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薛尚才主任醫(yī)師 甘肅省第二人民醫(yī)院 眼科 患者馬某,主因“左眼球突出3年，加重伴視物重影1年”收住；查體：雙眼視力4.9，左眼上瞼可捫及一不規(guī)則腫塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，輕度壓痛；左眼結(jié)膜充血（+），瞳孔大小正常，對(duì)光反射靈敏，余前節(jié)及眼底檢查未見(jiàn)異常，右眼前節(jié)及眼底檢查未見(jiàn)異常；右眼位正，各方向轉(zhuǎn)動(dòng)不受限，左眼球突出、向下移位，上轉(zhuǎn)受限，其他方向轉(zhuǎn)動(dòng)不受限；眼球突出度：右眼9mm，左眼15mm。眼眶CT：左側(cè)篩竇-額竇-左眼眶內(nèi)肌錐外間隙見(jiàn)不規(guī)則混雜密度影，CT值約40HU-1618HU，截面大小約40mmX30mm，與鄰近上直肌局部分界不清，額骨左側(cè)局部骨質(zhì)毛糙、變薄。術(shù)中經(jīng)眉弓處皮膚入路，見(jiàn)左眼眶上壁一4*3*2cm大小的“核桃”狀骨性腫物、侵及額竇、篩竇，腫物間隙內(nèi)見(jiàn)囊腫，骨鑿摘除骨性腫物、刮除囊腫，分別送病理檢查，修復(fù)眶上壁、眶內(nèi)壁、額竇、篩竇缺損骨壁。術(shù)后1周拆線出院。出院查體：左眼視力4.8，左眼眉弓處切口愈合良好，左眼無(wú)上瞼下垂，瞳孔大小正常，對(duì)光反射靈敏，余前節(jié)及眼底檢查未見(jiàn)異常；雙眼位正，左眼向上、下轉(zhuǎn)動(dòng)略受限。病理回報(bào)：送檢組織大部分由成熟的板層骨構(gòu)成，骨小梁間見(jiàn)脂肪、血管組織,提示左眼眶骨骨瘤 左眼眶囊腫。 眼眶骨瘤多發(fā)于鼻竇軟骨和膜狀骨交界的骨縫處，腫瘤生長(zhǎng)侵入眼眶。癥狀和體征取決于病變起源的部位：起源于鼻竇早期可無(wú)任何癥狀；當(dāng)腫瘤侵犯眼眶則引起相應(yīng)臨床表現(xiàn)-眼眶鈍痛、眼球移位和突出（額、篩竇的骨瘤使眼球突出并向顳下移位，篩骨骨瘤可使眼球向外移位，上頜竇骨瘤可致眼球向上移位）；蝶竇骨瘤若累及視神經(jīng)管導(dǎo)致視力下降甚至喪失、視神經(jīng)萎縮。其CT表現(xiàn)為眶骨內(nèi)類網(wǎng)形高密度腫塊，密度均高于同層面眶骨，致密型骨瘤很難分辨骨皮質(zhì)與骨小梁，松質(zhì)型骨瘤周圍環(huán)繞骨皮質(zhì)，內(nèi)為骨小梁結(jié)構(gòu)。眼眶骨瘤主要的治療手段是手術(shù)治療，若視力受到嚴(yán)重影響或者外觀產(chǎn)生明顯畸形，需要進(jìn)行手術(shù)。鼻旁竇（額、篩、上頜竇）的小或（和）無(wú)癥狀性骨瘤一般不需立即處理，可定期臨床檢查及CT檢查。較大的有癥狀的骨瘤來(lái)源于額竇、篩竇或上頜竇的骨瘤應(yīng)通過(guò)前眶手術(shù)切除。較大的進(jìn)行性有癥狀的骨瘤來(lái)源于蝶竇者建議早期手術(shù)。建議與耳鼻喉科醫(yī)生聯(lián)合手術(shù)。2019年08月23日
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方靜主任醫(yī)師 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 眼科 本文所有患兒圖片及文字均為原創(chuàng)，未經(jīng)作者許可不得轉(zhuǎn)載。先天性淚囊突出(congenital dacryocystocele), 又叫先天性淚囊囊腫、先天性淚囊膨出、先天性淚囊粘液囊腫、淚囊羊水栓塞，是發(fā)生于新生嬰兒的一種淚道疾病，多為單眼發(fā)病，少部分為雙眼發(fā)病。該病表現(xiàn)為出生后或出生后不久在內(nèi)眥部出現(xiàn)一個(gè)具有波動(dòng)性的包塊，未發(fā)生感染時(shí)，常常表現(xiàn)為藍(lán)色調(diào)外觀（如下圖）。如果治療不及時(shí)或者處理不當(dāng)，就會(huì)出現(xiàn)感染，表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅（如下圖）。如果再出現(xiàn)處置不當(dāng)，就會(huì)發(fā)展為這種情況（如下圖）：在胎兒期通過(guò)B超就可以發(fā)現(xiàn)該病的存在，B超常常提示淚囊區(qū)的囊性包塊，其內(nèi)為液體成分。