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李旭副主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 骨科 今天有一個關系非常好的朋友，提出了一個很有意思的問題，腰椎間盤突出到底能不能完全治愈？這個朋友腰椎間盤突出已經有三四年了，一直致力于保守治療，想恢復到以前的健康身體。這個問題困擾他很長時間。這也是我們所有腰椎間盤突出患者的都最關心的事情吧。 我們每個人想要的最完美的完全治愈，肯定是想要恢復到和以前正常的椎間盤一樣，完全一樣沒有損傷。就像皮膚受傷以后完全恢復，一點疤都不留。有沒有可能這樣呢？ 椎間盤分為中間的髓核部分(Nucleus pulposus)和外周的纖維環(huán)(Anulus fibrosus)部分。腰椎間盤突出的時，中央的髓核組織會從外周纖維環(huán)的薄弱部分突出。這個時候存在有3個問題，第1個是本身髓核內部結構改變，水分丟失，細胞壞死，髓核中的蛋白多糖和硫酸軟骨素骨架丟失。第2個是纖維環(huán)破損，外周的結構產生薄弱。第3個是突出的椎間盤組織引起腰腿痛的癥狀，需要還納或者溶解使其不再壓迫神經。要想完美治愈的話，這3個問題都需要解決，完全恢復到以前的狀態(tài)。 第3個問題比較好解決。由于突出的椎間盤水分丟失，營養(yǎng)供應丟失，其大小會縮??；突出的椎間盤相對于身體來說屬于異物，身體也會逐漸的將其吸收，或者是通過炎癥反應逐漸的將突入椎管內的椎間盤消解。身體通過休息以及減少不合適的姿勢，也會使突出的椎間盤還納一部分。所以通過一定的治療，突出壓迫神經的椎間盤會逐漸減小。這些都是腰椎間盤突出，保守治療癥狀好轉的原因。比較麻煩的是第1和第2個問題。髓核組織中存在的細胞比較少，增生速度也慢，想要完全恢復到以前的狀態(tài)很困難。至于破損的纖維環(huán)修復只能是靠斑痕組織修復，無法恢復到以前的結構。 所以，完美的完全治愈非常困難。 …… 那好吧，我們退而求其次，把完全治愈的定義定義為椎間盤突出的腰腿痛癥狀消失了以后再也不會再出現(xiàn)，這個能否做到呢？ 這里要強調一下，椎間盤突出，通過治療，癥狀消失并不意味著椎間盤就完全回納了。臨床上椎間盤癥狀，腰腿疼消失了以后，很多患者椎間盤突出其實還存在一部分。破損的髓核組織和纖維環(huán)都沒有得到很好的修復。這種情況下，如果椎間盤承受一定的外力，就很容易再次復發(fā)。臨床上經常見一些患者腰椎間盤病史有好幾年，中間經常是休息一段癥狀就好轉，然后去工作，癥狀又出現(xiàn)。反反復復的發(fā)作以后，椎間盤再還納的可能性就會降低。而且周圍的纖維環(huán)也會越來越薄弱，最終可能會需要手術治療。 所以，想要達到癥狀不再出現(xiàn)的完全治愈，首先需要椎間盤突出基本恢復。腰椎間盤突出，通過各種方法治療以后，突出的髓核縮小，破壞的纖維環(huán)部分也通過瘢痕達到一定的修復。在這種情況之下呢，臨床的癥狀會得到很好的緩解。要達到這種狀態(tài)，通常需要休息的時間比較長。所以各位朋友們在腰腿疼癥狀減輕之后，不要掉以輕心，還需要積極治療。 第二是建立健康的生活習慣。之前已經說了，椎間盤的修復達不到原先正常的狀態(tài)，修復的髓核纖維環(huán)相對于正常的椎間盤會比較薄弱。如果平時再做一些使椎間盤承受壓力比較增大的姿勢或者運動。很有可能剩余的髓核組織從薄弱部分再次突出。這也比較好理解，正常的椎間盤如果保護的不得當，都會出現(xiàn)損傷，出現(xiàn)椎間盤突出，就別說這種已經有過突出通過治療修復以后的椎間盤。所以，更需要注意保護。如果日常生活當中保護的好，確實可以達到椎間盤不會再發(fā)的狀態(tài)。 那么需要注意哪些情況呢？ 第一是避免腰椎間盤突出加重的姿勢。比如說長期的蹲著坐著彎腰這些不合適的姿勢，這種時候腰椎間盤承受的力量是很大的，有的時候甚至會超過本身的體重。 第二是在日常活動的時候注意一定的防護。比如說搬重東西的時候，保證上身挺直，使用腿部的力量站起來。盡量避免腰部旋轉的動作，例如將行李放到車后備箱。將中午放到家里比較高的柜子上等等。 第三是避免劇烈的運動撞擊。例如很劇烈的籃球足球等等體育運動。這種劇烈的撞擊會使椎間盤產生積累性的損傷。對于已經出現(xiàn)過突出的椎間盤尤其不好。 同時，我們需要增加腰背部的力量，保證正確的姿勢。這就是為什么醫(yī)生經常對腰椎間盤突出的患者要求做一些腰背部的鍛煉。這種鍛煉呢可以增加腰背部肌肉的血液和營養(yǎng)增加身體對于正確姿勢的記憶和平衡感。增強背部的力量，有助于維持平時正確的姿勢，避免椎間盤，還有其他組織產生損傷。 希望我的每一個椎間盤突出的朋友們都可以獲得完全治愈。2021年08月25日
