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楊耀群主治醫(yī)師 中鐵十七局集團有限公司中心醫(yī)院 普外科 遺傳代謝性肝病種類繁多，臨床表現(xiàn)多樣且無特異性，臨床上誤診、漏診問題較為突出，是臨床醫(yī)師面臨的棘手問題。其診斷依賴于對臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查、肝活檢以及基因檢測的綜合分析。現(xiàn)將遺傳代謝性肝病的診斷思路進行總結(jié)。遺傳代謝性肝病(inheritedmetabolicliverdisease，IMLD)是因基因缺陷導致代謝異常的一大類疾病[1]。目前，確診的IMLD至少有600余種[2]，雖然單一疾病的發(fā)病率較低，屬于罕見病范疇，但IMLD作為整體，其患病率并不低。分析首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院從1996年至2020年住院患者的資料，結(jié)果顯示IMLD患者（絕大多數(shù)為成人）占總肝病患者人數(shù)的3.6‰[3]。隨著基因測序等檢測手段逐步被廣泛應用，診斷為IMLD的患者逐年上升。由于該類疾病種類多，臨床表現(xiàn)多樣且無特異性，這為臨床診斷帶來了一定困難，常常需要整合患者家族史、臨床表現(xiàn)、影像學、病理學及基因分析結(jié)果等才能確定診斷?，F(xiàn)將常見成人IMLD的診斷思路總結(jié)如下。一、臨床表現(xiàn)是重要線索IMLD常起病隱匿。臨床實踐中，任何不明原因的肝損傷，排除常見病因后，例如病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、藥物性肝損傷以及自身免疫性肝病等，均應考慮存在IMLD可能。將IMLD按肝損傷類型分為肝細胞損傷為主型、高膽紅素血癥為主型、膽汁淤積為主型和門靜脈高壓為主型，有利于通過臨床表現(xiàn)提供診斷線索，有針對性地進行下一步檢查。1.轉(zhuǎn)氨酶升高：轉(zhuǎn)氨酶升高是肝臟疾病最常見的臨床表現(xiàn)。以肝細胞損傷為主型的成人IMLD，多見于肝豆狀核變性、糖原累積病、遺傳性血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。轉(zhuǎn)氨酶升高同時，若患者合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如肌張力障礙、震顫、肢體僵硬、運動遲緩，或者有精神行為異常，或者經(jīng)眼科檢查發(fā)現(xiàn)K-F環(huán)陽性[4]，應考慮肝豆狀核變性的可能；如果患者伴有明顯肝腫大，空腹低血糖、甘油三脂升高，應考慮糖原累積病[5]；如患者合并有皮膚色素沉著、糖尿病、甚至肝硬化[6]，應考慮遺傳性血色??；若患者同時患有呼吸系統(tǒng)疾病，例如哮喘、慢性阻塞性肺疾病，應考慮α1-抗胰蛋白酶缺乏癥。需指出的是，遺傳性血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥在歐美白種人發(fā)病率高，在我國發(fā)病率卻極低。另外，在疾病早期，如果患者僅存在單純轉(zhuǎn)氨酶升高、而不伴有其他任何臨床表現(xiàn)時，常會造成診斷困難，需要進一步結(jié)合患者家族史、完善各類輔助檢查，必要時及時行基因測序以確診。2.單純黃疸：長期不明原因黃疸，生化檢查顯示為單純膽紅素升高，而轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶（alkalinephosphatase，ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)酶（γ-glutamyltranspeptidase，GGT）均正常的患者，應明確膽紅素升高是以非結(jié)合性膽紅素升高為主、還是以結(jié)合性膽紅素升高為主。若以非結(jié)合性膽紅素升高為主，在排除溶血性黃疸后，診斷應考慮尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶1A1（uridinediphosphateglucuronyltransferase1A1，UGT1A1）基因?。喝缈偰懠t素不超過80～100μmol/L時，Gilbert綜合征可能性大；如總膽紅素＞103μmol/L，則需考慮Crigler-najjar綜合征。若以結(jié)合性膽紅素升高為主，考慮Rotor綜合征或Dubin-johnson綜合征。以上四種遺傳性高膽紅素血癥可進一步完善基因檢測以確診。3.膽汁淤積：膽汁淤積定義為ALP＞正常值上限1.5倍，伴或不伴GGT升高[7]。當患者出現(xiàn)膽汁淤積時，首先應排除膽道機械梗阻，然后再考慮肝內(nèi)膽汁淤積為主型的IMLD。按照血清GGT水平，又分為GGT正?；虻椭敌?，以及GGT升高型。GGT正?；虻椭敌湍懼俜e更多見于遺傳代謝性肝病，這包括良性再發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積（benignrecurrentintrahepaticcholestasis，BRIC）1、2型，進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積（progressivefamilialintrahepaticcholestasis，PFIC）1、2、4、5、6型，膽汁酸合成障礙等。如患者出現(xiàn)自限性反復發(fā)作的黃疸伴瘙癢明顯，需警惕BRIC；PFIC則常在嬰幼兒期進展為肝硬化；血中膽汁酸水平正常，應考慮膽汁酸合成障礙。GGT升高的遺傳代謝性肝病，可見于PFIC3型、Alagille綜合征、囊性纖維化、Caroli病等。PFIC3可隱匿進展，發(fā)病相對較晚，可在青少年或青年期以肝硬化起病[8]；患者合并先天性心臟病、特殊面容（前額突出、眼眶深陷、眼距增寬、鼻梁扁平、尖下巴）時，應注意Alagille綜合征可能；而典型囊性纖維化和Caroli病患者，可有特征性的影像學改變（見后）。4.肝（脾）臟腫大：能導致肝臟、脾臟腫大的病因較多，要拓寬思維，需要多方面綜合考慮以確定診斷方向。首先應注意排除肝外疾病。例如血液系統(tǒng)疾病也可以表現(xiàn)為肝脾腫大，需要結(jié)合病史、必要時完善骨髓穿刺等檢查以排除。對于肝病而言，患者年幼時即出現(xiàn)肝大，應注意排除糖原累積癥；脾大則可見于門脈高壓和溶酶體蓄積病等。若患者肝脾腫大，尤其脾大比肝大更顯著時，應警惕溶酶體蓄積病，例如戈謝病、尼曼匹克病等。另外，鑒別診斷方面應注意，先天性肝纖維化、遺傳性出血性毛細血管擴張癥等所致的非肝硬化性門靜脈高壓癥，以及各種病因肝病發(fā)展至肝硬化階段也可以出現(xiàn)脾大。二、家族史是有力補充詳細詢問患者家族史可作為IMLD診斷的有力補充。IMLD大多為常染色體隱性遺傳病，少數(shù)為常染色體顯性遺傳或線粒體遺傳等疾病，具有相應的遺傳規(guī)律[9]。詳細詢問患者直系親屬有無類似癥狀，父母有無近親結(jié)婚等情況至關重要。應注意的是，IMLD是否發(fā)病，除遺傳缺陷外，尚受宿主和環(huán)境等多方面因素影響?；颊呒词箾]有類似疾病的家族史，也不能完全排除IMLD。三、重視實驗室生化檢查實驗室生化檢查可反映體內(nèi)代謝異常，有時可提示診斷方向，應注意解讀。許多IMLD在實驗室檢查中都有一些特異性指標。例如肝豆狀核變性患者常出現(xiàn)血清銅藍蛋白降低、非銅藍蛋白結(jié)合銅升高、24h尿銅升高。遺傳性血色病患者的血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、鐵蛋白水平多會升高。一些常見生化檢查指標異常的診斷思路為：患者意識障礙、血氨升高而用常見肝臟疾病很難解釋時，若同時血糖正常應注意排除尿素循環(huán)障礙（例如瓜氨酸血癥）和線粒體疾??；若合并低血糖，應注意排除脂肪酸氧化障礙等。若患者表現(xiàn)為急性肝衰竭，ALP（IU/L）/總膽紅素（mg/dl）＜4且丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶/天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶＞2.2，則診斷Wilson病的靈敏度和特異度高達100%。血乳酸升高可見于呼吸鏈缺陷、糖原累積癥I型（Glycogenstoragedisease，GSDI）、果糖1，6-二磷酸酶缺陷，或線粒體脂肪酸氧化障礙。膽固醇降低見于氧化物酶體病、Smith-Lemli-Opitz綜合征、低β蛋白血癥、先天性糖基化障礙Ia型。膽固醇增高見于糖原累積癥III、膽固醇酯蓄積病。甘油三酯升高見于GSDI、脂蛋白脂肪酶缺陷，偶見于肉毒堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶1缺陷。膽固醇和甘油三酯均輕度升高，且伴隨肝大時可考慮磷酸化酶激酶缺陷。四、影像學檢查不容忽視熟知常見IMLD的特征性影像學改變，有助于快速診斷；而患者出現(xiàn)不明原因的多臟器影像學異常，尤其存在器官發(fā)育缺陷時，應高度懷疑遺傳代謝性肝病。（1）若出現(xiàn)肝臟CT顯示密度彌漫均勻性增高，CT值可上升至75~130Hu（正常40～70Hu），而核磁共振成像（MRI）T1加權像、T2加權像信號均降低，尤其T2加權像更明顯，常表現(xiàn)為“黑肝”，需考慮遺傳性血色病。（2）肝豆狀核變性肝硬化患者，肝臟典型影像學顯示為MRIT2加權像上多發(fā)低信號結(jié)節(jié)被高信號間隔包圍，形成一種獨特的“蜂窩狀模式”。（3）如果胸椎CT顯示有“蝴蝶狀椎骨”，需警惕Alagille綜合征。（4）肝脾腫大的同時，伴有肺部浸潤性病變，需考慮尼曼-匹克病。（5）如果CT顯示肝內(nèi)存在大小不等膽管囊性擴張，增強后囊性病灶內(nèi)可有“中心點征”；磁共振胰膽管成像顯示囊性擴張與肝內(nèi)膽管相交通，要考慮Caroli病。（6）患者膽汁性肝硬化，同時肺部CT顯示有支氣管擴張，氣道黏液栓以及小氣道病變——樹芽征，肝臟及胰腺表現(xiàn)為脂肪變性，應考慮囊性纖維化。（7）其他。筆者團隊近來確診1例“丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和GGT反復異常10余年、血糖升高2年”的腎囊腫-糖尿病綜合征患者。因發(fā)現(xiàn)其CT胰腺發(fā)育缺失，胰體、胰尾缺失，雙腎多發(fā)囊腫，從而懷疑該病，應用多重連接依賴式探針擴增檢測到HNF1B基因exon1-9雜合缺失而確診。五、病理結(jié)果有重要提示作用IMLD按病理學表現(xiàn)可分為5種，熟悉IMLD的病理表現(xiàn)有助于縮小診斷范圍。（1）正常肝組織：許多的IMLD可以表現(xiàn)為基本正常肝組織，包括Gilbert綜合征、Crigler-Najjar綜合征2型、Rotor綜合征、苯丙酮尿癥、胱氨酸血癥等。（2）淤膽型：以累及膽管為主的IMLD病理上會出現(xiàn)肝細胞-毛細膽管淤膽、膽鹽淤積、淤膽性菊形團、細膽管反應增生、膽管消失等淤膽表現(xiàn)，常見于PFIC、BRIC等疾病。（3）貯積型：根據(jù)病理表現(xiàn)的不同，貯積型又可以分為以下4種類型。