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龐福佳副主任藥師 廣元市中醫(yī)醫(yī)院 臨床藥學(xué) 一、什么是藥物超敏反應(yīng)綜合征？??藥物超敏反應(yīng)綜合征又稱伴嗜酸性粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥物反應(yīng)，是一種少見且可危及生命的藥品不良反應(yīng)，其特征是潛伏期較長，伴皮疹、血液系統(tǒng)異常和內(nèi)臟損害。發(fā)病率不詳，致死率較高。二、可能引起藥物超敏反應(yīng)綜合征常見藥物有哪些？??可引起藥物超敏反應(yīng)綜合征的常見致敏藥物包括抗癲癇藥物（卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、拉莫三嗪）、抗生素（β內(nèi)酰胺類、磺胺類、抗結(jié)核病藥、四環(huán)素、氨苯砜、米諾環(huán)素）、阿巴卡韋、奈韋拉平、解熱鎮(zhèn)痛藥（布洛芬）、別嘌醇和柳氮磺吡啶等。三、發(fā)生藥物超敏反應(yīng)綜合征藥物，常見表現(xiàn)有哪些？??潛伏期長是藥物超敏反應(yīng)綜合征特征之一，皮膚癥狀一般于服用致敏藥物后2～6周出現(xiàn)。早期皮損多為泛發(fā)的麻疹樣斑疹或斑丘疹，也可為濕疹樣或蕁麻疹樣，少數(shù)可出現(xiàn)無菌性膿皰和紫癜等損害，嚴(yán)重者可出現(xiàn)類似剝脫性皮炎、Stevens-Johnson綜合征、中毒性表皮壞死松解癥等皮損。約25%的患者可出現(xiàn)面部、眼瞼和/或手部水腫。還可能出現(xiàn)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等。四、懷疑發(fā)生藥物超敏反應(yīng)綜合征，怎么辦？??患者遇到服藥后出現(xiàn)發(fā)熱、面頸部或手足部特征性水腫性紅斑、淋巴結(jié)腫大、內(nèi)臟器官受累和嗜酸性粒細(xì)胞升高時(shí)，應(yīng)高度懷疑藥物超敏反應(yīng)綜合征。??及時(shí)就醫(yī)，早期診斷和停用致敏藥物對(duì)改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。特別注意的是避免經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素或非甾體抗炎藥，因?yàn)樗幬镩g交叉反應(yīng)可能加重臨床癥狀或使其復(fù)雜化。?2024年07月18日
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 每年的7月8日是世界過敏性疾病日，由世界變態(tài)反應(yīng)組織（WAO）聯(lián)合各國變態(tài)反應(yīng)機(jī)構(gòu)共同發(fā)起，旨在提高公眾對(duì)過敏性疾病的認(rèn)識(shí)，并促進(jìn)預(yù)防措施的實(shí)施。過敏性疾病在全球范圍內(nèi)影響著大量人口，據(jù)WAO的流行病學(xué)調(diào)查顯示，30個(gè)國家的總?cè)丝谥杏?2%的人患有過敏性疾病，包括過敏性鼻炎、哮喘、結(jié)膜炎、濕疹、食物過敏、藥物過敏等。重癥藥疹是一種特別嚴(yán)重的藥物反應(yīng)，其特點(diǎn)是病情發(fā)展迅速、皮損廣泛，并伴有全身中毒癥狀及內(nèi)臟受累。重癥藥疹包括Stevens-Johnson綜合征/中毒性表皮壞死松解癥（SJS/TEN）、藥物超敏反應(yīng)綜合征（DIHS或DRESS）和急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰?。ˋGEP）等亞型。在世界過敏性疾病日之際，得碼學(xué)苑特別介紹SJS/TEN和DRESS這兩種重癥藥疹的異同點(diǎn)，以增進(jìn)公眾對(duì)這些嚴(yán)重藥物反應(yīng)的理解和認(rèn)識(shí)。01?定義SJS/TEN是由藥物引起的皮膚黏膜反應(yīng)，表現(xiàn)為水皰、泛發(fā)性表皮松解，可伴有多系統(tǒng)受累，超過90％患者累及黏膜，且通常累及≥2處不同部位[1]。SJS/TEN代表一組疾病譜，SJS為輕型（表皮松解面積＜10％體表面積），TEN為重型（表皮松解面積＞30％體表面積），介于兩者間為重疊型SJS-TEN。藥物超敏反應(yīng)綜合征（DIHS/DRESS)是一種罕見致命的全身性藥物過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為廣泛皮疹伴內(nèi)臟器官受損、淋巴結(jié)腫大、嗜酸性粒細(xì)胞和異型淋巴細(xì)胞增多[2]。臨床表現(xiàn)多樣，病程遷延，停用致病藥物后病情仍可繼續(xù)加重。02?病因及發(fā)病機(jī)制SJS/TEN發(fā)病與藥物和機(jī)體遺傳背景相關(guān)，25％～33％病例不能明確歸因于某一藥物，常見藥物包括抗驚厥藥、抗抑郁藥、磺胺類藥、非甾體抗炎藥、抗感染藥物及靶向藥物，此外感染、疫苗接種、全身疾病、造影劑、植物和食物等因素與疾病發(fā)生發(fā)展也有一定的相關(guān)性[3]。SJS/TEN是由藥物特異性的細(xì)胞毒性T細(xì)胞介導(dǎo)的反應(yīng),目前認(rèn)為主要組織相容性復(fù)合體(MHC)I類分子將藥物提呈給CD8+T淋巴細(xì)胞，皮膚內(nèi)T細(xì)胞被激活并大量增殖,最終導(dǎo)致角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡[4]。Fas配體(FasL)、穿孔素、顆粒酶、腫瘤壞死因子α(TNF-α)，干擾素γ(IFN-γ)及一氧化氮合酶等分子均與SJS/TEN的發(fā)生發(fā)展高度相關(guān)。圖1.SJS/TEN中T細(xì)胞活化模型[4]DRESS是由CD8+T細(xì)胞介導(dǎo)、針對(duì)藥物及其活性代謝物的遲發(fā)性超敏反應(yīng)。80％病例存在明確致病藥物，常見藥物包括抗癲癇藥、別嘌醇、磺胺類、抗生素、美西律等。發(fā)病機(jī)制涉及藥物代謝過程中相關(guān)酶缺陷、藥物理化特性、遺傳易感性、影響藥物代謝或排泄的基礎(chǔ)疾病、機(jī)體免疫狀態(tài)、潛伏感染病毒再激活等因素，其中核心環(huán)節(jié)是嗜酸性粒細(xì)胞浸潤皮膚并導(dǎo)致組織損傷[5]。與其他類型藥疹相比，DRESS急性期IL-5、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子-1和TARC水平明顯升高，IL-5與IL-5受體(IL-5R)結(jié)合激活下游的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路，包括JAK/STAT、Ras/MAPK和PI3K，進(jìn)而驅(qū)動(dòng)激活嗜酸性粒細(xì)胞。03?臨床表現(xiàn)SJS/TEN通常在最初持續(xù)用藥后4天～4周發(fā)病，發(fā)病前期出現(xiàn)發(fā)熱和類似上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀，臨床表現(xiàn)為面部和軀干部位疼痛性靶形紅斑，并蔓延至四肢及其他部位，頭皮通常不受累，手掌和足底也極少受累[6]。隨著疾病進(jìn)展，可形成水皰和大皰，數(shù)日內(nèi)皮膚開始?jí)乃烂撀洌崾险麝栃?。幾乎所有患者均出現(xiàn)眼、口和生殖器黏膜損害，病情嚴(yán)重者可累及系統(tǒng)多器官。DRESS癥狀通常發(fā)生在用藥后2～8周，前驅(qū)期常表現(xiàn)為發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等非特異性癥狀。