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高瑩瑩主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 眼科 董雪青 高瑩瑩【摘要】 瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction, MGD）是一種常見的眼表面疾病，是多種瞼板腺異常的總稱，包括其結(jié)構(gòu)異常和分泌物性質(zhì)的異常，可引起眼瞼炎癥和淚液不穩(wěn)定以及其它眼表面疾病，其中最常見的病變是后部瞼緣炎和脂質(zhì)缺乏性干眼癥 (Lipid Tear Deficiency, LTD)。雖然這些情況不會危及生命，但持續(xù)的眼部不適卻對患者的生存質(zhì)量造成相當大的影響。既往MGD的治療主要為眼瞼清潔衛(wèi)生、熱敷、瞼板腺按摩、營養(yǎng)治療、激素以及抗生素應(yīng)用，近年來物理療法、免疫調(diào)節(jié)、環(huán)境調(diào)節(jié)等治療方法有了新的進展，抗生素的治療機理研究又有新的發(fā)現(xiàn)。本文對MGD的治療作一綜述?！娟P(guān)鍵詞】瞼板腺功能障礙；治療；眼部加熱儀；熱能動裝置；瞼板腺針刺疏通術(shù)；N-乙酰半胱氨酸一、 瞼板腺解剖生理學瞼板腺是變態(tài)的管泡狀皮脂腺，垂直分布在眼瞼瞼板，開口位于緊挨睫毛毛囊后的瞼緣。上瞼大概有30-40個瞼板腺，下瞼20-30個。其分泌物主要功能是形成淚膜最外層的脂質(zhì)層，防止淚膜被皮脂污染、維持淚膜穩(wěn)定、阻止淚液蒸發(fā)，并能在睡眠時封閉閉合的瞼裂縫隙。瞼板腺分泌呈間歇性，其流失主要通過瞼緣的皮膚和睫毛，淚液的液相彌散。瞼板腺腺泡合成和排出脂質(zhì)、形成淚膜的過程受神經(jīng)、激素、血供因素的影響。多方面研究顯示瞼板腺是一個雄激素靶器官，雄激素缺乏會導(dǎo)致瞼板腺功能異常。二、MGD基本概念、分類和流行病學MGD通常由瞼板腺堵塞導(dǎo)致，繼發(fā)于導(dǎo)管上皮過度角化和分泌物濃縮固化[1-2]。瞼板腺導(dǎo)管堵塞導(dǎo)致瞼板腺分泌物濃縮，積聚，有時可合并感染。最終導(dǎo)致淚液脂質(zhì)層異常，引起干眼。對于MGD有多種分類，但目前尚沒有哪一種獲得廣泛的認可，最多被提及的兩個類別是阻塞性和分泌過多性。阻塞性又分為單純性和瘢痕性，分泌過多性又分為瞼板皮脂溢、紅斑痤瘡[3]。2002年Goto等學者在以前研究的基礎(chǔ)上提出了“非炎癥性瞼板腺功能障礙”的概念[4]，即非炎癥、非阻塞性瞼板腺功能異常，患者只表現(xiàn)出瞼板腺分泌物性質(zhì)改變，和眼表不適。因此，NOMGD是最常見的也是最易忽略的MGD之一。MGD并沒有單一的診斷標準，只要檢查能發(fā)現(xiàn)腺體缺如、瞼緣及開口異常，瞼板腺分泌物數(shù)量和質(zhì)量改變等任一種體征便可以診斷MGD, 且必需進一步檢查以確定它屬于分類中的何種情況及是否出現(xiàn)其它并發(fā)癥。MGD是一個極為常見的眼瞼慢性疾病[1], [5]。誤診率高，且臨床醫(yī)生對其重視程度不夠。目前國內(nèi)還沒有MGD的流行病資料，但國外的一些臨床研究發(fā)現(xiàn)MGD在人群中甚為常見。MGD與干眼密切相關(guān)，是蒸發(fā)型干眼(LTD)的主要原因，同時MGD常伴發(fā)ATD，表現(xiàn)出共同的癥狀和體征[6]。三、MGD的治療由于MGD的病因尚未完全闡明，治療方案以對癥治療為主，療效不確切，遠期效果差，所以人們?nèi)圆恍傅乩^續(xù)探索研究更好的治療方案。