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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 患者中年男性，因眼部腫脹來診，雖經(jīng)抗感染治療，但疼痛劇烈，度日如年。體檢發(fā)現(xiàn)局部紅腫、壓痛，臨床高度懷疑眼眶感染，注意是病原體感染而非免疫性炎癥。診治難點(diǎn)本來只是感染源頭不明，因?yàn)闆]有外傷史考慮內(nèi)源性，需要進(jìn)行排查，比如鼻竇炎、肝膿腫、菌血癥等諸多疾病。門診接診后1、按照常規(guī)抗生素治療，控制病情發(fā)展，避免顱內(nèi)感染，后者發(fā)生可能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。2、完善術(shù)前準(zhǔn)備，做好急診探查引流準(zhǔn)備。然而影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)局部存在骨破壞，這一點(diǎn)對于感染病例并不多見。因?yàn)獒t(yī)學(xué)當(dāng)中有一類疾病稱為偽裝綜合征：1、有時(shí)惡性腫瘤也有可能表現(xiàn)為炎癥狀態(tài)呈現(xiàn)紅腫；2、極端情況下，腫瘤組織壞死也可以有炎癥狀態(tài)或者繼發(fā)感染。3、而骨破壞更多見于惡性腫瘤和肉芽腫性炎癥。有醫(yī)學(xué)背景的醫(yī)生肯定要考慮全面一些，不能遺漏蛛絲馬跡。治療過程中盡管使用抗生素有效，但極易反復(fù)。病情反復(fù)和醫(yī)生提及的骨質(zhì)破壞，難免讓患者及家屬憂心忡忡。最終下定決心探查，引流已經(jīng)形成的膿腫內(nèi)膿液，同時(shí)明確疾病性質(zhì)。術(shù)中眼眶內(nèi)可見大量膿液、壞死組織，充分引流后，癥狀明顯緩解。術(shù)后早期有上瞼下垂，待到兩年后復(fù)診。恢復(fù)情況之好出乎意料，雙側(cè)高度對稱，局部手術(shù)切口也不明顯。臨床醫(yī)生和很多行業(yè)一樣，需要經(jīng)過考核。考試時(shí)在采集完患者的病史和進(jìn)行體檢之后，1、不管患者說了多少，醫(yī)生需要一句話概括患者的問題，稱之為主訴，也就是主要問題；必須重點(diǎn)突出！2、然后講出重要的陽性體征和重要的陰性體征，其實(shí)這個(gè)過程就代表了水平、思路和內(nèi)功！3、解讀相關(guān)影像片，非眼眶專業(yè)通常只是參考放射科意見，因?yàn)閷W(xué)科越發(fā)專業(yè)化，不大容易面面俱到。4、給出初步結(jié)論和鑒別診斷，要有判斷和決策力，并非云里霧里，不下結(jié)論。5、說明治療要點(diǎn)，邏輯清楚，思維縝密，分析利弊，給出最優(yōu)方案和可能的備選。本例患者1、如果不注意到骨質(zhì)破壞，是失分的；因?yàn)榭赡苓z漏重大問題；2、如果不能想到所有內(nèi)源性感染的途徑，就更沒機(jī)會(huì)找到病灶，甚至引發(fā)更大問題；3、如果不能注意到疾病的嚴(yán)重性和潛在的顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，抗生素種類的選擇就可能有欠缺。門診工作盡管不是考試，但面對患者，其實(shí)每一次都是“考試”需要在3-5分鐘內(nèi)，按照上述的邏輯給出診療意見。門診就醫(yī)環(huán)境的吵鬧和不斷被打擾，使得醫(yī)生還需兼職保安，控制好在場人員的情緒和秩序，并保持清醒的頭腦和良好的溝通。希望所有就醫(yī)者及家屬給醫(yī)生一個(gè)安靜有序的工作環(huán)境，就像你的孩子參加高考交警都替你交通管制，有人說話聲音大一點(diǎn)，你也要制止你面對的醫(yī)生經(jīng)歷的是你的健康考試！而這個(gè)考試更需要滿分的答案。2024年11月15日
