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倪曉光主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 內(nèi)鏡科 近年來，一個昔日主要與宮頸癌捆綁在一起的病毒——人乳頭瘤病毒（HPV），正以一種新的、令人警惕的姿態(tài)出現(xiàn)在公眾視野中。它越來越多地與一種名為口咽癌的頭頸部惡性腫瘤聯(lián)系在一起，尤其是在西方發(fā)達(dá)國家，其發(fā)病率正以前所未有的速度攀升。這不僅改變了我們對口咽癌的傳統(tǒng)認(rèn)知，也對其預(yù)防、診斷和治療提出了全新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。本報(bào)告將深入剖析HPV與口咽癌之間的復(fù)雜關(guān)聯(lián)，全面闡述其從基礎(chǔ)概念到臨床實(shí)踐的方方面面。??基礎(chǔ)概念：解析HPV與口咽癌要理解二者的關(guān)聯(lián)，首先需要明確各自的定義。人乳頭瘤病毒（HPV）是一種非常常見的無包膜雙鏈DNA病毒，主要感染人體的皮膚和黏膜上皮細(xì)胞?。目前已發(fā)現(xiàn)超過百種基因型，根據(jù)其致癌風(fēng)險(xiǎn)，可主要分為兩類：低危型HPV：如HPV6型和11型，通常導(dǎo)致良性病變，如尋常疣和生殖器疣。高危型HPV：主要包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、58等型別。持續(xù)感染高危型HPV是導(dǎo)致多種癌癥的罪魁禍?zhǔn)祝渲?HPV16型和18型?最為臭名昭著，與全球約70%的宮頸癌病例相關(guān)。HPV的主要傳播途徑是性接觸，包括陰道、肛門及口交等方式，任何黏膜的直接接觸都可能造成感染?？谘拾∣ropharyngealCancer）是頭頸癌的一種，特指發(fā)生在口腔后部區(qū)域的惡性腫瘤。其常見發(fā)病部位包括：扁桃體舌根（舌頭的后三分之一）軟腭咽喉的側(cè)壁和后壁傳統(tǒng)的口咽癌風(fēng)險(xiǎn)因素主要是長期大量吸煙和飲酒。然而，現(xiàn)在高危型HPV感染，特別是HPV16型，已被確定為口咽癌的獨(dú)立且日益重要的致病因素。??致癌機(jī)制：病毒如何將細(xì)胞推向癌變HPV本身并不直接“攻擊”細(xì)胞使其癌變，而是通過其編碼的兩個關(guān)鍵“癌蛋白”——E6和E7，巧妙地劫持并摧毀細(xì)胞的正常調(diào)控系統(tǒng)，從而啟動漫長的癌變過程。這一機(jī)制的核心在于，病毒需要持續(xù)表達(dá)E6和E7蛋白才能維持腫瘤的惡性狀態(tài)。E7蛋白：拆除細(xì)胞周期的“剎車”?E7蛋白的首要目標(biāo)是細(xì)胞的“守護(hù)者”之一——視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤蛋白（pRb）。在正常細(xì)胞中，pRb像一個剎車片，通過結(jié)合并抑制轉(zhuǎn)錄因子E2F，阻止細(xì)胞隨意進(jìn)入DNA復(fù)制階段。E7蛋白能與pRb強(qiáng)力結(jié)合，使其功能失效并被降解，從而釋放E2F。被解放的E2F會激活一系列與細(xì)胞增殖相關(guān)的基因，強(qiáng)行推動細(xì)胞繞過正常的檢查點(diǎn)，進(jìn)入無休止的分裂狀態(tài)?。一個重要的副產(chǎn)品是，pRb的失活會打破負(fù)反饋調(diào)節(jié)，導(dǎo)致另一種抑癌蛋白p16INK4a大量積累。因此，在臨床上，p16蛋白的過度表達(dá)被廣泛用作診斷HPV陽性口咽癌的可靠替代生物標(biāo)志物。E6蛋白：關(guān)閉細(xì)胞的“自毀程序”?E6蛋白則瞄準(zhǔn)了另一個更為核心的抑癌蛋白——p53，它被譽(yù)為“基因組的守護(hù)神”。當(dāng)細(xì)胞DNA受損時，p53會被激活，它能暫停細(xì)胞周期以進(jìn)行修復(fù)，或者在損傷無法修復(fù)時啟動細(xì)胞凋亡（程序性死亡），以清除潛在的危險(xiǎn)細(xì)胞。E6蛋白通過招募一種名為E6AP的細(xì)胞酶，將p53蛋白標(biāo)記并送入“垃圾處理廠”（蛋白酶體）進(jìn)行降解。p53的消失，意味著細(xì)胞喪失了應(yīng)對DNA損傷的“自毀”能力，導(dǎo)致基因突變不斷累積，最終走向癌變。此外，E6蛋白還能激活端粒酶，這是一種能維持染色體末端（端粒）長度的酶，使得癌細(xì)胞獲得了“永生”的能力，可以無限分裂。??流行病學(xué)趨勢：一場正在蔓延的“疫情”在過去幾十年，HPV相關(guān)口咽癌的流行病學(xué)特征發(fā)生了巨大變化，呈現(xiàn)出“流行病”的態(tài)勢。發(fā)病率急劇上升：在北美和歐洲等許多國家，由于控?zé)煶尚э@著，傳統(tǒng)煙酒相關(guān)的頭頸癌發(fā)病率正在下降，而HPV相關(guān)口咽癌的發(fā)病率卻在急劇上升?。在美國，HPV引起的口咽癌數(shù)量現(xiàn)在已經(jīng)超過了宮頸癌。在中國，臨床上也觀察到了相似的增長趨勢。顯著的性別差異：HPV相關(guān)口咽癌表現(xiàn)出明顯的男性高發(fā)特征，男女比例約為2-3:1。年輕化的發(fā)病年齡：患者的診斷年齡通常比傳統(tǒng)口咽癌患者更年輕，盡管近期有數(shù)據(jù)表明發(fā)病人群有向更高齡男性轉(zhuǎn)移的趨勢，但大多數(shù)病例仍集中在65歲以下。??