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劉俊副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 所謂“陽痿”，也就是「勃起功能障礙」，是男性最常見的性功能障礙之一。它是指陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持足夠的勃起以完成滿意的性生活。所以，如果啪啪時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)無法硬起來或者中途疲軟的情況，這就屬于陽痿的癥狀了。如果沒有發(fā)生實(shí)質(zhì)的性行為，伴侶或許很難發(fā)現(xiàn)男方有沒有這種問題。這里主要講解作為男生來說，如何判斷自己是否存在勃起功能障礙。怎樣判斷自己有沒有勃起功能障礙？如果你感覺自己最近三個(gè)月到半年經(jīng)常出現(xiàn)性生活勃起困難、硬度不夠無法插入陰道或者中途疲軟的情況，可以先做一下下面這個(gè)國際勃起功能評(píng)分表(IIEF-5)。如果你做完了這個(gè)表發(fā)現(xiàn)自己的得分在22-25分，那么恭喜你沒有陽痿。如果你的得分在22分以下，就可能存在勃起功能障礙了。其中，IIEF-5評(píng)分小于7分為重度勃起功能障礙，8-11分為中度，12-21分為輕度。當(dāng)然，你也可以在勃起的時(shí)候自測(cè)一下。我們把陰莖勃起的硬度分為四級(jí)，有四種食物可以分別代替不同級(jí)別：一級(jí)硬度像是豆腐，陰莖增大但是不硬；二級(jí)硬度像是剝了皮的香蕉，雖然有一定硬度但是還沒發(fā)插入陰道；三級(jí)硬度像是帶皮的香蕉；硬度足夠插入陰道，但是不完全堅(jiān)硬；四級(jí)硬度像是堅(jiān)硬飽滿的黃瓜。如果你覺得對(duì)這幾個(gè)食物的硬度沒有什么太直觀的感覺，也不方便判斷自己有沒有問題。還有個(gè)快點(diǎn)的辦法，那就是——伸出手來，按按你的鼻尖，這個(gè)硬度大概就是三級(jí)，再按按前額，感受一下，這個(gè)硬度就是四級(jí)硬度。鼻尖的硬度是可以插入陰道的最低要求，而性生活時(shí)追求的就是前額的這種四級(jí)硬度。當(dāng)然，要注意一點(diǎn)，如果是偶爾出現(xiàn)勃起困難或者中途疲軟，并不能診斷為勃起功能障礙，因?yàn)橐恍┡既坏囊蛩乜赡軐?dǎo)致丁丁疲軟。各位患友如還有其他問題，您可以通過好大夫：1.申請(qǐng)圖文咨詢或者電話咨詢；2.了解我的出診時(shí)間和地點(diǎn)；3.閱讀男科相關(guān)的疾病知識(shí)，科普文章等。2023年04月12日
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 陳善聞華山醫(yī)院泌尿外科黃柳桓北京和睦家醫(yī)院血管外科?說起動(dòng)脈性勃起功能障礙的介入治療，大家可能有點(diǎn)害怕，覺得一根長長的導(dǎo)管插入陰莖，肯定很疼。那么動(dòng)脈性勃起功能障礙的介入治療到底是咋回事呢？?動(dòng)脈性勃起功能障礙的介入治療是治療動(dòng)脈性勃起功能障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是一種較為安全可靠的有創(chuàng)治療技術(shù)，通常選擇股動(dòng)脈穿刺，首選將導(dǎo)管送至盆腔的陰部內(nèi)動(dòng)脈，并注入造影劑。醫(yī)生可明確陰部內(nèi)動(dòng)脈情況，進(jìn)而有效評(píng)價(jià)動(dòng)脈性勃起功能障礙的嚴(yán)重程度和范圍，為動(dòng)脈性勃起功能障礙的介入治療提供可靠依據(jù)。?一．勃起功能障礙勃起功能障礙（erectiledysfunction，ED）是最常見的一種男性性功能障礙，指陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持足夠的勃起以完成滿意性生活，病程3個(gè)月以上。既往將男子“性無能”泛稱為“陽萎”。?ＥＤ是男性最常見的性功能障礙之一，ＥＤ的病理生理機(jī)制過程主要包括心理性、血管性、內(nèi)分泌性、神經(jīng)性、醫(yī)源性。除了心理性因素，血管性因素在ＥＤ患者中占了很大的比率，陰莖勃起過程從本質(zhì)上說就是一系列的神經(jīng)血管活動(dòng)，勃起硬度取決于動(dòng)脈血管的流入量和靜脈血管的流出量之間的平衡。ＥＤ是全身血管性病變的早期臨床表現(xiàn)，是心血管事件的預(yù)警信號(hào)。??二．動(dòng)脈性勃起功能障礙?