用鼻腔鏡檢查時(shí)，下鼻道中常?？梢园l(fā)現(xiàn)位于鼻淚管出口處的囊樣膨出（如下圖）。鑒別診斷：需要與腦膜腦膨出、腦膜膨出及毛細(xì)血管瘤等新生兒腫瘤。先天性淚囊膨出的藍(lán)色調(diào)外觀有助于與其他腫物相鑒別。腫塊的位置也是鑒別的一項(xiàng)重要依據(jù)，該病位于內(nèi)眥韌帶的下方。病因：該病的病因目前尚不完全清楚，有人認(rèn)為和胚胎期的淚道羊水栓塞有關(guān)系。位于鼻淚管末端的Hasner瓣膜未破裂和位于淚總管開(kāi)口處的RosenMuller瓣膜的正常作用（該瓣膜阻止進(jìn)入淚囊的液體返回結(jié)膜囊，具有活瓣作用，這也可以解釋為什么這種患者，通過(guò)單純按摩，絕大部分無(wú)法引流出淚囊內(nèi)的液體）。局部解剖見(jiàn)下圖：治療方法：1.傳統(tǒng)方法：a.單純按摩 —— 效果有限，極少數(shù)病例可以治愈。b. 注射器直接抽膿—— 抽過(guò)的同志都知道，由于負(fù)壓，很難抽出，即使抽出一點(diǎn)點(diǎn)，對(duì)疾病的緩解效果也不大。2.直接行淚道探通 —— 效果好局限性： 對(duì)術(shù)者手術(shù)技巧要求很高；有造成假道風(fēng)險(xiǎn)（遠(yuǎn)高于嬰幼兒淚囊炎），造成假道后容易感染；大量淚囊內(nèi)液體突然進(jìn)入鼻腔，有造成患兒窒息或吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)（眼科同行需要高度重視）。3.嚴(yán)重感染時(shí)，淚道探通風(fēng)險(xiǎn)很高；對(duì)探通失敗且皮膚面已經(jīng)破潰者，則行淚囊切開(kāi)引流（應(yīng)盡量避免此類情況發(fā)生），以免面 部留下難看的瘢痕，給幼兒帶來(lái)終身遺憾。 4.有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下刺破下鼻道內(nèi)的膨出進(jìn)行該病治療，治療效果不佳。我們?cè)谂R床中也發(fā)現(xiàn)，大概有一半的患兒鼻腔中 有膨出，另一半沒(méi)有發(fā)現(xiàn)下鼻道有膨出。5.自上或下淚小管引流聯(lián)合淚囊按摩 （此方法為本人首創(chuàng)，國(guó)內(nèi)外此前均無(wú)此方法報(bào)道，該方法已發(fā)表在2015年歐洲眼科雜志上，有興趣的朋友可以看下，以下為鏈接http://www.eur-j-ophthalmol.com/article/proximal-drainage-plus-massage-of-lacrimal-sac-improves-the-symptoms-of-congenital-dacryocystoceles）。 使用的引流的工具可以用淚道沖洗針頭，也可以用探針，效果都一樣?？赡苡腥藭?huì)問(wèn)，為什么不直接經(jīng)上或下淚小管抽吸或從皮膚面穿刺放膿，何必多次一舉呢？ 那是因?yàn)橹苯映槲旧铣槲怀鰜?lái)膨大淚囊內(nèi)的液體，而經(jīng)皮膚穿刺放膿的話，很容易就形成瘺道，造成瘺口遷延不愈，而且皮膚面穿刺放膿引流效果也不好。 該方法的適應(yīng)癥：淚囊膨出未感染者或輕度感染者，尤其是早期患者淚囊還未感染時(shí)，效果很好，避免了新生兒就被迫做淚道探通的風(fēng)險(xiǎn)。 禁忌癥：有眶周蜂窩織炎時(shí)禁用此法。優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，效果立竿見(jiàn)影，并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)很少，門診就可處理。部分反復(fù)發(fā)作者，改行淚道探通時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)大大低于直接行淚道探通術(shù)。局限性：有一定的復(fù)發(fā)率，需要再次按摩治療。部分轉(zhuǎn)化為嬰幼兒淚囊炎的病例（一般都是拖得有點(diǎn)久的病例），仍需要做淚道探通。下面是幾個(gè)得到成功治療的患兒圖片： 最后上個(gè)嚴(yán)重感染小孩治療后的圖片，這個(gè)小孩引流前（找我就診時(shí)）皮膚已經(jīng)有破潰了，幸運(yùn)的是當(dāng)時(shí)我試著引流了一下，居然成功了。