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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 一、眼眶骨折的分類和原因骨折的原因：見(jiàn)于車禍、跌倒、工傷、糾紛中的顏面部擊打、運(yùn)動(dòng)傷等。外力撞擊眼眶部可導(dǎo)致局部壓力增高，導(dǎo)致眶壁移位甚至眶緣斷裂移位。眼眶的周圍有許多鄰居：樓上是大腦，樓下是上頜竇，旁邊是篩竇，因?yàn)檠劭魞?nèi)壁下壁的骨壁甚薄，1mm左右，無(wú)需過(guò)大外力就可能斷裂，所以臨床工作中骨折并不少見(jiàn)。1、眼眶爆裂性骨折：眶緣完整，下壁、內(nèi)壁和內(nèi)下壁骨折2、鼻眶篩骨折有內(nèi)眥畸形、不對(duì)稱、淚道損傷3、顴骨骨折有顴部塌陷、張口受限，面部塌陷4、眶頂骨折可合并腦外傷、腦脊液漏5、眶外側(cè)壁骨折有時(shí)骨折片戳向眶內(nèi)，有潛在肌肉等結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。受傷固然是不幸的，但是壓力的釋放往往避免了眼球破裂和視力的受損，也算是一種自我保護(hù)，所謂“舍小保大”。二、了解眼眶骨折的表現(xiàn)，避免漏診眼眶氣腫眶周麻木眼球內(nèi)陷（早期因?yàn)樗[出血表現(xiàn)為突出）雙側(cè)顏面部不對(duì)稱張口受限復(fù)視眼瞼高度水腫出血眼球突出在外傷后出現(xiàn)上述癥狀均需要排除骨折。其實(shí)外傷撞擊力中等以上，謹(jǐn)慎起見(jiàn)，都應(yīng)該拍片排除骨折，尤其涉及糾紛者，以免待眼球內(nèi)陷后再發(fā)現(xiàn)造成法律上的麻煩。盡管外傷后眼瞼腫脹，眼部檢查困難，但不應(yīng)該忽視下列情況：眼球破裂視神經(jīng)損傷視網(wǎng)膜震蕩傷眼球鈍挫傷(房角、晶體、視網(wǎng)膜鋸齒緣的損傷)眼內(nèi)損傷和視力受損早期處理正確，預(yù)后會(huì)好很多。三、手術(shù)前需要完成哪些檢查眼眶骨折常見(jiàn)于外傷，很多來(lái)就診的患者攜帶了眼眶CT，但層面和方位不足。準(zhǔn)確的判斷需要多個(gè)層面甚至CT三維重建。外傷后骨性結(jié)構(gòu)不大會(huì)再次改變，所以無(wú)需多次復(fù)查拍攝，除非需要排除合并其他的新問(wèn)題。眼科常規(guī)檢查，視力評(píng)估等必不可少。四、眼眶骨折都要手術(shù)嗎？當(dāng)然不是，取決于眼眶骨折的范圍和移位程度。如果CT報(bào)告顯示骨折，只是有骨折線而已，類似地震后房屋墻體和地板的的開(kāi)裂，是無(wú)需處理的，因?yàn)楣切越Y(jié)構(gòu)可以自行愈合。因?yàn)檠劭羰窍鄬?duì)固定，并非像四肢和下頜骨部位是受力部位并和運(yùn)動(dòng)相關(guān)。小的骨折因?yàn)榻M織夾持，更容易形成限制性復(fù)視，可以通過(guò)牽拉實(shí)驗(yàn)和眼肌麻痹相鑒別。多見(jiàn)于兒童，夾持嚴(yán)重的需要急診手術(shù)。大的骨折因眶腔擴(kuò)大，隨時(shí)間推移，逐步內(nèi)陷，接近外傷半年后達(dá)到最大限度，可以造成上眶區(qū)凹陷和視疲勞。手術(shù)多數(shù)在外傷后2-3周內(nèi)完成。復(fù)合型骨折涉及面部輪廓改變、眼部對(duì)稱性，有手術(shù)指征的盡早手術(shù)，沒(méi)有全身風(fēng)險(xiǎn)的盡量在兩周以內(nèi)五、手術(shù)的時(shí)機(jī)和注意事項(xiàng)兒童的骨折夾持肌肉引起惡心嘔吐等反應(yīng)者急診手術(shù)，多數(shù)涉及軟組織夾持的也是越早越好；多數(shù)爆裂性骨折手術(shù)在外傷后2-3周進(jìn)行，待急性期出血水腫消退后進(jìn)行，有利于手術(shù)后雙眼對(duì)稱性的把握。涉及顴骨的骨折在外傷后2周內(nèi)進(jìn)行，此時(shí)纖維骨痂尚未形成，有利于解剖復(fù)位，但患者往往合并腦外傷等，在身體恢復(fù)后再進(jìn)行手術(shù)，效果往往打折扣。時(shí)間選擇一定要遵循醫(yī)學(xué)原則，生命安全第一，重要臟器優(yōu)先，搶救眼球視力優(yōu)先，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。六、切口做在哪里這是許多患者關(guān)心的問(wèn)題絕大部分眼眶爆裂性骨折，單純眼眶下壁、內(nèi)壁，內(nèi)下壁骨折都是結(jié)膜入路，沒(méi)有外在皮膚疤痕。但術(shù)后結(jié)膜充血，水腫出血的概率會(huì)大一些，好在都會(huì)恢復(fù)。涉及眶緣骨折、顴骨骨折、鼻眶篩骨折的復(fù)位和固定會(huì)選用睫毛下皮膚切口、口腔內(nèi)切口、內(nèi)眥皮膚切口、甚至腦外科冠狀切口等達(dá)到手術(shù)要求，好在此類切口要么隱蔽、要么眼周皮膚性質(zhì)決定，疤痕絕大多數(shù)并不明顯。