-
陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 “江湖”上有個代代相傳的腳法，受害者都為男性讓人防不勝防，無論在電視上、網(wǎng)絡上或現(xiàn)實生活中“腳踢命根子”的戲碼比比皆是，“丁丁”雖然不像電視情節(jié)中般脆弱，但也沒有你想象的堅強，怎么用都不會壞，在遭遇劇烈創(chuàng)傷的情況下，是很容易造成勃起功能障礙，從此一蹶不振。孫先生是一名很尋常的上班族，在一次騎車上班途中不幸被人撞到，后撞傷了自己的下體。在醫(yī)院治療時并未太過注意勃起問題，直到康復出院之后與妻子親熱時才發(fā)現(xiàn)這個問題。意外受傷傷到了自己的下體，難以正常的勃起，經(jīng)醫(yī)院檢查判定為創(chuàng)傷性勃起功能障礙，這嚇壞了孫先生，那以后是不是就不行了？創(chuàng)傷性勃起功能障礙(ED)是一種特殊類型的ED，由于外傷或者手術損傷勃起相關的血管或神經(jīng)、精神創(chuàng)傷、陰莖解剖結構損傷等所致。創(chuàng)傷性ED在臨床并不少見，可涉及腦外科、骨科、普通外科及泌尿外科等多數(shù)外科專業(yè)。臨床醫(yī)生往往重視原發(fā)疾病與損傷的診療與康復，忽略患者性功能障礙的評估，錯過了性功能康復的最佳治療時機，甚至因處理不當醫(yī)源性的加重或造成了性功能損害。正常男性受到性刺激后，血液會大量流入丁丁的海綿體里，而流出的通道被關閉，使陰莖勃起。就好比像氣球一樣，往里面使勁吹氣，然后迅速扎緊口子，它就變成硬邦邦的“棍子”了。當陰莖的特殊結構受到破壞時，要么血液流入不夠，要么流出通道關不嚴，要么受到性刺激后神經(jīng)沒了反應。??創(chuàng)傷性勃起功能障礙病因脊柱外傷后ED?脊柱外傷可導致脊髓損傷(SCI)是全世界導致死亡或者殘疾的常見因素之一，也是嚴重危害人類健康的公共問題。導致脊柱外傷的原因是車禍，其次是摔倒，暴力行為以及體育活動?？刂撇鸸δ艿纳窠?jīng)根包括交感節(jié)前神經(jīng)元及副交感神經(jīng)元，交感節(jié)前神經(jīng)元起源于胸腰椎節(jié)段T11～L2，副交感節(jié)前神經(jīng)元位于S2～S4，精神性勃起既通過交感神經(jīng)系統(tǒng)通過胃下叢(T11～L2)介導，也通過副交感神經(jīng)骶叢(S2～S4)介導。陰莖背神經(jīng)是陰莖神經(jīng)的感覺分支，負責直接刺激生殖器區(qū)域引起的反射性勃起(reflexerections)。反射性勃起需要完整的骶髂反射弧(S2～S4神經(jīng)根)。完全性上運動神經(jīng)元損傷者不能發(fā)生精神勃起但能保留反射性勃起，因為脊髓損傷中斷了從大腦到胃下叢(T11～L2)的通路。完全性下運動神經(jīng)元損傷，患者反射性勃起及精神性勃起均會消失。骨盆骨折后ED??骨盆骨折約占所有骨折的3%～8%，可導致男性患者ED。對于PFUI患者的尿道重建手術，存在著即刻和延期兩種治療方案，其對ED的影響可能還存在爭議。有多項研究對此進行了總結后發(fā)現(xiàn)，與傷后即刻行尿道重建手術相比，行膀胱造瘺手術的患者，無論是否延期進行尿道吻合術，ED的發(fā)生率均無統(tǒng)計學差異。尿道手術后ED?隨著微創(chuàng)泌尿外科及內(nèi)窺鏡技術的發(fā)展，通過尿道來診斷和治療泌尿系統(tǒng)及其疾病越來越常用，如經(jīng)尿道前列腺電切術(TUＲP)、輸尿管鏡下鈥激光碎石術，大部分尿道疾病如尿道狹窄、尿道外傷、尿道結石或異物、尿道腫瘤等也可通過相關器械在尿道腔內(nèi)進行診斷和治療。①TUＲP術后ED?TUＲP熱損傷導致海綿體神經(jīng)損傷，海綿體動脈纖維化、血栓形成等，或者導致男性副性腺感染，最終出現(xiàn)性功能障礙，TUＲP導致ED的發(fā)生率報道不一，有研究報道TUＲP術后ED發(fā)生率約為7%～34%。?②尿道損傷手術術后ED?尿道損傷引起的尿道狹窄行內(nèi)鏡下尿道狹窄切開術，術后ED發(fā)生率為10．26%～16%，開放性尿道狹窄切除尿道端吻合術，術后ED發(fā)生率為26．92%～95%，移植物替代尿道成型術后ED發(fā)生率為8．57%。根據(jù)尿道損傷的部位研究表明，前尿道狹窄術后總ED發(fā)生率為28．5%，后尿道狹窄患者術后總ED發(fā)生率為30%。尿道狹窄患者術后發(fā)生ED受多種因素影響，包括尿道損傷尿道狹窄手術前是否存在勃起功能、尿道狹窄的直接原因、狹窄的位置和嚴重程度等。????盆腔手術后ED?盆腔手術主要包括根治性前列腺切除術(ＲP)、根治性膀胱切除術(ＲC)和根治性直腸切除術(ＲS)等。①ＲP?與ED相關的盆腔手術患者最多的是ＲP術后的患者，ＲP術后ED發(fā)病率在26%～90%之間。盡管實施了神經(jīng)保留手術并成功地提高了患者恢復勃起功能的百分率，ED仍然很普遍。在接受保留神經(jīng)的ＲP手術后，20%～80%的患者仍然沒有勃起到可以插入的程度。在ＲP中，機器人、腹腔鏡和與開放ＲP的不同術式均存在著術后ED，無論采用哪種方法，ED仍然困擾著患者。3種ＲP手術方式術后ED發(fā)生率無明顯差異。②ＲC?ＲC術后ED的發(fā)生率在10%～90%之間。