皮疹初始時(shí)為斑丘疹，逐漸進(jìn)展融合成紅斑，還可表現(xiàn)為紫癜、浸潤性斑塊、膿皰、剝脫性皮炎和靶形皮損等，皮損常對(duì)稱分布于軀干和四肢，面部水腫明顯[7]。DRESS患者黏膜受損較少且通常為輕度，還可累及多器官，其中肝損傷最常見。疾病急性期緩解后常會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或急性加重，激素減量過快、再次致敏、皰疹病毒6激活是常見的可能原因。圖3.DRESS皮膚表現(xiàn)（圖源網(wǎng)絡(luò)）04?實(shí)驗(yàn)室檢查和組織病理SJS/TEN患者常有貧血和淋巴細(xì)胞減少，嗜酸性粒細(xì)胞增多不常見，約1/3患者存在中性粒細(xì)胞減少，與預(yù)后不良有關(guān)，SJS/TEN患者可能出現(xiàn)低白蛋白血癥、電解質(zhì)失衡、轉(zhuǎn)氨酶升高和血糖增高等情況。血清尿素氮＞10mmol/L、血糖＞14mmol/L、血清碳酸氫鹽水平＜20mmol/L是重癥SJS/TEN的標(biāo)志。完善組織病理對(duì)SJS/TEN診斷及鑒別診斷至關(guān)重要，組織病理表現(xiàn)為角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡到大面積表皮壞死等不同程度的表皮損傷[8]。表皮改變與基底細(xì)胞空泡變性及表皮下大皰形成有關(guān)，較少累及皮膚附屬器，真皮可見部分血管周圍淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞及少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。圖4.SJS/TEN組織病理表現(xiàn)（圖源網(wǎng)絡(luò)）多數(shù)DRESS患者可出現(xiàn)外周血白細(xì)胞增多、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和比例升高，但部分患者嗜酸性粒細(xì)胞改變?cè)谠缙诓⒉伙@著，在發(fā)病后1～2周才出現(xiàn)，外周血非典型淋巴細(xì)胞比例增加對(duì)疾病診斷有一定價(jià)值。DRESS組織病理表現(xiàn)為真皮淺層血管周圍炎，可出現(xiàn)一定數(shù)目的嗜酸性粒細(xì)胞和非典型淋巴細(xì)胞，受累淋巴結(jié)組織病理表現(xiàn)為良性淋巴樣增生或假性淋巴瘤樣組織學(xué)模式[9]。圖5.DRESS組織病理表現(xiàn)（圖源網(wǎng)絡(luò)）05?疾病嚴(yán)重程度評(píng)分和診斷標(biāo)準(zhǔn)SCORTEN評(píng)分是Bastuji-Garin等在2000年制訂的SJS/TEN進(jìn)展期評(píng)分體系，該評(píng)分通過7項(xiàng)與SJS/TEN死亡率相關(guān)因素來對(duì)患者死亡率進(jìn)行評(píng)估，推薦所有SJS/TEN患者入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行SCORTEN評(píng)分[10]。表1.DRESS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)圖6.DRESS嚴(yán)重程度評(píng)估（圖源網(wǎng)絡(luò)）06?治療方案SJS/TEN致死率高，盡早識(shí)別并立即停用任何可能致敏藥物是治療中關(guān)鍵步驟，支持治療是主要治療手段，包括創(chuàng)面治療、液體和電解質(zhì)管理、營養(yǎng)支持、眼部治療、體溫管理、疼痛控制、監(jiān)測防治二重感染等。臨床上可系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，中重度SJS/TEN患者推薦使用1.5～2mg/kg/d起始量，療程一般為7～10天，控制病情后可逐漸減量；靜脈注射免疫球蛋白也被證實(shí)有效，推薦劑量為400mg/kg/d，連用3～5d；此外環(huán)孢素、TNF-α拮抗劑(英夫利昔單抗、依那西普)及血漿置換也被證實(shí)有效；大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)治療前檢測風(fēng)險(xiǎn)HLA基因?qū)︻A(yù)防SJS/TEN至關(guān)重要[11,12]。早期診斷和停用致敏藥物對(duì)改善DRESS患者預(yù)后至關(guān)重要。由于藥物間交叉反應(yīng)可能加重臨床癥狀或使其復(fù)雜化，急性期應(yīng)避免經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素或非甾體抗炎藥；糖皮質(zhì)激素為首選治療，推薦成人劑量為1.0mg/kg/d，兒童1.5mg/kg/d，臨床病情和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)穩(wěn)定后逐漸減量，8～12周或更長時(shí)間緩慢逐漸減量至停藥；此外靜脈注射免疫球蛋白、免疫抑制劑和單克隆抗體(TNF-α拮抗劑)等系統(tǒng)治療也被應(yīng)用到DRESS患者臨床治療中；若證實(shí)有病毒再激活且有病毒導(dǎo)致器官損傷的證據(jù)，或懷疑病毒再激活是重癥并發(fā)癥的促進(jìn)因素，則需要應(yīng)用更昔洛韋進(jìn)行抗病毒治療[13,14]。圖7.IL-5靶向單抗的結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制[15]SJS/TEN和DRESS均屬于重癥藥疹，皮疹嚴(yán)重且通常累及多系統(tǒng)，對(duì)生命健康造成巨大威脅。兩者在病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和治療等各方面有一定相似之處，但也存在很大差異，厘清兩者間的異同點(diǎn)對(duì)臨床挽救患者生命至關(guān)重要。2024年07月09日959
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齊淑貞主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院 皮膚科 齊醫(yī)生，我最近感染了甲流，為什么吃藥后全身起疹？近兩年我們不停的和新冠甲流，還有支原體等微生物抗?fàn)帲谟靡恍┧幬镏委煏r(shí)，少數(shù)人會(huì)出現(xiàn)全身或局部發(fā)展，診斷為藥疹。藥疹又叫做藥物性皮炎，是藥物通過各種途徑進(jìn)入人體后引起的皮膚粘膜的炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者可以累積機(jī)體其他系統(tǒng)。藥疹的臨床表現(xiàn)多種多樣，有的像麻疹，有的像猩紅熱、蕁麻疹等等，嚴(yán)重的還會(huì)出現(xiàn)皮膚粘膜的壞死。往往一種藥疹可以引起不同的皮疹和癥狀，同一癥狀以及皮疹可以有不同的藥物誘發(fā)產(chǎn)生。藥疹有輕有重，輕癥只是皮膚發(fā)疹，重癥藥疹除了會(huì)有皮膚粘膜的紅斑、壞死，有的還會(huì)出現(xiàn)系統(tǒng)癥狀，不及時(shí)處理甚至危及生命。如果明確診斷藥疹，首先是要停用可疑藥物，并且以后也不能用這個(gè)藥以及同類藥，癥狀輕的及時(shí)抗過敏治療。 癥狀嚴(yán)重甚至造成多器官損害的藥物過敏反應(yīng)，需要及時(shí)使用抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、皮膚護(hù)理以及支持治療，必要時(shí)及時(shí)住院治療。皮膚問題請(qǐng)關(guān)注我是齊醫(yī)生。2024年01月27日23
