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張慶瑞主治醫(yī)師 中日醫(yī)院 消化內(nèi)科 今天一位64歲的男性病人來做胃鏡，在診室外面就聽到沙啞的聲音。嗯，這個人發(fā)音出了問題。簡單問了問病史，5年前因為聲帶惡性腫瘤在國內(nèi)最好的耳鼻喉?？漆t(yī)院做了聲帶部分切除，術(shù)后每年復(fù)查喉鏡都很好，最近稍有吞咽不適，專業(yè)敏感讓我內(nèi)心咯噔一下。果然，食管下段大面積進展期癌，食管上段也有了轉(zhuǎn)移，手術(shù)肯定是不可能了。我問病人，這么多年，你的手術(shù)醫(yī)生沒有讓你復(fù)查CT或者做個胃鏡嗎？他說沒有，每年復(fù)查喉鏡，說手術(shù)部位長得挺好的。是啊，手術(shù)部位是挺好的，胃鏡下觀察咽喉比喉鏡清楚的多，我也能看到光滑的手術(shù)瘢痕?？赡俏淮蠓蚩赡懿⒉恢溃?0%的咽喉癌可能合并食管癌，并且不限于早期。今后，也許經(jīng)過放化療或者免疫靶向，這位病人也能有個不錯的預(yù)后。但如果是在5年前呢？2023年12月28日
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曹昊天主治醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 口腔科 口咽癌，尤其是HPV陽性口咽癌，隨著放化療和免疫治療的進展。在指南上，其治療方向已經(jīng)和口腔癌出現(xiàn)分野。首先，HPV陽性口咽癌，顯示出對放化療和免疫治療更敏感；另外，口咽癌手術(shù)，相較于口腔其他地方而言，損傷更大。------------------------------------------此外，質(zhì)子束治療質(zhì)子束治療（PBT）由于其產(chǎn)生更適形劑量分布的潛力而受到越來越多的關(guān)注，該劑量分布具有更好地保護周圍正常組織和進一步降低毒性的潛力。本文探討質(zhì)子束治療（PBT）在口咽鱗癌（OPSCC）治療中的作用。盡管復(fù)雜性和成本增加，調(diào)強放射治療在放射腫瘤學(xué)界獲得了快速、廣泛的接受。相比之下，PBT的接受速度較慢，可能是因為它更昂貴，因此更難獲得。關(guān)于質(zhì)子的潛在優(yōu)勢的模糊性導(dǎo)致了IMRT和強度調(diào)節(jié)PBT（IMPT）的前瞻性隨機試驗的發(fā)展和實施。療效：Slater等首先報告了采用質(zhì)子束RT治療的OPSCC患者。在1991年至2002年間，29名患者在5.5周內(nèi)接受了45次75.9戈伊的聯(lián)合加強分次治療;隨訪時間為2-96個月（中位時間為28個月）。5年結(jié)局如下：局部控制率為88%;區(qū)域控制率96%;區(qū)域控制率為84%。Guun等人報告了2011年至2014年間在MD安德森癌癥中心（MDACC）接受IMPT治療的50例OPSCC患者。98%的患者存在III/IV期疾?。?4%為男性，50%從不吸煙，35%接受誘導(dǎo)化療，64%接受伴隨化療。45例受試者中有44例（98%）為HPV陽性。中位隨訪時間為29個月。5例患者（10%）復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)為局部（1）、局部和區(qū)域（1）、區(qū)域（2）和遠處（1）。2年總生存率（OS）為94.5%，2年無進展生存率（PFS）為88.6%。Blanchard等人報告了150例OPSCC患者在MDACC接受IMRT（100例患者）或IMPT（50例患者）的確定性RT治療，并進行了中位32個月的隨訪。其中一些患者可能在Gunn等人報告的系列中。患者接受2：1IMRT與IMPT匹配。OS（P?.44）或PFS（P?.96）無顯著差異。Aljabab等報道了46例III/IV期OPSCC患者在華盛頓大學(xué)接受了確定性IMPT治療（28例患者;74-戈伊）或TORS和術(shù)后IMPT（18例患者;60-戈伊）。中位隨訪時間為19.2個月。局部控制率為100%，PFS為93.5%，OS為95.7%。1例患者在4個月時因持續(xù)性淋巴結(jié)疾病需要進行挽救性頸清掃術(shù)。然而，作者承認(rèn)該分析的局限性，例如其回顧性、隨訪期短、事件計數(shù)低和患者人群小。Kitpanit等人評估了在MemorialSloanKettering癌癥中心（MSKCC）接受明確（66.7%）或術(shù)后PBT治療的27例患者的結(jié)局，并進行了中位19個月的隨訪。1年時，OS、局部控制、區(qū)域控制和無遠處轉(zhuǎn)移生存率分別為100%、100%、100%和96.3%。1例患者在PBT后9個月有活檢證實的肺轉(zhuǎn)移。毒性：Sio等人評價了2006年至2015年間在MDACC接受IMRT（46例患者）或IMPT（35例患者）治療的一系列OPSCC患者的患者報告結(jié)局。患者在RT前、RT期間（急性期）、完成RT后3個月內(nèi)（亞急性期）和RT后3個月以上（慢性期）完成MD安德森頭頸癌癥狀量表（MDASI-HN）。0-10量表上的前5個癥狀如下：食物/味覺，平均4.91;口干，平均4.49;吞咽/咀嚼，平均4.26;食欲不振，平均4.08;和疲勞，平均值為4.00。