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李柯柯主治醫(yī)師 廣東省工傷康復醫(yī)院 脊柱脊髓康復科 （一）腰椎間盤突出癥的定義及特點：腰椎間盤突出癥是因椎間盤的退變、外傷或工作生活中反復輕微損傷導致腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出壓迫和刺激腰骶神經根、馬尾神經所引起的一種綜合征；導致腰腿痛最常見的病因之一，好發(fā)生于青、中年，男性多于女性，好發(fā)部位為腰4/5、腰5/骶1節(jié)段，占90%以上。（二）腰椎間盤突出癥的危險因素：職業(yè)、體育運動、遺傳與腰椎間盤突出癥的發(fā)生相關；肥胖、吸煙等是易發(fā)因素。（三）腰椎間盤突出癥預后：絕大多數腰椎間盤突出癥經過康復治療可達到臨床癥狀的緩解及功能的改善，但可能復發(fā)。致殘性腰椎間盤突出少見，僅10%—20%的患者需手術治療。（四）腰椎間盤突出癥的日?？祻褪謨裕壕S持活動和臥床：①維持活動：在耐受范圍內維持規(guī)律的日?；顒硬⑦M行一定強度鍛煉的重要性。適當運動可以幫助緩解肌肉痙攣，防止肌力下降。②臥床休息：較舒適的臥床姿勢是仰臥位，在膝關節(jié)和頭下各放置一個枕頭，將肩部抬高?；蛘邆扰P位，位于上方的膝關節(jié)屈曲，在兩側膝關節(jié)之間放置一個枕頭；活動方式調整：活動的調整對急性腰椎間盤突出癥患者十分重要，可減輕對神經根的進一步損傷，避免疼痛的加劇，患者應避免進行會增加脊柱應力的高沖擊性運動，避免反復旋轉和彎腰的運動；步行、游泳、低沖擊性的有氧運動都是較好的體育鍛煉方式；回歸工作及工作場所的改造：回歸工作的建議應針對患者的實際情況進行個體化考慮。早期回歸工作崗位并進行正常的日常工作對患者是有益的。如果可以避免久坐及久站，避免搬動重物，避免旋轉腰部動作，則可以繼續(xù)工作。如需久坐或久站則應經常更換體位，在工作間隙少量多次地起身活動。使用提供適當背部支撐的椅子，經常對辦公椅進行調整，避免在同一姿勢下久坐。正確的姿勢：①搬重物：搬動重物時，應下蹲，膝關節(jié)屈曲，將物體盡量靠近身體，并使腹肌維持緊張以保護腰部較弱的肌肉，防止其拉傷。②坐姿：使用符合人體工學設計的腰墊和坐墊以輔助維持正確的坐姿；床墊的選擇：中等硬度的床墊應是首選，對臥床時疼痛的改善及疼痛相關功能障礙的改善均有較好的效果；護具的使用：腰部的護具可通過限制脊柱活動起到緩解疼痛，預防急性加重的作用，建議患者在持續(xù)工作時或一些特殊的會加重脊柱負荷的情況下佩戴使用，并注意需要定時放松。其他：建議患者避免過長時間開車；建議BMI超標患者進行減肥；建議吸煙患者戒煙；2021年06月27日890
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孫浩林主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 骨科 腰椎間盤突出能不能徹底治愈這個呢，我們要分兩個方面說第一呢，從臨床癥狀上來說，腰椎間盤突出呢，往往會表現(xiàn)為腰痛或者是坐骨神經疼，表現(xiàn)為一側或者雙側的下肢的疼痛，麻木等等癥狀，那么對于輕中度的腰椎間盤突出來說，保守治療往往會取得比較好的臨床效果，通過一段時間，時間的臥床休息，輔助一些消炎止疼的藥物營養(yǎng)神經的藥物輔助理療或者一些中醫(yī)針灸的治療，那么患者的臨床癥狀往往能夠得到明顯的改善，甚至于消失，而且呢會長時間不會再發(fā)作，那么這個呢，我們在臨床上來說就可以達到一種治愈的程度，但是從病理蛻變的角度來說，那么直接盤突出呢，它包含有這種。 椎間盤的含水量的下降纖維環(huán)的撕裂隨和的，突出等等，他一旦出現(xiàn)了腰椎間盤突出就就是一個不可逆的過程，它在病理改變上不可能恢復到一個正常的狀態(tài)，所以呢，從病理學的角度來說，一旦出現(xiàn)了腰椎間盤突出它就很難達到這種治愈的情況，所以呢，我們臨床癥狀改善以后依然要盡量的減少腰部的異常用力減少彎腰，久坐辦提重物等等，減少腰椎間盤的壓力和受力，然后避免這種臨床癥狀的再次復發(fā)。2020年11月14日1582
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史國棟主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 脊柱外科 上海長征醫(yī)院脊柱外科副主任醫(yī)師史國棟不忘初心、牢記使命，讓無數患者重新挺直了脊梁，恢復了生活的自信與美麗！博極醫(yī)源、精勤不倦，在腰椎手術方面提出了根據神經根張力判斷減壓是否徹底理論，使腰椎手術的療效實現(xiàn)了跨越式提升的同時實現(xiàn)了真正意義上的微創(chuàng)化。在頸椎手術方面提出了頸椎原位減壓技術，顛覆了傳統(tǒng)的脊髓飄移理論，大大減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生活質量。每一次手術都精益求精，毫厘之間彰顯大愛真情。本期名醫(yī)訪談，我們有幸邀請史主任一起探討腰椎間盤突出的有關問題。上海長征醫(yī)院脊柱外科史.國 棟1、什么是腰椎間盤突出癥？隨著健康中國理念的不斷推進，腰椎間盤突出已成為大家耳熟能詳的名詞了，同樣也是危害中老年人甚至是年輕人身體健康的重要疾病，想要充分了解腰椎間盤突出癥，就首先得知曉腰椎間盤的結構。腰椎的中間是空心的，稱為椎管，椎管內有脊髓和神經通過；兩節(jié)椎體之間的部分叫椎間盤，它由軟骨終板、纖維環(huán)和髓核三部分組成。髓核位于椎間盤的中央，它是一種富含水分、呈膠凍狀的彈性蛋白，起到緩沖的作用，防止兩塊骨頭直接撞擊。在髓核的周圍是纖維環(huán)，一層層的纖維環(huán)把兩節(jié)椎體連接在一起，并把髓核牢牢地固定在中央。軟骨終板位于椎體和椎間盤的交界處。腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見病和多發(fā)病，是引起下腰痛和腰腿痛的最常見原因，以20-60歲為多發(fā)年齡，男性多于女性。腰椎間盤突出癥的發(fā)病原因是因腰椎間盤的退變，同時纖維環(huán)部分或全部破裂，髓核失去固定后突出，刺激或壓迫神經根、馬尾神經所引起的一種綜合征，也是臨床上常見的一種脊柱退行性疾病。2、腰椎間盤突出的癥狀有哪些？腰椎間盤突出表現(xiàn)出的癥狀多為髓核壓迫神經導致的神經壓迫癥，在臨床上主要表現(xiàn)為：(1)腰痛：腰椎間盤突出癥所引發(fā)的腰痛是由于突出的椎間盤頂壓纖維環(huán)外層、韌帶，刺激椎管內的神經所致，常常為首發(fā)癥狀，多數患者先有反復的腰痛，此后出現(xiàn)腿痛。(2)下肢放射痛：大部分腰椎間盤突出患者椎間盤突出發(fā)生在腰4-腰5及腰5-骶1間隙，導致坐骨神經被壓迫，產生坐骨神經痛，疼痛多為逐漸發(fā)生，具有放射性，疼痛由臀部沿大腿后方向小腿及足背部放射。(3)腰部活動受限和腰椎畸形：大部分腰椎間盤突出癥患者都存在不同程度的腰部活動受限，最明顯是在腰椎間盤突出癥急性期，一般以前屈受限為主。為了緩解疼痛，有些患者腰椎突出代償畸形，常表現(xiàn)為行走時向前傾斜，臥床時取彎腰側臥屈髖屈膝位。(4)馬尾綜合征：對于腰椎間盤突出嚴重的患者，可能產生馬尾神經的壓迫，出現(xiàn)大小便功能障礙，鞍區(qū)感覺異常。3、為什么會得腰椎間盤突出癥？如上所述，腰椎間盤突出產生的原因是由于纖維環(huán)的退變、破裂，任何可能導致髓核從纖維環(huán)中突出的原因都可能導致腰椎間盤突出癥。（1）椎間盤退變：隨著年齡的增長，椎間盤逐漸發(fā)生退變，纖維環(huán)和髓核的含水量逐漸下降，髓核失去彈性，纖維環(huán)逐漸出現(xiàn)裂隙。在退變的基礎上，勞損積累和外力的作用下，椎間盤發(fā)生破裂，髓核纖維環(huán)甚至終板向后突出，這也是中老年人發(fā)病的主要原因。（2）損傷：許多年輕人長期久坐、不注意坐姿，如彎腰駝背、趴著寫字等，都會增加腰椎的負擔，導致椎間盤負擔過重，產生退化而最終發(fā)病，因而椎間盤突出癥在年輕人中發(fā)病率逐漸增加。除此之外，遭遇車禍、腰部創(chuàng)傷等也會影響纖維環(huán)的完整性，引起椎間盤突出發(fā)生。（3）妊娠：妊娠期間整個韌帶處于松弛狀態(tài)，而腰骶部又承受比平時更大的應力，增加了椎間盤突出的風險。（4）其他：其他一些如遺傳，先天發(fā)育異常等因素也會使得這部分人的發(fā)病風險顯著高于其他人。4、為什么越來越多的年輕人腰突？在年輕人中，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率逐年增高，主要還是由現(xiàn)在年輕人許多不良的生活習慣導致的。由于學業(yè)原因，當代年輕人大多會長期久坐，在正常休息時間也不例外，他們會選擇在坐電腦前上網、看劇、打游戲等，這些長期的靜坐工作學習以及打游戲時間會大大增加椎間盤的負荷，另一方面男生強度過大的體育運動以及不當的鍛煉方式也會加重椎間盤的負擔，從而增加其患病的幾率，這也導致了年輕男性發(fā)病高于年輕女性。此外，現(xiàn)在許多年輕人都普遍認為腰椎間盤突出癥只會發(fā)生于老年人，因此對腰椎的保護意識淡薄，經常做拿高處物品、搬東西、單手拎重物等動作，加大腰椎間盤的損害。長此以往，腰椎周圍肌肉等保護結構弱化，腰椎退化，導致腰椎間盤突出。5、突出后的腰椎間盤還會復位嗎？腰椎間盤突出是由于周圍保護固定髓核的結構（纖維環(huán)）部分或全部破裂，髓核失去固定后突出而形成的。研究結果表明纖維環(huán)本身纖維結構走形交錯復雜，同時纖維環(huán)本身沒有血運，自身愈合能力差，一旦纖維環(huán)撕裂，就基本無法修復。從這點看，腰椎間盤突出重新回去的可能性就很小了。事實上，腰椎間盤一旦突出了一般就不能再回原位了。腰椎間盤作為承重裝置，時刻處于高負荷狀態(tài)也是導致突出難以回納的主要原因。即使在平臥休息時，由于肌肉及纖維壞的張力，腰椎間盤內仍保持一定的壓力。即使將腰椎間盤內壓降為負壓，突出的髓核也可能由于纖維環(huán)的嵌頓而難以完全回納。假設能完全回納了，也由于破裂的纖維環(huán)所形成的通道持續(xù)存在而造成椎間盤的再次突出。許多患者在接受按摩和牽引等治療后癥狀緩解，認為是腰椎間盤已經復位了，其實這種想法是不對的，按摩牽引這種治療之所以有效，是因為這些方法可使腰椎得到充分的休息，減少運動的刺激，有利于組織充血、水腫的吸收、消退，還可緩解肌肉痙攣、減輕椎間壓力，從而減輕癥狀，從本質上來說，還是屬于對癥治療的范疇，是無法讓突出的腰椎間盤復位的。6、腰椎間盤突出癥的治療方法有哪些？腰椎間盤突出癥的治療以非手術治療為主，尤其對于癥狀較輕，病程較短的患者首選非手術治療。對于非手術治療無效的患者，可以根據病情考慮進行脊柱微創(chuàng)技術治療。而對于部分病情嚴重，非微創(chuàng)手術治療適應癥的患者，可以考慮開放手術治療。初次發(fā)作或癥狀較輕、病程較短的患者，休息后癥狀可以自行緩解的患者，由于身體其他疾病不能實行手術者，或不同意手術治療的患者可以采用保守治療。保守治療的目的是緩解癥狀，同時盡量控制疾病的進展，主要方法包括生活管理、物理治療、藥物治療等。