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謝勇副主任醫(yī)師 北京京城皮膚醫(yī)院 皮膚科 一般來說，病情較輕的藥物過敏紅疹，3到5天就可以自愈。?藥物過敏紅疹是藥物不良反應(yīng)的一種表現(xiàn)形式。如果只是皮膚上有紅斑、丘疹，伴有一些瘙癢，停用致敏藥物后3到5天，紅疹會(huì)逐漸消退。紅疹自然褪去后，可能會(huì)遺留色素沉著，或者有糠狀脫屑。如果克制不住撓抓皮膚，我們可以口服氯雷他定片或者西替利嗪片等抗組胺藥，來緩解皮膚瘙癢。為了減少炎癥的色素沉著，我們可以外涂具有消炎、抗過敏的糠酸莫米松乳膏。單純出現(xiàn)過敏紅疹，一般不用太擔(dān)心。如果不僅僅是皮膚上有紅疹，還出現(xiàn)了水腫、發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛等情況，就不要在家等著自行恢復(fù)，立馬去醫(yī)院就診，這時(shí)極有可能出現(xiàn)過敏性休克，危及生命。2023年03月09日759
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ?都說“良藥苦口利于病”，但您知道有時(shí)候“吃藥就如買彩票”，可能讓您“病上加病”嗎？?不知道大家有沒有仔細(xì)看過藥物說明書，幾乎每種藥物說明書在“不良反應(yīng)”這一欄都有一段類似這樣的描述：“用藥后可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)，包括皮疹、瘙癢等?！蹦敲?，說明書上所說的“皮疹等過敏反應(yīng)”，到底指什么呢？藥物所致的皮疹，也稱為藥物性皮炎（cutaneousadversedrugreaction,cADRs）或藥疹（drugeruption），是指正常劑量的藥物通過各種途徑進(jìn)入人體后引起的皮膚及粘膜的不良反應(yīng)。????藥物進(jìn)入人體的途徑有很多，最常見的是口服和注射（包括肌注、靜注、靜脈點(diǎn)滴、皮內(nèi)、皮下注射等），其他有灌注、栓塞、點(diǎn)眼、滴鼻、漱口、含化、噴霧吸入、外用、重洗、沖洗、離子導(dǎo)入、超聲導(dǎo)入等。????藥物引起的不良反應(yīng)非常復(fù)雜，大致可以分為：藥物過量，不耐受，特發(fā)性，副作用，繼發(fā)作用和過敏反應(yīng)等。藥疹是過敏反應(yīng)的最常見類型。?常見的過敏反應(yīng)藥物??抗生素類，以青霉素最為多見，現(xiàn)在很少醫(yī)生在使用它了?；前奉悾阂蚤L效磺胺多見，現(xiàn)在也很少人用它了。解熱鎮(zhèn)痛藥，較常用的藥，也是藥疹常見的用藥，如阿司匹林，水楊酸類，退熱片，去痛片等。鎮(zhèn)痛安眠藥，以巴比妥類較多?？拱d痛藥：如魯米拿，苯妥英納，卡馬西平等常見致敏中藥有板藍(lán)根、大青葉、魚腥草、穿心蓮、丹參、紫蘇、六神丸、云南白藥等。可以這么講，任何藥物都有可能引起過敏，就連常用抗過敏藥也可能引起過敏的，因此要提高藥疹警惕性。?藥物過敏癥狀你有用藥后出現(xiàn)藥疹的經(jīng)歷嗎？有的患者認(rèn)為得藥疹是因?yàn)樗玫乃幬锾岸尽绷嘶蚴撬幬锉旧碣|(zhì)量有問題，其實(shí)幾乎所有的藥物都可能引起藥疹，只是概率不同而已。?當(dāng)你生病時(shí)，在治療過程中出現(xiàn)的任何的皮膚改變，首先要警惕是否藥物疹，原來你皮膚沒有這種皮疹的，現(xiàn)在有了要特別特別的注意。藥疹一般紅紅癢癢，好像問題不大，但嚴(yán)重時(shí)會(huì)喉頭水腫、窒息、剝脫性皮炎、過敏性休克。藥疹的發(fā)病非常隱匿，就像潛伏在人體的“特工”一樣，致敏藥物往往在患者服用1-2周甚至1個(gè)月后才突然“發(fā)難”，短者僅1天，但如果再次服用該藥物，潛伏期將會(huì)相對(duì)縮短。??一．藥物性皮炎的好發(fā)人群?1、少數(shù)過敏體質(zhì)者：因個(gè)體對(duì)藥物的敏感程度差異較大，少數(shù)易過敏者或者對(duì)某種藥物有過敏史的患者，接觸到同種藥物或化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥物時(shí)，機(jī)體可產(chǎn)生過敏反應(yīng)，引發(fā)藥疹的發(fā)生。2、使用大量藥物、多種藥物和長期服藥人群、體質(zhì)虛弱人群、基礎(chǔ)疾病較多的人群也容易引起藥疹。?二．藥疹形式多種多樣，最常見的有以下幾種：?（一）因定性藥疹：是藥疹中較常見的一種。在隨后再次接觸藥物后，反應(yīng)發(fā)生在完全相同的位置，通常在24小時(shí)內(nèi)（因此術(shù)語“固定”）。1、起病急、發(fā)病快。2、先有局部瘙癢后有皮損，愈后可見遺留色素沉著。3、皮損為孤立性或數(shù)個(gè)境界清楚的圓形或橢圓形水腫性鮮紅斑或紫紅色斑。4、每次服同樣藥物后在同一部位起皮疹。5、好發(fā)部位：好發(fā)于外生殖器、口唇和手背等處。6、此藥疹有一定的潛伏期，一般在第一次用藥后4～20日內(nèi)發(fā)生，如重復(fù)用藥，機(jī)體處于致敏狀態(tài)，則會(huì)在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，而敏感者則在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)即可發(fā)生。?7、全身癥狀輕微，極少發(fā)生過敏性休克，一般停用致敏藥或經(jīng)治療后數(shù)天痊愈，儀留下褐色、紫青色或黑色斑，但消退緩慢。??8、【組織病理】急性炎癥時(shí)表皮中有胞漿嗜酸性、胞核固縮的變性細(xì)胞散在分布，真皮淺層水腫，乳頭部毛細(xì)血管擴(kuò)張，周圍有炎細(xì)胞漫潤。炎癥消退后表皮基底層顯示色素增多，在基底層液化處有色素失禁，真皮內(nèi)有較多色素及載色素細(xì)胞。（二）蕁麻疹樣及血管神經(jīng)性水腫藥疹，蕁麻疹樣藥疹和蕁麻疹表現(xiàn)是一樣的，只不過病史不同，本類型是服藥所引起的。血管神經(jīng)性水腫，是在皮膚疏松部位，如眼臉、嘴唇、包皮等處引起的局限性水腫，要注意喉頭水腫發(fā)生。?（三）麻疹樣或者猩紅熱樣藥疹，急性傳染病和藥疹不同之處，除用藥病史外，最大不同處是急性傳染病有發(fā)熱，上呼吸道感染和疫情流行情況。藥疹是全身癥狀和皮疹不成正比，患者全身癥狀輕微，而皮膚癥狀明顯。這也是和急性傳染病不同之一。藥疹多次發(fā)病，只要服過敏的藥就會(huì)發(fā)病，急性傳染病往往會(huì)終生免疫的。（四）剝脫性皮炎型藥疹，是藥疹中的重型，潛伏期長，常在1個(gè)月以上，甚至有超過2-3個(gè)月者，多為長時(shí)間用藥所致，不要忽視開始的輕的藥疹，可以想像，一個(gè)人全身沒有一塊完整皮膚，像全身燒傷一樣，其預(yù)后嚴(yán)重性可想而知。???因此，在治療過程中，要注意皮膚新出現(xiàn)的皮疹，警惕是藥疹。?三．根據(jù)皮疹的不同表現(xiàn)和內(nèi)臟損害的程度，藥疹可分為普通型和重癥型普通型藥疹通常僅累及皮膚，內(nèi)臟損害相對(duì)較少，分為發(fā)疹型(maculopapularexanthems，MPE)、蕁麻疹型（urticaria）和固定型（fixeddrugeruption,FDE）。其中，發(fā)疹型藥疹皮疹表現(xiàn)類似于麻疹或猩紅熱，蕁麻疹型藥疹表現(xiàn)為不易消退的風(fēng)團(tuán)，固定型藥疹表現(xiàn)為皮膚或皮膚黏膜交界處圓形、橢圓形暗紫紅色斑片。?重癥型藥疹除了更為嚴(yán)重、彌漫的皮膚黏膜損害外，通常都伴有肝、腎、造血系統(tǒng)的損害，死亡率較高，包括以下四種類型：1）急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰?。