臨床差異：兩種截然不同的疾病HPV陽性與陰性口咽癌不僅病因不同，它們在臨床上幾乎是兩種完全不同的疾病，這一點(diǎn)對于治療和預(yù)后判斷至關(guān)重要。由于二者在預(yù)后上存在巨大差異，美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）自第8版分期指南開始，為HPV陽性口咽癌設(shè)立了一套獨(dú)立的、更為樂觀的TNM分期系統(tǒng)。??風(fēng)險(xiǎn)因素：誰是高危人群？明確風(fēng)險(xiǎn)因素是預(yù)防的第一步。性行為模式：這是HPV相關(guān)口咽癌的最主要風(fēng)險(xiǎn)因素。病毒主要通過口交傳播。一生中擁有較多的性伴侶，特別是口交伴侶數(shù)量的增加，會顯著提高感染和患癌的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)研究指出，一生中擁有6個或更多口交伴侶的人，患喉癌的風(fēng)險(xiǎn)比其他人高出近10倍?？谇恍l(wèi)生狀況：不良的口腔衛(wèi)生，如牙周病、口腔潰瘍等，會破壞口腔黏膜的完整性，為HPV病毒的入侵和建立持續(xù)感染提供了“可乘之機(jī)”。傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素：雖然HPV陽性患者中煙酒暴露較少，但吸煙和飲酒仍是協(xié)同風(fēng)險(xiǎn)因素，會損害免疫功能，加重黏膜損傷，并可能導(dǎo)致預(yù)后更差?。免疫狀態(tài)：與所有病毒感染一樣，免疫功能低下（如HIV感染者、器官移植者）的人群更難清除HPV，持續(xù)感染的風(fēng)險(xiǎn)更高。???預(yù)防與篩查：構(gòu)筑防線面對日益嚴(yán)峻的形勢，構(gòu)建有效的預(yù)防和篩查體系至關(guān)重要。一級預(yù)防（病因預(yù)防）HPV疫苗接種：這是最有效、最根本的預(yù)防措施。研究已證實(shí)，HPV疫苗能有效預(yù)防由疫苗所覆蓋型別引起的HPV感染及相關(guān)癌癥。鑒于口咽癌在男性中的高發(fā)態(tài)勢，推行不分性別的疫苗接種策略（男孩女孩都接種）是控制該疾病傳播的關(guān)鍵。健康生活方式：采取安全的性行為（如使用安全套、限制伴侶數(shù)量）、戒煙限酒、保持良好的口腔衛(wèi)生，均能有效降低患癌風(fēng)險(xiǎn)。二級預(yù)防（早期發(fā)現(xiàn)）常規(guī)口腔檢查：目前尚無針對普通人群的口咽癌生化篩查方案。因此，定期的專業(yè)口腔檢查（每年至少一次）是早期發(fā)現(xiàn)可疑病變的最主要手段。新興篩查技術(shù)：基于唾液的“液體活檢”技術(shù)正在研發(fā)中，它有望通過檢測唾液中的病毒DNA或腫瘤標(biāo)志物來實(shí)現(xiàn)無創(chuàng)、便捷的早期篩查，但目前仍處于研究階段。診斷：對于發(fā)現(xiàn)的可疑病變，需通過組織活檢來確診，并進(jìn)行p16檢測以確定是否為HPV相關(guān)，這直接關(guān)系到后續(xù)的治療決策。??治療影響：精準(zhǔn)施治與減毒增效HPV狀態(tài)是指導(dǎo)口咽癌治療的“指南針”。由于HPV陽性腫瘤預(yù)后極佳且對治療敏感，其治療理念已從傳統(tǒng)的“最大耐受劑量”轉(zhuǎn)向“減毒增效”（De-escalation），即在保證高治愈率的前提下，盡可能降低治療強(qiáng)度，以改善患者的長期生活質(zhì)量??；熯x擇的反思：最初，研究者希望用靶向藥西妥昔單抗替代高毒性的順鉑化療，以實(shí)現(xiàn)減毒。然而，RTOG1016和De-ESCALaTE等多項(xiàng)大型III期臨床試驗(yàn)均宣告失敗，結(jié)果顯示西妥昔單抗組的生存率劣于順鉑組。這表明，對于能耐受的患者，含順鉑的同步放化療仍是不可輕易替代的標(biāo)準(zhǔn)方案。微創(chuàng)手術(shù)的崛起：經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)（TORS）為早期（T1-T2期）HPV陽性口咽癌的治療帶來了革命性變化。TORS創(chuàng)傷小，功能保留好，其最大價(jià)值在于實(shí)現(xiàn)了基于術(shù)后病理的精準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)分層。根據(jù)著名的E3311試驗(yàn)，術(shù)后病理為低風(fēng)險(xiǎn)的患者可免于后續(xù)任何治療；中風(fēng)險(xiǎn)患者僅需接受減量的放療。這意味著大量患者可以避免不必要的放化療及其帶來的嚴(yán)重毒副作用，是目前最成功的減毒治療模式。??總結(jié)與展望HPV與口咽癌的關(guān)聯(lián)已成為現(xiàn)代腫瘤學(xué)領(lǐng)域最引人注目的現(xiàn)象之一。我們必須清晰地認(rèn)識到：HPV陽性口咽癌是一種獨(dú)立的、由病毒驅(qū)動的疾病，其流行病學(xué)特征、臨床行為和生物學(xué)基礎(chǔ)均與傳統(tǒng)口咽癌截然不同。它正成為一場全球性的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，尤其是在發(fā)達(dá)國家的男性群體中，發(fā)病率迅速攀升。幸運(yùn)的是，它是一種預(yù)后良好且高度可預(yù)防的癌癥。HPV疫苗是終結(jié)這場“疫情”最有力的武器，推廣不分性別的疫苗接種策略刻不容緩。