七、手術(shù)使用的材料需要取出么和四肢骨骨折不同，正常情況下無(wú)需取出植入物。使用的材料為可吸收材料、人工骨片材料、鈦網(wǎng)及其復(fù)合材料，不影響今后拍攝CT和核磁共振。只有材料感染、暴露、排斥，或再次手術(shù)需要調(diào)整時(shí)需要取出。材料的使用不是越貴越好，適合的才是最好的選擇，可吸收材料就不大適合骨壁嚴(yán)重受損的。八、兒童眼眶骨折的特點(diǎn)和表現(xiàn)兒童的眼眶骨折和成人相比有自身的特點(diǎn)，因?yàn)楣潜趶椥院?，外傷后更容易造成軟組織夾持，因此根據(jù)夾持組織和程度不同，有不同的臨床表現(xiàn)。夾持肌肉：惡心、嘔吐，眼睛不睜開(kāi)，疼痛明顯，上述現(xiàn)象有時(shí)誤診為腦外傷，早期發(fā)現(xiàn)需急診手術(shù)夾持軟組織的，表現(xiàn)為咪一只眼睛或歪頭位，因?yàn)檫@樣做避免了看東西重影，因?yàn)楹⒆拥耐鈧肺幢睾芮宄?，出現(xiàn)類似現(xiàn)象要引起重視。九、手術(shù)后需要注意的事項(xiàng)和功能鍛煉手術(shù)后早期術(shù)眼加壓包扎以預(yù)防出血。水腫不明顯者盡早在醫(yī)生指導(dǎo)下開(kāi)始功能鍛煉眶周麻木，局部水腫、復(fù)視恢復(fù)個(gè)體差異明顯，是否為新鮮骨折及時(shí)治療很重要，手術(shù)盡量一次到位很重要。兒童眼眶骨折手術(shù)后更容易出現(xiàn)組織粘連，眼球運(yùn)動(dòng)恢復(fù)不佳，及時(shí)采用牽拉干預(yù)有一定效果十、為什么手術(shù)前后有復(fù)視正如腿部骨折術(shù)后的恢復(fù)需要經(jīng)歷拄拐杖，瘸著走，逐漸恢復(fù)一樣，眼部的肌肉的創(chuàng)傷水腫，導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)不平衡是造成復(fù)視的原因。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在術(shù)前就會(huì)注意到眼球運(yùn)動(dòng)障礙是否和骨折位置對(duì)應(yīng)，因?yàn)橥鈧袝r(shí)也可以導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)和外展神經(jīng)麻痹。這一類患者復(fù)視可能更需要手術(shù)。十一、術(shù)后早期常有的現(xiàn)象鼻腔和口腔有血，因?yàn)闈B血滲液自鼻竇引流；早期需要注意避免眼眶氣腫，因?yàn)橥鈧蠛褪中g(shù)后眼眶和鼻腔是相通的。術(shù)后眶周、臉部，上嘴唇、上方牙齒感覺(jué)異常和麻木，在下壁骨折常見(jiàn)，因?yàn)榭粝律窠?jīng)支配區(qū)域受擾；術(shù)后過(guò)矯，術(shù)后早期飽滿度往往要高于對(duì)側(cè)，因?yàn)榻M織的回納、創(chuàng)傷的水腫、肌肉力量失衡所致，但這種過(guò)矯往往是術(shù)后對(duì)稱的必要條件。十二、手術(shù)后的評(píng)價(jià)手術(shù)后外觀的對(duì)稱性、雙側(cè)運(yùn)動(dòng)的平衡性是對(duì)外觀和功能兩方面的評(píng)估。上述情況的判斷有時(shí)遠(yuǎn)比術(shù)后CT影像重要，不同的醫(yī)生在手術(shù)設(shè)計(jì)、材料使用上都有個(gè)人習(xí)慣，這種差異是允許的，但外觀和功能的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不變。實(shí)踐中，在復(fù)視和飽滿度方面，盡量減少不能恢復(fù)的復(fù)視是多數(shù)醫(yī)生的選擇。有時(shí)候過(guò)于追求飽滿度，下方充填過(guò)量，下轉(zhuǎn)受限，影響近距離視物，會(huì)給患者帶來(lái)很多煩惱。特別是陳舊性骨折。十三、眼眶骨折手術(shù)的安全性在某些醫(yī)生和醫(yī)院的理念上認(rèn)為骨折可以自己長(zhǎng)好，其實(shí)值得商榷，因?yàn)樗^的長(zhǎng)好是錯(cuò)位愈合，影響外觀和功能。十年前材料的發(fā)展已經(jīng)使手術(shù)成為可能，現(xiàn)階段借助頭燈照明、導(dǎo)航技術(shù)、內(nèi)窺鏡輔助，手術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟?？晌詹牧系膽?yīng)用使兒童的眼眶骨折治療更加科學(xué)，因?yàn)楹⒆拥难劭粼诎l(fā)育過(guò)程中，材料最終的吸收可以把對(duì)眼眶骨性發(fā)育的影響降到最低。盡管任何眼眶手術(shù)都存在風(fēng)險(xiǎn)，但和獲益相比，有手術(shù)適應(yīng)癥的骨折應(yīng)該及時(shí)手術(shù)。2019年07月11日
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