相較于由煙酒等因素驅(qū)動(dòng)的口咽癌，人乳頭狀瘤病毒（humanpapillomavirus,?HPV)相關(guān)口咽癌具有更好的預(yù)后和總生存期，且發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，因此被認(rèn)為是一類(lèi)特殊的頭頸部鱗癌，對(duì)其不但需要建立獨(dú)立的分期系統(tǒng)，還需要制定“量體裁衣”式的策略，避免過(guò)度治療。低強(qiáng)度治療的基本原則是選擇放化敏感的人群，盡可能在獲得非劣療效的前提下降低治療強(qiáng)度、減少聯(lián)合治療、降低毒性及提高生活質(zhì)量。過(guò)往十年，已有眾多研究就HPV相關(guān)口咽癌低強(qiáng)度治療進(jìn)行了探索，包括減少放療劑量或化療的使用，用抗EGFR單抗靶向治療或免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICI)替代鉑類(lèi)化療、經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)（TORS）替代傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)及降低術(shù)后輔助治療強(qiáng)度等。從早期簡(jiǎn)單地不加選擇地進(jìn)行降低放化療強(qiáng)度的治療發(fā)展到根據(jù)腫瘤臨床特征（如T或N分期、吸煙狀態(tài)、體力狀態(tài)、影像特征等）和治療反應(yīng)進(jìn)行個(gè)性化降階梯。?失敗的嘗試：順鉑同期化療的地位不容挑戰(zhàn)考慮到順鉑較強(qiáng)的耳腎毒性及放療期間同步使用會(huì)顯著增加口腔粘膜炎，最初對(duì)低強(qiáng)度嘗試的焦點(diǎn)在采用抗EGFR單抗靶向藥物西妥昔單抗替代順鉑聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量放射治療。然而結(jié)果卻一致性地令人失望，三項(xiàng)分別來(lái)自美、歐、大洋洲的隨機(jī)臨床研究（RTOG1016、De-ESCALaTE?HPV和TROG12.01）對(duì)比了根治性放療同步接受順鉑或西妥昔單抗的患者，無(wú)一例外地發(fā)現(xiàn)放療同步聯(lián)合西妥昔單抗不僅降低HPV相關(guān)口咽癌的無(wú)進(jìn)展生存或總生存率，且并未改善治療相關(guān)毒性，因此推薦順鉑同步放化療仍作為HPV相關(guān)口咽癌非手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)手段。另一種更大膽的策略是在低危（p16陽(yáng)性、T1-T2N1-N2bM0或T3N0-N2bM0?AJCC7th且吸煙≤10包年）、接受放射治療的患者中降低劑量并完全省略全身治療。NRG-HN002是一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照II期研究，比較的是60Gy/30Fx單純放療與同步順鉑（40mg/m2/w）與60Gy/30Fx根治性放療聯(lián)合。2年P(guān)FS順鉑+放療組為90.5%，單純放療組為87.6%，只有順鉑+放療組達(dá)到預(yù)設(shè)的2年P(guān)FS優(yōu)于85%的閾值。MDAnderson吞咽困難量表(MDADI)綜合評(píng)分≥60的在接受化療的患者中更高（85.30%?vs.81.76%）。因此該研究結(jié)果仍然支持順鉑同步放療增敏的重要性。?術(shù)后輔助治療的嘗試：經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)（TORS）+術(shù)后減量放療與傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)相比，2009年后發(fā)展起來(lái)的TORS技術(shù)使口咽癌的手術(shù)治療并發(fā)癥更低、功能保留更好、適應(yīng)癥更廣，因此已成為許多歐美國(guó)家早期口咽癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，并有逐步替代放射治療的趨勢(shì)。而在術(shù)后存在高危因素的患者中，盡管術(shù)后輔助治療仍然是有指證的，大部分學(xué)者認(rèn)為，伴著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步可隨之跟進(jìn)的是輔助治療強(qiáng)度的調(diào)整。因此近些年對(duì)TORS術(shù)后輔助放療和化療的強(qiáng)度降低也已經(jīng)開(kāi)展了一部分探索，包括減少輔助放療的劑量或體積，對(duì)切??緣陽(yáng)性和/或結(jié)外的患者減少化療強(qiáng)度或省略化療。