良好的勃起功能要求供血血管和海綿體有良好的彈性和順應(yīng)性。在結(jié)構(gòu)上，部分動(dòng)脈性ED患者陰部-陰莖動(dòng)脈粥樣硬化所致形態(tài)及結(jié)構(gòu)上的改變，降低了陰莖海綿體充盈程度，導(dǎo)致在勃起中需要增加功能性血流時(shí)不能夠滿足這種血量需求，從而出現(xiàn)ED。?動(dòng)脈性ED涉及內(nèi)皮功能不全、低度的炎癥過程和雄激素不足等諸多因素互相作用的復(fù)雜過程。陰莖勃起依賴海綿體血管收縮及舒張而實(shí)現(xiàn)。動(dòng)脈性ED可人為劃分為初期和晚期，初期主要為功能性改變，包括內(nèi)皮功能受損、血栓形成前激活狀態(tài)，可合并海綿體平滑肌舒張功能不全；晚期發(fā)生結(jié)構(gòu)性變化，主要系動(dòng)脈粥樣硬化引起海綿體動(dòng)脈狹窄或閉塞；功能性和結(jié)構(gòu)性變化往往同時(shí)并存。?"動(dòng)脈尺寸"假說有助于詮釋ED往往早于冠心病發(fā)病。動(dòng)脈粥樣硬化是一種累及全身動(dòng)脈的病理生理過程，同等程度的病理改變可使直徑較小的受累血管更易出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。海綿體動(dòng)脈平均直徑為1～2mm，明顯小于冠狀動(dòng)脈(如前降支近段平均為3～4mm)和頸動(dòng)脈(平均為5～7mm)，因此相仿的斑塊負(fù)荷或狹窄程度導(dǎo)致的海綿體動(dòng)脈缺血表現(xiàn)要早于心肌缺血和腦缺血。?即使是初期以內(nèi)皮功能受損為主的階段，由于豐富的海綿體血管床擁有大面積的內(nèi)皮細(xì)胞，勃起時(shí)需要血管極度擴(kuò)張以增加血供、促使血液限制在海綿體竇，同樣程度的內(nèi)皮功能受損對(duì)較小直徑的海綿體動(dòng)脈的影響明顯大于冠狀動(dòng)脈。動(dòng)脈僵硬度隨增齡而增加也是ED的發(fā)病基礎(chǔ)。睪酮等雄激素不足可能參與了ED發(fā)病環(huán)節(jié)。?三．勃起功能障礙病患的動(dòng)脈狹窄部位?陰莖的動(dòng)脈流入。流入陰莖的動(dòng)脈是通過雙側(cè)陰部內(nèi)動(dòng)脈，這是髂內(nèi)動(dòng)脈的延續(xù)。陰部內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支進(jìn)入海綿體動(dòng)脈和陰莖背動(dòng)脈。?有研究報(bào)道450位勃起功能障礙病患中，72%的病患有至少一個(gè)或以上的動(dòng)脈狹窄病灶，平均每位病患有2.7個(gè)狹窄病灶。??病灶最常位于總陰莖動(dòng)脈（31%）、其次為陰部內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端（29%）、再來為背陰莖動(dòng)脈（14%）及陰部內(nèi)動(dòng)脈近端（14%）。?除了能清楚將狹窄病灶定位外，骨盆腔斷層動(dòng)脈攝影還能清楚提供血管分支狀態(tài)，對(duì)介入手術(shù)時(shí)診斷及導(dǎo)引導(dǎo)管的置入、導(dǎo)絲的走向操縱均大有幫助，可縮短介入手術(shù)時(shí)間。???除了完整的神經(jīng)血管、激素和結(jié)構(gòu)機(jī)制外，勃起的啟動(dòng)和維持不僅依賴于足夠的動(dòng)脈流入，而且還取決于靜脈閉塞功能。也就是說，血液應(yīng)該進(jìn)入海綿體，然后擴(kuò)大和壓縮發(fā)射靜脈，防止勃起過程中的靜脈滲漏。如果存在靜脈滲漏，即使有足夠的動(dòng)脈流入，也可能發(fā)生足夠的勃起。??四．陰部內(nèi)動(dòng)脈造影歷史足夠的動(dòng)脈流入陰莖對(duì)開始和維持勃起的重要性是眾所周知的，1923年由法國外科醫(yī)生ReneLeriche首次描述，他觀察到主動(dòng)脈髂閉塞導(dǎo)致身體灌注失敗導(dǎo)致陽痿。血管流入陰莖是充分勃起功能所必需的，需要整流相關(guān)動(dòng)脈的通暢。IPA是最長的命名的流入陰莖的動(dòng)脈段，從其起源到陰莖基部的長度約為15厘米。?自從1982年Virag首次報(bào)道了陰莖海綿體注射平滑肌松弛藥物罌粟堿引起陰莖勃起以來，陰莖海綿體內(nèi)注射罌粟堿已成為鑒別血管性ＥＤ與非血管性ＥＤ的有效方法。