一是溶酶體貯積型，如戈謝病、尼曼匹克??；二是內(nèi)質(zhì)網(wǎng)貯積型，如α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、低纖維蛋白原血癥等；三是胞質(zhì)內(nèi)包涵體表現(xiàn)，可見于糖原累積癥4型；四是胞質(zhì)肥大淡染表現(xiàn)，可見于糖原累積癥1型或3型、黏多糖累積癥。（4）沉積類：許多IMLD可以表現(xiàn)為異常物質(zhì)在細胞內(nèi)沉積，根據(jù)沉積物質(zhì)的不同分為以下幾種。一是色素沉積，如Dubin-Johnson綜合征、Wilson病、原發(fā)性血色?。欢墙Y(jié)晶沉積，如紅細胞生成性卟啉病。（5）脂肪變性型：糖類、脂類、氨基酸類代謝障礙疾病都可以引起脂肪變性，如半乳糖血癥、果糖血癥、尿素循環(huán)血癥等[10]。懷疑遺傳代謝性肝病，常規(guī)檢查不能確診，根據(jù)情況可行肝活檢，以指導下一步的診斷。六、基因檢測是有效手段基因檢測是明確IMLD診斷的有效手段。隨著測序成本的降低及基因檢測的廣泛普及，這為IMLD的診斷提供了強有力的支撐。1.基因檢測方法的選擇：合理選擇基因檢測的方法是臨床醫(yī)師面臨的首要問題。基因測序方法主要包括以下四種。（1）Sanger測序：高度懷疑某種單基因遺傳病時可采用此方法，如肝豆狀核變性的ATP7B基因檢測或Gilbert綜合征的UGT1A1基因檢測等。（2）靶向區(qū)域測序：對于臨床表現(xiàn)相似的一組IMLD，可以選用靶向區(qū)域測序來確診，例如以膽汁淤積為主要表現(xiàn)的PFIC、BRIC、先天性膽汁酸合成障礙、Alagille綜合征等。（3）全外顯子測序：對于高度懷疑IMLD，但臨床表現(xiàn)復雜且鑒別診斷范圍較廣時可以選用。（4）全基因組測序：目前主要用于科學研究。2.基因檢測結(jié)果的分析：臨床醫(yī)師應能準確解讀基因檢測結(jié)果。若能進一步掌握生物信息學分析，以及基因變異致病性的軟件預測方法，結(jié)合臨床表現(xiàn)則有可能減少致病變異漏檢率，增加診斷成功率。以二代測序為例，測序結(jié)果的分析簡要的分為以下幾個步驟：首先需要將檢測出的變異位點比對基因數(shù)據(jù)庫，例如人類基因數(shù)據(jù)庫（HGMD），來判斷基因變異的臨床意義。如果是基因數(shù)據(jù)庫中未收錄的變異，需要應用基因分析軟件如PolyPhen-2（http://genetics.bwh.harvard.edu/pph2/index.shtml）、SIFT（http://sift.jcvi.org/）、PROVEAN（http://provean.jcvi.org/index.php）、MutationTaster（http://mutationtaster.org/）、FATHMM（http://fathmm.biocompute.org.uk/）和InterVar(http://wintervar.wglab.org/)，來預測基因變異對蛋白質(zhì)功能的影響。最后按照美國醫(yī)學遺傳學與基因組學學院（theAmericanCollegeofMedicalGeneticsandGenomics，ACMG）制定的測序變異的解讀指南[11]，得出基因變異的致病性判斷。如果既往未經(jīng)報道的變異且致病性不明確，則需要結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合判斷是否可能為新發(fā)現(xiàn)的致病基因或變異位點。3.基因檢測的診斷價值：基因檢測在臨床診斷過程中有重要價值，但不能將基因檢測作為診斷的唯一標準。一方面基因變異與臨床表型的相關性還受到宿主本身、外界環(huán)境、甚至藥物的影響，單純依靠基因檢測可能導致診斷的“假陽性”。另一方面由于基因檢測固有的局限性，例如檢測方法及數(shù)據(jù)質(zhì)量存在缺陷等情況，可能導致本來存在的致病變異沒有被檢測出。在臨床表現(xiàn)高度懷疑IMLD時，應與測序技術提供方進行溝通，看是否存在生物信息學分析或檢測方法等原因而導致假陰性結(jié)果。七、總結(jié)綜上所述，當患者以肝臟相關臨床表現(xiàn)就診時，在排除常見肝臟疾病后，均需警惕IMLD的可能。IMLD的診斷需要剝絲抽繭，綜合分析。需要注意的是：（1）患者的臨床表現(xiàn)雖多無特異性，但某些臨床表現(xiàn)可能對診斷有初步的指向作用。（2）即使沒有類似疾病的家族史，也不能完全排除IMLD。（3）任何單一的、包括基因檢測在內(nèi)的輔助檢查出現(xiàn)陽性結(jié)果，判斷時需謹慎，只有在各方面的證據(jù)都支持某種IMLD時才可以確診?？傊?，IMLD的診斷過程對臨床醫(yī)師提出了更高的要求，強調(diào)以臨床思維為主導，應熟知各種疾病的臨床表現(xiàn)，掌握生化指標、病理學、影像學、基因分子診斷等多學科知識并綜合應用，必要時開展多學科會診，最終做出正確診斷。參考文獻[1]白潔,鄭素軍.重視和推進對遺傳代謝性肝病的認識和研究[J].實用肝臟病雜志,2021,24(2):153-155.DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2021.02.001.[2]張亞南,許影,蔣暢,等.遺傳代謝性肝病的診治[J].臨床肝膽病雜志,2019,35(4):921-924.DOI:10.3969/j.issn.1001-5256.2019.04.048.[3]白潔,任艷,梁晨,等.1996～2020年北京佑安醫(yī)院遺傳代謝性肝病住院患者流行病學特征分析[J].實用肝臟病雜志,2021,24(2):164-167.DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2021.02.004.[4]GuindiM.Wilsondisease[J].SeminDiagnPathol,2019,36(6):415-422.DOI:10.1053/j.semdp.2019.07.008.[5]KanungoS,WellsK,TribettT,etal.Glycogenmetabolismandglycogenstoragedisorders[J].AnnTranslMed,2018,6(24):474.DOI:10.21037/atm.2018.10.59.[6]KowdleyKV,BrownKE,AhnJ,etal.ACGclinicalguideline:hereditaryhemochromatosis[J].AmJGastroenterol,2019,114(8):1202-1218.DOI:10.14309/ajg.0000000000000315.[7]EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLclinicalpracticeguidelines:managementofhepatocellularcarcinoma[J].JHepatol,2018,69(1):182-236.DOI:10.1016/j.jhep.2018.03.019.[8]BaiJ,LiL,LiuH,etal.AnovelcompoundheterozygousmutationinABCB4geneinapedigreewithprogressivefamilialintrahepaticcholestasis3:acasereport[J].AnnTranslMed,2021,9(5):426.DOI:10.21037/atm-20-3747.[9]BrysonTE,AnglinM,BridgesPH,etal.Nuclease-mediatedgenetherapiesforinheritedmetabolicdiseasesoftheliver[J].YaleJBiolMed,2017,90(4):553-566.[10]熊清芳,楊永峰.遺傳代謝性肝病的組織病理學特征和診斷思路[J].中華肝臟病雜志,2018,26(12):885-888.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2018.12.002.[11]BeanLJH,FunkeB,CarlstonCM,etal.Diagnosticgenesequencingpanels:fromdesigntoreport-atechnicalstandardoftheAmericanCollegeofMedicalGeneticsandGenomics(ACMG)[J].GenetMed,2020,22(3):453-461.DOI:10.1038/s41436-019-0666-z.2024年06月08日
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陳永興主任醫(yī)師 河南省兒童醫(yī)院 內(nèi)分泌遺傳代謝科 大家好，我是來自河南省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科的陳永興醫(yī)生，今天和大家共同科普一下什么叫遺傳代謝?。窟z傳代謝病的概念呢？是1908年高瑞德教授發(fā)現(xiàn)了黑尿酸癥后，提出了這樣一個概念，也就是一個基因的變異會導致一種酶的功能異常，引起一系列的生化代謝紊亂，使得相應的臟器功能障礙。經(jīng)過100多年的發(fā)展，目前我們可以命名的遺傳代謝病有1000多種，其中80%屬于常染色體隱性遺傳。每一種病發(fā)病率都很低，基本上都是罕見病，但是群體的發(fā)病率很高，高達每300個活產(chǎn)新生兒就有一例遺傳代謝病。遺傳代謝病從胎兒到老年均可發(fā)病，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，很容易漏診、誤診。確診大都需要依賴特殊。 的實驗室檢查，比如血氨基酸酰肌肉堿譜、尿有機酸分析、酶學檢測、基因檢測等。遺傳代謝病會損害任何組織和器官，很多遺傳代謝病一旦造成異常代謝產(chǎn)物的蓄積，將導致難以逆轉(zhuǎn)的腦損害等臟器功能障礙。早期失別、早期治療非常重要，可以挽救患者的生命或減少傷殘。2024年06月05日46
