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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 最近呢氣溫驟降，很多人因?yàn)轱柵坏侥莾焊忻鞍l(fā)燒，但是呢，費(fèi)醫(yī)生今天要講的是一個(gè)和感冒非常相似的甲狀腺疾病，最近呢，有一個(gè)病人啊，一直覺得感冒后啊喉嚨疼痛，一直以為呢是后遺癥，這次呢來(lái)我門診出診的時(shí)候，我們發(fā)現(xiàn)他的甲狀腺是腫大的，按壓時(shí)啊疼痛很明顯，也就是說(shuō)啊，一直困擾他這么長(zhǎng)時(shí)間的感冒，實(shí)際上是亞急性甲狀腺炎，那么什么是亞性甲狀腺炎呢？它又有什么癥狀呢？今天費(fèi)醫(yī)生就來(lái)和大家聊聊這個(gè)疾病。亞急性甲狀腺炎呢，又叫亞甲炎，它是一種啊與病毒感染有關(guān)的甲狀炎癥，病程的長(zhǎng)短不一，發(fā)病前呢可能會(huì)有感冒病史，有發(fā)熱，頸部疼痛的癥狀，很容易呢就被誤診為普通感冒，所以呢，如果感冒久治不愈，或者頸部疼痛明顯的話呢，可以去醫(yī)院檢查一下甲狀腺的射點(diǎn)率啊。這個(gè)可。 幫助亞甲炎啊診斷的這樣一個(gè)概率，典型的亞甲炎呢，有三個(gè)階段，先甲亢或甲減再好轉(zhuǎn)。第一個(gè)階段呢，發(fā)病急，有發(fā)熱啊，胃寒啊，無(wú)精打采，食欲減退癥癥狀，甲狀腺出現(xiàn)腫大，頸部會(huì)有疼痛或者是按壓，如果炎癥范圍非常廣，還會(huì)引起甲狀腺激素的大量漏出到血液當(dāng)中，病癥呢，會(huì)出現(xiàn)多汗啊，手抖、心慌等等甲亢的癥狀。第二階段，血液當(dāng)中的甲狀腺激素濃度呢，逐漸降低，就會(huì)出現(xiàn)2024年03月08日
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吳偉主主任醫(yī)師 李惠利東部院區(qū) 甲狀腺乳腺外科 牙甲炎一直不好，牙甲炎脖子痛，對(duì)牙甲炎就最明顯的一個(gè)癥狀就是脖子痛。 甲狀腺功能特甲狀腺腺素0.01，你牙甲炎并發(fā)了一點(diǎn)點(diǎn)甲亢，所以可以見甲甲炎是激素治療的，大家都知道，就痛的厲害的話，還要吃那個(gè)強(qiáng)基松的，吃點(diǎn)激素，那有點(diǎn)甲亢癥。 的呢，你一個(gè)要停用子海鮮，海鮮暫時(shí)不要吃，因?yàn)榧兹颂羌卓郝铮ｕr暫時(shí)不要吃，停掉停，呃家里鹽呢，改成五碘鹽，把鹽改成五碘鹽，第二個(gè)呃呃這樣處理一個(gè)月以后你吃點(diǎn)還要滴，我們加藥物治療的加。 小米粥來(lái)治療的，然后想要關(guān)鍵治不好的原因是在是什么是吧，很多人。 快要好了，他又累了，或者又感冒了，他會(huì)再次復(fù)發(fā)的，牙酸治療是非常困難的，也不不一定會(huì)治好啊，就不能你在治療結(jié)束以后，短期內(nèi)是不能感冒啊，又不能勞累，特別是我們這次新冠以后，也牙齒也壓成率還是比較高的，但牙齒壓力跟腫瘤是兩回事情啊，牙齒炎不會(huì)變。2023年02月19日25
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曹衛(wèi)剛副主任醫(yī)師 濱醫(yī)煙臺(tái)附院 甲狀腺乳腺外科 亞甲鹽抑制不好懂嗎？如果亞甲炎一般來(lái)說(shuō)它是一個(gè)因?yàn)椴《靖腥疽鸬囊粋€(gè)甲狀腺的一個(gè)呃炎，亞急性的一個(gè)炎癥，這種一般來(lái)說(shuō)它有一定的自限性，一般是三個(gè)月左右，如果持續(xù)的不好，你需要尋找一下什么原因，嗯，是因?yàn)檫@個(gè)指標(biāo)異常，還是有這個(gè)牙齦炎的一個(gè)癥狀。 我覺得對(duì)癥治療一下，亞減壓本身它就是一個(gè)良性疾病，嗯，它可能對(duì)身體影響也不是特別大，呃，主要是先看你現(xiàn)在這個(gè)癥狀是哪什么癥狀，可以對(duì)癥治療一下就可以了。 嗯。2023年02月18日86
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 亞甲炎如何使用糖皮質(zhì)激素？亞急性甲狀腺炎簡(jiǎn)稱亞甲炎，是一種自限性甲狀腺炎癥性疾病，也被稱為亞急性肉芽腫性甲狀腺炎、亞急性非化膿性甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎等。主要表現(xiàn)為甲狀腺區(qū)疼痛，以及由于甲狀腺破壞引起的甲狀腺毒癥癥狀。由于甲狀腺炎輕重程度不同，可以沒有癥狀，也可表現(xiàn)為嚴(yán)重的頸部疼痛和高熱。目前認(rèn)為其發(fā)病與病毒感染、產(chǎn)生自身免疫抗體、遺傳缺陷等相關(guān)。治療上，對(duì)于亞甲炎患者除了注意休息，保持情緒穩(wěn)定外，治療的目的就是緩解疼痛和減輕甲狀腺毒癥癥狀。早期甲狀腺毒癥階段是由于已經(jīng)合成的甲狀腺激素大量釋放引起，不需要使用抗甲狀腺藥物，主要使用非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素控制炎癥、減輕疼痛及應(yīng)用β受體阻滯劑減輕甲狀腺毒癥表現(xiàn)，對(duì)于出現(xiàn)明顯甲減癥狀的患者或成為永久性甲減的患者則需給予左甲狀腺素鈉補(bǔ)充替代治療。