╝cutegeneralizedexanthematouspustulosis，AGEPD）表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上密集的粟粒大小的膿皰，死亡率可達(dá)5%；2）皮疹伴嗜酸性粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)損害（drugreactionwitheosinophiliaandsystemicsymptoms，DRESS綜合征）表現(xiàn)為面部水腫為特點(diǎn)的，同時(shí)出現(xiàn)紅斑、風(fēng)團(tuán)、紫癜等多種皮疹表現(xiàn)，合并有多個(gè)器官受累及血嗜酸性粒細(xì)胞顯著升高的特點(diǎn)；3）Stevens-Johnson綜合征（Stevens-Johnsonsyndrome）表現(xiàn)為多形紅斑型皮疹，同時(shí)出現(xiàn)水皰、表皮剝脫，伴有口腔或外生殖器破損，剝脫面積不超出全身體表面積的10%，死亡率可達(dá)9%；4）中毒性表皮壞死松解癥（toxicepidermalnecrolysis，TEN）皮疹常從Stevens-Johnson綜合征發(fā)展而來，當(dāng)剝脫面積在10-30%時(shí)，稱為Stevens-Johnson綜合征/TEN重疊，當(dāng)面積更廣泛導(dǎo)致剝脫面積超出全身體表面積的30%，稱為TEN，其死亡率可高達(dá)40%。?四.【診斷與鑒別診斷】1.藥疹的診斷主要根據(jù)病史及上述特征性臨床表現(xiàn)，主要依據(jù)如下（1）發(fā)病前有明確的用藥史。（2）初次用藥有潛伏期，一般1~3周或更長。（3）起病突然，常伴明顯瘙癢或疼痛。（4）可伴發(fā)熱和全身癥狀，少數(shù)有臟器損害。（5）皮損多形，多對(duì)稱分布，色鮮紅。（6）停用致敏藥物后皮損逐漸消退。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：可先進(jìn)行一般檢查，有利于病情評(píng)估和鑒別診斷，包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、尿常規(guī)、凝血全套、血清總IgE、C反應(yīng)蛋白（CRP）等。輕型藥疹常表現(xiàn)為白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及比例輕度升高，CRP、總IgE輕度升高等改變。根據(jù)不同類型的藥疹需要鑒別診斷的疾病不同，可增加相應(yīng)輔助實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：如麻疹型藥疹，可增加上呼吸道病原體檢查、抗鏈球菌溶血素O、咽拭子培養(yǎng)等與感染性疾病鑒別。重癥藥疹常伴有肝功能損傷，還需注意檢查乙肝兩對(duì)半排除乙型肝炎等疾病。根據(jù)有明確的用藥史，有一定的潛伏期，皮疹為突然發(fā)生的紅斑，多分布在皮膚和黏膜交界處，當(dāng)再次用藥發(fā)病時(shí)．叉在原皮損處出現(xiàn)同樣損害等，即可診斷。藥疹被稱為“萬能的模仿者”，主要與臨床表現(xiàn)為紅斑、丘疹、紫癜、膿皰、大皰、風(fēng)團(tuán)等損害的疾病相鑒別。發(fā)生在外生殖器時(shí)應(yīng)與包皮龜頭炎、硬下疳、軟下疳、多形紅斑及淋球菌性包皮龜頭炎等簽別。1.包皮龜頭炎：常發(fā)生于有一定程度的包皮過長者，可由各種不同原因引起，如包皮垢及局部物理因素刺激，各種感染因素等，表現(xiàn)為包皮及龜頭紅腫、糜爛，患者無藥物過敏史。2.硬下疳：為一期梅毒損害，表現(xiàn)為外生殖器黃豆大小糜爛性丘珍，有漿液性滲出，表面平而潔凈，邊緣略高，數(shù)目一個(gè)或兩三個(gè)，不痛，易自行愈合，梅毒螺旋體檢查陽性。3.急性蕁麻疹，本病以全身皮膚瘙癢為主，但無口服藥物史。五．預(yù)防藥疹?預(yù)防藥疹也是那么一句話：“最好的醫(yī)生是你自己”。1.要是有過敏體質(zhì)的，要注意吃的藥，要是已知什么藥過敏，千萬不要買來吃或者告訴醫(yī)生不要開此藥給自己。2.不要濫用藥物，不要過度治療，自己不要亂買亂吃，也請(qǐng)醫(yī)生不要用太多的藥。?3.因慢性病長期用藥時(shí)，要注意身體各方不良反應(yīng)，更應(yīng)觀察皮膚有無異樣改變，如發(fā)熱、全身不適、皮膚瘙癢、初發(fā)皮疹等。4.如果明確致敏藥物，要寫在病歷上，或記錄過敏卡。?六．治療藥疹的治療原則首先是停用可疑致敏藥物或調(diào)整劑量（靶向抗腫瘤藥物），慎用結(jié)構(gòu)相近藥物，促進(jìn)藥物代謝排出，及時(shí)抗炎，防治感染等并發(fā)癥，加強(qiáng)支持治療及創(chuàng)面護(hù)理。（一）病因治療：盡可能明確病因，立即停用致敏或可疑致敏性藥物，并終身禁用。（二）促進(jìn)藥物排泄鼓勵(lì)患者多飲水或靜脈輸液，促進(jìn)藥物排出，盡快消除藥物反應(yīng)。心臟功能不全、腎臟功能不全的患者要謹(jǐn)慎補(bǔ)液。對(duì)由重金屬如砒、金等引起的藥疹，要給與絡(luò)合劑，如二巰基丙醇（BAL）等使之與重金屬離子絡(luò)合后從尿中排出。（三）輕型藥疹的治療多數(shù)患者在停用致敏藥物后癥狀逐漸改善，一般不需要住院治療，治療以外用藥物治療為主，可以配合系統(tǒng)用藥。1.外用藥物：主要為糖皮質(zhì)激素類藥物，輔以潤膚劑修復(fù)表皮屏障。急性期紅腫可外用爐甘石洗劑，糜爛滲出多可外用3%硼酸溶液或0.1%依沙吖啶溶液濕敷，每次15~30min，每天數(shù)次，連續(xù)1~3d，直至控制滲出。除糜爛性皮損外，均可外用糖皮質(zhì)激素制劑，如丁酸氫化可的松乳膏、糠酸莫米松乳膏、鹵米松乳膏、氟輕松乳膏等。2.系統(tǒng)用藥：輕癥者給予應(yīng)用抗組胺藥物、維生素C及鈣劑等。（1）抗組胺藥：首選第二代H1受體抗組胺藥，如西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀、奧洛他定等；伴有睡眠障礙者，可選用馬來酸氯苯那敏、桂利嗪、賽庚啶等第一代H1受體抗組胺藥。（2）維生素C及鈣劑（3）糖皮質(zhì)激素：對(duì)于皮損面積（bodysurfacearea，BSA）廣泛（>20%）的非住院輕型藥疹患者，可短時(shí)間（3~5d）口服糖皮質(zhì)激素（如潑尼松，建議劑量為0.5?mg·kg-1·d-1）；或者單次肌內(nèi)注射復(fù)方糖皮質(zhì)激素（如復(fù)方倍他米松5mg）。?（四）重型藥疹的治療重癥藥疹主要指以下3種類型：史提芬強(qiáng)生綜合征/中毒性表皮壞死松解癥、伴嗜酸粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥物反應(yīng)、急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病。對(duì)于重癥藥疹患者，可因治療不及時(shí)或出現(xiàn)并發(fā)癥引起死亡，必須高度重視，應(yīng)早期診斷、及時(shí)評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，建議盡快轉(zhuǎn)診到具備相關(guān)診療條件的上級(jí)醫(yī)院皮膚科住院治療。主要的治療措施有：1.防治感染：加強(qiáng)日常創(chuàng)面護(hù)理、注意無菌操作，避免繼發(fā)感染。目前國內(nèi)外指南均不建議常規(guī)使用系統(tǒng)性抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防性治療。建議每隔48h對(duì)破潰皮膚區(qū)域進(jìn)行細(xì)菌采樣檢測。系統(tǒng)性抗菌藥物治療的指征包括：從皮膚培養(yǎng)結(jié)果中發(fā)現(xiàn)單一菌株的數(shù)量顯著增加、高熱和炎癥指標(biāo)升高并持續(xù)5d以上或發(fā)生明顯增加或病程中出現(xiàn)再次升高、患者體溫驟降或病情惡化。