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韓連書主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 兒童內(nèi)分泌遺傳科 中國戊二酸尿癥1型患者臨床表現(xiàn)、生化、神經(jīng)影像學及基因型分析摘要目的：探討中國戊二酸尿癥1型(GA1)患者相關表型和基因型變異特征。方法：本研究回顧性分析中國大陸101例GA1患者的臨床表現(xiàn)、神經(jīng)影像學、生化和基因變異結(jié)果。結(jié)果：經(jīng)新生兒篩查診斷20例，經(jīng)臨床表現(xiàn)診斷81例。頭大畸形是最常見的臨床表現(xiàn)，其次為運動障礙和癲癇發(fā)作。59例患者行頭顱MRI檢查，其中58例患者異常，以雙側(cè)額顳部腦外間隙增寬為最常見表現(xiàn)。GA1患者血戊二酰肉堿水平、戊二酰肉堿/辛酸肉堿比值及尿戊二酸水平升高，上述指標經(jīng)治療后下降。共88例患者行基因檢測，共發(fā)現(xiàn)了74種GCDH基因變異，包括23種新變異。最常見的變異是c.1244-2A>C(18.4%)，四種最常見的變異為c.1244-2A>C、c.1064G>A、c.533G>A和c.1147C>T。攜帶以上四種變異患者的生化和臨床表現(xiàn)無顯著差異。新生兒篩查診斷患者預后優(yōu)于臨床發(fā)病患者。結(jié)論：本研究結(jié)果擴大了中國人群GA1的臨床表型和基因變異譜，建議借助串聯(lián)質(zhì)譜技術將GA1納入新生兒篩查項目，有助于該病早期診斷和治療，從而改善中國GA1患者的預后。關鍵詞：戊二酸尿1型，戊二酰輔酶A脫氫酶，戊二酰肉堿，辛基肉堿，GCDH基因?引言戊二酸尿1型(GA1,OMIM#231670)是一種罕見的常染色體隱性遺傳病，因戊二酰輔酶A脫氫酶(GCDH)基因變異導致該酶活性顯著降低，從而使戊二酸(GA)、3-羥基戊二酸(3-OH-GA)和戊二酰肉堿(C5DC)在各組織，尤其是腦部蓄積(Kolker等，2006)。GCDH基因定位于染色體19p13.2，長約7kb。據(jù)估計，GA1全球發(fā)病率為1/110,000(Boy等，2017b);然而，該病發(fā)病率在某些基因同源地區(qū)顯著增高，如賓夕法尼亞州蘭開斯特縣的舊阿米什人(1/300-1/400)和加拿大北部土著Ojibway-Cree印第安人(1/300)，這些地區(qū)GA1基因變異常以純合變異形式出現(xiàn)(Hawort等，1991;Morton等，1991)。我國GA1發(fā)病率約1/171411~1/52078，占有機酸血癥的7.6%(Han等，2015;Lin等，2019;Yang等，2020)。根據(jù)尿GA濃度可將戊二酸尿癥1型進一步分為兩個生化亞群：低排泄型(尿GA<100mmol/molCr)和高排泄型(尿GA>100mmol/molCr)(Busquets等，2000年)。這兩種亞型具有相似臨床表現(xiàn)，若不治療，紋狀體損傷的風險增加(Christensen等，2004;Kolker等，2006)。GA1可分為三種臨床表型：無癥狀型、運動障礙型和隱匿型(Strauss等，2007)。通常，新生兒表現(xiàn)為無癥狀型，但部分新生兒可表現(xiàn)為頭大畸形和額顳葉萎縮?；颊呖赡鼙憩F(xiàn)為腦發(fā)育不全和基底節(jié)區(qū)病變，多數(shù)誘因為急性感染、發(fā)燒和/或嘔吐(Strauss等，2003;Bijarnia等，2008)。2/3未治療患者出現(xiàn)慢性腦功能退化和急性腦病危象，伴有癲癇發(fā)作、昏迷和基底節(jié)區(qū)退化，隨后出現(xiàn)運動和神經(jīng)癥狀，包括運動障礙、肌張力障礙和張力減退(guerrreiro等，2020年)。GA1治療包括低賴氨酸、色氨酸飲食，補充左旋肉堿和及時處理并發(fā)癥(Kolker等，2007)。如果不及時治療，不可逆的神經(jīng)損傷可導致嚴重的致殘率和死亡率(Lindner等，2006)。借助串聯(lián)質(zhì)譜(MS/MS)技術，無癥狀新生兒可以通過擴大新生兒篩查(NBS)而診斷，NBS已經(jīng)成為改變GA1疾病進程的手段?(Boy等，2018)。本研究分析了101名中國GA1患者的臨床表現(xiàn)、生化結(jié)果、神經(jīng)影像學、遺傳特征和預后，以加深我們對該病的理解。?方法患者本研究納入2007年12月至2019年7月上海新華醫(yī)院隨訪的GA1患者101例?(男60例，女41例)。患者年齡9天~11.2歲，回顧性分析患者臨床及實驗室數(shù)據(jù)。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意(No.XHEC-D-2020-153)。所有檢查均獲得患者家屬的知情同意。生化分析采用串聯(lián)質(zhì)譜技術檢測干血濾紙片中氨基酸和?；鈮A的濃度(Han人，2015)，串聯(lián)質(zhì)譜儀為美國生物應用系統(tǒng)公司產(chǎn)品(API2000型/Apl4000型)。氣相色譜質(zhì)譜技術檢測尿液中戊二酸水平(Luo等，2003)，氣相色譜質(zhì)譜儀為日本島津公司產(chǎn)品(QP2010型)。遺傳學分析根據(jù)血液基因組DNA提取試劑盒(北京天根生物技術有限公司)提取患者及其父母外周血中基因組DNA。PCR技術擴增GCDH基因(E等，2017)，PCR產(chǎn)物純化后在ABI3700測序儀(AppliedBiosystems,FosterCity,California,UnitedStates)上測序。采用美國醫(yī)學遺傳學和基因組學學院(ACMG)標準和指南評估新變異的致病性(Richards等，2015)。應用MutationTaster,PolyPhen-2和SIFT預測新變異致病性。疾病診斷GA1診斷基于MS/MS檢測血液C5DC水平及C5DC/辛基肉堿(C8)比值，GC-MS檢測尿GA水平，臨床表現(xiàn)和常規(guī)實驗室檢測也有助于診斷。經(jīng)GCDH基因分析確診GA1患者88例。經(jīng)新生兒篩查診斷的GA1患者可能無癥狀。治療穩(wěn)定期治療(Boy等，2017b)包括:(1)6歲以下患者服用不含賴氨酸、色氨酸的補充劑;(2)6歲以上推薦低賴氨酸的天然蛋白質(zhì)飲食，避免富含賴氨酸食物;(3)終生補充肉堿。急性期治療需要特殊營養(yǎng)和藥物。預后評估采用臨床隨訪數(shù)據(jù)評估患者運動功能和語言發(fā)育水平。根據(jù)預后將患者分為正常組和異常組。正常組在日常生活中無明顯殘疾，異常組表現(xiàn)為運動和/或語言障礙，包括行走時需要額外支持，不能有效溝通或發(fā)音。統(tǒng)計分析采用Prism軟件(GraphPad,7.0版本)進行統(tǒng)計分析。非正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)表示。非參數(shù)變量組間比較采用Mann-WhitneyU和Kruskal-WallisH檢驗。分類變量組間比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)果臨床特點本研究中101名GA1患者來自22個省份。江蘇、安徽和山東位居前三，占GA1患者總數(shù)的43.6%，其次是福建省，占GA1患者總數(shù)的13.13%。NBS篩查診斷20例(19.8%)，其中男性12例，女性8例。其余81例(80.2%)臨床患者中，78例(96.3%)伴有臨床表現(xiàn)，發(fā)病年齡中位數(shù)為6.6月(9天~53.7個月)，診斷年齡中位數(shù)為14.5月(1.2~99月)。臨床患者中有32例(39.5%)在24個月前首次發(fā)病。臨床表現(xiàn)見表1。頭大畸形是最常見癥狀，也是5例患者的唯一臨床表現(xiàn)，其次是運動障礙和癲癇。無癥狀20例(19.8%)，46例(45.5%)至少出現(xiàn)一種急性腦病危象如癲癇發(fā)作或嘔吐；35例(34.7%)為隱匿性起病，表現(xiàn)為無腦病危象而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病和紋狀體損傷。1例3歲患者以反復頭痛起病。MRI結(jié)果59例患者頭顱MRI結(jié)果見表1，檢查年齡中位數(shù)為1歲(1個月-7.43歲)，其中55例(93.2%)為臨床患者，4例(6.8%)為無癥狀患者(NBS診斷)。58例患者頭顱MRI異常。額顳葉腦側(cè)裂增寬最為常見，其次為基底節(jié)區(qū)異常信號和腦白質(zhì)異常。8名患者在1年內(nèi)接受了第二次MRI檢查，其中7名患者MRI無明顯變化，1名患者蛛網(wǎng)膜囊腫較前縮小。生化結(jié)果各組患者治療前后血C5DC、C5DC/C8比值及尿GA值結(jié)果見表2。101例患者均至少1次行MS/MS檢測，89例患者同時進行GC-MS分析，其中78例為GA高排泄型。各組患者治療后C5DC濃度、C5DC/C8比值、尿GA水平均有顯著差異。比較上述指標，除C5DC外，均在臨床組和NBS組間存在顯著差異。NBS組與臨床組比較，只有治療后的C5DC值存在顯著差異。3例患者在初始評估時C5DC水平正常，其GA1診斷是基于C5DC/C8比值增高，隨后經(jīng)GCDH基因檢測進一步證實。9例生化結(jié)果與臨床表現(xiàn)不匹配的患者詳細情況見表3。1號、2號患者為姐妹，3號、4號患者為姐妹，其余患者無親屬關系。1-4號患者相關生化指標均明顯升高，但臨床表現(xiàn)較輕。而5-9號患者生化指標僅出現(xiàn)中度升高，但臨床表現(xiàn)較1-4號患者嚴重?；蛐秃团R床表型相關性分析共88例(87.1%)患者進行GCDH基因檢測。87例患者為復合雜合變異或純合變異，1例患者僅檢測到一個變異。共檢測出74種GCDH基因變異(圖1)，包括61種錯義變異(82.4%)、6種移碼變異(8.1%)、5種無義變異(6.8%)和2種剪切變異(2.7%)。最常見的變異是c.1244-2A>C(18.3%)，其次是c.1064G>A(p.Arg355His)(7.4%)，c.533G>A(p.Gly178Glu)(3.5%)和c.1147C>T(p.Arg383Cys)(2.5%)。17例患者為純合變異，其中9例為C.1244-2a>c純合變異。發(fā)現(xiàn)23種新變異，包括18種錯義變異、4種移碼變異和1種無義變異。其中，17個新錯義變異被MutationTasterSIFT和polyphen2預測為致病變異。c.493C>A(p.Leu165Met)經(jīng)SIFT預測為中性變異，但其他兩種算法顯示為致病性突變。基因型和臨床表型相關分析集中在四個最常見的變異:c.1244-2A>C、c.1064G>A(p.Arg355His)、c.533G>A(p.Gly178Glu)和c.1147C>T(p.Arg383Cys)，對47例攜帶以上四種變異的患者進行分析(表4)。這四種變異在發(fā)病/診斷年齡、臨床表現(xiàn)、生化結(jié)果或預后方面均無顯著差異。急性腦病危重癥患者中c.1147C>T(p.Arg383Cys)(20%)、c.533G>A(p.Gly178Glu)(14.3%)、c.1064G>A(p.Arg355His)(25%)各1例，?4例為c.1244-2A>C(17.4%)。除1例攜帶c.1244-2A>C變異外，所有患者均為高排泄。綜上所述，這四種基因型在生物化學和臨床表型上均無顯著差異。預后所有患者自診斷之日起均接受適當治療。96例患者完成隨訪?(圖2)。19例NBS患者中，18例發(fā)育正常，僅1例患者運動發(fā)育落后，但未發(fā)生急性腦病危象，其3歲時不能行走。臨床組共77例患者，3例無癥狀患者因其姐妹發(fā)病而確診。有癥狀患者預后不同，58例出現(xiàn)運動和/或語言功能障礙，1例于18月齡死亡，其余15例發(fā)育正常。NBS患者與臨床患者預后有顯著差異(P<0.001)。78例高排泄組患者中，發(fā)育正常30例(38.5%)，致殘43例(55.1%)，死亡1例，失訪4例。11例低排泄組患者中4例(36.4%)發(fā)育正常，7例(63.6%)有運動障礙和/或語言障礙(P>0.05)。2024年03月13日165
