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宋欣主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 嗯，大家好，我是九院眼科的宋心醫(yī)生，前幾天發(fā)了一條眼瞼基底細(xì)胞癌的視頻，引發(fā)了大家的討論，那我對大家當(dāng)中的一些觀點(diǎn)也很有興趣，所以我們來集中的來解答一下，前幾天發(fā)的那個(gè)視頻呢，啊，這位女性患者其實(shí)來剛開始看我門診呢，是為了解決這個(gè)雙眼的眼皮松弛的問題，但是他坐在我面前的時(shí)候呢，就一眼看到了他的下眼皮上那個(gè)病灶，其實(shí)看上去是項(xiàng)不好的東西，所以呢，我們他說整形可以慢點(diǎn)做，但是腫瘤一定要盡早做，還有一個(gè)問題是說機(jī)體細(xì)胞癌它惡性度比較低，是不是可以不管它，機(jī)體細(xì)胞癌呢，它只是比較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，但是它仍然是一個(gè)癌癥，是一個(gè)壞的東西，它是會不停進(jìn)展的，從我們這個(gè)照片上可以看出，這些都是集體細(xì)胞癌，你看他們已經(jīng)長得非常的大，甚至可以把整個(gè)眼皮眼睛都吃掉，那么發(fā)展到這個(gè)程度。 再去治療呢，其實(shí)已經(jīng)比較晚了，錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)機(jī)，所以呢，我們還是要在這個(gè)腫瘤沒有成氣候的時(shí)候，及時(shí)對他進(jìn)行一個(gè)干預(yù)，我們不要用自己的血肉之軀去滋養(yǎng)一個(gè)敵人，去滋養(yǎng)一個(gè)壞的東西，那么大家對于這個(gè)還有什么疑問呢？歡迎大家在評論區(qū)跟我進(jìn)行交流。2023年12月26日
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宋欣主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 眼瞼腫瘤手術(shù)包括兩部分：眼瞼腫瘤切除和眼瞼缺損修復(fù)。手術(shù)目標(biāo)是在完整切除腫瘤基礎(chǔ)上，最大程度保留正常眼瞼組織，修復(fù)眼瞼缺損，保護(hù)視功能。手術(shù)切除是眼瞼腫瘤的主要治療方法，術(shù)式主要包括擴(kuò)大切除術(shù)、冰凍切緣控制術(shù)和Mohs手術(shù)。手術(shù)原則如下：①術(shù)前必須明確眶內(nèi)受累、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，從全局制定治療方案。②無論良性和惡性腫瘤，完整切除腫瘤為首要目的，眼瞼重建為其次。③術(shù)中無接觸切除腫瘤，防止播散。擴(kuò)大切除手術(shù)擴(kuò)大切除術(shù)是腫瘤手術(shù)的傳統(tǒng)術(shù)式，根據(jù)腫瘤性質(zhì)、大小、侵襲性不同，手術(shù)切緣也不相同。病理檢測方法（面包條法和十字取樣法）是抽樣檢測，容易漏查具有偽足的殘余腫瘤（圖1）。如眼周鱗癌即使切緣為5mm，仍有25%的病灶切除不完全。雖然切緣越遠(yuǎn)完整切除腫瘤的可能性越大，但如此大范圍切除必然會造成眼瞼畸形，這種切緣在眼周是不切實(shí)際的。2.冰凍切緣控制術(shù)需眼科醫(yī)師和病理科醫(yī)師密切合作，先由眼科醫(yī)師將疑似眼瞼惡性腫瘤以及上，下，鼻側(cè)，顳側(cè)區(qū)域和基底部軟組織切除并標(biāo)記，然后由病理科醫(yī)師檢查以確保切緣陰性（圖2）。