在前11個癥狀中，急性期和慢性期IMRT和IMPT的癥狀負(fù)擔(dān)沒有差異。在前11個癥狀中，亞急性期和慢性期味覺和食欲的變化有利于IMPT。在亞急性期，前5名癥狀評分均有利于IMPT（P?.013）。Smith等人報告了147例OPSCC患者使用IMRT（78例患者）或IMPT（69例患者）接受CRT治療后的重返工作結(jié)局。這是一項前瞻性II/III期隨機試驗的預(yù)定次要目的，并評估了缺勤、預(yù)缺勤和工作效率損失。IMPT和IMRT組中全職工作的患者百分比如下：RT前分別為60%和57%;放療后1年分別為71%和54%;放療后2年分別為78%和52%（P?.06）。在接受IMPT治療的缺勤患者中觀察到更高程度的恢復(fù)（1年，P?.05;2年，P?.04）和綜合工作損傷評分（1年，P?.04;2年，P?.04）。Blanchard等人報告稱，與IMRT相比，IMPT治療患者在RT期間（P?.11）和RT后3個月（P?.10）使用的胃造口術(shù)管較少。在接受IMPT治療的患者中，RT后3個月（P?.05）和RT后1年（P?.01）的3級體重減輕或胃造口管放置也減少。Yoon等人報告了2016年至2019年期間在三星醫(yī)療中心接受調(diào)強放療（81例患者）或調(diào)強放療聯(lián)合IMPT加強治療（67例患者）的148例OPSCC患者。使用來自每組的38名患者的傾向評分匹配進行配對分析。中位隨訪時間為24.7個月。對于總體組，對于用IMRT/IMPT治療的那些，存在更少的3級或更高級別粘膜炎的病例（37.0%對13.4%，P，0.001）和更低的鎮(zhèn)痛量化算法（AQA）評分（37.0%對19.4%，P，0.019）。對于匹配的配對，IMRT/IMPT組的3級或以上粘膜炎病例也較少（39.5%vs15.8%，P2023年08月07日116
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 嗯，這就是我們等離子啊，在那個下咽腫瘤貼圖中的使用情況，嗯，它資料也比較好，暴露的比較清楚，嗯，看了也做的也比較徹底，所以新的設(shè)備呢，對我們那個做一些手術(shù)呢，帶來了這五虎添翼的這種效果。 所以頭咽癌，下咽癌的局部切除保護手術(shù)，嗯，這種先進的這種手術(shù)技術(shù)呢，已經(jīng)開始在臨床上逐步的應(yīng)用開了，希望合適的病例呢，能受到得到這樣的治療，使得創(chuàng)傷變小啊，做了心臟肌皮瓣這種修復(fù)啊，大規(guī)模的大分子的切除啊。 也是跟這種局部切除一樣，切除了病例之后呢，因為皮瓣修復(fù)，就會使得我們那個煙圈里面有很多的后遺癥，并發(fā)癥，處理起來也是比較難受的，所以能合適的病例經(jīng)過化療之后呢，能進行局部的切除，做一個很好的嘗試。2022年09月21日967
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許婷婷副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放射治療中心 相較于由煙酒等因素驅(qū)動的口咽癌，人乳頭狀瘤病毒（humanpapillomavirus,?HPV)相關(guān)口咽癌具有更好的預(yù)后和總生存期，且發(fā)病率呈逐年增長的趨勢，因此被認(rèn)為是一類特殊的頭頸部鱗癌，對其不但需要建立獨立的分期系統(tǒng)，還需要制定“量體裁衣”式的策略，避免過度治療。低強度治療的基本原則是選擇放化敏感的人群，盡可能在獲得非劣療效的前提下降低治療強度、減少聯(lián)合治療、降低毒性及提高生活質(zhì)量。過往十年，已有眾多研究就HPV相關(guān)口咽癌低強度治療進行了探索，包括減少放療劑量或化療的使用，用抗EGFR單抗靶向治療或免疫檢查點抑制劑(ICI)替代鉑類化療、經(jīng)口機器人手術(shù)（TORS）替代傳統(tǒng)開放式手術(shù)及降低術(shù)后輔助治療強度等。從早期簡單地不加選擇地進行降低放化療強度的治療發(fā)展到根據(jù)腫瘤臨床特征（如T或N分期、吸煙狀態(tài)、體力狀態(tài)、影像特征等）和治療反應(yīng)進行個性化降階梯。?失敗的嘗試：順鉑同期化療的地位不容挑戰(zhàn)考慮到順鉑較強的耳腎毒性及放療期間同步使用會顯著增加口腔粘膜炎，最初對低強度嘗試的焦點在采用抗EGFR單抗靶向藥物西妥昔單抗替代順鉑聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量放射治療。然而結(jié)果卻一致性地令人失望，三項分別來自美、歐、大洋洲的隨機臨床研究（RTOG1016、De-ESCALaTE?HPV和TROG12.01）對比了根治性放療同步接受順鉑或西妥昔單抗的患者，無一例外地發(fā)現(xiàn)放療同步聯(lián)合西妥昔單抗不僅降低HPV相關(guān)口咽癌的無進展生存或總生存率，且并未改善治療相關(guān)毒性，因此推薦順鉑同步放化療仍作為HPV相關(guān)口咽癌非手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)手段。另一種更大膽的策略是在低危（p16陽性、T1-T2N1-N2bM0或T3N0-N2bM0?AJCC7th且吸煙≤10包年）、接受放射治療的患者中降低劑量并完全省略全身治療。