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韓連書主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 兒童內(nèi)分泌遺傳科 MMUT基因不同突變類型與vitB12治療效果相關性分析——266例中國mut型甲基丙二酸血癥患兒回顧性研究【摘要】目的?分析mut型甲基丙二酸血癥（Methylmalonicacidemia，MMA）MMUT基因不同突變類型與vitB12治療效果的相關性，總結(jié)vitB12治療完全有效型、部分有效型及無效型相關MMUT基因突變位點。方法?回顧性分析266例基因檢測確診的mut型甲基丙二酸血癥患者的臨床資料、質(zhì)譜檢測結(jié)果、vitB12負荷試驗結(jié)果、智力測試結(jié)果及預后。結(jié)果?完全有效組、部分有效組及無效組分別納入患者81例、27例和158例，發(fā)病率分別為30/81(37.0%)、21/27(77.8%)和131/158(82.9%)，有統(tǒng)計學差異（P<0.0001）。三組治療后血丙酰肉堿（C3）、丙酰肉堿與乙酰肉堿比值（C3/C2）及尿甲基丙二酸水平均低于治療前，完全有效組治療后C3水平[0.20(0.06-0.95)?μmol/L）降至正常范圍，三組間治療前后血C3、C3/C2及尿甲基丙二酸水平差值有統(tǒng)計學差異（P<0.0001）。266例患者共檢測到基因突變144種，其中無效型突變95個，部分有效型突變8個，包括c.599T>C（p.I200T）、c.1630_1631GG>TA（p.G544）及c.1741C>T（p.R581）等，完全有效型突變26個，包括c.1663G>A（p.A555T）、c.2080C>T（p.R694W）及c.1880A>G（p.H627R）等。完全有效型和部分有效型患者中發(fā)育及智力落后者較無效型患者少（P<0.001）,預后更佳。結(jié)論?vitB12治療對部分mut型MMA患者有效，每例確診患兒均需行vitB12負荷試驗，依據(jù)結(jié)果給予對應治療，治療有效患者長期預后更佳。?甲基丙二酸血癥（MMA，OMIM#251000）是一種罕見的常染色體隱性多系統(tǒng)遺傳代謝病，由甲基丙二酰輔酶A轉(zhuǎn)化為琥珀酰輔酶A過程中的酶缺乏引起。MMA的全球發(fā)病率介于1:20,000和1:125,000之間，中國的一項多中心篩查研究顯示其發(fā)病率為1:35,734，各地區(qū)之間差異大，臺灣為1:107,000，華南地區(qū)為1:21,515，華東地區(qū)為1:22,358，河南省新鄉(xiāng)市為1:6,264，山東省濟寧市為1:5,589，目前中國越來越多的地區(qū)利用串聯(lián)質(zhì)譜（MS/MS）開展新生兒篩查。根據(jù)生化表現(xiàn)的不同，MMA可分為兩種主要形式：單純型MMA和合并型MMA。在中國，約30%MMA患者為單純型MMA，主要由甲基丙二酰輔酶A突變酶（MCM）或其輔助因子5′-脫氧腺苷鈷胺（AdoCbl）部分或全部缺乏所致。單純型MMA致病基因是MMUT。單純型MMA患者從新生兒期到成年期均可能發(fā)病。甲基丙二酸和其他有毒代謝物的積累會導致多種臨床癥狀和體征，如喂養(yǎng)困難、發(fā)育遲緩、嗜睡、昏迷、抽搐和代謝性酸中毒，治療不及時可能導致多系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至死亡。目前的標準療法包括限制蛋白質(zhì)飲食、補充左旋肉堿、葉酸，以及在有反應的患者中使用維生素B12。鈷胺素是MCM的輔助因子，可提高殘余酶的活性，降低代謝失代償?shù)念l率，改善神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和預后。然而，不同患者對維生素B12的反應不同，但具體的影響因素和機制仍不清楚。本研究旨在總結(jié)MMUT基因不同突變位點與維生素B12的反應性和療效之間的關系。?1?對象與方法1.1?對象本研究為回顧性研究，收集2007年2月至2020年1月間在中國多家醫(yī)院和臨床中心確診為單純型MMA的患者。納入通過MMUT基因突變分析確診為單純型MMA的患者，同時排除資料不全的患者。1.2?生化檢測采用美國生物應用系統(tǒng)公司串聯(lián)質(zhì)譜儀（AP14000型）檢測干血斑中C3和C2水平，并計算C3/C2比值。干血斑標本的制備、檢測及分析參照之前報道。采用日本島津公司氣相色譜質(zhì)譜聯(lián)用儀（QP2010型）檢測尿液中甲基丙二酸和甲基枸櫞酸。所有檢查均獲得患者本人或父母知情同意。1.3?MMUT基因突變檢測通過Sanger測序法或二代測序法檢測基因突變。利用ClinVar數(shù)據(jù)庫、HGMD數(shù)據(jù)庫和文獻確定變異是否已被報道。根據(jù)美國醫(yī)學遺傳學和基因組學學院（ACMG）的標準和指南，利用MutationTaster(http://www.mutationtaster.org/)、PolyPhen-2(http://genetics.bwh.harvard.edu/pph2/)、Provean(http://provean.jcvi.org/index.php)和SIFT(https://sift.bii.a-star.edu.sg/)軟件預測錯義突變的致病性。1.4?治療及隨訪所有患者都接受了維生素B12負荷試驗。已確診但未接受治療的患者每天肌肉注射1毫克羥鈷胺，連續(xù)注射5天。在注射前和注射后5天分別進行血液串聯(lián)質(zhì)譜分析和尿液氣相色譜分析，并對兩次檢測結(jié)果進行比較。維生素B12負荷試驗用于確定患者連續(xù)肌肉注射羥鈷胺的有效性。其中，完全有效患者每5～10天注射一次，每次1毫克。部分有效患者每2～7天注射一次，每次1毫克，同時補充左旋肉堿，50-100毫克/千克/天，并限制蛋白質(zhì)飲食，限量攝入異亮氨酸、纈氨酸、蘇氨酸和蛋氨酸。維生素B12負荷試驗證明無效的患者不使用羥鈷胺，同時限制蛋白質(zhì)的攝入量，并給予左旋肉堿等藥物治療。無癥狀和病情穩(wěn)定的患者給予維生素B12、左旋肉堿和限制蛋白質(zhì)飲食的治療。急性期患者停止攝入蛋白質(zhì)，注射大劑量羥鈷胺，同時給予左旋肉堿治療。急性期結(jié)束后，再次對這些患者行維生素B12負荷試驗。在治療過程中，除維生素B12外，所有藥物劑量均保持不變。根據(jù)治療期間臨床表現(xiàn)和生化檢查結(jié)果將患者分為三組。如果維生素B12治療后患者血液中C3/C2比值或尿液中甲基丙二酸水平下降超過50%，為維生素B12完全有效；如果維生素B12治療后患者血液中C3/C2比值或尿液中甲基丙二酸水平下降<50%但>30%，為部分有效；如果維生素B12治療后患者血液中C3/C2比值下降<30%，為無效。比較三組患者的臨床表型、生化表現(xiàn)和基因型。在治療前后，對智力發(fā)育情況進行了常規(guī)監(jiān)測。42月齡以下患者進行格塞爾發(fā)育量表評估，根據(jù)患者發(fā)育商將評估結(jié)果分為正常（發(fā)育商≥85）、邊緣（75<發(fā)育商<85）及落后（發(fā)育商≤75）；4.0~6.5歲患者進行韋氏學前兒童智力量表測試，>6.5~16.0歲患者進行韋氏兒童智力量表測試，根據(jù)評估結(jié)果分為正常（智商≥80）、邊緣（70<智商<80）及落后（智商≤70）。1.5?統(tǒng)計統(tǒng)計分析使用SAS8.0(SASInstitute)進行。非正態(tài)分布的連續(xù)數(shù)據(jù)（根據(jù)Kolmogorov-Smirnov檢驗）以中位數(shù)表示。分類數(shù)據(jù)以頻率（率）表示。組內(nèi)比較采用配對t檢驗。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Kruskal-WallisH檢驗和Nemenyi事后檢驗進行分析。所有檢驗均為雙尾檢驗，P<0.01具有統(tǒng)計學意義。2?結(jié)果2.1?患者一般情況本研究共納入266例患者，其中男性157例，女性109例。其中，新生兒篩查確診患者170例（64%），其余患者因臨床發(fā)病確診。三組患者的一般信息見表1。完全有效組、部分有效組和無效組分別有81、27和158例患者。完全有效組診斷中位年齡為23.3個月，部分有效組為8.43個月，無效組為3.0個月（P=0.001）。在完全有效組、部分有效組和無效組中，通過新生兒篩查確診的患者分別為58/81(71.6%）、19/27（70.4%）和93/158（58.9%）。所有患者在確診后均接受治療。2.2?臨床表現(xiàn)三組患者的癥狀表現(xiàn)和臨床嚴重程度存在明顯差異。各組患者發(fā)病比例分別為：完全有效組30/81(37.0%)，部分有效組21/27(77.8%)，無效組131/158(82.9%)（P<0.0001）（表1）。首發(fā)癥狀各不相同，包括不同程度的喂養(yǎng)困難、嘔吐、腹瀉、肌肉無力、嗜睡、昏迷、黃疸、貧血，以及發(fā)育遲緩。2.3?生化表現(xiàn)各組患者血液中的C3、C3/C2和尿液中的甲基丙二酸水平見表1。各組治療前甲基丙二酸、C3和C3/C2水平均高于上限值（分別為0.23.6mmol/mol、0.5-4.0μmol/L和0.04-0.25）；完全有效組治療前的甲基丙二酸、C3和C3/C2水平低于無效組（均P<0.05）；完全有效組治療前的C3和C3/C2水平低于部分有效組（均P<0.05）；部分有效組的C3/C2低于無效組（P<0.05）。治療后，完全有效組甲基丙二酸、C3和C3/C2的中位水平（表1）均低于其他兩組（均P<0.05）；完全有效組的C3/C2中位水平在正常范圍內(nèi)；部分有效組C3和C3/C2水平（表1）均低于無效組（均P<0.05）。治療前和治療后血液中C3/C2水平的差異在完全有效組和部分有效組均有統(tǒng)計學意義（均P<0.01）。治療前和治療后C3、C3/C2和甲基丙二酸水平在三組中差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.001）。2.4?基因突變分析在266例單純型MMA患者中，發(fā)現(xiàn)了144個不同的MMUT基因突變（表2-4）。完全有效組、部分有效組和無效組不同突變的數(shù)量分別為35個、14個和95個。在完全有效組的35個突變中（表2），最常見的兩個突變是c.1663G>A（29例）和c.2080C>T（10例）；在部分有效組的14個突變中（表3），最常見的三個突變是c.1741C>T（7例）、c.1630_1631GG>TA（6例）和c.599T>C（6例）；在無效組的95例突變中（表4），最常見的突變包括c.729_730insTT（32例）、c.323G>A（30例）、c.1106G>A（21例）、c.914T>C（15例）和c.1677-1G>A（12例）。2.5?預后三組患者的預后存在明顯差異（P<0.0001）。截止研究終點，無癥狀存活患者分別為：完全有效組51例（51/71，70.4%）、部分有效組的9例（9/21，42.9%），在這些無癥狀患者中，完全有效組9例患者和部分有效組6例患者曾經(jīng)歷過疾病發(fā)作，但在治療后無癥狀。