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 同一天門診遇到兩個(gè)非常類似的病例，放在一起鑒別診斷、討論，更有科普意義。一、兩病例共同特點(diǎn)：1、外觀表現(xiàn)均為上眼瞼紅腫，范圍較廣，有一定程度上瞼下垂；2、或多或少都有疼痛，壓痛；3、幾家醫(yī)院就診說法不一，治療方法各不相同，患者相當(dāng)困惑。對于普通百姓而言，并無醫(yī)學(xué)背景，見到這樣的場面通常認(rèn)為“發(fā)炎”了，即使醫(yī)生給予抗生素補(bǔ)液或者口服，覺得也是理所當(dāng)然。也有積極要求手術(shù)，認(rèn)為早開早好。但必須認(rèn)識(shí)到：感染和炎癥，在醫(yī)生知識(shí)范疇里，是兩類疾??！起病原因，治療藥物，手術(shù)與否，可以完全不同。經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生，勢必要找到病因所在，才能對因治療。絕大部分時(shí)候并不能只通過補(bǔ)液，使用抗生素解決問題！病例二女性患者是麥粒腫引發(fā)的眼眶蜂窩組織炎。病情發(fā)展到嚴(yán)重在于：1、早期處理并不得當(dāng)，沒有重視熱敷治療的重要性；2、有時(shí)細(xì)菌毒力強(qiáng)，需要全身用藥，但輕癥者不合理沒必要的抗生素使用，也不利于腫物完全消退。這一點(diǎn)和多數(shù)患者的健康知識(shí)相悖。3、醫(yī)生對于用藥、手術(shù)切開時(shí)機(jī)的把握和正確指導(dǎo)。最終膿腫成熟切開或者自行破潰徹底排空才會(huì)痊愈。二、鑒別要點(diǎn)：1、根據(jù)病程起病時(shí)的狀態(tài)。患者照片留底很重要！2、是否疼痛，程度如何？3、曾經(jīng)給予的治療措施包括全身藥物和局部用藥4、后續(xù)病情如何變化？照片記錄病例一男孩的診斷是眼瞼皮脂腺囊腫破溢引發(fā)的肉芽腫性炎癥！1、早期眉弓下的皮下腫物未得到充分的重視，當(dāng)時(shí)完整摘除可以避免后續(xù)問題?；颊咛峁┑恼掌瑢τ诿鞔_病因意義重大。這個(gè)時(shí)代帶照相功能的手機(jī)幾乎普及，自己或者家人記錄病情發(fā)展過程遠(yuǎn)比“講給醫(yī)生聽”有價(jià)值。2、其內(nèi)容物溢出后，在組織間隙引發(fā)肉芽腫性炎癥是疾病加重的病理機(jī)制。先予抗炎治療而非抗生素，因?yàn)楸举|(zhì)不是感染！之后癥狀明顯緩解，局部形成波動(dòng)感。3、因?yàn)槟[物本身已經(jīng)破潰，不手術(shù)是不可能好的，病情反復(fù)，沒完沒了。最終引流聯(lián)合腫物清除，術(shù)后癥狀改善。是否根治有待觀察。2023年11月18日974
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俞佳偉副主任醫(yī)師 黑龍江省眼科醫(yī)院 眼科 最近病房住院患者中原來并不多見的蜂窩組織炎患兒明顯增多，雖然對其發(fā)病增多的原因尚不明確，但對于兒童眼病中這種比較兇險(xiǎn)的疾病還是應(yīng)該科普一下的。疾病定義：眼眶蜂窩組織炎是人體對內(nèi)、外界刺激因子發(fā)生的防御反應(yīng)，也是眶內(nèi)最常見的病理過程。根據(jù)其發(fā)病及發(fā)展情況分為眼眶感染性炎癥、非感染性炎癥和慢性炎癥。感染性炎癥是指生物感染引起的眼眶炎癥；非感染性炎癥是指特發(fā)性眼眶炎癥，也稱炎性假瘤；慢性炎癥包括一組發(fā)病機(jī)制不清的慢性炎癥。