3.Mohs顯微外科手術(shù)十九世紀(jì)四十年代，美國醫(yī)師FredericE.Mohs開創(chuàng)了Mohs手術(shù)，是皮膚腫瘤治療中的里程碑。通過切除腫瘤、定向標(biāo)記、冰凍切片檢測、繼續(xù)定向切除殘余腫瘤的方式，在完整切除腫瘤的前提下最大程度的保留了正常組織，為一期重建手術(shù)提供了優(yōu)勢（圖3）。Mohs手術(shù)的適應(yīng)證包括連續(xù)侵襲生長的皮膚惡性腫瘤、伴有神經(jīng)周圍浸潤的腫瘤、邊緣不清以及未切除干凈的腫瘤。過去的幾十年中，Mohs手術(shù)迅速發(fā)展，在眼科腫瘤中的適應(yīng)證已從基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌擴(kuò)展到皮脂腺癌等。國內(nèi)外學(xué)者做了許多研究來比較不同術(shù)式對眼瞼惡性腫瘤的療效。2004年Smeets等對顏面部基底細(xì)胞癌的隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，雖然Mohs術(shù)后復(fù)發(fā)率（2%）低于擴(kuò)大切除術(shù)（3%），但二者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2008年Mosterd等的回顧性研究也得到了同樣結(jié)論——原發(fā)性眼瞼基底細(xì)胞癌Mohs術(shù)后5年復(fù)發(fā)率（2.5%）和擴(kuò)大切除術(shù)（4.1%）間無顯著差異。2018年通過對原發(fā)性基底細(xì)胞癌療法的薈萃分析顯示，Mohs手術(shù)和擴(kuò)大切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)率均為3.8%，同樣支持這一結(jié)論。但對于復(fù)發(fā)性基底細(xì)胞癌，Mohs手術(shù)在降低腫瘤局部復(fù)發(fā)方面比擴(kuò)大切除術(shù)更有優(yōu)勢，5年復(fù)發(fā)率分別為2.4%和12.1%。但對復(fù)發(fā)性高危基底細(xì)胞癌，Mohs術(shù)后5年復(fù)發(fā)率也達(dá)7.8%。低危鱗癌的薈萃分析也得到了同樣結(jié)論：Mohs術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為3.0%，而擴(kuò)大切換術(shù)后為4.8%-5.4%，二者無顯著差異。但在高危鱗癌上Mohs手術(shù)在控制局部復(fù)發(fā)優(yōu)于擴(kuò)大切除術(shù)。Mohs手術(shù)未在控制高危鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面顯示優(yōu)勢，可能是因?yàn)槭中g(shù)時(shí)腫瘤已發(fā)生亞臨床轉(zhuǎn)移。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科比較了皮脂腺癌經(jīng)不同術(shù)式治療后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。接受Mohs手術(shù)者5年復(fù)發(fā)率為16.8％，顯著低于擴(kuò)大切除組（39.7％）。提示Mohs手術(shù)在降低皮脂腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)方面具有優(yōu)勢，可作為無眼眶受累的眼瞼皮脂腺癌的主要手式。但在轉(zhuǎn)移率和腫瘤相關(guān)死亡率方面Mohs手術(shù)和擴(kuò)大切除術(shù)之間無顯著差異。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)派杰樣浸潤降低了Mohs手術(shù)在控制復(fù)發(fā)中的作用。