藥物性肝損傷(DILI)是導(dǎo)致肝損傷的誘因或常見因素，臨床表現(xiàn)與急慢性肝病表現(xiàn)相似，目前由于缺乏具有診斷意義的輔助檢查手段及發(fā)病率低等原因，臨床中DILI往往確診困難。在亞太地區(qū)，結(jié)核病的高發(fā)病率以及傳統(tǒng)藥物和補(bǔ)充藥物的普遍使用導(dǎo)致DILI發(fā)病率較高。目前中國的DILI患病率約為24/100 000。亞太肝病學(xué)會(APASL)對DILI的共識指南主要關(guān)注特異質(zhì)性DILI，旨在向肝病學(xué)專家、胃腸病學(xué)專家、內(nèi)科醫(yī)生和其他臨床工作人員提供DILI的有關(guān)信息，提高對DILI的認(rèn)識、診斷，幫助管理DILI患者的藥物使用，同時為抗結(jié)核治療(ATT)引起的DILI的診斷和治療提供基于臨床實踐的建議。指南中的證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度采用GRADE系統(tǒng)評價方法(表 1)。 1危險因素 (1) 年齡可能是老年人膽汁淤積型DILI患病率較高的危險因素。(B) (2) 女性可能更易患DILI。(C) (3) 肝細(xì)胞型DILI的女性和年輕患者更易進(jìn)展為急性肝衰竭。(B) (4) 長期飲酒在對乙酰氨基酚、異煙肼、氟烷和甲氨蝶呤引起的DILI中是一個重要危險因素。(C) (5) 根據(jù)目前的證據(jù)水平，妊娠作為DILI的危險因素值得商榷。(C) (6) 使用如三苯氧胺、甲氨蝶呤等特殊藥物時，代謝綜合征和肥胖會增加DILI的風(fēng)險。(A) (7) 潛在的肝病增加了DILI的發(fā)生、不良后果和死亡率的風(fēng)險。(A) 2診斷 尚無明確的研究或?qū)嶒炇侄慰梢宰C實某種藥物是肝損傷的原因，根據(jù)病史、血液檢查、肝臟成像和/或肝活檢排除其他可能的肝損傷原因?qū)υ\斷DILI至關(guān)重要。準(zhǔn)確的用藥史、起病史、病程、肝功能化驗是診斷的重要線索。大量研究證明使用草藥和膳食補(bǔ)充劑(HDS)，其肝毒性會導(dǎo)致DILI。 診斷DILI應(yīng)至少滿足以下條件之一：(1)ALT≥5倍正常值上限(ULN); (2)ALP≥2×ULN(尤其在伴有GGT升高或在排除骨骼原發(fā)性病理改變時); (3)ALT≥3×ULN并且TBil＞2×ULN。 目前尚無診斷DILI的特異性生物標(biāo)志物。DILI的診斷依賴于血清生化學(xué)檢查和實驗室或影像學(xué)檢查，以排除其他的肝損傷原因。DILI患者應(yīng)該通過血清生化學(xué)檢查進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測，直到指標(biāo)完全正常，以保證診斷的可靠性。R值為血清ALT/ULN與血清ALP/ULN的比值，可以據(jù)R值將急性DILI分為以下3類：R≥5提示肝細(xì)胞型; R≤2提示膽汁淤積型; 2＜R＜5提示混合型。 所有疑似DILI的患者應(yīng)常規(guī)行腹部超聲檢查，以排除肝臟局灶性病變和腫瘤、膽道擴(kuò)張或梗阻以及胰腺病變。也可以根據(jù)患者情況考慮完善CT、MRI、MRCP或PET掃描等檢查。大量DILI病例報告中描述了肝臟的各種組織病理學(xué)特征表明肝組織學(xué)結(jié)果是非特異性的，不能作為DILI的診斷依據(jù)。但在罕見病因所致肝病難以明確診斷時，若肝組織學(xué)檢查利大于弊，可將其視為最終的診斷方法。 推薦意見： (1) 對疑似DILI的患者應(yīng)全面評估，包括了解藥物攝入史，根據(jù)血清生化學(xué)檢查評估肝損傷類型，排除其他肝病病因。了解藥物對肝臟的潛在不良影響以及對DILI的高度認(rèn)識可以提高病史記錄的準(zhǔn)確性。(A1) (2) 根據(jù)第1次可用的生化學(xué)檢查中的基線血清ALT和ALP比率，可以將DILI分為肝細(xì)胞型、膽汁淤積型或混合型。R值是反映DILI生化損傷與病理損傷模式的標(biāo)準(zhǔn)化的可靠指標(biāo)。(B1) (3) 藥物誘導(dǎo)的自身免疫性肝炎并不少見，需要全面的研究，包括自身免疫性肝炎的簡化評分系統(tǒng)、血清學(xué)檢測和肝活組織檢查。(A1) (4) 藥物相關(guān)性脂肪肝是一種罕見疾病，可能是由特定藥物尤其是激素引起的。這些藥物應(yīng)被視為脂肪肝的危險因素; 診斷本病前應(yīng)排除肝病的其他可能原因。(B1) (5) 在監(jiān)測DILI過程中，血清Alb、INR和膽紅素、ALT水平測定應(yīng)作為評估肝損傷嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)工具。(C1) (6) 所有疑似DILI的患者均應(yīng)行肝炎病毒學(xué)檢測、抗核抗體、抗平滑肌抗體和血清IgG水平檢測，尤其在肝細(xì)胞或混合型肝損傷時。(B1) (7) 所有疑似DILI的患者應(yīng)常規(guī)行腹部超聲檢查。如有臨床指征，可考慮完善CT、MRI、MRCP和PET掃描。(B1) (8) 只有在需要排除其他診斷或停用可疑藥物后無反應(yīng)時，可考慮肝組織學(xué)檢查。(C2) 3因果關(guān)系評估 因果關(guān)系評估量表在臨床中大量應(yīng)用，但在沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的情況下對藥物不良反應(yīng)的評估將導(dǎo)致評估人員之間的廣泛分歧。RUCAM量表對與DILI有關(guān)的7個方面，包括發(fā)病時間、病程、危險因素、伴隨使用的藥物、非藥物原因、既往使用的可能導(dǎo)致肝損傷的藥物以及再給藥的反應(yīng)進(jìn)行評估。根據(jù)總分，將患DILI的可能性分為排除(＜1分)、不太可能(1~2分)、可能(3~5分)、很可能(6~8分)或極有可能(＞8分)。最新的美國和歐洲指南建議使用RUCAM作為正式評估藥物和肝損傷之間因果關(guān)系的首選方法。 推薦意見： (1) RUCAM量表是指導(dǎo)系統(tǒng)客觀評價疑似DILI患者的首選因果關(guān)系評價方法。(C) (2) 亟待驗證新的生物標(biāo)志物，以早期檢測和評估特發(fā)性DILI。