既往MGD的治療主要為眼瞼清潔衛(wèi)生、熱敷、瞼板腺按摩、營養(yǎng)治療、激素以及抗生素應(yīng)用，近年來物理療法、免疫調(diào)節(jié)、環(huán)境調(diào)節(jié)等治療方法有了新的進展，抗生素的治療機理研究又有新的發(fā)現(xiàn)。（一）、基礎(chǔ)治療1、眼瞼清潔衛(wèi)生和熱敷眼瞼清潔衛(wèi)生和熱敷是最常用的治療方法。眼瞼熱敷有助于增加眼瞼局部血流、融解瞼板腺脂質(zhì)，并有利于淚膜脂質(zhì)層穩(wěn)定性和均勻性，可緩解 MGD患者的刺激癥狀。瞼緣擦洗能夠去除瞼緣碎屑以及堵塞瞼板腺導(dǎo)管開口的固化分泌物，減輕外部瞼板腺開口堵塞，也是治療葡萄球菌和皮脂溢瞼緣炎的常用方法[7],[8]。MGD是慢性疾病，需要長期堅持眼瞼清潔衛(wèi)生和熱敷。過去，醫(yī)生常常建議患者用嬰兒洗發(fā)香波來清潔眼瞼[9]，但有人提出，在邏輯上，嬰兒洗發(fā)香波有皂化作用，會加重炎癥和自由脂肪酸對淚膜的損害，且未被核準在面部使用，因此不建議廣泛應(yīng)用于臨床[10]。2、瞼板腺按摩瞼板腺按摩簡單方便，是患者在家進行的常見物理療法。最早由Thygeson[11]提出，至今已有半個多世紀的歷史。操作方法是用食指指腹前端在瞼緣做旋轉(zhuǎn)的動作，或者用食指指腹從內(nèi)眥角向外眥角方向刮擦瞼緣。通常在眼瞼熱敷后進行。原理是通過升高溫度和增加壓力使瞼板腺內(nèi)稠厚的分泌物排出，從而消除瞼板腺的阻塞，使患者癥狀減輕。Solomon JD[12]等學者發(fā)現(xiàn)熱敷和按摩瞼板腺，會導(dǎo)致角膜物理性狀的改變，引起短暫的視力模糊。因此建議患者在家進行瞼板腺按摩時最好有家人的監(jiān)督。3、瞼板腺壓榨瞼板腺壓榨通常在醫(yī)院內(nèi)進行，需要使用表面麻醉劑。具體方法：結(jié)膜囊表面麻醉后，左手翻轉(zhuǎn)眼瞼，大拇指位于瞼皮膚面加壓瞼板，右手持玻璃棒或棉棒在瞼結(jié)膜面靠穹窿部瞼板向瞼緣合力擠壓，疏通瞼板腺開口，擠壓出瞼板腺分泌物。國內(nèi)有研究[13]表明大部分阻塞性MGD患者行瞼板腺壓榨治療后，瞼板腺開口變通暢，眼部不適明顯緩解。瞼板腺壓榨可以有效解除瞼板腺堵塞，但操作要在表面麻醉下進行，會產(chǎn)生明顯的痛感，有的患者治療后出現(xiàn)急性結(jié)膜炎和結(jié)膜下出血等情況。（二）、儀器輔助的物理療法1、眼部加熱儀最近報道的眼部加熱器已經(jīng)上市，包括一次性加熱眼罩（商品名Eye Warmer，東京Kao公司產(chǎn)品）[14]、水蒸氣加熱儀[15]（商品名為warm moist air device）等。一次性加熱眼罩加工成眼罩形式，其原理為內(nèi)含的鐵質(zhì)暴露于含氧的水環(huán)境時氧化為氫氧化鐵，并產(chǎn)生熱能和水蒸汽，從而達到熏蒸、熱敷的作用；與此類似，水蒸氣加熱儀是用帶恒溫器的絕緣鋼板和橡膠墊加工成護目鏡的形狀，護目鏡底部可以容納200ml的水，通過控制水溫產(chǎn)生持續(xù)的水蒸氣來加熱和濕潤眼部。Matsumoto Y[15]等專家通過水蒸氣加熱器與毛巾熱敷眼瞼的方法進行前瞻性對照研究發(fā)現(xiàn)，兩組均能改善眼表癥狀，實驗組在10分鐘內(nèi)使眼表溫度顯著提高，使淚膜脂質(zhì)層的厚度增加，淚膜破裂時間（BUT）延長。而對照組BUT沒有改變，2周后淚膜脂質(zhì)層厚度的增加幅度小于實驗組。說明了水蒸氣加熱儀的優(yōu)越性。新型設(shè)備雖然有效，但應(yīng)用上仍有很大缺點。