無派杰樣浸潤的患者，復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和腫瘤相關(guān)死亡率分別為29.6％、8.0％和4.7％。而有派杰樣浸潤的患者分別為44.1％、39.0％和22.0％。因此，建議臨床懷疑派杰樣浸潤的患者術(shù)中行結(jié)膜地圖樣活檢，并用冷凍和絲裂霉素C等輔助治療。我國目前仍以擴(kuò)大切除術(shù)作為眼瞼惡性腫瘤手術(shù)的主要方法，應(yīng)普及和推廣冰凍切緣控制術(shù)和Mohs手術(shù)治療眼瞼惡性腫瘤，提高手術(shù)療效，降低復(fù)發(fā)率。2022年07月03日1182
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 在復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床專業(yè)本科授課時(shí)，給年輕的醫(yī)學(xué)生提了一個(gè)問題，人身體上哪個(gè)部位不會長腫瘤？答案是：頭發(fā)！指甲！除此之外都有可能！心臟，大腦......只是發(fā)病率的問題！有些罕見疾病全世界報(bào)道的是個(gè)位數(shù)，醫(yī)生也要翻書查閱的！現(xiàn)場答對的其實(shí)不多，但作為開場白吸引了學(xué)生的注意，接下去講述了眼科的腫瘤：腫瘤兩個(gè)字并不代表惡性，很多腫瘤是良性的！我們的專業(yè)名稱里包含眼腫瘤，有時(shí)候讓患者感到緊張，其實(shí)沒有必要，實(shí)際上涵蓋了很多眼瞼、眼眶、淚道、結(jié)膜囊的疾病。也就是說，眼科的很多專業(yè)白內(nèi)障、青光眼、角膜、視光和眼底組都和眼球本身有關(guān)，而眼球以外，我們稱為眼附屬器的都和我們的專業(yè)有關(guān)。袁醫(yī)生的專業(yè)，英文稱為Oculoplastic，直譯為：眼整形專業(yè)，其實(shí)不準(zhǔn)確目前命名為：眼腫瘤、眼眶病及眼整形組其實(shí)也不夠準(zhǔn)確沒有包括淚道、眼部美容等諸多內(nèi)容！眼部腫瘤分為1、眼內(nèi)：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，脈絡(luò)膜黑色素瘤，血管瘤，骨瘤，平滑肌瘤.....有時(shí)候不易早發(fā)現(xiàn)，有時(shí)候確診很難，因?yàn)閻盒缘哪[瘤很多時(shí)候意味著眼球不保，敢于下結(jié)論判定良惡性需要豐富的經(jīng)驗(yàn)！2、眼表：角膜皮樣瘤，鱗癌，乳頭狀瘤....比較表淺，容易早期發(fā)現(xiàn)；由于安全切緣有限，容易復(fù)發(fā)，首次手術(shù)治療尤其重要；3、眼瞼：基底細(xì)胞癌、鱗癌、瞼板腺癌，黑色素瘤，以及數(shù)十種良性腫塊，發(fā)現(xiàn)不難，此類患者即使是良性腫塊，也會擔(dān)心術(shù)后外觀。醫(yī)生有必要給患者足夠信心，其實(shí)們專業(yè)可以切除80%上瞼或者下瞼，并重建出來，基本功能和外觀一定可以接受；很多小的多的良性腫塊不在話下！4、眼眶：專著上幾十種良性惡性腫瘤，有的常見，我院一年近百例比如血管瘤、淚腺腫瘤，有的幾年遇到一例；有的診斷歷經(jīng)千辛萬苦，眶尖腫瘤誤認(rèn)為視神經(jīng)炎；有的走過一段彎路：NK細(xì)胞或T細(xì)胞淋巴瘤誤以為炎癥延誤診斷幾個(gè)月......5、淚道：淚道疾病中也許99.999%都是堵塞性疾病，但是一旦生腫瘤，95%以上都是惡性腫瘤?。?！由于淚道是管腔結(jié)構(gòu)，鼻淚管又深埋在骨頭里，因此早期發(fā)現(xiàn)不易。