NRG-HN002是一項隨機對照II期研究，比較的是60Gy/30Fx單純放療與同步順鉑（40mg/m2/w）與60Gy/30Fx根治性放療聯(lián)合。2年P(guān)FS順鉑+放療組為90.5%，單純放療組為87.6%，只有順鉑+放療組達到預(yù)設(shè)的2年P(guān)FS優(yōu)于85%的閾值。MDAnderson吞咽困難量表(MDADI)綜合評分≥60的在接受化療的患者中更高（85.30%?vs.81.76%）。因此該研究結(jié)果仍然支持順鉑同步放療增敏的重要性。?術(shù)后輔助治療的嘗試：經(jīng)口機器人手術(shù)（TORS）+術(shù)后減量放療與傳統(tǒng)的開放式手術(shù)相比，2009年后發(fā)展起來的TORS技術(shù)使口咽癌的手術(shù)治療并發(fā)癥更低、功能保留更好、適應(yīng)癥更廣，因此已成為許多歐美國家早期口咽癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，并有逐步替代放射治療的趨勢。而在術(shù)后存在高危因素的患者中，盡管術(shù)后輔助治療仍然是有指證的，大部分學(xué)者認(rèn)為，伴著手術(shù)技術(shù)的進步可隨之跟進的是輔助治療強度的調(diào)整。因此近些年對TORS術(shù)后輔助放療和化療的強度降低也已經(jīng)開展了一部分探索，包括減少輔助放療的劑量或體積，對切??緣陽性和/或結(jié)外的患者減少化療強度或省略化療。其中AVOID是一項針對無神經(jīng)、脈管侵犯或近切緣患者行低強度輔助放療的單臂研究，避開原發(fā)灶部位，僅予以頸部照射60-66Gy，其中淋巴結(jié)包膜外侵的患者需接受同步化療。?結(jié)果顯示2年P(guān)FS和OS率分別為92.1%和100%，60人中只有1名患者出現(xiàn)了原發(fā)部位的復(fù)發(fā)。盡管原發(fā)灶部位仍接受到了36.9?Gy的平均劑量，但該策略可顯著減少粘膜炎的發(fā)生。MC1273研究則是一項針對TORS術(shù)后切緣陰性、吸煙≤10包年的患者減少照射劑量的單臂研究，患者接受1.5?Gy?bid照射，總劑量僅30Gy或36Gy（取決于是否存淋巴結(jié)包膜外侵），同時每周給予多西他賽化療（15mg/m2）。2年局部區(qū)域控制率、PFS和OS率分別高達96.2%、91.1%和98.7%。由耶魯大學(xué)癌癥中心牽頭的全美多中心ECOG-ACRIN3311?研究中的一個隊列所探討是在TORS術(shù)后具有中危因素（陰性或近切緣<3mm，淋巴結(jié)≤4枚、N1-2?ENE<1mm或神經(jīng)脈管侵犯）的患者中降低術(shù)后放療劑量可行性（60Gy/30Fx?vs?50Gy/25Fx）的一項II期RCT研究，接受50Gy照射組患者2年P(guān)FS為94.9%，接受60?Gy的患者2年P(guān)FS為96.0%，因此與標(biāo)準(zhǔn)劑量的輔助治療相比，降低術(shù)后放療劑量至50Gy似乎是安全的。PATHOS研究選擇經(jīng)口激光顯微手術(shù)（TransoralLaserMicrosurgery,?TLM）或TORS+頸清掃術(shù)后中高危因素的患者，中危組（T1-3，N2a或2b，切緣1-5mm，神經(jīng)脈管侵犯）被隨機分配到50Gy或60?Gy照射，高危組（切緣<1mm和/或ECS）隨機分配到單純60?Gy照射60Gy放療+順鉑組，主要研究終點是患者報告的吞咽功能，即治療后12個月的MDADI評分。若II期研究達到終點，則將進入以總生存期為主要終點的III期非劣效性研究，目前該研究結(jié)果尚未公布。ADEPT研究（NCT01687413）擬探討的是術(shù)后淋巴結(jié)包膜外侵、p16陽性口咽癌患者60Gy輔助放療期間去化療的可行性，然而遺憾的是由于入組過慢以及經(jīng)費問題，該研究入組僅42例患者后終止。ORATOR?是目前唯一一項將TORS與根治性放化療進行頭對頭比較的II期臨床研究（入組T1-T2,N0-2≤4cm），主要終點是吞咽相關(guān)的生活質(zhì)量，旨在證明使用TORS后1年時MDADI評分的改善（10分），令人意外的是，結(jié)論卻是相反的，接受放射治療的患者反而具有更好的生活質(zhì)量，共68名患者入組，結(jié)果顯示1年MDADI在放化療組為86.9，TORS組為80.1(p=0.042)，可能與TORS組有一半以上患者仍然接受了術(shù)后輔助放療有關(guān)。后續(xù)ORATOR2研究將患者隨機分配到60?Gy放療加或不加化療與手術(shù)的比較并根據(jù)50?Gy或60?Gy進行分層，主要終點是總生存期，更多的研究臂或許將能更細(xì)化地回答這一問題。?其他不經(jīng)篩選的嘗試：放療同步免疫治療替代順鉑及減少放療劑量或范圍基于KEYNOTE-048研究結(jié)果，免疫檢查點抑制劑ICI作為復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性頭頸鱗癌患者的一線治療方案已經(jīng)得到各大指南的推薦，而在HPV相關(guān)口咽癌中作為降低治療強度的手段的研究目前正在開展，這些臨床試驗再次挑戰(zhàn)放射治療期間用ICI替代同步順鉑的策略。