選用抗菌藥物時(shí)應(yīng)避免使用易過敏藥物（注意避免交叉過敏或多價(jià)過敏的藥物）。若藥敏試驗(yàn)結(jié)果未報(bào)，宜選用廣譜、不易致敏、不易耐藥的抗菌藥物；藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后，可根據(jù)結(jié)果選用相應(yīng)的不易致敏的抗菌藥物。抗菌藥物療效欠佳時(shí)，應(yīng)懷疑可能感染耐藥菌及是否并發(fā)其他感染（如病毒、真菌感染）的可能，適時(shí)調(diào)整治療方案。2.支持治療：部分患者可出現(xiàn)低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂等，應(yīng)及時(shí)糾正，并維持血容量，必要時(shí)可輸入新鮮血液、血漿或蛋白以維持膠體滲透壓；對(duì)其他器官系統(tǒng)受累的患者，也應(yīng)做相應(yīng)處理（如伴有肝功能受損時(shí)，應(yīng)予保肝處理）；酌情予能量合劑。3.靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，通常予1~2?mg·kg-1·d-1起始量（潑尼松為例），一般7~10d，控制病情后可快速減量。4.靜脈注射人血丙種免疫球蛋白：一般400?mg·kg-1·d-1，連用3~5d。5.免疫抑制劑：如環(huán)孢素可單用于SJS/TEN的治療，推薦劑量3?mg·kg-1·d-1，以皮損消退、出現(xiàn)再上皮化為停藥時(shí)間點(diǎn)。其他免疫抑制劑，環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、利妥昔單抗、TNF-α抑制劑等，也有作為替代治療的報(bào)道。6.血漿置換：若常規(guī)治療效果不佳時(shí)可考慮使用，可助于清除致敏藥物及其代謝毒性產(chǎn)物及炎癥介質(zhì)。（五）嚴(yán)重急性全身過敏反應(yīng)的緊急救治1.過敏性休克：如果發(fā)生休克，可參照《嚴(yán)重過敏反應(yīng)急救指南》推薦意見、《2020世界過敏組織嚴(yán)重過敏反應(yīng)指南》等相關(guān)指導(dǎo)意見進(jìn)行診療。2.喉頭水腫：在肌內(nèi)注射腎上腺素的基礎(chǔ)上，可配合咽喉噴霧0.1%腎上腺素、糖皮質(zhì)激素霧化吸入及吸入短效β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）。有重度喉阻塞者應(yīng)及時(shí)行氣管切開術(shù)。?七．預(yù)后1.大多數(shù)藥疹是輕微和自限性的，通常在停用致敏藥物后即可消退。但即使是在停止使用相關(guān)的致病藥物后，藥疹也可能在接下來的幾天內(nèi)加重。嗜酸粒細(xì)胞增多的程度可以預(yù)測藥疹的嚴(yán)重程度。藥疹完全消退所需的時(shí)間可能為1~2周或更長。治愈標(biāo)準(zhǔn)：皮疹消退，可留有色素沉著，全身和局部自覺癥狀消失。??2.大約每1000例住院患者中就有1人出現(xiàn)嚴(yán)重和可能危及生命的藥疹。SJS的死亡率低于5%，而TEN患者的死亡率接近20%~30%，大多數(shù)患者死于膿毒癥。3.皮疹消退時(shí)可表現(xiàn)為輕度脫屑。4.DRESS患者通常在發(fā)病后4~12周內(nèi)存在甲狀腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)。5.TEN患者的預(yù)后需要謹(jǐn)慎預(yù)測，因其發(fā)生瘢痕、失明和死亡的風(fēng)險(xiǎn)比較高。八.注意事項(xiàng)1、給高蛋白，高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；2、對(duì)致敏藥物應(yīng)有顯著標(biāo)志，杜絕再次發(fā)生過敏；3、用藥前，詳細(xì)詢問過敏史，以防交叉過敏反應(yīng)，對(duì)易過敏等物，在使用前應(yīng)嚴(yán)格遵照操作規(guī)程進(jìn)行劃痕或皮內(nèi)試驗(yàn)；4、保持被子及衣服清潔、干燥、平整。5、嚴(yán)格無菌操作，對(duì)大皰皮損可在低位刺破引流或用空針吸出皰液，注意保護(hù)創(chuàng)面，有感染的表皮應(yīng)予清除。6、用藥前，詳細(xì)詢問過敏史，以防交叉過敏反應(yīng)。對(duì)青霉素、磺胺類、奴夫卡因、解熱鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥、抗生素等藥物，在使用前應(yīng)嚴(yán)格遵照操作規(guī)程進(jìn)行劃痕或皮內(nèi)試驗(yàn)。7、鼓勵(lì)多飲水，促進(jìn)藥物排出。8、經(jīng)常鍛煉身體，增強(qiáng)身體抵抗力。2022年12月03日576
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陶小華主任醫(yī)師 江西省皮膚病?？漆t(yī)院 性病/外陰皮膚科 一、5種類型SJS\TEN\AGEP\DRESS\GBFDESJS和TEN常被認(rèn)為是同一種疾病的不同階段。其分類是基于皮膚剝離及剝離前表皮壞死面積的百分率；SJS指的是<10%的體表面積受到影響；TEN指累及到>30%的體表面積；SJS/TEN同時(shí)重疊出現(xiàn)時(shí)皮膚受累的范圍是10%~30%。AGEP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①皮膚特征：發(fā)生在水腫性紅斑基礎(chǔ)上的非毛囊性、泛發(fā)性、淺表性、無菌性小(直徑<5mm)膿皰，可伴有其他皮損如水皰、大皰、紫?；虬行纹p。②組織病理學(xué)特征：角層下膿皰或表皮內(nèi)海綿狀膿皰形成，皰腔內(nèi)主要為中性粒細(xì)胞，真皮淺層水腫、血管周圍有以淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞等為主的炎性浸潤?？砂橛邪准?xì)胞破碎性血管炎變化及灶狀角質(zhì)細(xì)胞壞死。③發(fā)熱(體溫一般高于38℃)。④外周血常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)升高、中性粒細(xì)胞增高(>7.0×109/L)。⑤急性發(fā)病，其自然病程一般不超過15d。DHS也叫藥物性嗜酸粒細(xì)胞增多及全身癥狀綜合征（drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms，DRESS）或藥物引起的遲發(fā)性多臟器過敏綜合征（drug-induced delayed multiorgan hypersensitivity syndrome，DIDMOHS），這是另一種伴多器官受累的重癥藥疹。該病潛伏期一般為4~6周，相對(duì)于其他藥疹的發(fā)病要晚一些。典型表現(xiàn)為發(fā)熱、皮損、內(nèi)臟器官受損特征性三聯(lián)癥。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①用藥3周后出現(xiàn)斑丘疹，停用致病藥物之后，癥狀遷延2周以上；②體溫>38℃；③肝功能異常[丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)>100U/L]；④其他器官受累；⑤白細(xì)胞增多；⑥出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞；⑦嗜酸粒細(xì)胞增多；⑧淋巴結(jié)增大；⑨HHV-6再激活。確診需要9項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中至少滿足7項(xiàng)或滿足前5項(xiàng)。