本文刊登于《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2023,39(5)：537-546DOI：10.19538/j.fk2023050113【引用本文】中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組.陰道用乳桿菌活菌膠囊臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)（2023年版）［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2023,39(5)：537-546.作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組?????基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81771530）通訊作者：劉朝暉，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院，北京100026，電子信箱：23662161@qq.com；廖秦平：北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院，北京102218，電子信箱：liaoqinping@gmail.com；薛鳳霞：天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津300052?，電子信箱：fengxiaxue1962@163.com；袁杰力：大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧大連116000，電子信箱：zgwst@126.com執(zhí)筆專家（按姓氏拼音排序）：廖秦平（北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院）；劉朝暉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）；薛鳳霞（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；袁杰力（大連醫(yī)科大學(xué)）參與共識(shí)制定和討論專家組成員（按姓氏拼音排序）：安瑞芳（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；畢蕙（北京大學(xué)第一醫(yī)院）；常淑芳（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）；陳紅（武漢大學(xué)中南醫(yī)院）；陳麗宏（陜西省人民醫(yī)院）；陳銳（北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院）；程曉東（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）；崔滿華（吉林大學(xué)第二醫(yī)院）；鄧?yán)^紅（昆明市婦幼保健院）；鄧燕杰（大連市婦女兒童醫(yī)療中心（集團(tuán)））；狄文（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）；丁巖（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；董玉燕（山東省婦幼保健院）；樊尚榮（北京大學(xué)深圳醫(yī)院）；范江濤（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；范玲（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）；耿力（北京大學(xué)第三醫(yī)院）；郝敏（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）；洪穎（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）；胡麗娜（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）；黃向華（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）；季曉黎（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）；李萍（南京市婦幼保健院）；李淑霞（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院）；李衛(wèi)（鎮(zhèn)江市婦幼保健院）；李延（四川省人民醫(yī)院）；李智敏（廣東省婦幼保健院）；梁旭東（北京大學(xué)人民醫(yī)院）；梁志清（陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院）；林衛(wèi)（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）；劉宏圖（中國疾病預(yù)防控制中心）；劉宏偉（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）；劉建華（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院）；劉曉巍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）；羅新（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；錢德英（廣東省人民醫(yī)院）；郄明蓉（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）；生秀杰（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院）；舒寬勇（江西省婦幼保健院）；宋靜慧（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）；隋龍（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）；孫蓬明（福建省婦幼保健院）；譚布珍（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院）；譚宏偉（西北婦女兒童醫(yī)院）；汪利群（江西省婦幼保健院）；王惠蘭（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）；王薇（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；王亞琴（西安安琪兒婦產(chǎn)醫(yī)院）；衛(wèi)兵（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）；吳丹（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院）；肖冰冰（北京大學(xué)第一醫(yī)院）；肖雁冰（遵義市婦幼保健院）；熊正愛（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）；徐海鷗（杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院）；薛敏（