列輕中度擁擠，上下前牙唇側骨板菲薄。治療方案：唇側固定矯治，上頜稍片切唇傾排齊牙列，下頜片切壓低調整spee曲線。療程：二年左右。

對于一些牙齒咬合、不良習慣以及頜骨發(fā)育導致面型美觀問題，早期矯正可以取得事半功倍的效果。孩子哪些牙齒問題需要換完牙前做矯正？1、反頜的問題反頜（地包天）是正畸中的一個“急診”的問題，發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)反頜的問題就應該做矯正干預。反頜如果不做會發(fā)生什么呢？大量的研究表明，反頜如果不做矯正干預，上頜骨發(fā)育不足不會變差，但也不會變好。但是下頜骨問題不管的話，以前可能只是上頜發(fā)育不足，下頜并不凸，時間久了下頜自然就會越來越前凸，不前凸的也凸，凸的會變得更凸。因此反頜一定是在5歲左右必須要去完成的，通常通過活動矯治器或者Grace個性化定制硅膠牙套，通常在3-6個月就可以有明顯的變化。2、嚴重的深覆合問題如果孩子閉鎖性深覆合的問題，尤其是上前牙覆蓋下前牙，甚至內扣蓋住下前牙，如果孩子是高角或者是高角偏均角的話，這個就容易出現(xiàn)未來下頜骨發(fā)育的受限。但如果發(fā)現(xiàn)是典型的低角，那么孩子頦部形態(tài)長得會比較好，只是因為下前牙唇傾會導致下巴被迫后退，當早期矯正改善下前牙位置后，孩子的下巴自然而然就會出來了。其實這也是錯頜畸形先天基因的表達和后天相關影響，這兩個因素作斗爭時誰會更強的結果吧。因此出現(xiàn)閉鎖性深覆合，在5歲左右或者替牙期換完上下門牙時進行矯正，可以引導牙齒和頜骨的正常生長，還有機會改變骨骼生長型。3、嘴凸、下巴后縮問題在生長發(fā)育過程中，由于遺傳因素、環(huán)境因素、口呼吸習慣等導致頜骨發(fā)育異常，會出現(xiàn)上頜前凸、下頜后縮、腭蓋高拱、腺樣體面容等問題。這些異常不僅影響美觀，還會影響口腔的咬合功能，在替牙期換完上下門牙時，也就是8-10歲左右進行矯正，有機會利用兒童骨骼生長潛力，調整頜骨位置關系，促進頜面部正常發(fā)育，還能鍛煉孩子正確的唇舌肌習慣。4、不良口腔習慣問題乳牙列期的不良習慣，如吮指、長期使用安撫奶嘴、吐舌吞咽以及口呼吸等，都容易造成前牙開頜、反頜，嘴凸，下巴后縮問題。這些習慣需要及時干預，以免影響上下頜骨的正常發(fā)育，所以家長們在日常生活中需要密切觀察孩子的行為，一旦發(fā)現(xiàn)不良習慣，可以在4-6歲開始進行干預。尤其孩子簡單的唇舌肌訓練堅持不下來，或者對于不良口腔習慣的言語糾正不管用，可考慮采用舌擋、舌刺、肌功能矯治器進行輔助矯正。5、后牙鎖頜、偏頜、開頜問題由于孩子的不良習慣或乳尖牙引導等因素，部分孩子在乳牙列完整萌出后，會出現(xiàn)后牙鎖頜伴下頜功能性偏斜，這種情況相對嚴重且容易被忽略。還有因遺傳、吮指、吐舌、咬硬物，以及磨牙過度萌出等因素導致的開頜問題，也不要忽略，不僅會引起飲食上的不便，危害孩子關節(jié)的健康，主要影響說話發(fā)音清晰問題，甚至導致面型出現(xiàn)下巴后縮。如果在定期的面診檢查中發(fā)現(xiàn)問題，可以在替牙初期或者替牙期階段及時干預，可以引導頜骨發(fā)育恢復正常。6、牙齒擁擠的問題如果只是說有些輕微的扭轉，這個沒事，如果是嚴重的擁擠，就會導致整個咬合出現(xiàn)異常，咬合出現(xiàn)異常也會導致骨骼發(fā)育的異常。另外在替牙期階段矯正，不僅能利用好生長發(fā)育潛力改善骨骼發(fā)育異常的問題，還可以利用替牙間隙和生長發(fā)育空間，如果不能接受孩子拔牙的話，可以考慮替牙期或者恒牙列初期進行矯正干預。7、乳牙早失、缺牙的間隙管理孩子如果乳牙掉的早所產(chǎn)生的間隙，一定要及時佩戴間隙保持器，維持替牙間隙的穩(wěn)定，這也是防止鄰牙移位導致恒牙萌出位置異常，也避免因為缺牙出現(xiàn)臉偏和咬合不對稱的問題。家長也根據(jù)孩子的牙齒情況，有不良習慣的話，該糾正就糾正，有牙齒問題比較嚴重的，該干預就干預，把握好牙齒矯正的時機，這樣對孩子的牙齒健康和面型美觀變化也能達到事半功倍的效果。