(C1) 4預(yù)后與慢性化 DILI的預(yù)后多變，當(dāng)出現(xiàn)以下危險因素時提示預(yù)后不良：(1)發(fā)病時膽紅素升高; (2)肝細(xì)胞損傷; (3)使用某些藥物如異煙肼、鹵烷和磺胺。肝細(xì)胞損傷、女性、高TBil水平和高AST/ALT是急性肝衰竭的獨(dú)立危險因素。慢性DILI的真實發(fā)病率受社區(qū)高發(fā)的脂肪肝和酒精性肝病的影響很難確診。 5治療 治療DILI的關(guān)鍵原則是：(1)高懷疑指數(shù)及時診斷; (2)識別致病因素; (3)在不可逆轉(zhuǎn)的肝損傷之前及時停藥。 消膽胺可通過干擾來氟米特及代謝產(chǎn)物的腸肝循環(huán)而加速其清除。左旋肉堿是可用于急性過量或治療性劑量丙戊酸鹽引起的肝毒性和肝性腦病解毒劑。N-乙酰半胱氨酸(NAC)是谷胱甘肽前體，是對乙酰氨基酚肝毒性的解毒劑。NAC聯(lián)合潑尼松龍治療由氟吡啶引起的嚴(yán)重特發(fā)性DILI，2周內(nèi)ALT、AST和INR明顯改善。NAC可降低與肝性腦病和不良預(yù)后有關(guān)的IL-17，并通過降低ALT和膽紅素水平改善肝損傷，但在兒童中未顯示出益處。熊去氧膽酸(UDCA)可改善藥物所致的淤膽性肝損傷，但尚無對照試驗表明UDCA對DILI有益。 約40%的特發(fā)性藥物性急性肝衰竭(DILI-ALF)需要肝移植。肝移植治療DILI-ALF可在1至5年內(nèi)獲得約70%~80%的生存收益。在ALF中，高容量血漿置換可以改善患者的無移植存活率。 推薦意見： (1) DILI的早期診斷, 及時停藥, 避免重復(fù)使用致病藥物十分重要。 (2) 來氟米特誘導(dǎo)的DILI推薦使用消膽胺以加速排泄。(B2) (3) 左旋肉堿是丙戊酸引起的肝毒性或高氨血癥的解毒劑。(B2) (4) NAC是對乙酰氨基酚引起的肝毒性的解毒劑(A1)。NAC與潑尼松龍合用可改善氟吡汀誘導(dǎo)的DILI的肝生化指標(biāo)和功能(B1)。 (5) UDCA可改善膽汁淤積型DILI患者的肝酶活性，但是否有助于肝損傷尚不確定。(C2) (6) 除上述情況外，尚無足夠的證據(jù)推薦膽堿胺、肉堿、NAC和UDCA用于DILI。(C2) (7) DILI-ALF急需考慮肝移植。(B2)建議成人DILI-ALF患者靜脈注射NAC。(A1) (8) 在肝移植不可行或肝源無法獲得的情況下，可行高容量血漿置換。(C2) 6預(yù)防 6.1 肝功能監(jiān)測的價值 DILI最佳治療是及早診斷，并在癥狀出現(xiàn)前停藥。肝酶升高是懷疑和診斷DILI的第1個跡象。連續(xù)肝功能檢查(LFT)的概念旨在較早階段識別易患DILI人群，以便及時停藥。既往存在病毒性肝炎，或慢性肝病，或飲酒，或有任何其他危險因素的患者均有必要增加監(jiān)測頻率。指南建議在異煙肼治療最初的8周內(nèi)每2周監(jiān)測1次LFT，之后每4周監(jiān)測1次，直到抗結(jié)核治療結(jié)束。ALT＞3×ULN并伴有乏力、黃疸、惡心伴或不伴腹痛癥狀，或在無癥狀時ALT＞5×ULN均應(yīng)停藥。 如果長時間服用潛在的肝毒性藥物(如異煙肼或聯(lián)合抗結(jié)核藥物)，建議行LFT; 如果轉(zhuǎn)氨酶顯著升高應(yīng)考慮停藥。(A) 6.2 類效應(yīng)和交叉反應(yīng) 某些藥物發(fā)生DILI的風(fēng)險很高。了解類效應(yīng)和交叉反應(yīng)的重要性在于當(dāng)患者出現(xiàn)DILI時換用肝毒性最小的次選藥物。 為DILI患者選擇替代治療時，了解類效應(yīng)和交叉反應(yīng)十分重要。(A) 7傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和補(bǔ)充醫(yī)學(xué)-中藥性肝損傷 阿育吠陀及相關(guān)草藥(AHM)與DILI相關(guān)的發(fā)病率、分布和決定因素的研究很少。 由于大多數(shù)患者不主動報告?zhèn)鹘y(tǒng)中醫(yī)藥(TCM)/HDS用藥史，因此仔細(xì)詢問用藥史獲取TCM/HDS的用藥信息是診斷的關(guān)鍵。TCM/HDS相關(guān)DILI通常因診斷較晚而比常規(guī)藥物所致的肝損傷更嚴(yán)重。診斷策略與常規(guī)藥物所致肝損傷的診斷策略相同。綜合分析TCM/HDS的用藥史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、實驗室檢查、影像學(xué)檢查，甚至肝組織學(xué)檢查，排除其他肝損傷病因，可最終明確診斷。AHM相關(guān)DILI的診斷是排除性的。在混合草藥制劑或可能含有摻假和污染物的情況下很難確定實際的草藥成分。為排除競爭原因或確定潛在的慢性肝病與預(yù)后不良相關(guān)的肝損傷組織學(xué)類型時推薦肝活檢。 RUCAM可能不是TCM/HDS肝毒性因果關(guān)系評估的最佳選擇。在臨床上，中國食品藥品監(jiān)督管理局(CFDA)起草的因果關(guān)系評估指南中提出了證據(jù)鏈方法，但還需進(jìn)一步驗證。DILI歸因于AHM重要的是按照專家共識確定所需關(guān)鍵元素的最小數(shù)量評估因果關(guān)系，應(yīng)盡可能檢索和分析牽涉到的藥物，以檢測潛在的毒素、摻雜物和肝毒性重金屬，這些都可能有助于預(yù)后評估。 TCM/HDS產(chǎn)品并不總是安全的，越來越多的證據(jù)表明，它們可以誘導(dǎo)所有類型的肝損傷，包括一些特殊的表型。臨床表現(xiàn)非特異性且多種多樣，從無癥狀的肝酶升高到ALF不等。AHM相關(guān)DILI患者可僅有肝功能檢查異常，也可出現(xiàn)乏力、食欲不振、腹痛、急性或慢性肝炎或包括藥物誘導(dǎo)的自身免疫性肝炎在內(nèi)的肝病癥狀。 及時停用可疑TCM/HDS是最重要的策略。通常是支持療法。這包括使用UDCA、消膽胺、皮質(zhì)類固醇、NAC、營養(yǎng)療法及血漿置換或其他體外肝臟支持。異甘草酸鎂(MgIG)是一種有效安全治療DILI的甘草酸制劑，已被CFDA批準(zhǔn)用于治療DILI引起的急性肝細(xì)胞損傷。用藥期間必須對肝損傷進(jìn)行監(jiān)測，直到痊愈。ALF或慢加急性肝衰竭(ACLF)或疾病晚期的患者需要進(jìn)行及早識別并尋求肝移植。 