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院）；楊冬梓（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）；楊紅（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）；楊興升（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）；楊毅（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；楊越波（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）；張岱（北京大學(xué)第一醫(yī)院）；張帝開（深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)）；張國楠（電子科技大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/四川省腫瘤醫(yī)院）；張蕾（北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院）；張夢(mèng)真（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；張淑蘭（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）；張曉玲（江西省婦幼保健院）；趙仁峰（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院）；趙衛(wèi)東（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；趙小峰（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）；鄭波（北京大學(xué)第一醫(yī)院）；鄭建華（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；鄭志群（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院）；周懷君（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）；周堅(jiān)紅（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）；訾聃（貴州省人民醫(yī)院）?女性生殖道感染是全球性的重大社會(huì)及公共衛(wèi)生問題。世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的數(shù)據(jù)表明：中國40%的女性會(huì)發(fā)生生殖道感染，由此估算，中國每年至少有2億～4億女性患生殖道感染性疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，婦產(chǎn)科門診中生殖道感染患者占55%以上，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用每年高達(dá)300多億元人民幣，給社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療等方面帶來了沉重負(fù)擔(dān)［1］。細(xì)菌性陰道?。╞acterialvaginosis，BV）的常規(guī)治療初始治愈率為70%～90%，治療后1、3及12個(gè)月的復(fù)發(fā)率分別為20%、40%和60%［2］。此外，約75%的女性一生中至少會(huì)發(fā)生1次外陰陰道假絲酵母菌病（vulvovaginalcandidiasis，VVC），40%～45%的女性會(huì)經(jīng)歷至少2次發(fā)病［3］。BV合并VVC混合感染的復(fù)發(fā)率在40%以上，遠(yuǎn)大于陰道單一感染［4］。傳統(tǒng)上單純的抗菌治療雖能在短時(shí)間內(nèi)殺滅致病菌，但也破壞了陰道正常菌群，陰道微生態(tài)失衡是女性生殖道感染治療效果不佳、復(fù)發(fā)率高的關(guān)鍵。近年來，分子生物學(xué)的迅猛發(fā)展及多組學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，讓人們了解到陰道微生態(tài)在陰道感染、孕產(chǎn)期安全、人乳頭瘤病毒（HPV）感染、腫瘤的發(fā)生及發(fā)展等過程中的重要作用［5-6］。以乳桿菌為主的優(yōu)勢(shì)菌群構(gòu)成了陰道微生態(tài)屏障，在調(diào)節(jié)陰道微生態(tài)平衡中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，而幾乎所有的生殖道感染都伴隨著女性陰道微環(huán)境的改變（如優(yōu)勢(shì)菌乳桿菌的減少或消失）。因此，恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡已成為女性生殖道感染治療的最終目標(biāo)之一［5］。應(yīng)用乳桿菌制劑為代表的陰道微生態(tài)療法在《細(xì)菌性陰道病診治指南（2021修訂版）》［2］、《混合性陰道炎診治專家共識(shí)（2021版）》［4］、《陰道毛滴蟲病診治指南》［7］、《需氧菌性陰道炎診治專家共識(shí)（2021版）》［8］、《高危型人乳頭瘤病毒與女性下生殖道感染聯(lián)合檢測(cè)專家共識(shí)》［9］等女性生殖道感染診治共識(shí)和指南中被廣泛提及，合理應(yīng)用乳桿菌制劑已成為臨床醫(yī)生密切關(guān)注的問題。陰道用乳桿菌活菌膠囊（定君生）是國內(nèi)首個(gè)且目前唯一獲批上市的乳桿菌活菌制劑，自2003年上市至今20年來的基礎(chǔ)研究和臨床試驗(yàn)已證實(shí)了其作用機(jī)制、臨床有效性和安全性［6］，但陰道用乳桿菌活菌膠囊的臨床應(yīng)用范圍、治療時(shí)機(jī)、劑量、療程等缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，且尚無相關(guān)共識(shí)。為規(guī)范陰道用乳桿菌活菌膠囊的臨床應(yīng)用，基于目前國內(nèi)外研究證據(jù)和專家經(jīng)驗(yàn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組組織國內(nèi)女性生殖道感染領(lǐng)域?qū)＜矣懻摬⒕帉懥吮緦＜夜沧R(shí)，以期為臨床合理用藥提供參考。1共識(shí)形成方法本共識(shí)起草過程中參考了研究對(duì)象、干預(yù)措施、對(duì)照、結(jié)局（PICO）原則，以及國內(nèi)共識(shí)制定經(jīng)驗(yàn)、國際通用的共識(shí)制訂流程與證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。1.1??共識(shí)制定目的??提出陰道用乳桿菌活菌膠囊在婦科領(lǐng)域的臨床應(yīng)用建議，為規(guī)范臨床用藥提供參考。1.2??文獻(xiàn)檢索??