牙根吸收是牙齒矯正常見的后遺癥之一，并不完全可控，專門整理了一篇文獻，給大家總結一下牙根吸收的重點。一、牙根吸收不可控正畸治療中90%的牙齒都會發(fā)生牙根吸收，其中48%-66%為輕到中度，1%-5%為重度。導致牙根吸收的因素眾多，無法完全確定其原因，個體差異較大。二、如何判斷是否牙根吸收在正畸治療前拍攝全景片，也可加拍CBCT或根尖片來診斷是否發(fā)生牙根吸收；對于易感人群或牙位，建議正畸治療6~12個月后拍攝全景片或根尖片來判斷有無牙根吸收的發(fā)生。有研究表明，對于牙根未發(fā)育完全、根尖孔未閉合的牙齒，由于血運較為豐富，牙根吸收風險較低；根管治療的牙齒也不易發(fā)生牙根吸收，具體原因不明。所以，如果在臨床中發(fā)現(xiàn)牙齒牙根吸收比較嚴重，也有根管治療來避免繼續(xù)吸收的方法。三、哪些牙齒容易牙根吸收？如何判斷嚴重程度？牙根吸收常發(fā)生于上頜切牙、下頜切牙，在尖牙、前磨牙和磨牙也可能發(fā)生。在根尖片上，牙根吸收一般可以分為輕（1~2度）、中（3度）、重度（4度）。輕度牙根吸收是指牙根體積減少小于原有體積的10%，中度是指牙根體積減少在10%~20%，嚴重情況則是是指牙根體積減少超過原有體積的20%。四、牙根吸收的原因主要分為兩類：一是患者相關因素，二是治療相關因素。（一）患者相關因素1、遺傳因素：包括基因多態(tài)性、細胞因子和生長因子等2、全身系統(tǒng)因素：包括全身性疾病、激素影響以及肥胖因子過載等，其原因可能與體內炎癥因子升高相關。3、個體易感性：可以借鑒父母、兄弟姐妹或者其他親屬正畸治療后牙根吸收的情況。4、年齡和性別因素：臨床觀察到成人及女性發(fā)生牙根吸收的比率要大于青少年及男性。5、牙根的形態(tài)或狀態(tài)異常：對于牙根圓鈍、短小、形態(tài)異常以及有外傷史的牙齒，牙根吸收的發(fā)生率高。6、牙的部位：前牙較后牙具有更高的牙根吸收風險，特別是上頜中切牙。7、牙槽骨狀態(tài)及根骨關系：牙槽骨的密度、厚薄以及改建速率對牙根吸收的發(fā)生都有影響。（二）治療相關因素1、正畸力大小和類型（持續(xù)力或間歇力）隨著正畸力的增大而加重，且持續(xù)力也較間歇力更容易造成牙根吸收。對于間歇力，只要有力的暫停，牙骨質就可以修復，這有利于減少牙根吸收的發(fā)生。2、生物力學：方絲摩擦力大，矯治力大，更易產(chǎn)生EARR；而圓絲摩擦力小，矯治力輕柔，牙根吸收發(fā)生的可能性小。3、牙齒移動方式（傾斜或整體移動，壓低）：整體移動對牙根會產(chǎn)生壓力，可引起牙根的表面吸收；傾斜移動壓力集中在根尖區(qū)，更容易引起根尖區(qū)牙根外吸收。4、牙齒移動距離：當上頜切牙需要大量內收和壓低移動時，最易導致牙根吸收。以上內容全部來源于《正畸根尖區(qū)牙根外吸收的風險因素及其臨床處理建議的專家共識》，感興趣的朋友可以去閱讀原文。