其中AVOID是一項(xiàng)針對(duì)無(wú)神經(jīng)、脈管侵犯或近切緣患者行低強(qiáng)度輔助放療的單臂研究，避開(kāi)原發(fā)灶部位，僅予以頸部照射60-66Gy，其中淋巴結(jié)包膜外侵的患者需接受同步化療。?結(jié)果顯示2年P(guān)FS和OS率分別為92.1%和100%，60人中只有1名患者出現(xiàn)了原發(fā)部位的復(fù)發(fā)。盡管原發(fā)灶部位仍接受到了36.9?Gy的平均劑量，但該策略可顯著減少粘膜炎的發(fā)生。MC1273研究則是一項(xiàng)針對(duì)TORS術(shù)后切緣陰性、吸煙≤10包年的患者減少照射劑量的單臂研究，患者接受1.5?Gy?bid照射，總劑量?jī)H30Gy或36Gy（取決于是否存淋巴結(jié)包膜外侵），同時(shí)每周給予多西他賽化療（15mg/m2）。2年局部區(qū)域控制率、PFS和OS率分別高達(dá)96.2%、91.1%和98.7%。由耶魯大學(xué)癌癥中心牽頭的全美多中心ECOG-ACRIN3311?研究中的一個(gè)隊(duì)列所探討是在TORS術(shù)后具有中危因素（陰性或近切緣<3mm，淋巴結(jié)≤4枚、N1-2?ENE<1mm或神經(jīng)脈管侵犯）的患者中降低術(shù)后放療劑量可行性（60Gy/30Fx?vs?50Gy/25Fx）的一項(xiàng)II期RCT研究，接受50Gy照射組患者2年P(guān)FS為94.9%，接受60?Gy的患者2年P(guān)FS為96.0%，因此與標(biāo)準(zhǔn)劑量的輔助治療相比，降低術(shù)后放療劑量至50Gy似乎是安全的。PATHOS研究選擇經(jīng)口激光顯微手術(shù)（TransoralLaserMicrosurgery,?TLM）或TORS+頸清掃術(shù)后中高危因素的患者，中危組（T1-3，N2a或2b，切緣1-5mm，神經(jīng)脈管侵犯）被隨機(jī)分配到50Gy或60?Gy照射，高危組（切緣<1mm和/或ECS）隨機(jī)分配到單純60?Gy照射60Gy放療+順鉑組，主要研究終點(diǎn)是患者報(bào)告的吞咽功能，即治療后12個(gè)月的MDADI評(píng)分。若II期研究達(dá)到終點(diǎn)，則將進(jìn)入以總生存期為主要終點(diǎn)的III期非劣效性研究，目前該研究結(jié)果尚未公布。ADEPT研究（NCT01687413）擬探討的是術(shù)后淋巴結(jié)包膜外侵、p16陽(yáng)性口咽癌患者60Gy輔助放療期間去化療的可行性，然而遺憾的是由于入組過(guò)慢以及經(jīng)費(fèi)問(wèn)題，該研究入組僅42例患者后終止。ORATOR?是目前唯一一項(xiàng)將TORS與根治性放化療進(jìn)行頭對(duì)頭比較的II期臨床研究（入組T1-T2,N0-2≤4cm），主要終點(diǎn)是吞咽相關(guān)的生活質(zhì)量，旨在證明使用TORS后1年時(shí)MDADI評(píng)分的改善（10分），令人意外的是，結(jié)論卻是相反的，接受放射治療的患者反而具有更好的生活質(zhì)量，共68名患者入組，結(jié)果顯示1年MDADI在放化療組為86.9，TORS組為80.1(p=0.042)，可能與TORS組有一半以上患者仍然接受了術(shù)后輔助放療有關(guān)。后續(xù)ORATOR2研究將患者隨機(jī)分配到60?Gy放療加或不加化療與手術(shù)的比較并根據(jù)50?Gy或60?Gy進(jìn)行分層，主要終點(diǎn)是總生存期，更多的研究臂或許將能更細(xì)化地回答這一問(wèn)題。?其他不經(jīng)篩選的嘗試：放療同步免疫治療替代順鉑及減少放療劑量或范圍基于KEYNOTE-048研究結(jié)果，免疫檢查點(diǎn)抑制劑ICI作為復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性頭頸鱗癌患者的一線(xiàn)治療方案已經(jīng)得到各大指南的推薦，而在HPV相關(guān)口咽癌中作為降低治療強(qiáng)度的手段的研究目前正在開(kāi)展，這些臨床試驗(yàn)再次挑戰(zhàn)放射治療期間用ICI替代同步順鉑的策略。NRG-HN005、CCTGHN.9和KEYCHAIN(NCT03383094)?分別采用nivolumab、durvalumab±輔助tremelimumab和pembrolizumab對(duì)比順鉑化療，結(jié)果尚待時(shí)日。更為激進(jìn)的嘗試包括非手術(shù)患者同時(shí)減少放療劑量或體積以及化療劑量，Chera等的研究（NCT02281955）是一項(xiàng)針對(duì)低?；颊卟捎?0Gy照射+30mg/m2/w順鉑化療單臂II期試驗(yàn)，獲得了良好的臨床結(jié)果，2年局部區(qū)域控制、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率、PFS和OS率分別為95%、91%、86%和95%，初步顯示將放化療強(qiáng)度同時(shí)降低的安全性。EVADER研究探討了選擇性地省略某些淋巴引流區(qū)。