我們這里主要介紹比較常見的感染性炎癥。病因病理：比較常見的原因有：1.眼周及頭面部感染蔓延而來，如鼻竇炎、牙周炎、面部癤腫、淚囊炎等。2.眼周外傷感染。3.其他部位感染或膿血癥血行遷徙。4.某些特殊原因，如免疫缺陷或其他疾病造成。臨床表現(xiàn)眶深部蜂窩織炎全身癥狀較眶前部嚴(yán)重，尤其在膿毒血癥、海綿竇栓塞時(shí)，高熱，畏寒，腦膜刺激癥狀存在。眼部表現(xiàn)有：1.疼痛眼眶及眼球疼痛，壓痛明顯，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)加重。2.水腫眼瞼充血水腫，結(jié)膜水腫突出于瞼裂之外，并可見結(jié)膜干燥、糜爛、壞死。3.角膜因眼瞼結(jié)膜高度水腫，瞼裂不能閉合，角膜暴露而引起角膜炎，占21%～25%。4.眼球突出軸性眼球突出。當(dāng)對側(cè)眼球也突出時(shí)，應(yīng)注意是否有海綿竇栓塞存在。5.視力下降組織水腫壓迫視神經(jīng)或視神經(jīng)受累伴視神經(jīng)炎，約占2%。6.眼肌眼球運(yùn)動(dòng)障礙，多為各方向運(yùn)動(dòng)不足，嚴(yán)重者眼球固定。7.眼底視盤水腫，視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張，視網(wǎng)膜出血。視網(wǎng)膜動(dòng)脈、靜脈阻塞，視網(wǎng)膜脫離。8.瞳孔瞳孔傳導(dǎo)障礙為傳入性反應(yīng)障礙，直接光反射消失。9.合并顱內(nèi)感染時(shí)出現(xiàn)神志不清。診斷與鑒別診斷：該病可通過病史、臨床表現(xiàn)（癥狀體征）、輔助檢查（眼眶CT、血常規(guī)+c反應(yīng)蛋白、血培養(yǎng)）得到確診。治療：1.全身治療根據(jù)血培養(yǎng)＋藥敏結(jié)果，應(yīng)用敏感抗生素治療。在未明確病原體時(shí)，應(yīng)用廣譜抗生素。宜使用大劑量，靜脈給藥。2.專科局部治療a.抗生素滴眼液眼膏b.局部理療c.雷夫諾爾外敷3.去除病因同時(shí)應(yīng)處理鼻竇炎，牙周炎，面部癤腫等疾病。4.病情好轉(zhuǎn)后，應(yīng)持續(xù)用藥1周或改用口服給藥。5.如有膿腫形成，可行切開引流。并發(fā)癥膿毒性海綿竇血栓性靜脈炎，是蜂窩織炎中的化膿性病菌或毒素沿眼靜脈進(jìn)入海綿竇引起的炎癥，患者體溫升高，眼眶深部劇烈疼痛，額部疼痛及偏頭痛，惡心、嘔吐，重者神志不清?；佳劭羲[，眼球前突，并可引起對側(cè)突眼，雙眼活動(dòng)受限，眼球固定，視力下降，甚至失明。腦脊液中細(xì)胞增多。其他并發(fā)癥如眼眶膿腫、腦膜炎、腦膿腫、硬膜外膿腫、眶骨骨髓炎、暴露性角膜炎、視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜壞死等。嚴(yán)重者可造成危機(jī)生命。提示家長：兒童眼周的以及頭面部的感染性疾病要及時(shí)科學(xué)處理，如前面提到的牙周炎、鼻竇炎、面部癤腫等，避免遷延不愈造成嚴(yán)重后果。如兒童出現(xiàn)急性眼瞼眼周的紅腫表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)到正規(guī)專業(yè)醫(yī)院救治。因此病嚴(yán)重時(shí)可危及生命，在此提醒各位家長應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)重視，以免延誤病情。下面是我科室治療眼眶蜂窩組織炎病例。2019年04月17日7049
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