不同術式ED的發(fā)生率各不相同，但在保留性神經(jīng)手術后在10%～30%之間，在傳統(tǒng)手術后高達80%～90%。接受保留性神經(jīng)ＲC的患者術后的勃起功能恢復比標準ＲC更好。?③ＲS?ＲS術后ED發(fā)病率在5%～90%之間。機器人全直腸系膜切除術(ＲTME)與腹腔鏡全直腸系膜切除術(LTME)術后ED的發(fā)生率較低。④盆腔淋巴結清掃術(PLND)?對于ＲP，沒有發(fā)現(xiàn)進行盆腔淋巴結清掃術(PLND)與無PLND勃起功能恢復方面存在著差異。對ＲS，直腸系膜切除術加擴大盆腔外側淋巴結清掃術(ELD)較經(jīng)直腸系膜切除術術后ED發(fā)生率高。?腦外傷后ED?創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)是指由于外力對顱骨或大腦及其框架造成的任何損傷，即頭部被物體撞擊或大腦進行加速或者減速運動造成的創(chuàng)傷。創(chuàng)傷性腦損傷后，患者可能會存在認知、生理和心理等變化。對患者生活的重要方面，比如性功能等方面可能造成嚴重的影響。雖然性功能障礙在普通人群中相對常見，但在伴有TBI的個體中發(fā)生的頻率明顯更高。有研究已經(jīng)表明，36%～54%的中重度創(chuàng)傷性腦損傷患者性功能障礙多表現(xiàn)在這幾個方面，包括性活動的頻率減少、性欲低下、難以達到高潮、自卑、人際交往困難、抑郁狀態(tài)、異常性行為等等。提醒臨床醫(yī)生，對于腦外傷后患者的ED的早期識別和治療至關重要。診斷與鑒別診斷?1、病史與體檢?詳細詢問患者的外傷史和手術史、既往性生活史、婚姻狀態(tài)、內(nèi)科疾病史、用藥史等。使用國際勃起功能評分量表(IIEF-5)評估患者的勃起功能情況，視患者情況選擇精神心理量表評估患者精神心理狀態(tài)。?體格檢查重點檢查外生殖器和會陰部，有無畸形、缺損、瘢痕等。檢查會陰部感覺及提睪肌反射和球海綿體肌反射能否引出。2、一般檢查?常規(guī)檢查如血尿常規(guī)、血糖血脂、生殖激素等。?3、陰莖夜間勃起硬度(NPTＲ)檢測多個學會的ED指南均推薦采用ＲigiScan檢測儀進行NPTＲ檢測作為ED的首選檢查，來鑒別心理性ED和器質(zhì)性ED。NPTＲ檢測正常判斷為心理性ED，無需進行下一步檢測；而NPTＲ檢測判斷為器質(zhì)性ED，則根據(jù)需要進行神經(jīng)肌電圖、陰莖血管彩超、海綿體灌注測壓/海綿體造影、動脈造影以判斷具體的器質(zhì)性病因。至少一次勃起持續(xù)超過10min，頭部硬度超過60%為有效勃起。4、陰莖神經(jīng)電生理測定?①陰莖感覺閾生物值測定(penilebiothesiometry)：可評價體神經(jīng)傳入路徑的損害，對創(chuàng)傷性ED的診斷具有重要參考意義;?②陰莖背神經(jīng)軀體感覺誘發(fā)電位(DNSEP)：陰部誘發(fā)電位對ED的診斷最為重要，可為判斷脊髓運動傳導束的功能狀態(tài)提供客觀依據(jù);③球海綿體反射潛伏期測定(BCＲ-LT)：可間接了解反射弧的完整性。反射的潛伏期、陰莖背神經(jīng)的體感誘發(fā)電位或兩者配合可進一步明確ED的病因。5、陰莖彩色多普勒超聲(CDDU)檢查?創(chuàng)傷后ED患者均建議行CDDU檢查，明確是否存在陰莖器質(zhì)性病變和/或血管因素。通常多采用陰莖海綿體注射血管活性藥物誘發(fā)陰莖勃起后行CDDU檢查，一方面是觀察陰莖的解剖結構，探查有無海綿體纖維化、硬結和血管壁鈣化斑等情況；?另一方面主要是檢查陰莖海綿體動脈血流情況，明確是否存在血管性因素。當CDDU檢測海綿體動脈收縮期峰值流速(PSV)＜30cm/s時，應考慮動脈性ED;當海綿體動脈舒張末期流速(EDV)＞5cm/s及阻力指數(shù)(ＲI)＜0．9時提示陰莖靜脈閉合功能不全，當ＲI＜0．8時應考慮明確靜脈漏存在。?6、海綿體造影檢查常規(guī)情況下，對于創(chuàng)傷后ED患者不需要開展血管造影檢查。但如果擬考慮后續(xù)行陰莖血管重建術，可以選擇性開展陰莖動脈造影及海綿體靜脈造影術，明確血管的基本情況。血管造影可以選擇DSA或三維CT血管重建等方式進行。創(chuàng)傷性ED的治療方案??創(chuàng)傷性ED的治療和功能性ED的治療有所不同，受傷的瞬間已基本上決定了ED患者能否治愈，外傷導致的ED多數(shù)為神經(jīng)、血管性ED，治療上往往有一定的難度。PDE5抑制劑這類西藥如（西地那非、他達拉非、伐地那非）可能會有幫助，規(guī)律服用此類藥物可以通過改善血管內(nèi)皮功能，改善陰莖血供，營養(yǎng)神經(jīng)來促進恢復。另外可考慮如低能量沖擊波、真空負壓裝置等，可以改善陰莖血流，預防陰莖因為長時間不用而出現(xiàn)萎縮。這些康復治療對于輕中度ED有較好的效果，但對嚴重ED的效果可能就沒那么好。如藥物及物理療效不好建議進行手術治療，如陰莖假體植入術或陰莖海綿體內(nèi)注射血管活性藥物治療、動脈血管重建術、顯微外科動脈搭橋術等，也都療效顯著。陰莖假體療法：20世紀70年代以來，較多地采用人工制作的硅膠海綿體植入陰莖。這種療法有一定的禁忌癥和并發(fā)癥，要經(jīng)過認真檢查才考慮是否手術。假體植入是目前治療創(chuàng)傷性ED滿意率最高的方法之一.