TCM/HDS DILI的預(yù)防管理包括提高公眾對TCM/HDS產(chǎn)品潛在肝損傷風(fēng)險的認(rèn)識，對使用潛在風(fēng)險產(chǎn)品的人群進(jìn)行定期肝生化檢查以便早期發(fā)現(xiàn)肝損傷信號，以及監(jiān)管部門制訂TCM/HDS產(chǎn)品潛在肝毒性的監(jiān)管策略。 推薦意見： (1) 在診斷TCM/HDS相關(guān)DILI時，詳細(xì)的病史記錄和獲取TCM/HDS的使用信息十分重要。(C1) (2) TCM/HDS相關(guān)DILI的診斷策略主要是排除其他病因，與常規(guī)藥物所致肝損傷的診斷策略相同。(C1) (3) TCM/HDS相關(guān)DILI患者應(yīng)立即停用可疑產(chǎn)品。必須進(jìn)行監(jiān)測，直到肝損傷恢復(fù)。(C1) (4) 在中國，MgIG是CFDA批準(zhǔn)治療包括DILI的急性肝細(xì)胞損傷的有效藥物。(A1) (5) 在缺乏公私部門及行業(yè)合作調(diào)查和藥物監(jiān)管的情況下，AHM的使用普及率和AHM相關(guān)DILI在一般人群和患者群體中的發(fā)病率仍然未知。(B) (6) RUCAM及系統(tǒng)客觀的臨床和研究評估，要求報告DILI的最少關(guān)鍵元素，并可用于評估疑似AHM相關(guān)肝損傷的患者之間的因果關(guān)系。(B2) (7) 與AHM相關(guān)的DILI可出現(xiàn)不同的癥狀和體征。無論是新發(fā)還是潛在的慢性肝病患者可能沒有癥狀，或表現(xiàn)為急性和慢性肝炎、自身免疫性肝炎、淤膽型肝炎、肉芽腫性肝炎或竇狀隙梗阻綜合征。(B) (8) AHM相關(guān)DILI的診斷是一種排除性診斷，時間相關(guān)性和因果關(guān)系評估可輔助診斷，在多種草藥組合或多草藥配方的情況下很難識別導(dǎo)致肝損傷的實際藥物或成分或其相互作用。但理想狀態(tài)下才能獲得中草藥的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，臨床中往往難以獲得。(B2) (9) AHM相關(guān)DILI的診斷不要求肝組織學(xué)檢查，有條件時建議與草藥的檢索和分析同時進(jìn)行，以排除相互競爭的原因，確定潛在的慢性化及預(yù)后。。(B2) (10) AHM相關(guān)DILI的治療首先是停用相關(guān)藥物，提供支持性和針對性的對癥治療，識別不良預(yù)后的臨床因素，重要的是及早識別需要肝移植的ALF或ACLF患者。(C1) 8抗結(jié)核藥物性肝損傷(AT-DILI) 一線ATT中異煙肼、利福平和吡嗪酰胺最常見的嚴(yán)重不良反應(yīng)是AT-DILI。患者可能沒有癥狀，也可能出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、食欲不振、嗜睡和腹痛等非特異性癥狀。盡管3/4有臨床意義的肝炎發(fā)生在治療的前2個月，但在ATT整個治療過程中肝損傷的風(fēng)險仍然存在。 在診斷AT-DILI之前，必須排除肝生化檢查異常的其他原因。所有患者都需要篩查病毒性肝炎(HAV、HEV和HBV的再激活)、自身免疫性肝炎，并詢問其他肝毒性藥物的使用情況。 對接受ATT患者行肝生化基線檢測和后續(xù)監(jiān)測有助于檢測肝毒性的早期發(fā)生。AST和ALT水平提示肝細(xì)胞損傷，血清膽紅素和ALP評估其損傷嚴(yán)重程度。在有黃疸、嚴(yán)重疾病和既往肝病的患者中通過定期檢查PT和INR來監(jiān)測合成功能。APASL制定的指南，與美國胸科學(xué)會、英國胸科學(xué)會和世界衛(wèi)生組織制定的指南比較見表 2。 推薦意見： 綜合上述指南意見，并基于亞太地區(qū)普遍存在乙型肝炎相關(guān)肝病(乙型肝炎的高發(fā)病率)的實際，建議按以下步驟監(jiān)測AT-DILI： (1) 所有患者在開始ATT前均應(yīng)行基線HBsAg、抗HCV、肝生化和腹部超聲檢查。(B1) 險因素的患者，除非出現(xiàn)癥狀，否則不建議在治療期間常規(guī)監(jiān)測肝生化。(A1) (3) 對于有危險因素的患者，在前8周內(nèi)每2周監(jiān)測1次肝生化。此后，每個月1次肝生化檢查直到治療結(jié)束，特別是有藥物性肝炎危險因素的個體。(B2) (4) ATT全程必須定期密切監(jiān)測，嚴(yán)格觀察臨床癥狀和評估肝生化檢查。大多數(shù)肝損傷發(fā)生在治療開始的前2個月。(A1) 9非酒精性脂肪肝病和慢性肝病中的DILI 推薦意見： (1) 某些藥物(如胺碘酮、甲氨蝶呤和他莫昔芬)有可能引起脂肪肝和慢性肝病。(B1) (2) 慢性肝病患者易感DILI的認(rèn)識日益增加。(B2) (3) 潛在肝病患者的死亡風(fēng)險增加。(B1) 引證本文 袁琳娜, 那恒彬, 李武. 《2021年亞太肝病學(xué)會共識指南：藥物性肝損傷》摘譯[J]. 臨床肝膽病雜志, 2021, 37(6): 1291-1294. 本文編輯：邢翔宇 公眾號編輯：邢翔宇

肝臟是藥物代謝的主要場所，很多精神障礙患者在服用精神科藥物之后，會出現(xiàn)嚴(yán)重的肝功能異常。1、概述在藥物使用過程中，因藥物本身或其代謝產(chǎn)物所導(dǎo)致的肝臟損傷稱為藥物性肝損傷（簡稱DILI），亦稱藥物性肝病，是臨床常見的不良反應(yīng)。藥源性肝損傷也與體質(zhì)有關(guān)，當(dāng)特殊體質(zhì)對藥物的超敏感性或耐受性降低時，更易發(fā)生上述過程，按照病因可分為固有型和特異質(zhì)型兩類，按照臨床表現(xiàn)可分為急性肝炎、慢性肝炎、膽汁淤積性肝炎、急性肝衰竭或慢性肝衰竭等。2、流行病學(xué)資料由藥物引起的肝病占非病毒性肝病中的20%－50%，暴發(fā)性肝衰竭的15%－30%。而在我國，急性藥物源性肝病占我國急性肝損害住院病例的10%，在老年肝病中可達(dá)20%以上。不同藥物可導(dǎo)致相同類型肝損傷，同一種藥物也可導(dǎo)致不同類型的肝損傷。3、發(fā)病機(jī)制固有型肝損傷：藥物及其代謝產(chǎn)物對肝臟的直接毒性作用，稱為藥物的“固有毒性”造成的肝損傷。這類肝損傷是可以預(yù)測的，所有人用這種藥物都有可能出現(xiàn)肝毒性，其毒性與藥物的劑量有關(guān)，劑量越大，肝損傷的發(fā)生率越高且越嚴(yán)重，并在動物實驗中可復(fù)制出來。