NRG-HN005、CCTGHN.9和KEYCHAIN(NCT03383094)?分別采用nivolumab、durvalumab±輔助tremelimumab和pembrolizumab對比順鉑化療，結(jié)果尚待時日。更為激進的嘗試包括非手術(shù)患者同時減少放療劑量或體積以及化療劑量，Chera等的研究（NCT02281955）是一項針對低?；颊卟捎?0Gy照射+30mg/m2/w順鉑化療單臂II期試驗，獲得了良好的臨床結(jié)果，2年局部區(qū)域控制、無遠處轉(zhuǎn)移生存率、PFS和OS率分別為95%、91%、86%和95%，初步顯示將放化療強度同時降低的安全性。EVADER研究探討了選擇性地省略某些淋巴引流區(qū)。此外，MSKCC的研究將在保證原發(fā)病灶和陽性淋巴結(jié)獲得70Gy/35Fx根治量的前提下，將CTV劑量減少至30Gy/15Fx（所有患者均接受高劑量順鉑同步化療100mg/m2/3w），初步報告顯示預(yù)防劑量降至30Gy有利于降低毒性，因此后續(xù)他們再次就該方案進行了一項包括276例患者的回顧性分析，結(jié)果發(fā)表于2022年1月的JAMAOncology，2年局部區(qū)域控制率為97.0%；PFS?88.0%；無遠處轉(zhuǎn)移生存率95.2%；OS?95.1%，與歷史數(shù)據(jù)對比顯示出非劣效的結(jié)果。?經(jīng)誘導(dǎo)化療篩選的嘗試：曙光初現(xiàn)誘導(dǎo)化療(IC)是放射敏感性的理想預(yù)測指標(biāo)，盡管其在包括口咽癌在內(nèi)的頭頸部鱗狀細(xì)胞癌(HNSCC)中的生存價值仍存在爭議，但已有大量研究證明它在器官保留方面的作用。有意思的是，一些學(xué)者在前期的探索中還發(fā)現(xiàn)了誘導(dǎo)化療在HPV相關(guān)口咽癌中指導(dǎo)降低強度放化療的價值。多項臨床試驗（ECOG1308、RAVD、Quarterback和OPTIMA等）評估了基于對誘導(dǎo)化療的反應(yīng)來進行低強度治療。這些研究得到了不同的結(jié)果，可能與所采用的不同患者群體及全身治療方案有關(guān)。ECOG1308研究通過篩選3周期IC（紫杉醇+順鉑/卡鉑+西妥昔單抗）后原發(fā)灶部位評估達cCR的HPV16和/或p16陽性III-IV期口咽癌患者（70%）接受IMRT54?Gy+西妥昔單抗（未達cCR的淋巴結(jié)照射69.3Gy/33Fx）治療。全減量組2年P(guān)FS和OS分別為80%和94%；10包年）伴≥50%退縮的患者接受45GyCRT(CRT45)，剩余對誘導(dǎo)反應(yīng)差的患者接受標(biāo)準(zhǔn)治療75GyCRT(CRT75)。低風(fēng)險組2年P(guān)FS和OS分別為95%和100%，高風(fēng)險組分別為94%和97%。?全組2年P(guān)FS為94.5%，在歷史對照的11%非劣效性范圍內(nèi)。RT50、CRT45和CRT75組分別有30%、63%和91%發(fā)生3級以上粘膜炎（P=0.004），PEG管使用率分別為0%、31%和82%(P<0.0001)。RT50單純放療組的生活質(zhì)量最佳。筆者認(rèn)為誘導(dǎo)化療是理想的對于可接受后續(xù)低強度治療人群的篩選方式，因此未來的方向應(yīng)更多地聚焦于通過提高誘導(dǎo)化療的緩解率來增加接受減毒治療患者的比例。隨著抗PD-1單抗免疫治療在頭頸部腫瘤中的前移趨勢，誘導(dǎo)階段免疫與化療聯(lián)合的方案被大部分學(xué)者所看好，因此類似仍在進行的研究包括OPTIMA-II（NCT03107182）和NCT04867330，將根據(jù)加入免疫藥物的誘導(dǎo)化療后的響應(yīng)程度進行的降階梯治療。?其他篩選方法的嘗試：兩項單臂臨床試驗（NCT03215719和NCT03416153）的設(shè)想為根據(jù)治療中腫瘤消退程度調(diào)整放療策略。其中NCT03215719對于治療4周時的中期影像學(xué)檢查顯示淋巴結(jié)退縮≥40%的患者在后續(xù)治療中降低放療劑量。NCT03416153在治療中行PET/CT檢查，退縮良好的患者將劑量降至54Gy。缺氧與放射抵抗相關(guān)，會導(dǎo)致頭頸癌的腫瘤控制和生存降低。基于乏氧顯像18F-FMISO?PET可以反應(yīng)腫瘤氧合并協(xié)助選擇降階梯治療的潛在人群。MSKCC一項初步研究針對基線無乏氧或放療前缺氧消退的患者，將順鉑CCRT時的放療劑量降級至60Gy，該策略獲得的2年的局部控制和總生存期均為100%。鉑類化療被認(rèn)為除了放射增敏外，對清除微轉(zhuǎn)移灶、降低遠處轉(zhuǎn)移有重要價值，據(jù)此部分學(xué)者認(rèn)為所謂低強度治療不應(yīng)去化療，而應(yīng)考慮降低放療劑量，因此亦有研究將治療期間18F-FMISO?顯示缺氧緩解患者的放療劑量調(diào)整為30Gy。盡管這些策略設(shè)計看似是具有理論基礎(chǔ)，也是比較合理的，但它們可能很難在臨床上進行大規(guī)模人群的推廣。?