但是由于炎癥很重，單純引流無(wú)法根治，最后還是做了淚道探通術(shù)，術(shù)后效果很好，面部只有很小的瘢痕，幸運(yùn)的避免了噩夢(mèng)般的切開(kāi)引流。 我相信，全國(guó)范圍內(nèi)，由于治療不及時(shí)或者是處置不當(dāng)，被迫在面部皮膚切開(kāi)引流的孩子應(yīng)該有不少，至少我就遇到過(guò)2例在基層醫(yī)院切開(kāi)引流后治療效果仍不滿意再轉(zhuǎn)診到我院的孩子。（治療前）（治療后1周）先天性淚囊膨出是一種可以在早期完全治愈，不留后遺癥和面部瘢痕的先天性淚道疾病。鄙人從醫(yī)至今，遇到的該類患者治療效果絕大多數(shù)都很好（皮膚都已經(jīng)破了的除外）。該病雖然罕見(jiàn)，但只要做到能早期發(fā)現(xiàn)和采用合適的方法治療，我相信都能獲得滿意的效果，最后，值此兒童節(jié)，愿所有患該病的小天使都能早日恢復(fù)健康！重醫(yī)醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院眼科 方靜 于2016年6月1日深夜本文系方靜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年06月02日18617
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魏銳利主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 眼科 眼眶腫瘤之一—粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（Malt)劉先生，36歲，2012年10月發(fā)現(xiàn)右眼腫脹，并無(wú)異常感覺(jué)，后發(fā)現(xiàn)眼腫無(wú)法消退，于是前往醫(yī)院檢查，被認(rèn)為是結(jié)膜炎，后又去上海長(zhǎng)征醫(yī)院眼科，12月病理活檢確診為“結(jié)外邊緣區(qū)黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤”。粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤是一種怎樣的疾病？粘膜相關(guān)性(mucosa-associated lym-phoid tissue, MALT) 淋巴瘤是一種低惡性的B細(xì)胞淋巴瘤。和其他淋巴瘤一樣，MALT淋巴瘤可以轉(zhuǎn)變?yōu)楦邜盒?，除侵犯淋巴結(jié)外，亦可侵犯淋巴結(jié)外的部位。眼附屬器MALT淋巴瘤（OAML）是眼眶惡性淋巴瘤中較常見(jiàn)的一種，可浸潤(rùn)眶內(nèi)及其他眼附屬器，發(fā)病年齡多為40歲以后，平均年齡65歲。眼附屬器MALT淋巴瘤主要表現(xiàn)是什么？發(fā)生于眼眶的淋巴瘤主要表現(xiàn)為眼瞼腫脹、眼球突出，眼球運(yùn)動(dòng)受限，視力下降。眼球突出方向與眶內(nèi)腫瘤位置相關(guān)；眼球運(yùn)動(dòng)受限的肌肉和腫瘤浸潤(rùn)影響的肌肉相關(guān)。腫塊可發(fā)生于單眼或雙眼。發(fā)生于結(jié)膜的淋巴瘤主訴眼紅、異物感、上瞼下垂。體檢發(fā)現(xiàn)瞼結(jié)膜、穹窿結(jié)膜或球結(jié)膜下可見(jiàn)暗紅色軟組織腫塊，或結(jié)膜面粉紅色增厚，病灶表面光滑，魚(yú)肉狀，與周圍組織界限清。結(jié)膜輕中度充血。發(fā)現(xiàn)眼部腫脹、突出需行哪些檢查？需要行眼眶CT、MRI、B超等影像學(xué)檢查。眼部B超多呈不規(guī)則腫塊，邊界清晰，內(nèi)回聲不均勻，多為低回聲，聲衰減不顯著。眼眶CT多呈彌漫性軟組織增生，無(wú)包膜，邊界不清楚。病變?nèi)缦蚩舾艉蟀l(fā)展可形成鑄模樣外觀，當(dāng)腫瘤組織充滿整個(gè)眼眶時(shí)，呈典型的“鑄造樣”外觀表現(xiàn)。眼眶MRI，T1WI上腫瘤多呈等或低信號(hào)，T2WI上腫瘤呈等或高信號(hào)，較均勻。發(fā)現(xiàn)眼附屬器MALT淋巴瘤后該如何治療？眼附屬器MALT淋巴瘤是一種無(wú)痛的、致死率很低的惡性腫瘤，因此，對(duì)于一部分病人，僅觀察即可。部分淋巴瘤經(jīng)常影響病人的生活質(zhì)量，因此需要及時(shí)治療，治療主要包括手術(shù)切除及術(shù)后放射治療、化療。手術(shù)治療可以完全切除嗎？