截至2022年12月31日，在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫中，以“定君生”、“陰道用乳桿菌活菌膠囊”及“乳桿菌活菌制劑”等為關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，共檢索到中文文獻(xiàn)223篇，最終納入125篇。在PubMed、Embase、Cochrane等英文文獻(xiàn)庫中，以“LiveLactobacillusCapsuleforVaginalUse”、“LactobacillusforVaginal”等為關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，共檢索到文獻(xiàn)48篇，最終納入5篇。1.3??證據(jù)等級(jí)??采用推薦等級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)（gradingofrecommendationsassessment，development，andevaluation，GRADE）系統(tǒng)對(duì)文章進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，證據(jù)質(zhì)量分為高級(jí)質(zhì)量、中級(jí)質(zhì)量、低級(jí)質(zhì)量和極低級(jí)質(zhì)量。推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)推薦、部分推薦和不推薦。1.4??共識(shí)形成過程??采用德爾菲法形成相關(guān)陳述的總結(jié)，構(gòu)建的陳述內(nèi)容先通過三輪線上會(huì)議征詢相關(guān)專家意見并完成共識(shí)初稿。2023年3月20日組織審稿會(huì)議，邀請(qǐng)專家就所有陳述意見進(jìn)行表決并提出相關(guān)意見。表決意見分為3個(gè)等級(jí)：強(qiáng)推薦、部分推薦、不推薦。表決意見強(qiáng)推薦+部分推薦占比之和≥80%納入專家共識(shí)的推薦內(nèi)容，并列出屬于強(qiáng)推薦和部分推薦的比例，以供臨床醫(yī)生在實(shí)際工作中參考應(yīng)用。2陰道用乳桿菌活菌膠囊概述陰道用乳桿菌活菌膠囊（定君生）是迄今為止國內(nèi)惟一批準(zhǔn)上市，用于防治細(xì)菌性陰道病的乳桿菌活菌制劑，是國內(nèi)首創(chuàng)的陰道用微生態(tài)活菌制劑。陰道用乳桿菌活菌膠囊的有效成分為德氏乳桿菌DM8909，是從健康婦女陰道中分離出來的原籍菌，不攜帶質(zhì)粒，無毒、低免疫原性［10］。作用機(jī)制包括：（1）競(jìng)爭(zhēng)營養(yǎng)物并產(chǎn)生乳酸，降低陰道pH值，抑制致病菌的生長(zhǎng)，促進(jìn)以乳桿菌為優(yōu)勢(shì)菌的正常菌群恢復(fù)［11-14］。（2）產(chǎn)生過氧化氫（H2O2）［11-13］和細(xì)菌素［15］以抑制致病菌及其生物膜的形成。（3）競(jìng)爭(zhēng)黏附，DM8909能夠黏附于陰道上皮細(xì)胞表面，阻止致病菌對(duì)陰道上皮細(xì)胞的黏附和定植［14，16-17］。（4）修復(fù)黏膜，DM8909能在一定程度上修復(fù)陰道黏膜屏障功能，有利于正常細(xì)胞功能的恢復(fù)［16，18］。（5）免疫調(diào)節(jié)，DM8909通過上調(diào)IgG的表達(dá)，幫助陰道上皮恢復(fù)局部的天然免疫功能［18］，通過上調(diào)抑炎因子白介素（IL）-10水平，下調(diào)促炎因子IL-2和IL-8水平來調(diào)控陰道上皮細(xì)胞免疫應(yīng)答［17］。陰道用乳桿菌活菌膠囊通過其有效成分德氏乳桿菌DM8909的上述功能來調(diào)節(jié)陰道微生態(tài)平衡，防治生殖道感染。陰道用乳桿菌活菌膠囊在臨床應(yīng)用中不良反應(yīng)較少。在Ⅳ期臨床研究中，2200例陰道用乳桿菌活菌膠囊受試患者僅出現(xiàn)15例（0.68%）不良事件。根據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（www.adrs.org.cn）對(duì)陰道用乳桿菌活菌膠囊5年注冊(cè)期內(nèi)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，監(jiān)測(cè)期內(nèi)675萬人次用藥中出現(xiàn)不良反應(yīng)119例，發(fā)生率僅為18/100萬。不良反應(yīng)表現(xiàn)為外陰瘙癢、陰道瘙癢、陰道灼熱感、陰道痛、外陰或陰道紅腫等輕微局部癥狀，這些癥狀在停藥后或?qū)ΠY治療后均可緩解或消失，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)事件。3陰道用乳桿菌活菌膠囊的臨床應(yīng)用3.1??細(xì)菌性陰道病??BV是以陰道內(nèi)正常產(chǎn)生H2O2的乳桿菌減少或消失，而兼性厭氧菌及厭氧菌增多為主導(dǎo)致的陰道感染。目前的治療方案以選用抗厭氧菌藥物如硝基咪唑類藥物、克林霉素為主，但存在復(fù)發(fā)率高、易引起有益菌群損傷等問題［2］。BV的治療不能單一地依賴抗菌藥物的使用，還應(yīng)當(dāng)重視患者陰道微生態(tài)的恢復(fù)。陰道用乳桿菌活菌膠囊可及時(shí)調(diào)整、恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡，聯(lián)合抗感染治療可提高BV療效，降低復(fù)發(fā)率并延后復(fù)發(fā)時(shí)間，且不良反應(yīng)發(fā)生少，安全性高［6，19-21］。3.1.1??推薦陰道用乳桿菌活菌膠囊與抗菌藥物聯(lián)合或序貫應(yīng)用治療BV??可改善陰道微環(huán)境、提高治療總有效率及降低復(fù)發(fā)率。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦88.75%，部分推薦11.25%。BV患者單用陰道用乳桿菌活菌膠囊治療的總有效率為77%～94.44%［22-28］，與單用抗菌藥物治療差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（證據(jù)質(zhì)量：中級(jí)質(zhì)量）。陰道用乳桿菌活菌膠囊與抗菌藥物聯(lián)合治療總有效率較單用抗菌藥物高（83.87%～98.00%vs.69.77%～93.61%，P＜0.05）［24-25，27，29-38］，部分研究顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）［38-39］。復(fù)發(fā)率較低，1、2、3、6及12個(gè)月分別為3.23%～17.6%［30，34-35-，37-38］、13.04%［38］、2.0%～32.4%［24-25，29-31，33-34，39］、6.00%～50.00%［25，30-31，36］、25.7%［36］（P＜0.05）。陰道微環(huán)境改善明顯［32］（證據(jù)質(zhì)量：低級(jí)質(zhì)量）。陰道用乳桿菌活菌膠囊與抗菌藥物序貫治療總有效率較單用抗菌藥物高（88%～100%vs.73.91%～97.83%，P＜0.05）［22，26-29，43］，部分研究顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［23，40-43］（P＞0.05）。