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2021年06月15日
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康文副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 傳染病科 轉(zhuǎn)自中華肝臟病雜志2016 年 5 月，世界衛(wèi)生大會(huì)通過(guò)了《全球衛(wèi)生部門病毒性肝炎戰(zhàn)略（2016-2021）》，這一戰(zhàn)略提出至 2030 年消除病毒性肝炎公共衛(wèi)生威脅的目標(biāo)（包括至 2030 年，在 2015 年數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上將新發(fā)病毒性肝炎感染率降低 90%，并將病毒性肝炎引起的病死率減少 65%）[1] 。其中，消除乙型肝炎（以下簡(jiǎn)稱乙肝）對(duì)公共衛(wèi)生威脅需要將 5 歲兒童的乙型肝炎病毒（HBV）感染率降至 0.1%。母嬰傳播是 HBV 的重要傳播途徑，阻斷 HBV 母嬰傳播是消除乙肝的關(guān)鍵，加強(qiáng)慢性 HBV 感染孕婦及其所分娩嬰兒的規(guī)范化管理是切斷 HBV 母嬰傳播的有效措施。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外實(shí)施的消除病毒性肝炎策略為消除 HBV 母嬰傳播提供了有利時(shí)機(jī)。為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó) HBV 母嬰傳播阻斷的臨床管理，中國(guó)肝炎防治基金會(huì)于 2017 年組織專家編寫并發(fā)表了《乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程》 [2 - 3] 。該流程已在阻斷 HBV 母嬰傳播的臨床實(shí)踐中得到了廣泛應(yīng)用，對(duì)預(yù)防 HBV 母嬰傳播的工作起到了積極的促進(jìn)作用。近年來(lái)，阻斷 HBV 母嬰傳播成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域的熱點(diǎn)，圍繞這一熱點(diǎn)的相關(guān)研究取得了令人矚目的進(jìn)展?，F(xiàn)參照近期國(guó)內(nèi)外發(fā)表的預(yù)防乙肝母嬰傳播的指南或共識(shí)和最新研究成果 [4 - 15] ，對(duì)第 1 版《乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程》進(jìn)行更新，以幫助臨床醫(yī)師更新觀念，并為阻斷 HBV 母嬰傳播提供規(guī)范的臨床管理。 一、感染 HBV 孕婦的篩查我國(guó)是乙肝的中高流行區(qū)，一般人群中 HBsAg 陽(yáng)性率約為 6.1% [16] ，孕產(chǎn)婦中 HBsAg 陽(yáng)性率約為 6.3% [17] 。在孕婦中普遍篩查 HBV 感染的血清學(xué)標(biāo)志物是實(shí)施 HBV 母嬰阻斷的第 1 個(gè)環(huán)節(jié)。我國(guó)預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播項(xiàng)目要求，所有妊娠早期孕婦均應(yīng)篩查艾滋病、梅毒和乙肝 [18] 。篩查 HBV 血清學(xué)標(biāo)志物應(yīng)包括 HBsAg 和抗 - HBs。若孕婦 HBsAg 陰性，通常表明無(wú) HBV 感染，給予常規(guī)妊娠期保健服務(wù)，并了解其丈夫有無(wú) HBV 感染 ；若孕婦 HBsAg 陽(yáng)性，表明存在 HBV 感染，需詳細(xì)詢問(wèn)病史及家族史，并按管理流程評(píng)估 HBV 感染相關(guān)情況。由于乙肝存在家庭聚集性，建議其家庭成員篩查乙肝。 二、HBV 感染的病情評(píng)估及治療HBsAg 陽(yáng) 性 孕 婦 需 檢 測(cè) HBeAg、 抗 - HBe、HBV DNA 水平、肝功能生物化學(xué)指標(biāo)和上腹部超聲檢查，以判斷其是否出現(xiàn)肝炎活動(dòng)及進(jìn)行纖維化分期，需特別關(guān)注是否存在肝硬化。 1. 若 HBV DNA 陽(yáng)性，出現(xiàn) ALT 顯著異常，≥ 5×正常值上限（upper limit of normal，ULN），排除導(dǎo)致 ALT 升高的其他相關(guān)因素（如藥物和脂肪肝等），或診斷為肝硬化者，經(jīng)感染病或肝病?？漆t(yī)師評(píng)估及患者知情同意后，建議給予替諾福韋酯（tenofovir disoproxil fumarate，TDF）抗病毒治療。 2. 若 HBV DNA 陽(yáng)性，ALT 為（1 ～ < 5）×ULN，且總膽紅素（TBil）< 2×ULN 時(shí)，可繼續(xù)觀察，如果觀察期間ALT≥5×ULN，或TBil≥2×ULN，則按上述“二、1.”部分處理；如果 ALT < 1×ULN，則按“二、3.”部分處理；如果隨訪至妊娠 24 周 ALT 仍為（1 ～ < 5）×ULN，經(jīng)患者知情同意后，給予 TDF 進(jìn)行抗病毒治療。 3. 若 HBV DNA 陽(yáng)性，ALT 正常，無(wú)肝硬化表現(xiàn)，可以暫不治療，繼續(xù)觀察肝功能情況。在隨訪期間，如果出現(xiàn) ALT 持續(xù)升高（ALT ≥ 1×ULN），則根據(jù) ALT 水平按“二、1.”或“二、2.”部分處理，注意 TBil 和凝血酶原活動(dòng)度（PTA）的檢查結(jié)果，用于判斷肝臟損傷的嚴(yán)重程度。 4. 若 HBV DNA 低于檢測(cè)下限，表明患者可能處于非活動(dòng)期，建議于妊娠 24 周復(fù)查 HBV DNA，若仍低于檢測(cè)下限，則無(wú)需干預(yù)。 對(duì)于出現(xiàn)乙肝活動(dòng)而需要進(jìn)行抗病毒治療的孕婦，治療藥物首選 TDF，如果患者存在骨質(zhì)疏松、腎損傷或腎損傷的危險(xiǎn)因素，可選用富馬酸丙酚替諾福韋（tenofovir alafenamide fumarate，TAF）治療。 三、阻斷 HBV 母嬰傳播的抗病毒治療對(duì)于高 HBV 載量的孕婦，在妊娠晚期進(jìn)行抗病毒治療，結(jié)合新生兒乙肝疫苗及乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin，HBIG）的接種，能夠進(jìn)一步降低 HBV 母嬰傳播發(fā)生率，并且未增加胎兒的不良妊娠結(jié)局 [9 - 11] 。因此，妊娠期抗病毒治療阻斷 HBV 母嬰傳播已被廣泛接受并應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，對(duì)消除 HBV 母嬰傳播起到了積極的作用 [15] 。 