簡單來說，就是在你的陰莖里植入一個帶起搏器的假體，它有一個開關，能夠自由掌握，想硬就硬，讓陰莖恢復勃起功能，一般不會影響排尿、排精、和性快感。但也存在感染、裝置故障等手術風險和副作用，還有高額的手術費用大概要十四、十五萬。動脈血管重建術：是在堵塞或狹窄的髂腹下動脈—陰莖海綿體動脈床建立動脈旁路，提高陰莖海綿體內(nèi)動脈灌流壓和血流量，以達到治療目的。動脈搭橋術：對于有外傷性動脈性損傷的年輕患者，通過增加動脈血流量，也可以治愈或改善ED(遠期成功率為60%～70%)?？偠灾?，勃起障礙屬于一種很常見的男性疾病，引起這種疾病的原因很多，尤其是意外損傷下體的情況是有極大可能會造成勃起障礙的。治療的關鍵就是找到病因，通過合理的治療，還是有機會康復的。有這方面困難的患者，千萬不要放棄治療。另外就是如果有損傷到下體的情況，男性同胞一定一定要引起重視，盡早進行檢查和治療。2022年03月09日
1185
0
1
-
2021年10月28日747
0
2
-
2021年10月21日1537
0
4
-
2021年09月27日5
0
2
-
陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 創(chuàng)作者：張高岳，陳善聞男性勃起功能障礙（英文簡稱“ED”，中醫(yī)稱之為“陽痿”）是男性朋友的難言之隱，但我們不可否認的是ED已經(jīng)成為了常見病，我國的大型調(diào)查顯示城市成年男性陽痿的總患病率為26.1%，而40歲及以上人群的患病率高達40.2%，被認為是男性主要健康問題之一，給廣大患者帶來三大危害：精神障礙，身心痛苦；降低對生活的滿意度；影響家庭的和睦、幸福和穩(wěn)定。目前我把涉及ED的診斷、保健、治療、手術治療等方案都做了歸納總結，是集合男性勃起問題診治的男科寶典，目前這第一篇是【查槍篇】，顧名思義就是選擇目前最新的檢測手段明確ED的分型和性質(zhì)。那么很多問題來了，下面歸納了一些患者常見的提問：問題一：開些藥物吃不行嗎？一定要做檢查嗎？這個問題很多患者都會詢問，直接開藥吃不是不行，我相信很多其他醫(yī)院就診過的患者都有這樣的經(jīng)歷（去門診看病3、4分鐘，醫(yī)生開幾個藥物就回家了），部分輕度患者藥物治療后有明顯改變，但是更多的患者還是有剛開始藥物治療效果可以，后期效果就無力了，毛病還是沒有改善，甚至加重了；現(xiàn)在所有的行業(yè)共識規(guī)范化的診斷工具是ED治療所必需的，更多醫(yī)師會選擇直接給患者開藥，不是這樣的選擇更好，而是所在醫(yī)院沒有這個條件做相關的功能檢查和評估，是沒有條件、沒有設備、沒有這方面的知識儲備、這方面治療不專業(yè)，懂了吧。因為涉及陽痿診斷和評估的功能檢查技術、設備、人員方面都是都有一定要求的。我們團隊所在的醫(yī)院（主要在上海）都具備相關的技術、設備、人員，可以提供這方面規(guī)范化的檢查評估；上海之外的其他地區(qū)可以咨詢我們團隊，可以推薦行業(yè)內(nèi)患者所在地區(qū)的專業(yè)機構前往檢查，當?shù)貙嵲跊]有那就無能為力了，可喜的是這幾年國內(nèi)男科發(fā)展比較快，很多地區(qū)醫(yī)院也開設了男科和相關的專業(yè)檢查。問題二：檢查涉及哪些內(nèi)容，檢查的意義是什么？ED一般醫(yī)院也都會有的檢查包括抽血查性/生殖激素、甲狀腺激素、血脂、血糖等；睪丸、精索靜脈B超等；但是專業(yè)功能檢測卻只掌握在一些男科專科性強、綜合實力高的少部分醫(yī)院，其中涉及的檢測設備Rigiscan（包括AVSS、NPTR檢查）是國際上公認的用于鑒別心理性和器質(zhì)性ED的比較客觀的方法，被稱為ED檢測的“金標準”，也是國際及國內(nèi)男性性功能障礙司法鑒定的重要手段之一，被我國司法鑒定管理局及公安部編寫的《男性性功能障礙法醫(yī)學鑒定》收錄。主要有涉及三種檢查：視聽性刺激勃起檢測（AudiovisualSexualStimulation，AVSS）、夜間陰莖脹大硬度檢測（NocturnalPenileTumescenceandRigidity,NPTR）、陰莖彩色多普勒超聲檢查（ColorDopplerDuplexUltrasonography,CDDU）以及陰莖海綿體注射血管活性藥物試驗（IntracavernosalInjection,ICI）、。要明確陽痿分型和類別不是說這三個檢查都要做，最簡單、能當天完成的檢查AVSS是作為初篩手段；NPTR需要通過住院一夜的檢測相對復雜；CDDU+ICI是需要藥物注射到陰莖進行B超檢測，屬于有創(chuàng)操作，萬不得已不推薦。檢查的意義在于評估陽痿分類，到底是心理性、器質(zhì)性（具體分為血管性、神經(jīng)性、創(chuàng)傷性和內(nèi)分泌性）及混合性哪種類型，這直接關系到治療方案的選擇以及后面治療的效果，避免了因誤診、漏診而帶來的誤治或者無效治療。我相信這也是患者自身所困惑的，我到底是什么情況？治療是否有效果？治療療程多久？這些都可以心理有個數(shù)。那么下面給大家具體介紹一下這幾個專業(yè)的檢查，以供參考：一、視聽性刺激勃起檢測（AVSS）：初篩1）原理：視聽性刺激可誘發(fā)受試者大腦的性興奮從而產(chǎn)生意識性勃起，就類似于看片接受刺激；主要用于清醒狀態(tài)下患者在視聽性刺激下的勃起功能檢測。