展望未來，研究的重點(diǎn)將集中在以下幾個方面：優(yōu)化減毒治療：尋找更精準(zhǔn)的生物標(biāo)志物，以篩選出最適合接受降級治療的患者，實(shí)現(xiàn)個體化的“減法”治療。探索免疫療法：由于HPV陽性腫瘤具有獨(dú)特的免疫微環(huán)境，免疫檢查點(diǎn)抑制劑等新療法在此類患者中的應(yīng)用前景廣闊。開發(fā)有效的篩查工具：推動唾液檢測等無創(chuàng)篩查技術(shù)的臨床轉(zhuǎn)化，以實(shí)現(xiàn)對高危人群的早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)。通過加強(qiáng)公眾教育、普及疫苗接種、優(yōu)化篩查手段和推進(jìn)個體化治療，我們完全有希望有效控制并最終戰(zhàn)勝由HPV帶來的口咽癌挑戰(zhàn)。?08月16日
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鐘蕓詩主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 內(nèi)鏡中心 咽是消化系統(tǒng)器官之一，作為頸部的一部分，連接口腔、鼻腔至食管和氣管交界，咽向前分別與鼻腔、口腔及喉腔相通。咽腔分別以軟腭與會厭上緣為界，分為鼻咽、口咽和喉咽3部分。具有吞咽、呼吸、保護(hù)和防御功能以及共鳴作用。此外，咽也是一個重要的發(fā)音共振器，對發(fā)音起輔助作用。下咽又稱喉咽，下咽部惡性腫瘤絕大多數(shù)(95%)為鱗狀細(xì)胞癌，多發(fā)生于梨狀窩區(qū)，出易黏膜下播散、易發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，且容易侵犯頸部其他重要結(jié)構(gòu)。手術(shù)分為保留喉功能的下咽癌切除術(shù)和不保留喉功能的下咽癌切除術(shù)。術(shù)后可能出現(xiàn)咽瘺、吞咽困難等對生活質(zhì)量影響較大的并發(fā)癥。因此當(dāng)林先生聽到“手術(shù)有可能咽喉部保不住，可能術(shù)后說不出話”時，他迫切的希望治療的同時，能把咽喉部保住……“手術(shù)做好，以后我說不出話怎么辦？鐘教授，打聽到您有好的治療方法，快救救我吧……”林先生心急如焚地走進(jìn)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心鐘蕓詩教授的診室。他因聲音嘶啞，咽部疼痛去家附近的醫(yī)院檢查，醫(yī)生告訴他，他的下咽部長了腫瘤，建議他住院手術(shù)，但聽到醫(yī)生說“腫瘤位置不好，切除后，有可能咽喉部保不住，可能術(shù)后說不出話……”的時候，林先生怎么也接受不了，他拒絕手術(shù)，多方打聽到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心的鐘蕓詩教授曾經(jīng)為多位咽喉癌病友們成功保住了咽喉，便立刻前去就診。??鐘教授為林先生進(jìn)行了內(nèi)鏡下的檢查，及磁共振、CT及PET-CT等影像學(xué)檢查，腫瘤還沒有全身轉(zhuǎn)移，也沒有侵犯周圍的器官。林先生堅(jiān)決拒絕手術(shù)。鐘教授請來他MDT團(tuán)隊(duì)，口腔科、腫瘤科、內(nèi)鏡科、胸外科、消化科、影像科、病理科等多學(xué)科聯(lián)合會診，專家們一起為其分析病情，如果林先生現(xiàn)在不想做手術(shù)，可以試一試先做放、化療和免疫治療，如果病灶縮小，有時甚至小到只剩下一個疤痕，經(jīng)綜合評估后，可以在內(nèi)鏡下把縮小的病灶或疤痕切掉，讓殘余的病灶無處可逃。術(shù)后結(jié)合進(jìn)一步放、化療及免疫治療等，治療效果也是很好的。但不是所有病人做完放化療和免疫治療后病灶都能縮小，如果這些治療效果不好，林先生有可能還是得做手術(shù)……專家們與林先生及家屬深入溝通，分析各種治療方案的利弊好壞。林先生態(tài)度堅(jiān)定地選擇保留咽喉，拒絕外科手術(shù)，隨即便開始在中山醫(yī)院接受為期半年的新輔助放化療等綜合治療。??半年的時間轉(zhuǎn)瞬即逝，定期治療、復(fù)查，經(jīng)過規(guī)范化的綜合治療，林先生下咽部的腫瘤最后只剩一塊凹凸不平的小瘢痕了。鐘教授結(jié)合最終的內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查評估，經(jīng)MDT團(tuán)隊(duì)綜合討論后，在中山醫(yī)院的內(nèi)鏡中心手術(shù)室，鐘教授為林先生進(jìn)行下咽部腫瘤內(nèi)鏡下切除手術(shù)。標(biāo)記病灶邊緣，黏膜下注射溶液，電刀切開病灶邊緣，牙線牽引病灶組織，逐步完整剝離，切除了病灶。幾天后，病理加急報(bào)告送到了林先生手中：“鏡下見少量殘余腫瘤細(xì)胞簇，切緣陰性，脈管內(nèi)未見癌栓”，這意味著林先生終于擺脫了下咽癌。鐘教授熱情地祝賀林先生，并叮囑他別忘了每三個月來醫(yī)院復(fù)診：“雖然腫瘤已經(jīng)切干凈了，但還是不能掉以輕心??！”林先生連連點(diǎn)頭。術(shù)后1周，林先生恢復(fù)得與常人無異。后續(xù)2年的規(guī)律隨訪過程中，也沒有發(fā)現(xiàn)咽部腫瘤復(fù)發(fā)的跡象。??