經(jīng)病情評(píng)估后肝功能正常的未服用抗病毒藥物的孕婦，在妊娠中期檢測(cè) HBV DNA 水平（推薦采用高靈敏試劑檢測(cè)），根據(jù) HBV DNA 水平，決定是否需要進(jìn)行抗病毒治療以阻斷 HBV 母嬰傳播。如果無(wú)條件檢測(cè) HBV DNA 定量，可以 HBeAg 作為其替代指標(biāo)，HBeAg 陽(yáng)性者給予抗病毒治療 [6] 。 1. 若孕婦 HBV DNA ≥ 2×10? IU/ml，經(jīng)知情同意后，可于妊娠 28 周給予 TDF 進(jìn)行抗病毒治療。如果孕婦存在骨質(zhì)疏松、腎損傷或?qū)е履I損傷的高危因素，或消化道癥狀嚴(yán)重，可以選擇 TAF 或替比夫定（telbivudine）。分娩前應(yīng)復(fù)查 HBV DNA，以了解抗病毒治療效果及 HBV 母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)。 TAF 在我國(guó)被批準(zhǔn)上市后，在母嬰傳播阻斷的臨床研究和臨床實(shí)踐中得到了初步應(yīng)用?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，TAF 用于妊娠期 HBV 母嬰傳播阻斷的效果和安全性良好 [13 - 14] 。TAF 有望成為妊娠期抗病毒阻斷 HBV 母嬰傳播的新選擇。 2. 若孕婦 HBV DNA < 2×10? IU/ml，發(fā)生 HBV 母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)低，一般對(duì)其新生兒給予乙肝疫苗 +HBIG 免疫即可預(yù)防，不需要抗病毒治療。 3. 對(duì)于超過(guò)妊娠 28 周首次就診的孕婦，若 HBV DNA ≥ 2×10? IU/ml，仍建議盡早給予抗病毒治療。 四，分娩及新生兒的護(hù)理1. 分娩方式 ：關(guān)于分娩方式與 HBV 母嬰傳播的關(guān)系，現(xiàn)有研究結(jié)果不一致。雖然有研究顯示，剖宮產(chǎn)可以減少高病毒載量孕婦所生嬰兒的 HBV 感染發(fā)生率 [19 - 20] ；然而薈萃分析的結(jié)果表明，分娩方式與 HBV 母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有確切關(guān)系 [21] ，剖宮產(chǎn)并未降低 HBV 母嬰傳播的發(fā)生率，故不建議根據(jù) HBV DNA 水平或 HBeAg 狀態(tài)選擇分娩方式，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)科指征決定分娩方式。 2. 新生兒護(hù)理 ：新生兒出生后立即移至復(fù)蘇臺(tái)，離開(kāi)母血污染的環(huán)境 ；徹底清除體表的血液、黏液和羊水 ；處理臍帶前，需再次清理、擦凈臍帶表面血液等污染物，按操作規(guī)程安全斷臍。 五，停藥的時(shí)機(jī)妊娠期服用抗病毒藥物的母親的停藥時(shí)機(jī)取決于妊娠期抗病毒治療的目的 ：①以阻斷 HBV 母嬰傳播為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，分娩后檢測(cè) HBsAg 和 a定量，如果 HBsAg 和（或）HBeAg 水平顯著下降，提示抗病毒治療效果良好，可繼續(xù)抗病毒治療。如果 HBsAg 和（或）HBeAg 水平下降不明顯，產(chǎn)后立即停藥。②以治療乙肝為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，產(chǎn)后不能停藥，應(yīng)長(zhǎng)期抗病毒治療。 六，嬰兒的免疫新生兒免疫接種是阻斷 HBV 母嬰傳播的最重要措施，對(duì)于母親是 HBsAg 陽(yáng)性孕婦的新生兒，首劑乙肝疫苗和 HBIG 的接種時(shí)機(jī)非常關(guān)鍵。新生兒出生后 12 h 內(nèi)應(yīng)盡快完成乙肝疫苗和 HBIG 的聯(lián)合免疫 [2，22] ；HBsAg 陰性母親的新生兒應(yīng)于產(chǎn)后 12 h 內(nèi)盡快完成首劑乙肝疫苗接種。 1. 常規(guī)疫苗接種 ：在新生兒大腿前部外側(cè)肌肉或上臂三角肌內(nèi)接種重組酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml，同時(shí)在對(duì)側(cè)相應(yīng)部位注射 HBIG 100 IU，在其 1 月齡和 6 月齡時(shí)分別接種相同劑量的第 2 和第 3 針乙肝疫苗。 2. 正常產(chǎn)新生兒的免疫接種 ：①對(duì)于 HBsAg 陽(yáng)性母親的新生兒，于出生 12 h 內(nèi)接種重組酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml + HBIG 100 IU，并于 1 和 6 月齡各注射 1 針重組酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml ；②對(duì)于 HBsAg 不詳母親的新生兒，則按母親 HBsAg 陽(yáng)性處理，即于出生 12 h 內(nèi)接種重組酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml + HBIG 100 IU，同時(shí)盡快檢測(cè)母親 HBsAg，明確母親是否為 HBsAg 陽(yáng)性后，按規(guī)范及時(shí)為嬰兒接種乙肝疫苗 ；③對(duì)于 HBsAg 陰性母親的新生兒，于出生 12 h 內(nèi)接種重組酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml，并于 1 和 6 月齡各注射 1 針重組酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml。 3. 低體質(zhì)量?jī)海? 2 000 g）或早產(chǎn)兒（< 妊娠 37 周）的免疫接種 ：①對(duì)于 HBsAg 陽(yáng)性母親的低體質(zhì)量?jī)夯蛟绠a(chǎn)兒，于出生 12 h 內(nèi)盡快完成聯(lián)合免疫，即接種重組酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml+HBIG 100 IU，并于 1、2 和 7 月齡各注射 1 針重組酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml ；②對(duì)于 HBsAg 不詳母親的低體質(zhì)量?jī)夯蛟绠a(chǎn)兒，于出生 12 h 內(nèi)盡快完成聯(lián)合免疫，即接種重組酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml+HBIG 100 IU，同時(shí)盡快檢測(cè)母親 HBsAg，明確母親是否為 HBsAg 陽(yáng)性后，按規(guī)范及時(shí)為嬰兒接種乙肝疫苗。