此外，MSKCC的研究將在保證原發(fā)病灶和陽(yáng)性淋巴結(jié)獲得70Gy/35Fx根治量的前提下，將CTV劑量減少至30Gy/15Fx（所有患者均接受高劑量順鉑同步化療100mg/m2/3w），初步報(bào)告顯示預(yù)防劑量降至30Gy有利于降低毒性，因此后續(xù)他們?cè)俅尉驮摲桨高M(jìn)行了一項(xiàng)包括276例患者的回顧性分析，結(jié)果發(fā)表于2022年1月的JAMAOncology，2年局部區(qū)域控制率為97.0%；PFS?88.0%；無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率95.2%；OS?95.1%，與歷史數(shù)據(jù)對(duì)比顯示出非劣效的結(jié)果。?經(jīng)誘導(dǎo)化療篩選的嘗試：曙光初現(xiàn)誘導(dǎo)化療(IC)是放射敏感性的理想預(yù)測(cè)指標(biāo)，盡管其在包括口咽癌在內(nèi)的頭頸部鱗狀細(xì)胞癌(HNSCC)中的生存價(jià)值仍存在爭(zhēng)議，但已有大量研究證明它在器官保留方面的作用。有意思的是，一些學(xué)者在前期的探索中還發(fā)現(xiàn)了誘導(dǎo)化療在HPV相關(guān)口咽癌中指導(dǎo)降低強(qiáng)度放化療的價(jià)值。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)（ECOG1308、RAVD、Quarterback和OPTIMA等）評(píng)估了基于對(duì)誘導(dǎo)化療的反應(yīng)來(lái)進(jìn)行低強(qiáng)度治療。這些研究得到了不同的結(jié)果，可能與所采用的不同患者群體及全身治療方案有關(guān)。ECOG1308研究通過(guò)篩選3周期IC（紫杉醇+順鉑/卡鉑+西妥昔單抗）后原發(fā)灶部位評(píng)估達(dá)cCR的HPV16和/或p16陽(yáng)性III-IV期口咽癌患者（70%）接受IMRT54?Gy+西妥昔單抗（未達(dá)cCR的淋巴結(jié)照射69.3Gy/33Fx）治療。全減量組2年P(guān)FS和OS分別為80%和94%；10包年）伴≥50%退縮的患者接受45GyCRT(CRT45)，剩余對(duì)誘導(dǎo)反應(yīng)差的患者接受標(biāo)準(zhǔn)治療75GyCRT(CRT75)。低風(fēng)險(xiǎn)組2年P(guān)FS和OS分別為95%和100%，高風(fēng)險(xiǎn)組分別為94%和97%。?全組2年P(guān)FS為94.5%，在歷史對(duì)照的11%非劣效性范圍內(nèi)。RT50、CRT45和CRT75組分別有30%、63%和91%發(fā)生3級(jí)以上粘膜炎（P=0.004），PEG管使用率分別為0%、31%和82%(P<0.0001)。RT50單純放療組的生活質(zhì)量最佳。筆者認(rèn)為誘導(dǎo)化療是理想的對(duì)于可接受后續(xù)低強(qiáng)度治療人群的篩選方式，因此未來(lái)的方向應(yīng)更多地聚焦于通過(guò)提高誘導(dǎo)化療的緩解率來(lái)增加接受減毒治療患者的比例。隨著抗PD-1單抗免疫治療在頭頸部腫瘤中的前移趨勢(shì)，誘導(dǎo)階段免疫與化療聯(lián)合的方案被大部分學(xué)者所看好，因此類(lèi)似仍在進(jìn)行的研究包括OPTIMA-II（NCT03107182）和NCT04867330，將根據(jù)加入免疫藥物的誘導(dǎo)化療后的響應(yīng)程度進(jìn)行的降階梯治療。?其他篩選方法的嘗試：兩項(xiàng)單臂臨床試驗(yàn)（NCT03215719和NCT03416153）的設(shè)想為根據(jù)治療中腫瘤消退程度調(diào)整放療策略。其中NCT03215719對(duì)于治療4周時(shí)的中期影像學(xué)檢查顯示淋巴結(jié)退縮≥40%的患者在后續(xù)治療中降低放療劑量。NCT03416153在治療中行PET/CT檢查，退縮良好的患者將劑量降至54Gy。缺氧與放射抵抗相關(guān)，會(huì)導(dǎo)致頭頸癌的腫瘤控制和生存降低。基于乏氧顯像18F-FMISO?PET可以反應(yīng)腫瘤氧合并協(xié)助選擇降階梯治療的潛在人群。MSKCC一項(xiàng)初步研究針對(duì)基線(xiàn)無(wú)乏氧或放療前缺氧消退的患者，將順鉑CCRT時(shí)的放療劑量降級(jí)至60Gy，該策略獲得的2年的局部控制和總生存期均為100%。鉑類(lèi)化療被認(rèn)為除了放射增敏外，對(duì)清除微轉(zhuǎn)移灶、降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有重要價(jià)值，據(jù)此部分學(xué)者認(rèn)為所謂低強(qiáng)度治療不應(yīng)去化療，而應(yīng)考慮降低放療劑量，因此亦有研究將治療期間18F-FMISO?