非甾體抗炎藥和β受體阻滯劑的應(yīng)用，一般較為熟悉并能掌握，糖皮質(zhì)激素治療通常選用潑尼松，然而何種情況下使用激素，使用多大劑量，維持時(shí)間，如何減量及停藥，還沒有明確的規(guī)范。筆者查閱文獻(xiàn)后結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，談?wù)効捶?，僅供參考。糖皮質(zhì)激素何時(shí)出擊目前有學(xué)者推薦輕度亞甲炎給予糖皮質(zhì)激素治療，通常在24～48h內(nèi)可以迅速緩解疼痛、發(fā)熱的癥狀。多數(shù)觀點(diǎn)則認(rèn)為，中重度亞甲炎患者或者輕度亞甲炎患者經(jīng)足量非甾體抗炎藥治療數(shù)天無(wú)效者，均需給予口服糖皮質(zhì)激素治療。筆者也是贊同多數(shù)觀點(diǎn)的，這無(wú)疑會(huì)避免糖皮質(zhì)激素的濫用。所說(shuō)的中重度亞甲炎患者，我國(guó)的診治指南指出屬于甲狀腺部位疼痛劇烈、體溫持續(xù)顯著升高者，與甲狀腺功能、血沉等其它實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)關(guān)。因此對(duì)于中重度亞甲炎及非甾體抗炎藥無(wú)效的患者，可以啟動(dòng)糖皮質(zhì)激素治療。關(guān)于激素劑量及維持時(shí)間美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)和美國(guó)臨床內(nèi)分泌專家協(xié)會(huì)的管理指南推薦潑尼松40mg/d作為治療亞甲炎的起始劑量。在國(guó)外的報(bào)道中，甚至推薦治療起始劑量為25～60mg/d。然而因?yàn)槿朔N不同，我國(guó)的診治指南推薦劑量20～40mg/d。在糖皮質(zhì)激素的治療過(guò)程中，起始劑量應(yīng)維持1～2周，根據(jù)癥狀、體征及血沉的變化緩慢減少劑量，一般每周減量5mg，總療程不少于6～8周；過(guò)快減量、過(guò)早停藥可使病情反復(fù)；停藥或減量過(guò)程中病情反復(fù)者使用糖皮質(zhì)激素仍然有效。上述推薦的起始劑量均沒有強(qiáng)有力的依據(jù)支持。日本一項(xiàng)前瞻性研究中，治療亞甲炎的糖皮質(zhì)激素的起始劑量為15mg/d，每?jī)芍軠p量5mg，結(jié)果發(fā)現(xiàn)80%的患者在8周內(nèi)癥狀改善，且?guī)缀鯖]有觀察到激素的不良反應(yīng)，所以他們認(rèn)為起始劑量15mg/d，每?jī)芍軠p量5mg的治療方案對(duì)于日本人來(lái)說(shuō)是安全有效的。有研究報(bào)道使用大劑量激素的治療方案，復(fù)發(fā)率為20%～35%，與日本的這項(xiàng)研究相似，另外需要較長(zhǎng)時(shí)間激素治療的患者比例也與之相近。這提示小劑量就是與大劑量激素治療亞甲炎同樣有效。但是日本、中國(guó)或是歐洲、美國(guó)等地區(qū)，由于種族差異可能對(duì)激素治療的敏感性不同，需要的劑量也可能不同，選擇小劑量還是大劑量激素，還有待不同地區(qū)、不同種族、更大樣本量、更多的臨床研究來(lái)驗(yàn)證。加上糖皮質(zhì)激素存在一定不良反應(yīng)，因此，臨床醫(yī)生一般不是十分愿意首選該藥治療亞甲炎，但是如果能夠使用小劑量糖皮質(zhì)激素即可緩解癥狀，并且在短時(shí)間內(nèi)停藥，將明顯減少糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，不失為治療亞甲炎最理想的方法。超聲可作為激素使用的「指南針」那么在治療過(guò)程中，減量后何時(shí)停用激素呢？有學(xué)者主張采取甲狀腺攝碘率來(lái)決定停藥時(shí)機(jī)。如甲狀腺攝碘率降低，提示炎癥反應(yīng)繼續(xù)，應(yīng)延長(zhǎng)使用糖皮質(zhì)激素療程；停用糖皮質(zhì)激素前行甲狀腺攝碘率檢測(cè)，對(duì)預(yù)測(cè)患者是否會(huì)早期復(fù)發(fā)有用。若停藥前攝碘率與第一次發(fā)病時(shí)相似時(shí)，提示復(fù)發(fā)可能，可再次使用糖皮質(zhì)激素治療。如果采取甲狀腺攝碘率進(jìn)行檢測(cè)，未免代價(jià)大、成本高，況且并非所有醫(yī)院都能開展此項(xiàng)檢查。超聲成像尤其是彩色多普勒成像，已廣泛應(yīng)用于甲狀腺疾病的檢查，不但可對(duì)典型亞甲炎和非典型亞甲炎的進(jìn)行診斷，還可針對(duì)亞甲炎的病程分期能作出正確的判斷，成為激素使用的「指南針」。亞甲炎患者在甲狀腺超聲像圖表現(xiàn)一般為局限性低回聲病灶，當(dāng)?shù)突芈暡≡蠲黠@縮小，數(shù)目和范圍大約小于原病灶1/2以上，探頭按壓痛消失，血流信號(hào)仍豐富，即開始減量（減量方法同前）；當(dāng)聲像圖表示甲狀腺低回聲病灶消失，血流信號(hào)正常給予停藥。有文獻(xiàn)報(bào)道超聲顯示的低回聲病灶的減少至消失比臨床癥狀、血沉、甲狀腺功能恢復(fù)為遲，能真實(shí)反映病變的變化過(guò)程。因此，定期超聲檢查，觀察甲狀腺病灶的變化可作為激素減量和停藥的主要指標(biāo)，使激素合理應(yīng)用，根據(jù)病情第1個(gè)月每1～2周1次，以后每個(gè)月1次超聲檢查直至痊愈。順便提一句，雖然亞甲炎是自限性疾病，可出現(xiàn)暫時(shí)性甲減，但也有0.5%～15%的病患發(fā)生永久性甲減。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用與永久性甲減的關(guān)系尚有爭(zhēng)議。長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)使用糖皮質(zhì)激素治療甲減發(fā)生率高于未用激素者，但也有報(bào)道糖皮質(zhì)激素治療后永久性甲減的發(fā)病率較低，究竟糖皮質(zhì)激素治療后永久性甲減的發(fā)病率如何變化，目前還存在爭(zhēng)議，需要更多的研究來(lái)證實(shí)。2022年11月10日315