2）優(yōu)缺點：檢測速度快，作為初篩手段被廣泛應用；AVSS檢測可以反映陰莖的勃起狀況，但是受性欲程度、環(huán)境和心理等因素影響大，比如環(huán)境陌生、對片刺激不敏感、緊張、焦慮、恐懼等不良情緒；3）結果判斷：AVSS監(jiān)測診斷ED的準確性與NPTR相當，是ED病因診斷的基礎篩查手段；AVSS的陽性結果可以確診受試者有正常的性欲和陰莖勃起功能，那么不需要進一步做NPTR檢測，說明功能水平正常；但AVSS檢測陰性（異常）并不能確診受試者存在ED，需要除非患者可能存在影響因素，只有證實大腦處于性興奮狀態(tài)而無勃起時才能診斷為器質(zhì)性ED，那么接下來需要進行進一步的檢查—NPTR。二、夜間陰莖脹大硬度檢測（NPTR）：金標準1）原理：對于正常人而言，勃起相關的神經(jīng)、血管以及陰莖局部結構健全的情況下通?？梢訬PTR模式檢測到受試者陰莖的夜間勃起：在睡眠狀態(tài)下，陰莖會間斷性地自發(fā)勃起，通常每晚會發(fā)生4次，累計勃起時間近1個多小時。這就是RigiScan的NPTR檢測的生理學基礎。但是，當其中某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)器質(zhì)性損害時，陰莖夜間勃起會受到影響。因此，NPTR異常提示可能存在器質(zhì)性ED。因睡眠狀態(tài)下可排除心理因素的干擾，NPTR檢測可用于器質(zhì)性和心理性ED的鑒別診斷；2）優(yōu)缺點：除了必須的設備“RigiScan陰莖硬度測量儀”，還一般需要受試者有連續(xù)6h以上睡眠（建議保持8h睡眠），且應避免飲酒和服用藥物（如安眠藥和苯二氮卓類），以排除可能的干擾因素；結果受到睡眠質(zhì)量、檢查環(huán)境因素的影響；3）結果判斷：正常中國人夜間8h睡眠過程中，陰莖發(fā)生有效勃起2次以上，每次持續(xù)10min以上，勃起硬度>60％為正常勃起。2014年《男性性功能障礙法醫(yī)學鑒定》（GA/T1188-2014）陰莖勃起正常判定標準：Rigiscan示陰莖最大勃起時平均硬度大于或等于60％，且持續(xù)時間大于或等于10min；此標準中，陰莖勃起時平均硬度是指用便攜式Rigiscan對受試者連續(xù)監(jiān)測3個夜晚所記錄到的陰莖勃起最大時頭部和根部的平均硬度；三、陰莖彩色多普勒超聲檢查（CDDU）：血管器質(zhì)性疾病篩查1）原理：是診斷血管性ED的可信度高、侵襲性小且重復性好的陰莖血流檢查，可直接觀察陰莖血管的病變情況（纖維斑塊、血管鈣化等），并可測定陰莖血流速度，評價陰莖的血管功能，為血管性ED的診斷提供依據(jù)。用雙功能超聲檢查與陰莖海綿體內(nèi)血管活性藥物注射（ICI）結合的方法是血管性、非血管性ED診斷，動脈性與靜脈性ED鑒別的一種較好方法。2）優(yōu)缺點：超聲多普勒檢查對于血管性ED具有簡單，易操作，價格易接受等優(yōu)勢，為血管性ED第一線檢查方法，可篩選出靜脈關閉機制異常的患者。但它依然存在以下不足：①檢查者會因嚴重的心理及環(huán)境因素而出現(xiàn)假陰性；②對于VED的診斷僅能起到篩選的作用，無法作為很好的診斷；③特別對于收縮期最大流速減低的患者，其舒張期最小流速如異常的話，其并不能作為判斷靜脈異常的依據(jù)。3）結果判斷：評價陰莖內(nèi)血管功能的常用參數(shù)有：海綿體動脈直徑、收縮期峰值流速（PSV），舒張末期流速（EDV）和阻力指數(shù)（RI）。一般認為，注射血管活性藥物后陰莖海綿體動脈直徑＞0.7mm或增大75%以上，PSV大于等于30cm/s，EDV＜5cm/s，RI大于等于0.8為正常；PSV5cm/s，RI2021年09月14日12187
3
12
-
張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 男性勃起功能障礙（英文簡稱“ED”，中醫(yī)稱之為“陽痿”）是男性朋友的難言之隱，但我們不可否認的是ED已經(jīng)成為了常見病，我國的大型調(diào)查顯示城市成年男性陽痿的總患病率為26.1%，而40歲及以上人群的患病率高達40.2%，被認為是男性主要健康問題之一，給廣大患者帶來三大危害：精神障礙，身心痛苦；降低對生活的滿意度；影響家庭的和睦、幸福和穩(wěn)定。目前我把涉及ED的診斷、保健、治療、手術治療等方案都做了歸納總結，是集合男性勃起問題診治的男科寶典，目前這第一篇是【查槍篇】，顧名思義就是選擇目前最新的檢測手段明確ED的分型和性質(zhì)。那么很多問題來了，下面歸納了一些患者常見的提問：問題一：開些藥物吃不行嗎？一定要做檢查嗎？這個問題很多患者都會詢問，直接開藥吃不是不行，我相信很多其他醫(yī)院就診過的患者都有這樣的經(jīng)歷（去門診看病3、4分鐘，醫(yī)生開幾個藥物就回家了），部分輕度患者藥物治療后有明顯改變，但是更多的患者還是有剛開始藥物治療效果可以，后期效果就無力了，毛病還是沒有改善，甚至加重了；現(xiàn)在所有的行業(yè)共識規(guī)范化的診斷工具是ED治療所必需的，更多醫(yī)師會選擇直接給患者開藥，不是這樣的選擇更好，而是所在醫(yī)院沒有這個條件做相關的功能檢查和評估，是沒有條件、沒有設備、沒有這方面的知識儲備、這方面治療不專業(yè)，懂了吧。