顯示缺氧緩解患者的放療劑量調(diào)整為30Gy。盡管這些策略設(shè)計(jì)看似是具有理論基礎(chǔ)，也是比較合理的，但它們可能很難在臨床上進(jìn)行大規(guī)模人群的推廣。?結(jié)論HPV相關(guān)口咽癌的低強(qiáng)度治療是十多年來(lái)的研究重點(diǎn)，但值得指出的是相關(guān)探索也僅限于臨床試驗(yàn)，根據(jù)各項(xiàng)指南，標(biāo)準(zhǔn)治療仍然為70Gy高劑量放療聯(lián)合同步順鉑化療或標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)±輔助放/放化療，避免盲目地、不經(jīng)選擇地采用低強(qiáng)度治療，以免犧牲腫瘤控制和總體生存率。今后總體的趨勢(shì)更加傾向采用個(gè)體化降階梯治療的策略，包括對(duì)誘導(dǎo)化療的反應(yīng)、腫瘤本身的影像組學(xué)特征等，而不是簡(jiǎn)單地依賴(lài)分期和吸煙狀況。

近日，《柳葉刀·腫瘤學(xué)》上一項(xiàng)最新研究發(fā)現(xiàn)，2020年全球大約有74萬(wàn)例的新發(fā)癌癥因飲酒所致，其中中國(guó)約有28萬(wàn)例。從癌癥類(lèi)型來(lái)看，酒精相關(guān)新發(fā)癌癥中，絕對(duì)病例數(shù)最多的是食管癌（18.97萬(wàn)例）、肝癌（15.47萬(wàn)例），其次是乳腺癌（9.83萬(wàn)例）、結(jié)腸癌（9.15萬(wàn)例）、唇和口腔癌（7.49萬(wàn)例）、直腸癌（6.51萬(wàn)例）、咽癌（3.94萬(wàn)例）、喉癌（2.76萬(wàn)例）。喝酒具體是如何導(dǎo)致癌癥的發(fā)生呢？事實(shí)上，酒精本身并不致癌，真正引起基因突變、導(dǎo)致體內(nèi)細(xì)胞死亡的，是它在人體內(nèi)的代謝物——酒精（乙醇）。酒精進(jìn)入體內(nèi)后，由乙醇脫氫酶代謝為乙醛，然后再由乙醛脫氫酶代謝為乙酸排出體外，其中乙醛就是明確的致癌物。乙醛能直接結(jié)合DNA，導(dǎo)致DNA突變，甚至導(dǎo)致染色體變異。它還可以導(dǎo)致體內(nèi)細(xì)胞死亡，誘發(fā)慢性炎癥和細(xì)胞復(fù)制，增加癌變概率。

鼻咽、喉及下咽惡性腫瘤是耳鼻咽喉科常見(jiàn)的惡性腫瘤，都有一個(gè)共同點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)的時(shí)候大多已經(jīng)是晚期，或者有的已經(jīng)出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的情況呢？因?yàn)檫@幾個(gè)部位的腫瘤除了聲帶癌會(huì)有早期聲嘶的表現(xiàn)外，其他部位的均沒(méi)有典型的早期臨床表現(xiàn)，目前臨床上也缺乏針對(duì)鼻咽癌、喉癌及下咽癌特異性高的分子標(biāo)志物。但有些人可能會(huì)說(shuō)，鼻咽癌不是有EBV（即EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)這個(gè)指標(biāo)嘛？但病友如果看過(guò)我的好大夫文章《EB病毒抗體陽(yáng)性就是鼻咽癌嗎？》就會(huì)知道，EB病毒的感染并不等于就是得了鼻咽癌，特異性不是很高，有興趣大家可以回頭再讀一下那篇文章。 晚期的鼻咽、喉及下咽惡性腫瘤治療效果總體不佳，即使隨著免疫治療藥物的出現(xiàn)，這種狀況到目前也沒(méi)有很大的改觀(guān)。相反，早期的鼻咽癌、喉癌治療效果總體應(yīng)該是非常好的，特別像早期的聲門(mén)型喉癌，通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)或者根治性放療大多可以得到徹底治愈的效果；早期的鼻咽癌通過(guò)放化療5年生存率也可以達(dá)到甚至超過(guò)90%；早期的下咽癌通過(guò)手術(shù)結(jié)合放化療也可以取得不錯(cuò)的效果。也就是說(shuō)，如果鼻咽癌、喉癌及下咽癌能被早期發(fā)現(xiàn)，將會(huì)大大改變目前這種治療效果不佳的局面。 那么問(wèn)題來(lái)了，如何早期發(fā)現(xiàn)？早期沒(méi)有典型的癥狀，又缺乏針對(duì)鼻咽癌、喉癌及下咽癌特異性高的分子標(biāo)志物，這不是空談么？腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)的確比較難，但是在現(xiàn)有的技術(shù)條件下應(yīng)該說(shuō)還是有的，那就是電子鼻咽喉鏡檢查。胃鏡檢查的普及使得食管癌和胃癌的早期診斷率有了明顯的提升，作為比胃鏡更細(xì)、創(chuàng)傷更小的電子鼻咽喉鏡檢查同樣有望提高鼻咽癌、喉癌及下咽癌的早期診斷率。 