結(jié)論HPV相關(guān)口咽癌的低強度治療是十多年來的研究重點，但值得指出的是相關(guān)探索也僅限于臨床試驗，根據(jù)各項指南，標(biāo)準(zhǔn)治療仍然為70Gy高劑量放療聯(lián)合同步順鉑化療或標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)±輔助放/放化療，避免盲目地、不經(jīng)選擇地采用低強度治療，以免犧牲腫瘤控制和總體生存率。今后總體的趨勢更加傾向采用個體化降階梯治療的策略，包括對誘導(dǎo)化療的反應(yīng)、腫瘤本身的影像組學(xué)特征等，而不是簡單地依賴分期和吸煙狀況。 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范松主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 口腔頜面-頭頸外科 先聽一個小故事。我和一個朋友去吃飯。到了地點，對著大眾點評上的門牌號，找了半天，也不見餐廳蹤影。轉(zhuǎn)到第3圈的時候，忍不住問了一個保安，對方指著前方高處說：不就在你們頭上么？是啊，就在一抬頭的近處——二層露天步行道上?？晌覀儩撘庾R里一直以為在沿街一層，思維局限于前后左右的二維空間，忘了高低維度的三維空間。如果繼續(xù)這么找下去，我一輩子也找不到這家餐廳，因為它根本不在我的平面上。這就是：思維的局限性。關(guān)于此類局限，在你的工作生活中頻頻出現(xiàn)，有些人能意識到，有些人毫無覺察。比較有代表性的關(guān)乎生命的事，是抗癌神藥PD-1的應(yīng)用。很多人仍然認(rèn)為：晚期了，沒藥可用了，無路可走了，試試PD-1吧。對于多種藥物治療失敗的患者，PD-1藥物可以有接近15-20%的客觀緩解率，近15%的肺癌患者可以活過5年，這是以前任何藥物都辦不到的。如果你的觀念還停留于此階段，那么你陷入了類似二維空間的局限?！澳X洞很大”的科學(xué)家們，早已打破固有局限，通過大量的臨床研究，得出讓你大吃一驚的結(jié)論：PD-1早用早好，越早越好，切莫僅當(dāng)作“回魂藥”！圖片來源：《JAMA Oncology》官網(wǎng)免疫治療一線使用，死亡風(fēng)險降低30%如果在癌癥早期干預(yù)治療的時候，將免疫治療應(yīng)用于手術(shù)、放化療及靶向藥物之前，其抗腫瘤效果是否會更佳呢？答案顛覆你的以往認(rèn)知！是的，效果更佳。發(fā)表于《JAMA Oncology》雜志上的一項關(guān)于25個臨床試驗共計20013名非小細(xì)胞肺癌患者的大數(shù)據(jù)給大家拋出了鐵證：研究發(fā)現(xiàn)，若是將免疫治療作為一線療法，再接受其他藥物治療的患者，其死亡風(fēng)險竟比先接受其他藥物再接受免疫治療的患者降低超過30%！在免疫治療部分，試驗組（先用免疫藥物，失敗后再用其他藥物），總生存期顯著高于對照組（先用其他藥物，失敗后再用免疫藥物），HR為0.69，這代表著患者的整體死亡風(fēng)險降低31%。在靶向治療部分，試驗組（先用靶向藥物，失敗后再用其他藥物）的生存曲線與對照組（先用其他藥物，失敗后再用靶向藥物）無差異，這說明靶向藥物無論是先用還是后用，對生存期的影響不大。再看一組最新數(shù)據(jù)。2020年5月29-31日的美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）年會，即全球腫瘤學(xué)領(lǐng)域的第一大盛會上，首次重磅公布了IMpower110研究的最新數(shù)據(jù)，讓我們看到免疫治療大放異彩。本次更新中，研究者對患者用問卷調(diào)查的方式進行了評估。接受免疫治療阿替利珠單抗比化療更有優(yōu)勢，它可適度改善患者的咳嗽和胸痛，且疲勞和惡心/嘔吐得分可立即得到改善。阿替利珠單抗組與化療組患者癥狀負(fù)擔(dān)對比結(jié)果去年的歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）會議上，IMpower110研究首次在III期研究中證實在PD-L1高表達人群中單藥阿替利珠單抗一線治療完勝化療，給未來一線非小細(xì)胞肺癌患者高表達人群提供了免疫單藥治療新的選擇。所以你還堅持將免疫治療的排序放在化療之后嗎？追根溯源：為何PD-1早用早好？在傳統(tǒng)的觀點里，癌癥晚期=死亡宣判，甚至有的患者直接放棄治療，聽天由命。但是，隨著新藥和新技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是以PD-1抗體藥物為代表的腫瘤免疫治療藥物的上市，一部分晚期癌癥患者可以長期生存，輕輕松松跨過5年考驗，達到臨床“治愈”。這在過去，是不敢想象的事情。更讓腫瘤患者覺得“石破天驚”的是：PD-1早用早好，可降低癌癥患者死亡率。它一旦起效，患者就有可能長期生存，甚至臨床“治愈”。這并非天方夜譚。要了解成因，得從免疫治療的原理談起。圖片來源：Pixabay官網(wǎng)與靶向治療和化療相比，免疫療法有著本質(zhì)區(qū)別，它不是直接殺死癌細(xì)胞，而是調(diào)動體內(nèi)能識別腫瘤的免疫細(xì)胞，靠它們來間接殺滅和控制癌癥。免疫療法還有個特點，就是拖尾效應(yīng)，通俗點解釋，就是起效后患者可以長期存活，把癌癥變成慢性病，而且患者不需要終身服用藥物，多數(shù)患者使用一段時間后，即使停藥也不會復(fù)發(fā)，這點與靶向藥截然不同。