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 脖子痛，可能是（亞甲炎），你甲狀腺“發(fā)炎了”有一種通常于感冒后1~2周起病的疾病進(jìn)入了高發(fā)期，那就是亞急性甲狀腺炎（簡(jiǎn)稱亞甲炎）。亞甲炎發(fā)病較急，由于初期表現(xiàn)與感冒的癥狀很類似，或癥狀不典型，再加上基層醫(yī)院檢驗(yàn)條件的限制，很容易誤診誤治或者過(guò)度治療。非?？漆t(yī)師也對(duì)該病也缺乏了解，公眾則知之更少。專業(yè)的問(wèn)題，我們是認(rèn)真的，6個(gè)回答，讓大家全面了解亞急性甲狀腺炎。什么是亞甲炎？亞甲炎是一種可自行恢復(fù)的甲狀腺非細(xì)菌感染性疾病，以短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷伴全身炎性反應(yīng)為特征，是最常見的甲狀腺疼痛性疾病。放射性痛和轉(zhuǎn)移性痛為其特征，在病程中伴有甲狀腺功能亢進(jìn)（以下簡(jiǎn)稱甲亢）及甲狀腺功能減退（以下簡(jiǎn)稱甲減）癥狀、甲狀腺攝碘率降低和紅細(xì)胞沉降率升高等。本病發(fā)病有明顯的季節(jié)性，冬春季節(jié)高發(fā)。為什么會(huì)得這個(gè)病？·?本病以30~50歲的中青年女性發(fā)病率為高，是男性的3~6倍；·?本病的病因尚不明確，多由病毒感染或病毒感染后變態(tài)反應(yīng)引發(fā)。多種病毒如流感病毒、柯薩奇病毒、腮腺炎病毒與本病有關(guān)，患者血液中通?？蓹z出這些病毒的抗體；·?該病也可發(fā)生于非病毒感染之后。遺傳因素也可能參與發(fā)病，有與人白細(xì)胞抗原（HLA）B35相關(guān)的報(bào)道。有哪些癥狀和臨床表現(xiàn)？主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、甲狀腺腫痛及甲狀腺功能異常。（1）診斷要點(diǎn)：依據(jù)病史、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查，一般診斷多無(wú)困難，但不典型病例常易誤診，國(guó)內(nèi)報(bào)道誤診率為12%~48%。符合下述4項(xiàng)即可診斷亞甲炎：①甲狀腺腫大、疼痛、質(zhì)硬、觸痛，常伴上呼吸道感染癥狀和體征（發(fā)熱、乏力、食欲缺乏、頸淋巴結(jié)腫大等）；②血沉增快；③甲狀腺攝碘率受抑制；④一過(guò)性甲狀腺毒癥；⑤血清抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）和/或抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）陰性或低滴度。（2）鑒別診斷：疼痛性橋本甲狀腺炎：血沉正常，血TPOAb和甲狀腺球蛋白（TGb）水平明顯增高，甲狀腺活檢是淋巴濾泡形成。甲狀腺癌：快速生長(zhǎng)可出現(xiàn)局部疼痛，但無(wú)全身中毒癥狀，甲狀腺質(zhì)硬、表面不光滑，活動(dòng)性差，可出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)腫大，細(xì)針穿刺活檢可見腫瘤細(xì)胞。疾病階段典型的亞甲炎會(huì)經(jīng)歷如下幾個(gè)階段：甲亢期：即病程早期，臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜多樣、癥狀不典型，容易被誤診為其他疾病。有的僅表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱，以為是咽炎；有的表現(xiàn)因牙疼、下頜痛，以為是牙病；有的頸前、頸后都疼痛，誤以為是頸椎病等。多數(shù)患者的首發(fā)癥狀是發(fā)熱和頸前部疼痛，甲狀腺觸痛，腫大。但患者心悸、多汗、怕熱、焦慮、震顫等甲亢表現(xiàn)不一定很典型。血沉往往顯著增快，血常規(guī)一般正常，雖然此期的甲狀腺激素（T3、T4）水平增高逐漸，TSH可能下降到0.01mU/L以下。甲減期：此期患者可有乏力、畏寒、腹脹、便秘、嗜睡，面部浮腫等甲減表現(xiàn)，血清T3、T4降低，TSH升高。原因是此期患者甲狀腺內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素已被大量消耗，但患者的甲狀腺功能因甲狀腺濾泡細(xì)胞遭到了破壞尚未恢復(fù)，攝取碘以及合成甲狀腺激素的能力不足，因而出現(xiàn)“甲減”的表現(xiàn)?；謴?fù)期：此期甲狀腺濾泡細(xì)胞已完全修復(fù)，患者血沉、甲狀腺激素水平完全恢復(fù)正常，自覺癥狀全部消失。病程后期出現(xiàn)的“甲減”癥狀經(jīng)過(guò)酌情補(bǔ)充甲狀腺素后，甲狀腺功能逐漸恢復(fù)正常。