GBFDE，generalized bullous fixed drug eruptions，泛發(fā)性大皰性固定型藥疹由于GBFDE皮膚廣泛受累，常伴有黏膜損害，易與SJS、TEN混淆。病史和臨床表現(xiàn)是鑒別GBFDE和SJS/TEN的關(guān)鍵。以下幾點(diǎn)可幫助鑒別：①GBFDE發(fā)生在暴露致敏藥物后30min～24h內(nèi)，而SJS/TEN的潛伏期1～3周。②皮疹在相同部位復(fù)發(fā)高度提示GBFDE。文獻(xiàn)報(bào)道GBFDE患者67%既往有相似發(fā)作的病史，而SJS/TEN沒有。③GBFDE11%出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，而SJS/TEN50%出現(xiàn)。GBFDE患者44%～57%黏膜受累，常累及唇紅、肛周生殖器黏膜。所有SJS/TEN患者均有黏膜受累，可累及口腔、眼、鼻、尿道、陰道、肛管等真正的黏膜部位。④GBFDE皮疹境界清楚，沒有小的斑疹和靶樣損害。⑤停用致敏藥物后7～10d，GBFDE可自行消退，但遺留持久的色素沉著。SJS/TEN死亡率高，病程可長達(dá)6周，且可遺留眼、生殖器黏膜等處的瘢痕。文獻(xiàn)報(bào)道GBFDE很少累及內(nèi)臟，預(yù)后好于SJS/TEN，但最近的一項(xiàng)研究表明GBFDE的死亡率僅略低于SJS/TEN(GBFDE22%，SJS/TEN28%)。⑥GBFDE的組織病理表現(xiàn)為表皮內(nèi)單個(gè)角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡，真皮嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，色素失禁。SJS/TEN表現(xiàn)為大量角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡，常伴有全層表皮壞死，嗜酸性粒細(xì)胞和色素失禁較少。⑦顆粒溶解素是一種細(xì)胞毒分子，可導(dǎo)致表皮廣泛快速地壞死。文獻(xiàn)報(bào)道SJS /TEN的早期階段，其明顯升高，而GBFDE患者血清中水平較低。因此血清顆粒溶解素也有助于鑒別GBFDE與SJS/TEN。二、6種治療藥物可供選擇首先停用可疑致敏藥物和對(duì)癥支持治療。1、 糖皮質(zhì)激素日本一項(xiàng)全國性回顧性研究選取了2010年到2014年的SJS和TEN患者共2147例，并經(jīng)配對(duì)研究后顯示，發(fā)疹2天以內(nèi)使用大劑量(>2 mg/kg·d)和低劑量(≤2 mg/kg·d)糖皮質(zhì)激素治療患者的住院死亡率分別與未使用糖皮質(zhì)激素治療患者住院死亡率對(duì)比，無論是大劑量還是低劑量治療的SJS/TEN患者的住院死亡率，與未使用糖皮質(zhì)激素治療患者間未出現(xiàn)明顯差異。因此，早期系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療不能降低SJS或TEN患者的住院死亡率。2、靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)當(dāng)患者使用了較大量糖皮質(zhì)激素仍不能滿意控制病情或出現(xiàn)激素不良反應(yīng)時(shí)，可同時(shí)使用靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)。IVIg能通過阻斷Fas-FasL結(jié)合，中斷細(xì)胞凋亡的信號(hào)傳導(dǎo)，從而阻止藥物誘導(dǎo)的角質(zhì)形成細(xì)胞壞死。另外，Ig還可與循環(huán)免疫復(fù)合物結(jié)合成不溶性復(fù)合物，從而被網(wǎng)狀內(nèi)皮及時(shí)清除；并結(jié)合特異性B細(xì)胞受體，使其功能下調(diào)，減少致病性抗體合成。在疾病的初期大劑量糖皮質(zhì)激素能快速控制病情。但單純應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素不會(huì)減少疾病的恢復(fù)時(shí)間，聯(lián)合免疫球蛋白治療則能夠減低糖皮質(zhì)激素用量，縮短住院時(shí)間，顯著提高治愈率。3、血液凈化早期連續(xù)性血液凈化治療重癥藥疹是一種安全而有效的臨床方法。但由于治療費(fèi)用昂貴，目前難以在醫(yī)院大規(guī)模推廣這種療法，并且血液凈化是單獨(dú)使用還是聯(lián)合IVIg和(或)糖皮質(zhì)激素更有益于重癥藥疹患者還需更多隨機(jī)對(duì)照研究的支持。4、生物制劑4.1 TNF因子拮抗劑 TNF-α引起重癥藥疹爆發(fā)的發(fā)生機(jī)制有以下幾個(gè)方面：①當(dāng)藥物被吸收到體內(nèi)，激活特異性T淋巴細(xì)胞分泌TNF-α，刺激角質(zhì)細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞并介導(dǎo)了皮膚、黏膜的免疫反應(yīng)；②TNF-α介導(dǎo)IV型變態(tài)反應(yīng)；③在TEN中，TNF-α可以通過激活誘導(dǎo)型一氧化氮合酶在FasL介導(dǎo)的角化細(xì)胞凋亡過程中發(fā)揮作用。并且創(chuàng)傷越重，TNF-α水平越高，因此可以通過抑制TNF-α來控制損傷。4.2 美泊利單抗 美泊利單抗(抗IL-5抗體)已被證明可用于其他嗜酸粒細(xì)胞疾病，例如嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征，嚴(yán)重嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘等。而DRESS患者常伴有嗜酸細(xì)胞的增高或異常淋巴細(xì)胞的出現(xiàn)。因此美泊利單抗用于治療嗜酸細(xì)胞增多的DRESS可能具有較好的療效。4.3 奧馬珠單抗 2016年Uzun等首次報(bào)道了應(yīng)用奧馬珠單抗(抗IgE抗體)治療TEN。他們監(jiān)測了患者使用奧馬珠單抗前后免疫球蛋白(Ig)的變化，在使用奧馬珠單抗后CRP、ECP(嗜酸性陽離子肽)、IgA、IgM、IgG1、IgG2、IgG3、IgG4、IgA和IgM水平明顯降低。并且患者的紅斑、水腫和黏膜癥狀減輕，因此，猜測ECP在TEN的免疫反應(yīng)中可能起著重要作用。但目前缺乏更多的證據(jù)證明奧馬珠單抗對(duì)重癥藥疹患者的治療有積極作用。5、免疫抑制劑環(huán)孢素A治療重癥藥疹的效果仍有爭議。2018 年,Poizeau等通過大樣本回顧性研究分析環(huán)孢素A用于SJS/TEN患者的療效后發(fā)現(xiàn)，SJS/TEN患者表皮剝脫停止進(jìn)展時(shí)間、表皮-黏膜再生時(shí)間、疾病進(jìn)展時(shí)間及死亡率在環(huán)孢素A治療組與僅使用支持療法組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，環(huán)孢素A并未起到有效的治療作用。另一方面，也有報(bào)道稱環(huán)孢素可能具有致命的后果。一例柳氮磺胺吡啶誘導(dǎo)的DRESS 伴頑固性皮疹患者，對(duì)系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素和環(huán)孢菌素治療無反應(yīng)，然后發(fā)展為嗜酸性心肌炎，最終患者在開始使用致敏藥物6周后死亡。環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素的沖擊治療對(duì)重癥藥疹的治療也頗有療效。但環(huán)磷酰胺不良反應(yīng)極大，具有骨髓移植、肝腎損傷等危害，因此近年來幾乎沒有關(guān)于使用環(huán)磷酰胺治療重癥藥疹的報(bào)道。2021年02月17日3018