1、2、3個(gè)月的序貫治療復(fù)發(fā)率低，分別為0～14.89%［26-28，40，42-44］、6.45%～19.15%［40，43］、6.98%～25.53%［29，40，42，44］（P＜0.05）。陰道微生態(tài)改善明顯［44］（證據(jù)質(zhì)量：中級(jí)質(zhì)量）。3.1.2??首發(fā)BV、有BV史BV、復(fù)發(fā)BV??應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊修復(fù)陰道微生態(tài)穩(wěn)定至正常。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦85%，部分推薦15%。既往從未患過BV為首發(fā)BV，1年內(nèi)BV反復(fù)發(fā)作3次及以上者為復(fù)發(fā)性BV，以前患過BV但不能滿足復(fù)發(fā)性BV定義者為有BV史BV。研究表明，對(duì)首發(fā)BV、有BV史BV、復(fù)發(fā)BV用藥直至陰道微生態(tài)平衡所需療程分別為3.35～3.53個(gè)療程、4.17～5.18個(gè)療程、6.86～7.43個(gè)療程，BV患者既往發(fā)生BV次數(shù)與重建陰道微生態(tài)平衡所需時(shí)間呈正相關(guān)［40-41］（證據(jù)質(zhì)量：高級(jí)質(zhì)量）。3.1.3??不建議延長(zhǎng)抗菌藥物療程治療BV??總有效率無明顯提高且仍易復(fù)發(fā)。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦75%，部分推薦23.75%。研究表明，對(duì)BV患者應(yīng)用抗菌藥物治療2個(gè)療程（10～14d）總有效率為69.77%～93.61%，較單療程無明顯提高（P＞0.05），且仍易復(fù)發(fā)，1、2、3個(gè)月的復(fù)發(fā)率分別為19.15%、29.79%、30.23%［33，38］（證據(jù)質(zhì)量：低級(jí)質(zhì)量）。3.1.4??推薦無癥狀BV者應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊治療???可改善疾病進(jìn)展、提高治愈率。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦72.5%，部分推薦25%。無癥狀BV是BV的特殊類型，約50%的BV患者無臨床癥狀，僅表現(xiàn)為以陰道乳桿菌減少或消失、革蘭陰性厭氧菌大量增殖為特征的陰道微生態(tài)失衡。研究發(fā)現(xiàn)，無癥狀BV患者自愈可能性小且病情進(jìn)展快，應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊治療較安慰劑治療治愈率高且病情進(jìn)展率低［45］。因此，建議對(duì)非妊娠期無癥狀BV適當(dāng)處理，避免其發(fā)展為持續(xù)性BV或其他陰道炎性疾病。另外，對(duì)妊娠期無癥狀BV也應(yīng)積極篩查和治療［20］（證據(jù)質(zhì)量：高級(jí)質(zhì)量）。3.2??外陰陰道假絲酵母菌病??VVC是由假絲酵母菌引起的一種常見陰道炎，病情復(fù)雜且易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響女性生殖健康及生活質(zhì)量［46］。VVC的發(fā)生與陰道內(nèi)乳桿菌的減少密切相關(guān)，但目前對(duì)于VVC的治療僅關(guān)注于使用抗真菌類藥物，而未注意恢復(fù)陰道微生態(tài)，容易引起陰道菌群失衡，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)而誘發(fā)二次感染［47］。3.2.1??不建議單用陰道用乳桿菌活菌膠囊治療VVC??單用陰道用乳桿菌活菌膠囊治療VVC有效率低。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦85%，部分推薦11.25%。單用陰道用乳桿菌活菌膠囊治療VVC效果較差，建議聯(lián)合抗真菌藥物治療。研究表明，VVC患者單用陰道用乳桿菌活菌膠囊治療后2周有效率僅50.00%，顯著低于單用抗真菌藥物組（96.08%）及陰道用乳桿菌活菌膠囊聯(lián)合抗真菌藥物組（98.08%，P＜0.05）［48］（證據(jù)質(zhì)量：中級(jí)質(zhì)量）。3.2.2??推薦陰道用乳桿菌活菌膠囊與抗真菌藥物結(jié)合治療VVC??可提高療效，減輕VVC癥狀，降低復(fù)發(fā)率。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦73.75%，部分推薦21.25%。有證據(jù)表明，目前常用抗真菌藥物不影響乳桿菌生長(zhǎng)［47］，陰道用乳桿菌活菌膠囊與抗真菌藥物共同應(yīng)用療效好。研究表明，聯(lián)合陰道用乳桿菌活菌膠囊與抗真菌藥物治療VVC的有效率［48］及治愈率［49］與單用抗真菌藥物相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（證據(jù)質(zhì)量：中級(jí)質(zhì)量）。也有研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥的有效率及治愈率高于單用抗真菌藥物（P＜0.05）［50-53］（證據(jù)質(zhì)量：低級(jí)質(zhì)量）。兩者共同應(yīng)用可減輕癥狀。研究表明，聯(lián)合陰道用乳桿菌活菌膠囊與抗真菌藥物治療VVC較單用抗真菌藥物癥狀體征減輕明顯［50，52-53］，且改善所需時(shí)間較短［51，53］（證據(jù)質(zhì)量：低級(jí)質(zhì)量）。兩者共同應(yīng)用復(fù)發(fā)率低。研究表明，聯(lián)合抗真菌藥物與陰道用乳桿菌活菌膠囊治療VVC的近期［48，54］及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率［49，51-53］均低于單用抗真菌藥物（證據(jù)質(zhì)量：低級(jí)質(zhì)量）。重度外陰陰道假絲酵母菌?。╯everevulvovaginalcandidiasis，SVVC）是指臨床癥狀嚴(yán)重，外陰或陰道皮膚黏膜有破損，按VVC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分≥7分者［46］。研究表明，對(duì)SVVC患者應(yīng)用抗真菌藥物與陰道用乳桿菌活菌膠囊聯(lián)合治療或序貫治療（先給予抗真菌藥物后給予陰道用乳桿菌活菌膠囊）較單用抗真菌藥物可減輕癥狀體征［47］，改善乳桿菌分級(jí)［55］，提高總有效率并降低復(fù)發(fā)率［47，55-56］，且聯(lián)合治療在減輕癥狀體征方面效果更好［47］（證據(jù)質(zhì)量：高級(jí)質(zhì)量），序貫治療的復(fù)發(fā)率更低［55］（證據(jù)質(zhì)量：中級(jí)質(zhì)量）。3.2.3??推薦應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊對(duì)復(fù)發(fā)性VVC進(jìn)行鞏固治療??