藥物的特異質(zhì)反應(yīng)：包括過敏性(免疫特異質(zhì))及代謝性(代謝特異質(zhì))兩種類型。此種肝臟損傷僅發(fā)生在個別或少數(shù)人身上，對大多數(shù)人是安全的，在實驗動物模型上也常無法復(fù)制出來。與藥物劑量、療程等常無明顯的相關(guān)性，與免疫、代謝、遺傳等機(jī)體因素關(guān)聯(lián)密切，個體差異較大，常常難以預(yù)測。線粒體功能障礙：線粒體是為細(xì)胞提供能量的場所。臨床上許多靶向該細(xì)胞器的藥物通過干擾線粒體的不同功能（脂肪酸β-氧化、線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔形成（MPTP）、氧化磷酸化和線粒體DNA復(fù)制），引起毒性反應(yīng)。藥物到底是如何導(dǎo)致肝損傷的呢？通常經(jīng)消化道吸收的藥物，經(jīng)過門靜脈進(jìn)入肝臟；肝臟是藥物聚集、轉(zhuǎn)化、代謝的重要器官，大多數(shù)藥物在肝內(nèi)的代謝過程包括轉(zhuǎn)化與結(jié)合兩個時相即Ⅰ相代謝及Ⅱ相代謝。Ⅰ相代謝反應(yīng)主要包括氧化、還原和水解反應(yīng)，藥物經(jīng)過此相反應(yīng)后極性增高，即水溶性增大，易于排出體外，參與Ⅰ相代謝的酶主要是細(xì)胞色素P450(CYP)。Ⅱ相代謝反應(yīng)主要為結(jié)合反應(yīng)，經(jīng)過此相反應(yīng)后，藥物可與葡萄糖醛酸、甲基、硫基、甘氨酸等基團(tuán)結(jié)合，形成極性更強(qiáng)的物質(zhì)，通過膽汁或尿液排出體外。有些藥物僅需Ⅰ相代謝，有些藥物則需要Ⅰ相及Ⅱ相代謝才能完成。肝臟中Ⅰ相及Ⅱ相代謝酶的基因在人群中具有為多態(tài)性，因此，不同個體對藥物的耐受性及敏感性也有很大差異。在有些個體，有些藥物在此代謝過程中會產(chǎn)生有毒或致癌的物質(zhì)，進(jìn)一步造成肝損傷；或原本不具抗原性的藥物，在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化后形成具有抗原性的代謝產(chǎn)物，引起免疫性肝損傷。有些藥物本身或其在體內(nèi)的代謝物具有直接的肝臟毒性，應(yīng)用此類藥物時有些患者可出現(xiàn)肝損傷，而且用藥劑量越大、時間越長，發(fā)生肝損傷的風(fēng)險也增大。由于已知這些藥物有直接的肝臟毒性，臨床上往往可以預(yù)測，也便于防范。但在另一種情況下，藥物本身或其在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物對肝臟并沒有直接毒性作用，大部分人用并不會出現(xiàn)肝損傷，但少部分人用藥后造成肝損傷的原因可能與藥物在體內(nèi)代謝的遺傳因素或?qū)λ幬锍煞诌^敏等相關(guān)，因為不同的人對同一種藥物的代謝可能存在個體差異。通俗地講，此時出現(xiàn)的肝損傷是和服用藥物的“人”有關(guān)。少數(shù)對藥物代謝不佳的患者可能因藥物或代謝產(chǎn)物在體內(nèi)長時間滯留而發(fā)生不良反應(yīng)甚至肝損傷。由于在用藥前無法鑒別，因此對這類患者而言，藥物引起的肝臟損傷往往較難預(yù)測，一旦發(fā)生，癥狀也較嚴(yán)重，甚至可能引起急性肝功能衰竭，威脅生命。4、診斷與鑒別診斷如果出現(xiàn)ALT、ALP及TBIL指標(biāo)升高、腹水和靜脈曲張等門靜脈高壓表現(xiàn)，詳細(xì)采集用藥史：種類、劑量、療程、起止日期，以往肝毒性信息、再用藥反應(yīng)；既往病史、飲酒史、疫區(qū)旅游史。詳細(xì)記錄癥狀特點、體檢所見。實驗檢查：B超、CT及MRI等輔助檢查結(jié)果。藥物肝損傷主要是藥物的副作用引起，常表現(xiàn)為黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高等。藥物性的肝損害的診斷，首先是要識別我們的用藥和我們的肝功能的異常的一個關(guān)系性。其次排除所有的能想到的肝病，比如病毒性的肝病，乙肝、丙肝、甲肝、戊肝，排除脂肪性的肝病、非酒精性脂肪性肝炎、酒精性的肝、自身免疫性的肝病、膽汁淤積性的肝病，排除一些肝的血管性疾病，比如布-查綜合征、遺傳代謝性的肝病。這些都進(jìn)行排除完之后，如果我們結(jié)合因果關(guān)系評價量表（RUCAM量表），認(rèn)為藥物和用藥是相關(guān)的才能診斷藥物性的肝損傷。肝病在右肋骨下方疼痛時會伴隨有哪些癥狀輕度肝損傷，右肋骨下方一般在坐著、直立都不疼痛，但是在急速走、跑步、勞累、咳湊后會有疼痛的感覺，疼痛的感覺呈放射狀。同時伴有惡心、食欲下降、渾身乏力等癥狀。重度肝損傷，右肋骨下方在晚上時候特別疼痛，發(fā)出隱隱劇痛。呈現(xiàn)針錐一樣的刺痛。同時會有肝掌和蜘蛛痣、皮膚發(fā)黃等異常癥狀。藥物性肝損害嚴(yán)重程度分級5、治療一旦發(fā)現(xiàn)異常，首先，考慮停藥或者換藥。停用可疑的肝損傷藥物是最為重要的治療措施。懷疑 DILI 診斷后立即停藥, 約 95% 患者可自行改善甚至痊愈; 少數(shù)發(fā)展為慢性, 極少數(shù)進(jìn)展為 ALF/SALF。其次，如果不能停藥就要保肝，可是保肝藥同樣是藥物，同樣從肝臟代謝，因此保肝藥的選擇慎之又慎。有針對性的選藥，方能保護(hù)肝臟并盡量保證原有疾病治療的正常進(jìn)行，否則不能有效緩解肝臟的困境反而加重其代謝負(fù)擔(dān)。（1）常見的保肝藥物如下：①異甘草酸鎂機(jī)制：抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及改善肝功能;明顯減輕氨基半乳糖對肝臟的損傷，改善免疫性因子對肝臟的慢性損傷。適用范圍：ALT明顯升高的危急性肝細(xì)胞型或混合型DILI。②復(fù)方甘草酸苷(鹽酸半胱氨酸)機(jī)制：主要成分是甘草酸苷、甘氨酸和鹽酸半胱氨酸。甘草酸苷可以抗炎、調(diào)節(jié)半胱氨酸。甘草酸苷可以抗炎、調(diào)節(jié)免疫、抑制肝細(xì)胞損傷、抑制病毒增殖;甘氨酸和鹽酸半胱氨酸可抑制或減輕由于長期大量使用甘草酸苷引起的電解質(zhì)代謝紊亂造成的假性醛固酮增多癥。