所以免疫治療在治療過程中最重要的一點就是保護癌癥患者的免疫系統(tǒng)！通常情況下，手術(shù)、放化療等治療手段都會在一定程度上破壞免疫系統(tǒng)，尤其是大劑量的化療藥物，對包括免疫系統(tǒng)在內(nèi)的多種組織有抑制作用，屬于殺敵一千自損八百。很多患者的免疫細(xì)胞到治療后期狀態(tài)已經(jīng)很差，難以再被免疫藥物激活，致使效果不盡如人意。因此，免疫治療從原理上就決定了越早使用效果越好！國內(nèi)已上市的八款PD-1/PD-L1藥物、適應(yīng)癥及價格匯總PD-1到底應(yīng)該早早使用，還是應(yīng)該作為最后的“救命稻草”呢？相信看完此篇，聰明的你已有答案。在我國，每分鐘有7人患癌，每天有1萬人確診癌癥。有多少癌癥患者和家屬，正陷入絕望和沮喪？也許TA們還未獲悉PD-1救命神藥早治早好，“贈人玫瑰，手有余香“，可以將此文章分享給你最重要的人。參考資料：1.Blumenthal G M , Zhang L , Zhang H , et al. Milestone Analyses of Immune Checkpoint Inhibitors, Targeted Therapy, and Conventional Therapy in Metastatic Non–Small Cell Lung Cancer Trials[J]. Jama Oncology, 2017:e171029.2.滋瀛, 關(guān)泉林. PD-1/PD-L1在腫瘤治療中的進展[J]. 世界華人消化雜志, 2017(14):20-28.[3]LBA78-IMpower110:Interim OS Analysis of a PhaseIII Study of Atezolizumab(atezo) vs Platinum-Based Chemotherapy(chemo) as 1LTreatment(tx) in PD-L1 selected NSCLC.2019 ESMO Congress.2021年02月08日4958
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 嗯，最近呢，看到病人呢。 腺腺癌的病人比較多，又叫喉咽癌，他實際上呢，是咽部的一個癌。 嗯，得了消炎癌的時候呢，有時候他并不一定跟喉炎能區(qū)分的那么清楚，因為他們的隔壁呢，就是少呼焰皺壁，有些癌就長得少，虎眼作弊。 但是我們把這一部分呢，只要侵犯到我們下一樣的話，我們還是把它歸類。 腺癌。 這種病人呢，往往是喉呢也有侵犯，所以一側(cè)的聲帶啊，一側(cè)的半紅呢，是固定狀態(tài)。 對腺癌的治療呢，之前呢，我也發(fā)過那個腺癌的治療的一個。 同醫(yī)院的一個簡單的一個流程，先做化療，然后讓病人呢，病人呢，看看那個治療效果好不好。 效果好，再做放療，嗯，效果，嗯，最后呢，看如果腫瘤可能都沒有了。 就不做手術(shù)了，或者是還有殘蟲呢，再做一個手術(shù)，這樣的話是個飽和治療，當(dāng)然腺炎的治療呢，還是相對比較復(fù)雜的，并不是說是我寫的那么簡單啊，就是一定要先做化療，那實際上呢，化療、放療和手術(shù)這三種辦法呢。 都是腺癌治療的最主要的方法，哪個在前哪個在后。 還是有些講究的同時呢，這種。 跟那個醫(yī)生的水平也有關(guān)系，比如說外科的大夫呢，就喜歡先做手術(shù)。 那當(dāng)然手術(shù)也有一定的適應(yīng)癥，比如2020年11月24日1138
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 頭頸腫瘤呢，治療這個策略實際上呢，嗯腫瘤的治療，自從確定了。 呃，手術(shù)化療，放療這種方案之后呢。 近幾十年呢，也沒有特別的變化，也沒有特別的呃提升。 嗯，雖然呢，有些化療的藥物副作用變小一些放療的治療的副作用，經(jīng)過積極的改進呢也有所提高，特別一些那個靶向治療的藥物的應(yīng)用呢，對腫瘤的治療有一定的幫助，但是呢。 最主要的手術(shù)的治療，特別是頭頸腫瘤的治療呢。 呃，是手術(shù)治療是第一位的。 為什么呢，因為手術(shù)的切除呢，決定了后期的治療手術(shù)的呃，第一次手術(shù)呢，對整個的預(yù)后呢，是特別重要的，所以對特定腫瘤的治療的時候呢，除了一些特殊的腫瘤，比如說鼻咽癌。 有些呃，喉咽癌。 以外呢大多數(shù)呢還是以手術(shù)切除干凈為中最重要的選擇，這里的要求呢，我們要選擇嗯，手術(shù)技能手術(shù)水平手術(shù)經(jīng)驗比較高的大夫。 這是很重要的，因為手術(shù)是一個呃，熟練的一個經(jīng)驗的一個總結(jié)，今天我做的呢，有不滿意的地方，我下次就能改進，所以跟他的病量是有關(guān)系的，做的手術(shù)多的呢。 他積累的經(jīng)驗就多，所以對一個真正的腫瘤的病人患有腫瘤病人家屬也好，病人也好呢，選擇大夫特別重要，實際上我們看到很多呢，手術(shù)做的都2020年11月24日1062