例如，臥床休息，一般嚴格臥床3~4周，腰圍保護、適當下地活動；非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物治療；靜脈輸入甘露醇減輕神經根水腫治療；牽引治療，其中，骨盆牽引最常用；理療、針灸、按摩（專業(yè)醫(yī)生指導下）、運動治療、醫(yī)療體操等。但注意一定要去正規(guī)專業(yè)的地方進行按摩、針灸，否則有加重疾病的可能性。7、腰椎間盤是不是一定要手術？開刀還是微創(chuàng)？毫無疑問，并不是所有的腰椎間盤患者都需要進行手術治療，手術畢竟是有創(chuàng)的治療方式，或多或少會對機體造成損傷，影響正常生理功能。一般而言，對于腰椎間盤突出癥，臨床上進行手術的適應癥主要包括：（1）診斷明確，經長期保守治療無效的患者；（2）病情進展，神經壓迫癥狀嚴重的患者（如出現(xiàn)肢體麻木甚至下垂）；（3）腰椎間盤突出癥合并其他腰椎骨性病變；（4）癥狀反復發(fā)作者；（5）急性發(fā)作，具有明顯馬尾神經癥狀者；腰椎間盤的手術主要的目的是通過外科手術的方法摘除突出的髓核，緩解神經的壓迫，同時盡量保證腰椎的穩(wěn)定性。目前腰椎間盤突出癥的手術治療方式主要是兩種，第一是傳統(tǒng)的后路腰椎管減壓、腰椎間盤切除，或者腰椎融合術。第二是微創(chuàng)脊柱椎間孔鏡手術。微創(chuàng)手術是在皮膚上做一個小切口，伸入椎間孔鏡等器械，讓其通過脊椎自然間隙進入椎管，在椎間孔鏡下通過手術摘除突出椎間盤組織時對椎管影響很小，不破壞脊椎正常結構，不需廣泛肌肉剝離，無腰背肌損傷，不破壞脊柱的穩(wěn)定性，保留了大部分間盤組織和功能，鏡下視野寬泛清晰，使手術更加安全，并且可以達到開放手術的效果和要求，甚至更佳。開放手術則是需要將腰椎打開，在肉眼直視下摘除突出的椎間盤組織，再對周圍的神經進行減壓，由于開放手術需要打開正常的腰椎結構，會對腰椎的穩(wěn)定性產生一定的影響，因此開放手術經常還需要進行腰椎的融合固定，從而穩(wěn)定腰椎。腰椎間盤突出首選對人體創(chuàng)傷較小的微創(chuàng)手術，對于病情單一的腰椎間盤突出，且突出在神經管的位置，同時突出物不是非常巨大，而且病人的椎間盤退變不太嚴重，病人年齡比較輕，建議進行微創(chuàng)手術。對于年齡比較大，腰椎間盤突出合并有脊柱不穩(wěn)定，腰椎小關節(jié)退變嚴重造成神經根出現(xiàn)骨性狹窄，或椎間盤退變嚴重，以至于沒有殘存多少正常有用的椎間盤，甚至出現(xiàn)了椎間隙塌陷等病理改變，而且腰椎管明顯狹窄的患者，以及微創(chuàng)手術后復發(fā)的患者，此時微創(chuàng)手術難度大，手術效果難以保證，甚至可能導致復發(fā)，因此建議做傳統(tǒng)開刀手術。而對于不能耐受開放手術的老年患者，則考慮微創(chuàng)手術是否能進行。在手術的選擇上，很多病人也想當然以為微創(chuàng)手術適合所有的患者，創(chuàng)傷小效果就一定好。其實不然，傳統(tǒng)方法和微創(chuàng)手術各有優(yōu)缺點，適合不同的病人。但有一點需要注意的是，手術治療必須經過脊柱外科專業(yè)醫(yī)生評估后，根據患者的具體情況制定具體的治療方案。8、腰椎手術后的效果怎么樣？會不會復發(fā)？一般而言，在進行了椎間盤突出的手術之后，大部分患者的癥狀能夠得到改善，手術后的臨床癥狀大概有70%-80%可以改善，許多患者在術后疼痛能夠立馬緩解，因此總體上來說手術效果還是有保證的。但手術只是把突出的椎間盤去除，90%~95%的正常椎間盤還是在原來的位置，也就還會有復發(fā)的風險。目前主流的觀點是：術后6個月以上后出現(xiàn)了手術部位同側或者對側的椎間盤突出并產生神經根性癥狀被稱為腰椎間盤突出術后復發(fā)。據不完全統(tǒng)計：復發(fā)幾率3%-15%不等。同時，術后的復發(fā)也受許多因素的影響：(1)患者自身因素：年齡>50歲、體重指數（BMI）>25的患者，腰椎的壓力大，退化多，術后復發(fā)風險也因此增高。(2)病情嚴重程度：椎間盤突出的嚴重程度復發(fā)的重要因素，同時如果患者會合并有糖尿病，也會影響手術的效果，增加手術的復發(fā)率。(3)術后因素：術后從事重體力和高強度工作，是術后復發(fā)的高危因素。相反，如果術后盡量避免做彎腰搬重物的動作，避免久坐、穿高跟鞋和做劇烈運動，能夠最大程度上降低復發(fā)的風險。9、腰椎間盤突出癥的預防腰椎間盤突出癥嚴重影響患者的生活質量，手術治療其實也是緩解癥狀的一種，而不能達到老百姓們理解的“治愈”，術后還是有再發(fā)的風險，因此腰椎間盤突出癥的關鍵還是在于預防。腰椎間盤突出癥是在退行性變基礎上積累傷所致，積累傷又會加重椎間盤的退變，因此預防的重點在于減少積累傷。同時應保持良好的生活習慣。(1)避免長期不間斷的腰椎間應力活動，如長時間打麻將，上網，看電視，久坐，勞動，玩手機等。(2)注意勞逸結合，每工作久坐1小時就盡量起身走動、活動一下，放松腰部，減輕腰椎間盤負擔。(3)日常生活中保持正確合適的坐姿、睡姿，拒絕葛優(yōu)躺，一旦出現(xiàn)坐姿不良情況，或者經常彎腰駝背，容易造成腰間盤突出，甚至是誘發(fā)腰椎盤疾病。(4)平時生活應該加強腰背肌肉訓練，增強脊椎的穩(wěn)定性。通過正確的身體運動可以增強體質，防止肌肉萎縮?？梢栽诟┡P在床上做"燕子飛"（角弓反張）動作，或挺腹動作。(5)在日常生活中也要注意保護腰椎，盡量避免單手提重物，彎腰搬重物等危險動作。提重物時應該先蹲下拿到重物，然后慢慢起身，盡量做到不彎腰。最后還要控制體重，減輕腰椎負擔的同時，還能預防許多高血壓、高血脂等慢性病的發(fā)生。2020年08月11日5814