因為涉及陽痿診斷和評估的功能檢查技術、設備、人員方面都是都有一定要求的。我們團隊所在的醫(yī)院（主要在上海）都具備相關的技術、設備、人員，可以提供這方面規(guī)范化的檢查評估；上海之外的其他地區(qū)可以咨詢我們團隊，可以推薦行業(yè)內(nèi)患者所在地區(qū)的專業(yè)機構前往檢查，當?shù)貙嵲跊]有那就無能為力了，可喜的是這幾年國內(nèi)男科發(fā)展比較快，很多地區(qū)醫(yī)院也開設了男科和相關的專業(yè)檢查。問題二：檢查涉及哪些內(nèi)容，檢查的意義是什么？ED一般醫(yī)院也都會有的檢查包括抽血查性/生殖激素、甲狀腺激素、血脂、血糖等；睪丸、精索靜脈B超等；但是專業(yè)功能檢測卻只掌握在一些男科?？菩詮?、綜合實力高的少部分醫(yī)院，其中涉及的檢測設備Rigiscan（包括AVSS、NPTR檢查）是國際上公認的用于鑒別心理性和器質(zhì)性ED的比較客觀的方法，被稱為ED檢測的“金標準”，也是國際及國內(nèi)男性性功能障礙司法鑒定的重要手段之一，被我國司法鑒定管理局及公安部編寫的《男性性功能障礙法醫(yī)學鑒定》收錄。主要有涉及三種檢查：視聽性刺激勃起檢測（Audiovisual Sexual Stimulation，AVSS）、夜間陰莖脹大硬度檢測（Nocturnal Penile Tumescence and Rigidity, NPTR）、陰莖彩色多普勒超聲檢查（Color Doppler Duplex Ultrasonography, CDDU）以及陰莖海綿體注射血管活性藥物試驗（Intracavernosal Injection, ICI）、。要明確陽痿分型和類別不是說這三個檢查都要做，最簡單、能當天完成的檢查AVSS是作為初篩手段；NPTR需要通過住院一夜的檢測相對復雜；CDDU+ICI是需要藥物注射到陰莖進行B超檢測，屬于有創(chuàng)操作，萬不得已不推薦。檢查的意義在于評估陽痿分類，到底是心理性、器質(zhì)性（具體分為血管性、神經(jīng)性、創(chuàng)傷性和內(nèi)分泌性）及混合性哪種類型，這直接關系到治療方案的選擇以及后面治療的效果，避免了因誤診、漏診而帶來的誤治或者無效治療。我相信這也是患者自身所困惑的，我到底是什么情況？治療是否有效果？治療療程多久？這些都可以心理有個數(shù)。那么下面給大家具體介紹一下這幾個專業(yè)的檢查，以供參考：一、視聽性刺激勃起檢測（AVSS）：初篩1）原理：視聽性刺激可誘發(fā)受試者大腦的性興奮從而產(chǎn)生意識性勃起，就類似于看片接受刺激；主要用于清醒狀態(tài)下患者在視聽性刺激下的勃起功能檢測。2）優(yōu)缺點：檢測速度快，作為初篩手段被廣泛應用；AVSS檢測可以反映陰莖的勃起狀況，但是受性欲程度、環(huán)境和心理等因素影響大，比如環(huán)境陌生、對片刺激不敏感、緊張、焦慮、恐懼等不良情緒；3）結果判斷：AVSS監(jiān)測診斷ED的準確性與NPTR相當，是ED病因診斷的基礎篩查手段；AVSS的陽性結果可以確診受試者有正常的性欲和陰莖勃起功能，那么不需要進一步做NPTR檢測，說明功能水平正常；但AVSS檢測陰性（異常）并不能確診受試者存在ED，需要除非患者可能存在影響因素，只有證實大腦處于性興奮狀態(tài)而無勃起時才能診斷為器質(zhì)性ED，那么接下來需要進行進一步的檢查—NPTR。二、夜間陰莖脹大硬度檢測（NPTR）：金標準1）原理：對于正常人而言，勃起相關的神經(jīng)、血管以及陰莖局部結構健全的情況下通?？梢訬PTR模式檢測到受試者陰莖的夜間勃起：在睡眠狀態(tài)下，陰莖會間斷性地自發(fā)勃起，通常每晚會發(fā)生4次，累計勃起時間近1個多小時。這就是RigiScan的NPTR檢測的生理學基礎。但是，當其中某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)器質(zhì)性損害時，陰莖夜間勃起會受到影響。因此，NPTR異常提示可能存在器質(zhì)性ED。因睡眠狀態(tài)下可排除心理因素的干擾，NPTR檢測可用于器質(zhì)性和心理性ED的鑒別診斷；2）優(yōu)缺點：除了必須的設備“RigiScan陰莖硬度測量儀”，還一般需要受試者有連續(xù)6h以上睡眠（建議保持8h睡眠），且應避免飲酒和服用藥物（如安眠藥和苯二氮卓類），以排除可能的干擾因素；結果受到睡眠質(zhì)量、檢查環(huán)境因素的影響；3）結果判斷：正常中國人夜間8h睡眠過程中，陰莖發(fā)生有效勃起2次以上，每次持續(xù)10min以上，勃起硬度>60％為正常勃起。2014年《男性性功能障礙法醫(yī)學鑒定》（GA/T1188-2014）陰莖勃起正常判定標準：Rigiscan示陰莖最大勃起時平均硬度大于或等于60％，且持續(xù)時間大于或等于10min；此標準中，陰莖勃起時平均硬度是指用便攜式Rigiscan對受試者連續(xù)監(jiān)測3個夜晚所記錄到的陰莖勃起最大時頭部和根部的平均硬度；三、陰莖彩色多普勒超聲檢查（CDDU）：血管器質(zhì)性疾病篩查1）原理：是診斷血管性ED的可信度高、侵襲性小且重復性好的陰莖血流檢查，可直接觀察陰莖血管的病變情況（纖維斑塊、血管鈣化等），并可測定陰莖血流速度，評價陰莖的血管功能，為血管性ED的診斷提供依據(jù)。