亞甲炎如何治療？亞甲炎病程的不同階段患者具有不同的臨床癥狀，我們治療的關(guān)注點(diǎn)也不一樣。沒有特異性的治療方法，而應(yīng)當(dāng)確診后對(duì)癥治療。其中為了減輕患者疼痛的癥狀糖皮質(zhì)激素的使用是治療中的難點(diǎn)和重點(diǎn)，另外要防止治療過(guò)程中針對(duì)甲狀腺毒癥的用藥誤區(qū)?！ぜ卓浩冢捍似诨颊叩闹饕Y狀表現(xiàn)為發(fā)熱和疼痛，治療上主要是對(duì)癥處理，緩解癥狀。值得注意的是亞甲炎是病毒感染后引起的一種變態(tài)反應(yīng)性炎癥而不是細(xì)菌感染，因此抗生素治療無(wú)效。輕癥患者治療首選解熱鎮(zhèn)痛劑，如布洛芬、雙氯芬酸鈉等；而全身癥狀較重、非甾體抗炎藥無(wú)效、甲狀腺腫大疼痛劇烈的患者需采用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，如強(qiáng)的松，它可減輕炎癥反應(yīng)，使發(fā)熱及甲狀腺腫痛癥狀得以緩解。Keypoint：激素治療指南推薦劑量20～40mg/d，通常在24～48h內(nèi)可以迅速緩解疼痛、發(fā)熱的癥狀，起始劑量應(yīng)維持1～2周；根據(jù)癥狀、體征及血沉的變化緩慢減少劑量，一般每周減量5mg，總療程不少于6～8周；過(guò)快減量、過(guò)早停藥可使病情反復(fù)，但停藥或減量過(guò)程中病情反復(fù)者使用糖皮質(zhì)激素仍然有效。需要提醒的是：部分患者可能對(duì)激素類藥物比較抗拒，但實(shí)際上糖皮質(zhì)激素可以說(shuō)是治療亞甲炎緩解疼痛的“特效藥”。糖皮質(zhì)激素對(duì)減輕炎癥反應(yīng)、保護(hù)甲狀腺組織有很大幫助，切不可盲目拒絕激素治療。否則，還可能使病程拖延過(guò)長(zhǎng)或反復(fù)發(fā)作，影響正常生活和工作。激素治療一定要遵醫(yī)囑，切不可盲目加量和減量，以防病情出現(xiàn)反復(fù)。此期要防治出現(xiàn)用藥誤區(qū)。我們一定要明白此期甲狀腺激素水平的增高是由于甲狀腺組織遭到炎癥破壞，濾泡內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素大量釋放入血，導(dǎo)致的“一過(guò)性甲亢”。一般來(lái)說(shuō)甲亢癥狀多呈一過(guò)性而且程度較輕，故不主張服用抗甲狀腺藥物，更不能用放射性同位素或手術(shù)治療，否則可能導(dǎo)致延長(zhǎng)病程而不利于甲狀腺功能恢復(fù)，甚至造成永久性甲狀腺功能減退。對(duì)病程早期心悸癥狀明顯的病人，可以口服普萘洛爾對(duì)癥處理?！ぜ诇p期：此期間可給予患者左旋甲狀腺素50μg，每日一次（qd），根據(jù)TSH水平逐漸減量至25μg，qd。患者也一定要預(yù)防再次受涼感冒，并注意休息，保持心情愉快，避免情緒波動(dòng)?！せ謴?fù)期：病程后期出現(xiàn)的“甲減”癥狀經(jīng)過(guò)酌情補(bǔ)充甲狀腺素后，甲狀腺功能可逐漸恢復(fù)正常。恢復(fù)中，患者可以逐漸停用左旋甲狀腺素?；謴?fù)期建議每月復(fù)查甲狀腺功能一次，確認(rèn)甲狀腺功能恢復(fù)正常3～6個(gè)月后，方可撤藥。日常生活中有哪些注意事項(xiàng)？1.合理膳食：少食多餐，避免暴飲暴食，營(yíng)養(yǎng)均衡。甲亢期飲食以富含高熱量、高維生素、蛋白質(zhì)和糖類豐富為主，多補(bǔ)充水分。減少腸道刺激，限制纖維飲食；忌煙酒、忌刺激性、辛辣、興奮食物，如蔥、姜、蒜、花椒、咖啡、可可等；忌油煎、燒烤等燥熱性及油膩食物；禁食海帶、紫菜等含碘高的食物。甲減期飲食以低熱量、低脂、高維生素、蛋白質(zhì)豐富為主。多進(jìn)食新鮮的蔬菜和水果，多飲水，避免便秘。甲減期應(yīng)該適當(dāng)增加含碘食物的攝入，提高血液中碘的濃度，為甲狀腺激素的合成準(zhǔn)備充足的原料。2.調(diào)整心態(tài)，避免勞累。需保證充足的睡眠、注意休息、避免勞累、減少不良刺激、保持良好的心態(tài)、時(shí)刻關(guān)注自己的身體變化。急性期要臥床休息，減少能量消耗，運(yùn)動(dòng)要適度。疾病預(yù)后如何？亞甲炎預(yù)后良好，常在幾周或幾個(gè)月內(nèi)自行緩解，整個(gè)過(guò)程為6~12個(gè)月。復(fù)發(fā)者罕見（2%~4%）；5%~10%的患者可能發(fā)生永久甲減，需終身替代治療。?2022年11月09日687
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吳耀祿主任醫(yī)師 延安大學(xué)附屬醫(yī)院 腺體血管外科 本病不是因細(xì)菌性感染而致，多由病毒感染或病毒感染后的免疫反應(yīng)，對(duì)甲狀腺組織造成急性損傷及破壞而導(dǎo)致本病的發(fā)生。主要癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱和疼痛及一過(guò)性甲狀腺毒癥（甲狀腺腫大、脈快、易怒、失眠等）。癥狀輕者，治療首選解熱鎮(zhèn)痛劑，如布芬必得、雙氯芬酸鈉等；也可使用COX-2抑制劑如依托考昔，塞來(lái)昔布等。癥狀較重者需采用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，如潑尼松，推薦劑量20～40mg/d，通常在24～48h內(nèi)可以迅速緩解疼痛、發(fā)熱的癥狀，起始劑量應(yīng)維持1～2周；緩慢減少劑量，一般每周減量5mg，總療程不少于6～8周。也可以加用解熱鎮(zhèn)痛疏肝等中藥治療。2022年10月30日437