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顧昕副主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 骨科 椎間孔鏡術后復查核磁共振，為什么報告上還有“突出”“硬膜受壓”？腰椎間盤突出癥做微創(chuàng)椎間孔內鏡手術后需要定期到醫(yī)師復查隨訪，除了需要隨訪您的癥狀，腰腿是否還有疼痛、麻木等等，檢查您的腰腿部感覺活動情況，更重要的是要做影像學檢查。由于核磁共振檢查是目前脊柱神經軟組織最為清晰的影像學檢查，所以術后復查核磁共振往往是術后復查的首選。上海長征醫(yī)院骨科顧 昕術后復查核磁共振后，在拿到核磁片子的同時會收到放射科醫(yī)生給您出的報告，您會非常驚訝的發(fā)現(xiàn)報告中依然會有“腰椎間盤突出”“硬膜囊受壓”等等刺眼的字眼，這是怎么回事?難道手術失敗了嗎？這其中絕大多數是偽影成分，由于腰椎間盤突出摘除后的軟組織以及過于敏感的核磁共振表現(xiàn)共同導致的。主要由以下的原因：1.首先 腰椎間盤突出手術不是切除椎間盤，而只是摘除突出的髓核組織。我們都知道腰椎間盤突出是由于纖維環(huán)的變形、膨出以致破裂后，內在髓核組織的脫出。我們在孔鏡手術中摘除突出的髓核后，針對破裂膨出的纖維環(huán)，我們只是做部分的咬除和射頻消融。因此，在術后核磁共振的影像表現(xiàn)上，我們往往看到的是纖維環(huán)的陰影，像突出的椎間盤殘留的空殼一樣，但是此時神經結構是完全正常，不受壓迫的。這些纖維環(huán)的陰影可以隨著時間逐漸回縮，因人而異，可能在3月、6月或者1年左右完全恢復正常形態(tài)。2.其次 很多椎間盤突出拖延到做孔鏡手術的時候已經有了明顯黏連疤痕或鈣化表現(xiàn)，針對神經表面的疤痕黏連結構，微創(chuàng)孔鏡下面我們會盡力做到神經的完全減壓，但在有些神經已經完全松弛沒有任何壓迫的時候，就沒有冒著神經損傷的風險去硬扯那些黏連的疤痕結構。椎間盤突出如果有很牢固的鈣化結構的話，它往往是椎間盤的很好的穩(wěn)定結構，同時已經骨化的部分也不會壓迫神經結構。因此也沒有必要在微創(chuàng)孔鏡手術中完全去除。因此在術后的核磁共振復查的影像上還會有一些疤痕和鈣化的表現(xiàn)，這些也是形成偽影的原因。3.然后 腰椎間盤突出手術后短期內會有局部的少量滲血滲液，如果在術后幾天內復查核磁共振的話局部就會出現(xiàn)一些液體水腫的信號，某些滲血吸收后會留下一些纖維結構，由于核磁共振對于軟組織成像非常敏感，因此這些暫時的水腫、局部的一些滲出都可能表現(xiàn)為“椎間盤突出”的偽影。所以腰椎間盤突出孔鏡手術后并不是就變成了完全正常的椎間盤，而是有著較多“異常”的摘除術后的椎間盤。因此反映在核磁共振上面也就會出現(xiàn)較多的偽影。影像科讀片醫(yī)生的職責是忠實的把所有在影像片子上看到的都如實的寫下來，他們并不是手術醫(yī)師，并不知道偽影的情況，因此在這些核磁的報告上還是會寫上“突出”“硬膜囊受壓”等等的文字。因此對于術后復查的核磁共振，片子要比報告重要的多，需要依靠手術醫(yī)生把術前和術后的核磁片子進行仔細的對比對照，才能全面的判斷您手術的術后準確表現(xiàn)。2020年08月07日13393
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顧昕副主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 骨科 脊椎手術不是萬能，術后仍會有“疼痛”上海長征醫(yī)院骨科顧 昕腰椎椎間孔鏡術后神經康復上海長征醫(yī)院骨科顧 昕 張阿姨今年55歲了，平時就有腰痛的老毛病。這次彎腰搬重物時突然出現(xiàn)了一側大腿到腳背的劇烈疼痛，在家里臥床休息了2周還是沒有任何好轉，被家人送到醫(yī)院急診做了核磁才發(fā)現(xiàn)是腰椎間盤髓核脫出。在醫(yī)生的建議下做了微創(chuàng)的椎間孔鏡手術，手術療效很好，術后腿痛就消失了。但是過了5天后，已經出院的張阿姨又逐漸感覺到腿部酸痛感，部位和原來相同，酸脹并有刺痛，夜間更加明顯，甚至不能入眠。張阿姨滿心疑惑：手術不是很成功的嗎，為什么還是會疼痛呢？其實神經根被壓后解除壓迫都會有個恢復過程，恢復過程中原來部位的酸、脹、麻、痛都是可能出現(xiàn)的。由于神經細胞的生理病理活動很復雜，人的主觀感受又千差萬別，目前還沒有公認的確切解釋，我們在臨床經驗基礎上分析可能存在以下幾個原因： 首先可能是神經周圍微循環(huán)恢復引起的。神經周圍有很多的毛細血管動脈靜脈系統(tǒng)共同形成神經營養(yǎng)供應的網絡，在腰椎間盤突出壓迫神經的情況下，這些血管微循環(huán)就會部分中斷或完全中斷（神經缺血時間越長就會導致神經纖維的損傷）。微創(chuàng)手術中直接摘除了髓核，減壓了神經之后，神經微循環(huán)就能重新恢復。但是由于血管剛開始還不是很暢通，就會出現(xiàn)充血和腫脹。