手術(shù)是治療眼附屬器MALT淋巴瘤的主要方法，手術(shù)的重要意義在于：確定診斷必須的一步；在某些病人是治療途徑的一部分，淚腺部、結(jié)膜、眶前部病變可完全切除；眶深部、眼外肌、視神經(jīng)周圍病變不需完全切除，主要依據(jù)在于減少并發(fā)癥，且并不影響生存率，有資料證明部分切除和完全切除在Ⅰ期病人結(jié)果相似。何種情況需要放射治療？放射治療也是OAML治療的重要措施。如果結(jié)膜上基本切除，可以暫緩放療。因?yàn)榧词箯?fù)發(fā)再放療也來(lái)得及。放療有副作用嗎？放療時(shí)需要注意什么？放療肯定有很好的效果，比較穩(wěn)妥。一般3600拉德劑量足夠，這劑量不損傷晶體和視神經(jīng)，但放療設(shè)備和放療醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)很重要，有的會(huì)把并發(fā)癥說(shuō)的很嚴(yán)重，有的沒(méi)經(jīng)驗(yàn)照射方向不對(duì)。就診時(shí)帶好眼眶影像學(xué)資料和病理報(bào)告，最好到專門的、有豐富的眼部放療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院。定位后就可放療，大概20天，可以不住院。眼附屬器MALT淋巴瘤的預(yù)后？84-100%的患者處于I期，為惰性臨床過(guò)程，無(wú)病期較長(zhǎng)，預(yù)后相對(duì)較好。2014年05月02日17906
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歐陽(yáng)天祥主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 整形外科 眶區(qū)血管瘤不僅影響外觀，而且鄰近眼球，嚴(yán)重者因快速生長(zhǎng)的瘤體可以遮住視軸，或壓迫眼球，影響嬰幼兒眼球發(fā)育，導(dǎo)致弱視、斜視等嚴(yán)重并發(fā)癥，治療上容易導(dǎo)致畸形及失明等風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)病史、檢查及MRI大部分血管瘤明確診斷；我們二十年來(lái)探索了不同的治療方法包括：1. 間質(zhì)注射治療：將含有得保松、甲氨蝶呤與1%利多卡因混合液，直接穿刺間質(zhì)內(nèi)注射。2.手術(shù)切除；3.口服激素；4.間質(zhì)注射治療聯(lián)合口服激素；5.間質(zhì)注射聯(lián)合手術(shù)以及口服激素; 6.口服普萘洛爾；7.間質(zhì)注射同時(shí)口服普萘洛爾。發(fā)現(xiàn)：間質(zhì)注射同時(shí)口服普萘洛爾治療，瘤體基本消退，睜眼恢復(fù)正常。瘤體不再生長(zhǎng)，大部分消退。結(jié)論 眶區(qū)嚴(yán)重嬰幼兒血管瘤大多數(shù)生長(zhǎng)迅速，影響容貌和眼部發(fā)育，應(yīng)盡早治療?？刹捎?、間質(zhì)注射、手術(shù)、間質(zhì)注射聯(lián)合口服激素或普萘洛爾等聯(lián)合治療。間質(zhì)注射聯(lián)合口服普萘洛爾能夠迅速控制瘤體快速生長(zhǎng)，其創(chuàng)傷較小，療效可靠，副作用少，形態(tài)及功能恢復(fù)良好，是治療眶區(qū)嚴(yán)重嬰幼兒血管瘤的首選治療方法。當(dāng)然，治療一定要在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生和正規(guī)的醫(yī)院就醫(yī)進(jìn)行。2011年06月15日5427
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魏銳利主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 眼科 原因一 