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石潤杰主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 摘 要: 目的 探討內(nèi)鏡輔助下咽旁隙腫瘤切除術(shù)的臨床應(yīng)用的價值。方法 收集2016 年2 月 ～2018 年2 月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行內(nèi)鏡輔助下咽旁隙腫瘤切除術(shù)患者 16 例，其中 頸外徑路12 例，經(jīng)口徑路2 例，聯(lián)合徑路2 例，分析并總結(jié)將內(nèi)鏡應(yīng)用于咽旁隙腫瘤切除術(shù)的方法及優(yōu)勢。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻喉科石潤杰結(jié)果 16 例患者均完整切除腫瘤，其中惡性腫瘤4 例，良性腫瘤12 例。所有患者均無永久性并發(fā)癥。所有原發(fā)性咽旁 隙良惡性腫瘤患者術(shù)后隨訪12 ～34 個月均無復(fù)發(fā)。結(jié)論 內(nèi)鏡輔助下咽旁隙腫瘤切除術(shù)可以完整切除咽旁隙腫 瘤而無需截斷下頜骨，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點，值得研究及推廣應(yīng)用。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻喉科石潤杰2020年10月15日1251
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李超主任醫(yī)師 四川省腫瘤醫(yī)院 甲狀腺-口腔頜面頭頸外科 8月01日頭頸部腫瘤整理：腫瘤資訊來源：腫瘤資訊頭頸部腫瘤是全球第六大癌癥，占所有惡性腫瘤的 2.8%，主要的治療措施有手術(shù)、放療和化療，但是，這些治療往往會導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。那么，現(xiàn)今頭頸部腫瘤治療的進展有哪些？在降低毒副反應(yīng)，提高生活質(zhì)量方面，又有哪些進步？【腫瘤資訊】特邀四川省腫瘤醫(yī)院頭頸外科中心主任，博士生導(dǎo)師，李超教授為大家解讀。 李超教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師四川省腫瘤醫(yī)院（四川省癌癥防治中心）頭頸外科中心主任，門診一級專家，四川省有突出貢獻的優(yōu)秀專家省衛(wèi)健委領(lǐng)軍人才及學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人省海外高層次留學(xué)人才貴州省人民政府醫(yī)療援黔核心專家《腫瘤預(yù)防與治療雜志》副主編參與起草及參編國內(nèi)首部《分化型甲狀腺癌診治指南》、《持續(xù)/復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌診療指南》、《甲狀腺外科ERAS中國專家共識》及《局部晚期甲狀腺癌手術(shù)專家共識》等。榮獲省級科技成果獎勵7項（省政府特等獎、一等獎及二等獎各一項），成都市科技成果獎勵6項，獲得國家專利13項。中國抗癌協(xié)會腫瘤整形專委會副主委中國醫(yī)藥教育協(xié)會頭頸腫瘤專委會副主委中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會常委中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科專委會頭頸組委員中國醫(yī)療保健國際交流促進會及中國臨床腫瘤學(xué)會CSCO甲狀腺癌專委會常委等什么是頭頸部腫瘤？頭頸部腫瘤是一個很廣的定義，頭頸部腫瘤類型非常眾多，李超教授解釋：“按照專業(yè)的亞分類，頭頸部腫瘤主要分為三大類，其一，即是目前頭頸部腫瘤中最常見的甲狀腺腫瘤；其二，耳鼻喉腫瘤，耳鼻喉腫瘤包括發(fā)生在耳部、鼻部以及咽喉部的腫瘤。鼻部腫瘤再予以細(xì)分，既包括肉眼所見的外鼻腫瘤以及發(fā)生在上頜竇、蝶竇、額竇、篩竇等副鼻竇的腫瘤。咽部腫瘤包括鼻咽、口咽和喉咽的腫瘤。喉部腫瘤就是百姓常說的喉癌，按照部位又分為聲門上型、聲門型和聲門下型等；其三，口腔頜面部腫瘤，主要包括口腔癌、腮腺腫瘤、頜下腺腫瘤、硬顎腫瘤以及下頜骨的腫瘤?！睘槭裁磿蓄^頸部腫瘤？“總體而言，頭頸部腫瘤相對于全身其他部位腫瘤，發(fā)生率并不算高，但值得一提的是近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率逐步上升，大家需予以重視。”對于頭頸部腫瘤的預(yù)防，李超教授給予了鄭重的提醒。目前，在女性惡性腫瘤的發(fā)生率排位中，甲狀腺已居前列。由于解剖部位和器官功能的關(guān)系，各種頭頸部腫瘤的發(fā)病機制均存在差異。例如：口腔癌、口咽癌和喉咽癌與吸煙、飲酒及衛(wèi)生習(xí)慣不良等具備密切的關(guān)系；甲狀腺癌則與碘的攝入異常相關(guān)，不論高碘攝入或低碘攝入，都會誘發(fā)甲狀腺癌。相對而言，頭頸部腫瘤的病因當(dāng)中，具備共通性的因素包括肥胖、空氣污染、射線輻射、病毒感染等。如何預(yù)防頭頸部腫瘤在了解了頭頸部腫瘤的發(fā)病機制之后，就不得不談及頭頸部腫瘤的預(yù)防。