用雙功能超聲檢查與陰莖海綿體內(nèi)血管活性藥物注射（ICI）結合的方法是血管性、非血管性ED診斷，動脈性與靜脈性ED鑒別的一種較好方法。2）優(yōu)缺點：超聲多普勒檢查對于血管性ED具有簡單，易操作，價格易接受等優(yōu)勢，為血管性ED第一線檢查方法，可篩選出靜脈關閉機制異常的患者。但它依然存在以下不足：①檢查者會因嚴重的心理及環(huán)境因素而出現(xiàn)假陰性；②對于VED的診斷僅能起到篩選的作用，無法作為很好的診斷；③特別對于收縮期最大流速減低的患者，其舒張期最小流速如異常的話，其并不能作為判斷靜脈異常的依據(jù)。3）結果判斷：評價陰莖內(nèi)血管功能的常用參數(shù)有：海綿體動脈直徑、收縮期峰值流速（PSV），舒張末期流速（EDV）和阻力指數(shù)（RI）。一般認為，注射血管活性藥物后陰莖海綿體動脈直徑＞0.7mm或增大75%以上，PSV大于等于30cm/s，EDV＜5cm/s，RI大于等于0.8為正常；PSV<30cm，提示動脈供血不足；EDV>5cm/s，RI<0.8，提示陰莖靜脈閉塞功能不全。張醫(yī)生總結：很多門診就診的患者都很著急，我們也十分能夠體諒，但是從總體的經(jīng)驗來說，規(guī)范評估檢查后獲得的治療方案以及總體的康復治療、治療經(jīng)濟成本、安全性都是能讓患者更獲益，物有所值。同時這也是作為我們專業(yè)男科醫(yī)師的操守，感謝您的支持，助你早日康復，性福安康！2021年09月14日2265
0
0
-
張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 勃起功能障礙（簡稱“ED”，中醫(yī)稱之為“陽痿”）的患者中，約一半以上均存在血管性因素，而靜脈型ED（VED）更是占約70%以上，其多為繼發(fā)陰莖海綿體靜脈閉塞功能不全引起，先搞清楚是否存在VED或者VED嚴重程度，陰莖海綿體動態(tài)測壓和造影（DICC）是金標準，DICC可直接了解陰莖海綿體內(nèi)的壓力變化和靜脈回流情況，觀察是否有靜脈漏的存在，在VED的診斷中具有特殊的價值。而傳統(tǒng)的彩色雙功能超聲檢查（彩超）對靜脈漏有一定的診斷價值，但對判斷靜脈漏的顯示是一種間接方式，易受到心理等其他因素的干擾，對于VED的診斷更是只能作為參考。以下做重點的介紹：一、陰莖勃起的生理：告訴你陰莖勃起靠哪些自身條件要清楚的理解這個問題，首先要了解一下陰莖的結構：陰莖主要是由3個海綿體構成，其中負責勃起的主要是陰莖海綿體。陰莖海綿體就好像是2根封閉的水管，一左一右排列在尿道海綿體上面（陰莖疲軟時稱為前面），頭端連著冠狀溝，腳端在陰莖根部與骨盆相連。尿道海綿體中間有尿道穿過，因此主要是負責排尿，見下圖。那么陰莖勃起是如何完成的？陰莖勃起過程從本質(zhì)上說是一系列的神經(jīng)血管活動，勃起的程度取決于動脈流入血量和靜脈流出血量之間的平衡。當有性欲望時，神經(jīng)末梢會釋放一些特殊的擴張血管的物質(zhì)，使陰莖的小動脈和陰莖海綿體擴張，動脈血會大量進入海綿體，陰莖內(nèi)壓力上升。由于白膜不能擴張，白膜下和白膜間的小靜脈受壓閉塞，血液被局限在海綿體內(nèi)，海綿體也就變硬。如果白膜對靜脈的壓迫不足，勃起時海綿體的血液會漏出，導致海綿體內(nèi)壓下降，陰莖勃起不硬而表現(xiàn)為陽痿。陰莖正常勃起血流動力學有三個基本要素：①海綿體動脈持續(xù)擴張供血；②海綿體平滑肌松弛海綿體竇充分擴張；③白膜下靜脈受壓靜脈阻塞機制啟動。三個要素中任何環(huán)節(jié)有問題均可發(fā)生ED。三、靜脈漏性ED定義當動脈血持續(xù)灌注進入海綿體陰莖充分勃起時，由于有包圍海綿體外的堅硬白膜，海綿體竇是一個相對封閉的空間，白膜下的小靜脈受壓閉合，導致海綿體竇內(nèi)的血液流出較少，甚至停止血液外流，這種靜脈閉塞機制是陰莖勃起的基本保障。當這種靜脈閉塞機制因為各種原因出現(xiàn)障礙時，海綿體竇內(nèi)的血液始終無法達到足夠充盈，從而導致ED，這稱為靜脈漏性ED，主要表現(xiàn)就是陰莖勃起硬度不佳或勃起后很快疲軟。因此可以說，陰莖動脈灌注是陰莖勃起的動力，陰莖靜脈閉塞提供陰莖勃起的助力。陰莖靜脈閉塞功能的正常發(fā)揮需要三方面支持：①充足的動脈血流入海綿體，②海綿體平滑肌正常舒張，③正常的白膜功能。靜脈漏性ED其實是一個“真實的謊言”：ED是真實的，“謊言”是靜脈漏性ED并不全是靜脈的錯。上述任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生功能異常，靜脈閉合機制將無法啟動，大量的血液將從未關閉的靜脈漏出陰莖外。靜脈漏性ED實際上是靜脈閉塞的機制障礙。四、靜脈性ED的原因靜脈性ED的發(fā)病率也較高，約占器質(zhì)性ED患者的25%，包括陰莖白膜、海綿竇內(nèi)平滑肌減少所致的靜脈漏。靜脈漏的原因很復雜，大部分原因不明確，可能如下：4.1天性靜脈發(fā)育異常；4.2各種原因引起的白膜薄弱等異常進而導致閉合功能不全ED；4.3海綿體病變包括陰莖硬結癥，外傷性瘢痕及海綿體萎縮、變性，常見于嚴重的糖尿病和動脈硬化者；4.4陰莖海綿體平滑肌組織結構和功能異常；4.5神經(jīng)傳導遞質(zhì)功能失調(diào)而引起的海綿體松弛障礙，常見于神經(jīng)性ED；4.6陰莖海綿體與周圍組織存在異常交通支，多見于外傷或醫(yī)源性因素。