比如，熱能從眼瞼皮膚面?zhèn)鬟f到瞼結(jié)膜面時，會有熱量損失，而且眼瞼組織具有相對絕緣性質(zhì)[16-17]，導(dǎo)致熱能傳遞的有效率不高。2、熱能動裝置（ novel thermodynamic treatment device）該裝置首次直接從眼瞼內(nèi)面?zhèn)鬟f熱能，同時進行瞼板腺按壓，并且避免壓迫眼球，與傳統(tǒng)方法相比更加有效。該設(shè)備由眼瞼加熱器和眼杯組成。眼瞼加熱器形如眼模，其凹面包含絕緣材料，可以貼附在鞏膜上，防止熱量傳導(dǎo)到角膜和眼表。其凸面嵌入了精準的加熱器和多個溫度傳感器，可以通過瞼板腺內(nèi)表面在12分鐘內(nèi)一次性加熱上下眼瞼的所有瞼板腺。眼杯包含一個可膨脹空氣囊狀物，當鞏膜透鏡內(nèi)置在眼內(nèi)時，眼杯就固定在眼皮表面，向瞼板腺開口方向擠壓瞼板腺，使其在加熱瞼板腺的同時，促進瞼板腺分泌。2010年，Donald R[18]等報道了LipiFlow 熱能動裝置（Tear Science 生產(chǎn)）用于治療MGD，并對該裝置進行臨床評估。結(jié)果顯示經(jīng)過該裝置治療三個月后，患者眼部癥狀緩解，瞼板腺功能恢復(fù)，淚膜破裂時間延長。LipiFlow 在歐洲已經(jīng)投入使用，美國食品藥品管理局目前正在審批。 3、瞼板腺針刺疏通術(shù)2010年，Maskin SL [19]首次用物理方法進入腺體內(nèi)疏通阻塞。即使用瞼板腺探針來治療阻塞性瞼板腺功能障礙（O-MGD），方法是表面麻醉下，將堅固的不銹鋼探針插入無菌探頭手柄，在裂隙燈下，使探針徐徐進入瞼板腺導(dǎo)管，達到疏通瞼板腺的作用。25名O-MGD患者進行了瞼板腺針刺疏通治療，16%的患者配合其他干眼治療，包括淚小點栓塞。結(jié)果表明，96%患者癥狀得到立刻緩解，100%患者4個治療4個星期后癥狀緩解，80%的患者只需瞼板腺探查一次變可達到效果。經(jīng)過11個月的隨訪，并未見不良反應(yīng)。瞼板腺針刺疏通能夠安全的進入瞼板腺內(nèi)并達到良好的治療效果，這對探索瞼板腺病理生理，發(fā)病機制等具有重要意義。（三）、藥物治療物理治療不能完全有效時，需要局部和全身應(yīng)用抗生素治療。主要的藥物有四環(huán)素類，強力霉素以及米諾環(huán)素。1、四環(huán)素類抗生素MGD患者和正常人眼表脂質(zhì)成分有很大的不同，這與瞼板腺的合成脂質(zhì)功能改變及葡萄球菌的作用有關(guān)，四環(huán)素類抗生素包括四環(huán)素、強力霉素、米諾環(huán)素，可以減輕炎癥反應(yīng)，減少瞼板腺分泌物中游離脂肪酸和甘油酯等有害成分。研究還發(fā)現(xiàn)四環(huán)素及其類似物有抗MMP作用，抑制MMPs，細胞因子的作用，因此能影響炎癥，免疫調(diào)節(jié)，細胞增殖，血管生成。四環(huán)素類在治療眼科疾病的使用正處于起步階段[20-22]。2、 大環(huán)內(nèi)酯類與四環(huán)素類藥物同理，大環(huán)內(nèi)脂類也具有抗菌和抗MMP的作用。局部應(yīng)用大環(huán)內(nèi)脂類藥物也是近幾年的熱點之一。2008年一項研究顯示[23]，后部瞼緣炎患者使用大環(huán)內(nèi)脂類藥物—阿奇霉素（1%）滴眼液治療后，顯著的改善了瞼板腺分泌物的質(zhì)量，明顯的緩解了眼瞼發(fā)紅等癥狀。2010年，Gary N[24]等通過對22名MGD患者實施1%濃度阿奇霉素滴眼液（Inspire醫(yī)藥公司生產(chǎn)，達拉謨，新喀里多尼亞）治療，4周后收集瞼板腺脂質(zhì)進行分析，發(fā)現(xiàn)瞼板腺脂質(zhì)的相變溫度（phase transition temperature）改變。