電子鼻咽喉鏡是用于耳鼻喉科臨床檢查及治療的醫(yī)學(xué)設(shè)備，采用領(lǐng)先的光學(xué)數(shù)字技術(shù)提供高清晰度畫(huà)質(zhì)，具備高質(zhì)素光學(xué)優(yōu)點(diǎn)，能提供高清晰度、大畫(huà)面圖像，采用RGB順次方式所得到逼真的顏色再現(xiàn)和黏膜的表現(xiàn)，從而更易于觀(guān)察到患者鼻腔、鼻咽部、喉及下咽部粘膜的細(xì)微病變，另外有條件的情況下可以利用窄帶成像技術(shù)（Narrow Band Imaging, NBI）對(duì)可疑部位進(jìn)行針對(duì)性檢查進(jìn)一步提高檢出率，往往會(huì)比CT，磁共振甚至PETCT更早發(fā)現(xiàn)病變。以下是幾張?jiān)缙诒茄拾⒑戆┘跋卵拾┑膬?nèi)鏡照片，患者均早期得到了治療，效果良好。 哪些人群需要定期做電子鼻咽喉鏡檢查？綜合起來(lái)有以下幾類(lèi)人群：①有鼻咽癌、喉癌或下咽癌家族史；②EB病毒抗體陽(yáng)性者或者HPV感染者；③長(zhǎng)期吸煙飲酒的人群；④有鼻塞、涕血、聲嘶、咽異物感等癥狀者。上述人群建議將電子鼻咽喉鏡檢查納入每年的健康體檢項(xiàng)目。 總之，如果將電子鼻咽喉鏡納入高危人群的常規(guī)體檢，將會(huì)大大提高上述耳鼻咽喉腫瘤的早期檢出率，治療效果也會(huì)大大提高。

口咽癌是指發(fā)生于扁桃體、舌根和軟腭部位的惡性腫瘤，一般病理類(lèi)型以鱗癌為主。既往的口咽癌多好發(fā)于長(zhǎng)期吸煙、飲酒的人群，尤其是吸煙人群。然而，隨著大家的物質(zhì)生活條件改善，國(guó)家倡導(dǎo)的戒煙、不吸煙等活動(dòng)，大家的生活方式與既往有很大的改變?？谘拾┑陌l(fā)病人群越來(lái)越年輕化，而且在不吸煙人群中發(fā)病率也逐年增加。研究返現(xiàn)這主要是跟HPV病毒（人乳頭瘤病毒）有關(guān)，這種腫瘤病理特征主要表現(xiàn)為p16蛋白免疫組化強(qiáng)陽(yáng)性，或者PCR檢測(cè)呈陽(yáng)性。這種HPV相關(guān)口咽癌的預(yù)后要遠(yuǎn)好于既往吸煙相關(guān)的口咽癌。

對(duì)于一個(gè)惡性腫瘤的嚴(yán)重程度判斷時(shí)，需要多種檢查互相配合才能精確判斷，才能夠精準(zhǔn)指導(dǎo)治療。頭頸惡性腫瘤早期主要在淺表的粘膜表面，往往這個(gè)階段我們常用的CT、核磁等影像手段無(wú)法發(fā)現(xiàn)，需要纖維鼻咽喉鏡才能明確具體的病變范圍。隨著腫瘤的逐漸變大，頭頸惡性腫瘤往往會(huì)往深部浸潤(rùn)到肌肉、血管、神經(jīng)、骨質(zhì)等，這時(shí)候就需要CT和核磁的檢查， CT對(duì)骨質(zhì)侵犯的判斷比較敏感，但對(duì)軟組織、血管神經(jīng)的侵犯還需要核磁的幫助。所以很多時(shí)候，單純CT或者單純MR，往往無(wú)法明確腫瘤的侵犯范圍。頭頸惡性腫瘤出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，這也需要頸部CT和核磁的幫助。如果腫瘤進(jìn)一步往其他部位轉(zhuǎn)移時(shí)，例如頭頸惡性腫瘤容易轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨等，這時(shí)候就需要肝CT或核磁或者B超，肺部CT，骨掃描等。甚至腫瘤轉(zhuǎn)移到全身其他部位，特別是容易遠(yuǎn)轉(zhuǎn)的疾病，還需要全身的PET/CT這些檢查。另外，大部分頭頸部惡性腫瘤病人往往吸煙飲酒，很容易出現(xiàn)第二甚至第三原發(fā)腫瘤，常見(jiàn)于食管、胃、肺等消化呼吸道，因此也需要行胃鏡檢查排除。

頭頸惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良常常表現(xiàn)為乏力、食欲下降、體重下降消瘦。病人的化驗(yàn)指標(biāo)中常出現(xiàn)血紅蛋白的下降，就是平時(shí)我們說(shuō)的貧血；另外出現(xiàn)白蛋白、總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白以及前白蛋白等等指標(biāo)的下降。因此，營(yíng)養(yǎng)不良的病人需要補(bǔ)充以蛋白類(lèi)為主，必要時(shí)補(bǔ)充鐵劑。而且，既往也有研究表明腫瘤細(xì)胞比正常細(xì)胞更喜歡進(jìn)食糖類(lèi)等碳水化合物，對(duì)蛋白類(lèi)相對(duì)較少，所以對(duì)于腫瘤病人盡量多的補(bǔ)充蛋白。這些食物主要包括肉、蛋、奶，其中肉類(lèi)以牛、羊、雞鴨、魚(yú)、蝦類(lèi)為主，如果因難以咀嚼無(wú)法進(jìn)食，可予以正規(guī)營(yíng)養(yǎng)液如安素、瑞能等。另外，需要說(shuō)的是，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充無(wú)需忌口，也無(wú)需補(bǔ)充冬蟲(chóng)夏草等等補(bǔ)品，以及一些市場(chǎng)上售賣(mài)的蛋白類(lèi)保健品，這些均無(wú)法保證病人的均衡營(yíng)養(yǎng)特別是高蛋白營(yíng)養(yǎng)。