適用范圍：治療慢性肝病、改善肝功能異常③硫普羅寧機(jī)制：含活性巰基的甘氨酸衍生物，是新型代謝改善解毒劑，具有較強(qiáng)的防治四氯化碳、乙醇及氨基半乳糖所致急性肝損傷，抑制過氧化物產(chǎn)生，保護(hù)肝線粒體結(jié)構(gòu)并改善其功能的作用。適用范圍：改善急慢性肝炎患者的肝功能，藥物性肝損傷的治療。④雙環(huán)醇機(jī)制：可通過抑制炎癥因子表達(dá)和抗氧化作用，保護(hù)細(xì)胞膜、改善線粒體和減少細(xì)胞凋亡。適用范圍：肝細(xì)胞損傷型和混合型藥物性肝損傷，快速降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶。⑤肌苷肌苷(Inosine)，也稱為次黃苷、次黃嘌呤核苷等。本藥為人體的正常成分，為腺嘌呤的前體，是由次黃嘌呤于核糖結(jié)合而成的核苷類化合物。在嘌呤的從頭合成(de novo synthesis)中，肌苷酸(IMP)可以作為合成腺苷酸(AMP)和鳥苷酸(GMP)的前體 。機(jī)制：本藥能直接透過細(xì)胞膜進(jìn)入體細(xì)胞，參與體內(nèi)核酸代謝、能量代謝和蛋白質(zhì)的合成?；罨嵫趸赶担岣咻o酶A的活性，活化肝功能，并使處于低能缺氧狀態(tài)下的組織細(xì)胞繼續(xù)進(jìn)行代謝，有助于受損肝細(xì)胞功能的恢復(fù)。并參與人體能量代謝與蛋白質(zhì)合成。提高ATP水平并可轉(zhuǎn)變?yōu)楦鞣N核苷酸?？纱碳んw內(nèi)產(chǎn)生抗體，還可提高腸道對鐵的吸收，活化肝功能，加速肝細(xì)胞的修復(fù)。有增強(qiáng)白細(xì)胞增生的作用。適用范圍：各種原因引起的白細(xì)胞減少癥、血小板減少癥、各種心臟疾患、急性及慢性肝炎、肝硬化等，此外尚可治療中心視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)萎縮等。（2）保肝中草藥有哪些？肝臟是維持人體新陳代謝的重要臟器，對生物合成、生物轉(zhuǎn)化、解毒、分泌、排泄、免疫各方面起著重要作用，常見的保肝護(hù)肝的中藥有：垂盆草：有清熱解毒利尿作用，對急、慢性肝炎病人均有良好的降酶效果，它的降酶作用快、幅度大，但也有反跳。丹參：研究證明，丹參能抑制和減輕急慢性肝損傷時肝細(xì)胞變性、壞死以及炎癥反應(yīng)，加速纖維組織重吸收，具有抗肝纖維化、改善肝臟血液循環(huán)、防止肝硬化的作用。三七：實驗表明，三七長期小劑量給藥，可以改善肝臟微循環(huán)，有促進(jìn)肝組織修復(fù)、再生和抗肝纖維化的作用。黃芪：黃芪有抗氧化及穩(wěn)定肝細(xì)胞膜作用，能促進(jìn)膽紅素代謝，減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。臨床用黃芪治療黃疸型肝炎取得了較滿意的效果。冬蟲夏草：能減輕肝臟的炎性細(xì)胞浸潤和肝細(xì)胞變性壞死，同時能抑制Ⅰ、Ⅱ型膠原在肝內(nèi)的沉積，使已形成的膠原重新吸收和溶解，有抗肝纖維化作用。五味子：對肝損害引起的SGPT升高均有降低作用。也能使肝炎患者的高SGPT降低，還可減輕中毒性肝損傷的物質(zhì)代謝障礙，具有輕度升高肝糖元、減輕肝細(xì)胞變性、減輕中毒致病因子對肝細(xì)胞線粒體和溶酶體的破壞、促進(jìn)肝細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)合成的作用。甘草：甘草可減輕肝細(xì)胞變性和壞死，降低血清轉(zhuǎn)氨酶活力，提高肝細(xì)胞內(nèi)的糖元和DNA含量，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，對肝炎病毒有抑制作用。垂盆草：所含的垂盆草甙具有明顯降酶（ALT）及解酶作用。其降酶作用迅速而持久，用藥２～４周后ALT可降至正常。（3）護(hù)肝食品有哪些？護(hù)肝的食品有很多,比如香蕉、豆制品、奶類食品、葡萄等都有很好的護(hù)肝作用。常見的如下：大蒜：大蒜有護(hù)肝的功效，肝功能不正常者可以輔助治療，不過不能多吃，多吃反而傷肝。香蕉：香蕉屬于涼性，有滋陰的功效，肝炎患者每天吃一支可以預(yù)防肝硬化。柑橘：柑橘中富含VC，可幫助肝臟起到解毒的作用，不過不能多吃，多吃容易上火，而且空肚吃會傷胃。葡萄：葡萄是秋季養(yǎng)肝的最佳食品。奶制品：主要是為了補(bǔ)充蛋白質(zhì)，不過最好是食用酸奶，因為酸奶可以調(diào)整腸道菌群促進(jìn)毒素的排出，而且也有人說酸奶可以促進(jìn)干擾素的生成，可提高機(jī)體的免疫力。雞蛋：含有豐富的蛋白質(zhì)，可修復(fù)破損的細(xì)胞同時促進(jìn)細(xì)胞的再生，不過每天也不可多吃，每天1-2個就夠了，多吃了浪費(fèi)。豆制品：豆制品含有豐富的蛋白質(zhì)，可以修復(fù)受損的肝細(xì)胞。（4）聯(lián)合用藥目前暫無證據(jù)顯示 2 種或以上抗炎保肝藥物對藥物性肝損傷有更好的療效, 因此尚不推薦 2 種或以上抗炎保肝藥物聯(lián)用。（5）肝損傷恢復(fù)時間有報道, 肝細(xì)胞損傷型恢復(fù)時間約 (3.3±3.1) 周, 膽汁淤積型約 (6.6±4.2) 周 。（6）停藥原則美國 FDA 于 2013 年制定了藥物臨床試驗中出現(xiàn) DILI 的停藥原則，出現(xiàn)下列情況之一應(yīng)考慮停用肝損傷藥物：血清 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT或SGP）或谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST或GOT）>8 ULN（正常上限）；ALT 或 AST>5 ULN, 持續(xù) 2 周；ALT 或 AST>3 ULN, 且總膽紅素(TBIL或STB)>2 ULN 或INR>1.5；注：INR為國際標(biāo)準(zhǔn)化比率的縮寫。用凝血活酶所測得的參比血漿與正常血漿的PT比值和所用試劑標(biāo)出的ISI值計算出INR，INR的值越高，血液凝固所需的時間越長。）；ALT 或 AST>3 ULN, 伴逐漸加重的疲勞、惡心、嘔吐、右上腹疼痛或壓痛、發(fā)熱、皮疹和/或嗜酸性粒細(xì)胞增多 (>5%)。（7）如何有效預(yù)防藥物性肝損傷？