表現(xiàn)基本以流淚為主，偶有血性淚液；眼角內(nèi)下方出現(xiàn)腫塊，需要積極鑒別是否為淚囊囊腫、淚道旁腫塊還是起源于淚道的腫瘤；由于發(fā)病率低，很多眼科醫(yī)生工作一輩子也許未曾遇到，作為?？漆t(yī)院我們一年遇到淚道腫瘤大約10-15例，但是在診斷治療治療上幾乎都走過彎路，甚至只是當(dāng)作淚道阻塞做過淚道激光、置管、鼻內(nèi)鏡下淚道吻合術(shù)......針對淚道腫瘤，總結(jié)如下:1、診斷保持足夠警惕。流淚不僅僅代表著阻塞。2、治療不僅僅是微創(chuàng)不要聽到微創(chuàng)兩個(gè)字，就特別激動。專門發(fā)過相關(guān)的“微創(chuàng)這個(gè)概念”的科普文章，給大家樹立正確的微創(chuàng)知識。有些所謂的治療只會讓問題變得更加復(fù)雜。3、淚道腫瘤的診斷會依靠CT、核磁共振、淚道造影等檢查，有時(shí)候疑難病例只有依賴于手術(shù)后組織的病理檢查。4、外路經(jīng)過皮膚入路的手術(shù)方案在淚道腫瘤治療中不會首先打開和鼻腔一墻之隔的骨壁，而保留這層骨性結(jié)構(gòu)對于減少腫瘤擴(kuò)散極其重要。內(nèi)路經(jīng)鼻腔內(nèi)窺鏡手術(shù)的原理決定了首先需要打開骨壁，因此不大適用于此類手術(shù)，或者不能除外淚道腫瘤的患者。之后的淚道系列文章會專門討論內(nèi)外路鼻淚道吻合手術(shù)的比較；外路手術(shù)之所以依舊存在有其深刻的道理，并非一句“會留疤的”可以概括，為此，以此為題在專業(yè)會議上發(fā)言闡明一些觀點(diǎn)，何況很多時(shí)候疤痕并不明顯！再次提醒任何腫瘤的規(guī)范治療至關(guān)重要：1、完整摘除對于良性的可以避免復(fù)發(fā)，微創(chuàng)也不應(yīng)該打破這個(gè)原則；2，惡性的，生命放在第一位，醫(yī)生會幫你考慮到生存質(zhì)量，功能和外觀不要只考慮手術(shù)刀口的問題就淚道腫瘤而言外切口可以接近完整切除的！可以最大限度減少腫瘤的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移！一味選擇鼻腔內(nèi)窺鏡下完成，想想鼻孔才多大，最終不得不分塊取出后患無窮！鼻腔腫瘤之所以這么做，是因?yàn)闊o法完整切除！本文中提及的理念適用于絕大部分腫瘤。醫(yī)生這個(gè)行業(yè)實(shí)際上是比誰犯錯(cuò)少的行業(yè)。所謂無知者無畏，工作年限長的所謂“老醫(yī)生”往往講話更加嚴(yán)謹(jǐn)，更加慎重。見的多了，所以才不會輕易妄下結(jié)論。想到，才會防范在前！只有當(dāng)對所有的疾病有更深的認(rèn)識，并且保持足夠的警惕性，才能夠避免漏診少見的疾病。所以醫(yī)生是一個(gè)需要不斷學(xué)習(xí)的行業(yè)。即使在肺炎疫情期間，每天幾乎都有不止一場的眼科網(wǎng)絡(luò)會議來完成后期學(xué)習(xí)。作為患者一方，也不要動不動就覺得醫(yī)生在多做檢查，當(dāng)然檢查的前提是合理和規(guī)范！有時(shí)候只是百度看幾篇醫(yī)學(xué)類文章，其實(shí)是很難和經(jīng)過正規(guī)醫(yī)療培訓(xùn)的醫(yī)生來鑒別討論相關(guān)疾病的。醫(yī)學(xué)分科越來越細(xì)，受時(shí)間精力的限制，對于眼眶病和眼腫瘤專業(yè)，這個(gè)眼科中偏冷門的專業(yè)而言，即使是眼科醫(yī)生有時(shí)候了解的也并不充分。但是多看一些醫(yī)學(xué)類的相關(guān)文章，對于理解醫(yī)生所說的內(nèi)容仍然有很大幫助。之后會附上眼科進(jìn)修醫(yī)生講座中關(guān)于淚道腫瘤的部分幻燈內(nèi)容。2020年06月28日4446
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