李超教授認(rèn)為：“腫瘤的預(yù)防永遠勝過治療，因為腫瘤的預(yù)防可以使得腫瘤在早期即被發(fā)現(xiàn)，患者在治療后可以獲得較好的預(yù)后！早期頭頸腫瘤及時正規(guī)有效的治療，腫瘤完全是可以治愈的！”由于頭頸部腫瘤的發(fā)生，主要是內(nèi)部因素和外部因素兩個方面。內(nèi)部因素即基因突變。迄今為止，人類醫(yī)學(xué)尚不能進行基因突變的有效治療，因此，普通人主要注意頭頸部腫瘤的外部因素預(yù)防。外部因素主要是養(yǎng)成良好的生活行為，包括進行適量的運動和規(guī)律的生活習(xí)慣，例如：避免熬夜、適量運動、提升免疫力。此外，還需注意避免頭頸部腫瘤高危因素，即盡量避免吸煙、飲酒，還要控制體重和預(yù)防病毒感染。根據(jù)現(xiàn)有的研究表明，口咽癌和鼻咽癌都和EBV或HPV病毒感染存在較大關(guān)聯(lián)。因此，預(yù)防相關(guān)病毒感染，切斷傳播途徑，方能有效預(yù)防頭頸部腫瘤的發(fā)生。保護功能，兼顧美觀——頭頸部腫瘤的治療不斷探索“眾所周知，相對身體其他部位，頭頸部是能外顯的地方，若根治性治療對人的外表形態(tài)和功能將產(chǎn)生非常大的影響。”談及自身所在的領(lǐng)域，李超教授：“頭頸部區(qū)域，不論眼、耳、口、鼻、舌，功能都非常重要，若進行根治性手術(shù)，將罹患腫瘤的部位切除，則會帶來嚴(yán)重的功能障礙和形態(tài)毀損。近年來，隨著現(xiàn)代化外科技術(shù)的發(fā)展與進步，在手術(shù)中患者功能和外觀的保護得到了很好提升，即在手術(shù)過程中思考如何減少手術(shù)需要給患者帶來的功能、外觀的影響?！睂τ谕庥^保護，以甲狀腺癌手術(shù)為例，為了減少手術(shù)對女性美觀所帶來的影響，手術(shù)入路從過去應(yīng)用上百年的頸部常規(guī)切口更換至腋窩或口腔等更加隱蔽的地方進行，如此既能切除腫瘤，又能保持患者基本的頸部外觀維持需求；修復(fù)重建方面，以舌部和頜面骨腫瘤為例，傳統(tǒng)手術(shù)在腫瘤切除后，患者可能出現(xiàn)顏面塌陷不能進食等形態(tài)及功能毀損，此時，采取顯微外科自體組織瓣重建的方式可以較好的解決這一問題，即將患者自身腿上或手上等的一小塊骨頭或軟組織，在頸部進行小血管的吻合，形成血管化的骨瓣或軟骨瓣，重建患者的骨頭或舌頭。人身體其他部位的腫瘤，絕大多數(shù)具備代償或替代器官，一般不需要重建，這也是頭頸部手術(shù)和普通腫瘤手術(shù)非常重要的區(qū)別，也是技術(shù)難度的體現(xiàn)。頭頸腫瘤仍需要綜合治療，靶向、免疫帶來新的希望頭頸腫瘤，尤其是良性腫瘤以手術(shù)為主。對于晚期的頭頸部惡性腫瘤，則強調(diào)綜合治療。“近年來，在頭頸部腫瘤的綜合治療中，除了傳統(tǒng)的放化療，進展最多、最快的即是靶向和免疫治療?！崩畛淌谝徽Z道破了頭頸部腫瘤領(lǐng)域的最新進展情況。所謂靶向治療，即是針對頭頸部腫瘤中特異的靶點進行治療，對周圍正常組織損傷小，達到低毒高效的治療目的。例如，在頭頸部腫瘤的治療指南中，推薦EGFR-TKI聯(lián)合化療，作為復(fù)發(fā)頭頸部腫瘤的一線治療方案。免疫治療是通過調(diào)動自身的免疫系統(tǒng)攻克腫瘤。如今，既可以選擇單藥亦可以選擇免疫聯(lián)合化療。該種治療方式和既往治療方式的治療理念均不相同，由于藥物的作用是調(diào)動自身的免疫系統(tǒng)，因此，進一步的減少了患者的毒副作用。如今，免疫治療和靶向治療均已被列入復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移頭頸部腫瘤的一、二線治療的診療指南當(dāng)中。當(dāng)然未來，頭頸部腫瘤的綜合治療還將進行更多的探索，例如免疫治療與靶向治療的聯(lián)合方案，會給頭頸部腫瘤的治療帶來更多選擇，也給這部分晚期病人帶來新的希望。2020年09月20日4522
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 嗯，今天很高興呢嗯，完成了一個下咽癌的激光切除術(shù)，為什么很高興呢，因為大家知道西安發(fā)現(xiàn)的話都是晚期，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有受到侵犯預(yù)后的侵犯。 因為為什么早期他沒有癥狀，只有晚期才有癥狀，那這個病人為什么能夠早期發(fā)現(xiàn)呢，之前我做個視頻，他就是因為嗯在一個月里面反復(fù)看了兩個專家，第一個專家說，因為問題不大，就他又看一個專家看到我的時候我發(fā)我發(fā)現(xiàn)了這個腫瘤，所以早期發(fā)現(xiàn)了這孩子就是說呢，消炎癌也可以用激光手術(shù)這樣呢，早期發(fā)現(xiàn)，當(dāng)然早期發(fā)現(xiàn)，對于襄陽來說特別難，這就是病人看病的態(tài)度問題，我之前做過態(tài)度決定是不是能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，所以有病還是在認(rèn)真，認(rèn)真對待，才對得起自己。 嗯。2020年07月09日1689
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