降低復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦72.5%%，部分推薦26.25%。復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌?。╮ecurrentvulvovaginalcandidiasis，RVVC）是指1年內(nèi)有癥狀性VVC發(fā)作4次或4次以上者［46］。研究表明，RVVC轉(zhuǎn)陰后應(yīng)用抗真菌藥物與乳桿菌鞏固治療較單用抗真菌藥物鞏固治療或無鞏固治療者，有效率高（P＜0.05）［57］，也有研究顯示無顯著差異（P＞0.05）［58］，復(fù)發(fā)率低（P＜0.05）［57-58］（證據(jù)質(zhì)量：低級(jí)質(zhì)量）。3.3??萎縮性陰道炎??萎縮性陰道炎（atrophicvaginits）是由于婦女絕經(jīng)后因卵巢功能衰退或缺失引起雌激素水平降低、陰道壁萎縮、黏膜變薄、上皮細(xì)胞內(nèi)糖原減少，乳桿菌減少而其他致病菌過度繁殖，陰道內(nèi)pH值升高（多為5.0～7.0），局部抵抗力降低，從而引發(fā)的炎癥。治療原則為補(bǔ)充雌激素，增加陰道抵抗力，使用抗菌藥物抑制細(xì)菌生長(zhǎng)［59］。補(bǔ)充雌激素是常見的用藥方案，局部應(yīng)用雌激素選用最低的有效劑量以增加安全性［60］，但是仍有報(bào)道患者用藥后有不同程度的陰道流血［61］。而長(zhǎng)期口服較大劑量雌激素，會(huì)刺激乳腺和子宮內(nèi)膜的異常增生，增加患乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。已經(jīng)因陰道上皮細(xì)胞代謝改變而受干擾的乳桿菌可能受到抗菌藥物的損害，長(zhǎng)期應(yīng)用可發(fā)生二重感染。3.3.1??推薦陰道用乳桿菌活菌膠囊與抗菌藥物、雌激素聯(lián)合治療萎縮性陰道炎??提高療效，降低復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦75%，部分推薦17.5%。陰道用乳桿菌活菌膠囊與抗菌藥物、雌激素聯(lián)合治療總有效率高于抗菌藥物與雌激素聯(lián)合（92.11%～97.80%vs.71.10%～85.71%，P＜0.05）［62-65］，1個(gè)月復(fù)發(fā)率15.79%［62］、乳桿菌陽性率92.00%［64］均優(yōu)于抗菌藥物與雌激素聯(lián)合時(shí)的41.56%、68.00%（P＜0.05）（證據(jù)質(zhì)量：中級(jí)質(zhì)量）。治療后不良反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)低于抗菌藥物與雌激素聯(lián)合（7.14%～16.00%vs.21.43%～28.00%，P＜0.05）［63，65］（證據(jù)質(zhì)量：低級(jí)質(zhì)量）。一項(xiàng)Meta分析顯示，治療萎縮性陰道炎聯(lián)合用藥比單純用藥療效好，其中乳桿菌、性激素、甲硝唑聯(lián)合治療萎縮性陰道炎療效最好，其次是乳桿菌聯(lián)合性激素、性激素聯(lián)合甲硝唑和乳桿菌聯(lián)合甲硝唑［66］（證據(jù)質(zhì)量：中級(jí)質(zhì)量）。3.3.2??推薦陰道用乳桿菌活菌膠囊聯(lián)合雌激素或雌激素代用品治療萎縮性陰道炎??可提高總有效率，降低復(fù)發(fā)率。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦76.25%，部分推薦20%。陰道用乳桿菌活菌膠囊與雌激素或雌激素代用品聯(lián)合治療總有效率（85.71%～93.02%）高于單用雌激素（57.14%～76.74%，P＜0.05）［67-69］（證據(jù)質(zhì)量：中級(jí)質(zhì)量），其3個(gè)月（5.00%～10.00%）［68-69］和6個(gè)月的復(fù)發(fā)率（12.50%～16.67%）［68，70］均低于單用雌激素者（27.27%～28.57%、30.00%～36.36%，P＜0.05）（證據(jù)質(zhì)量：低級(jí)質(zhì)量）。3.3.3??推薦陰道用乳桿菌活菌膠囊聯(lián)合抗菌藥物治療萎縮性陰道炎??提高總有效率，降低復(fù)發(fā)率。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦56.25%，部分推薦35%。陰道用乳桿菌活菌膠囊與抗菌藥物聯(lián)合治療總有效率（90.00%～97.78%）高于單用抗菌藥物（70.00%～88.00%，P＜0.05）［71-75］。陰道用乳桿菌活菌膠囊與抗菌藥物聯(lián)合治療1個(gè)月的復(fù)發(fā)率為0［74］、3個(gè)月的復(fù)發(fā)率為2.22%［75］，6個(gè)月的復(fù)發(fā)率為6.45%［72］，均低于單用抗菌藥物的1、3及6個(gè)月復(fù)發(fā)率（22.00%、15.56%、33.33%，P＜0.05），且治療后不良反應(yīng)發(fā)生率（2.22%～11.70%）低于單用抗菌藥物（15.56%～22.50%，P＜0.05）［73-75］（證據(jù)質(zhì)量：低級(jí)質(zhì)量）。3.3.4??推薦陰道用乳桿菌活菌膠囊聯(lián)合中成藥治療萎縮性陰道炎??提高總有效率，降低復(fù)發(fā)率。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦62.5%，部分推薦30%。有研究表明，陰道用乳桿菌活菌膠囊和中成藥聯(lián)用總有效率高于單用中成藥（100%vs.87.00%，P＜0.05），治療結(jié)束后，聯(lián)合組1、2、3個(gè)月復(fù)發(fā)率均為0，低于單用組的2.13%、6.91%、15.96%（P＜0.05）［76］（證據(jù)質(zhì)量：高級(jí)質(zhì)量）。3.4??混合性陰道炎??混合性陰道炎（mixedvaginitis）是由2種及以上的致病微生物導(dǎo)致的陰道炎癥?；旌闲躁幍姥谆颊叱０殡S著復(fù)雜陰道微生態(tài)環(huán)境的存在，陰道微生態(tài)平衡被嚴(yán)重破壞，若混合感染未得到及時(shí)、正確的診治，感染易反復(fù)發(fā)作并導(dǎo)致治療失敗。對(duì)于混合性陰道炎患者，需要更加重視陰道微生態(tài)環(huán)境的恢復(fù)，微生態(tài)制劑在治療混合性陰道炎、恢復(fù)陰道微生態(tài)環(huán)境中有一定的作用［4］。3.4.1??混合性陰道炎患者陰道微生態(tài)狀況??失衡嚴(yán)重，乳桿菌缺乏。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦95%，部分推薦5%?；旌闲躁幍姥自陉幍栏腥拘约膊≈姓驾^大比重，且近年來有上升的趨勢(shì)。10年來我國各地區(qū)混合性陰道炎的患病率總體波動(dòng)在7.33%～41.87%?；旌细腥净颊叩年幍牢⑸鷳B(tài)失衡更嚴(yán)重，不僅體現(xiàn)在菌群密集度、多樣性、陰道優(yōu)勢(shì)菌及菌群構(gòu)成的變化，而且同時(shí)體現(xiàn)在陰道pH、各種酶學(xué)指標(biāo)及免疫因子的失調(diào)，嚴(yán)重者甚至造成陰道黏膜的完整性破壞［77］。