無效組中，95例患者（95/122，77.9%）出現(xiàn)發(fā)育遲緩，21例患者（21/122，17.2%）恢復健康。共有45例患者接受了DQ評估（完全有效組、部分有效組和無效組分別為16、7、22例），完全有效組中，正常8例，邊緣2例，落后6例，異常率為50%（8/16）；部分有效組中，正常4例，邊緣2例，落后1例，總異常率為42.9%（3/7）；無效組中，正常10例，邊緣2例，落后10例，總異常率為54.6%（12/22）。在13例行WPPSI或WSIC的患者中，完全有效組3例（3/5）正常，部分有效組3例（3/3）正常，無效組3例（3/5）正常。?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韓連書主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 兒童內(nèi)分泌遺傳科 中國28例全羧化酶合成酶缺乏癥患兒臨床、生化和遺傳分析凌詩穎、邱文娟、張惠文、梁黎黎、陸德云、陳婷、占霞、王瑜、顧學范、韓連書通訊作者：韓連書上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院、上海兒科研究所兒科內(nèi)分泌與遺傳代謝科，中國上海200092【摘要】目的：本研究旨在分析中國全羧化酶合成酶（HLCS）缺乏癥患者的臨床、生化和遺傳學特征，并研究突變譜及其與表型的潛在相關性。方法：回顧性分析2006年至2021年28名HLCS缺乏癥患者臨床和實驗室檢測結(jié)果。結(jié)果：在28名患者中，有6名進行新生兒篩查，其中一人漏診。因此，共23名患者因臨床發(fā)病而被確診。在所有患者中，24人出現(xiàn)了不同程度的臨床癥狀，如皮疹、嘔吐、抽搐和嗜睡，僅4例患兒至今仍無臨床發(fā)病?；颊哐?-羥基異戊酰基肉堿（3-hydroxyisovalerylcarnitine，C5-OH）和尿丙酮酸、3-羥基丙酸、甲基枸櫞酸、3-羥基異戊酸、3-甲基巴豆酰甘氨酸的濃度均大幅升高。在及時補充生物素后，患者的臨床和生化癥狀均明顯緩解，隨訪期間幾乎所有患者的智力和身體均恢復正常?；驒z測發(fā)現(xiàn)患者HLCS基因存在12個已知變異和6個新變異。其中，c.1522C＞T變異最為常見。結(jié)論：我們的研究擴大了中國人群中HLCS缺乏癥的表型和基因型范圍，并表明及時進行生物素治療，HLCS缺乏癥患者的死亡率較低，預后較好。新生兒篩查對早期診斷、治療和長期預后至關重要。關鍵詞：全羧化酶合成酶缺乏癥，HLCS，新生兒篩查，串聯(lián)質(zhì)譜1.引言：全羧化酶合成酶(HLCS)缺乏癥(OMIM:253,270)是由于生物素代謝障礙引起的常染色體隱性遺傳病，屬于多種羧化酶缺乏癥(MCD)的一種。據(jù)報道，全球HLCS缺乏癥的發(fā)病率為1/200,000，中國發(fā)病率約為1/930,600。在日本，該病發(fā)病率較高，為1/100,000。HLCS催化生物素轉(zhuǎn)化為羧化酶，包括丙酰輔酶A羧化酶(PCC)、3-甲基巴豆酰輔酶A羧化酶(MCC)、丙酮酸羧化酶(PC)和乙酰輔酶A羧化酶(ACC)。HLCS基因位于染色體21q22.1，長度約240kb，包含14個外顯子。HLCS的缺陷會導致這些生物素依賴性羧化酶的活性降低，從而導致氨基酸、碳水化合物和脂肪酸的代謝失衡。HLCS缺乏癥也被稱為早發(fā)性MCD，因為大多數(shù)患者在新生兒期或嬰兒早期臨床發(fā)病，癥狀多樣，包括皮膚損害、嘔吐、肌張力低下、嗜睡、癲癇發(fā)作、代謝性酸中毒、高氨血癥和發(fā)育遲緩。若不治療，患兒會發(fā)展為嚴重的代謝性酸中毒，導致昏迷或死亡。早期診斷和及時生物素治療可以預防神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥和臨床發(fā)病。因此，HLCS缺乏癥符合納入新生兒篩查計劃的標準。目前，許多國家通過對干血斑上升高的C5-OH進行串聯(lián)質(zhì)譜檢測來進行HLCS缺乏癥的新生兒篩查。由于上述羧化酶活性降低，尿有機酸可升高，如乳酸、丙酮酸、3-羥基丙酸、甲基枸櫞酸、3-羥基戊酸和3-甲基巴豆酰甘氨酸等。本研究分析了28名HLCS缺乏癥患者的臨床、生化和遺傳特征，旨在總結(jié)目前中國HLCS缺乏癥患者的基因變異譜、相應的臨床表現(xiàn)和長期預后。2.方法：2.1患者：共納入2006年至2021年上海新華醫(yī)院兒科內(nèi)分泌與遺傳代謝科住院的28例HLCS缺乏癥患者。收集其臨床數(shù)據(jù)，包括發(fā)病時的臨床癥狀和長期隨訪期間的癥狀HLCS缺乏癥的診斷包括通過串聯(lián)質(zhì)譜法檢測血C5-OH升高，氣相色譜法檢測尿乳酸、丙酮酸、3-羥基丙酸、甲基枸櫞酸、3-羥基戊酸、3-甲基巴豆酰甘氨酸水平升高及基因檢測HLCS變異。患兒父母或法定監(jiān)護人簽署了知情同意書，批準對其臨床記錄進行分析，并根據(jù)相關國家立法機構匿名公布其數(shù)據(jù)。該研究經(jīng)新華醫(yī)院倫理委員會批準（批準號XHEC-D-2022-063）。2.2代謝物檢測：通過串聯(lián)質(zhì)譜法（MS/MS；AppliedBiosystems，API4000，加利福尼亞州，美國）檢測干血斑上?；鈮A水平，包括C5-OH、丙酰肉堿(C3)和乙酰肉堿(C2)，同時計算C3/C2和C5-OH/C3的比率。通過氣相色譜-質(zhì)譜法（GC/MS；島津制作所有限公司，QP2010，日本京都）測定尿有機酸的水平，包括丙酮酸、3-羥基丙酸、甲基枸櫞酸、3-羥基戊酸和3-甲基巴豆酰甘氨酸。2.3遺傳學檢測：根據(jù)制造商的說明書使用DNA提取試劑盒（天根生物科技，北京，中國）從外周血中提取基因組DNA。對HLCS的14個編碼外顯子和側(cè)翼區(qū)域均使用聚合酶鏈式反應(PCR)進行擴增，將PCR產(chǎn)物純化后在ABI3700測序儀（AppliedBiosystems，福斯特城，加利福尼亞州，美國）上進行測序。利用ClinVar數(shù)據(jù)庫、HGMD數(shù)據(jù)庫以及既往文獻來鑒定突變是否已被報道。新變異的致病性根據(jù)美國醫(yī)學遺傳學和基因組學學院(ACMG)標準和指南進行評估。對于新的錯義變異，通過MutationTaster、PolyPhen-2、PROVEAN和SortingIntolerantFromTolerant(SIFT)預測潛在致病性，并通過phyloP和phastCons分析氨基酸保守性。2.4治療：確診后立即開始治療，包括口服生物素和飲食調(diào)整。對于急性失代償期的患者，初始治療包括低蛋白飲食、補充生物素和左旋肉堿以及靜脈注射葡萄糖和電解質(zhì)液體療法。再根據(jù)他們對生物素的反應和個人狀況進行調(diào)整。終身使用生物素的推薦劑量為10-40毫克/天。2.5統(tǒng)計分析：未顯著偏離正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用不配對t檢驗進行測試，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用Mann-WhitneyU檢驗進行測試。統(tǒng)計分析軟件為GraphPadPrism5（GraphPadSoftwareInc.，圣地亞哥，加利福尼亞州，美國）。3.結(jié)果：3.1臨床特征：本研究共納入了28名確診為HLCS缺陷的患者（17名男性，11名女性）。其中，6名患者接受了基于MS/MS的新生兒篩查，該檢測以血C5OH作為生物標志物。然而，僅確診了5例（5/28，17.9%）患者，其中1例在第一次篩查結(jié)果陽性后拒絕再次檢測，在19天時臨床發(fā)病確診。余四名嬰兒在生物素治療后仍未發(fā)病。在這些患者中，僅1例患者(P24)因新生兒篩查漏診，后出現(xiàn)面部、頸部、腋窩、軀干和尿布區(qū)域周圍的鱗屑性紅皮病、呼吸窘迫和乳酸性酸中毒等癥狀而被臨床診斷。因此，大多數(shù)患者（23/28，82.1%）是由于具有典型的臨床癥狀后通過MS/MS檢測相關代謝物確診。24名患者的發(fā)病年齡如表1所示。大多數(shù)患兒在1歲前出現(xiàn)代謝性酸中毒，發(fā)病年齡中位數(shù)為5月（7天-19月）?？傮w而言，2/3患者皮膚上出現(xiàn)不同程度的紅斑疹。其中，僅一名患者（P27）主要表現(xiàn)為臉頰復發(fā)性濕疹等輕微皮膚癥狀，并在接受外用皮質(zhì)醇和無乳制品飲食治療后無任何改善。最終通過MS/MS以及GC/MS對其代謝物檢測后診斷為HLCS缺乏癥。再開始生物素治療后，該患兒的皮損迅速恢復。HLCS缺乏癥患者最常見的臨床癥狀是皮損（66.7%，16/24）、嘔吐（62.5%，15/24）、腹瀉（37.5%，9/24）、呼吸衰竭（29.2%，7/24）、嗜睡（29.2%，7/24）、昏迷（20.8%，5/24）和癲癇（12.5%，3/24）。嗜睡、昏迷、癲癇發(fā)作等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀也是患者常見的臨床表現(xiàn)，多發(fā)生于早發(fā)型患者，臨床癥狀較嚴重。此外，三名患者（P1、P2和P5）均以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀，生物素治療效果顯著，通常在給藥后幾分鐘到幾小時內(nèi)癥狀緩解。共有5名患者在頭顱MRI中出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為大腦或皮質(zhì)萎縮、白質(zhì)減少或腦室擴大。3.2治療前后代謝物檢測：如表2所示，本研究中所有患者的血C5OH水平均遠遠超出正常范圍，而血C3水平和C3/C2比率在近一半的患者中略有升高。此外，大部分患者C5OH/C3比率升高。同樣，幾乎所有患者尿有機酸水平異常，丙酮酸、3-羥基丙酸、甲基枸櫞酸、3-羥基戊酸和3-甲基巴豆酰甘氨酸升高，表明HLCS缺乏。治療后，除8例患者血C5OH水平、4例尿甲基枸櫞酸、3-羥基戊酸超出正常范圍外，余患者上述代謝物指標均明顯下降。此外，所有患者治療后代謝物水平較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。3.3遺傳學分析：對所有患者進行HLCS基因檢測，結(jié)果在附加文件1：表S1中。共10名患者（35.7%）發(fā)現(xiàn)HLCS基因純合突變。本研究共檢測出17種不同突變，包括14種錯義突變，占等位基因的89.3%(50/56)；1個無義突變和2個缺失。其中，最常見的是c.1522C＞T（p.R508W），占41.1%（23/56）。HLCS基因檢測到6個新突變，包括c.663_664delCA、c.1825C＞T(p.P609S)、c.1397G＞T(p.G466V)、c.1433C＞T(p.T478M)、c.2057T＞G(p.I686S)和c.1481G＞T(p.G494V)。五種新突變（P609S、G466V、T478M、I686S和G494V）的生物信息學特征如表3所示。3.4預后：在長達15年的隨訪中，患兒總體預后較好。就目前的健康狀況而言，共有23例（82.1%）患兒發(fā)育正常，3例（10.7%）患兒死亡，2例（7.1%）患兒失訪。三名患者死亡原因均是未及時診斷及生物素治療而導致嚴重代謝性酸中毒，表現(xiàn)為嘔吐、嗜睡和昏迷等。由于及時補充生物素，余23名患者均表現(xiàn)出代謝穩(wěn)定性，神經(jīng)、運動系統(tǒng)發(fā)育正常。4.結(jié)論：本研究對28名HLCS缺乏癥患者的臨床癥狀、生化特征、預后和遺傳學結(jié)果進行分析。HLCS缺乏癥患者主要臨床表現(xiàn)是皮膚損害和代謝性酸中毒。若及時生物素治療，能預防大部分患者臨床發(fā)病，有利于良好預后。此外，本研究結(jié)果表明c.1522C＞T是中國人群中最常見的突變，基于MS/MS的新生兒篩查有利于早期診斷及預后。2024年03月13日171