③對(duì)于 HBsAg 陰性母親的低體質(zhì)量?jī)夯蛟绠a(chǎn)兒，最好于出生 12 h 內(nèi)接種首針重組酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml，并于 1、2 和 7 月齡各注射 1 針重組酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml ；也可在出院時(shí)或 1 月齡時(shí)接種重組酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml，并在 2 和 7 月齡各接種 1 針乙肝疫苗（10 μg/0.5 ml）。 4. 危重癥新生兒的免疫接種 ：新生兒如為極低出生體質(zhì)量?jī)海? 1 500 g）、或有嚴(yán)重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫綜合征等，應(yīng)在其生命體征平穩(wěn)后盡早接種 [ 參照低體質(zhì)量?jī)海? 2 000 g）或早產(chǎn)兒（< 妊娠 37 周）的免疫接種 ]。 5. 疫苗延遲接種的處理 ：為保證嬰兒乙肝免疫接種的效果，建議嚴(yán)格按 0-1-6 免疫程序接種，特別是 HBsAg 陽(yáng)性母親的新生兒，盡量不延期接種。如嬰兒有特殊情況，不能如期接種第 2 針乙肝疫苗，可延遲接種，但最長(zhǎng)不能超過(guò) 3 個(gè)月，第 3 針疫苗仍可在 6 月齡時(shí)注射。 七，母乳喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)并未增加?jì)雰旱?HBV 感染率 [23 - 24] ，感染 HBV 母親分娩后可以哺乳。沒(méi)有必要檢測(cè)乳汁中的 HBsAg 和（或）HBV DNA。 1. 母親未服用抗病毒藥物的新生兒，在接受規(guī)范的聯(lián)合免疫后可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng) [2 - 8] ，母乳喂養(yǎng)并未增加 HBV 母嬰傳播的發(fā)生率。如母乳喂養(yǎng)期間母親出現(xiàn)乙肝活動(dòng)，可參照《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》 [4] 中慢性乙型肝炎患者的治療原則給予抗病毒治療，如果接受 TDF 治療，可以母乳喂養(yǎng)。 2. 以阻斷 HBV 母嬰傳播為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，分娩后停藥，嬰兒接受聯(lián)合免疫之后，可以母乳喂養(yǎng)。 3. 以治療乙肝為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，分娩后應(yīng)繼續(xù)用藥，如果服用 TDF 治療，因 TDF 在乳汁中的藥物含量很少 [25] ，嬰兒可以接受母乳喂養(yǎng)。 八，母親產(chǎn)后的隨訪HBV 感染母親產(chǎn)后可能出現(xiàn) ALT 升高。研究表明，產(chǎn)后 24 周內(nèi)約有 28% 的 HBV 感染母親出現(xiàn)肝功能異常，孕婦 HBV DNA 高載量是產(chǎn)后肝功能異常的危險(xiǎn)因素 [26] 。 1. 產(chǎn)后繼續(xù)服用抗病毒藥物者，按慢性乙型肝炎患者的隨訪方案進(jìn)行隨訪，分娩后 1 年內(nèi)每 3 個(gè)月復(fù)查肝功能、HBV DNA，每 6 個(gè)月復(fù)查乙肝血清學(xué)標(biāo)志物、甲胎蛋白、上腹部超聲和肝臟瞬時(shí)彈性成像。 2. 產(chǎn)后停藥者及未服用抗病毒藥物者，產(chǎn)后 6 ～ 8 周復(fù)查肝功能生物化學(xué)指標(biāo)和 HBV DNA。如果肝功能正常，分娩后每 3 個(gè)月復(fù)查肝功能、HBV DNA ；如果肝功能異常且符合抗病毒治療指征，應(yīng)啟動(dòng)抗病毒治療。 九，嬰兒免疫接種后的血清學(xué)檢測(cè)對(duì)于 HBsAg 陽(yáng)性母親的嬰兒，在完成乙肝全程免疫接種 1 ～ 2 個(gè)月后，需抽取靜脈血檢測(cè) HBV 血清學(xué)標(biāo)志物，至少包括 HBsAg 和抗 - HBs，建議采用定量檢測(cè)方法。如 HBsAg 陽(yáng)性，還需進(jìn)一步檢測(cè) HBV DNA 水平和肝功能生物化學(xué)指標(biāo)，以后每 6 個(gè)月隨訪 1 次，復(fù)查肝功能生物化學(xué)指標(biāo)和病毒學(xué)指標(biāo)。 十，嬰兒乙型肝炎免疫接種的效果評(píng)價(jià)1. 免疫接種成功 ：嬰兒完成乙肝全程免疫接種 1 個(gè)月后隨訪，如果 HBsAg 陰性，但抗 - HBs 陽(yáng)性（抗 - HBs ≥ 10 mIU/ml），表明免疫接種成功。如果抗 - HBs < 100 mIU/ml，為低應(yīng)答 ；如果抗 - HBs ≥ 100 mIU/ml，為中強(qiáng)應(yīng)答。無(wú)論低應(yīng)答還是中強(qiáng)應(yīng)答，均無(wú)必要再次接種乙肝疫苗。 2. 免疫接種無(wú)應(yīng)答 ：嬰兒完成乙肝全程免疫接種后血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示，HBsAg 陰性和抗 - HBs < 10 mIU/ml。無(wú)論抗 - HBe 及抗 - HBc 陽(yáng)性與否，都需按 0 - 1 - 6 程序重復(fù)免疫接種，仍使用重組酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml。完成重復(fù)接種后 1 個(gè)月，再次檢測(cè) HBsAg 和抗 - HBs，了解免疫應(yīng)答和 HBV 感染情況。 3. 免疫接種失敗，發(fā)生 HBV 母嬰傳播 ：嬰兒完成乙肝疫苗全程免疫接種 1 個(gè)月后隨訪，HBsAg 陽(yáng)性，伴或不伴 HBeAg 陽(yáng)性。發(fā)生 HBV 母嬰傳播的嬰兒，還需檢測(cè) HBV DNA 和肝功能，并按慢性 HBV 感染者進(jìn)行隨訪。如果出現(xiàn)肝炎活動(dòng)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行抗病毒治療，可以選擇 α 干擾素、恩替卡韋或 TDF 治療兒童乙肝患者。 將上述 10 個(gè)環(huán)節(jié)的要點(diǎn)總結(jié)為管理流程圖（圖 1），便于在臨床實(shí)踐中參考。 十一，待解決的問(wèn)題1. 抗 HBV 新藥 TAF 是否可用于 HBV 母嬰傳播阻斷：我國(guó)已于 2018 年批準(zhǔn) TAF 用于治療慢性乙型肝炎。作為 TDF 的改進(jìn)版，TAF 降低了腎損傷、骨密度降低等不良事件的發(fā)生率，目前已被美國(guó)肝病學(xué)會(huì)、歐洲肝病學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)和肝病學(xué)分會(huì)制訂的乙肝防治指南推薦為抗 HBV 的一線用藥。 