隨著近年來腫瘤治療理念及藥物的發(fā)展，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)中晚期下咽癌、食管癌、直腸癌患者，大約60%的患者在接受新輔助放化療后腫瘤明顯縮小，更有20%左右的患者腫瘤完全消失，即使不做手術(shù)也達(dá)到治愈，這種情況被稱為新輔助放化療后的病理完全緩解（pCR）。經(jīng)過長期觀察，這些病灶完全消失的患者，哪怕不做手術(shù)，長期生存率也比較高。因此，有學(xué)者提出，可以讓患者先接受放化療（專業(yè)術(shù)語為“新輔助放化療”），如果經(jīng)過檢查評估病灶完全消失，或許就能避免外科手術(shù)，只用定期復(fù)查，等發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)了再做手術(shù)，從而達(dá)到既保證長期療效、又保證生存質(zhì)量的目的。這種治療理念被稱為“器官保留策略”。??但并不是所有患者在完成新輔助放化療后，病灶都能完全消失，更多的患者仍有腫瘤殘留。按照食管癌、直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，這些有腫瘤殘留的患者仍然需要做外科手術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)病例中，殘留的腫瘤細(xì)胞位于黏膜層或黏膜下層，僅少部分腫瘤細(xì)胞位于更深的肌層或食管周圍淋巴結(jié)中，前者完全可以通過內(nèi)鏡下切除技術(shù)安全根除。??因此，鐘蕓詩教授的MDT團(tuán)隊(duì)提出，如果在新輔助放化療后就對原先腫瘤生長的部位進(jìn)行內(nèi)鏡下切除，那么“觀察-等待”過程中的腫瘤復(fù)發(fā)率可能會降低，患者的長期生存率將進(jìn)一步提高，從而達(dá)到“腫瘤治愈”與“保留器官”的兩全其美，在治療疾病的基礎(chǔ)上，保留了患者重要器官的功能，改善患者生活質(zhì)量。對于一部分符合適應(yīng)證、對生活治療要求極高的患者，可以選擇這一治療方式，切除后進(jìn)行密切隨訪，也可以取得非常好的療效。??目前，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心鐘蕓詩教授及其MDT團(tuán)隊(duì)，常規(guī)開展各種內(nèi)鏡下的微創(chuàng)手術(shù)，尤其對于新輔助化療聯(lián)合內(nèi)鏡下切除術(shù)，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。既免除了患者的手術(shù)之苦（不開刀），又保留了器官的完整性及正常生理功能，更重要的是患者的長期生存情況不受影響，生活質(zhì)量十分滿意。讓病人保器官、保功能成為現(xiàn)實(shí)。專家介紹???鐘蕓詩教授，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心副主任，教授，博導(dǎo)。中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）理事，中國抗癌協(xié)會消化道息肉及癌前病變專業(yè)委員會副主任委員，中國人體健康科技促進(jìn)會腸息肉防治專業(yè)委員會副主任委員，中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會TEM學(xué)組副組長，中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)專業(yè)學(xué)組、早診早治學(xué)組副組長，世界內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會消化內(nèi)鏡微創(chuàng)聯(lián)盟理事長，中華消化內(nèi)鏡學(xué)會大腸鏡學(xué)組委員，上海市抗癌協(xié)會消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會秘書長，上海市消化內(nèi)鏡學(xué)會委員兼任大腸鏡學(xué)組副組長。??主要從事消化道腫瘤的內(nèi)鏡治療和基礎(chǔ)研究。在國際上較早開展并熟練掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各種內(nèi)鏡診療操作。???專家門診時間：周一下午，周四上午2023年12月03日537
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馬利副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 口腔頜面外科 ????口腔癌及口咽癌是口腔頜面部最常見的惡性腫瘤，其中90%以上為鱗狀細(xì)胞癌。2020年在美國，預(yù)期有>18,000口咽癌新發(fā)病例。雖然口咽癌的發(fā)病率越來越高，其治愈率也提高了。男女比例超過2.7：1。60%的口咽癌由人乳頭狀瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）16型感染引起，隨著HPV感染成為病因，患者年齡趨于年輕化（30歲和55歲為高峰）。性BL數(shù)量和KJ頻率是重要的風(fēng)險(xiǎn)因素?；伎谘拾┑娘L(fēng)險(xiǎn)在HPV陽性的患者中增高16倍。在歐洲和北美，HPV感染占口咽癌約70％~80％。????2017年第4版WHO頭頸腫瘤分類和2017年第8版美國癌癥聯(lián)合委員會TNM分期將口咽癌從口腔及口咽癌中獨(dú)立出來作為一個單獨(dú)類型的腫瘤，并依據(jù)腫瘤是否與HPV相關(guān)，將口咽癌分為HPV相關(guān)性鱗狀細(xì)胞癌和非HPV相關(guān)性鱗狀細(xì)胞癌。