①治療原發(fā)疾病時，應(yīng)在有經(jīng)驗的醫(yī)生或臨床藥師的指導(dǎo)下用藥；②患者在服藥前，應(yīng)仔細(xì)閱讀藥品說明書，確認(rèn)所用的治療藥物與說明書中針對原發(fā)病的適應(yīng)證一致，并了解藥物的治療劑量、療程、是否有引起肝損傷的報道、藥物相互作用、注意事項等信息；③在用藥前，需確認(rèn)藥物在有效期內(nèi)；④按說明書中的要求貯藏藥物；⑤確認(rèn)對即將服用的藥物，以前沒有過敏史；⑥服藥劑量及服用方法與說明書一致，避免隨意加大劑量或延長療程；⑦除非必須，盡可能避免同時使用多種藥物；⑧與醫(yī)生溝通，盡可能避免使用已報道的具有肝臟毒性的藥物，若必須服用已報道的有肝毒性的治療藥物，需定期監(jiān)測肝功能，一旦出現(xiàn)信號或異常，需及時與治療原發(fā)病的醫(yī)生溝通，以決策是否需要變更治療方案；⑨在用藥過程中，一旦出現(xiàn)非特異性癥狀，如乏力、納差、黃疸等，需及時與醫(yī)生溝通；⑩一旦出現(xiàn)肝損傷，應(yīng)同時去專業(yè)的肝病科醫(yī)生處就診，尋求最佳治療方案。與健康成人相比，兒童的肝臟尚未發(fā)育完善，老年人的肝臟代謝功能下降，因此這兩類人群更易發(fā)生藥物性肝損傷。糖尿病患者，對某些藥物而言也更容易受到藥物性肝損傷的影響。此外，流行病學(xué)調(diào)查還顯示，肥胖、過敏體質(zhì)者、酗酒、腎功能不全者也更容易發(fā)生藥物性肝損傷。因此，這類人群在接受藥物治療時需要格外注意?？傊?，肝臟作為藥物代謝的主要臟器，也是藥物損傷的主要靶器官。許多藥物可引起肝損傷，人們在使用藥物治療疾病的同時，不要忘記藥物是一把雙刃劍。藥物在治病的同時，又可能“致病”，我們應(yīng)警惕藥物引起的肝損傷。

肝是人體五臟之一，是人體最大的代謝器官。多數(shù)藥物在肝臟要經(jīng)過不同程度的結(jié)構(gòu)變化，包括氧化、還原、分解、結(jié)合等方式。在藥物使用過程中，因藥物本身或/及其代謝產(chǎn)物或由于特殊體質(zhì)對藥物的超敏感性或耐受性降低所導(dǎo)致的肝臟損傷稱為藥物性肝損傷。在我國肝病中，藥物性肝損傷的發(fā)生率僅次于病毒性肝炎及脂肪性肝病（包括酒精性及非酒精性）。 常見的傷肝藥物主要有： 1.抗菌藥物：頭孢類（頭孢曲松、頭孢哌酮）、四環(huán)素類、紅霉素類、磺胺類、異煙肼、利福平、酮康唑、伏立康唑等。 2.抗寄生蟲藥：氯喹、伯氨喹、哌嗪、左旋咪唑、阿苯達(dá)唑等。 3.解熱鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、尼美舒利、酮洛芬、吡羅昔康、塞來昔布等。 4.抗痛風(fēng)藥：秋水仙堿、別嘌醇等。 5.抗癲癇藥：苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉等。 6.鎮(zhèn)靜催眠藥：苯巴比妥、地西泮、氯硝西泮、勞拉西泮、艾司唑侖等。 7.抗精神病藥：氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利、利培酮等。 8.心腦血管藥：奎尼丁、胺碘酮、尼莫地平、阿替洛爾、特拉唑嗪、纈沙坦、洛伐他汀、辛伐他汀等。 9.消化道用藥：雷尼替丁、奧美拉唑、埃索美拉唑、西沙必利等。 10.利尿藥：氫氯噻嗪、氨苯蝶啶、乙酰唑胺等。 11.激素、抗甲狀腺及降糖藥：潑尼松、甲潑尼龍、丙酸睪酮、雌二醇、炔雌醇、己烯雌酚、甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶、格列喹酮、格列吡嗪等。 12.抗腫瘤藥：環(huán)磷酰胺、尼莫司汀、甲氨蝶呤、紫杉醇、多西他賽、長春地等。 13.中藥：雷公藤多苷、小金丸、壯骨關(guān)節(jié)丸、消咳片、大黃蟄蟲丸、痔血膠囊、骨康、癃閉舒、土三七、溪黃草等。 藥物性肝損傷可以發(fā)生在以往沒有肝病史的健康者或原來就有嚴(yán)重疾病的患者身上；可發(fā)生在用藥超量時，也可發(fā)生在正常用量的情況下。目前我們?nèi)粘Ｉ钪薪佑|的藥物及保健品已超過30000種，明確可以引起藥物性肝損傷的藥物超過1000種。一些保健品、營養(yǎng)品等對肝臟的影響可能沒有那么大或者沒有那么快速顯現(xiàn)，但需要注意凡是經(jīng)過提純、人工合成的營養(yǎng)品也好保健品也好，都是通過需要肝臟來分解來代謝的，如果服用的不當(dāng)或者計量過多都會影響肝臟的功能，此類傷害的發(fā)生率也在不斷增加。 藥物性肝損傷已成為一個不容忽視的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題。藥物之所以能治病就在于是藥三分毒，醫(yī)生在用藥過程中需要權(quán)衡利弊，遵循“安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、適當(dāng)性”四大用藥原則。盡量避免應(yīng)用有肝損傷的藥物，如必須使用，應(yīng)從小劑量開始，密切監(jiān)測,合用保肝藥；避免超劑量服藥和療程過長，避免頻繁用藥或多種藥物混合應(yīng)用；注意原有疾病可能誘發(fā)藥物性肝損傷，對肝腎功能不良的患者應(yīng)注意減量應(yīng)用等。 希望廣大公眾多了解安全用藥的知識，了解安全用藥原則： 一、優(yōu)先使用基本藥物。不合理用藥會影響健康，甚至危及生命。 二、用藥要遵循能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不輸液的原則。 三、購買藥品要到合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，注意區(qū)分處方藥和非處方藥，處方藥必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方購買。 四、閱讀藥品說明書是正確用藥的前提，特別要注意藥物的禁忌、慎用、注意事項、不良反應(yīng)和藥物間的相互作用等事項。如有疑問要及時咨詢藥師或醫(yī)生。 五、處方藥要嚴(yán)格遵醫(yī)囑，切勿擅自使用。特別是抗菌藥物和激素類藥物，不能自行調(diào)整用量或停用。 六、任何藥物都有不良反應(yīng)，非處方藥長期、大量使用也會導(dǎo)致不良后果。用藥過程中如有不適要及時咨詢醫(yī)生或藥師。 七、孕期及哺乳期婦女用藥要注意禁忌；兒童、老人和有肝臟、腎臟等方面疾病的患者，用藥應(yīng)謹(jǐn)慎，用藥后要注意觀察；從事駕駛、高空作業(yè)等特殊職業(yè)者要注意藥物對工作的影響。 八、藥品存放要科學(xué)、妥善，防止因存放不當(dāng)導(dǎo)致藥物變質(zhì)或失效；謹(jǐn)防兒童及精神異常者接觸，一旦誤服、誤用，及時攜帶藥品及包裝就醫(yī)。 九、接種疫苗是預(yù)防一些傳染病最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施，國家免費(fèi)提供一類疫苗 讓醫(yī)患共同努力，使藥物可以發(fā)揮最大的效果。