既然 TAF 比 TDF 安全，是否可以用于妊娠期阻斷 HBV 母嬰傳播？國(guó)內(nèi)外學(xué)者已對(duì)這一問(wèn)題開(kāi)展了臨床研究，并且發(fā)表了初步的研究結(jié)果。根據(jù)已發(fā)表的研究結(jié)果 [13 - 14] ，TAF 阻斷 HBV 母嬰傳播的效果和安全性良好，有望成為阻斷 HBV 母嬰傳播的新選擇。未來(lái)還需要開(kāi)展更嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照研究，為 TAF 阻斷 HBV 母嬰傳播提供更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 2. 無(wú) HBIG 的母嬰傳播阻斷方案 ：感染 HBV 母親的新生兒出生 12 h 內(nèi)接種乙肝疫苗和 HBIG 是標(biāo)準(zhǔn)的阻斷 HBV 母嬰傳播的方案，在國(guó)內(nèi)外得到廣泛的應(yīng)用并取得了很好的阻斷效果。然而，在欠發(fā)達(dá)的國(guó)家和地區(qū)，HBIG 的可及性很低，在沒(méi)有 HBIG 的情況下，妊娠期抗病毒干預(yù)結(jié)合嬰兒乙肝疫苗接種的阻斷效果如何，是一個(gè)新的有實(shí)際意義的科學(xué)問(wèn)題。國(guó)內(nèi)已開(kāi)展多中心的臨床試驗(yàn)對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行研究。 3. 妊娠期服用抗病毒藥物的安全性 ：已發(fā)表的研究表明 [11，12，27 - 28] ，妊娠期服用抗病毒藥物對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育無(wú)不良影響，未增加?jì)雰撼錾毕莸陌l(fā)生率，且對(duì)嬰兒出生后的骨代謝和生長(zhǎng)發(fā)育無(wú)明顯影響。然而，由于阻斷 HBV 母嬰傳播是在妊娠晚期啟動(dòng)抗病毒治療，所以目前的安全性數(shù)據(jù)大多來(lái)源于妊娠晚期服用抗病毒藥物的情況，而妊娠 24 周之前特別是妊娠 12 周之前服藥的安全性數(shù)據(jù)很少，尤其缺乏在妊娠不同階段抗病毒治療的安全性比較研究。 美國(guó)于 1989 年建立了抗反轉(zhuǎn)錄病毒妊娠登記系統(tǒng)（anti - retroviral pregnancy registry, APR），目的是為了發(fā)現(xiàn)與妊娠期抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物暴露相關(guān)的嬰兒畸形。APR 是一個(gè)國(guó)際性、自愿性和前瞻性的隊(duì)列研究，現(xiàn)已有 24 258 例妊娠期暴露于抗病毒藥物孕婦的登記數(shù)據(jù) [27] 。我國(guó)孕產(chǎn)婦中 HBV 感染率約為 6.3% [17] ，每年約有 100 萬(wàn)例感染 HBV 的孕產(chǎn)婦，妊娠期服用抗病毒藥物的孕婦數(shù)量在不斷增加。因此，有必要建立我國(guó)的妊娠期抗病毒治療孕婦的登記系統(tǒng)，為基于大數(shù)據(jù)的抗病毒藥物妊娠安全性研究奠定基礎(chǔ)。 4. 母親產(chǎn)后停藥的隨訪 ：已發(fā)表的相關(guān)指南（共識(shí)）均推薦為阻斷 HBV 母嬰傳播而服用抗病毒藥物的母親產(chǎn)后即可停藥，但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)有部分妊娠晚期開(kāi)始抗病毒治療的母親，產(chǎn)后復(fù)查 HBV DNA 低于檢測(cè)下限，且 HBsAg 和（或）HBeAg 水平顯著下降，提示可能已并非處于 HBV 感染的免疫耐受期，因此繼續(xù)抗病毒治療有望取得良好效果。當(dāng)前尚缺乏對(duì)感染 HBV 母親分娩停藥后長(zhǎng)期隨訪的研究。建立母親產(chǎn)后停藥隨訪隊(duì)列，觀察病毒學(xué)、血清學(xué)和生物化學(xué)指標(biāo)的變化，可以為優(yōu)化產(chǎn)后管理提供依據(jù)。 參考文獻(xiàn) [1] WHO global health sector strategy on viral hepatitis 2016–2021[M]. 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李鵬主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 肝病消化中心 大家好，今天呢，我們來(lái)談?wù)勅绾伪苊獍 ? 傳染乙型肝炎病毒。 那么很多人呢，這個(gè)在生活中呢，都能碰到啊，身邊的家人啊，甚至是這個(gè)朋友啊，同事啊可能呢啊，有人感染了乙肝病毒，那我們?cè)谌粘５倪@個(gè)接觸當(dāng)中啊，生活工作當(dāng)中不可避免的要要要和他們進(jìn)行這個(gè)打交道啊進(jìn)行接觸。 那么，很多人會(huì)擔(dān)心呢，會(huì)不會(huì)因此呢也會(huì)被傳染，這個(gè)乙肝病毒。 那么實(shí)際上呢，我們要知道這個(gè)乙型肝炎病毒呢，主要是通過(guò)血液啊，和性途徑進(jìn)行傳播，所以日常的這種啊，正常的接觸啊，生活工作啊，甚至吃飯等等啊，都是不會(huì)被傳染的啊，主要是如果有這個(gè)傷口血液的接觸啊，或者性途徑?jīng)]有保護(hù)的這種接觸是有傳染的風(fēng)險(xiǎn)。 那么這個(gè)時(shí)候呢建議呢，如果身邊呢，確實(shí)有感染病毒的這個(gè)人，那么你呢，可以到這個(gè)啊，這個(gè)這個(gè)正規(guī)的醫(yī)院。 去檢查一下啊，看看體內(nèi)有沒(méi)有這個(gè)保護(hù)性的乙肝抗體啊，如果沒(méi)有抗體呢啊，可以進(jìn)行這個(gè)盡早的進(jìn)行這個(gè)乙肝疫苗的注射啊，使身體產(chǎn)生保護(hù)性的抗體，這樣來(lái)講呢，在日常接觸中就可以最大限度的避免被傳染，另外來(lái)講呢，剛才我們也說(shuō)到啊，主要是要杜絕這個(gè)可能的傳染途徑啊，一個(gè)是血緣啊，一個(gè)是性，那么這兩個(gè)途徑，如果說(shuō)被避免了2021年05月16日942