因此，對于口咽癌的病理診斷，除需提供腫瘤的組織學(xué)分級、切緣狀況、有無神經(jīng)侵犯、有無淋巴管血管侵犯等信息外，還應(yīng)提供是否與HPV相關(guān)、侵襲深度等相關(guān)信息。????口咽癌的癥狀根據(jù)發(fā)病部位稍有不同，典型表現(xiàn)為咽痛，吞咽困難，吞咽痛，構(gòu)音障礙，和耳痛。頸部腫塊，通常為囊性，是口咽癌患者的一個常見的癥狀。由于口咽癌的癥狀和常見的上呼吸道感染癥狀很像，所以患者往往好幾個月后才去看醫(yī)生。診斷時的預(yù)后：在HPV相關(guān)局部區(qū)域晚期病變患者中，長期生存率至少約為80%。盡管HPV相關(guān)頭頸癌的生物侵襲性較高，會較早導(dǎo)致大范圍侵犯淋巴結(jié)，但預(yù)后優(yōu)于非HPV相關(guān)頭頸癌。復(fù)發(fā)時的預(yù)后：與非HPV相關(guān)口咽癌患者相比，HPV相關(guān)口咽癌患者復(fù)發(fā)(局部區(qū)域和/或遠(yuǎn)處)后的預(yù)后明顯更好。HPV感染相關(guān)癌癥：HPV為性傳播病毒，會引起尖銳濕疣、鱗狀上皮內(nèi)病變和惡性腫瘤，后者包括肛門生殖惡性腫瘤(宮頸癌、陰道癌、外陰癌、陰莖癌和肛門癌)和頭頸鱗狀細(xì)胞癌。HPV的生物學(xué)：高危HPV感染患者會表達(dá)2種病毒來源的癌基因(E6和E7)，這是惡變的主要原因，最終會造成HPV相關(guān)頭頸癌。確定HPV狀態(tài)：一般使用p16免疫組化作為HPV狀態(tài)的替代指標(biāo)，因?yàn)樵摲▽PV相關(guān)腫瘤的敏感性很高。臨床表現(xiàn)：HPV相關(guān)口咽癌患者通常比較年輕，且無酗酒和過度吸煙史。表現(xiàn)通常為頸部區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和較小的原發(fā)腫瘤。預(yù)后：HPV相關(guān)口咽癌的預(yù)后和治療效果都優(yōu)于非HPV相關(guān)口咽癌。非口咽癌中的HPV感染：非口咽癌患者中的HPV感染要少見得多，其預(yù)后意義仍不明確，但與口咽癌相似，研究顯示其預(yù)后較好。2023年11月15日867
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張燁副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 放射治療科 口咽癌是指發(fā)生于扁桃體、舌根和軟腭部位的惡性腫瘤，一般病理類型以鱗癌為主。既往的口咽癌多好發(fā)于長期吸煙、飲酒的人群，尤其是吸煙人群。然而，隨著大家的物質(zhì)生活條件改善，國家倡導(dǎo)的戒煙、不吸煙等活動，大家的生活方式與既往有很大的改變?？谘拾┑陌l(fā)病人群越來越年輕化，而且在不吸煙人群中發(fā)病率也逐年增加。研究返現(xiàn)這主要是跟HPV病毒（人乳頭瘤病毒）有關(guān)，這種腫瘤病理特征主要表現(xiàn)為p16蛋白免疫組化強(qiáng)陽性，或者PCR檢測呈陽性。這種HPV相關(guān)口咽癌的預(yù)后要遠(yuǎn)好于既往吸煙相關(guān)的口咽癌。2021年09月08日3200
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 恩，惡性腫瘤，我們經(jīng)知道經(jīng)過手術(shù)化療，放療或者重?fù)艋蛘呗?lián)合治療之后呢，恩，我們就認(rèn)真的治療了，這個腫瘤大夫和。 恩，病人一起共同戰(zhàn)斗來進(jìn)行治療，但是呢，我們門診復(fù)查的時候，有時候呢會發(fā)現(xiàn)有些中有些病人恩還會復(fù)發(fā)阿復(fù)發(fā)這個事兒呢，不僅對于病人來說呢是很。 身心的一個很重要的打擊，對大夫來說呢也是呃，打擊也很大，所以這個事誰都不愿意看到的現(xiàn)象。 恩，為什么腫瘤治療了以后恩會復(fù)發(fā)呢，因?yàn)檫@就跟我們腫瘤的，它的生物學(xué)特性有關(guān)系，有一種腫瘤確實(shí)特別呃，比如說我們手術(shù)呢，和我們檢查呢，所能看到的腫瘤，我們已經(jīng)都估計(jì)在內(nèi)在這個范圍里面我們進(jìn)行根治性的治療。 切除腫瘤清掃淋巴結(jié)，但他有有些很小的小小的病毒呢，會隱藏起來，我們看不到或者呢，我們?nèi)庋圻溃鞔_的看到了切得很干凈，但實(shí)際上它還藏在遠(yuǎn)處的地方，那還有一種呢，就是說呢，實(shí)際上我們手術(shù)也好，特別是手術(shù)治療時并沒有治療。 跟只是知道了一個表面的現(xiàn)象，我們把腫瘤給切掉了，但他為什么得腫瘤呢，這種基因的變化呢，它周圍的呃，組織是不是也會變呃，那個發(fā)生了變化呢，而且這種呢，雖然我們有一定的安全界，但不可過度治療切除的范圍太大影響，太過度2020年02月21日1369
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王鑫主治醫(yī)師 吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 首先，咽部按照解剖部位可以分為鼻咽口咽和喉咽，那么口咽癌喉咽癌，某種程度上癥狀是比較相似的。 啊口咽癌和喉咽癌常見的癥狀，比方像有反復(fù)的咽喉疼痛咽部的異物感。 可以出現(xiàn)聲音嘶啞等等，但是口咽癌相對比較容易發(fā)現(xiàn)囑咐患者張開口可以發(fā)現(xiàn)口咽那個部位可能會有腫物存在那么腫物的形態(tài)可能不規(guī)則。 可能伴有潰瘍或者是火山口樣的那種改變。 那么對于口咽癌，我們最應(yīng)該做的檢查就是應(yīng)該做病理檢查，那么發(fā)現(xiàn)口咽腫物，我們呢，先要夾取一部分組織然后做病理檢查，如果證實(shí)是惡性腫瘤，那么我們就要做相應(yīng)的切除以及放化療治療。2019年09月12日3888