口腔癌及口咽癌是包括可能發(fā)生于口腔或者口咽部中任何組織的惡性腫瘤，如黏膜、肌肉、神經(jīng)、牙齒、骨骼、血管和唾液腺。目前對(duì)此的常用治療方法主是以手術(shù)為主的綜合序列治療，對(duì)于中晚期的患者常常需要進(jìn)行較大范圍組織的切除及鄰近或者游離皮瓣組織的修復(fù)重建，從而導(dǎo)致術(shù)后口腔及口咽部生理解剖結(jié)構(gòu)的受損，并引起相應(yīng)的并發(fā)癥，這其中就包括術(shù)后吞咽功能障礙。南京市口腔醫(yī)院口腔頜面外科韓偉正常吞咽過(guò)程主要包括5個(gè)階段:C1)認(rèn)知期:對(duì)食物的感知以及對(duì)進(jìn)食動(dòng)作的準(zhǔn)備過(guò)程;C2)口腔準(zhǔn)備期:食物被咀嚼后與唾液混合形成食團(tuán);C3)口腔期:食團(tuán)被輸送至咽部;C4)咽期:食團(tuán)引發(fā)吞咽反射;C5)食管期:食團(tuán)由食管輸送至胃部(圖1)。其中，口腔預(yù)備期和口腔期受意識(shí)控制，咽期和食管期則是非自主控制的。吞咽功能障礙是指?jìng)€(gè)人不能安全有效地將食物由口腔輸送至食管?？谇话┗蚩谘拾┬g(shù)后，口腔生理性解剖結(jié)構(gòu)改變，從而引起吞咽障礙。這些障礙包括吞咽困難，張口受限，咀嚼能力下降，口干和味覺(jué)改變。而在這其中，吞咽困難又是最常見(jiàn)的并發(fā)癥?？谇话┗蚩谘拾┬g(shù)后患者發(fā)生吞咽困難的概率約為50-60%，可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、體重減輕、吸入性肺炎以及社會(huì)交往心理壓力大等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。并且，由此而延長(zhǎng)住院天數(shù)，則會(huì)增加患者的痛苦及社會(huì)醫(yī)療資源的耗費(fèi)。吞咽訓(xùn)練吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練是促進(jìn)口腔癌及口咽癌患者術(shù)后吞咽功能恢復(fù)的有效方法。因?yàn)橥萄使δ艿目祻?fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)吞咽相關(guān)肌群的肌力提升，同時(shí)還可以恢復(fù)吞咽相關(guān)器官的運(yùn)動(dòng)能力，從而改善患者的吞咽功能。有研究表明，利用口腔感覺(jué)的溫度刺激訓(xùn)練可以顯著提高患者的吞咽功能;也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，利用舌抵抗阻力的主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練方法，可以改善舌癌患者的吞咽功能，和利用舌-腭的抵抗訓(xùn)練來(lái)改善患者的吞咽功能。吞咽康復(fù)訓(xùn)練的方法吞咽康復(fù)訓(xùn)練一般開(kāi)始于術(shù)后2-3周，在此階段患者病情平穩(wěn)、無(wú)皮瓣危象、術(shù)區(qū)創(chuàng)口愈合良好、開(kāi)始經(jīng)口攝食。訓(xùn)練計(jì)劃為每天3次、每次15分鐘，持續(xù)6個(gè)月，訓(xùn)練開(kāi)始階段根據(jù)患者的實(shí)際情況量力而行，并根據(jù)患者復(fù)查時(shí)的吞咽情況進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。訓(xùn)練內(nèi)容主要包括口腔感覺(jué)訓(xùn)練及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練?？谇桓杏X(jué)訓(xùn)練 冷刺激能提高患者軟腭部及咽部的敏感性，有效改善患者的吞咽反射，經(jīng)過(guò)反復(fù)的訓(xùn)練，可加強(qiáng)吞咽反射并使吞咽更加有力。方法:將冰凍棉棒輕微刺激患者的軟腭、腭弓、舌根部，然后囑患者做吞咽動(dòng)作，每日3次，一次10分鐘，具體視患者能接受的程度而定?？谇贿\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 主要包括唇、下頜、面部肌肉、頰部以及舌的力量和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。1)唇及面頰運(yùn)動(dòng):用力閉唇、鼓起雙側(cè)頰部模仿漱口的動(dòng)作，持續(xù)該動(dòng)作10秒鐘后放松面部肌肉。循環(huán)動(dòng)作5-10分鐘/次，每日3次，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患者不疲勞為宜。