1.靈芝在國家衛(wèi)健委公告中，曾被明文確定不是普通食品。但鑒于它在我國應(yīng)用的普遍性，2018年它被新增為按照傳統(tǒng)既是食品又是中藥材的資源品種，允許在限定使用范圍和劑量內(nèi)作為藥食兩用。從監(jiān)管政策層面來看，對于靈芝的應(yīng)用，國家趨向于謹(jǐn)慎地放開。不過從放開的謹(jǐn)慎程度，我們也可看出端倪。因為一旦放開成為普通食品，在用量和應(yīng)用的頻率上便不可與藥品同日而語，其安全性是否真能與食品等同，還真是個非常值得憂心的問題。所以對于靈芝的使用，國家監(jiān)管部門規(guī)定：要限定使用范圍和劑量。 2.“臨床毒理學(xué)之父”帕拉切爾蘇斯曾經(jīng)說過，天下無一物，敢稱無毒；適之救命丹，過量追魂散！過食和濫用，即便是普通尋常食物也有害無益，更何況是要限定使用范圍和劑量的藥食資源。所以，這個問題，必須一分為二地看，不可一概而論。 靈芝在我國沿用歷史悠久，它作為藥物始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為上品，名曰六芝（因其外觀有六種顏色而得名）。在中藥學(xué)中，靈芝歸屬補(bǔ)虛藥中的補(bǔ)氣藥，主治氣虛。中醫(yī)認(rèn)為，氣虛主要表現(xiàn)為元陽不足、臟腑功能減退、機(jī)體抗病能力下降，多由先天不足或后天失養(yǎng)所致，也可因臟腑不調(diào)、勞倦過度、久病耗損、年老體衰導(dǎo)致。靈芝能補(bǔ)益正氣，有助于增強(qiáng)體質(zhì)和提高機(jī)體抗病能力，幫助振奮衰弱機(jī)能，改善身體衰弱引起的失眠心悸、肺虛久咳、形衰乏力、畏寒肢冷等。 靈芝常被應(yīng)用于腫瘤的輔助調(diào)節(jié)藥物，也是取其善補(bǔ)正氣；體質(zhì)較弱、常熬夜、工作壓力大的人群，同樣可適當(dāng)服用靈芝以補(bǔ)益正氣，幫助增強(qiáng)體質(zhì)和改善身體機(jī)能。 3.靈芝的品種十分復(fù)雜，如《神農(nóng)本草經(jīng)》所載靈芝從顏色上來區(qū)分就有六個品種，到了現(xiàn)代，被發(fā)現(xiàn)和種植栽培出的品種則更是豐富多樣。不過，我國藥典收載的正品靈芝，只有兩個品種 —— 赤芝和紫芝。 靈芝的化學(xué)成分主要為多糖、三萜、核苷、甾醇類等，其中靈芝多糖和靈芝三萜是當(dāng)前比較公認(rèn)的有效成分，被證實具有抗腫瘤、保肝護(hù)肝、抗炎、降糖、抗衰老等藥理活性。 其實，靈芝的兩個法定正品赤芝和紫芝，在所含化學(xué)成分上有較大差別。赤芝含有較多三萜酸（靈芝酸）和中性三萜醇（靈芝醇）類活性成分，味道比較苦，作為藥用，應(yīng)首選赤芝，如前文所提及腫瘤的輔助藥物，就應(yīng)選用苦味成分含量高的赤芝；而紫芝，所含苦味成分遠(yuǎn)低于赤芝，性味平和，若作為日常藥膳的材料，平日進(jìn)補(bǔ)，選用紫芝更為合適。 4.至于靈芝對肝臟有益或是有害，用量是最重要的，撇開量來講益或害無異于耍流氓。適量服用可療善補(bǔ)，如果大量超量使用則是毒有害。保肝護(hù)肝亦或是增加了機(jī)體肝臟腎臟負(fù)擔(dān)，都與用量息息相關(guān)的。

藥物性肝損傷指的是由各類處方或非處方的化學(xué)藥物、生物制劑、傳統(tǒng)中藥、天然藥、保健品、膳食補(bǔ)充劑及其代謝產(chǎn)物乃至輔料等所誘發(fā)的肝損傷。已知全球有1100多種上市藥物具有潛在肝毒性，常見的包括非甾體抗炎藥、抗感染藥物（含抗結(jié)核藥）、抗腫瘤藥物、中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥、心血管系統(tǒng)用藥、代謝性疾病用藥、激素類藥物、某些生物制劑和中草藥、天然藥、保健品以及膳食補(bǔ)充劑等。不同藥物可以導(dǎo)致相同類型肝損傷，同一種藥物也可導(dǎo)致不同類型的肝損傷。我國人口基數(shù)大，人群不規(guī)范用藥較為普遍，一項研究顯示，中國大陸藥物性肝損傷的發(fā)生率為每年23.8/10萬，因此不能忽視。藥物性肝損害可以分為4型：肝細(xì)胞損傷型、膽汁淤積型、混合型和肝血管損傷型。肝細(xì)胞損傷型的臨床及病理特征與病毒性肝炎相似，ALT≥3ULN，且R≥5；膽汁淤積型臨床表現(xiàn)為黃疸、皮膚瘙癢，血清中梗阻酶升高，病理表現(xiàn)為毛細(xì)膽管型膽汁淤積，ALP≥2ULN，且R≤2；混合型的臨床和病理表現(xiàn)介于以上兩種類型之間，ALT≥3 x ULN，ALP≥2×ULN，且22.5xULN,或雖無TBil升高，但I(xiàn)NR>1.5，癥狀較前有加重。3級（重度肝損傷）：血清ALT和/或ALP升高，TBIL>5xULN(5mg/DL或85.5uml/L)，伴或不伴INR>1.5。患者癥狀進(jìn)一步加重，需要住院治療。4級（ALF）：血清ALT和/或ALP升高，TBil>10xULN(10mg/DL或171uml/L)，或每日上升1mg/DL(17.1umol/L),INR>2.0或PTA<40%?？赏瑫r出現(xiàn)腹水或肝性腦病。5級（致命）(專業(yè)術(shù)語：DILI:drug induced liver injury;TCM: traditional Chinese medicine;HVOD:hepatic venous occlusive disease;NM:natural medicine;HP:health products;DS:dietary supplements;NAC:N-acetyl cysteine;ULN:upper limit of normal)參考文獻(xiàn)：1.陳國鳳,紀(jì)冬. 重視藥物性肝損傷的臨床研究. 醫(yī)學(xué)研究雜志,2019,48(9):1-4.2.藥物性肝損傷診治指南.中華肝臟病雜志，2015,23(11):810-820.