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 患上了亞急性甲狀腺炎該如何應(yīng)對(duì)？亞急性甲狀腺炎一般認(rèn)為和病毒感染有關(guān)。發(fā)病前患者常有上呼吸道感染史，發(fā)病常隨季節(jié)變動(dòng)、且具有一定的流行性。以頸部疼痛、彌漫性甲狀腺腫伴壓痛、序貫性的甲狀腺功能變化（通常先表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)，之后出現(xiàn)甲狀腺功能正常、甲狀腺功能減退，最終甲狀腺功能恢復(fù)正常）為特征表現(xiàn)的自限性的甲狀腺局部炎癥。臨床表現(xiàn)▌?上呼吸道感染癥狀肌肉疼痛、疲勞、倦怠、咽痛等，體溫不同程度升高，起病3~4天達(dá)高峰。▌?甲狀腺區(qū)疼痛逐漸或突然發(fā)生，程度不等。轉(zhuǎn)頸、吞咽動(dòng)作可加重，常放射至同側(cè)耳、咽喉、下頜角、頦、枕、胸背部等處。▌?甲狀腺腫大彌漫或不對(duì)稱輕、中度增大，多數(shù)伴結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，觸痛明顯，無(wú)震顫及雜音。診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)急性起病、發(fā)熱等全身癥狀及甲狀腺疼痛、腫大且質(zhì)硬，結(jié)合血沉顯著增快，血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺攝碘率降低的雙向分離現(xiàn)象可診斷本病。鑒別診斷1、急性化膿性甲狀腺炎甲狀腺局部或鄰近組織紅、腫、熱、痛及全身顯著炎癥反應(yīng)，有時(shí)可找到鄰近或遠(yuǎn)處感染灶，白細(xì)胞明顯增高，核左移，甲狀腺功能及攝碘率多數(shù)正常。2、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫出血突然出血可伴甲狀腺疼痛，出血部位伴波動(dòng)感，但是無(wú)全身癥狀，血沉不升高，甲狀腺超聲檢查對(duì)診斷有幫助。3、橋本甲狀腺炎少數(shù)病例可以有甲狀腺疼痛、觸痛，活動(dòng)期血沉可輕度升高，并可出現(xiàn)短暫甲狀腺毒癥和攝碘率降低；但是無(wú)全身癥狀，血清甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體滴度增高。4、無(wú)痛性甲狀腺炎本病是橋本甲狀腺炎的變異型，是自身免疫甲狀腺炎的一個(gè)類型。有甲狀腺腫，臨床表現(xiàn)經(jīng)歷甲狀腺毒癥、甲減和甲狀腺功能恢復(fù)3期，與亞急性甲狀腺炎相似。5、甲狀腺功能亢進(jìn)癥碘致甲亢或者甲亢時(shí)攝碘率被外源性碘化物抑制，出現(xiàn)T3、T4升高，但攝碘率降低。根據(jù)病程、全身癥狀、甲狀腺疼痛，甲亢時(shí)T3/T4比值及紅細(xì)胞沉降率等方面可以鑒別。治療亞急性甲狀腺炎為自限性疾病，治療上以減輕炎癥反應(yīng)及緩解疼痛為目的，甲狀腺毒癥明顯時(shí)可應(yīng)用β受體阻滯劑。本病治療周期為2~3個(gè)月。治療包括兩方面：減輕局部癥狀和針對(duì)甲狀腺功能異常影響。一般來(lái)說(shuō)，大多數(shù)病人僅對(duì)癥處理即可。對(duì)輕型病例采用阿司匹林或其他止痛藥。如用對(duì)乙酰胺基酚或用水楊酸鹽可控制癥狀;對(duì)病情嚴(yán)重病例，如疼痛、發(fā)熱明顯者可短期用其他非類固醇抗炎藥，或應(yīng)用糖皮質(zhì)類固醇激素，如潑尼松，可迅速緩解臨床表現(xiàn)，約有5%的患者需用皮質(zhì)激素來(lái)減輕癥狀，持續(xù)用藥1～2周甚或4～8周以后減少藥量，共用6～8周。伴有甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)一般不采用抗甲狀腺藥治療，通常采用非特異的藥物，如口服阻滯劑普萘洛爾等。并發(fā)癥1、甲狀腺毒癥2、甲狀腺功能減退3、甲狀腺腫預(yù)后亞急性甲狀腺炎為自限性疾病，預(yù)后較好，一般情況下不遺留后遺癥及并發(fā)癥。極少部分永久性甲狀腺功能減退患者經(jīng)甲狀腺激素替代治療，甲狀腺功能控制正常，亦對(duì)人體不會(huì)有任何影響。如何預(yù)防1、建立良好的生活習(xí)慣避免熬夜、受涼，避免感染對(duì)預(yù)防疾病發(fā)生，或避免疾病進(jìn)一步加重。2、保持良好作息合理膳食，三餐規(guī)律，戒煙戒酒，適當(dāng)多吃水果，宜清淡飲食、低脂少油，定時(shí)定量進(jìn)餐。3、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力。4、適當(dāng)補(bǔ)碘加碘鹽需要吃，海帶、紫菜、海鮮等這些含碘多食物不能多吃，補(bǔ)碘過(guò)多或者過(guò)少均會(huì)導(dǎo)致甲狀腺相關(guān)疾病發(fā)病率增加，可檢測(cè)尿碘判斷補(bǔ)碘量是否合適。2022年09月06日601