目前CDDU檢查可以提供陰莖內(nèi)部血流動(dòng)力學(xué)的客觀數(shù)據(jù)，是鑒別動(dòng)脈性ＥＤ和靜脈性ＥＤ的有效檢查方法，是現(xiàn)階段判斷動(dòng)脈性ＥＤ血流動(dòng)力學(xué)異常的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而該檢查無法顯示陰莖動(dòng)脈解剖形態(tài)學(xué)上的改變，同時(shí)無法對(duì)病變部位進(jìn)行定位，因此難以為后續(xù)血管手術(shù)或其他治療提供強(qiáng)有力的理論依據(jù)。?IPA檢查可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察到陰莖動(dòng)脈形態(tài)學(xué)的變化，是觀察陰莖供血?jiǎng)用}形態(tài)學(xué)變化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因此對(duì)后續(xù)可能行血管重建手術(shù)的患者有著極為重要的作用。該技術(shù)１９７８年由捷克斯洛伐克臨床與實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)研究所心血管研究中心Ｍichal首創(chuàng)，截至目前為止，關(guān)于應(yīng)用IPA評(píng)估ＥＤ患者陰莖供血狀況的研究共涉及618例。??五．陰部內(nèi)動(dòng)脈造影術(shù)(Internal?pudendal?arteriography，IPA）主要適應(yīng)征：1.骨盆外傷后勃起功能障礙(ED)；2.原發(fā)性ED疑陰部動(dòng)脈血管畸形；3.ED者NPT和1C1試驗(yàn)反應(yīng)陰性；4.彩色多普勒檢查顯示動(dòng)脈供血不全并準(zhǔn)備行血管重建手術(shù)者。?六．陰部內(nèi)動(dòng)脈造影如何做放射科ＤＳＡ室行造影檢查，患者平臥位，陰莖根部用橡皮筋扎住，陰莖海綿體內(nèi)注射10μｇ（２ｍＬ）前列地爾注射液，約15ｍｉｎ后松開橡皮筋（此操作增加了靶血管血流，可顯著改善血管圖形質(zhì)量）；常規(guī)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，穿刺成功后，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲將Ｆ５導(dǎo)管置入腹主動(dòng)脈，在ＤＳＡ顯影及導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢推入導(dǎo)管至陰部內(nèi)動(dòng)脈開口處，推注造影劑確認(rèn)位置；囑患者平靜呼吸，平臥勿動(dòng)，連接高壓注射泵推注造影劑完成造影；同樣方法完成左側(cè)造影。退出導(dǎo)管，股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)壓迫止血，囑患者平臥10ｍｉｎ，患者無任何不良反應(yīng)，檢查結(jié)束，靜臥６ｈ可下床活動(dòng)。??IPA檢查可在局部麻醉下操作，結(jié)合陰莖海綿體血管活性藥物應(yīng)用后，陰莖動(dòng)脈主干及分支血管平滑肌松弛，血管阻力降低，使造影劑能更好地充盈小血管，攝片顯示病變部位。而另一可選用的方法是在腰麻下進(jìn)行操作，因麻醉阻斷了交感神經(jīng)系統(tǒng)，使血管阻力降低，小血管充盈。該技術(shù)難點(diǎn)及要點(diǎn)主要為陰部內(nèi)動(dòng)脈及其屬支細(xì)小，因此在造影前可給予陰莖注射血管活性藥物，進(jìn)而增加靶血管血流，從而改善血管圖形質(zhì)量。?七．陰部內(nèi)動(dòng)脈造影作用選擇性陰部內(nèi)動(dòng)脈造影是完整反映陰莖動(dòng)脈血管解剖的最佳方法，但不能評(píng)估動(dòng)脈功能。只在已經(jīng)確定為動(dòng)脈性ED、其他治療無效、擬行血管重建術(shù)的病人術(shù)前評(píng)估之用，可顯示供應(yīng)陰莖的動(dòng)脈的解剖形態(tài)學(xué)上的變化，對(duì)動(dòng)脈病變部位做出定位，還能判斷陰莖動(dòng)脈的血流情況，并可以指導(dǎo)此類患者治療方案的選擇，可作為動(dòng)脈性ED診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。???高慶強(qiáng)主任等報(bào)道對(duì)于臨床上遇到的11例難治性動(dòng)脈性ＥＤ患者行IPA檢查，發(fā)現(xiàn)血管解剖形態(tài)學(xué)上異常者５例。在行IPA檢查前所有患者在口服ＰＤＥ５抑制劑前后門診均至少行２次CDDU檢查，CDDU檢查因具有操作簡便、可重復(fù)性、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)在診斷ＥＤ病因中現(xiàn)已在臨床被廣泛應(yīng)用，可作為IPA檢查前的篩選。?????