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林婷婷主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院 眼整形眼眶病科 可別輕視了眼瞼上的小疙瘩，他可能是致命的惡性腫瘤由于眼瞼皮膚直接暴露在外界環(huán)境中，經(jīng)常受到紫外線、煙塵等物理化學(xué)因素的慢性刺激，引起上皮細胞中的DNA損傷，導(dǎo)致細胞突變進而誘發(fā)腫瘤。在我國，良性眼瞼腫瘤約占60%-80%，常見病因包括：乳頭狀瘤、色素痣、炎性肉芽腫、囊腫和血管瘤等。眼瞼惡性腫瘤中居前五位的分別是：基底細胞癌、瞼板腺癌（皮脂腺癌）、鱗狀細胞癌、惡性黑色素瘤和惡性淋巴瘤。關(guān)于眼瞼腫物病因的報道，不同研究者略有差異，但是基底細胞癌始終占據(jù)惡性眼瞼腫物的第一位。第二位在我國以瞼板腺癌居多，而西方國家以鱗狀細胞癌居多。由于一部分良性病變可能隨著年齡的增長發(fā)展為惡性病變，因此眼瞼惡性腫物的發(fā)病率隨年齡呈上升趨勢。自我診斷：老年人發(fā)現(xiàn)眼瞼皮膚有小疙瘩形成，沒有重視。逐漸長大形成腫塊，腫塊表面有潰瘍，反復(fù)出血、結(jié)痂，或表面有色素沉著，且腫塊的生長速度明顯加快，應(yīng)懷疑惡性腫瘤的可能，及時到正規(guī)醫(yī)院眼科門診就診。明明白白去看病就診科室：眼科專科醫(yī)院的眼眶病科，或綜合醫(yī)院的眼科門診。醫(yī)生問診內(nèi)容：小疙瘩或腫塊出現(xiàn)的時間。從出現(xiàn)到就診時的變化（大小、形狀、顏色、位置等），有無反復(fù)出血和潰瘍的過程。 輔助檢查：如腫塊侵入眼球周圍甚至眼眶內(nèi)，需查眼眶CT（軟組織窗，水平+冠狀位掃描）。眼眶CT檢查的必要性：CT可幫助了解病變侵犯的深度，對手術(shù)方案、手術(shù)范圍的確定起到至關(guān)重要的作用。明確疾病聊治療疾病診斷：臨床表現(xiàn)典型的病人，診斷多無困難。但對于表現(xiàn)不典型的早期病人，無法立即做出診斷，可暫觀察病情變化，若近期內(nèi)病變變化明顯，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。若患者出現(xiàn)反復(fù)復(fù)發(fā)的霰粒腫，應(yīng)立即到醫(yī)院就診，手術(shù)切除后病理檢查確診是否為眼瞼瞼板腺癌（皮脂腺癌）。早期的鱗狀細胞癌臨床表現(xiàn)與基底細胞癌不易區(qū)別，晚期鱗狀細胞癌與瞼板腺癌鑒別困難。眼瞼腫物的最終確診需要病理學(xué)檢查證實。治療方案：1、本病的治療以手術(shù)切除為主，手術(shù)時應(yīng)考慮：①完全切除腫瘤，通常需沿腫瘤邊緣擴大切除；惡性黑色素瘤為惡性程度極高的腫瘤，應(yīng)大面積廣泛切除；最好的方法是切除腫塊的邊緣進行冰凍病檢或快速石蠟活檢控制病變邊緣無瘤細胞；②在切除完整的前提下，保護眼瞼的正常功能；③改善患者外觀。如腫瘤較大、范圍廣，可一期切除腫塊，二期作眼瞼的矯形手術(shù)。眼瞼整形、眼瞼重建和眼眶重建也應(yīng)在手術(shù)的計劃中。2、手術(shù)與局部放射治療（簡稱放療）結(jié)合。對于較大的腫瘤，可先行放射治療，使腫瘤縮小后再切除和矯形。對于不可能完全切除的腫塊，或懷疑未完全切除的腫瘤患者，應(yīng)進行局部放射治療?；准毎麑Ψ暖熋舾校话憧墒盏捷^好的療效。分化低的鱗狀細胞癌對放療敏感，但分化好的鱗狀細胞癌通常不敏感。皮脂腺癌對放療不敏感，因此放療不能單獨用于治療皮脂腺癌，只能是手術(shù)后的輔助治療。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為黑色素瘤對放射治療不敏感，近來有研究表明，應(yīng)用125碘敷貼器固定于病變周圍進行局部放射治療，同時注意保護角膜和晶體，具有較好療效。3、對癌組織已累及到眼眶或癌細胞侵犯到眼內(nèi)和眼球周圍組織，應(yīng)作眼眶內(nèi)容摘除，再輔以放射治療。4、耳前淋巴結(jié)腫大或可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)作淋巴結(jié)清除術(shù)和腮腺切除。5、對有肺、肝、腦等轉(zhuǎn)移的患者可行三個周期的化療使眼瞼和眼眶腫瘤體積明顯縮小，再行眼眶內(nèi)容剜出，接著進行局部淋巴結(jié)的放射治療。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)隨訪，觀察腫瘤有無局部復(fù)發(fā)和全身轉(zhuǎn)移。