眼眶病本身的復(fù)雜性眼眶腫瘤種類繁多，僅眼眶內(nèi)原發(fā)性腫瘤就達(dá)一百余種，由于腫瘤的病理性質(zhì)不同，其質(zhì)地及包膜的堅(jiān)韌程度也有區(qū)別，手術(shù)時(shí)摘除病變的方法也不一樣；此外，眼眶內(nèi)部血管、神經(jīng)和肌肉等正常結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，簡(jiǎn)單說(shuō)，顱神經(jīng)一共有十二對(duì)，其中就有六對(duì)分布于眼眶，眶內(nèi)的負(fù)責(zé)眼球以及眼皮運(yùn)動(dòng)的肌肉就有八九條，動(dòng)脈更是豐富，按體積算比大腦的血流還要豐富，因此，任何一根血管，神經(jīng)或肌肉受損傷都會(huì)影響眼睛的功能，輕者眼皮下垂，重者失明，眼眶且與顱腦及鼻竇等結(jié)構(gòu)相鄰，病變很容易侵犯腦子或者鼻竇，因此，行眼眶腫瘤的摘除術(shù)時(shí)，不僅要十分熟悉眼眶局部的解剖結(jié)構(gòu)，避免正常結(jié)構(gòu)的損傷，還應(yīng)清醒地認(rèn)識(shí)到腫瘤與眼眶毗鄰之間的關(guān)系，防止出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥；同時(shí)，掌握相應(yīng)的手術(shù)技巧，根據(jù)腫瘤的位置和性質(zhì)選擇適當(dāng)?shù)难劭羰中g(shù)入路也是順利完成手術(shù)的關(guān)鍵。對(duì)手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的要求眼眶手術(shù)是所有眼科手術(shù)中最為復(fù)雜的手術(shù)之一，對(duì)手術(shù)者的要求極高，按世界手術(shù)等級(jí)分類，這種手術(shù)要求副主任醫(yī)師以上級(jí)別，從事至少十年以上的醫(yī)生實(shí)施，此外，即使是高級(jí)職稱，如果沒(méi)有每年50例以上的眼眶手術(shù)經(jīng)驗(yàn)也很難做好眼眶手術(shù)，由于病變有時(shí)涉及眼眶外，常常需要神經(jīng)外科，耳鼻喉科醫(yī)師配合，對(duì)麻醉的要求很高，所以，綜合性醫(yī)院比較合適，最好是眼眶病科醫(yī)生。當(dāng)然，醫(yī)生對(duì)眼眶解剖的熟悉，對(duì)腫瘤學(xué)，影像學(xué)的知識(shí)必須全面掌握。也就是要經(jīng)過(guò)科班訓(xùn)練，當(dāng)然離不開(kāi)醫(yī)生自身的努力和勤奮。國(guó)內(nèi)最為全面的專業(yè)眼眶醫(yī)生主要為眼眶病學(xué)的鼻祖——天津宋國(guó)祥教授及其弟子，如肖利華，魏銳利，何彥津等，他們均從事該專業(yè)30年以上。對(duì)手術(shù)切口的正確選擇有經(jīng)驗(yàn)的眼眶病專家對(duì)選擇手術(shù)切口非常重視，選擇錯(cuò)誤常常導(dǎo)致腫瘤無(wú)法取出。切口皮膚切口應(yīng)與皮紋一致,這樣術(shù)后瘢痕較美觀或者不明顯.選擇眉弓下切口時(shí)略呈弧形與眉毛下緣一致;內(nèi)上方和外上方皮膚切口弧度宜大,沿眶緣切 開(kāi);"S"形改良切口外側(cè)開(kāi)眶皮膚切口轉(zhuǎn)彎時(shí)切忌呈直角;睫毛下切口時(shí)應(yīng)在睫毛下1mm,如張力較大可于外眥部向外下切開(kāi)1cm.結(jié)膜切口根據(jù)情況多選擇在穹窿附近,但禁忌上穹窿和外上穹窿切口,易引起上瞼下垂和淚道系統(tǒng)損傷. 腫瘤的剝離 剝離術(shù)中剝離應(yīng)遵循以下原則:①盡可能采取鈍性與銳性剝離結(jié)合,病變與眼眶正常結(jié)構(gòu)粘連緊密時(shí)強(qiáng)行剝離易造成嚴(yán)重?fù)p傷.②腫瘤有包膜時(shí)(淚腺良性多形腺 瘤,神經(jīng)鞘瘤)宜沿腫瘤包膜剝離,能減少對(duì)正常結(jié)構(gòu)的損傷.③病變與視神經(jīng)或其他神經(jīng),血管粘連時(shí)宜直視下銳剝離.④剝離惡性腫瘤時(shí)應(yīng)在腫瘤外正常界面剝離,全切腫瘤. 腫瘤的摘除方法 摘除腫瘤眼眶腫瘤質(zhì)地,性質(zhì)不一,摘除方法也不同.①質(zhì)地較韌的腫瘤如海綿狀血管瘤,纖維組織較多的炎性假瘤,腦膜瘤等,術(shù)中可用組織鉗夾持后分離,取 出;②質(zhì)地較脆的腫瘤如淚腺良性多形性腺瘤,只能夾取病變周圍的骨膜,否則腫瘤破碎造成復(fù)發(fā),可用粗線縫合腫瘤的中上部牽拉腫瘤后再分離;③質(zhì)地脆,包膜 薄無(wú)法夾取的腫瘤如神經(jīng)鞘瘤,盡可能全切腫瘤,或囊內(nèi)摘除即刮除腫瘤內(nèi)容,再切除囊膜(只有部分神經(jīng)鞘瘤允許囊內(nèi)摘除);④某些囊性腫瘤如粘液囊腫,皮樣 或表皮樣囊腫在摘除過(guò)程中,大部分分離出囊腫整體后,再吸出囊內(nèi)液(有時(shí)過(guò)早吸出液體造成病變后部分離困難),再直視下摘除囊膜.