一例嚴(yán)重左中前降支CAD和嚴(yán)重右局灶性IPA狹窄患者的代表性血管造影。大多數(shù)IPA狹窄發(fā)生在IPA中遠(yuǎn)端，相對(duì)局灶性，似乎易于經(jīng)皮血管重建術(shù)。?A:嚴(yán)重的左中段冠狀動(dòng)脈前降支狹窄（箭頭）。B:在同一受試者中，在陰莖基部出現(xiàn)右陰部內(nèi)動(dòng)脈分支前，嚴(yán)重的單側(cè)右陰部內(nèi)動(dòng)脈（IPA）狹窄。???血管功能不全導(dǎo)致勃起功能障礙。A:經(jīng)陰部內(nèi)動(dòng)脈未閉，海綿體充血并勃起。海綿體和成對(duì)的海綿體動(dòng)脈（箭頭）。IPA，陰部內(nèi)動(dòng)脈。B:IPA的動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄導(dǎo)致的動(dòng)脈流入受損，導(dǎo)致海綿體內(nèi)壓力不足和勃起功能障礙。?IPA檢查可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察陰莖動(dòng)脈解剖部位同時(shí)可以對(duì)病變部位進(jìn)行定位，明確病因，為后續(xù)需要行手術(shù)或其他治療方案的制定提供了客觀依據(jù)。然而IPA為有創(chuàng)檢查、有造影劑變異性反應(yīng)、受Ｘ線照射和造影劑對(duì)血管內(nèi)皮短暫損害等不利因素，并且IPA檢查所需時(shí)問長、費(fèi)用高。因此認(rèn)為對(duì)于一般性ＥＤ患者應(yīng)首選CDDU?檢查，對(duì)于難治性ＥＤ患者考慮需行陰莖動(dòng)脈重建手術(shù)或其他治療的患者，可進(jìn)一步行IPA檢查。?八．動(dòng)脈性勃起功能障礙介入治療適應(yīng)癥?①年齡＞18周歲，與性伴侶保持穩(wěn)定性關(guān)系≥6個(gè)月，或在2次獨(dú)立測(cè)試中IIEF-5評(píng)分≤21分且2次測(cè)試相差≤2分；②動(dòng)脈性ED；③口服PDE5i療效不佳；④海綿體動(dòng)脈前后徑和橫徑中間段≥0.3mm。?九．介入治療?陰莖供血?jiǎng)用}灌注不足占所有ED患者中20%～70%。介入治療包括血管腔內(nèi)單純球囊擴(kuò)張術(shù)和支架植入術(shù)，相比外科血管重建術(shù)更加簡便快捷，近期療效令人滿意，為ED患者提供了更多治療選擇。?十．動(dòng)脈性勃起功能障礙介入治療注意事項(xiàng)1.陰部內(nèi)動(dòng)脈和陰莖動(dòng)脈擴(kuò)張不充分可引起假陽性判斷，陰莖海綿體高阻力也會(huì)阻礙對(duì)比劑充盈，因此通過海綿體內(nèi)注射擴(kuò)血管藥物幫助動(dòng)脈擴(kuò)張是必要的，還能減少術(shù)中導(dǎo)絲或?qū)Ч芘鲇|敏感的陰部內(nèi)動(dòng)脈或陰莖動(dòng)脈內(nèi)壁引起的痙攣。但不宜使陰莖完全充血至壓迫陰莖動(dòng)脈并引起動(dòng)脈內(nèi)徑和血流減??；因靶血管管徑較細(xì)，顯示屏上辨識(shí)難度系數(shù)較高。術(shù)前可以向陰莖海綿體注射適量血管擴(kuò)張劑，增強(qiáng)靶血管血流，可顯著改善血管圖形質(zhì)量。2.采用低滲透性對(duì)比劑能減輕患者疼痛感，利于局部麻醉下順利完成介入操作。3.造影動(dòng)脈導(dǎo)管一定要插至陰部內(nèi)動(dòng)脈開口處。造影劑持續(xù)注射時(shí)間一定要達(dá)到3s以上。4.髂內(nèi)動(dòng)脈和陰部內(nèi)動(dòng)脈選擇性插管后造影觀察需調(diào)整好投照角度，從而獲得更清晰的影像助力診斷。例如造影時(shí)同側(cè)前斜35°聯(lián)合頭尾方向10°斜位投照所取影像，可與CTA檢查結(jié)果保持一致。5.盆腔內(nèi)小血管數(shù)量較多，易與IPA混淆。術(shù)中可借助坐骨棘骨性標(biāo)志明確IPA位置及走形。6.為降低小血管術(shù)后再狹窄率，術(shù)中應(yīng)首選藥物涂層球囊或藥物洗脫支架。十一．一些實(shí)際的病例：①47歲的中年男性，勃起功能障礙。經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)他的ED情況是由于髂動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致陰莖的動(dòng)脈供血不足所致。