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韓連書主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 兒童內(nèi)分泌遺傳科 新生兒篩查確診538例cblC型甲基丙二酸血癥患者預后分析凌詩穎、毋盛楠、帥瑞雪、于玥、邱文娟、衛(wèi)海燕、楊池菊、徐鵬、鄒卉、封紀珍、牛婷婷、胡海利、張惠文、梁黎黎、陸德云、龔珠文、占霞、季文軍、顧學范、韓連書上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院，新華兒童醫(yī)院，上海市兒科醫(yī)學研究所，兒內(nèi)分泌遺傳代謝科2000921上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院上海兒科研究所小兒內(nèi)分泌/遺傳學教研室，中國上海2河南省兒童遺傳與代謝病重點實驗室內(nèi)分泌代謝科、鄭州大學附屬兒童醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科、河南省兒童遺傳代謝病重點實驗室、河南省兒童醫(yī)院、鄭州市兒童醫(yī)院，中國鄭州3濟寧市婦幼保健院新生兒疾病篩查中心，中國濟寧4濟南市婦幼保健院新生兒疾病篩查中心，中國濟南5石家莊市婦幼保健院新生兒疾病篩查中心，中國石家莊6山東省婦幼保健院新生兒疾病篩查中心，中國濟南7合肥市婦幼保健院新生兒疾病篩查中心，中國合肥【摘要】目的cblC型甲基丙二酸血癥（methylmalonicacidemia,MMA）是一種臨床表現(xiàn)復雜且無特異性的遺傳性疾病。中國多個新生兒疾病篩查中心已將cblC型MMA納入新生兒疾病篩查（NBS）項目。本研究旨在分析新生兒篩查確診cblC型MMA患者的長期預后及臨床獲益。方法回顧性研究分析2004年1月至2020年12月來自我國不同省、市、自治區(qū)經(jīng)新生兒篩查確診的538例cblC型MMA患者的臨床特點、生化資料及基因測序結(jié)果，對影響預后的不同因素進行探討。結(jié)果對所有患者的長期預后進行評估，其中44.6%的患者預后不良。我們將治療前已出現(xiàn)臨床癥狀的患者與未發(fā)病的患者進行了比較，發(fā)現(xiàn)其智力障礙、運動障礙、眼部并發(fā)癥、腦積水和死亡的發(fā)生率顯著上升（P＜0.01)。其中臨床發(fā)?。∣R12.39，95%CI5.15-29.81；P=0.000）、MMACHC基因c.609G＞A變異（OR2.55，95%CI1.49-4.35；P=0.001）和c.567dupT（OR2.28，95%CI1.03-5.05；P=0.042）是預后不良特別是智力落后的獨立危險因素。結(jié)論新生兒篩查通過早期干預管理可明顯改善患者預后。關鍵詞：甲基丙二酸血癥；MMACHC基因，丙酰肉堿，甲基丙二酸1引言甲基丙二酸血癥合并同型半胱氨酸血癥(OMIM277400)屬于常染色體隱性遺傳病，是由于鈷胺素[維生素B12（VitB12）]代謝缺陷導致腺苷鈷胺素(AdoCbl)和甲基鈷胺素(MeCbl)合成障礙，而這兩種物質(zhì)都是甲基丙二酰CoA轉(zhuǎn)化為琥珀酰CoA（由甲基丙二酰CoA異構酶催化）和同型半胱氨酸再甲基化為蛋氨酸（由蛋氨酸合成酶催化）所必需的輔酶。cblC型MMA是細胞內(nèi)鈷胺素代謝缺陷中最常見的類型，其特點是癥狀多變且無特異性，尤其是在兒童時期。該病臨床表型廣泛，早期發(fā)?。ǔ錾?歲之前）常伴有多系統(tǒng)受累、神經(jīng)系統(tǒng)惡化、黃斑病變、發(fā)育不良、細胞減少癥、肝腎功能障礙等。神經(jīng)系統(tǒng)損傷通常表現(xiàn)為腦積水、腦萎縮、腦白質(zhì)異常和基底節(jié)病變。發(fā)育遲緩和智力缺陷也是常見的癥狀。在歐美國家，cblC型MMA的發(fā)病率為1/46000到1/200000，在中國則是1/3220～1/21488。以前cblC型MMA的診斷通常是在疾病發(fā)病后。然而，由于串聯(lián)質(zhì)譜（MS/MS）在技術上可通過單一方法鑒定30多種遺傳代謝?。↖MDs）并且在中國新生兒疾病篩查（NBS）項目中的應用越來越廣泛，因此建議對那些有可能患上遺傳代謝病（IMDs）的嬰兒進行疾病篩查，包括cblC型MMA。大多數(shù)新生兒篩查試點研究表明，通過新生兒篩查及早發(fā)現(xiàn)cblC型MMA和新生兒期開始治療對患兒的神經(jīng)系統(tǒng)預后有重要作用。然而，在新生兒篩查全面開展的時代，篩查對cblC型MMA患兒的長期預后的影響還有待全面研究。然而，在新生兒篩查時代，cblC型MMA對個體長期預后的影響還有待全面探討。因此，這項全國多中心回顧性研究旨在闡明篩查對象的長期預后，并探討不同因素對疾病預后的影響。2病人和方法2.1患者從2004年1月至2020年12月，共有560名在中國多家醫(yī)院進行診斷和治療的cblC型MMA患兒被納入本研究。其中，9例死亡，22例失訪。所有患者都是通過基于基因檢測和MS/MS的NBS確診的，大多數(shù)患者都接受了個性化治療和定期隨訪。為了評估預后，患者分為兩組，預后良好的一組是發(fā)育正常，身體健康的；預后不良組的患者則在身體和精神上受到不同程度的損害。在不良預后中，包括五種不同類型的臨床預后：智力障礙、運動障礙、眼部并發(fā)癥、腦積水和死亡。“智力障礙“是根據(jù)年齡或神經(jīng)心理學測試結(jié)果是否存在發(fā)育遲緩進行判斷，如果沒有神經(jīng)心理學測試結(jié)果，則根據(jù)教育水平或?qū)I(yè)就業(yè)情況進行判斷?！斑\動障礙“主要表現(xiàn)為在整個病程中出現(xiàn)的不自主震顫、步態(tài)不穩(wěn)和無法行走等癥狀，由兒科醫(yī)生和康復醫(yī)生在癥狀出現(xiàn)后不久進行的隨訪檢查中對其判斷。“眼部并發(fā)癥“包括斜視、眼球震顫以及一系列從未見明顯異常或輕微表型到嚴重的視網(wǎng)膜病變等眼部癥狀。“腦積水“是在頭顱核磁共振成像中發(fā)現(xiàn)的，通常顯示腦室腫大、廣泛的腦實質(zhì)萎縮和硬膜下滲出。而最嚴重的不良預后是死亡。患兒的父母或法定監(jiān)護人簽署了知情同意書，同意對他們的臨床記錄進行分析并公布匿名數(shù)據(jù)。本研究符合機構和國家法律規(guī)定。本研究經(jīng)新華醫(yī)院倫理委員會批準（批準號：XHEC-D-2021-140）。2.2新生兒篩查新生兒篩查是在新生兒出生后按照建議的時間段：72-120h采集干血斑樣本。通過MS/MS（API4000，AmericanBio-SystemInc、API4000，AmericanBio-SystemInc，F(xiàn)osterCity，CA，UnitedStates，）對血液中的?；鈮A水平進行檢測，包括丙酰肉堿（C3）和乙酰肉堿（C2），同時計算C3/C2的比率。如果初篩結(jié)果異常，則需要采集第二次血樣。為進一步確診，采用氣相色譜-質(zhì)譜（島津有限公司，日本京都，QP2010）檢測尿液中的有機酸，包括甲基丙二酸（MMA）和甲基枸櫞酸（MCA）。此外，采用熒光偏振免疫分析法對血漿總同型半胱氨酸（tHcy）進行檢測。2.3基因檢測按照生產(chǎn)商（中國北京天根生物技術有限公司）的說明通過試劑盒從外周血中提取基因組DNA。利用聚合酶鏈反應（PCR）擴增MMACHC基因的所有編碼外顯子和側(cè)翼區(qū)域，引物由Primer3Input（v.0.4.0http://bioinfo.ut.ee/primer3-0.4.0/）設計。PCR結(jié)束后，核苷酸變異以序列（MMACHC：NM_015506）為參考。我們利用ClinVar數(shù)據(jù)庫、HGMD數(shù)據(jù)庫和以前的文獻來確定這些變異是否已被報道過。新型變異的致病性是根據(jù)美國醫(yī)學遺傳學和基因組學學院(ACMG)的標準和指南來評估新變異的致病性。2.4治療cblC型MMA的治療因維生素B12反應性的不同而異，并根據(jù)病情進行調(diào)整。反應性不同，治療方法也不同，并根據(jù)患者的具體情況進行調(diào)整。根據(jù)指南，長期治療包括腸外補充鈷胺素、左旋肉堿和口服甜菜堿。再根據(jù)患者的生化代謝物水平進行調(diào)整。對大多數(shù)患者來說，肌肉注射羥鈷胺是首選，劑量為每次1-20mg，每1-20天注射一次；左旋肉堿劑量為50-100mg/kg/day，口服甜菜堿50-100mg/kg/day。所有患者均遵循正常飲食。對于蛋氨酸缺乏的患者口服補充蛋氨酸。2.5統(tǒng)計分析所有統(tǒng)計分析均使用SPSS24.0（IBM，芝加哥，伊利諾伊州）進行。連續(xù)數(shù)據(jù)以中位數(shù)和四分位數(shù)間距或平均值±標準差(SD)。分類變量以百分比（%）表示。采用兩樣本t檢驗、χ2/Fisher精確檢驗或Wilcoxon秩和檢驗，比較有癥狀或無癥狀患者和不同預后患者的人口統(tǒng)計學特征、臨床特征和生化特征。采用logistic回歸法計算整體單變量幾率比和不同類別預后不良的幾率比。采用多變量logistic回歸分析單變量分析中與不良預后顯著相關的變量以確定獨立的風險因素。P＜0.05的值被視為具有統(tǒng)計學意義。3結(jié)果3.1研究對象在538名（280名男性，253名女性）患者中，298人（55.4%）身體和神經(jīng)認知發(fā)育正常，240人（44.6%）預后不佳，其中9名患兒死于頻繁和嚴重的代謝失代償或腦積水。幾乎所有患者都有從新生兒篩查到最后隨訪的數(shù)據(jù)。表1比較了預后良好和預后不良患兒的人口統(tǒng)計學變量。兩組患者隨訪期間的年齡中位數(shù)分別為3.34歲（0.63-4.52歲）和3.8歲（0.48-5.25歲）。預后良好組患兒的確診年齡為1個月（0.8-1.5月），預后不良組為1.5個月（1-2.2月）。雖然所有患者都是進行了新生兒篩查，但共有201名（37.4%）患者在治療前就已出現(xiàn)癥狀，包括進食不佳、嘔吐、嗜睡、癲癇、發(fā)育遲緩等。將兩組各種臨床癥狀的發(fā)生率進行比較。如表1所示，在預后不良組各種臨床癥狀的發(fā)生率明顯更高（P＜0.05），這表明臨床癥狀的發(fā)生可能會對長期預后產(chǎn)生不利影響。3.2生化特征在該研究中所有患者均接受MS/MS檢測，結(jié)果顯示患兒血C3水平升高（＞4μmol/L）、C3/C2比值升高(＞0.2）。此外，患兒尿液中MMA和MCA水平升高，血漿總同型半胱氨酸升高。并且預后不良組的NBS樣本中除血C3（P=0.119）外，血C3/C2比值、同型半胱氨酸、尿MMA和MCA水平均高于預后良好組（P＜0.05）。