⑤整體一次性摘除腫瘤如 淚腺良性多形性腺瘤,神經(jīng)鞘瘤(神經(jīng)鞘瘤有兩種,一種可囊內(nèi)切除,另一種必須整體切除)等需要此種方法摘除,不可分塊切除.⑥有些腫瘤無(wú)法一次全切時(shí),可 以分塊切除如某些炎性假瘤,粘連嚴(yán)重的海綿狀血管瘤,某些惡性腫瘤(術(shù)中要防止腫瘤污染正常組織)等,但盡可能將腫瘤切除徹底.⑦有些腫瘤因各種原因無(wú)法全切(或全切可能引起嚴(yán)重合并證)可做部分切除(或減容術(shù)),如粘連嚴(yán)重的海綿狀血管瘤,炎性假瘤,血管畸形,淋巴管瘤等.常用的開(kāi)眶手術(shù)入路包括前路開(kāi)眶術(shù)、外側(cè)開(kāi)眶術(shù)、內(nèi)側(cè)開(kāi)眶術(shù)、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合開(kāi)眶術(shù)及經(jīng)顱開(kāi)眶術(shù)等。2009年10月08日13718
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魏銳利主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 眼科 眼眶腫瘤雖然不是常見(jiàn)病、多發(fā)病，但內(nèi)容眾多，是眼科眾多分支的疑難學(xué)科之一。近幾年，國(guó)內(nèi)外在眼眶腫瘤研究方面取得很大突破，為臨床診斷與治療開(kāi)辟了新思路。一、病原體感染與眼附屬器腫瘤的關(guān)系大約8％的結(jié)外淋巴瘤發(fā)生在眼附屬器，包括結(jié)膜、眼瞼、淚腺和眼眶。眼附屬器MALT淋巴瘤是最常見(jiàn)的亞群。最新的研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)膜和眼眶MALT淋巴瘤可能與病原體的慢性感染密切相關(guān)。幽門螺桿菌和鸚鵡熱衣原體兩種病原體可能與結(jié)膜MALT淋巴瘤的發(fā)生密切相關(guān)。鸚鵡熱衣原體、肺炎衣原體和丙型肝炎病毒可能在眼眶MALT淋巴瘤的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中扮演重要的角色。Husain等對(duì)11篇文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，總計(jì)納入來(lái)自10個(gè)國(guó)家的458例眼附屬器淋巴瘤，鸚鵡熱衣原體的陽(yáng)性率為分別為：眼附屬器淋巴瘤23％、MALT淋巴瘤25％，不同地區(qū)之間的陽(yáng)性率有很大的變異，甚至同一地區(qū)的不同研究檢出的陽(yáng)性率仍有變異。通過(guò)對(duì)4篇文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析發(fā)現(xiàn)，抗生素治療的有效率為48％，但不同地區(qū)之間差異很大。因此，將來(lái)有必要更進(jìn)一步地開(kāi)展抗生素治療眼附屬器淋巴瘤的研究，特別是統(tǒng)一有效率評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，并盡可能延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。根據(jù)Husain等人的研究方法，我們對(duì)6篇文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，總計(jì)納入來(lái)自9個(gè)國(guó)家的120例眼附屬器淋巴瘤，幽門螺桿菌的陽(yáng)性率為分別為：眼附屬器淋巴瘤29％、MALT淋巴瘤35％，不同地區(qū)之間的陽(yáng)性率同樣有很大的變異。因此，鸚鵡熱衣原體和幽門螺桿菌等病原體的感染與眼附屬器MALT淋巴瘤的發(fā)生發(fā)展可能存在一定的相關(guān)性，有必要進(jìn)行更加深入的研究。二、眼眶腫瘤的功能磁共振診斷磁共振波譜技術(shù)是研究物質(zhì)和能量代謝的有效方法，它可有助于腫瘤的診斷和鑒別診斷，能夠提供組織學(xué)分級(jí)、療效評(píng)價(jià)、復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)等重要信息，已逐步應(yīng)用于顱腦、乳腺和前列腺等部位疾病的檢查，成為功能影像學(xué)重要的組成部分。