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陳良嗣主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 感冒后頸痛需警惕亞急性甲狀腺炎陳良嗣 自去年入冬以來(lái)，廣州多霧霾天氣，空氣質(zhì)量差，加之氣溫冷熱交替頻繁，很多市民患了上呼吸道感染疾病，耳鼻咽喉頭頸外科門(mén)診的患者可謂絡(luò)繹不絕。節(jié)前，王先生和于大姐都因?yàn)楦忻俺霈F(xiàn)鼻塞、流涕、咽喉疼痛，由于工作繁忙，他們自己在藥店買(mǎi)了些抗生素和中成藥口服，咽喉疼痛是有所好轉(zhuǎn)，但是又出現(xiàn)了吞咽疼痛和頸前區(qū)疼痛，并且逐日加劇，甚至連頭部輕微的轉(zhuǎn)動(dòng)都會(huì)牽扯引起脖子劇烈的疼痛。來(lái)到頭頸?？凭驮\后，兩人被確診為亞急性甲狀腺炎，經(jīng)過(guò)規(guī)范的治療，頸痛逐日好轉(zhuǎn)。 普通感冒或流感后出現(xiàn)的咽喉疼痛并不見(jiàn)怪，但是，隨之繼發(fā)亞急性甲狀腺炎而引起的頸前區(qū)疼痛卻往往由于患者不在意、表述不清，甚至醫(yī)生的疏忽，而延誤診治。 亞急性甲狀腺炎又稱病毒性甲狀腺炎或肉芽腫性甲狀腺炎，與病毒感染有關(guān)。多數(shù)患者有上呼吸道感染或感冒史，發(fā)病常以頸部疼痛或發(fā)熱為首發(fā)癥狀，疼痛程度輕重不一，輕者僅有頸部不適，進(jìn)食或飲水時(shí)覺(jué)頸部有異物感，壓之輕疼；重者頸部疼痛難忍，向下頜、耳后、頸后或雙肩部放射，可以表現(xiàn)持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，疼痛厲害時(shí)，患者可以手扶頸部來(lái)診。發(fā)熱程度不同，體溫多數(shù)在38～39℃，發(fā)熱嚴(yán)重者可以有寒戰(zhàn)、發(fā)顫、怕冷等癥狀。偶有患者伴有心悸、氣短、消瘦、怕熱、出汗等甲亢癥，但程度較輕。檢查時(shí)甲狀腺局部有硬塊，質(zhì)地硬，有明顯的觸痛，患者常因觸痛而回避或拒絕檢查。部分患者可觸及頜下淋巴結(jié)腫痛。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)一般正常或輕度升高，血沉增快，甲狀腺131碘吸碘率下降，血清甲狀腺激素水平升高或正常，一般以T4升高明顯，T3/ T4＜15。由于甲狀腺吸碘率低而甲狀腺激素水平升高，臨床上將此稱為分離現(xiàn)象，是亞急性甲狀腺炎特有的實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)。亞急性甲狀腺炎的甲狀腺自身抗體可以正?；蜉p度升高。甲狀腺掃描表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)。 亞急性甲狀腺炎需與甲亢、慢甲炎、急性甲狀腺炎、甲狀腺內(nèi)出血、化膿性淋巴結(jié)炎、鰓裂囊腫相鑒別。 亞急性甲狀腺炎是自限性疾病，可自已緩解。但是，大部分患者因癥狀明顯需要治療。一般對(duì)癥治療，服非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥，如消炎痛或保泰松等。如服藥后3天效果不好，可換用糖皮質(zhì)激素強(qiáng)的松30～40毫克/天，分3～4次口服，如果疼痛不緩解，可以將強(qiáng)的松劑量加到每天60～100毫克。當(dāng)癥狀緩解后，維持原劑量7～14天，將強(qiáng)的松逐漸減量。減藥過(guò)程中疼痛加重時(shí)，可將劑量恢復(fù)到前一個(gè)劑量，維持7～14天后繼續(xù)減藥，總療程為2～4個(gè)月。在減藥過(guò)程中，如發(fā)生藥物依賴性時(shí)，可采用隔日減藥法。 在上述治療的同時(shí)，還可加用廣譜抗生素治療。另外用甲狀腺激素制劑可以幫助減少?gòu)?qiáng)的松劑量，防止減藥過(guò)程上的反跳現(xiàn)象。 治療過(guò)程中，有可能會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)甲狀腺疼痛發(fā)生。因此需要預(yù)防上呼吸道再感染，清潔口腔衛(wèi)生，防止治療過(guò)程病情反復(fù)、加重或新病灶的出現(xiàn)。2010年02月23日
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朱峰主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 肝膽胰外科 十多年前，在我大學(xué)剛畢業(yè)工作的時(shí)候，有一天，病房里收了到一個(gè)甲狀腺腫塊的病人，頸前疼痛，伴有發(fā)熱，但外周血白細(xì)胞不高，我查了查書(shū)，發(fā)現(xiàn)與亞急性甲狀腺炎很吻合。給她做了一個(gè)血沉試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)血沉加快。我給出了亞急性甲狀腺炎的診斷，給她應(yīng)用激素和止痛治療，后來(lái)病人很快就好了。