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 什么是亞急性甲狀腺炎？亞急性甲狀腺炎（簡(jiǎn)稱亞甲炎）發(fā)病較急，通常于感冒后1~2周起病，由于初期表現(xiàn)與感冒的癥狀很類似，或癥狀不典型，再加上基層醫(yī)院檢驗(yàn)條件的限制，很容易誤診誤治或者過(guò)度治療。非專科醫(yī)師也對(duì)該病也缺乏了解，公眾則知之更少。什么是亞甲炎？亞甲炎是一種可自行恢復(fù)的甲狀腺非細(xì)菌感染性疾病，以短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷伴全身炎性反應(yīng)為特征，是最常見的甲狀腺疼痛性疾病。放射性痛和轉(zhuǎn)移性痛為其特征，在病程中伴有甲狀腺功能亢進(jìn)（以下簡(jiǎn)稱甲亢）及甲狀腺功能減退（以下簡(jiǎn)稱甲減）癥狀、甲狀腺攝碘率降低和紅細(xì)胞沉降率升高等。本病發(fā)病有明顯的季節(jié)性，冬春季節(jié)高發(fā)。為什么會(huì)得這個(gè)?。俊?本病以30~50歲的中青年女性發(fā)病率為高，是男性的3~6倍；·?本病的病因尚不明確，多由病毒感染或病毒感染后變態(tài)反應(yīng)引發(fā)。多種病毒如流感病毒、柯薩奇病毒、腮腺炎病毒與本病有關(guān)，患者血液中通?？蓹z出這些病毒的抗體；·?該病也可發(fā)生于非病毒感染之后。遺傳因素也可能參與發(fā)病，有與人白細(xì)胞抗原（HLA）B35相關(guān)的報(bào)道。有哪些癥狀和臨床表現(xiàn)？主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、甲狀腺腫痛及甲狀腺功能異常。（1）診斷要點(diǎn)：依據(jù)病史、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查，一般診斷多無(wú)困難，但不典型病例常易誤診，國(guó)內(nèi)報(bào)道誤診率為12%~48%。符合下述4項(xiàng)即可診斷亞甲炎：①甲狀腺腫大、疼痛、質(zhì)硬、觸痛，常伴上呼吸道感染癥狀和體征（發(fā)熱、乏力、食欲缺乏、頸淋巴結(jié)腫大等）；②血沉增快；③甲狀腺攝碘率受抑制；④一過(guò)性甲狀腺毒癥；⑤血清抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）和/或抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）陰性或低滴度。（2）鑒別診斷：疼痛性橋本甲狀腺炎：血沉正常，血TPOAb和甲狀腺球蛋白（TGb）水平明顯增高，甲狀腺活檢是淋巴濾泡形成。甲狀腺癌：快速生長(zhǎng)可出現(xiàn)局部疼痛，但無(wú)全身中毒癥狀，甲狀腺質(zhì)硬、表面不光滑，活動(dòng)性差，可出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)腫大，細(xì)針穿刺活檢可見腫瘤細(xì)胞。疾病階段典型的亞甲炎會(huì)經(jīng)歷如下幾個(gè)階段：甲亢期：即病程早期，臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜多樣、癥狀不典型，容易被誤診為其他疾病。有的僅表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱，以為是咽炎；有的表現(xiàn)因牙疼、下頜痛，以為是牙病；有的頸前、頸后都疼痛，誤以為是頸椎病等。多數(shù)患者的首發(fā)癥狀是發(fā)熱和頸前部疼痛，甲狀腺觸痛，腫大。但患者心悸、多汗、怕熱、焦慮、震顫等甲亢表現(xiàn)不一定很典型。血沉往往顯著增快，血常規(guī)一般正常，雖然此期的甲狀腺激素（T3、T4）水平增高逐漸，TSH可能下降到0.01mU/L以下。甲減期：此期患者可有乏力、畏寒、腹脹、便秘、嗜睡，面部浮腫等甲減表現(xiàn)，血清T3、T4降低，TSH升高。原因是此期患者甲狀腺內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素已被大量消耗，但患者的甲狀腺功能因甲狀腺濾泡細(xì)胞遭到了破壞尚未恢復(fù)，攝取碘以及合成甲狀腺激素的能力不足，因而出現(xiàn)“甲減”的表現(xiàn)。恢復(fù)期：此期甲狀腺濾泡細(xì)胞已完全修復(fù)，患者血沉、甲狀腺激素水平完全恢復(fù)正常，自覺癥狀全部消失。病程后期出現(xiàn)的“甲減”癥狀經(jīng)過(guò)酌情補(bǔ)充甲狀腺素后，甲狀腺功能逐漸恢復(fù)正常。亞甲炎如何治療？亞甲炎病程的不同階段患者具有不同的臨床癥狀，我們治療的關(guān)注點(diǎn)也不一樣。沒有特異性的治療方法，而應(yīng)當(dāng)確診后對(duì)癥治療。其中為了減輕患者疼痛的癥狀糖皮質(zhì)激素的使用是治療中的難點(diǎn)和重點(diǎn)，另外要防止治療過(guò)程中針對(duì)甲狀腺毒癥的用藥誤區(qū)。·?甲亢期：此期患者的主要癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱和疼痛，治療上主要是對(duì)癥處理，緩解癥狀。值得注意的是亞甲炎是病毒感染后引起的一種變態(tài)反應(yīng)性炎癥而不是細(xì)菌感染，因此抗生素治療無(wú)效。輕癥患者治療首選解熱鎮(zhèn)痛劑，如布洛芬、雙氯芬酸鈉等；而全身癥狀較重、非甾體抗炎藥無(wú)效、甲狀腺腫大疼痛劇烈的患者需采用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，如強(qiáng)的松，它可減輕炎癥反應(yīng)，使發(fā)熱及甲狀腺腫痛癥狀得以緩解。