有研究通過(guò)對(duì)30例良性腫瘤和類腫瘤病變、10例惡性腫瘤和40例正常腦組織的磁共振波譜成像進(jìn)行對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)：腫瘤和正常腦組織的波譜有區(qū)別，表現(xiàn)在Lac、Ace的不同變化特征；惡性腫瘤和良性腫瘤的磁共振波譜波峰有明顯差異，表現(xiàn)為：Cho峰增高，尤其是Cho/Cr比值的一致性增高，另外，Lac和Ace在惡性腫瘤增高明顯，提示可作為區(qū)別腫瘤與非腫瘤的標(biāo)志之一。三、眼眶腫瘤的血管內(nèi)治療眼眶血管性病變是眼眶常見(jiàn)病之一，手術(shù)損傷滋養(yǎng)血管或瘤體，容易引起嚴(yán)重的出血，手術(shù)難度極大。血管內(nèi)栓塞治療可以有效避免手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)，成為近年來(lái)的研究熱點(diǎn)之一。國(guó)內(nèi)幾家醫(yī)院均采取血管內(nèi)栓塞治療眼眶靜脈曲張或靜脈性血管瘤，手術(shù)入路包括經(jīng)股靜脈介入栓塞和經(jīng)眼眶直接栓塞等，取得非常顯著的療效。另外，血管內(nèi)栓塞作為手術(shù)的重要輔助手段，可以有效減少手術(shù)出血，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。Mathur等通過(guò)頸動(dòng)脈血管造影發(fā)現(xiàn)一例眶內(nèi)成血管細(xì)胞瘤為頸內(nèi)、外動(dòng)脈雙重供血，選擇性栓塞滋養(yǎng)血管后，手術(shù)順利摘除腫瘤。Matsuo等對(duì)一例結(jié)膜鱗狀細(xì)胞癌眼眶侵犯患者進(jìn)行手術(shù)治療，在初次手術(shù)切開(kāi)皮膚過(guò)程中出現(xiàn)大量出血而被迫中止?；颊呓?jīng)過(guò)眼動(dòng)脈栓塞治療后，順利進(jìn)行了眼眶內(nèi)容摘除聯(lián)合游離血管皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。Naama等同樣采取滋養(yǎng)血管選擇性栓塞預(yù)處理后，成功地對(duì)一例蝶骨眶部間質(zhì)軟骨肉瘤進(jìn)行了次全切除手術(shù)。四、眼眶腫瘤的立體定向調(diào)強(qiáng)適形放療調(diào)強(qiáng)適形放療是從立體定向適形放療發(fā)展而來(lái)，必要條件是：(1)在照射野方向上，照射野的形狀必須與病變立體投影一致；(2)每個(gè)射野內(nèi)諸點(diǎn)的輸出劑量率按要求與需要的方式進(jìn)行調(diào)整。它代表著21世紀(jì)放射腫瘤學(xué)的發(fā)展方向，它能最大限度地把劑量集中在靶區(qū)內(nèi)，更有效地殺滅腫瘤細(xì)胞，同時(shí)還能夠使靶區(qū)周圍的重要器官少受或免受照射，最大限度地保護(hù)正常組織，進(jìn)而提高腫瘤局部控制率和改善患者生存質(zhì)量。眼眶腫瘤的形態(tài)多不規(guī)則，鄰近的危及器官眾多、密集，而且與靶區(qū)的解剖關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，頭頸部體位固定簡(jiǎn)單可靠，器官無(wú)相對(duì)運(yùn)動(dòng)，因此，眼眶腫瘤是調(diào)強(qiáng)適形放療的最佳適應(yīng)癥之一。Hein等對(duì)5例眼眶橫紋肌肉瘤進(jìn)行立體適形放療和調(diào)強(qiáng)適形放療對(duì)照研究，研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)最佳的方案設(shè)計(jì)可以保證調(diào)強(qiáng)適形放療的療效最大化和毒副作用最小化，調(diào)強(qiáng)適形放療是眼眶腫瘤放射治療的最佳選擇。五、眼眶手術(shù)入路的革新目前眼眶手術(shù)入路的發(fā)展存在兩大趨勢(shì)，一是美容，二是微創(chuàng)。外側(cè)開(kāi)眶術(shù)是眼眶手術(shù)的經(jīng)典術(shù)式，但存在明顯的切口疤痕。近年來(lái)，為了既能獲得充分的術(shù)野暴露，又盡可能減少可見(jiàn)疤痕，逐漸發(fā)展出多條切口。Nemet等設(shè)計(jì)了一個(gè)外側(cè)三角皮瓣切口，采用上瞼皮膚雙重瞼切口、外眥角皮膚切口，兩個(gè)切口在外側(cè)眼眶壁的外側(cè)緣回合，建立一個(gè)基于外眥角的三角形皮肌瓣。