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2018年12月24日5712
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李洵主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 耳鼻喉科 臨床中，每天都會遇到咽喉異物感的患者，因咽喉堵悶不適而頻繁清嗓，想把梗阻于咽喉部的異物或者痰濁清理出去。但無論多用力，都無濟(jì)于事。每天吭咯清嗓，同事反感，家人煩惱，自己痛苦。這類患者，對待自己的癥狀，往往出現(xiàn)2個極端：1.懷疑自己得了腫瘤，不停地到處做各種檢查：纖維喉鏡，咽喉部核磁，頸椎CT，頸部B超，胸片，胃鏡……雖然各項(xiàng)檢查結(jié)果都沒有發(fā)現(xiàn)異常，仍然不放心，甚至引起焦慮，吃不下睡不香。2.認(rèn)為自己是梅核氣，不予重視，不去就診，自行購買逍遙丸、舒肝丸等藥物服用。這兩種做法哪個對呢？答案是，都不可取。首先我們需要明確的是，咽喉異物感不是一個疾病，只是一個癥狀，很多疾病都能出現(xiàn)這個癥狀。當(dāng)你出現(xiàn)咽喉異物感時，應(yīng)該明確診斷，以免貽誤病情。正確的做法是，感覺咽喉不適時，盡快到耳鼻喉科就診，在醫(yī)生的幫助下，有針對性的選擇必要的檢查方法，明確病因病位病性，再確定相應(yīng)的治療方案。什么疾病能引起咽喉異物感呢？常見的有慢性咽喉炎，慢性扁桃體炎，咽喉良性或惡性腫瘤，食道或胃部疾病，甲狀腺結(jié)節(jié)，頸椎病 梅核氣等。咽喉不適，異物感，清嗓……醫(yī)生首先會常規(guī)檢查咽部。如果咽部黏膜充血、肥厚、淋巴濾泡增生，則可以診斷為慢性咽炎。如果扁桃體充血、有瘢痕、或隱窩口有膿栓，則為慢性扁桃體炎。之后，醫(yī)生還會做間接喉鏡或纖維喉鏡檢查，能全方位、清楚地看到咽喉部的情況，可以除外咽喉部的腫瘤或者囊腫。如果伴有進(jìn)食時吞咽困難、反酸、噯氣等癥狀，則需考慮做胃鏡，除外食道憩室、食道炎、肌肉痙攣、反流性食道炎等疾病。消化道疾病引起咽喉異物感或慢性咽炎，通過健脾升清、和降胃氣后咽部癥狀多可明顯減輕或消失。當(dāng)然，機(jī)體很復(fù)雜，甲狀腺結(jié)節(jié)、莖突綜合征、頸椎病等多種疾病都可能引起咽喉異物感，應(yīng)該遵醫(yī)囑，聽從醫(yī)生意見進(jìn)行各項(xiàng)檢查，如甲狀腺B超、頸部正側(cè)位片、頸椎核磁等，尋找病因，明確診斷。咽喉異物感的患者，做上述檢查是十分必要的。我曾接診過一喉癌術(shù)后患者，4個月前因咽喉部異物感，就診內(nèi)科，未做任何檢查，按慢性咽炎和梅核氣治療3個月無效，轉(zhuǎn)而求治耳鼻喉科，經(jīng)纖維喉鏡和病理檢查才確診為喉癌。醫(yī)生需要結(jié)合患者癥狀、體征和檢查，明確診斷后才能確定正確的治療方案。慢性咽炎、慢性扁桃體炎者，服用湯藥療效較好。需要注意的是，慢性咽炎和慢性扁桃體炎并不一定是“上火”或者陰虛，還可能是脾胃虛弱、肝郁氣滯、瘀血阻絡(luò)、陽虛寒凝……，所以不能簡單地清熱解毒。治療不當(dāng)，雪上加霜。建議到醫(yī)院請醫(yī)生根據(jù)癥狀、舌脈辨證論治。咽喉部發(fā)現(xiàn)腫瘤者，則需考慮手術(shù)或者放化療。莖突綜合征比較嚴(yán)重者也可以考慮手術(shù)。如果是消化道疾病、甲狀腺結(jié)節(jié)、頸椎病引起的咽喉異物感，建議分別就診消化科、內(nèi)分泌科或外科、骨科或針灸科、推拿科。經(jīng)過各種檢查，排除了以上疾病，才可以診斷為梅核氣。梅核氣屬于神經(jīng)官能癥，多與情志不遂，氣機(jī)紊亂有關(guān)。我曾診治一女性患者，48歲，因咽喉異物感2個月，由鄰居陪同前來就診。纖維喉鏡檢查過程中，患者淚流滿面訴說其家中所遭變故，明確告知癥狀與情志刺激有關(guān)。喉鏡檢查未見異常，中藥治以疏肝解郁，化痰利咽，輔以疏導(dǎo)情緒得以痊愈。梅核氣患者，在自我調(diào)節(jié)情志的基礎(chǔ)上，服用湯藥，或者用中藥代茶飲，多可較快痊愈。代茶飲常選用口感較好、具有疏肝理氣作用的花葉類藥物。綠萼梅花3g，青皮6g。疏肝理氣利咽，用于咽喉異物感，兩脅脹痛。薄荷3g，玫瑰花3g。玫瑰花具有理氣活血作用，故適用于咽部黏膜暗紅肥厚者。綠萼梅花3g，陳皮6g。陳皮具有健脾理氣化痰作用，用于肝郁氣滯、腹脹納呆、咳吐白痰者。因?yàn)槔須馑幍乃幮云?，口干者可以加石?0g，或者玉竹10g，防止耗傷津液。代茶飲力量較弱，若飲用2~4周后癥狀無緩解，建議服用湯藥?？傊?dāng)你出現(xiàn)咽喉異物感時，既不要過度緊張，恐癌恐瘤，也不能置之不理，貽誤病情。應(yīng)盡快檢查，明確診斷，正確治療。本文系李洵醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年03月20日183542