就像現(xiàn)在由于疫情中斷的交通一樣，一旦解封，太多的人和車需要出來辦事，道路上就會出現(xiàn)堵車。人的神經也是一樣道理，神經需要血液重新供應營養(yǎng)運走廢料，動脈供血了但靜脈回流沒有完全恢復，于是就出現(xiàn)了神經的水腫。一般神經的水腫都出現(xiàn)在手術后的3天到2周內，很多患者都會經歷再次出現(xiàn)的腰、臀、大腿或至小腿的酸、脹、麻、痛感，輕者并不影響日常活動，重者可能會影響活動和夜間的休息。最嚴重的情況可能會出現(xiàn)肌肉力量下降，足下垂的可能（我們醫(yī)生稱之為“缺血再灌注損傷”）。當然幾周內神經水腫會慢慢緩解，這些癥狀都能逐漸恢復。但是在神經完全復原之前，神經的水腫有時會周期性的出現(xiàn)，因此一些患者的腿上酸痛癥狀會反復的出現(xiàn)，只是程度和時間都會慢慢減弱和縮短。其次可能是局部殘留的炎癥刺激引起的。我們知道腰椎間盤突出有些情況纖維環(huán)破裂后髓核會脫出來，這時候就會有大量的炎癥因子直接刺激神經，患者就會出現(xiàn)明顯的疼痛，嚴重的時候會出現(xiàn)劇痛強迫性體位不能活動的情況。椎間孔鏡手術中我們不僅摘除了脫出的髓核，還通過大量的鹽水沖洗稀釋減輕了椎管內的炎癥。因此患者往往手術后會立刻疼痛消失，有“立竿見影”的效果。但“好景不長”，由于纖維環(huán)破口還是存在的，神經還是在炎癥環(huán)境中，因此同樣在幾天后由于生理鹽水的稀釋作用減弱了，仍然會有殘留的炎癥因子對神經產生刺激，患者同樣出現(xiàn)了原來相同部位的疼痛感。但由于炎癥已明顯減輕，所以患者的疼痛程度比之前要明顯減輕。這種情況往往在3周到1月后，纖維環(huán)逐漸疤痕愈合后會明顯的好轉。還有一種情況是長期反復的腰椎間盤突出已經變成慢性的神經黏連和疤痕，神經表面的黏連和包裹也是人的一種代償機制，可以避免接觸周圍的炎癥環(huán)境，患者可能疼痛并不明顯。結果在微創(chuàng)孔鏡手術之后，神經去掉了壓迫，剝除了疤痕，但也接觸到周圍的炎癥環(huán)境，于是患者可能在術后短期內出現(xiàn)疼痛加重感。當然這些疼痛癥狀都會隨著炎癥環(huán)境的改善而逐漸減輕至消失。最后可能是神經纖維已有損傷的原因。我們知道腰椎的神經主要是馬尾神經，神經根由數以萬計的比頭發(fā)絲還細的神經纖維（1-18m）構成。嚴重的腰椎間盤突出時神經根外表看看還是連續(xù)的，但是里面的神經纖維有些已經損傷“斷裂”了。已經損傷的神經會表現(xiàn)為下肢力量的下降如足下垂或者明顯麻木。而在微創(chuàng)手術后，神經根解除壓迫后，損傷的神經纖維會從更上一級的神經元細胞開始重新生長，逐漸生長到下肢的肌肉或皮膚上。當然有些情況下，神經纖維只是暫時失去功能，并沒有完全損傷中斷，這時候神經功能就能較快的恢復并且沒有后遺癥。但如果神經真正損傷情況下，眾多的神經纖維重新生長不可能完全恢復到遠端，因此不同程度的會殘留一些神經癥狀，這也是腰椎手術之后仍然有長期的麻木、異常刺痛或力量下降的原因?！叭说纳窠浗M織不同于機械的電線開關，一開就馬上通電。神經解除壓迫后會有一個恢復過程，微循環(huán)、周圍炎癥環(huán)境以及自身纖維的恢復都會產生反復的癥狀，但這些癥狀大部分又都是暫時的，通過一些藥物的治療可以明顯的緩解”。張阿姨聽了主刀顧醫(yī)生的解釋后，心情立刻就放松了。在服用一些藥物和適當休息后，張阿姨的腿痛癥狀就完全消失了，正常的活動行走沒有任何的影響。2020年08月07日5009
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張正平副主任醫(yī)師 西安市紅會醫(yī)院 脊柱病醫(yī)院 手術后仍然腿麻是因為病拖得太久了。總結多年臨床經驗我發(fā)現(xiàn)：一些腰椎間盤突出癥患者的腿麻、腳麻會在手術后2周內得到明顯緩解，但仍有部分患者抱怨手術后腿痛沒有了，還是會感覺腿麻，擔心是不是手術沒有做好。事實上，這不是因為手術做得不好，而是因為導致腿痛和腿麻的原因并不相同。1、腿痛突出物壓迫神經，導致機械性刺激，誘發(fā)神經炎癥反應而引起的腿痛。手術去掉突出物后，機械性刺激立即消除，炎癥反應得到明顯緩解，從而緩解腿疼。2、腿麻神經受壓引起的損傷分為可逆性和不可逆性兩種，都會導致腿麻，但手術僅能恢復可逆性損傷，這也是術后前2周下肢疼痛得到改善，但仍有患者感到腿麻的原因。綜上，如果手術后仍然有腿麻的感覺，可能就是由于不可以逆性神經損傷導致的。手術后仍然感覺腿部麻木沒有完全緩解就是因為病拖得時間太久、神經損傷太嚴重了。因此，早期就診、早期手術是非常有必要的。2020年06月18日1808