研究表明，混合感染患者的陰道菌群較無陰道感染者及單一陰道感染者乳桿菌豐度降低，其他如支原體、普雷沃菌、鏈球菌等豐度升高，且微生物群落多樣性顯著增加［78］（證據(jù)質(zhì)量：高級(jí)質(zhì)量）。3.4.2??推薦陰道用乳桿菌活菌膠囊與抗菌藥物結(jié)合治療混合性陰道炎??提高總有效率，降低復(fù)發(fā)率，改善陰道微環(huán)境。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦75%，部分推薦22.5%?；旌闲躁幍姥准韧嗖捎每咕幬镏委?，易引起耐藥菌株產(chǎn)生，同時(shí)二重感染機(jī)會(huì)增加。因此，可采用乳桿菌等微生態(tài)制劑與抗菌藥物聯(lián)合或序貫應(yīng)用，及時(shí)恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡，對(duì)鞏固療效及預(yù)防復(fù)發(fā)有重要作用［77-79］（證據(jù)質(zhì)量：中級(jí)質(zhì)量）。有研究顯示，抗菌藥物聯(lián)合陰道用乳桿菌活菌膠囊治療混合性陰道炎較單用抗菌藥物的總有效率更高（96.43%～96.87%），復(fù)發(fā)率更低（3.12%～3.57%），且可有效降低陰道pH值，改善陰道清潔度，提高乳桿菌檢出率（P＜0.05）［80-82］（證據(jù)質(zhì)量：低級(jí)質(zhì)量）。3.4.3??推薦應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊治療混合性陰道炎至少2個(gè)療程??鞏固療效，降低復(fù)發(fā)率。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦66.25%，部分推薦32.5%。有研究顯示，對(duì)混合性陰道炎患者在抗菌藥物聯(lián)合陰道用乳桿菌活菌膠囊1個(gè)療程（10d）的首次治療后，下次月經(jīng)干凈后再應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊1個(gè)療程鞏固治療，總有效率（96.58%）高于僅首次治療的有效率（87.18%），且復(fù)發(fā)率低（P＜0.05）［83］（證據(jù)質(zhì)量：低級(jí)質(zhì)量）。3.5??需氧菌性陰道炎??推薦陰道用乳桿菌活菌膠囊與抗需氧菌藥物序貫應(yīng)用提高AV治愈率并降低AV復(fù)發(fā)率。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦85%，部分推薦15%。需氧菌性陰道炎（aerobicvaginitis，AV）是以陰道內(nèi)乳桿菌減少或缺失，需氧菌增多引起的陰道炎癥。AV不僅可導(dǎo)致患者外陰陰道不適，而且還與盆腔炎癥性疾病、不孕癥以及流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、新生兒感染、產(chǎn)褥感染等不良妊娠結(jié)局有關(guān)。AV也會(huì)增加性傳播病原體［如HPV、人類免疫缺陷病毒（HIV）、陰道毛滴蟲、沙眼衣原體等］的感染風(fēng)險(xiǎn)。國內(nèi)外針對(duì)需氧菌感染的治療，以經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物為主，包括：克林霉素、頭孢呋辛、喹諾酮類和卡那霉素。研究顯示，微生態(tài)制劑可延長(zhǎng)AV的復(fù)發(fā)間隔［84］，通過補(bǔ)充外源性乳桿菌制劑輔助AV患者恢復(fù)正常的陰道微生態(tài)［8］。Donders等［85］指出，在治療AV患者時(shí)，陰道益生菌制劑與廣譜抗菌藥物交替使用，可降低復(fù)發(fā)；低劑量的雌三醇和乳桿菌混合制劑有助于改善AV陰道微生態(tài)環(huán)境。陰道用乳桿菌活菌膠囊與抗菌藥物序貫治療AV的治愈率（58.82%）、有效率（61.77%）高于陰道用乳桿菌活菌膠囊與抗菌藥物聯(lián)合組（44.44%、55.56%），以及單用抗菌藥物組（48.57%、57.14%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。序貫組在改善患者陰道pH及白細(xì)胞數(shù)比例上較聯(lián)合與單用抗菌藥物組更顯著（P＜0.05）［86］（證據(jù)質(zhì)量：高級(jí)質(zhì)量）。另一項(xiàng)研究顯示，陰道用乳桿菌活菌膠囊與抗菌藥物序貫治療AV，其治愈率66.7%高于單用抗菌藥物組36.7%（P＜0.05），治療后第3、6個(gè)月復(fù)發(fā)率（5.00%、11.70%）顯著低于單用抗菌藥物組（30.00%、56.70%）（P<0.05），患者陰道pH值及H2O2情況改善明顯［87］（證據(jù)質(zhì)量：中級(jí)質(zhì)量）。3.6??陰道毛滴蟲病??陰道毛滴蟲?。╰richomoniasisvaginalis，TV）系陰道毛滴蟲（trichomonas）感染所致的性傳播感染（sexuallytransmittedinfection，STI），常與細(xì)菌性陰道病、沙眼衣原體感染和淋病共存。陰道毛滴蟲病可導(dǎo)致不良生殖健康結(jié)局，包括子宮頸病變、子宮切除術(shù)后殘端蜂窩組織炎或膿腫、盆腔炎性疾病、不孕癥等［7］。陰道毛滴蟲病需嚴(yán)格按診治指南規(guī)范治療，以往多采用口服硝基咪唑類藥物如甲硝唑、替硝唑治療，但存在耐藥率高、易復(fù)發(fā)等問題。研究發(fā)現(xiàn)陰道毛滴蟲病患者存在陰道菌群紊亂，乳桿菌豐度降低的情況，恢復(fù)陰道微生態(tài)也是治療策略中必不可少的一部分［88］。3.6.1??推薦陰道用乳桿菌活菌膠囊聯(lián)合硝基咪唑類藥物治療TV??提高療效，改善陰道微環(huán)境并降低復(fù)發(fā)率。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦65%，部分推薦28.75%。聯(lián)合治療的療效好。研究表明，相較于單用甲硝唑口服及單用陰道用乳桿菌活菌膠囊，聯(lián)合治療起效時(shí)間快，治愈率和總有效率高［89］（證據(jù)質(zhì)量：中級(jí)質(zhì)量）。聯(lián)合治療可改善陰道pH值及陰道清潔度。研究表明，相較于單用甲硝唑口服，聯(lián)合陰道用乳桿菌活菌膠囊治療后陰道pH值低，陰道清潔度Ⅰ、Ⅱ度比例高［90］（證據(jù)質(zhì)量：中級(jí)質(zhì)量）。聯(lián)合治療的遠(yuǎn)期療效好，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)VVC少。研究表明，相較于甲硝唑/替硝唑口服聯(lián)合甲硝唑/替硝唑栓及單用陰道用乳桿菌活菌膠囊，甲硝唑/替硝唑口服聯(lián)合陰道用乳桿菌活菌膠囊在3個(gè)月隨訪時(shí)治愈率和總有效率高，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)VVC少［91-92］（證據(jù)質(zhì)量：低級(jí)質(zhì)量）。3.6.2??單用陰道用乳桿菌活菌膠囊治療TV??復(fù)發(fā)率高，不建議單用陰道用乳桿菌活菌膠囊治療TV。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦87.5%，部分推薦11.25%。