Keypoint：激素治療指南推薦劑量20～40mg/d，通常在24～48h內(nèi)可以迅速緩解疼痛、發(fā)熱的癥狀，起始劑量應(yīng)維持1～2周；根據(jù)癥狀、體征及血沉的變化緩慢減少劑量，一般每周減量5mg，總療程不少于6～8周；過(guò)快減量、過(guò)早停藥可使病情反復(fù)，但停藥或減量過(guò)程中病情反復(fù)者使用糖皮質(zhì)激素仍然有效。需要提醒的是：部分患者可能對(duì)激素類藥物比較抗拒，但實(shí)際上糖皮質(zhì)激素可以說(shuō)是治療亞甲炎緩解疼痛的“特效藥”。糖皮質(zhì)激素對(duì)減輕炎癥反應(yīng)、保護(hù)甲狀腺組織有很大幫助，切不可盲目拒絕激素治療。否則，還可能使病程拖延過(guò)長(zhǎng)或反復(fù)發(fā)作，影響正常生活和工作。激素治療一定要遵醫(yī)囑，切不可盲目加量和減量，以防病情出現(xiàn)反復(fù)。此期要防治出現(xiàn)用藥誤區(qū)。我們一定要明白此期甲狀腺激素水平的增高是由于甲狀腺組織遭到炎癥破壞，濾泡內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素大量釋放入血，導(dǎo)致的“一過(guò)性甲亢”。一般來(lái)說(shuō)甲亢癥狀多呈一過(guò)性而且程度較輕，故不主張服用抗甲狀腺藥物，更不能用放射性同位素或手術(shù)治療，否則可能導(dǎo)致延長(zhǎng)病程而不利于甲狀腺功能恢復(fù)，甚至造成永久性甲狀腺功能減退。對(duì)病程早期心悸癥狀明顯的病人，可以口服普萘洛爾對(duì)癥處理。·甲減期：此期間可給予患者左旋甲狀腺素50μg，每日一次（qd），根據(jù)TSH水平逐漸減量至25μg，qd?；颊咭惨欢ㄒA(yù)防再次受涼感冒，并注意休息，保持心情愉快，避免情緒波動(dòng)?！せ謴?fù)期：病程后期出現(xiàn)的“甲減”癥狀經(jīng)過(guò)酌情補(bǔ)充甲狀腺素后，甲狀腺功能可逐漸恢復(fù)正常?；謴?fù)中，患者可以逐漸停用左旋甲狀腺素。恢復(fù)期建議每月復(fù)查甲狀腺功能一次，確認(rèn)甲狀腺功能恢復(fù)正常3～6個(gè)月后，方可撤藥。日常生活中有哪些注意事項(xiàng)？1.合理膳食：少食多餐，避免暴飲暴食，營(yíng)養(yǎng)均衡。甲亢期飲食以富含高熱量、高維生素、蛋白質(zhì)和糖類豐富為主，多補(bǔ)充水分。減少腸道刺激，限制纖維飲食；忌煙酒、忌刺激性、辛辣、興奮食物，如蔥、姜、蒜、花椒、咖啡、可可等；忌油煎、燒烤等燥熱性及油膩食物；禁食海帶、紫菜等含碘高的食物。甲減期飲食以低熱量、低脂、高維生素、蛋白質(zhì)豐富為主。多進(jìn)食新鮮的蔬菜和水果，多飲水，避免便秘。甲減期應(yīng)該適當(dāng)增加含碘食物的攝入，提高血液中碘的濃度，為甲狀腺激素的合成準(zhǔn)備充足的原料。2.調(diào)整心態(tài)，避免勞累。需保證充足的睡眠、注意休息、避免勞累、減少不良刺激、保持良好的心態(tài)、時(shí)刻關(guān)注自己的身體變化。急性期要臥床休息，減少能量消耗，運(yùn)動(dòng)要適度。疾病預(yù)后如何？亞甲炎預(yù)后良好，常在幾周或幾個(gè)月內(nèi)自行緩解，整個(gè)過(guò)程為6~12個(gè)月。復(fù)發(fā)者罕見（2%~4%）；5%~10%的患者可能發(fā)生永久甲減，需終身替代治療。?2022年09月06日555
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 亞甲炎疼痛難忍，該不該使用激素？怎么用？亞急性甲狀腺炎簡(jiǎn)稱亞甲炎，一般認(rèn)為亞甲炎可能是病毒感染或病毒感染后的炎癥引起的。臨床上發(fā)現(xiàn)，許多亞甲炎患者在發(fā)病前2-8周常有上呼吸道感染病史。雖然亞甲炎可以出現(xiàn)一過(guò)性甲亢的癥狀如心慌、多汗等，但最困擾患者的主要還是亞甲炎引起的劇烈頸部疼痛，絕大多數(shù)亞甲炎患者到醫(yī)院就診就是因?yàn)轭i部疼痛。疼痛可能局限于頸部甲狀腺區(qū)域，但是也可放射至耳部、頜部、喉部、上胸部，在咳嗽或頭部活動(dòng)時(shí)疼痛可加重。此外甲狀腺有十分明顯的觸痛，手按壓在頸部甲狀腺部位，患者常常無(wú)法忍受，會(huì)避開醫(yī)生的按壓。那么問(wèn)題來(lái)了，對(duì)于疼痛難忍的亞甲炎，難道我們只能對(duì)患者說(shuō)：“亞甲炎是可以自愈的，你忍一忍，亞甲炎自己會(huì)好的……”其實(shí)，我們也可以讓患者對(duì)它說(shuō)“不！”不同情況該如何處理？如果患者的頸部疼痛輕微或就診時(shí)疼痛已經(jīng)緩解的話，此時(shí)確實(shí)可以不予處理，定期復(fù)查就可以。但是，如果患者存在輕度或中度的頸部疼痛不適，此時(shí)可以使用非甾體類抗炎止痛藥如消炎痛、布洛芬等。如果服用抗炎止痛藥治療2-3日，頸部疼痛無(wú)改善，此時(shí)需停用抗炎止痛藥，立即啟用糖皮質(zhì)激素如潑尼松的治療。此外，如果患者存在比較嚴(yán)重的頸部疼痛和明顯的全身性癥狀如高熱等，則一開始就可以使用激素治療。激素治療對(duì)緩解亞甲炎引起的頸部疼痛效果十分明確，如果確實(shí)是亞甲炎引起的頸部疼痛，一般服用激素1-2頓后頸部疼痛基本就可以消失，患者自覺癥狀會(huì)有明顯的改善。但是切記，亞甲炎激素治療一定要規(guī)范足量！