五、靜脈性ED誤解靜脈漏的主要病變部位是在靜脈嗎？答：不是的。目前認為靜脈漏的主要原因是白膜或者海綿體發(fā)育不良引起的，病變部位在海綿體而不是在靜脈。靜脈漏性ED其實是一個“真實的謊言”：ED是真實的，“謊言”是靜脈漏性ED并不全是靜脈的錯。偶爾有先天性靜脈異常導致所謂的原發(fā)靜脈漏性ED，這些患者有導致血液漏出陰莖的異常靜脈通道。多數(shù)情況下，靜脈漏性ED原發(fā)于平滑肌或白膜異常，陰莖硬結癥的靜脈漏也常與組織板樣纖維化有關，而且這些病人可能存在白膜彈性相對下降。可見，除少數(shù)確有異常靜脈者外，靜脈手術不可能恢復絕大部分靜脈漏性ED患者的勃起功能。六、靜脈性ED的診斷靜脈性ED的診斷主要靠體格檢查、問卷調(diào)查、實驗室一般檢測和特殊的設備檢測。對患者詳細而準確的病史采集在靜脈性ED的診斷和評估中具有非常重要的初篩作用，我們也是從簡到難一步步，不可能一上來就放大招，基本的步驟是IIEF-5—AVSS—NPTR—CDDU—CT海綿體造影三維重建—DICC。6.1 自我評估問卷：IIEF-5IIEF-5評分和對患者的精神心理評估和量表評估則可以對患者勃起功能障礙的類型和程度進行初步的診斷，見下圖：6.2 視聽性性刺激（AVSS）主要用于清醒狀態(tài)下患者在視聽性刺激下的勃起功能檢測，主要用于清醒狀態(tài)下患者在視聽性刺激下的勃起功能檢測。視聽性刺激可誘發(fā)受試者大腦的性興奮從而產(chǎn)生意識性勃起，就類似于看片接受刺激；不僅反映陰莖的勃起狀況，而且受性欲程度，環(huán)境和心理等因素的影響；結果判斷：AVSS是ED病因診斷的基礎篩查手段；AVSS的陽性結果可以確診受試者有正常的性欲和陰莖勃起功能，但AVSS檢測陰性需進一步的檢查夜間陰莖脹大硬度檢測（NPTR）。6.3 陰莖勃起功能檢測（NPTR）是鑒別心理性和器質(zhì)性ED的方法之一；Rigiscan檢查能連續(xù)記錄陰莖的勃起情況，是目前國際上公認的既能客觀測定陰莖膨脹度又能反映陰莖硬度的無創(chuàng)檢查。目前NPTR檢查（Rigiscan）的正常參考標準為：超過8h的記錄（睡眠）時間中出現(xiàn)超過3次以上（一般為3-6次）的勃起事件，勃起時陰莖頭周徑增加大于等于3cm，陰莖體增加大于等于2cm，勃起硬度超過70%的時間總共大于10min。然而，當前在大部分文獻采用的是“單次勃起硬度超過60%的時間大于等于10min”這個標準來鑒別ED。NPTR檢查一般應監(jiān)測兩個晚上以上。6.4 陰莖彩色多普勒超聲檢查（CDDU）是診斷血管性ED的可信度高、侵襲性小且重復性好的陰莖血流檢查。評價陰莖內(nèi)血管功能的常用參數(shù)有：海綿體動脈直徑、收縮期峰值流速（PSV），舒張末期流速（EDV）和阻力指數(shù)（RI）。一般認為，注射血管活性藥物后陰莖海綿體動脈直徑＞0.7mm或增大75%以上，PSV大于等于30cm/s，EDV＜5cm/s，RI大于等于0.8為正常；PSV<30cm，提示動脈供血不足；EDV>5cm/s，RI<0.8，提示陰莖靜脈閉塞功能不全。與DICC相比較，超聲多普勒檢查對于血管性ED具有簡單，易操作，價格易接受等優(yōu)勢，為血管性ED第一線檢查方法，可篩選出靜脈關閉機制異常的患者。但它依然存在以下不足：①檢查者會因嚴重的心理及環(huán)境因素而出現(xiàn)假陰性；②對于VED的診斷僅能起到篩選的作用，無法作為很好的診斷；③特別對于收縮期最大流速減低的患者，其舒張期最小流速如異常的話，其并不能作為判斷靜脈異常的依據(jù)。6.5 CT海綿體造影三維重建CT海綿體造影是一種有創(chuàng)傷的診斷方法，需要在做CT前對海綿體進行造影劑注射以及促勃起藥物注射，但CT海綿體造影具有掃描時間短，所需要的對比劑少；圖像可以進行三維重建，能清晰地區(qū)分陰莖靜脈淺、中、深層回流系統(tǒng)各支靜脈漏的血管，達到解剖性血管重建的效果，可顯示部分靜脈漏的部位、勃起后有無側彎畸形、海綿體充盈缺損等，得出清晰準確的結果；而且操作簡便、安全，可以為外科陰莖靜脈結扎手術提供精確的血管定位，將改善靜脈性ED患者行靜脈結扎手術的遠期療效等諸多優(yōu)點。同時也有陰莖感染、血腫、陰莖異常勃起、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生的可能，而且不能動態(tài)顯示，不能測壓，這點比不上DICC。6.6 重點推薦：陰莖海綿體測壓及造影（DICC）DICC是一種有創(chuàng)傷的診斷方法，主要適用于男性勃起功能障礙的病因診斷，以及陰莖手術前的手術指征及效果的評估，比如陰莖動靜脈瘺手術、陰莖假體植入術等。ED的診斷先選擇創(chuàng)傷相對較小、經(jīng)濟成本較低的檢查，比如性激素檢測、AVSS、NPTR、CDDU等，但有時這些檢查方法仍然不能明確病因，這時就可以選擇DICC，用這個方法可以判斷靜脈漏的有無，還可以依此對疾病進行分類，并且對于擬手術治療的患者，提供定位的幫助。DICC優(yōu)勢在于將海綿體測壓與造影同步進行，這使DICC的檢查過程具有標準化的可執(zhí)行性，通過此類檢查可以幫助確立VED的診斷。同時可以協(xié)助臨床醫(yī)生對于彩色多普勒超聲檢查結果不確定的患者進行進一步確診。