下圖中紅色箭頭所指，就是左側(cè)的髂總動(dòng)脈狹窄閉塞的部位，而綠色箭頭所指的，本來應(yīng)該是左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，但是我們?cè)谛g(shù)前造影的時(shí)候，卻完全看不到顯影。我使用了微創(chuàng)腔內(nèi)技術(shù)開通了左髂總動(dòng)脈，并在這名患者的左髂總動(dòng)脈的病變處植入了一枚支架，通過下圖可以看到，術(shù)后左側(cè)的髂總動(dòng)脈狹窄閉塞的問題解決了（紅色箭頭所指），而左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈顯影也變得非常好（綠色箭頭所指）。經(jīng)術(shù)后隨訪，這名患者性生活質(zhì)量經(jīng)過手術(shù)后得到明顯改善。?②46歲的中年男性，勃起功能障礙。經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)他的ED情況是由于右側(cè)的髂總動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致陰莖的動(dòng)脈供血不足所致。下圖中紅色箭頭所指，就是右側(cè)的髂總動(dòng)脈閉塞的部位，而綠色箭頭所指的，是右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，在術(shù)前造影的時(shí)候，完全看不到右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的顯影。這名患者同樣是使用了微創(chuàng)腔內(nèi)技術(shù)，開通了右髂總動(dòng)脈，并在病變處植入了一枚支架，通過下圖可以看到，術(shù)后右側(cè)的髂總動(dòng)脈通暢了（紅色箭頭所指），而右側(cè)的髂內(nèi)動(dòng)脈顯影也非常好（綠色箭頭所指）。復(fù)查的時(shí)候經(jīng)過評(píng)估，這名患者性生活質(zhì)量得到明顯改善。??③52歲的中年男性，也是有勃起功能障礙。經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)他的ED情況是由于左側(cè)髂動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致陰莖的動(dòng)脈供血不足所致。下圖中紅色箭頭所指，就是左側(cè)的髂總動(dòng)脈閉塞的部位，而綠色箭頭所指的是左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，術(shù)前造影左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈沒有顯影。還是使用了微創(chuàng)腔內(nèi)技術(shù)開通了左髂總動(dòng)脈，并在病變處植入了一枚支架。通過下面的術(shù)前術(shù)后對(duì)照?qǐng)D可以看到，術(shù)后左側(cè)的髂總動(dòng)脈閉塞的問題解決了（紅色箭頭所指），左側(cè)粗大的髂內(nèi)動(dòng)脈顯影出來了（綠色箭頭所指）。術(shù)后隨訪評(píng)估，這名患者性生活質(zhì)量也在術(shù)后得到明顯改善。?④45歲的中年男性，有勃起功能障礙，愛人又年輕，對(duì)生活質(zhì)量要求較高。經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)他的ED情況是由于髂內(nèi)動(dòng)脈多發(fā)硬化狹窄導(dǎo)致陰莖的動(dòng)脈供血不足所致。我們使用了微創(chuàng)腔內(nèi)技術(shù)開通了左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，通過下面的術(shù)前術(shù)后對(duì)照?qǐng)D可以看到，術(shù)前陰莖動(dòng)脈未見顯影，術(shù)后陰莖動(dòng)脈很好的顯影出來了（紅色箭頭所指），陰莖的動(dòng)脈供血明顯改善。術(shù)后隨訪評(píng)估，自己和愛人都很滿意。??2023年04月05日1376