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龐艷華副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 皮膚性病科 上期我們了解了常見的 病毒感染性 發(fā)熱發(fā)疹性皮膚病， 想必大家已經(jīng)很熟悉了， 這期我們繼續(xù)～ 細(xì)菌感染性 一、猩紅熱 由A組B型溶血性鏈球菌引起，多經(jīng)飛沫傳播。冬春兩季多見，主要發(fā)生于兒童。 潛伏期2~5天，突然起病，高熱、咽痛，扁桃體炎；舌乳頭紅腫呈“草莓舌”外觀；頸部淋巴結(jié)腫大。 發(fā)病后1~2天出疹，于面頸、軀干、四肢依次出現(xiàn)，3天左右遍布全身，表現(xiàn)為彌漫性細(xì)小密集的紅色斑丘疹，按壓可褪色，觸之有粗砂紙樣質(zhì)感。 肘窩、腋窩及腹股溝等皮膚皺褶處，皮疹更密集，可見深紅色瘀點(diǎn)狀線條，稱帕氏線（Pastia線）。 兩頰和額部充血潮紅，口鼻周呈現(xiàn)特征性的口周蒼白圈。病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)出血性皮疹。 皮疹持續(xù)2~4天后按出疹先后順序開始消退，7~8天開始脫屑，面部和軀干呈糠秕樣細(xì)小脫屑，掌跖部則呈大片狀脫屑，有時(shí)像手套、襪套樣脫屑。 二、葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征 由凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌引起，最常見為噬菌體II組的71型，其可以產(chǎn)生表皮剝脫毒素，好發(fā)于5歲以下的嬰幼兒。 起病前常有皮膚、咽、鼻、耳等處的化膿性感染。 突然起病，發(fā)熱，皮疹初起于面部，尤其是口周和眼周發(fā)生紅斑，迅速蔓延全身，1~2天內(nèi)出現(xiàn)泛發(fā)性表皮松解，伴有明顯的皮膚觸痛。 皮損表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)松弛性水皰、大皰，幾天內(nèi)達(dá)到高峰，表皮淺層起皺，稍用力摩擦，表皮即出現(xiàn)大片剝脫，露出鮮紅水腫性糜爛面，即尼氏征陽性，似燙傷樣外觀。口周及眼瞼周圍滲出結(jié)痂，口周可見放射狀皸裂紋。 一般5~7天內(nèi)干燥脫屑，7~14天痊愈。也有重者因敗血癥、肺炎而危及生命。 非感染性 藥疹 是藥物通過口服、外用、注射、吸入等各種途徑進(jìn)入人體后引起的皮膚黏膜炎癥反應(yīng)，可累及機(jī)體的其他系統(tǒng)。發(fā)病機(jī)理非常復(fù)雜，與藥物種類、用藥方法、遺傳、環(huán)境因素等都有關(guān)。兒童藥物過敏的發(fā)生率明顯較成人低。 通常發(fā)熱與皮疹嚴(yán)重程度相關(guān)，輕型藥疹一般沒有發(fā)熱、惡寒等全身癥狀，重型藥疹（如重癥多形紅斑型、大皰性表皮松解型、剝脫性皮炎型、藥物超敏反應(yīng)綜合征等）則往往伴有高熱，發(fā)熱與皮疹往往同時(shí)發(fā)生，也可先于皮疹。 多數(shù)藥疹屬變態(tài)反應(yīng)性，有潛伏期，首次用藥一般4~20天，平均7~10天，再次用藥，數(shù)分鐘至1~2天內(nèi)即可發(fā)病。 臨床表現(xiàn)多種多樣，其中發(fā)疹型藥疹最常見，約占所有藥疹的95%，皮疹表現(xiàn)為彌漫性鮮紅色斑或半米粒大至豆大紅色斑丘疹，密集對(duì)稱分布。皮疹數(shù)目多，范圍廣泛，形似猩紅熱樣或麻疹樣，但顏色更鮮艷，瘙癢更為明顯。如未及時(shí)停藥，可發(fā)展為剝脫性皮炎。 病因不明性 川崎病 又稱急性發(fā)熱性皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征。 病因尚不明確，有人認(rèn)為是一種急性自限性系統(tǒng)性血管炎，可能由感染誘發(fā)的免疫變態(tài)反應(yīng)引起。好見于5歲以下嬰幼兒。 均有發(fā)熱，為持續(xù)性高熱，39~40℃之間，一般2周內(nèi)退熱。 在發(fā)熱的第3天，可有頸淋巴結(jié)一過性腫大（直徑大于1.5cm），質(zhì)硬，活動(dòng)，有輕壓痛，但不化膿。 發(fā)病2~3天，眼球結(jié)膜充血，口唇充血、潮紅，呈鮮紅或絳紅色，以后干燥、結(jié)痂、皸裂?？谇徽衬ず蜕嗖繌浡猿溲?，呈楊梅舌。 發(fā)病后3~5天出疹，皮疹多形性，可表現(xiàn)為麻疹樣、猩紅熱樣、多形紅斑樣、蕁麻疹樣或彌漫性片狀紅斑，多為全身泛發(fā)，向心性，軀干最多，面部和四肢也有，一般不癢。持續(xù)一周左右消退，不留色素沉著。 在開始發(fā)疹時(shí)，手足出現(xiàn)發(fā)紅及彌漫性非凹陷性水腫，2~3周后消退，指趾末端甲周開始脫皮，呈鱗屑狀、片狀或膜狀，具有診斷價(jià)值。繼而全身脫屑，肛周粘膜也可有小片狀脫皮。 約50%~90%患兒有心血管受累，表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心音低、心臟雜音，70%患兒心電圖可有異常改變，約10~20%患兒可猝死，冠狀動(dòng)脈炎、動(dòng)脈瘤、血栓形成和心肌梗死等心臟病變?yōu)橥蝗凰劳龅脑颉?這些常見的發(fā)熱發(fā)疹性皮膚病，各有各的特點(diǎn)，皮疹似乎相同又不同，發(fā)熱與發(fā)疹有一定的關(guān)系，而最終診斷我們要根據(jù)其病史、臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查等結(jié)果來綜合判斷。 溫馨提示 發(fā)熱出疹后的注意事項(xiàng) NO.1 在小孩發(fā)熱期間，應(yīng)注意休息，多給孩子喝水，以溫開水為佳，適當(dāng)?shù)募尤牍?，利于出汗和排尿，加快新陳代謝。不建議喝糖分較高的甜水，會(huì)影響食欲。 NO.2 飲食上以清淡為主，要有規(guī)律，盡量營養(yǎng)豐富，吃流質(zhì)或半流質(zhì)等容易消化的食物。 NO.3 室內(nèi)要安靜，空氣注意流通、新鮮，穿與季節(jié)適應(yīng)的衣服，被子不能蓋得太厚太多，不要捂。 NO.4 嬰幼兒及兒童抵抗疾病的能力差，不要帶孩子去串門或去公共場所。 NO.5 注意保持皮膚清潔衛(wèi)生，發(fā)熱出汗時(shí)，經(jīng)常用溫?zé)岬臐衩砘蛉彳浀母擅斫o孩子擦去身上的汗?jié)n，注意避風(fēng)寒，防止著涼。 NO.6 若體溫超過38.5℃，要注意退熱。如果出現(xiàn)持續(xù)高熱，皮疹出現(xiàn)嚴(yán)重趨勢，且有系統(tǒng)受累表現(xiàn)等，盡早至正規(guī)醫(yī)院尋求醫(yī)生幫助。2020年12月14日3467