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廖博副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 骨科 治好了腰椎間盤突出，就不要讓這個疾病復發(fā)，因為無論是哪個疾病，復發(fā)后的癥狀都會更加嚴重，而且更加難治，所以腰椎間盤突出也不例外。如果患者能夠知道腰椎間盤突出的復發(fā)病因，那么預防起來就輕松多了。在這里為大家講講這方面的知識。 腰椎間盤突出為什么會復發(fā)呢？有腰椎間盤突出癥患者病情雖已穩(wěn)定或痊愈，但在短時間內，一旦勞累或扭傷腰部可使髓核再次突出，導致本病復發(fā)。術后的病人雖然該節(jié)段髓核已摘除，但手術后該節(jié)段上、下的脊椎穩(wěn)定性欠佳，故在手術節(jié)段上、下二節(jié)段的椎間盤易脫出，而導致腰椎間盤突出癥的癥狀復發(fā)。 1.有腰椎間盤突出癥的癥狀病人病情雖已穩(wěn)定或痊愈，但在短時間內，一旦勞累或扭傷腰部可使髓核再次突出，導致本病復發(fā)。 2.術后的病人雖然該節(jié)段髓核已摘除，但手術后該節(jié)段上、下的脊椎穩(wěn)定性欠佳，故在手術節(jié)段上、下二節(jié)段的椎間盤易脫出，而導致腰椎間盤突出癥的癥狀復發(fā)。 3.腰椎間盤突出癥經過治療后，雖然癥狀基本消失，但許多病人髓核并未完全還納回去，只是壓迫神經根程度有所緩解，或者是和神經根的粘連解除而己。 4.在寒冷、潮濕季節(jié)未注意保暖，風寒濕邪侵襲人體的患病部位，加之勞累容易誘發(fā)本病的復發(fā)。 而當突出的椎間盤組織壓迫刺激了位于椎管內的神經根時，則產生沿此神經放射的下肢痛及大腿、小腿的外側（腰5神經）、后外側（骶1神經）痛，疼痛較腰背部敏感而清楚。當纖維環(huán)急性破裂時則腰痛和腿痛可同時發(fā)作。只有腰痛或只有腿痛：腰痛是突出物牽引刺激纖維環(huán)表層、后縱韌帶及硬膜囊層等所致，腿痛則是刺激神經根所致，因而當突出物尚未刺激神經根時可只有腰痛，如腰4、5的稍偏中心突出，腰4、5以上的較小的突出尚未壓迫馬尾神經時，或椎管較大的神經根可以由側凸代償性躲開時。 腰椎間盤突出患者的運動神經，可能也會受到損傷，所以患者可能出現(xiàn)間歇性跛行的癥狀，如果只是在初期，患者只要休息一下，癥狀就會減輕，但如果患者任由其癥狀發(fā)展，那么腰椎間盤突出患者可能出現(xiàn)不能行走等的癥狀。 最后提醒大家在治療腰椎間盤突出的同時也要預防腰椎間盤突出的復發(fā)，做好腰部的保護。若出現(xiàn)了復發(fā)、癥狀加重的現(xiàn)象請盡快去正規(guī)醫(yī)院的檢查。2020年06月11日1551
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江偉副主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 脊柱外科 提到腰椎間盤突出癥這個常見病，許多人都覺得就是小毛病，無非就是疼痛期十分痛苦，腰疼、腿疼……而且大多數患者經過臥床休息、藥物、理療、佩戴腰圍制動、牽引等正規(guī)的保守治療癥狀都可得到緩解。因此，雖然疾病纏身，許多患者仍然沒有重視起來，癥狀緩解后也不注意日常護腰，或者根本不治療放任其發(fā)展。 而今天，我們要講的馬尾神經綜合征，是腰椎間盤突出癥患者較為嚴重的并發(fā)癥。雖然保守治療可以解決大部分腰椎間盤突出癥患者的問題，但是當患者病情發(fā)展到這個階段時，就需要手術才能解決問題！壓迫到馬尾神經，出現(xiàn)馬尾神經綜合征有這么嚴重? 國內外文獻報道的"馬尾神經綜合征"涵蓋了從輕微的馬尾神經刺激癥狀到災難性的神經和植物神經損害。早期癥狀比較輕微，可一旦發(fā)生就會有多種癥狀同時出現(xiàn)，患者往往因為就診和診斷時間延誤而大大影響了治療效果，致殘率非常高！ 在所有腰椎間盤突出癥的患者當中，馬尾神經綜合征發(fā)病率為 0.07% 到 0.12%，雖然發(fā)病率不高，但危害極大!主要影響患者的大小便功能、性功能及會陰部的感覺功能，常見癥狀表現(xiàn)有雙下肢及會陰部麻木和感覺減弱或消失、排尿排便乏力、尿潴留、大小便失禁。腰椎間盤突出癥為什么會引起馬尾神經綜合征? 馬尾神經的解剖位置非常特殊，是脊髓和周圍神經的橋梁。正常的脊髓位于脊柱椎管內，由于脊髓比脊柱短，脊髓的末端一般位于第二節(jié)腰椎水平（腰椎共有5節(jié)）。脊髓末端就接著馬尾神經，因為形狀類似馬尾，故稱馬尾神經。這時候，大家可以想想第二節(jié)腰椎以下的腰椎間盤發(fā)生突出的后果。 可能會要下面幾種結果： ●輕度的腰椎間盤突出不會對神經產生壓迫，多表現(xiàn)為腰痛。 ●側方的腰椎間盤突出會首先壓迫腰椎的神經根，表現(xiàn)為患側的下肢放射性疼痛、麻木。 ●中央型的腰椎間盤突出（尤其是嚴重的椎間盤突出或脫出）導致椎管嚴重狹窄時，就會出現(xiàn)馬尾神經綜合征! 這種情況，要怎么辦? 警惕起來，早發(fā)現(xiàn)，早治療！這時候時間就很重要了！馬尾神經綜合征的癥狀往往迅速發(fā)生，早期表現(xiàn)為會陰部麻木、雙下肢放電樣痛，但在晚期可表現(xiàn)為疼痛緩解，此時醫(yī)患雙方如果沒有提高警惕、采取及時的手術治療，療效往往不佳。 在出現(xiàn)大小便功能障礙、無痛時，提示神經功能已經嚴重損害，此時如果在超過72小時后再接受手術治療2020年05月11日8300