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 陳善聞華山醫(yī)院泌尿外科黃柳桓北京和睦家醫(yī)院血管外科?說起陰部內(nèi)動(dòng)脈造影(Internalpudendal?arteriography，IPA）檢查，大家可能有點(diǎn)害怕，覺得一根長長的導(dǎo)管插入陰莖，肯定很疼。那么陰部內(nèi)動(dòng)脈造影檢查到底是咋回事呢？?陰部內(nèi)動(dòng)脈造影是臨床診斷動(dòng)脈性勃起功能障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是一種較為安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù)，通常選擇股動(dòng)脈穿刺，從而將導(dǎo)管送至盆腔的陰部內(nèi)動(dòng)脈，并注入造影劑。醫(yī)生可明確陰部內(nèi)動(dòng)脈情況，進(jìn)而有效評(píng)價(jià)動(dòng)脈性勃起功能障礙的嚴(yán)重程度和范圍，為治療方案的制定提供可靠依據(jù)。?一．勃起功能障礙ＥＤ是男性最常見的性功能障礙之一，ＥＤ的病理生理機(jī)制過程主要包括心理性、血管性、內(nèi)分泌性、神經(jīng)性、醫(yī)源性。除了心理性因素，血管性因素在ＥＤ患者中占了很大的比率，陰莖勃起過程從本質(zhì)上說就是一系列的神經(jīng)血管活動(dòng)，勃起硬度取決于動(dòng)脈血管的流入量和靜脈血管的流出量之間的平衡。ＥＤ是全身血管性病變的早期臨床表現(xiàn)，是心血管事件的預(yù)警信號(hào)。?二．動(dòng)脈性勃起功能障礙良好的勃起功能要求供血血管和海綿體有良好的彈性和順應(yīng)性。在結(jié)構(gòu)上，部分動(dòng)脈性ED患者陰部-陰莖動(dòng)脈粥樣硬化所致形態(tài)及結(jié)構(gòu)上的改變，降低了陰莖海綿體充盈程度，導(dǎo)致在勃起中需要增加功能性血流時(shí)不能夠滿足這種血量需求，從而出現(xiàn)ED。在功能上，血管內(nèi)皮功能障礙被認(rèn)為是ED主要病理因素———內(nèi)皮細(xì)胞合成一氧化氮功能減弱后引起細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）減少，導(dǎo)致胞質(zhì)內(nèi)鈣離子濃度增高，從而發(fā)生血管和海綿體平滑肌細(xì)胞異常收縮，最終導(dǎo)致陰莖充血受限。動(dòng)脈性ＥＤ就是指勃起時(shí)動(dòng)脈血流灌注減少，最常見的病因是動(dòng)脈粥樣硬化，其危險(xiǎn)因素包括高血脂、高血壓、高血糖及吸煙，其次是骨盆及會(huì)陰部的外傷。改善陰莖血流是治療動(dòng)脈性ＥＤ的關(guān)鍵。?三．勃起功能障礙病患的動(dòng)脈狹窄部位有研究報(bào)道450位勃起功能障礙病患中，72%的病患有至少一個(gè)或以上的動(dòng)脈狹窄病灶，平均每位病患有2.7個(gè)狹窄病灶。?病灶最常位于總陰莖動(dòng)脈（31%）、其次為陰部內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端（29%）、再來為背陰莖動(dòng)脈（14%）及陰部內(nèi)動(dòng)脈近端（14%）。?除了能清楚將狹窄病灶定位外，骨盆腔斷層動(dòng)脈攝影還能清楚提供血管分支狀態(tài)，對(duì)介入手術(shù)時(shí)診斷及導(dǎo)引導(dǎo)管的置入、導(dǎo)絲的走向操縱均大有幫助，可縮短介入手術(shù)時(shí)間。?四．陰部內(nèi)動(dòng)脈造影歷史自從1982年Virag首次報(bào)道了陰莖海綿體注射平滑肌松弛藥物罌粟堿引起陰莖勃起以來，陰莖海綿體內(nèi)注射罌粟堿已成為鑒別血管性ＥＤ與非血管性ＥＤ的有效方法。目前CDDU檢查可以提供陰莖內(nèi)部血流動(dòng)力學(xué)的客觀數(shù)據(jù)，是鑒別動(dòng)脈性ＥＤ和靜脈性ＥＤ的有效檢查方法，是現(xiàn)階段判斷動(dòng)脈性ＥＤ血流動(dòng)力學(xué)異常的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而該檢查無法顯示陰莖動(dòng)脈解剖形態(tài)學(xué)上的改變，同時(shí)無法對(duì)病變部位進(jìn)行定位，因此難以為后續(xù)血管手術(shù)或其他治療提供強(qiáng)有力的理論依據(jù)。?IPA檢查可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察到陰莖動(dòng)脈形態(tài)學(xué)的變化，是觀察陰莖供血?jiǎng)用}形態(tài)學(xué)變化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因此對(duì)后續(xù)可能行血管重建手術(shù)的患者有著極為重要的作用。