如表1，治療后的生化指標在不同預后的個體間也存在差異，其中預后良好組的血C3、血C3/C2比值、尿MMA、尿MCA和tHcy均低于預后不良組（P＜0.05）。此外，所有患兒生化指標在治療后均達到正常范圍，血C3、C3/C2比值、尿MMA、MCA和tHcy的水平較治療前明顯下降（P＜0.01）。如表2，無癥狀患兒和有癥狀患兒間血C3/C2比值、尿MMA和MGA、tHcy差異明顯。然而，患兒間新生兒篩查時血C3水平無統(tǒng)計學意義（P=0.087）。且患兒在隨訪時尿MCA也沒有差異（P=0.086）,這可能是部分患者轉(zhuǎn)診時數(shù)據(jù)有限和不足造成的。3.3基因分析534例患者中有510例（95.5%）在MMACHC發(fā)現(xiàn)兩個變異，24例患者（4.5%）僅發(fā)現(xiàn)一個變異。總共發(fā)現(xiàn)了74種不同變異類型，包括16種無義變異，占全部變異的52.5%（552/1052）；其余為18種錯義變異、3種重復、27種缺失、5種插入、5種剪接變異。基因檢測發(fā)現(xiàn)了97.8%的MMACHC變異位點（1052/1076）。其中最常見的變異位點分別是c.609G＞A(p.W203X)，占41.3%(434/1052)；c.658_660delAAG(p.K220del),占9.2%（97/1052）；c.482G＞A(p.R161Q),占9.0%（95/1052）；c.80A＞G(p.Q27R),占8.3%（87/1052）和c.567dupT(p.I190Yfs13),占4.9%（51/1052）。在預后好壞的兩組以及在是否發(fā)病的兩組中，基因變異類型顯著不同。在預后不良組中，MMACHC基因中c.609G＞A（p.W203X）和c.567dupT（p.I190Yfs13）變異更為常見。而在預后良好組中，c.482G＞A（p.R161Q）和c.80A＞G更常見。而在臨床發(fā)病患者組中MMACHC中的c.609G＞A(p.W203X)和c.567dupT(p.I190Yfs13)更為常見，而c.482G＞A(p.R161Q)和c.80A＞G(p.Q27R)則多見于無癥狀患者組中。因此，攜帶這些變異的患者在接受治療后更有可能獲得較好的預后。3.4隨訪和結(jié)果本研究對患者直至2020年12月前的健康狀況進行了評估，預后結(jié)果詳見表1。然而，在240名預后不良的患者中，234人（97.5%）出現(xiàn)了進行性智力發(fā)育障礙，104人(97.5%)出現(xiàn)運動障礙，31人（12.9%）出現(xiàn)眼部問題，9人（3.8%）出現(xiàn)腦積水，9人（3.8%）在發(fā)病后死亡。根據(jù)患者在治療前是否出現(xiàn)早期疾病癥狀，將其分為兩組，預后好壞有顯著差異（P＜0.01）。結(jié)果表明，通過新生兒篩查發(fā)現(xiàn)確診但在發(fā)病后接受治療的患者更有可能出現(xiàn)不良后果。與治療前無癥狀的患者相比，有癥狀組患者出現(xiàn)智力障礙、運動障礙、眼部并發(fā)癥、腦積水和死亡的比例更高。并且，在死亡患者中，除兩例患者開始無明顯發(fā)病，再逐漸病情進展外，其余患者都出現(xiàn)了嚴重癥狀，而這兩例患者死亡原因可能是治療依從性差。3.5影響不同結(jié)果的因素對240例不同類型不良預后的患者進行了單變量和多變量分析。分析的因素包括發(fā)病時間、變異位點、NBS時的生化指標水平、發(fā)病到開始治療的時間。單變量分析表明，發(fā)病癥狀（OR13.16，95%CI8.71-19.89；P=0.000），MMACHC基因中c.609G＞A（OR2.07，95%CI1.43-3.00；P=0.000）以及c.567dupT（OR1.99，95%CI1.1-3.6；P=0.023），血C3水平（OR1.06，95%CI1.01-1.12；P=0.031）和C3/C2（OR1.5，95%CI1.04-2.17；P=0.031）與不良預后相關（表2）。在多變量回歸分析中，發(fā)病癥狀（OR12.39，95%CI5.15-29.81；P=0.000）、MMACHC基因中的c.609G＞A（OR2.55，95%CI1.49-4.35；P=0.001）和c.567dupT（OR2.28，95%CI1.03-5.05；P=0.042）仍與不良預后獨立相關。表3列出了不良預后的logistic回歸分析結(jié)果。對智力障礙的患兒的預后進行多變量logistic回歸分析，結(jié)果顯示發(fā)病時間（OR12.31，95%CI5.11-29.66;P=0.000）、c.609G＞A（p.W203X）突變（OR2.53,95%CI1.48-4.31;P=0.001)和c.567dupT突變(OR2.53,95%CI1.48-4.31;P=0.001)獨立與智力障礙預后相關（表4）。在有眼部異常的患者中，MMACHC基因中c.567dupT突變（OR3.72，95%CI1.55-8.94;P=0.003）和發(fā)病時間（OR5.84，95%CI1.13-30.12;P=0.035）是獨立的危險因素（表5）。在運動障礙患兒組中，發(fā)病時間（OR13.47，95%CI1.13-30.12；P=0.035）和MMA濃度（OR1.00，95%CI1.13-30.12；P=0.035）是獨立危險因素，而核苷酸變異位點與之無明顯相關性（表6）。此外，沒有獨立危險因素與腦積水相關（表7）。4結(jié)論本研究納入了最大的cblC型MMA患者。研究強調(diào)了影響cblC型MMA患兒預后的因素。預后較好的患者病情較輕，表現(xiàn)為患兒臨床癥狀較輕、NBS時的生化異常程度較輕，以及最后一次隨訪時的生化指標顯示病情較易控制。臨床發(fā)病是導致預后較差的一個獨立風險因素，且其獨立風險高于致病變異類型。新生兒篩查有助于早期診斷、提高治療質(zhì)量，延長生存時間，防止臨床后遺癥。因此，新生兒疾病篩查是一項非常成功的預防保健計劃，能為篩查對象帶來良好的臨床效果。2024年03月13日190
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武蘇副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院 內(nèi)分泌遺傳代謝科 1.什么是極長鏈酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥？兒童極長鏈酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥(verylongchainacyl-CoAdehydrogenasedisease，VLCADD)，是一種常見的常染色體隱性遺傳病，由ACADVL基因編碼的酶致病性突變引起線粒體脂肪酸氧化障礙，在能量分解代謝過程中代謝產(chǎn)物堆積及能量產(chǎn)生不足而出現(xiàn)不同嚴重程度的多臟器功能受累、臟器功能衰竭。該病在亞洲發(fā)病率范圍為1/1400000～1/380000，屬于罕見病。2.極長鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥有哪些臨床表現(xiàn)？VLCADD臨床表型存在異質(zhì)性，有種族差異，從病例報道看，亞洲報道的病例具有高死亡率且表型嚴重。根據(jù)起病年齡及器官系統(tǒng)受累的不同，VLCADD分為3型:(1)嚴重早發(fā)型（心肌病型）：該型多于新生兒期至嬰兒期起病，常出現(xiàn)嚴重的心臟異常和多臟器功能衰竭。心臟異常表現(xiàn)主要包括肥厚性或擴張性心肌病、心包積液、心律失常，也可出現(xiàn)四肢松軟、肝大和間歇性低血糖。(2)低酮癥性低血糖型（肝病型）：肝病型多于兒童期發(fā)病。由于感染或長時間禁食誘發(fā)肝大、低酮性低血糖或肌張力低下。少有心臟受累，致死率低，但也有腦病或猝死的發(fā)生。(3)遲發(fā)型（肌病型）：肌病型多于青少年或成年后發(fā)病，是預后最好的類型?；颊咴趧×疫\動、感染或長期禁食后出現(xiàn)骨骼肌受累癥狀，表現(xiàn)為肌痛、肌無力、肌顫、運動不耐受或橫紋肌溶解；少數(shù)可累及心肌和呼吸肌，通常不出現(xiàn)低血糖，但該型也有在1歲以后甚至新生兒期表現(xiàn)出肌酶水平升高的。3.極長鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥需要完善哪些實驗室檢查？(1)生化提示低酮血癥性低血糖、肌酶及心肌酶增高，肝功能升高，高氨血癥；血氣分析提示高陰離子間隙代謝性酸中毒；肌病型患兒可有肌紅蛋白尿，尿常規(guī)異?；虬槟I功能異常。(2)血串聯(lián)質(zhì)譜：C14∶1、C14、C14∶2、C16、C18、C14∶1/C10等，其中以C14:1升高最為明顯，真陽性的預測值94％、54％、23％分別為C14∶1≥2.0μmol/L、≥1.0μmol/L和≥0.7μmol/L。(3)尿氣相色譜：己二酸、辛二酸、癸二酸、十二烷二酸等多種二羧酸升高可輔助診斷。(4)影像學檢查：心肌病型和肝病型患者超聲檢查可顯示肥厚性、擴張性心肌病及肝大；反復低血糖患者頭顱核磁共振可發(fā)現(xiàn)腦灰白質(zhì)異常改變。(5)基因檢測：ACADVL基因突變是確診VLCAD缺乏癥的重要依據(jù)。(6)其他：1)淋巴細胞酶學及活性檢測：成纖維細胞中棕櫚酰輔酶A氧化率反映VLCAD殘余酶活性，是一種有價值和快速的檢測方法，用于新生兒篩查中陽性患兒的VLCADD診斷。2)長鏈脂肪酸β氧化測量無癥狀患兒長鏈脂肪酸β氧化流量是輔助診斷方法。3)體外探針測定分析可以間接評估線粒體脂肪酸的β-氧化能力和缺陷部位。4)Western印跡法完善ACADVL蛋白檢測：基因檢測到的位點均為臨床意義不明，或僅檢測到1個突變位點時，協(xié)助分析基因突變位點的致病性，可與基因檢測結(jié)果互為補充。4.極長鏈酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥如何治療？(1)急性期治療：主要目的是維持患者水電解質(zhì)及酸堿平衡，維持血糖，補充足夠熱量；堿化尿液、適當補充左卡尼汀等治療。(2)穩(wěn)定期治療：規(guī)范的飲食和營養(yǎng)管理是關鍵，原則是避免長時間饑餓、感染、疲勞和運動過度，給予高碳水化合物、低脂飲食，補充MCT，對癥處理及預防并發(fā)癥。1)飲食和營養(yǎng)管理方案：需要專業(yè)的營養(yǎng)科團隊參與制定食譜，根據(jù)年齡和有無癥狀制定MCT和LCT的比例。2)藥物：a.左卡尼?。喝绻橛坞x肉堿水平下降，可適當補充左卡尼?。?0~100mg·kg-1·d-1）；b.苯扎貝特：為過氧化物酶體增殖激活受體激動劑，可減少肌病發(fā)作頻率，飲食控制后仍然反復發(fā)作的肌酶升高及橫紋肌溶解患者建議使用；c.三庚酸甘油脂：一種類似于MCT的三酰甘油，能顯著改善左心室射血分數(shù)，降低低血糖的發(fā)生率，提高運動的耐受力和生活質(zhì)量。(3)隨訪：1)指標：臨床監(jiān)測指標:體格發(fā)育、營養(yǎng)狀況及神經(jīng)精神狀況等；生化:肝腎功能、血糖、肌酸激酶、脂溶性維生素（25-羥維生素D3、維生素E和維生素A）、血游離肉堿及酰基肉堿譜、必需脂肪酸（血漿和紅細胞膜脂肪酸譜）等。