術(shù)后不適須就診術(shù)后處置：手術(shù)區(qū)域需繃帶加壓包扎，以利于切口愈合，減輕水腫。局部冰敷?？噹Ъ訅喊臅r間視手術(shù)情況而定，如術(shù)區(qū)有移植皮瓣矯形需要包扎較長時間。病灶位于瞼緣的患者術(shù)后因局部縫線刺激可能有些異物感。打開包扎后，傷口切勿沾水，按照醫(yī)生要求局部換藥清潔，待醫(yī)生許可后方可自行清洗。術(shù)后復(fù)診：術(shù)后10-14天門診復(fù)查，切口愈合良好可拆線。術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年應(yīng)到門診復(fù)診，觀察有無腫瘤復(fù)發(fā)，具體復(fù)診時間應(yīng)根據(jù)病情恢復(fù)情況及時調(diào)整。酌情復(fù)查眼眶CT，觀察眼眶內(nèi)有無復(fù)發(fā)。術(shù)后感染：出院后出現(xiàn)手術(shù)切口紅腫、疼痛，伴體溫升高，線結(jié)附近有膿性分泌物流出，此時傷口感染，應(yīng)及時醫(yī)院就診。切口瘢痕：瘢痕體質(zhì)的患者，手術(shù)切口處可形成瘢痕疙瘩，影響眼瞼功能和外觀，可在換藥時及拆線后應(yīng)用消除瘢痕的藥物。眼瞼畸形：對于腫瘤較大的患者，特別是考慮惡性腫瘤需要擴大切除的病例，切除腫瘤后眼瞼不完整，出現(xiàn)眼瞼畸形，影響功能和美觀。醫(yī)生會根據(jù)眼瞼畸形的具體情況實施一期或二期畸形整復(fù)手術(shù)，部分情況下可能需要移植自己其他部位正常的皮膚，或一些替代材料。腫瘤復(fù)發(fā)：術(shù)后再次發(fā)現(xiàn)局部小疙瘩逐漸增大，或復(fù)查眼眶CT發(fā)現(xiàn)眼眶內(nèi)出現(xiàn)腫物，說明腫瘤復(fù)發(fā)，應(yīng)及時醫(yī)院就診。腫瘤復(fù)發(fā)可致命發(fā)病時間：復(fù)發(fā)時間不確定，惡性度高的瞼板腺癌和黑色素瘤可早期復(fù)發(fā)。也有報道在手術(shù)后多年復(fù)發(fā)的病例。復(fù)發(fā)特點：原手術(shù)部位再次出現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫物。惡性程度較高的瞼板腺癌、鱗狀細胞癌和黑色素瘤，發(fā)展較快，破壞性大，即可廣泛破壞眼瞼，侵犯眼眶、鼻竇，進入顱內(nèi)，也可轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)和全身轉(zhuǎn)移。如癌細胞經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移至耳前淋巴結(jié)和頸部淋巴結(jié)。少數(shù)病例癌細胞經(jīng)血循環(huán)轉(zhuǎn)移到肺、肝、腦和頭顱骨。而基底細胞癌遠處轉(zhuǎn)移侵犯眼內(nèi)較罕見，發(fā)生轉(zhuǎn)移和死亡更罕見，估計轉(zhuǎn)移率為0．028%～0.55%。惡性黑色素瘤侵犯的范圍、厚度約大，預(yù)后越差。病變厚度小于0.76mm者，5年生存率為100%；厚度大于1.5mm的病變，5年生存率低于50%；介于這二者之間的病變，其生存率也介于這二者之間。輔助檢查：復(fù)查眼眶CT可發(fā)現(xiàn)眼眶及眼球周圍復(fù)發(fā)的腫物。治療方案：應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)的具體表現(xiàn)設(shè)計治療方案。疾病預(yù)后：手術(shù)完全切除腫塊可治愈基底細胞癌。惡性度較高的瞼板腺癌、鱗狀細胞癌和黑色素瘤，局部復(fù)發(fā)率高，易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，應(yīng)密切隨訪，復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移時死亡率較高。疾病預(yù)防：避免慢性物理、化學(xué)刺激，如長期抓撓導(dǎo)致局部反復(fù)破潰。避免長期紫外線刺激，外出旅行帶遮陽帽、墨鏡等防護器具。（林婷婷）本文系林婷婷醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年08月07日
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