該技術(shù)１９７８年由捷克斯洛伐克臨床與實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)研究所心血管研究中心Ｍichal首創(chuàng)，截至目前為止，關(guān)于應(yīng)用IPA評(píng)估ＥＤ患者陰莖供血狀況的研究共涉及６１８例。??五．陰部內(nèi)動(dòng)脈造影術(shù)(Internal?pudendal?arteriography，IPA）主要適應(yīng)征：1.骨盆外傷后勃起功能障礙(ED)；2.原發(fā)性ED疑陰部動(dòng)脈血管畸形；3.ED者NPT和1C1試驗(yàn)反應(yīng)陰性；4.彩色多普勒檢查顯示動(dòng)脈供血不全并準(zhǔn)備行血管重建手術(shù)者。?六．陰部內(nèi)動(dòng)脈造影如何做放射科ＤＳＡ室行造影檢查，患者平臥位，陰莖根部用橡皮筋扎住，陰莖海綿體內(nèi)注射10μｇ（２ｍＬ）前列地爾注射液，約15ｍｉｎ后松開橡皮筋（此操作增加了靶血管血流，可顯著改善血管圖形質(zhì)量）；常規(guī)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，穿刺成功后，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲將Ｆ５導(dǎo)管置入腹主動(dòng)脈，在ＤＳＡ顯影及導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢推入導(dǎo)管至陰部內(nèi)動(dòng)脈開口處，推注造影劑確認(rèn)位置；囑患者平靜呼吸，平臥勿動(dòng)，連接高壓注射泵推注造影劑完成造影；同樣方法完成左側(cè)造影。退出導(dǎo)管，股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)壓迫止血，囑患者平臥１０ｍｉｎ，患者無任何不良反應(yīng)，檢查結(jié)束，靜臥６ｈ可下床活動(dòng)。??IPA檢查可在局部麻醉下操作，結(jié)合陰莖海綿體血管活性藥物應(yīng)用后，陰莖動(dòng)脈主干及分支血管平滑肌松弛，血管阻力降低，使造影劑能更好地充盈小血管，攝片顯示病變部位。而另一可選用的方法是在腰麻下進(jìn)行操作，因麻醉阻斷了交感神經(jīng)系統(tǒng)，使血管阻力降低，小血管充盈。該技術(shù)難點(diǎn)及要點(diǎn)主要為陰部內(nèi)動(dòng)脈及其屬支細(xì)小，因此在造影前可給予陰莖注射血管活性藥物，進(jìn)而增加靶血管血流，從而改善血管圖形質(zhì)量。?七．陰部內(nèi)動(dòng)脈造影作用選擇性陰部內(nèi)動(dòng)脈造影是完整反映陰莖動(dòng)脈血管解剖的最佳方法，但不能評(píng)估動(dòng)脈功能。只在已經(jīng)確定為動(dòng)脈性ED、其他治療無效、擬行血管重建術(shù)的病人術(shù)前評(píng)估之用，可顯示供應(yīng)陰莖的動(dòng)脈的解剖形態(tài)學(xué)上的變化，對(duì)動(dòng)脈病變部位做出定位，還能判斷陰莖動(dòng)脈的血流情況，并可以指導(dǎo)此類患者治療方案的選擇，可作為動(dòng)脈性ED診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。???高慶強(qiáng)等報(bào)道對(duì)于臨床上遇到的11例難治性動(dòng)脈性ＥＤ患者行IPA檢查，發(fā)現(xiàn)血管解剖形態(tài)學(xué)上異常者５例。在行IPA檢查前所有患者在口服ＰＤＥ５抑制劑前后門診均至少行２次CDDU檢查，CDDU檢查因具有操作簡便、可重復(fù)性、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)在診斷ＥＤ病因中現(xiàn)已在臨床被廣泛應(yīng)用，可作為IPA檢查前的篩選。??IPA檢查可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察陰莖動(dòng)脈解剖部位同時(shí)可以對(duì)病變部位進(jìn)行定位，明確病因，為后續(xù)需要行手術(shù)或其他治療方案的制定提供了客觀依據(jù)。然而IPA為有創(chuàng)檢查、有造影劑變異性反應(yīng)、受Ｘ線照射和造影劑對(duì)血管內(nèi)皮短暫損害等不利因素，并且IPA檢查所需時(shí)問長、費(fèi)用高。因此認(rèn)為對(duì)于一般性ＥＤ患者應(yīng)首選CDDU?