該動(dòng)作可以促進(jìn)患者唇周部肌肉的力量，用以改善口角下垂、唇封閉不嚴(yán)等致使食物或液體從口腔中溢出的情況。2)下頜運(yùn)動(dòng):做盡量大張口運(yùn)動(dòng)，然后放松下頜后并做前伸及側(cè)方運(yùn)動(dòng)。持續(xù)該動(dòng)作10秒鐘后放松下頜。循環(huán)動(dòng)作5-10分鐘/次，每日3次，可以提高患者的下頜運(yùn)動(dòng)范圍。3)舌運(yùn)動(dòng):讓患者向前、上、下及兩側(cè)各個(gè)方向盡力伸舌，用舌尖舔抵口唇、雙頰及腭部，訓(xùn)練舌的靈活度。若患者出現(xiàn)舌體運(yùn)動(dòng)受限時(shí)，可使用干凈的紗布裹住舌尖輕輕牽引舌做向上下左右前伸后縮的阻力運(yùn)動(dòng);用壓舌板或金屬勺子抵抗舌根部，練習(xí)舌根上抬等動(dòng)作。循環(huán)動(dòng)作5-10分鐘/次，每日3次，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患者不疲勞為宜。出院后的跟蹤指導(dǎo)口咽癌術(shù)后出現(xiàn)吞咽功能障礙患者的康復(fù)訓(xùn)練大多是在住院期間同期進(jìn)行，但是康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)持續(xù)長(zhǎng)久的過(guò)程。因此，對(duì)于出院的患者，需要相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)其進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)和延續(xù)性的康復(fù)治療。在我國(guó)，受到醫(yī)療資源的限制、患者自身及家庭等多種因素的干預(yù)，伴有吞咽功能障礙的口腔癌或口咽癌患者出院后不能及時(shí)得到有效的康復(fù)訓(xùn)練方法來(lái)進(jìn)行功能恢復(fù)，遇到有關(guān)的問(wèn)題不能及時(shí)有效的解決。由于自我護(hù)理知識(shí)和意識(shí)嚴(yán)重短缺，還有部分患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的重要性認(rèn)識(shí)不夠、依從性較差。因此，有必要對(duì)出院后存在吞咽功能障礙的患者進(jìn)行持續(xù)有效的指導(dǎo)。

先聽(tīng)一個(gè)小故事。我和一個(gè)朋友去吃飯。到了地點(diǎn)，對(duì)著大眾點(diǎn)評(píng)上的門(mén)牌號(hào)，找了半天，也不見(jiàn)餐廳蹤影。轉(zhuǎn)到第3圈的時(shí)候，忍不住問(wèn)了一個(gè)保安，對(duì)方指著前方高處說(shuō)：不就在你們頭上么？是啊，就在一抬頭的近處——二層露天步行道上。可我們潛意識(shí)里一直以為在沿街一層，思維局限于前后左右的二維空間，忘了高低維度的三維空間。如果繼續(xù)這么找下去，我一輩子也找不到這家餐廳，因?yàn)樗静辉谖业钠矫嫔?。這就是：思維的局限性。關(guān)于此類(lèi)局限，在你的工作生活中頻頻出現(xiàn)，有些人能意識(shí)到，有些人毫無(wú)覺(jué)察。比較有代表性的關(guān)乎生命的事，是抗癌神藥PD-1的應(yīng)用。很多人仍然認(rèn)為：晚期了，沒(méi)藥可用了，無(wú)路可走了，試試PD-1吧。對(duì)于多種藥物治療失敗的患者，PD-1藥物可以有接近15-20%的客觀(guān)緩解率，近15%的肺癌患者可以活過(guò)5年，這是以前任何藥物都辦不到的。如果你的觀(guān)念還停留于此階段，那么你陷入了類(lèi)似二維空間的局限。“腦洞很大”的科學(xué)家們，早已打破固有局限，通過(guò)大量的臨床研究，得出讓你大吃一驚的結(jié)論：PD-1早用早好，越早越好，切莫僅當(dāng)作“回魂藥”！圖片來(lái)源：《JAMA Oncology》官網(wǎng)免疫治療一線(xiàn)使用，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低30%如果在癌癥早期干預(yù)治療的時(shí)候，將免疫治療應(yīng)用于手術(shù)、放化療及靶向藥物之前，其抗腫瘤效果是否會(huì)更佳呢？答案顛覆你的以往認(rèn)知！是的，效果更佳。發(fā)表于《JAMA Oncology》雜志上的一項(xiàng)關(guān)于25個(gè)臨床試驗(yàn)共計(jì)20013名非小細(xì)胞肺癌患者的大數(shù)據(jù)給大家拋出了鐵證：研究發(fā)現(xiàn)，若是將免疫治療作為一線(xiàn)療法，再接受其他藥物治療的患者，其死亡風(fēng)險(xiǎn)竟比先接受其他藥物再接受免疫治療的患者降低超過(guò)30%！在免疫治療部分，試驗(yàn)組（先用免疫藥物，失敗后再用其他藥物），總生存期顯著高于對(duì)照組（先用其他藥物，失敗后再用免疫藥物），HR為0.69，這代表著患者的整體死亡風(fēng)險(xiǎn)降低31%。