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林秀安主任醫(yī)師 福建省腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 1、口腔癌包括哪些？口腔癌主要包括舌癌、頰癌、牙齦癌、腭癌、唇癌、上下頜骨癌、口底癌等。涉及到人體面頰、舌、唇、腭、口底和上下頜骨等重要器官，且極易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?？谇话┠[常會造成病人面部畸形，進(jìn)食、言語等功能障礙，直至威脅生命。2、口腔癌與哪些因素有關(guān)？多數(shù)專家認(rèn)為，口腔癌是多種病因與多種發(fā)病條件相互作用的結(jié)果。其中，抽煙、喝酒的不良習(xí)慣是導(dǎo)致口腔癌的罪魁禍?zhǔn)?；其次，紫外線與電離輻射也是產(chǎn)生口腔癌的元兇；另外，不注意口腔衛(wèi)生，為口腔內(nèi)滋生和繁殖細(xì)菌或霉菌創(chuàng)造了條件，極易促使癌癥的形成和發(fā)展；而銳利的牙嵴、殘根以及不良修復(fù)體（如假牙）、咀嚼刺激性食品、喜吃燙食物等長期異物對口腔粘膜的刺激可誘發(fā)癌變；此外，機(jī)體免疫狀態(tài)，精神及內(nèi)分泌因素，遺傳因素也是引致腫瘤的相關(guān)因素。3、如何早期發(fā)現(xiàn)口腔癌？早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是根治惡性腫瘤，提高生存質(zhì)量的根本途徑。發(fā)現(xiàn)以下情況就應(yīng)及早到醫(yī)院就診。一是口腔粘膜顏色變成白色、褐色或黑色，尤其是口腔黏膜變粗糙、變厚或呈硬結(jié)，出現(xiàn)口腔黏膜白斑、紅斑。二是嘴唇或口腔內(nèi)腫塊，口腔癌腫早期，僅表現(xiàn)為局部的小腫塊，常常沒有特別不適。三是潰瘍不愈?？谇粷兊牟〕桃话悴怀^兩周，如果燒灼感、疼痛等癥狀超過兩周仍不見好，需警惕口腔癌的可能?？谇话┏１憩F(xiàn)為潰瘍的形式，四周邊緣隆起，中央凹凸不平，并有壞死組織覆蓋，疼痛明顯。早期一般無痛或僅有局部異常摩擦感，潰破后疼痛明顯，隨著腫瘤進(jìn)一步侵犯神經(jīng)及周圍組織，可引發(fā)耳部、咽喉痛或牙痛。四是頸部腫塊。這也是口腔癌常見的癥狀之一，口腔癌多向附近的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有時原發(fā)病灶很小，甚至癥狀還不明顯，但癌細(xì)胞已轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)。因此，頸部淋巴結(jié)如突然腫大，需檢查口腔。最后是功能障礙。腫瘤可能侵犯張閉口肌肉和下頜關(guān)節(jié)，導(dǎo)致開閉口運(yùn)動受限。4、如何預(yù)防口腔癌？防患于未然對于口腔癌的防治主要為病因?qū)W預(yù)防，預(yù)防口腔癌的主要措施是： 1.避免不必要的長時間光照，防止引發(fā)唇癌。2.避免吸煙與喝酒。3.戴假牙的病人及時修復(fù)不適的義齒，發(fā)現(xiàn)假牙下組織有疼痛、發(fā)炎，要及時就醫(yī)。4.平衡飲食，粗細(xì)搭配，合理營養(yǎng)，不喝、吃過燙的水與食物，避免刺激口腔組織。5. 及時處理口腔內(nèi)的疾病，拔除殘根、殘冠(不能修復(fù)的牙)，配戴良好的假牙，不刺激組織。6.養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，經(jīng)常刷牙。5、為什么戒除煙酒是預(yù)防頭頸部癌的重要措施？除了肺癌以外，煙草也是口腔、口咽癌的公認(rèn)致癌因子，也是喉咽癌的可能致癌因素。煙草中的致癌癥因素主要是化學(xué)物苯芘，在整個上消化呼吸道中都可能致癌。嗜煙的人不僅易患口腔癌，而且在癌腫被治愈后繼續(xù)吸煙，則發(fā)生第二原發(fā)癌的機(jī)會也大大增加。酒精本身并未證明有致癌性，但酒精可作為致癌物的溶劑，促使致癌物進(jìn)入口腔、口咽粘膜，可損害肝臟，從而影響肝的化學(xué)解毒作用和生物轉(zhuǎn)化作用;同時，大量飲酒者常出現(xiàn)細(xì)胞免疫的高度抑制。有資料顯示，有煙、酒嗜好者，口腔癌的發(fā)病率是不吸煙也不喝酒者的15.5倍。因此戒除煙酒是預(yù)防頭頸部癌的重要措施。6、喉癌有哪些臨床癥狀？聲嘶：早期為發(fā)聲易疲倦或聲音嘶啞，無其它不適，常多被誤認(rèn)為感冒、喉炎。凡40歲以上，尤其男性、長期吸煙者，聲嘶超過3周，經(jīng)發(fā)聲休息和一般治療不改善者，必須到醫(yī)院做喉鏡檢查。咽部不適及異物感：這是聲門上型喉癌的早期癥狀，但應(yīng)注意與慢性咽炎的癥狀相鑒別。咽痛：腫瘤向深部侵犯，初為間隙性疼痛，繼而持續(xù)性疼痛，并引起同時反射性耳痛，因咽痛導(dǎo)致吞咽困難?？人约翱妊涸缙诙酁榭人?，無痰或僅有少量痰，無咳血，隨病變發(fā)展可出現(xiàn)痰中帶血，甚至咳血。頸部淋巴結(jié)腫大：尤其是聲門上型喉癌患者，早期易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大。呼吸困難：呼吸困難常為喉癌晚期癥狀。7、喉癌的治療手段有哪些？喉癌的治療包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療和生物治療，其中手術(shù)治療是主要的治療手段。目前喉癌的手術(shù)治療更強(qiáng)調(diào)對患者功能的保留，尤其是呼吸和發(fā)音的功能。早期聲帶癌，范圍局限，采用喉鏡下CO2激光切除，不僅可以達(dá)到根治腫瘤的目的，而且能夠完整保留喉的功能。