檢查，對(duì)于難治性ＥＤ患者考慮需行陰莖動(dòng)脈重建手術(shù)或其他治療的患者，可進(jìn)一步行IPA檢查。?八．介入治療?陰莖供血?jiǎng)用}灌注不足占所有ED患者中20%～70%。介入治療包括血管腔內(nèi)單純球囊擴(kuò)張術(shù)和支架植入術(shù)，相比外科血管重建術(shù)更加簡便快捷，近期療效令人滿意，為ED患者提供了更多治療選擇。??整個(gè)操作步驟需注意以下3方面:①因靶血管管徑較細(xì)，顯示屏上辨識(shí)難度系數(shù)較高。術(shù)前可以向陰莖海綿體注射適量血管擴(kuò)張劑，增強(qiáng)靶血管血流，可顯著改善血管圖形質(zhì)量.②盆腔內(nèi)小血管數(shù)量較多，易與IPA混淆。術(shù)中可借助坐骨棘骨性標(biāo)志明確IPA位置及走形。③為降低小血管術(shù)后再狹窄率，術(shù)中應(yīng)首選藥物涂層球囊或藥物洗脫支架。2023年04月02日445
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王鴻祥主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（西院） 男科 有說明你功能沒問題，晨勃沒有也不說明你功能有問題呀，我們?cè)u(píng)價(jià)一個(gè)人功能好不好，不是完全以晨勃來衡量的，所以你晨勃消失，我們還得根據(jù)你其他的表現(xiàn)來判斷，如果你說我性生活我也沒有，我自己***也不能驗(yàn)，我晨勃也沒有，那如何來判斷你是否有勃起功能障礙呢？就像我們前面一個(gè)連麥的患者說的，我們通過夜間勃起監(jiān)測(cè)，晚上在音像放兩個(gè)環(huán)，看你晚上睡著之后他有沒有有效的勃起就可以證明了啊。所以船舶消失怎么辦，根據(jù)我前面講的123來判斷。2023年02月20日101
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曹志強(qiáng)副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 男科 呃，勃起功能差，勃起無力怎么辦？勃起功能障礙的原因有三條，第一個(gè)血管原因，就動(dòng)脈打血打不進(jìn)去了，靜脈回流回血回的太快了，第二。 內(nèi)分泌原因，激素水平不夠了，比如說為什么年齡大的人勃起會(huì)下降，就是因?yàn)榧に夭粔蛄藛h，血糖血脂太高了，尿酸太高了，有的高了，有的低了，那就缺查補(bǔ)查就得了，對(duì)不對(duì)？還有一部分心理原因，所你是哪個(gè)原因得需要做一些檢查，做NPTR勃功能測(cè)定，做c d Du，做陰莖血流彩超，做星肌五性激素五項(xiàng)血生化加工，做完以后呢，你點(diǎn)圖文問診，點(diǎn)圖文問診發(fā)給我看，看完以后呢，我再告訴你大概是什么原因，好不？ 需要幾天核酸？沈陽市48小時(shí)核酸。2022年12月01日60
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2022年11月07日56
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曹志強(qiáng)副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 男科 不客氣，不客氣。 糖尿病陽痿能治療嗎？做陰莖血流彩超嗎？糖尿病陽痿呢，它這預(yù)示著你有兩種可能，哎，咱們陽痿有三個(gè)原因哈，第一個(gè)叫血管原因，血管堵了，那你糖尿病會(huì)不會(huì)引起血管堵呢？如果后期的話，是可能會(huì)引起血管堵塞的，對(duì)不對(duì)？這第一個(gè)第二內(nèi)分泌原因，內(nèi)分泌本身就是血糖血脂，呃，尿酸這種代謝綜合癥本身就可以引起哈。還有一個(gè)神經(jīng)原因，咱們糖尿病本身就可以引起的末梢血管神經(jīng)炎，這個(gè)本身就可以引起這個(gè)啊，糖尿病性異地，或者是血管異地或神經(jīng)性異地，所以說糖尿病是萬惡之源啊，咱們做檢查呢也是。 第一查血管，陰莖血流彩超，陰莖血流彩超叫CC Du啊，第二個(gè)查NPTR勃起功能測(cè)定，看您的到底是氣滯陽維還是心理陽維，第三個(gè)呢，呃，就查性激素五項(xiàng)，血糖血脂，血，就查查內(nèi)分泌陽痿，呃，您看你是哪一種血，做完這幾個(gè)檢查呢，大概能判斷出來血管堵沒堵。 堵到啥程度，好吧。 我說話太快了，上面氣會(huì)，歇會(huì)啊。2022年10月06日64
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