在靶向治療部分，試驗(yàn)組（先用靶向藥物，失敗后再用其他藥物）的生存曲線(xiàn)與對(duì)照組（先用其他藥物，失敗后再用靶向藥物）無(wú)差異，這說(shuō)明靶向藥物無(wú)論是先用還是后用，對(duì)生存期的影響不大。再看一組最新數(shù)據(jù)。2020年5月29-31日的美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）年會(huì)，即全球腫瘤學(xué)領(lǐng)域的第一大盛會(huì)上，首次重磅公布了IMpower110研究的最新數(shù)據(jù)，讓我們看到免疫治療大放異彩。本次更新中，研究者對(duì)患者用問(wèn)卷調(diào)查的方式進(jìn)行了評(píng)估。接受免疫治療阿替利珠單抗比化療更有優(yōu)勢(shì)，它可適度改善患者的咳嗽和胸痛，且疲勞和惡心/嘔吐得分可立即得到改善。阿替利珠單抗組與化療組患者癥狀負(fù)擔(dān)對(duì)比結(jié)果去年的歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）會(huì)議上，IMpower110研究首次在III期研究中證實(shí)在PD-L1高表達(dá)人群中單藥阿替利珠單抗一線(xiàn)治療完勝化療，給未來(lái)一線(xiàn)非小細(xì)胞肺癌患者高表達(dá)人群提供了免疫單藥治療新的選擇。所以你還堅(jiān)持將免疫治療的排序放在化療之后嗎？追根溯源：為何PD-1早用早好？在傳統(tǒng)的觀(guān)點(diǎn)里，癌癥晚期=死亡宣判，甚至有的患者直接放棄治療，聽(tīng)天由命。但是，隨著新藥和新技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是以PD-1抗體藥物為代表的腫瘤免疫治療藥物的上市，一部分晚期癌癥患者可以長(zhǎng)期生存，輕輕松松跨過(guò)5年考驗(yàn)，達(dá)到臨床“治愈”。這在過(guò)去，是不敢想象的事情。更讓腫瘤患者覺(jué)得“石破天驚”的是：PD-1早用早好，可降低癌癥患者死亡率。它一旦起效，患者就有可能長(zhǎng)期生存，甚至臨床“治愈”。這并非天方夜譚。要了解成因，得從免疫治療的原理談起。圖片來(lái)源：Pixabay官網(wǎng)與靶向治療和化療相比，免疫療法有著本質(zhì)區(qū)別，它不是直接殺死癌細(xì)胞，而是調(diào)動(dòng)體內(nèi)能識(shí)別腫瘤的免疫細(xì)胞，靠它們來(lái)間接殺滅和控制癌癥。免疫療法還有個(gè)特點(diǎn)，就是拖尾效應(yīng)，通俗點(diǎn)解釋?zhuān)褪瞧鹦Ш蠡颊呖梢蚤L(zhǎng)期存活，把癌癥變成慢性病，而且患者不需要終身服用藥物，多數(shù)患者使用一段時(shí)間后，即使停藥也不會(huì)復(fù)發(fā)，這點(diǎn)與靶向藥截然不同。所以免疫治療在治療過(guò)程中最重要的一點(diǎn)就是保護(hù)癌癥患者的免疫系統(tǒng)！通常情況下，手術(shù)、放化療等治療手段都會(huì)在一定程度上破壞免疫系統(tǒng)，尤其是大劑量的化療藥物，對(duì)包括免疫系統(tǒng)在內(nèi)的多種組織有抑制作用，屬于殺敵一千自損八百。很多患者的免疫細(xì)胞到治療后期狀態(tài)已經(jīng)很差，難以再被免疫藥物激活，致使效果不盡如人意。因此，免疫治療從原理上就決定了越早使用效果越好！國(guó)內(nèi)已上市的八款PD-1/PD-L1藥物、適應(yīng)癥及價(jià)格匯總PD-1到底應(yīng)該早早使用，還是應(yīng)該作為最后的“救命稻草”呢？相信看完此篇，聰明的你已有答案。在我國(guó)，每分鐘有7人患癌，每天有1萬(wàn)人確診癌癥。有多少癌癥患者和家屬，正陷入絕望和沮喪？也許TA們還未獲悉PD-1救命神藥早治早好，“贈(zèng)人玫瑰，手有余香“，可以將此文章分享給你最重要的人。參考資料：1.Blumenthal G M , Zhang L , Zhang H , et al. Milestone Analyses of Immune Checkpoint Inhibitors, Targeted Therapy, and Conventional Therapy in Metastatic Non–Small Cell Lung Cancer Trials[J]. Jama Oncology, 2017:e171029.2.滋瀛, 關(guān)泉林. PD-1/PD-L1在腫瘤治療中的進(jìn)展[J]. 世界華人消化雜志, 2017(14):20-28.[3]LBA78-IMpower110:Interim OS Analysis of a PhaseIII Study of Atezolizumab(atezo) vs Platinum-Based Chemotherapy(chemo) as 1LTreatment(tx) in PD-L1 selected NSCLC.2019 ESMO Congress.