早期矯正擴弓后還需要再拔牙嗎？擴弓的確可以增加骨量，可以增加排齊，但我覺得不是這么簡單的，擴弓并不是說就一定是不拔牙的原因，在我看來如果你將來不想拔牙，要考慮幾個因素。除了說牙弓的寬度之外，還要考慮前后向的問題、垂直向的問題，大多數(shù)人不需要去橫向的控制，往往需要的是垂直向的控制和前后向的控制，所以說我覺得擴弓是方法之一，其他垂直向、前后向方面在設計方案的時候也要充分考慮到。

引起偏頜畸形原因比較復雜，目前沒有統(tǒng)一肯分類，但總歸起來可分為先天性、發(fā)育性和獲得性3大類。具體原因需要根據(jù)病史、臨床檢查和輔助檢查來確定。矯正方案需要根據(jù)病情和病因個體化治療。本片文章中出現(xiàn)的案例患者屬于發(fā)育性偏頜：在生長發(fā)育的過程中，特別是青少年時期，某種障礙因素造成一側顱頜面骨骼三維空間發(fā)育不足，雙側發(fā)育不平衡，頜骨偏心性生長，從而導致偏頜畸形的發(fā)生并繼發(fā)相鄰結構形態(tài)的改變。該患者面部明顯不對稱畸形，且伴有患側關節(jié)區(qū)的疼痛但無張口受限。一側面部的垂直高度明顯大于對側，口角位置高度不一致，患側下頜較健側前突，頦部健側偏斜，患側下頜骨下緣外翻，造成面部外凸，健側扁平，整個面部表現(xiàn)為極不協(xié)調的偏斜扭曲狀。該患者的治療方案為上頜LefortI型截骨旋轉擺正+下頜升支矢狀劈開后退加旋轉擺正。圖為術后3個月對比

我個人比較喜歡用的方法通常是兩個：第一個就是固定矯治技術，我會給孩子做24口外弓，尤其是在替牙期，在孩子還沒有換完牙的時候，這個時候做24口外弓解決上頜前凸，是非常有效的。因為上頜骨的發(fā)育是在10歲左右的時候完成85%，在這之前通過24口外弓可以非常好的內推整個上頜，且整個這個過程是不需要拔牙的。在這個過程中下頜骨，它會自由的向前的生長，那有的病例下頜骨因此就會長出來了，那么有的病例可能上頜收回去之后，下頜還是靠后的，所以第二步我會給做一個斜導引導下頜前伸，這是固定矯治我最常用的方法。第二個是無托槽矯治技術，我們在設計的時候，除了控根內收之外，還要整平后部頜平面，那除了做無托槽之外，這個時候重點還有一個就是二類牽引。

如果說單純的逆旋，實際上它是在降低垂直向的變化，順旋是增加垂直向的變化，當然這個前提是我們假想以髁狀突為旋轉中心發(fā)生的這些變化。而頜骨的運動和發(fā)展，它不是簡單的說圍繞髁狀突一個點發(fā)生的，這就是不同的頜學的理念。其實真正的頜骨的運動，在我看來不是簡單的旋轉的剪刀式的模型，它還有更加其他復雜的變化，包括左右向的變化、前后向的變化等等，所以說不能是這么靠一對一的因素去思考逆旋會不會讓臉變長，順旋讓臉變短，它畢竟是一個三維的結構的變化。

安氏III類錯合畸形，即大家俗稱的“地包天”，一直是正畸治療的難點。其中重度骨性III類錯合畸形需要患者進行正畸正頜手術治療才能取得較為滿意的效果，出于對手術的恐懼心理，很多患者望而卻步。但是并非所有的“地包天”都需要手術干預，一些輕度骨性、牙性、以及具備生長潛力的“地包天”患者，通過常規(guī)正畸矯治也可以取得滿意的效果。隨著近年隱形矯治的發(fā)展，越來越多的患者在心儀隱形矯治舒適、便捷的特點之外，也心存疑慮，面對“地包天”這類高難度錯合畸形，隱形矯治和固定矯治在效果上會有差別嗎？下面的兩位女性患者均為“地包天”，分別接受了固定和隱形矯治，矯治時長都為一年，目前都處在治療中。固定矯治一年隱形矯治一年可以看到，分別接受固定和隱形矯治的患者“地包天”情況都得到了解除，前牙恢復了正常的覆合覆蓋，后牙尖窩交錯咬合關系建立，患者的面型也有很大的改善。因此，面對“地包天”，需要的是詳細的診斷，準確的分析，合理的方案和規(guī)范的操作，固定也好，隱形也罷，都只是正畸醫(yī)生手中的工具，使用得當，再加上患者良好的配合，都可以取得滿意的療效～