相變溫度低是瞼板腺脂質(zhì)流動性增強的指標之一[25]。因此，該研究證實阿奇霉素可以通過改善瞼板腺脂質(zhì)構(gòu)象，增加瞼板腺的流動性，緩解腺導(dǎo)管堵塞，從而改善其癥狀。3、N-乙酰半胱氨酸（NAC）NAC是天然L-半胱氨酸的乙?；苌铮骋喝芙庑缘目寡趸瘎?，影響多種炎癥代謝途徑，調(diào)節(jié)細胞內(nèi)氧化還原狀態(tài)，同時還具有抗角化細胞增殖的作用。由于其粘液溶解性和抗膠原溶解性質(zhì)，NAC已經(jīng)成功用于眼科臨床治療角膜疾病，例如角結(jié)膜干燥綜合癥，絲狀角膜炎等。Akyol-Salman I等學者用NAC治療MGD和僅用不含防腐劑的人工淚液治療做前瞻性對照研究發(fā)現(xiàn)，NAC治療組平均Schirmer分數(shù)提高程度比對照組更好，且能夠顯著改善眼睛瘙癢的癥狀[26]。（四）、免疫調(diào)節(jié)用環(huán)孢素A治療干眼已經(jīng)取得共識，但治療MGD仍在探索中。2004年，有學者嘗試用糖皮質(zhì)激素、0.05%環(huán)孢霉素A 滴眼液治療炎癥性MGD及其他藥物治療不奏效的MGD，取得了令人鼓舞的效果[27]。 環(huán)孢霉素 A可與啟動T細胞活化的特異性核蛋白結(jié)合、抑制T細胞生成炎癥性細胞因子如IL-2，從而打斷免疫介導(dǎo)過程；糖皮質(zhì)激素則抑制炎性細胞因子和趨化因子生成，減少MMP等脂類介質(zhì)( 如前列腺素) 合成，減少細胞粘附分子的表達，并刺激淋巴細胞凋亡[28]。Rubin M和Rao SN[29]發(fā)現(xiàn)MGD患者經(jīng)過環(huán)孢素治療后，癥狀和客觀指標，淚膜破裂時間等都有改善。因此，當瞼板腺通過衛(wèi)生護理和物理治療解除堵塞后，可以應(yīng)用環(huán)孢素減輕炎癥。局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇類藥物能夠有效的治療干眼，抑制炎癥反應(yīng)，但考慮到其副作用，只能短期使用。（五）、雄激素治療瞼板腺有雄激素受體，而且全身其他皮脂腺對雄激素并不敏感，抗雄激素治療已經(jīng)證明可以改善瞼板腺分泌功能。對于性激素水平異?；颊撸奂に乜筛纳撇€板腺結(jié)構(gòu)，提高脂質(zhì)層質(zhì)量[30-31]。但全身應(yīng)用雄激素會產(chǎn)生明顯的副作用，局部使用雄激素作為治療MGD一種可能的方法，正在評估中。（六）、營養(yǎng)支持 使用膳食補充劑治療MGD是眼科現(xiàn)在最新的研究領(lǐng)域。MGD患者癥狀之一即TFLL改變，理論上補充脂肪酸攝入量可以改善瞼板腺分泌物性質(zhì)。w-3 FAS和 w-6 FAS必需脂肪酸補充劑已經(jīng)作為非處方藥物，來幫助MGD患者改善癥狀[32]。w-3 FAS是人體生長發(fā)展必不可少的營養(yǎng)素。w-3 FAS和 w-6 FAS競爭結(jié)合同一種酶，最終分別被酶催化成具有抗炎作用的前列腺素（PGE 3）、白細胞三烯和PGE 2以及白細胞三烯。但具體藥效機制尚不清楚。BY Marian S. Macsai MD[33]通過一項前瞻性隨機安慰劑對照試驗證明服用w-3膳食補充劑可以降低紅細胞和血漿中w-3和w-6的水平；降低瞼板腺分泌的脂質(zhì)中飽和脂肪酸含量，整體改善OSDI分數(shù)、TBUT以及脂質(zhì)質(zhì)量。