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李鵬主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 肝病消化中心 那么我們今天呢，來(lái)談一談這個(gè)乙肝疫苗啊，注射的時(shí)機(jī)的問(wèn)題。 那么臨床上呢，很多時(shí)候能夠碰到一些這個(gè)患者啊，或者是這個(gè)啊，這個(gè)病人來(lái)問(wèn)啊，我這個(gè)小的時(shí)候啊，或者是這個(gè)年輕的時(shí)候打過(guò)乙肝疫苗啊，那是不是這個(gè)產(chǎn)生了抗體，那么我這輩子都不需要再打疫苗了啊，都會(huì)一直產(chǎn)生抗體。 啊，其實(shí)呢，這是一種這個(gè)認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)啊，其實(shí)乙肝疫苗的注射呢，產(chǎn)生了抗體以后，那么我們這個(gè)在，尤其在注射的這個(gè)，呃，近期的一段時(shí)間內(nèi)啊，體內(nèi)呢，會(huì)保持一個(gè)比較高水平的這個(gè)抗體。 那么一般隨著時(shí)間的這個(gè)流逝呢，這個(gè)抗體的水平呢，也是會(huì)逐年下降。 目前來(lái)講，對(duì)于這個(gè)健康的成人，一般來(lái)講啊，注射這個(gè)疫苗產(chǎn)生抗體之后啊，可能經(jīng)過(guò)五到八年的時(shí)間啊，這個(gè)抗體的水平呢，就會(huì)逐漸降低到，啊，沒(méi)有保護(hù)性，甚至?xí)優(yōu)殛幮浴? 那么這個(gè)時(shí)候呢，啊，就應(yīng)該呢，要再次進(jìn)行疫苗注射，所以呢，建議大家如果注射疫苗后，大概五六年以上了啊，應(yīng)該呢，到醫(yī)院進(jìn)行定期的這個(gè)乙肝表面抗體的檢測(cè)，如果抗體的水平變?yōu)殛幮?，或者說(shuō)即使陽(yáng)性，但是水平呢，降到100以下，那保護(hù)力比較弱了，那這個(gè)情況下呢，建議大家有條件的。 還是應(yīng)該進(jìn)行這個(gè)乙肝疫苗的一2021年05月16日789
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李鵬主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 肝病消化中心 大家好，今天呢，我們來(lái)談一談這個(gè)關(guān)于乙肝疫苗啊，是不是啊，需要接種，何時(shí)接種的情況。 那么一般來(lái)講呢，對(duì)于健康人啊，我們是不是需要必須去檢查這個(gè)乙肝抗體的啊，其實(shí)原則上呢，啊。 啊，對(duì)于這個(gè)正常人來(lái)講啊，我們平時(shí)日常，如果身邊呢，沒(méi)有這種啊，明確感染乙肝病毒的人啊，或者是一些這個(gè)。 進(jìn)行高危的一些工作，比如說(shuō)在啊，醫(yī)療單位啊，或者是一些美容行業(yè)等等，可能會(huì)接觸到這種乙肝病毒感染的這種人群，可能會(huì)接觸到血液呀，或者是針刺風(fēng)險(xiǎn)的這些行業(yè)啊，如果不是這種情況呢，不用必須去檢查，不過(guò)呢，如果說(shuō)是啊，從事上述的這種職業(yè)，或者是這個(gè)家人啊，身邊的朋友啊，有可能有乙肝病毒感染者的，那么建議大家呢，還是應(yīng)該到醫(yī)院進(jìn)行這個(gè)相關(guān)的乙肝抗體的這個(gè)檢查。 啊，如果說(shuō)經(jīng)過(guò)檢查啊，你的乙肝表面抗體呢，是個(gè)陰性，就證明呢，你對(duì)乙肝病毒呢，啊，沒(méi)有抵抗力，那么這個(gè)時(shí)候呢，呃，身邊如果有存在這種，啊，乙肝病毒感染者，那么就有被傳染的風(fēng)險(xiǎn)，那么建議大家呢，還是應(yīng)該呢，盡早進(jìn)行啊，乙肝疫苗的注射。 產(chǎn)生這個(gè)保護(hù)性的抗體，這樣來(lái)講呢，啊，及時(shí)與乙肝病毒感染者呢，進(jìn)行日常的接觸，吃飯啊。 等等，這些呢？2021年05月16日804
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李勇年主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 感染內(nèi)科 所謂的疫苗接種異常反應(yīng)是指在接種疫苗過(guò)程中或接種完疫苗之后機(jī)體所發(fā)生的與疫苗接種目的無(wú)關(guān)或者意外的反應(yīng)，例如接種部位的紅腫熱痛、發(fā)燒、乏力、頭痛等，嚴(yán)重的可能發(fā)生急性嚴(yán)重過(guò)敏性反應(yīng)，甚至危及生命。疫苗接種異常反應(yīng)的原理是我們?nèi)梭w對(duì)接種的疫苗所發(fā)生免疫排斥作用，這種作用因人而異，有的十分輕微，有的則可以非常嚴(yán)重。為了避免嚴(yán)重異常反應(yīng)的發(fā)生，在接種完疫苗之后，都要求對(duì)接種者進(jìn)行短時(shí)間的觀察，沒(méi)有明顯癥狀和不適，才能離開(kāi)。疫苗接種異常反應(yīng)的發(fā)生率很低，國(guó)外統(tǒng)計(jì)大約為千分之二。由于疫苗質(zhì)量和不規(guī)范操作所導(dǎo)致的疫苗接種反應(yīng)不屬于疫苗接種異常反應(yīng)。身體有較嚴(yán)重疾病或者有接種禁忌癥的人接種了疫苗所導(dǎo)致的疫苗接種反應(yīng)也不是疫苗接種異常反應(yīng)。根據(jù)我國(guó)《疫苗管理法》，由于打疫苗所產(chǎn)生的異常反應(yīng)可以申請(qǐng)補(bǔ)償。2021年05月12日2391
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陳升王主任醫(yī)師 徐聞縣中醫(yī)醫(yī)院 急診科 對(duì)私立診所而言，找到有效引流，又能增加患者粘性的項(xiàng)目，是大家一直關(guān)心的問(wèn)題。后疫情時(shí)代，在大家更關(guān)注健康產(chǎn)業(yè)的今天，「疫苗接種」似乎是一個(gè)非常吸引人的項(xiàng)目。但很多機(jī)構(gòu)并不知道這個(gè)業(yè)務(wù)是否能開(kāi)展，要如何開(kāi)展，開(kāi)展了對(duì)診所將會(huì)有怎樣的影響。為此，我們收集了業(yè)內(nèi)相關(guān)人士的看法觀點(diǎn)，或許能給你提供參考答案。Q1：疫苗跟藥品有什么不同？疫苗怎么分類？疫苗是為了預(yù)防、控制傳染病的發(fā)生流行，用于人體預(yù)防接種，使我們的機(jī)體產(chǎn)生對(duì)某種疾病的特異性免疫力的生物制品。因此不同于針對(duì)疾病治療的藥品，疫苗多用于健康人群，本質(zhì)上健康人可以自行選擇是否接種。但為了防止一些特定流行病的傳播，提高全民健康水平，國(guó)家會(huì)指定一些必須接種的疫苗。在我國(guó)，將疫苗分為兩類。2019 年 12 月 1 日，新版《中華人民共和國(guó)疫苗管理法》 （以下簡(jiǎn)稱《疫苗管理法》） 正式實(shí)施。將以前的一類疫苗改稱為「免疫規(guī)劃疫苗」，二類疫苗改稱為「非免疫規(guī)劃疫苗」。按照定義，免疫規(guī)劃疫苗是指居民應(yīng)當(dāng)按照政府的規(guī)定接種的疫苗，比如兒童常規(guī)接種的乙肝疫苗、卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗和百白破疫苗等。此類疫苗由國(guó)家支付接種。非免疫規(guī)劃疫苗指由居民自愿接種的其他疫苗，比如流感疫苗、HPV 疫苗等，此類也是自費(fèi)疫苗。