2)頻率：1歲以內(nèi)患兒每3個月1次，1~6歲患兒每6個月1次，6歲以后患兒每年1次。心電圖、超聲心動圖、肝臟彩超、肌電圖等一般建議每年1次。(4)運動：適度體育運動，避免長跑、登山、軍訓等長時間高負荷運動。建議患者在長時間運動時可以補充復雜的碳水化合物和MCT（0.15~0.2g/kg），以提高運動耐受性，預防橫紋肌溶解的發(fā)生；建議運動30~45min，休息15~30min。(5)其他注意事項：避免使用阿司匹林、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。丙泊酚和依托咪酯注射液均為脂肪乳溶液，VLCADD患者涉及圍手術期麻醉盡量避免使用。合并癲癇患者慎用丙戊酸類藥物，以免加重肝損害。5.極長鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥的預后怎么樣？VLCADD是可防可治的遺傳代謝病。不同臨床分型的患兒預后不同，嚴重早發(fā)型（心肌病型）較為兇險，死亡率高。肝病型和肌病型患兒預后相對較好，具有潛在致死性，反復發(fā)作的低血糖、能量代謝障礙、肝功能異?；驀乐匦穆墒СＪ菍е滤劳龅闹饕?。早期規(guī)范治療的患兒大多生長發(fā)育正常，極少數(shù)因為嚴重低血糖或能量代謝障礙損傷大腦。6.極長鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥的遺傳咨詢VLCADD為常染色體隱性遺傳病，先證者父母再次生育的再發(fā)風險為25%。參考文獻：極長鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥篩診治專家共識；浙江大學學報（醫(yī)學版）.2022,51(1),122-128.兒童極長鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥診療新進展；天津醫(yī)科大學學報.2022,28(5),572-576.2024年01月02日275
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袁云主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 法布雷病是一種影響全身的疾病，癥狀很多，但有些癥狀并不明顯很容易忽視，有些癥狀又和其他常見病差不多，容易誤診誤治，容易被發(fā)現(xiàn)的比較突出的癥狀表現(xiàn)有：兒童期：多數(shù)兒童患者會出現(xiàn)足底和手掌難以忍受的燒灼樣疼痛，疼痛呈現(xiàn)發(fā)作性，有一定的誘發(fā)因素，比如天熱時發(fā)作嚴重。常有少汗或無汗的現(xiàn)象，大熱天也不怎么出汗。此外，還可能出現(xiàn)“坐浴區(qū)”血管角質(zhì)瘤，表現(xiàn)為臀部坐浴區(qū)的小而凸起的紅色斑點。青少年時期：腎損害，表現(xiàn)為尿蛋白陽性?；虺霈F(xiàn)消化道癥狀，表現(xiàn)為腹瀉，腹脹，消化不良等。成人期：腎臟進一步損害，可出現(xiàn)夜尿增多、多尿、遺尿，隨病程進展出現(xiàn)蛋白尿甚至達腎病綜合征水平、血肌酐升高，可出現(xiàn)尿毒癥。心臟受損，出現(xiàn)心臟肥厚，心力衰竭等。還可能出現(xiàn)腦卒中。法布雷病是怎么回事？為什么會出現(xiàn)這么多癥狀呢？法布雷病是一種罕見的遺傳病，人群中估計的患病率約十萬分之一。該病是由于身體中的大部分細胞缺乏一種溶酶體酶α-半乳糖苷酶導致的。當α-半乳糖苷酶缺少或缺乏時，必須利用該酶才能分解的某些大分子就會大量沉積在細胞的溶酶體中，最終會把溶酶體和整個細胞都破壞了，造成器官不可逆的損害。這類疾病因此被稱為溶酶體貯積病。由于溶酶體的分布廣泛，法布雷病會逐漸累及全身多個器官，隨著年齡增長，先后出現(xiàn)一系列臨床癥狀。另外，根據(jù)酶缺乏的程度不同，該病有輕有重，程度嚴重的患者在兒童期發(fā)病，稱為經(jīng)典型，程度較輕者則在成人期（40-70歲）才發(fā)病，稱為遲發(fā)型。該病有“重男輕女”的特點。由于α-半乳糖苷酶基因在X染色體上，法布雷病是一種X連鎖遺傳病，女性有兩條X染色體，一條基因缺陷還有另一條可以補救，而男性只有一條X染色體沒有備份，因此男孩往往發(fā)病更早，病情更嚴重，多為經(jīng)典型，于6-10歲發(fā)病，女性也會出現(xiàn)經(jīng)典型，據(jù)統(tǒng)計在9-15歲發(fā)病。遲發(fā)型則多見于女性。法布雷病如何篩查和診斷？法布雷病對器官造成的損害是不可逆的，因此早期發(fā)現(xiàn)和治療尤為重要。兒童出現(xiàn)手腳發(fā)作性的燒灼樣疼痛，是一個比較突出的早期癥狀，需要引起家長和醫(yī)生的警惕，考慮到法布雷病的可能，及時去醫(yī)院檢查診斷。除了根據(jù)癥狀表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)法布雷病，以下人群也需要進行篩查，包括：??法布雷病患者的親屬??腎臟疾?。阅I臟病、透析）、心臟疾?。ㄗ笮氖曳屎?、肥厚性心肌病）、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ毖宰渲校┑热巳??新生兒篩查用干血紙片法就可以簡單進行，把血樣滴在濾紙片上，干燥后寄到有條件檢查α半乳糖苷酶活性的機構，可簡便、快速、準確地早期篩查法布雷病。但有些遲發(fā)型患者可能其α半乳糖苷酶活性在參考值范圍內(nèi)，需要結(jié)合基因檢測等方法來確診。組織活檢也具有輔助診斷意義，如皮膚活檢，或腎穿刺活檢，在電鏡下發(fā)現(xiàn)細胞內(nèi)充滿嗜鋨性“髓樣小體”，是法布雷病的典型特征。?法布雷病如何治療？能否預防？法布雷病已經(jīng)可以用酶替代的方法治療，而且治療藥物已經(jīng)進入醫(yī)保。該病是由于缺乏α-半乳糖苷酶導致的，只要診斷及時、定期補充α-半乳糖苷酶即可有效預防器官受損。對于α-半乳糖苷酶非常低的經(jīng)典型患者，明確診斷后應立即啟動酶替代治療，對于α-半乳糖苷酶缺乏處于臨界值的患者，可根據(jù)具體情況決定是否進行酶替代治療。法布雷病也可以預防，避免遺傳給下一代。在生育前進行遺傳學咨詢，進行產(chǎn)前診斷或胚胎植入前遺傳學診斷，就可以篩查出攜帶致病基因的胎兒或胚胎。2023年03月24日349
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袁云主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 早期容易被誤診為類風濕的法布雷病是如何診斷的？需要做什么檢查？發(fā)生病的診斷與鑒別診斷涉及到我們的檢查，那么這樣病人早期我們可能屬懷疑到是類風濕紅斑性肢痛癥，那么到了腦卒中時，青年卒這一大類病呢很多，比如說這個病人有房顫，或者是時間的缺損引起的腦卒中，比如說這個病人有心肌病，那么各種各樣的心原因的心肌病都可以在這個出現(xiàn)，還有腎功能衰竭，它也可以出現(xiàn)，這些病混雜在一起，你怎么能想到是這個??？ 這需要我們做鑒別診斷，對發(fā)這病我們的鑒別診斷有這么三個方方法，一個是基因檢查，一個是皮膚活檢，看毛細血管的里邊有沒有這種異常的沉積物，還有做酶學檢查，就是肝血片法，這非常簡單的一個方法，肝血片法來檢查這個發(fā)白病阿爾法半乳糖苷酶是否有活性下降。 這個活性下降一點點，可能還沒有特別的意義，大概是下降到重傷人的1%-3%，就非常低，才有診斷價值。有的時候這個基因檢查可能是一個已知的致病基因，有的時候可能這個基因突變不肯定，這個時候需要我們做酶學檢查，或者說做皮膚活檢這三種方法來鑒別。 這三種方法檢查，必發(fā)現(xiàn)了基因的突變，發(fā)現(xiàn)了典型的病理改變，發(fā)現(xiàn)了酶活性嚴重現(xiàn)象，都可以來定性診斷，來排除別的病。2023年03月24日199
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黃慧主治醫(yī)師 江西省兒童醫(yī)院 遺傳咨詢 隨著遺傳代謝病篩查的普及，越來越多的家長會選擇自費進行遺傳代謝病篩查，但是報告中有40多項指標，看到報告中任何一項指標的異常，家長都會非常緊張和焦慮，不知道如何應對。那么今天我們就來說一說遺傳代謝病篩查中最常見的C0（游離肉堿）降低時，家長朋友們應該怎么辦吧！1.什么是原發(fā)性肉堿缺乏癥？是一種常染色體隱性疾病，是由于SLC22A5基因突變導致血液中的肉堿缺乏，可以通過遺傳代謝病篩查C0這個指標明顯降低從而早期發(fā)現(xiàn)。中國報道的新生兒篩查原發(fā)性肉堿缺乏癥患病率約為1/20000~45000,鑒于我國的人口基數(shù)龐大，實際患病人數(shù)并不少。2.新生兒C0降低就一定是原發(fā)性肉堿缺乏癥嗎？不一定。新生兒受多種因素的影響，比如母親孕期長期素食、母親患有原發(fā)性肉堿缺乏癥，紅霉素等藥物治療、進食不足、早產(chǎn)兒、或者合并其他遺傳代謝性疾病等原因，都可導致C0降低。初篩異常的新生兒，請盡快前往遺傳代謝病?？崎T診就診，在?？漆t(yī)生的幫助下，明確自己寶寶的情況。3.為什么復查時，要求母親也要做遺傳代謝病篩查呢？因為新生兒C0受母親影響，尤其是母乳的寶寶，如果母親肉堿降低，就會導致寶寶的C0降低。我們醫(yī)院就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)多例母親沒有任何癥狀，但通過篩查和基因確診為母親是原發(fā)性肉堿缺乏癥患者的案例。4.已經(jīng)做了血的篩查，為什么還需要做尿有機酸檢測？尿液有機酸分析有助于鑒別有機酸代謝障礙或其他疾病所導致的繼發(fā)性游離肉堿缺乏，因此，醫(yī)生會根據(jù)寶寶的具體情況，建議是否需要做尿液檢測來綜合判斷。5.已經(jīng)篩查考慮為原發(fā)性肉堿缺乏癥，為什么需要做基因檢測？原發(fā)性肉堿缺乏癥為常染色體隱性遺傳病，就是父母為攜帶者的情況下是完全正常的，但是他們的寶寶呢，每一胎有25%的概率為原發(fā)性肉堿缺乏癥的患者。因此，通過基因檢測可以幫助寶寶確診，還可以幫助家庭其他成員明確是否為患者和攜帶者，為再次生育提供依據(jù)。由于原發(fā)性肉堿缺乏癥藥物療效確切，患者父母再生育時進行產(chǎn)前診斷，做好治療的準備，但不建議流產(chǎn)。6.原發(fā)性肉堿缺乏癥是遺傳病，那可以治療嗎？會影響小朋友正常生活嗎？原發(fā)性肉堿缺乏癥是可治的遺傳病，需要終生服用左卡尼汀及遺傳代謝?？齐S訪。新生兒篩查確診沒有癥狀的寶寶，堅持長期服藥治療，一般不會發(fā)病，可以和正常人一樣生活工作。7.C0降低就診小提示1)第一次復診，需要母親和孩子一起盡快前往遺傳代謝專科門診就診2)準備好母親產(chǎn)檢病歷，產(chǎn)前用藥史，是否母乳喂養(yǎng)，孕期是否素食、早產(chǎn)兒、孩子是否有消化道畸形、胃腸炎等疾病存在進食困難的情況3)家族中是否有不明原因猝死、遺傳病史、心肌病等遺傳病史4)基因診斷后，家庭中其他孩子也一定要做遺傳代謝篩查及異常基因位點的檢測黃慧主治醫(yī)師江西省發(fā)育與遺傳重點實驗室江西省兒童醫(yī)院2023年02月24日461
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