研究表明，單用陰道用乳桿菌活菌膠囊的總有效率為84%～91.07%［82，89，92-93］（證據(jù)質(zhì)量：低級(jí)質(zhì)量），停藥3個(gè)月后總有效率為54.89%［92］（證據(jù)質(zhì)量：低級(jí)質(zhì)量），復(fù)發(fā)率為36%［89］（證據(jù)質(zhì)量：中級(jí)質(zhì)量）。3.7??子宮頸人乳頭狀瘤病毒感染??同一型別高危型人乳頭瘤病毒（highriskhuman-papillomavirus，HR-HPV）持續(xù)感染是子宮頸癌發(fā)生的必要非充分條件［94］。已有研究提示陰道菌群變化在HPV感染及子宮頸癌的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了一定作用，表現(xiàn)為陰道內(nèi)乳桿菌的減少，菌群多樣性的增加，各種致病菌的增加［95］。目前，對(duì)于單純HR-HPV感染的治療，多采取隨訪觀察，也有一些藥物或物理治療在臨床應(yīng)用［96］，但尚無特異有效的藥物。有專家共識(shí)建議［97］，積極規(guī)范各種陰道炎的診治，恢復(fù)/維持女性下生殖道微生態(tài)正常環(huán)境，可為HR-HPV感染發(fā)生及轉(zhuǎn)歸、預(yù)防子宮頸癌的發(fā)生提供新思路。乳桿菌活菌制劑可及時(shí)調(diào)整、恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡，聯(lián)合抗病毒治療可提高HPV轉(zhuǎn)陰率，且不良反應(yīng)發(fā)生少，安全性高。3.7.1??推薦應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊改善陰道微生態(tài)環(huán)境??促進(jìn)HR-HPV轉(zhuǎn)陰。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦65%，部分推薦33.75%。陰道用乳桿菌活菌膠囊可改善HR-HPV感染患者的陰道微生態(tài)指標(biāo)異常，如陰道pH值、H2O2濃度、陰道清潔度等［98-99］，促進(jìn)HR-HPV轉(zhuǎn)陰［100-103］。對(duì)于單純HR-HPV感染患者，單獨(dú)應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊的HPV轉(zhuǎn)陰率為86.7%～93.3%，明顯優(yōu)于隨訪觀察組（P＜0.05）［101-102］（證據(jù)質(zhì)量：中級(jí)質(zhì)量）。3.7.2??聯(lián)合治療??推薦陰道用乳桿菌活菌膠囊聯(lián)合已在臨床應(yīng)用的相關(guān)治療方法治療HR-HPV感染。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦65%，部分推薦30%。陰道用乳桿菌活菌膠囊與已在臨床使用的陰道局部治療方法聯(lián)合應(yīng)用的HPV轉(zhuǎn)陰率較單個(gè)陰道局部治療方法高（42.22%～96.08%vs.17.78%～80.39%，P＜0.05）［101，103-104］，陰道微環(huán)境改善明顯（P＜0.05）［98-102，104-105］（證據(jù)質(zhì)量：中級(jí)質(zhì)量）。因子宮頸病變行子宮頸錐切術(shù)后或放化療后的HR-HPV持續(xù)感染者，陰道用乳桿菌活菌膠囊與陰道局部治療聯(lián)合使用的HPV轉(zhuǎn)陰率（59.52%～90.70%）較單個(gè)陰道局部治療方法（23.33%～70.00%）高（P＜0.05）［98-99，105-106］（證據(jù)質(zhì)量：中級(jí)質(zhì)量）。3.7.3??推薦HPV陽性且經(jīng)陰道鏡充分評(píng)估后組織病理學(xué)診斷為子宮頸低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）/子宮頸上皮內(nèi)瘤變1級(jí)（CIN1）的患者使用陰道用乳桿菌活菌膠囊??以促進(jìn)HPV轉(zhuǎn)陰。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦47.5%，部分推薦45%。HPV陽性經(jīng)陰道鏡充分評(píng)估后組織病理學(xué)診斷為L(zhǎng)SIL/CIN1的患者，陰道用乳桿菌活菌膠囊與陰道局部治療方法聯(lián)合應(yīng)用的HPV轉(zhuǎn)陰率較單個(gè)陰道局部治療方法高（40.00%～86.79%vs.16.67%～63.83%，P＜0.05）［107-108］。單獨(dú)應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊的HPV轉(zhuǎn)陰率為29.58%～70.00%，CIN1逆轉(zhuǎn)率為29.60%～88.80%，與隨訪觀察組相比均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）［100，109］（證據(jù)質(zhì)量：低級(jí)質(zhì)量）。3.8??產(chǎn)后、人工流產(chǎn)術(shù)后??健康婦女的陰道是一個(gè)復(fù)雜的微生態(tài)系統(tǒng)，隨年齡、月經(jīng)周期、妊娠、更年期、絕經(jīng)等變化發(fā)生不同微生物種群的交互演替過程。分娩和人工流產(chǎn)會(huì)使陰道微環(huán)境發(fā)生較大的變化，菌群平衡受到破壞，在維持正常陰道微生態(tài)平衡中起關(guān)鍵作用的乳桿菌豐度下降，生殖道的防御能力下降，繼而發(fā)生陰道炎。3.8.1??產(chǎn)后及人工流產(chǎn)術(shù)后??可導(dǎo)致陰道微生態(tài)改變，易發(fā)生陰道炎。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦55%，部分推薦40%。女性在經(jīng)歷了妊娠、分娩及產(chǎn)褥期等復(fù)雜過程后，陰道微生態(tài)會(huì)發(fā)生較大變化。研究表明，產(chǎn)后6～8周婦女的陰道乳桿菌數(shù)量和比例明顯不足［110-111］，低于孕前期及妊娠期婦女［112］，僅40.46%～45.54%婦女含有乳桿菌，其中乳桿菌（+）或（++）者占33.33%～43.34%，乳桿菌（+++）或（++++）者占2.2%～7.12%［110-111］。產(chǎn)后6～8周婦女的陰道pH值高于孕前期，pH均＞5.0［110-112］。產(chǎn)后婦女菌群紊亂嚴(yán)重，對(duì)產(chǎn)后6～8周婦女進(jìn)行Nugent評(píng)分，評(píng)分正常者僅占45.54%～49.48%，臨界者占22.98%～46.64%［110-111］。對(duì)產(chǎn)后6～8周婦女根據(jù)Amsel標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行BV篩查，產(chǎn)后BV陽性檢出率（59.33%）顯著高于正常育齡婦女（19.33%）（P＜0.05）［113］。產(chǎn)后6～8周婦女陰道炎癥以非特異性陰道炎為主，占46.64%～47.00%［110-111］（證據(jù)質(zhì)量：高級(jí)質(zhì)量）。人工流產(chǎn)術(shù)后婦女的陰道微生態(tài)也會(huì)發(fā)生較大的改變。