Q2：診所能獲取疫苗接種資質(zhì)嗎？在法律上是允許的，也有不少民營(yíng)診所已經(jīng)獲取了疫苗接種資質(zhì)?！吨腥A人民共和國(guó)疫苗管理法》中明確說(shuō)明，原有的相關(guān)接種單位的設(shè)置要求已不能適應(yīng)當(dāng)前防治工作要求和群眾的需求，需進(jìn)一步明確相關(guān)非免疫規(guī)劃預(yù)防接種單位的設(shè)置要求。第四十四條明確規(guī)定，對(duì)于符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以承擔(dān)非免疫規(guī)劃疫苗接種工作，并應(yīng)當(dāng)報(bào)頒發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生健康主管部門備案。備案制的規(guī)定，已讓民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有機(jī)會(huì)獲取非免疫規(guī)劃疫苗的接種資格。但現(xiàn)在民營(yíng)診所對(duì)疫苗接種資質(zhì)的申請(qǐng)非常困難，主要是因?yàn)椋旱谝?，政府部門對(duì) 民 營(yíng) 診 所的 監(jiān)管有一定難度，整體的監(jiān)管制度未完善， 疫苗接種 安 全不能得到保證。第二，診所自身的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)不到要求。第三，各地政府部門對(duì)于診所申請(qǐng)疫苗接種資質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)未完善。目前只有江蘇省出臺(tái)了政策文件，明確規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)接種非免疫規(guī)劃疫苗資質(zhì)的條件和標(biāo)準(zhǔn)。其他各地的標(biāo)準(zhǔn)均不一樣，具有落地指導(dǎo)意義的政策文件還在持續(xù)推進(jìn)中。在沒(méi)有政策明文規(guī)定的地方，可以向當(dāng)?shù)貐^(qū)疾控中心詢問(wèn)，了解政府的態(tài)度以及當(dāng)?shù)氐臉?biāo)準(zhǔn)。若暫時(shí)沒(méi)有開(kāi)放，也應(yīng)該時(shí)刻注意觀察政策動(dòng)向，與政府機(jī)構(gòu)保持溝通，沒(méi)有明文規(guī)定前，可以爭(zhēng)取或者等待政府機(jī)構(gòu)調(diào)整。Q3：如果取得了疫苗接種資質(zhì)，在哪里可以獲取疫苗？《疫苗管理法》規(guī)定，國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗以外的其他免疫規(guī)劃疫苗、非免疫規(guī)劃疫苗由各省、自治區(qū)、直轄市通過(guò)省級(jí)公共資源交易平臺(tái)組織采購(gòu)?！兑呙缌魍ê皖A(yù)防接種管理?xiàng)l例》則說(shuō)明，非免疫規(guī)劃疫苗由縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)向疫苗生產(chǎn)企業(yè)采購(gòu)后供應(yīng)給本行政區(qū)域的接種單位。同時(shí)規(guī)定，疫苗生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)直接向縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)配送非免疫規(guī)劃疫苗，或者委托具備冷鏈儲(chǔ)存、運(yùn)輸條件的企業(yè)配送。可以看出，非免疫規(guī)劃疫苗的流通從上至下，由國(guó)家監(jiān)管、把控，逐級(jí)分配至各醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這是為了保證疫苗的安全性。因此，疫苗區(qū)別于藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能自行自由購(gòu)進(jìn)，原則上是向當(dāng)?shù)氐膮^(qū)疾控中心申請(qǐng)，由疾控中心直接配發(fā)。不過(guò)，隨著民眾對(duì)于自費(fèi)疫苗的需求增大，刺激市場(chǎng)開(kāi)放，也會(huì)促進(jìn)政策調(diào)整。Q4：診所開(kāi)展疫苗接種項(xiàng)目對(duì)診所運(yùn)營(yíng)是否有好處？知貝醫(yī)療創(chuàng)始人歐茜：就兒科機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，開(kāi)展疫苗接種項(xiàng)目需要根據(jù)實(shí)際情況權(quán)衡投入產(chǎn)出比。成熟的兒科機(jī)構(gòu)已經(jīng)有基本固定的診療流程，因此，新增非免疫規(guī)劃疫苗接種項(xiàng)目，需要考慮多方因素。比如新增疫苗接種項(xiàng)目帶來(lái)的預(yù)期收益，是否能覆蓋投入的場(chǎng)地、硬件、人員、管理等成本，以及是否與機(jī)構(gòu)原有的主營(yíng)業(yè)務(wù)匹配。特別是，疫苗接種通常和兒保業(yè)務(wù)有關(guān)，如果診所本身兒保業(yè)務(wù)基礎(chǔ)薄弱，承接流量的能力較低，則需要先搭建好這一塊的業(yè)務(wù)。但對(duì)于成人全科醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，疫苗接種項(xiàng)目能提供一個(gè)非常好的宣傳抓手。近年來(lái)，隨著大眾對(duì)于疫苗接種認(rèn)知的提升，相應(yīng)產(chǎn)品的需求大幅增長(zhǎng)，現(xiàn)在排隊(duì)打 HPV 疫苗要等一兩年，如果資質(zhì)開(kāi)放，這對(duì)于全科機(jī)構(gòu)而言會(huì)是個(gè)非常好的項(xiàng)目。Q5：對(duì)于診所而言，疫苗是一個(gè)短期盈利項(xiàng)目還是一個(gè)引流項(xiàng)目？行業(yè)資深從業(yè)者：疫苗接種作為一個(gè)盈利產(chǎn)品，可能不太合適。首先，疫苗接種升級(jí)改造的主動(dòng)權(quán)不在醫(yī)療機(jī)構(gòu)手上，需要依靠疫苗制造商的產(chǎn)品更新。醫(yī)療機(jī)構(gòu)疫苗打五年十年也不能把這個(gè)產(chǎn)品做的更好，形成差異化很難。其次，現(xiàn)在疫苗流通渠道被政府管死，疫苗供應(yīng)不符合市場(chǎng)規(guī)律，運(yùn)營(yíng)會(huì)遇到困難。最后，到目前為止，一個(gè)人一生的疫苗測(cè)算過(guò)，一共是 8 千元。 客單價(jià)其實(shí)不高，要靠走量。但是走量目前還要去做市場(chǎng)推廣。 