近25%的患者經(jīng)DICC檢查發(fā)現(xiàn)為無明顯靜脈漏患者，這本身就說明CDDU具有一定的假陽性，特別會受到環(huán)境和心因等因素的影響。同時也可以進一步按照嚴重程度進行分類，為以后的開展治療確立依據(jù)DICC對于靜脈型ED有很好的診斷價值，DICC可以指導靜脈型ED的臨床分類，為下一步治療提供幫助，被認為是診斷靜脈性ED金標準，能為靜脈性ED的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療提供依據(jù)。七、哪些人要做DICC做DICC是有一定的適應證的，需要嚴格掌握！據(jù)研究分析，三分之二以上的器質(zhì)性陽痿是由于靜脈漏所致，對這類病人需要進一步進行進行評估，DICC適合以下ED患者：7.1 患者主訴陰莖勃起困難、硬度不佳或勃起后未射精的情況下出現(xiàn)很快疲軟；7.2 口服PDE5i藥物（西地那非、他達拉非、伐地那非等）效果不佳；7.3 在性激素檢測、AVSS、NPTR等檢查下明確器質(zhì)性病變可能，進一步差啊CDDU顯示：陰莖雙側的海綿體動脈PSV>25cm/S，EDV>5.0cm/S，懷疑存在靜脈漏型ED；八、陰莖海綿體測壓及造影（DICC）診斷標準其中，VED表示靜脈型勃起功能障礙；FTM表示：能夠維持良好勃起的最小灌注速度（保持陰莖處于勃起良好狀態(tài)，此時控制ICP值在150mmHg左右）；此時的維持灌注速度記為（Flow to maintain, FTM）；PD表示：觀察陰莖勃起狀態(tài)及患者主訴，如發(fā)現(xiàn)陰莖海綿體壓力逐漸下降，則記錄從停止灌注起始的30秒內(nèi)ICP的壓力下降情況（Pressure decay PD）。九、做DICC時有哪些注意事項9.1診斷靜脈漏的過程中，一定要注意保持陰莖海綿體的充分舒張，也就是說要保持陰莖處于良好的勃起狀態(tài)（極重度的靜脈漏患者除外），否則得到的“靜脈漏”診斷是不能成立的。造影需要在安靜舒適的環(huán)境中進行，尤其是病人不能有思想顧慮，這樣會導致陰莖勃起不充分而影響造影的效果。在注入助勃的藥物以后，待陰莖完全勃起時再注入造影劑，動態(tài)觀察造影劑的流向，并攝片。9.2 需要準備一個可調(diào)節(jié)灌注速度的注射泵（0.1 ～5.0ml/s），而且泵的容積應該越大越好，這對于重度的VED的患者顯得尤其重要。9.3 陰莖需妥善固定。在該檢查的過程中，陰莖會逐漸勃起，有時勃起硬度明顯增大，而未經(jīng)妥善固定的注射針頭很可能移位或脫落，從而致注射部位形成血腫，使該檢查無法繼續(xù)。9.4 在海綿體測壓的過程中，建議選擇心電監(jiān)護上的動脈血壓通道，有利于對壓力的監(jiān)測，而且可以保存近期的檢查記錄以備查閱。9.5 檢查時建議一定選擇可以動態(tài)攝片的機器或血管數(shù)字減影設備，這樣可以自由控制機器，自己掌握透視和攝片的最佳時機。9.6 檢查完畢后需要按壓（不能搓揉）針眼部位3-5分鐘，以免出現(xiàn)血腫。必要時陰莖彈力繃帶包扎1-2天;放開按壓后還需要觀察2-3分鐘。此后可以通過走動、反復下蹲等運動幫助陰莖加快疲軟的速度。十、做DICC這項檢查有什么風險：是一種相對安全的方法，但低概率也會有一些并發(fā)癥發(fā)生，但都是在可控范圍之內(nèi)，請在醫(yī)生指導下完成對癥措施：10.1 持續(xù)性勃起：多發(fā)生于年輕人，往往可自行消退，也可以局部以冰袋冷敷，陰莖勃起6小時內(nèi)可作陰莖局部冷敷，超過8小時不宜使用此法，防止因冷敷加速血凝，一般也不會超過8小時。常規(guī)的針刺抽吸方法很有效，還可以和海綿體內(nèi)注射α-腎上腺素聯(lián)和應用。10.2 淤血或血腫：對血小板減少性紫癜、血友病等應禁忌做這個檢查；血腫局部施壓包扎，必要時可行穿刺抽血。10.3 疼痛：因前列腺素類本身是所謂的“致痛物質(zhì)”，陰莖疼痛多為輕到中度，很少因疼痛而停止使用，一般都會自行緩解，如有必要可口服“西樂葆、強痛定”等止痛劑。10.4 陰莖包皮水腫：多可自行吸收，也可局部施壓包扎；10.5 陰莖硬結癥：反復多次注射易發(fā)生（罌粟堿為偏酸性，可導致注射局部酸中毒引起海綿體纖維化），但這都是遠期的并發(fā)癥，如有發(fā)現(xiàn)請及時就診，可做相應處理；10.6 過敏癥狀：如血壓下降、頭暈、心慌、惡心、面色蒼白、出冷汗等，陰莖根部扎止血帶可以降低低血壓和頭痛的發(fā)生率。2021年09月12日11065
1
2
-
2021年09月08日612
0
1
-
2021年09月07日666
0
2
-
2021年09月06日562
0
1
陽痿相關科普號
畢明亮醫(yī)生的科普號
畢明亮 主任醫(yī)師
哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院
男科
351粉絲88.7萬閱讀
陳慧興醫(yī)生的科普號
陳慧興 副主任醫(yī)師
上海市第一人民醫(yī)院（北部）
泌尿外科
1062粉絲25.9萬閱讀
高慶和醫(yī)生的科普號
高慶和 副主任醫(yī)師
中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院
男科
2354粉絲50.6萬閱讀