這一切口可以充分暴露外側(cè)和上外側(cè)眼眶壁，并可以鋸開(kāi)外側(cè)骨壁以暴露眶深部病變或進(jìn)行眶外側(cè)減壓。同時(shí)，采用雙重瞼切口可以盡可能的減少皮膚疤痕。因此，外側(cè)三角皮瓣切口可以獲得充分的暴露和美容的效果。Moe等采用經(jīng)結(jié)膜切口外側(cè)開(kāi)眶術(shù)，同樣可以保持眼瞼的正常結(jié)構(gòu)，并能夠獲得從眶頂?shù)娇舻椎某蠓秶g(shù)野暴露。近年以來(lái)，眼眶腫瘤診斷技術(shù)突破性進(jìn)展，多數(shù)病例術(shù)前可得到病理組織學(xué)判斷。根據(jù)腫瘤的生物特性和病理組織結(jié)構(gòu)，我國(guó)學(xué)者提出個(gè)性化外科治療的概念，并付諸實(shí)踐。對(duì)于不同腫瘤選擇不同的治療方法，手術(shù)進(jìn)路和操作技術(shù)，提高了療效，減少并發(fā)癥。如我國(guó)眼眶腫瘤學(xué)科創(chuàng)始者宋國(guó)祥教授海綿狀血管瘤采用結(jié)膜切口，鈍分離，拖出法，可縮短手術(shù)時(shí)間，避免并發(fā)癥，不遺留瘢痕。淚腺多形性腺瘤囊膜較薄，常被瘤細(xì)胞侵犯，甚至蔓延至囊膜表面，加之瘤細(xì)胞生存能力強(qiáng)，易移植，采用非接觸法切除，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)。靜脈性血管瘤，特別是復(fù)發(fā)者，外放射性放射外科治療，療效顯著，避免了眼眶手術(shù)。1985年，Norris等首次應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行眼眶腫瘤的活組織檢查，但足夠可視化空間的要求很大程度上限制了眼眶內(nèi)鏡手術(shù)的發(fā)展。目前內(nèi)鏡技術(shù)主要應(yīng)用于眼眶手術(shù)的輔助，包括眶頂部腫瘤的摘除和眼眶手術(shù)的視頻教學(xué)兩個(gè)方面。內(nèi)鏡輔助下眶頂部腫瘤的摘除手術(shù)可以避免去除額骨骨壁，同時(shí)，微創(chuàng)技術(shù)縮短了手術(shù)時(shí)間。另外，視頻內(nèi)窺鏡提供了眼眶手術(shù)教學(xué)的一種輔助手術(shù)，價(jià)值不可估量。因此，眼眶內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括：提高術(shù)野光強(qiáng)度；放大效應(yīng)；極佳的可視化。另外，Miller等對(duì)影像導(dǎo)航系統(tǒng)輔助經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡摘除眼眶內(nèi)側(cè)孤立性纖維瘤進(jìn)行了嘗試，術(shù)后3周患者的視力和視野均恢復(fù)正常，隨訪2年無(wú)復(fù)發(fā)。因此，可以應(yīng)用影像導(dǎo)航系統(tǒng)輔助經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡開(kāi)展眶內(nèi)側(cè)腫瘤的摘除或活檢手術(shù)。六、展望目前眼眶腫瘤的綜合治療還局限于手術(shù)、藥物及放療，而生物治療如基因、細(xì)胞因子、抗體、腫瘤疫苗、細(xì)胞免疫及免疫放療等有良好的發(fā)展前景，待進(jìn)一步研究。近年來(lái)，國(guó)際上在腫瘤生物治療方面的研究已經(jīng)取得突破性進(jìn)展，例如，Wegener肉芽腫的抗CD20單克隆抗體利妥昔單抗治療，眼眶平滑肌瘤的促性腺激素釋放激素類似物戈舍瑞林治療，以及眼眶轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的疫苗治療等。國(guó)內(nèi)學(xué)者目前已經(jīng)成功合成c-FLIP反義寡核苷酸和新型嵌合蛋白VEGI-CTT，均具有良好的抗腫瘤應(yīng)用前景。相信，隨著醫(yī)學(xué)、生物學(xué)、材料學(xué)等領(lǐng)域的發(fā)展，眼眶腫瘤的綜合治療必將取得飛躍。本文系魏銳利醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2009年10月03日7561
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