本來(lái)應(yīng)該政府做宣傳，但是政府沒(méi)精力去做。疫苗廠家或者接種疫苗的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有動(dòng)力自己做市場(chǎng)推廣，但受益人不一定是自己，所以目前來(lái)說(shuō)也不敢大力投入。南京臺(tái)寶兒科創(chuàng)始人孔翔軍：如果想短期盈利，開(kāi)展疫苗接種項(xiàng)目可能不太合算。畢竟前提投入比較高。前期投入主要在硬件方面，比如冷鏈設(shè)備、溫度自動(dòng)監(jiān)測(cè)及外接不間斷供電等設(shè)備設(shè)施、搶救設(shè)備、電子信息核查設(shè)備等，我們對(duì)整個(gè)流程進(jìn)行了核算，最經(jīng)濟(jì)的情況下預(yù)算可能在 40 萬(wàn)左右。這個(gè)項(xiàng)目本身的盈利可能并不很多，但是對(duì)社會(huì)的價(jià)值以及對(duì)機(jī)構(gòu)的引流的價(jià)值是很大的。對(duì)于有長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)打算的經(jīng)營(yíng)者，無(wú)論是新開(kāi)的機(jī)構(gòu)，或是成熟的機(jī)構(gòu)，在能承受成本的情況下，都應(yīng)該考慮開(kāi)展。疫情對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的打擊有目共睹。疫情后應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到，兒科更應(yīng)該開(kāi)展預(yù)防及健康方面的業(yè)務(wù)。而現(xiàn)在政府沒(méi)有對(duì)私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全開(kāi)放資質(zhì)，若早點(diǎn)拿到資質(zhì)，將成為機(jī)構(gòu)一個(gè)很好的引流業(yè)務(wù)。對(duì)于運(yùn)營(yíng)成熟的機(jī)構(gòu)而言，短期內(nèi)或許對(duì)引流的需求不大，但疫苗項(xiàng)目可以增加與患者的粘性，為患者提供從疾病到預(yù)防和健康的全方位服務(wù)。而對(duì)于新開(kāi)的機(jī)構(gòu)，則可以在開(kāi)辦前或開(kāi)辦初期，在整體戰(zhàn)略上做好相關(guān)設(shè)計(jì)。伊詠兒科門診運(yùn)營(yíng)負(fù)責(zé)人李靜：伊詠兒科在籌建之初，就制定了「預(yù)防為主，全科診療，?？粕罨⒎?wù)閉環(huán)，平穩(wěn)持續(xù)發(fā)展」的運(yùn)營(yíng)策略。因此預(yù)防接種業(yè)務(wù)是與之經(jīng)營(yíng)策略匹配必須開(kāi)展的業(yè)務(wù)。除了一般的市場(chǎng)推廣和口碑轉(zhuǎn)介紹以外，預(yù)防接種業(yè)務(wù)能引流不少健康的孩子，我們?cè)偻ㄟ^(guò)我們優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)對(duì)這些流量做成轉(zhuǎn)化。其中 80% 的孩子會(huì)繼續(xù)進(jìn)行保健、疾病看診及口腔健康等服務(wù)。所以，預(yù)防接種業(yè)務(wù)是實(shí)現(xiàn)引流、轉(zhuǎn)化并留住患者、增加粘性的第一步?？偟膩?lái)講，診所在法律上講是可以獲取非免疫規(guī)劃疫苗接種資質(zhì)的。但目前各地政策未完全開(kāi)放，相關(guān)制度未完善，機(jī)構(gòu)可以自主詢問(wèn)當(dāng)?shù)貐^(qū)疾控中心，保持與政府溝通，了解具體情況。而且，疫苗市場(chǎng)在不斷開(kāi)放，有著非常巨大的市場(chǎng)潛力。國(guó)內(nèi)非免疫規(guī)劃疫苗市場(chǎng)規(guī)模由 2013 年的 124 億元快速增長(zhǎng)至 2017 年的 217 億元，占比達(dá) 85.8%，預(yù)計(jì) 2030 年占比有望超過(guò) 96%，核心驅(qū)動(dòng)力在于越來(lái)越多優(yōu)質(zhì)創(chuàng)新的非免疫規(guī)劃苗進(jìn)入市場(chǎng)。疫苗接種本身就是基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，隨著市場(chǎng)需求的擴(kuò)大，以及人民對(duì)健康的不斷重視，在政策的推進(jìn)下，診所機(jī)構(gòu)成為接種疫苗的流量入口，也是未來(lái)可期的。2021年05月11日1975
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李勇年主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 感染內(nèi)科 耦合反應(yīng)是一個(gè)專有名詞,是指在疫苗接種中或接種完疫苗之后所發(fā)生的與疫苗接種沒(méi)有因果關(guān)系的異常反應(yīng),比如說(shuō)你得了感冒,但是尚處于早期,發(fā)燒、咳嗽這些癥狀還沒(méi)有出現(xiàn)，但是病毒早已經(jīng)進(jìn)入你的體內(nèi)了，只是你還不知道，剛好你接種了疫苗，緊接著出現(xiàn)了感冒的癥狀。在這種情況下，從表面上看，感冒和注射疫苗是同時(shí)發(fā)生的，讓人感覺(jué)兩者之間好像有關(guān)聯(lián)，其實(shí)純粹是一種巧合。這就好比一個(gè)人打了個(gè)噴嚏，接著天就下雨了，我們不能說(shuō)下雨是由這個(gè)人的噴嚏打下來(lái)的一樣。 耦合反應(yīng)不屬于接種異常反應(yīng)，原則上，不能按照國(guó)家頒布的《疫苗管理法》獲得補(bǔ)償。2021年05月11日9726
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郭濤主治醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科 對(duì)于每個(gè)可愛(ài)的姐姐來(lái)說(shuō)，當(dāng)?shù)弥约阂蔀槟赣H的那一刻是什么樣的感受呢？欣喜，幸福，激動(dòng)還是不知所措？ 但是對(duì)于乙肝媽媽來(lái)說(shuō)，懷孕的喜悅夾雜了乙肝病毒的裹挾，總會(huì)有一絲絲憂慮，這種憂慮隨著孕期的進(jìn)展可能變成不安和擔(dān)憂，甚至持續(xù)到孩子出生以后。因?yàn)橐腋尾《?HBV)母嬰傳播的夢(mèng)魘阻礙了許多乙肝母親對(duì)下一代健康成長(zhǎng)的期許。 母嬰傳播是HBV感染最主要的傳播途徑。若未進(jìn)行有效的干預(yù)措施，40%左右的嬰兒可能感染乙肝病毒，并且其中絕大部分會(huì)發(fā)展為慢性感染，相伴終身。 