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鄺濤主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 骨傷科 腰椎間盤突出癥是較為常見的疾患之一，主要是因為腰椎間盤各部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內，導致相鄰脊神經根遭受刺激或壓迫，從而產生腰部疼痛，一側下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀?；加小秆甸g盤突出癥」的朋友來醫(yī)院看病時，最關心的問題就是：這病，能“一勞永逸”的「根治」么？作為一名骨科醫(yī)生，我也經常會被問到這個問題。每到這時，我都會深呼吸下，做好長篇大論的準備，而后從“這，要看你怎么理解「根治」”開始，向他慢慢解釋。是的，這要看你怎么理解「根治」二字。其實這二字意思大家都懂，詞典上，根治，是這個意思?！父巍梗簭氐字魏茫ㄖ笧暮Α⒓膊。ｋm然詞典早就為詞意做出了解釋，但是如果放在不同語境中，也仍然能表現(xiàn)出有千差萬別的意思。如果你把「根治」理解為：“我這次突出的椎間盤，經過治療，徹底消除它再次突出的可能性”，那么我可以非常確定的告訴你：能根治！因為手術可以把病變突出的椎間盤全部都切除了，都不存在了，自然永遠不可能再突出了。但是，如果你把「根治」理解為：“接受治療后，「腰椎間盤突出癥」與我徹底絕緣”，那么十分遺憾，我的回答是：不能根治！“這是為什么呢？”是的，患者和家屬每次聽到后，也會這么問。今天，我們就來聊一聊，為什么說：腰椎間盤突出癥，沒有一勞永逸的「根治」方法！1、腰椎間盤突出是什么情況我們脊柱是由一個一個叫椎體的骨頭堆成的。每兩個相鄰的椎體骨頭中間，都有一個具有彈性的“墊子”，你可以理解成我們的椎骨之間被神秘人統(tǒng)一安放了彈簧，不至于骨頭磨骨頭，還能緩沖蹦蹦跳跳帶來的震蕩沖擊。而這個有彈性的墊子，就是傳說中的“椎間盤”。正常腰椎間盤分三部分：中間的髓核外周的纖維環(huán)上下的軟骨終板所謂“椎間盤突出”，其實并不是說椎間盤一整個全掉出來了。而只是椎間盤外周的纖維環(huán)破了個口，里面的髓核從這個破口里跑來了。就像湯圓的皮破了個口，里面的餡兒從破口里流出來了，一模一樣的。（那張動圖）對于年輕人來說，纖維環(huán)破損常常是因為搬重物等暴力損傷導致；而對于歲數大的人來說，更多是隨著年齡增大椎間盤本身的退化，讓纖維環(huán)變的更脆更薄弱，稍微一彎腰用力就破了。在椎間盤旁邊不遠的地方，有重要的神經根和脊髓。所以如果突出來的部分比較少，一般問題不大，甚至沒啥感覺。但是如果突出來比較多，就很可能刺激甚至壓迫到神經根或脊髓。這就是為什么，很多頸椎間盤突出或腰椎間盤突出的患者，會出現(xiàn)胳膊腿的麻木、疼痛。其實，就是因為突出來的椎間盤的髓核，壓迫刺激到了神經根或脊髓。2、腰椎間盤突出的治療為何無法一勞永逸？治療腰椎間盤突出可分為保守治療與手術治療。（1）保守治療無法“根治”：據統(tǒng)計，80%以上的腰椎間盤突出癥都可以通過保守治療獲得滿意的效果，因為保守治療可以減輕突出間盤對神經根造成的刺激，緩解神經根的水腫和炎癥反應程度。常用的保守治療的方法包括：制動、休息、非甾體類抗炎、神經營養(yǎng)藥、理療、康復鍛煉、糾正生活方式等等。然而，80%可以通過保守治療得到滿意效果，并不意味著永遠不會再發(fā)生。原因很簡單：（1）破損突出的椎間盤，依舊是破損突出的。保守治療并不能使突出來的髓核消失或被吸收，更不能使破損的纖維環(huán)再長好，腰椎間盤突出癥的癥狀之所以得到緩解、消失，更多的只是因為神經水腫消散了。根據臨床經驗，突出間盤完全自然吸收的比例大約在1%的水平，甚至更低，所以指望自然吸收是指望不上的。而依舊破著的纖維環(huán)，以后只要你錯誤的使用腰部，還是會把椎間盤里殘存的髓核通過纖維環(huán)的破口擠出來，椎間盤突出癥，又復發(fā)了。（2）椎間盤承重扭轉擠壓的力量和方式是有上限的如果椎間盤承受暴力超過了其本身上限，就會讓椎間盤發(fā)生損傷。對于正常的彈性較好的椎間盤，這個損傷上限會更高。而如果是已經發(fā)生破損的椎間盤，那么這個暴力損傷值上限就會變低。很多人肯定想：保守治療沒法根治我能理解，為什么手術治療把椎間盤都切除了，還沒法根治呢？（2）手術治療沒法“根治”如今針對腰椎間盤突出癥的手術主要有兩種：一種是微創(chuàng)，只把突出來壓迫神經的髓核去掉，但破損的椎間盤還尚全部或部分存在；另一種是開放手術，就是把突出的髓核連同病變的椎間盤全部切掉，如果不穩(wěn)定可能還需要用鋼釘鋼棒把切除椎間盤的兩個或多個椎骨固定融合起來。但對于微創(chuàng)手術，只是將壓迫神經的那部分突出間盤取出，并不能將腰椎間盤變回完全正常的模樣。而對于開放手術而言，盡管手術把這次病變突出的“壞”椎間盤全部都切除了，徹底不存在了，難道不是根治了么？實際上，盡管病變的椎間盤被切除了，但是手術卻影響到了脊柱的整個力學傳遞方式，讓相鄰椎體的其他椎間盤更容易發(fā)生突出，尤其是采用鋼釘鋼棒對脊柱進行部分固定融合以后。因此，手術只是治療的一個環(huán)節(jié)，甚至可以說是治療的第一步!術后也是需要長期的保守治療的!理智的意識到「腰椎間盤突出癥無法一勞永逸的根治」，才能讓我們更安心的堅持對脊柱的保護和保養(yǎng)。最好的辦法，就是：把腰椎間盤突出癥理解成像“高血壓”“糖尿病”一樣的慢性病，其發(fā)病、進展不是一簇即成，因此其治療也不是一下子就能康復，是個循序漸進的過程。它需要我們耐心的堅持不懈的，進行腰背肌鍛煉，并在生活中的每天都注意腰部運動方式。只有這樣，才可能真正的達到終生不再復發(fā)。2020年04月03日1266
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