對于病變范圍大的腫瘤，就需要采用頸外進(jìn)路的喉部分切除術(shù)，甚至喉全切除術(shù)。但是這兩種類型的手術(shù)由于切除了喉的部分或全部，給患者的生活質(zhì)量帶來一定的影響，為了恢復(fù)喉的功能需要進(jìn)行功能重建。8、唾液腺有哪些？口腔內(nèi)有大、小兩種唾液腺。小唾液腺散在于各部口腔粘膜內(nèi)（如唇腺、頰腺、腭腺、舌腺）。 大唾液腺包括腮腺、頜下腺和舌下腺三對，它們是位于口腔周圍的獨(dú)立的器官，但其導(dǎo)管開口于口腔粘膜。腮腺：最大，略呈三角楔形，位于外耳道前下方，咬肌后部的表面，腺的后部特別肥厚，深入到下頜后窩內(nèi)。由腺的前端靠近上緣處發(fā)出腮腺管，在距顴弓下方約一橫指處經(jīng)咬肌表面前行，繞過咬肌前緣轉(zhuǎn)向深部，穿過頰肌開口于頰部粘膜，開口處形成一個粘膜乳頭，恰和上頜第二磨牙相對。頜下腺：略呈卵圓形，位于下頜下三角內(nèi)，下頜骨體和舌骨舌肌之間。由腺的內(nèi)面發(fā)出下頜下腺管，沿口底粘膜深面前行，開口于舌下肉阜。舌下腺：最小，細(xì)長而略扁。位于口底粘膜深面。其排泄管有大小兩種小管約有5-15條，直接開口于口底粘膜；大管另一條常與下頜下腺管匯合或單獨(dú)開口于舌下肉阜。唾液腺分泌唾液，可濕潤口腔，有利于吞咽和說話。人唾液中含有淀粉酶，能初步分解食物中的淀粉。9、常見唾液腺腫瘤有哪些癥狀？多指發(fā)生在大的唾液腺，其常見的癥狀有：①腫塊：無痛性腫塊是大多數(shù)唾液腺腫瘤最常見的癥狀?？稍诙骨跋路剑ㄈ伲⑾骂M區(qū)（頜下腺）、舌下（舌下腺）等部件。②口眼歪斜：這是由于腫瘤累及面神經(jīng)而致面肌麻痹的表現(xiàn)，主要見于惡性腫瘤。③疼痛：在腫瘤侵犯神經(jīng)、皮膚時可有疼痛。有些類型的癌，如腺樣囊腺癌、粘液表皮樣癌（唾液腺癌中的病理類型）等可以疼痛為首發(fā)癥狀。④頸部腫塊：唾液腺癌可有同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（少數(shù)可轉(zhuǎn)移至對側(cè)）而出現(xiàn)頸部腫塊。10、為什么腮腺腫瘤手術(shù)后有時會發(fā)生口眼歪斜？口眼歪斜是一側(cè)面部肌肉癱瘓所致。支配面部肌肉的神經(jīng)叫做面神經(jīng)，其有一段位于腮腺深淺兩葉之間，且呈扇狀分出5組分支，即顳支、顴支、頰支、下頜緣支和頸支，支配相應(yīng)部位的肌肉。作腮腺腫瘤切除時，一旦損傷上述神經(jīng)則表現(xiàn)出相應(yīng)支配區(qū)的肌肉癱瘓。這種損傷有時是無法避免的，如因?yàn)槟[瘤侵及神經(jīng)而不得不予以切除。11、頸部出現(xiàn)腫塊都是惡性的嗎？不是，頭頸部腫塊種類繁多，大致可分成四大類：一是炎性組織，如口腔頜面、咽喉部急性炎癥引起的頸部淋巴結(jié)腫大；特異性感染如頸淋巴結(jié)核等需要藥物治療。二是先天發(fā)育異常，如甲狀舌骨囊腫、腮裂囊腫等是由于引起的，往往可以手術(shù)徹底切除。三是類瘤疾病，如甲狀腺的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等（以上三類均為良性）四是腫瘤，按性質(zhì)可分為良性/惡性腫瘤，按發(fā)源分為轉(zhuǎn)移/原發(fā)腫瘤。腫瘤按其生長的特性和對人體的破壞程度，通常分為良性與惡性兩大類。無論良性或惡性腫瘤，按其腫瘤組織來源和組織類型，又可分為上皮組織、間葉組織、神經(jīng)組織、淋巴造血組織以及其他組織腫瘤等。通常，發(fā)生在上皮組織的惡性腫瘤稱為“癌”。良性或惡性腫塊的分別并不是以腫塊大小或會不會疼痛來判別，有作者以患者年紀(jì)大小與腫塊位置先大略判別：幼年或青少年，以第一類炎性疾病及先天發(fā)育異常為最多，但也有可能是良性腫瘤如甲狀腺腺瘤，也可為惡性腫瘤，如淋巴瘤。中老年者良惡性腫瘤均有可能，必須警惕惡性腫瘤的可能。這種分類，僅是出現(xiàn)機(jī)率大小的猜測而已。如果頭頸部腫塊時間較長，而仍不消退，不管會不會痛，請盡快咨詢頭頸外科醫(yī)生。通常?？漆t(yī)生會先了解您的病史過程，生活習(xí)慣、既往疾病，然后做頭頸部檢查觸診，根據(jù)需要行B超、抽血、皮膚試驗(yàn)、內(nèi)視鏡、X線、CT、磁共振(MRI)、細(xì)針抽取術(shù)，等等檢查，確定疾病性質(zhì)，并指導(dǎo)進(jìn)一步治療。12、頭頸部腫瘤都要手術(shù)嗎？不是。頭頸部良性腫瘤往往需要手術(shù)治療，惡性腫瘤多數(shù)以手術(shù)為主的綜合治療，而淋巴瘤、鼻咽癌等以放化療為主。13、頭頸部轉(zhuǎn)移性癌都是晚期了嗎？不是。頸部淋巴組織極為豐富，它接受鼻、咽、喉、口腔、甲狀腺等各處的淋巴匯流。所以一旦在以上組織發(fā)生惡性腫瘤后往往首先轉(zhuǎn)移至頸部，使與之相應(yīng)的淋巴結(jié)腫大，有時甚至原發(fā)病灶癥狀還不明顯時候，而頸部腫塊卻已表現(xiàn)出來減為頭頸部惡性腫瘤的首發(fā)癥狀。這些頭頸部來源的轉(zhuǎn)移性癌如頸部淋巴結(jié)外無轉(zhuǎn)移，未必為晚期。如甲狀腺癌等單純伴頸轉(zhuǎn)移可通過手術(shù)等治療而痊愈。由于鎖骨上窩的淋巴結(jié)還和胸腹部內(nèi)臟聯(lián)系，因此下頸部的腫塊亦可能來自胸、腹腔內(nèi)惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移，如肺、乳腺、胃腸、胸段食道、卵巢、腎臟等，這往往都已屬晚期。2011年12月13日9793
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