這是我當(dāng)醫(yī)生以來(lái)首次診斷的亞急性甲狀腺炎，給我很深的印象?，F(xiàn)在我在門(mén)診的時(shí)候經(jīng)常會(huì)碰到許多甲狀腺腫塊的病人，其中有些病人腫塊伴有明顯的疼痛，這其中有些病人，在診斷的時(shí)候要考慮到亞急性甲狀腺炎的可能。那么什么是亞急性甲狀腺炎呢？亞急性甲狀腺炎又稱病毒性甲狀腺炎，DeQuervain甲狀腺炎，肉芽腫性甲狀腺炎或巨細(xì)胞性甲狀腺炎等，系1904年由DeQuervain首先報(bào)告。本病近年來(lái)逐漸增多，臨床變化復(fù)雜，可有誤診及漏診，且易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致健康水平下降，但多數(shù)患者可得到痊愈。本病可因季節(jié)或病毒流行而有人群發(fā)病的特點(diǎn)。其病因尚未完全闡明，一般認(rèn)為和病毒感染有關(guān)?；颊咔鞍l(fā)病常有上呼吸道感染史，發(fā)病常隨季節(jié)變動(dòng)、且具有一定的流行性。亞急性甲狀腺炎患者甲狀腺可呈彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大，可達(dá)正常大小一倍之多，但不會(huì)太大。多見(jiàn)于中年婦女。發(fā)病有季節(jié)性，如夏季是其發(fā)病的高峰。起病時(shí)患者常有上呼吸道感染。典型者整個(gè)病期可分為早期伴甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥，中期伴甲狀腺機(jī)能減退癥以及恢復(fù)期三期。到醫(yī)院來(lái)就診的多是早期的病人?；颊咂鸩《嗉斌E，呈發(fā)熱，伴以怕冷、寒戰(zhàn)、疲乏無(wú)力和食欲不振。最為特征性的表現(xiàn)為甲狀腺部位的疼痛和壓痛，常向頜下、耳后或頸部等處放射，咀嚼和吞咽時(shí)疼痛加重甲狀腺病變范圍不一，可先從一葉開(kāi)始，以后擴(kuò)大或轉(zhuǎn)移到另一葉，或始終限于一葉。病變腺體腫大，堅(jiān)硬，壓痛顯著。病變廣泛時(shí)，泡內(nèi)甲狀腺激素以及非激素碘化蛋白質(zhì)一時(shí)性大量釋放入血，因而除感染的一般表現(xiàn)外，尚可伴有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的常見(jiàn)表現(xiàn)。在輕癥或不典型病例中，甲狀腺僅略增大，疼痛和壓痛輕微，不發(fā)熱，全身癥狀輕微，臨床上也未必有甲亢或甲減表現(xiàn)。本病病程長(zhǎng)短不一，可自數(shù)星期至半年以上，一般約為2～3個(gè)月，故稱亞急性甲狀腺炎。病情緩解后，尚可能復(fù)發(fā)?；?yàn)檢查時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞正?；蚱?，紅細(xì)胞沉降率增速，血清蛋白結(jié)合碘或血清T3、T4、FT3與FT4濃度升高，甲狀腺攝碘率降低，甲狀腺掃描可見(jiàn)甲狀腺腫大，但圖象顯影不均勻或殘缺，亦有完全不顯影的。蛋白電泳呈現(xiàn)為球蛋白增加，主要是r和α1球蛋白增高。患者如有發(fā)熱，短期內(nèi)甲狀腺腫大伴單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，觸之堅(jiān)硬而顯著壓痛，臨床上可初步擬診為本病。實(shí)驗(yàn)室檢查早期血沉增高，白血球正?；驕p少。血T3，T4增高，而血TSH降低，測(cè)攝碘率可降至5％～10％以下。這一特征對(duì)診斷本病有重要意義。血甲狀腺免疫球蛋白初期也升高，其恢復(fù)正常也比甲狀腺激素為晚。超聲波檢查在診斷和判斷其活動(dòng)期時(shí)是一個(gè)較好的檢查方法。超聲波顯像壓痛部位常呈低密度病灶。細(xì)胞穿刺或組織活檢可證明巨核細(xì)胞的存在。亞急性甲狀腺炎有多種治療措施，包括硫脲類藥、促甲狀腺激素及抑制劑量的甲狀腺激素采用這些藥物影響疾病過(guò)程的證據(jù)尚不能令人認(rèn)同。對(duì)本病無(wú)特殊治療治療包括兩方面：減輕局部癥狀和針對(duì)甲狀腺功能異常影響一般來(lái)說(shuō)，大多數(shù)病人僅對(duì)癥處理即可。亞急性甲狀腺炎的預(yù)后良好，可以自然緩解。一些病人在病情緩解后，數(shù)月內(nèi)還可能再次或多次復(fù)發(fā)，反復(fù)發(fā)作雖不常見(jiàn)而在臨床上可能遇到，但最終甲狀腺功能回至正常。然而，甲狀腺局部不適可持續(xù)存在幾個(gè)月。通常在病后數(shù)周或數(shù)月以后，大多數(shù)病人甲狀腺功能指標(biāo)均恢復(fù)正常，而濾泡貯碘功能的恢復(fù)卻很慢，可以長(zhǎng)至臨床完全緩解以后的1年以上。永久性甲狀腺功能低減的發(fā)生率不到10%，在以前曾有甲狀腺手術(shù)或同時(shí)有自身免疫性甲狀腺炎的病人容易有這種結(jié)果，極少數(shù)病例可發(fā)展為慢性淋巴性細(xì)胞性甲狀腺炎或毒性彌漫性甲狀腺腫。2009年12月21日10268
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