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徐勇軍主管藥師 運(yùn)城市中心醫(yī)院 藥學(xué)部 有些藥物能發(fā)生光敏反應(yīng)，產(chǎn)生藥物光毒性。光敏性是指由于攝入或在皮膚上外用的化學(xué)物質(zhì)或藥物，在個(gè)體暴露于日光下時(shí)所激發(fā)的光敏反應(yīng)?？梢苑譃楣舛拘院凸庾儜B(tài)反應(yīng)。有的病人使用這類藥物后，外出活動(dòng)接觸光線（陽光、紫外線等）后，皮膚出現(xiàn)一些如刺痛感、紅腫、發(fā)熱、瘙癢、小水泡、皰疹等， 類似于日曬斑或日光性皮炎癥狀。藥物光毒性反應(yīng)發(fā)生的頻率和嚴(yán)重程度因人而異，大多數(shù)人僅有輕微的甚至是很難察覺的反應(yīng)。光毒性反應(yīng)強(qiáng)度與光照時(shí)間、強(qiáng)度及光毒性藥物的皮膚濃度有關(guān)，除去光敏物和避光后消退較快，急性癥狀后會(huì)留下色素沉著，嚴(yán)重病例可能出現(xiàn)水皰或大皰。常見誘發(fā)光毒性的藥物1、（解熱鎮(zhèn)痛藥）NSAIDs：常見的 NSAIDs 都有引起光毒性反應(yīng)的報(bào)道，其中吡羅昔康和酮洛芬易誘發(fā)，且個(gè)體差異大，萘普生主要易導(dǎo)致假卟啉癥。2、（心血管藥物）胺碘酮：50% 患者使用后會(huì)出現(xiàn)色素沉著，用藥期間建議患者避免暴露日光。3、（利尿劑 ）噻嗪類：誘發(fā)的皮膚損害形態(tài)多樣，值得我國市場上這類利尿劑常見于復(fù)方制劑，如氫氯噻嗪的復(fù)方制劑，也有一些中成藥制劑中含有，如珍菊降壓片、復(fù)方羅布麻片、北京降壓 0 號(hào)等，需特別關(guān)注。4、（抗抑郁藥物）：主要是常見于吩噻嗪類、硫雜蒽類抗精神病藥物，其中氯丙嗪最為常見，是教科書級(jí)的不良反應(yīng)，誘發(fā)劑量為每日大于等于 400 mg。長期使用該藥可見光照部位出現(xiàn)灰藍(lán)色素沉著。丙咪嗪可使臉部、胸部、背部出現(xiàn)紅斑和皮膚發(fā)紫。5、（皮膚科藥物）維甲酸類（異維 A、維 A 酸等）：具有一定光毒性，外用時(shí)宜在晚間及睡前使用，治療期間應(yīng)避免日曬，或采用遮光措施或使用最新型的凝膠制劑，對(duì)陽光極敏感者不應(yīng)使用。外用維生素類如鈣泊三醇也具有光毒性，在治療期間，也應(yīng)限制光照。6、（抗菌藥物）氟喹諾酮類：其作用強(qiáng)弱順序?yàn)樗九辽承?> 洛美沙星 > 氟羅沙星 > 環(huán)丙沙星 > 依諾沙星 > 諾氟沙星 > 氧氟沙星 > 左氧氟沙星。莫西沙星和加替沙星在使用劑量下無光毒性。7、（抗菌藥物）磺胺類：比較特殊的是其光毒性由戶外紫外線激活，其主要有磺胺嘧啶、對(duì)氨基苯酰磺酰胺及磺胺增效劑甲氧芐氨嘧啶（TMP，目前常見其復(fù)方制劑 SMZ-TMP）。8、（抗菌藥物）四環(huán)素類：因?yàn)槠つw濃度高，其光毒性在抗生素中最為常見，有金霉素、土霉素、米諾環(huán)素、美他環(huán)素、多西環(huán)素、地美環(huán)素（去甲金霉素），其中后兩者最容易發(fā)生。9、（抗菌藥物）抗真菌藥：灰黃霉素有報(bào)道誘發(fā)嚴(yán)重的光毒性反應(yīng)，甚至引起尿肝卟啉病。接受伏立康唑長期治療并有出現(xiàn)光敏反應(yīng)的報(bào)道，用藥期間應(yīng)避免長期、強(qiáng)烈的的陽光照射。10、（中藥植物成份）： 常見局部暴露于呋喃香豆素類植物性物質(zhì)所誘發(fā)，也稱為植物日光性皮炎。在歐美國家有報(bào)道的見于處理了歐芹或者調(diào)酒師榨取了青檸汁后出現(xiàn)。 而大劑量攝入了一些中藥后也可能誘發(fā)光毒性但罕見，其中最值得注意的是含有補(bǔ)骨脂素和異補(bǔ)骨脂素的中藥（如補(bǔ)骨脂、前胡、獨(dú)活、白芷等）及光敏性醌類成份的中藥（如貫葉連翹（圣約翰草，和連翹并非同類）、竹黃等）。用于銀屑病的外用藥物甲氧沙林為補(bǔ)骨脂素的衍生物，使用時(shí)應(yīng)遵皮膚科醫(yī)生醫(yī)囑。11、（其他光敏性藥物）： 對(duì)氨苯甲酸及其酯類、對(duì)氨基水楊酸鈉、常見 H1受體阻滯劑抗過敏藥物、抗腫瘤藥（柔紅霉素、甲氨蝶呤、長春新堿、羥基脲、卡巴咪唑、氟尿嘧啶）、磺胺類降糖藥等。 光毒性反應(yīng)的其他表現(xiàn)包括：假卟啉癥，表現(xiàn)為皮膚脆弱和表皮下水皰等特征，通常由 NSAID(最常見的是萘普生)、四環(huán)素類、伏立康唑或呋塞米造成；因四環(huán)素和補(bǔ)骨脂素導(dǎo)致的光照性指甲松動(dòng)；及因胺碘酮、氯丙嗪、三環(huán)抗抑郁藥或地爾硫卓導(dǎo)致的石板灰樣色素沉著。2020年06月11日3313
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陳靜主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 皮膚科 為什么你的濕疹總也好不了？因?yàn)樗芸赡芫筒皇菨裾睢? 在下濕疹這個(gè)診斷之前，至少應(yīng)該排除 1.接觸性皮炎：問病史，做過敏源測試，斑貼試驗(yàn)。接觸性皮炎比較容易識(shí)別，因?yàn)楹徒佑|物范圍一致，但是有些系統(tǒng)性接觸性皮炎 不容易被識(shí)別，可以通過斑貼試驗(yàn)進(jìn)一步明確（圖1.2）。 2. 藥疹：皮疹多呈特殊的紫紅色(圖3)，起疹前一個(gè)月內(nèi)的開始使用的，常見的有感冒藥，鎮(zhèn)痛藥，抗生素等，有些老年患者長期服用的藥物如阿司匹林，降脂藥，鈣通道阻滯劑類的降壓藥都需要注意 3.特應(yīng)性皮炎：這個(gè)病近年來發(fā)病率升高，原因一方面是咱們國家工業(yè)化進(jìn)程，污染物致敏源增多，另外一方面是對(duì)這個(gè)病的認(rèn)識(shí)提高了，過去被漏診，誤診的患者被識(shí)別出來，那些被診斷為嬰兒濕疹，神經(jīng)性皮炎，結(jié)節(jié)性癢疹，手足部濕疹的患者，如果本人或者家族中有過敏性鼻炎，過敏性哮喘，過敏性結(jié)膜炎，或者有其他診斷為濕疹的患者，一定要高度警惕這個(gè)病，這個(gè)病需要長期管理，充分了解后，避免很多盲目治療和過度治療，以及精神方面的焦慮。嬰幼兒階段皮疹主要在面部，軀干，四肢伸側(cè)(圖4)，在成人階段可能只出現(xiàn)在手足部位(圖5)，長期被診斷為足部濕疹，足癬，接觸性皮炎等。還有的表現(xiàn)為錢幣狀皮炎，如果有特應(yīng)性素質(zhì)(患者本人或者三代之內(nèi)有血緣關(guān)系的親屬有過敏性鼻炎，過敏性結(jié)膜炎，過敏性哮喘或者"濕疹"的），也應(yīng)該考慮是特性性皮炎，建議做血常規(guī)和總IgE，如果嗜酸性細(xì)胞增高和/或總IgE升高，基本可以診斷特應(yīng)性皮炎。 4. 脂溢性皮炎：在嬰幼兒階段容易和特應(yīng)性皮炎混淆(圖6)，嬰幼兒的特應(yīng)性皮炎一般發(fā)生在三個(gè)月之內(nèi)，可以自愈，但是特應(yīng)性皮炎可以遷延不愈。特應(yīng)性皮炎在嬰幼兒階段一般出現(xiàn)在找面部，軀干，四肢伸側(cè)，口水巾區(qū)和尿不濕區(qū)一般不受累；但是脂溢性皮炎主要分布在身體皺褶部位，如腋窩，腹股溝(如圖1）。在成人階段一般局限在面部和頭皮等皮脂分泌旺盛的的部位。但是要注意一種表現(xiàn)為脂溢性皮炎的特應(yīng)性皮炎，患者頭皮部位是脂溢性皮炎，有特應(yīng)性素質(zhì)，全身反復(fù)出現(xiàn)濕疹樣表現(xiàn)，肘窩受累(特應(yīng)性皮炎的典型部位)，所以，他是一位特應(yīng)性皮炎的患者，而不是脂溢性皮炎+濕疹。 5.有一些特殊的表現(xiàn)，有可能也出現(xiàn)在特應(yīng)性皮炎中非典型表現(xiàn)形式，如圖7錢幣狀皮炎，白色糠疹(圖8)，幼年性跖部皮炎(圖9），追問病史如果有特應(yīng)性體質(zhì)，或者血總IgE明顯升高， 都不應(yīng)該簡單診斷為濕疹。 臨床上如果不加考慮，就把上述所有情況都診斷為“濕疹”，那干脆診斷為“皮膚病”不是更省事兒！ 上面每一個(gè)展開都有很多知識(shí)，待以后陳靜醫(yī)生慢慢道來吧。 圖5 成人特應(yīng)性皮炎 可以只出現(xiàn)在手足部位，也經(jīng)常被診斷為濕疹，神經(jīng)性皮炎。 圖6 嬰兒期脂溢性皮炎一般出現(xiàn)在三個(gè)月之內(nèi)，因?yàn)檫@期間皮脂腺比較肥大，疾病有自限性，但是特應(yīng)性皮炎遷延不愈，需要長期管理。 圖8 面部白色糠疹，全身皮膚干燥，追問病史，這個(gè)患者有過敏性鼻炎，家族中也有過敏性鼻炎和哮喘患者，所以，他是個(gè)特應(yīng)性皮炎的患者。2019年12月15日4545
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