母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)在整個(gè)孕期一直存在，一般分為三種模式：即宮內(nèi)傳播，產(chǎn)時(shí)傳播，產(chǎn)后傳播，可謂一波三折。 關(guān)口一：宮內(nèi)傳播 從孕期開(kāi)始到產(chǎn)前，乙肝媽媽要面對(duì)的第一道波折。 雖然理論上孕早期HBV都可通過(guò)感染胎盤細(xì)胞或者胎盤收縮滲漏等方式進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，但以上推論暫時(shí)沒(méi)有任何證據(jù)支持。 而一項(xiàng)針對(duì)乙肝母親孕中期流產(chǎn)的研究發(fā)現(xiàn)胎兒的外周循環(huán)及血細(xì)胞中均檢測(cè)出HBVDNA，證明宮內(nèi)感染在孕中期即可發(fā)生，并且孕晚期這種概率顯著增加。 而孕婦HBVDNA水平是影響母嬰傳播的最主要的因素，病毒載量與母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，國(guó)內(nèi)外指南均以HBVDNA≥2×10?IU/mL為推薦的干預(yù)閾值。 因此阻斷宮內(nèi)傳播，我們需要正確的時(shí)候做正確的事。 一方面，需要考慮孕期的藥物使用安全性，另一方面需要盡早盡快降低孕婦體內(nèi)HBVDNA載量。 建議HBVDNA≥2×10?IU/mL的孕婦，在妊娠24-28周期間開(kāi)始服用抗病毒藥物以阻斷母嬰傳播。推薦使用的抗病毒藥富馬酸替諾福韋二吡呋酯(tenofovir disoproxil fumarate，TDF)或替比夫定阻斷母嬰傳播。 至此，通過(guò)中晚期的抗乙肝病毒治療，降低病毒負(fù)荷，使宮內(nèi)傳播的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。 關(guān)口二：產(chǎn)時(shí)傳播 分娩之時(shí)，不僅要經(jīng)歷巨大的痛楚，同時(shí)仍需面對(duì)母嬰傳播的第二道波折。 子宮收縮時(shí)，母體血液可進(jìn)入胎兒血液，以及羊膜破裂后胎兒黏膜直接接觸陰道分泌物及血液，均造成了胎兒的乙肝病毒暴露，生產(chǎn)方式并不能影響這種風(fēng)險(xiǎn)。 雖然，對(duì)孕期高?；颊叩目共《咀钄?，產(chǎn)時(shí)暴露的乙肝病毒載量較低，感染風(fēng)險(xiǎn)下降，但仍需進(jìn)行暴露后預(yù)防。 因此，在這個(gè)時(shí)期聯(lián)合免疫是阻斷產(chǎn)時(shí)傳播的重要措施，沒(méi)有必要主動(dòng)改變生產(chǎn)方式來(lái)達(dá)到降低產(chǎn)時(shí)傳播的風(fēng)險(xiǎn)。 具體建議：在嬰兒出生 12 h 內(nèi)盡早完成乙型肝炎疫苗和 100 IU HBIG 的聯(lián)合免疫，并在1月齡和6月齡分別接種第2針和第3針疫苗。 經(jīng)過(guò)聯(lián)合免疫的阻斷方案，一方面是被動(dòng)免疫提高暴露后預(yù)防的直接作用，另一方面，積極的主動(dòng)免疫讓嬰兒逐步獲得保護(hù)性抗體，最終達(dá)到阻斷目的。 關(guān)口三：產(chǎn)后傳播 產(chǎn)后，母親與孩子終于可以親密接觸了，但仍不可放松這最后一道波折。 產(chǎn)后傳播最主要的危險(xiǎn)因素就是母乳喂養(yǎng)，乳汁中的HBV病毒載量與母親血液中呈正相關(guān)，但是接受聯(lián)合免疫的新生兒可以接受乙肝母親的母乳喂養(yǎng)，并未增加感染風(fēng)險(xiǎn)。 值得注意是，新生兒幾乎無(wú)法從腸道吸收乳汁中微量的替諾福韋成分，因此接受TDF治療的乙肝母親可以繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。 經(jīng)過(guò)抗病毒阻斷和聯(lián)合免疫，產(chǎn)后傳播的風(fēng)險(xiǎn)極低，科學(xué)用藥，放心喂養(yǎng)，乙肝母親與寶貝親密無(wú)間。 回首這段乘風(fēng)破浪的旅程，在感染科乙肝孕期全病程管理中，孕早期隨訪，有利于篩查發(fā)現(xiàn)高病毒載量（HBVDNA≥2×10? IU/mL）的高危母親；中晚期干預(yù)（妊娠24-28周期間）：安全有效的抗病毒阻斷，降低宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，為進(jìn)一步阻斷建立基礎(chǔ)；妊娠至產(chǎn)后過(guò)程：聯(lián)合免疫的暴露后預(yù)防，一方面除惡務(wù)盡，將感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低，不僅使孩子獲得持久免疫，母乳喂養(yǎng)也不再成為禁忌。母嬰傳播的孕期風(fēng)浪在感染科全病程管理下再也起不了波瀾。2021年04月22日1054
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李勇年主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 感染內(nèi)科 除了接種乙肝疫苗之外，還有另外一個(gè)途徑可能產(chǎn)生乙肝抗體，獲得對(duì)乙肝的免疫力，那就是自然地感染了乙肝又很幸運(yùn)的自愈了。自然感染乙肝病毒之后能否自愈并獲得免疫力與感染途徑和年齡關(guān)系密切。媽媽有乙肝，如果未采取預(yù)防措施，所生孩子感染了乙肝后幾乎全部都無(wú)法自愈。相反，如果是成人得了乙肝之后，自愈的幾率是95%。與接種乙肝疫苗相比，自然感染乙肝病毒所獲得的免疫力更強(qiáng)大和持久。但是，由于自然感染乙肝畢競(jìng)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，獲得對(duì)乙肝免疫力的最安全途徑依然是接種乙肝疫苗。西安大興醫(yī)院感染科李勇年西安大興醫(yī)院感染科李勇年 與乙肝類似，得了新冠肺炎之后，身體里也會(huì)產(chǎn)生對(duì)新冠病毒的免疫力，不需要再接種新冠病毒疫苗，除非今后新冠病毒發(fā)生了變異，原來(lái)產(chǎn)生的免疫力不起作用了。2021年04月22日1259
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張蓉醫(yī)生的科普號(hào)
張蓉 副主任醫(yī)師
西安市胸科醫(yī)院
消化內(nèi)科
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徐奇奇醫(yī)生的科普號(hào)
徐奇奇 副主任醫(yī)師
北京積水潭醫(yī)院
普通外科
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徐列明醫(yī)生的科普號(hào)
徐列明 主任醫(yī)師
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院
肝病科
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