在門診經(jīng)常遇到亞甲炎患者由于激素治療不規(guī)范，導(dǎo)致患者服用了激素，疼痛雖然有緩解，但是沒有徹底緩解，更為麻煩的是，激素?zé)o法減量，激素減量到一定劑量時(shí)頸部疼痛就復(fù)發(fā)。如何正確使用激素治療？首先，使用激素前，建議查一下患者的肝炎病毒指標(biāo)和乙肝DNA復(fù)制，排除活動(dòng)性肝炎，以免使用激素后加重肝炎病情！第二，排除激素使用的禁忌癥，如果存在結(jié)核、消化道潰瘍等激素的禁忌癥，激素則不能使用！第三，激素治療開始一定要用足量，如潑尼松一般開始每天劑量要用到30-40mg?（6-8片），等發(fā)熱、頸部疼痛等癥狀緩解后再逐漸減量，切記減量不要太快，總療程大概2個(gè)月左右。這樣既有效，同時(shí)激素副作用也少。最后，如果激素減量過(guò)程中疼痛復(fù)發(fā)，則恢復(fù)至前一劑量，并維持該劑量約2周，然后重新嘗試逐漸減量，而再次減量時(shí)，激素劑量減少要更少。臨床上有的醫(yī)生擔(dān)心激素的副作用，開始沒有用足量的激素，而是用小劑量的激素，同時(shí)激素減量又太快。這樣做的后果往往是因?yàn)榧に貨]有用足量，既不能很好地控制頸部疼痛等亞甲炎的癥狀，同時(shí)因?yàn)榧に貏┝啃?，?dǎo)致激素服用時(shí)間延長(zhǎng)，激素很難停用，最終反而增加激素發(fā)生副作用的可能性。所以，對(duì)于疼痛難忍的亞甲炎，我們可以告訴患者無(wú)需硬扛，在排除激素禁忌癥的前提下，規(guī)范合理地使用激素，對(duì)亞甲炎頸部疼痛及其他癥狀的緩解是很快而且有效的！2022年09月06日358
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谷君副主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 什么是亞甲炎？亞急性甲狀腺炎（簡(jiǎn)稱亞甲炎），雖然聽起來(lái)像是一種“炎癥”，但卻不是我們廣義認(rèn)為細(xì)菌感染性炎癥（抗生素治療無(wú)效），目前亞甲炎多認(rèn)為是由于病毒（包括流感病毒、柯薩奇病毒、腮腺炎病毒）感染后引起的變態(tài)免疫反應(yīng)，以短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷伴全身炎性反應(yīng)為特征，是最常見的甲狀腺疼痛性疾病。亞甲炎的特點(diǎn)及診斷要點(diǎn)1、特點(diǎn)本病發(fā)病有明顯的季節(jié)性，夏季以及季節(jié)變化是其發(fā)病的高峰，且以30~50歲的中青年女性發(fā)病率為高，是男性的3~6倍。亞甲炎通常于流行感冒或感冒1~2周起病，起病較急，典型病例可分為急性期（伴甲亢），緩解期（伴甲減，分過(guò)渡期和甲減期）和恢復(fù)期（甲狀腺功能正常期）。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、甲狀腺腫痛及甲狀腺功能異常；病程一般可持續(xù)2~3個(gè)月，少數(shù)患者可遷延1~2年；甲狀腺功能一般均能恢復(fù)正常，極少數(shù)發(fā)生永久性甲狀腺功能減退。2、診斷①甲狀腺腫大、疼痛、質(zhì)硬、觸痛，常伴上呼吸道感染癥狀和體征（發(fā)熱、乏力、食欲缺乏、頸淋巴結(jié)腫大等）；②血沉增快；③甲狀腺攝碘率受抑制；④一過(guò)性甲狀腺毒癥；治療1、早期治療：部分癥狀較輕患者可自愈，疼痛明顯者，以減輕炎癥反應(yīng)及緩解疼痛為目的：可用非甾體抗炎藥（布洛芬、美洛昔康）等。2、急性期：首選腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，初始劑量：潑尼松30~40mg/d，維持1~2周，根據(jù)癥狀、體征及血沉變化緩慢減少劑量，總療程6~8周以上。過(guò)快減量、過(guò)早停藥可使病情反復(fù)，根據(jù)紅細(xì)胞沉降率調(diào)整激素用量，當(dāng)紅細(xì)胞沉降率下降或恢復(fù)正常時(shí)，潑尼松開始減量。3、甲狀腺毒癥明顯者：可使用β腎上腺素受體阻滯劑；病程中當(dāng)甲狀腺濾泡組織遭受破壞后，釋放大量甲狀腺素，可出現(xiàn)一過(guò)性“甲狀腺功能亢進(jìn)期”，可不處理或給予小劑量普奈若爾，不用抗甲狀腺功能亢進(jìn)的藥物，癥狀緩解即停藥。?甲狀腺激素可用于甲減癥狀明顯、持續(xù)時(shí)間久者；由于TSH降低不利于甲狀腺細(xì)胞恢復(fù)，故宜短期、小劑量使用，而大劑量應(yīng)用甲狀腺激素可能過(guò)度抑制TSH，永久性甲減需長(zhǎng)期替代治療。預(yù)后亞甲炎常在幾周或幾個(gè)月內(nèi)自行緩解，整個(gè)過(guò)程為6~12個(gè)月。復(fù)發(fā)者罕見（2%~4%）。5%~10%的患者發(fā)生永久甲減，需終身替代治療。亞甲炎日常注意：1多飲水，多休息，清淡飲食，不要食用辛辣食物。2.不要食用各種海產(chǎn)品：海魚海蝦紫菜海帶等等3注意保暖,不要因?yàn)榘l(fā)燒出汗就吹風(fēng)，避免二次感冒，容易加重病情或亞甲炎反復(fù)4注意監(jiān)測(cè)體溫，每天體溫的變化是代表病情的轉(zhuǎn)軌，復(fù)診時(shí)提供體溫變化有助于醫(yī)生調(diào)整治療方案。2022年02月25日1773
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