也有人嘗試應(yīng)用含脂質(zhì)的人工淚液如：磷脂、飽和及不飽和脂肪酸以及甘油三酯的人工淚液治療 MG D患者，療效尚令人滿意。（七）、淚小點栓塞[34]由于MGD常伴發(fā)ATD，兩者常表現(xiàn)出共同的癥狀和體征，所以對此類患者常進行淚小點栓塞。Eiki Goto等學者2003年對17名淚液缺乏性干眼患者進行淚小點栓塞（Punctal Occlusion , PO）治療前后淚液干擾圖像的動力學分析，發(fā)現(xiàn)PO可以顯著縮短脂質(zhì)傳播時間，改善脂質(zhì)層均勻度、厚度，這表明脂質(zhì)膜的性能也取決于淚液量。這些研究為脂質(zhì)膜和淚液水液層之間的相互作用提供了新的見解。（八）、環(huán)境調(diào)節(jié)暴露于濕度較低的條件下如沙漠，空調(diào)房間，飛機艙內(nèi)溫度較高的環(huán)境內(nèi)，會增加淚液蒸發(fā)速度，避免這些環(huán)境，可以減輕干眼癥狀，降低人工淚液的使用。水/粘蛋類似物是治療MGD最常用的人工淚液，可以改善患者癥狀，促進瞼板腺脂質(zhì)均勻分布于整個眼球表面。四、總結(jié)MGD是一種常見的臨床疾病，它與瞼板腺產(chǎn)生的脂質(zhì)的組成及功能變化有關(guān)。傳統(tǒng)方法只是對癥治療，近幾年，越來越多的新療法開始從致病機制上探索，并取得了一定成效。--------------------------------------------------------------------------------[1] Driver PJ, Lemp MA. Seborrhea and meibomian gland dysfunction, In: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ, eds. Cornea: Fundamentals, Diagnosis and Management. 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陳宏副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 眼科 一些甲亢患者會出現(xiàn)一些眼征：上瞼退縮、眼球突出、眼球運動障礙、暴露性角膜炎、視力下降等。其中比較常見就是眼瞼退縮。何為眼瞼退縮呢？在患者平視前方時，上瞼緣或下瞼緣超過正常位置，致使上下方角膜緣或鞏膜暴露。正常人平視時上瞼遮蓋上方角膜1.5~2mm，下瞼緣位置與角膜緣基本處于同一水平。眼瞼退縮是甲狀腺相關(guān)眼病最常見的臨床表現(xiàn)易于造成干眼癥，嚴重這的患者眼瞼閉合不全導(dǎo)致角膜潰瘍甚至穿孔，且造成外觀上缺陷，因此這類患者常因這些原因就診于我們眼整形?？?。我們對病人也需要進行篩選,包括：甲狀腺功能檢測，如有異常需先進行內(nèi)科治療，待病情穩(wěn)定最好6月-1年考慮手術(shù)。并且患者需要進行眼眶減壓或眼肌手術(shù)，則眼瞼退縮手術(shù)在這兩種手術(shù)之后進行。手術(shù)主要原則是提上瞼肌延長。術(shù)式根據(jù)退縮程度不同而有差異：輕度這可行Muller肌切除。重度者行提上瞼肌延長、后徙術(shù)等。下瞼退縮者行下瞼縮肌后徙術(shù)或合并MEDPOR充填。2009年03月11日11871
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眼瞼病相關(guān)科普號
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