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心田穎今天（7月28日）是世界肝炎日，今天哈大夫想和大家聊一聊吃藥傷肝那些事。一、每天一把藥，會不會很傷肝？每天一把五顏六色的藥，是很多心內(nèi)科老病號的“家常便飯”，這么多藥一起吃下去，是不是會給肝臟帶來很大負(fù)擔(dān)？首先，確實有一些藥物是不能同吃的。主要是因為，一些藥物在人體內(nèi)的代謝、排泄具有共同的“通道”，彼此之間形成了競爭關(guān)系。這就好比很多車輛都要通過一個公路，但公路承重是有限的，就有可能會導(dǎo)致坍塌。藥物也是這樣，如果幾個藥需經(jīng)過同一酶代謝（比如某種特定的肝藥酶），或通過同一器官排泄（如腎臟），就會造成藥物在體內(nèi)蓄積，造成一定的副作用（大家熟知的“傷肝傷腎”）。但如果您都是在醫(yī)生指導(dǎo)下服用，就不必過于擔(dān)心。因為醫(yī)生會做好“指揮”工作，讓藥物“車輛”不擠在同一個“公路”上，減少身體負(fù)擔(dān)。而且有相互作用的藥在臨床上很常見，甚至是非常有必要的好搭檔，只要劑量合適，即可相安無事，因此在醫(yī)生的指導(dǎo)和監(jiān)測下，多種藥物可以根據(jù)病情配合使用，且它們的“副作用”是處于醫(yī)生掌握之中的。但是，最怕患者對藥物隨意調(diào)整！這樣可能打破了藥物之間“和平共處”的局面。所以，其實您要做的事情很簡單，就是信任醫(yī)生，不自行調(diào)藥；另外，在吃什么藥，就診時要記得告知醫(yī)生，以便醫(yī)生做出調(diào)整。二、藥物再“毒”，都“毒”不過病情進(jìn)展吃藥的目的是治病，醫(yī)生讓你吃藥，一定是因為你吃藥帶來的獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險。以降脂藥他汀為例，與心血管獲益（如降低心梗、中風(fēng)風(fēng)險）相比，其帶來的肝、腎功能損害、肌病等風(fēng)險，可以說微不足道。正如北京朝陽醫(yī)院心臟中心副主任醫(yī)師田穎醫(yī)生所說：藥物的副作用，沒有高血壓本身帶來的害處大。文字版：就像我們吃五谷雜糧，糧食首先就不是無菌的；五谷雜糧可能讓你生病，但你也必須要吃，因為你餓；藥物對于高血壓來說，就是緩解高血壓“饑餓”的一種糧食。目前的降壓藥都是安全有效的，因為我們目前對西藥的理解，它的每一個藥物、每一種成分，它的作用和副作用，都是很清楚的，權(quán)衡利弊就好啦！事實上，常用藥的“毒”性也沒有大家想象的大。以心內(nèi)科常用的倍他樂克為例，它在高血壓、冠心病、心梗、心絞痛、心衰等方面有著不可替代的作用。經(jīng)研究人員調(diào)查研究，倍他樂克對于肝、腎幾乎沒有副作用，患有腎臟疾病、腎臟功能較差的患者朋友亦可使用。三、“吃西藥有副作用，不如吃保健品和中藥？”一項納入中國大陸地區(qū)308家醫(yī)院的25927例藥物性肝損傷患者的研究發(fā)起了一場藥物“傷肝”排位賽：這是國內(nèi)迄今發(fā)表的最大規(guī)模的藥物性肝損傷流行病學(xué)研究成果，發(fā)表在消化疾病領(lǐng)域頂級期刊Gastroenterology。照此結(jié)果，假設(shè)患者老王不幸患有冠心病、胃潰瘍、慢性阻塞性肺疾病、骨關(guān)節(jié)病、焦慮抑郁，需要長期口服心血管、消化道、呼吸道、肌肉骨骼、精神系統(tǒng)藥物（除去結(jié)核、腫瘤等特殊疾病外），那么——所有藥物加起來損傷肝臟的占比是6.08+4.9+3.04+2.98+2.04+1.47+1.32=21.83（%），仍低于保健品和中草藥（26.81%）。注意，這里不是否定保健品、中草藥，它們也有自己的作用；但是，請大家在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，不要自行服用不明的中草藥和保健品、不要因為怕“傷肝”就全盤否定“西藥”，尤其不要在服藥的同時自行加服中藥，因為一些中藥的不良反應(yīng)尚不明確，就連醫(yī)生也不清楚會和你正在服用的藥物有何反應(yīng)。濫用藥物造成的肝損傷，才是真的可怕。四、定期監(jiān)測肝功非常重要肝功能受損最初可表現(xiàn)為腹脹，右上腹不適，惡心和厭食等癥狀。但大部分病人最先想到的是胃腸道疾病，而不是肝臟疾病，認(rèn)為“吃壞肚子了，胃病不是大事，注意飲食習(xí)慣就好了”，從而忽略診治。長期服藥的患者不要忽略上述癥狀，及時就醫(yī)，查一下肝功能。但老百姓其實很難自行早期辨識到底是不是已經(jīng)肝功能受損，所以定期復(fù)查、監(jiān)測肝功非常重要。復(fù)查時醫(yī)生不僅會評估藥物的作用，也會評估其副作用，如果及時查出，肝功能受損是有可能逆轉(zhuǎn)的。剛開始服藥的時候可以監(jiān)測得勤一些，穩(wěn)定后建議大家每半年到一年復(fù)查一次。