研究表明，人工流產(chǎn)術(shù)后10d的婦女陰道pH值高于孕前期及妊娠期，陰道乳桿菌檢出率低于孕前期及妊娠期［114］（證據(jù)質(zhì)量：低級(jí)質(zhì)量）。3.8.2??推薦對(duì)產(chǎn)后及人工流產(chǎn)術(shù)后婦女應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊??可較快恢復(fù)陰道微生態(tài)。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦42.5%，部分推薦48.75%。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)產(chǎn)后6～8周陰道分泌物正常的婦女應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊，在1個(gè)月［115］、3個(gè)月［111-112］、6個(gè)月［111］及1年內(nèi)［110］可使陰道pH值降低，乳桿菌數(shù)量增多且以（+++）或（++++）者為主，陰道炎發(fā)生率降低（證據(jù)質(zhì)量：中級(jí)質(zhì)量）。對(duì)產(chǎn)后6～8周陰道微生態(tài)失衡的婦女應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊及甲硝唑在14d及1個(gè)月療效優(yōu)于單用甲硝唑［116］（證據(jù)質(zhì)量：中級(jí)質(zhì)量）。對(duì)無陰道感染的人工流產(chǎn)術(shù)后婦女應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊，可使陰道pH值降低，陰道清潔度Ⅰ、Ⅱ所占比例增高，BV發(fā)生率降低［114］（證據(jù)質(zhì)量：低級(jí)質(zhì)量）。3.8.3??陰道用乳桿菌活菌膠囊單獨(dú)治療產(chǎn)后陰道炎??有一定效果。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦38.75%，部分推薦48.75%。對(duì)產(chǎn)后6～8周患特異性陰道炎女性單獨(dú)應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊總有效率為76.5%，與單用抗菌藥物治療相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但治療后陰道pH值較低，乳桿菌檢出率較高且以乳桿菌（+++）或（++++）者為主，復(fù)發(fā)率較低（P＜0.05）［117］（證據(jù)質(zhì)量：中級(jí)質(zhì)量）。對(duì)產(chǎn)后6～8周患BV女性單獨(dú)應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊總有效率為89.60%～95.15%，與單獨(dú)應(yīng)用甲硝唑治療相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但治療后陰道pH值較低，乳桿菌檢出率較高，復(fù)發(fā)率較低（P＜0.05）［113，118-119］（證據(jù)質(zhì)量：低級(jí)質(zhì)量）。對(duì)產(chǎn)后6～8周患TV患者單獨(dú)應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊總有效率為93.2%，與單獨(dú)應(yīng)用甲硝唑治療相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但治療后陰道pH值較低，陰道清潔度Ⅰ、Ⅱ所占比例較高，復(fù)發(fā)率較低（P＜0.05）［90］（證據(jù)質(zhì)量：低級(jí)質(zhì)量）。3.9??子宮全切術(shù)及腫瘤放化療??患者因各種良惡性疾病行子宮全切術(shù)，手術(shù)路徑包括腹腔鏡、經(jīng)腹、經(jīng)陰道。術(shù)后可能出現(xiàn)陰道斷端傷口愈合不良、出血、局部肉芽組織增生、息肉形成、術(shù)后感染、影響性生活等［120］。多項(xiàng)研究顯示，子宮全切術(shù)后陰道微環(huán)境發(fā)生改變［121］，可能與上述術(shù)后結(jié)局相關(guān)。乳桿菌活菌制劑可調(diào)整、恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡，降低子宮全切術(shù)后不良反應(yīng)，提高性生活質(zhì)量；且陰道局部不良反應(yīng)發(fā)生少，安全性高。婦科惡性腫瘤放化療后，可出現(xiàn)陰道黏膜損傷，也有研究提示放化療后陰道內(nèi)微環(huán)境改變，陰道微生態(tài)失調(diào)率增加［122］，乳桿菌或可改善放化療后陰道微環(huán)境，減少炎癥發(fā)生。3.9.1??推薦子宮全切術(shù)后應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊??恢復(fù)陰道微環(huán)境、改善性生活質(zhì)量。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦52.5%，部分推薦38.75%。子宮全切術(shù)后陰道微環(huán)境改變，陰道用乳桿菌可改善局部微環(huán)境，促進(jìn)微生態(tài)的恢復(fù)，減輕局部炎癥反應(yīng)［123-127］，促進(jìn)陰道斷端愈合，降低斷端肉芽腫的形成等。研究顯示，術(shù)后應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊，陰道斷端甲級(jí)愈合率（88.75%）高于對(duì)照組（72.5%，P＜0.05），陰道殘端出血率（1.25%）、陰道殘端肉芽形成率（2.50%）、陰道清潔度異常率（27.50%）、陰道菌群失常檢出率（18.75%）、細(xì)菌性陰道病的檢出率（1.25%）均低于未用陰道用乳桿菌活菌膠囊組（8.75%、11.25%、60.0%、33.75%、8.75%）（P＜0.05）［125］，且研究顯示術(shù)后應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊的女性性功能指數(shù)高于未應(yīng)用者，性生活質(zhì)量更高（P＜0.05）［123-124］（證據(jù)質(zhì)量：高級(jí)質(zhì)量）。3.9.2??推薦腫瘤放化療后應(yīng)用陰道用乳桿菌活菌膠囊??改善陰道微環(huán)境。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦43.75%，部分推薦51.25%。目前，將陰道用乳桿菌活菌膠囊用于腫瘤放化療后患者，主要為促進(jìn)子宮頸癌放化療后HPV感染轉(zhuǎn)陰及陰道微環(huán)境改善情況。有研究顯示，陰道用乳桿菌活菌膠囊可改善根治性放療導(dǎo)致的放射性陰道黏膜損傷及陰道微生態(tài)失衡［126］，但無更多改善放化療后不良反應(yīng)相關(guān)研究（證據(jù)質(zhì)量：低級(jí)質(zhì)量）。4臨床用藥管理4.1??適宜療程??按說明書規(guī)定：每晚1次，陰道內(nèi)應(yīng)用，10d為1療程，少數(shù)患者如反復(fù)感染、陰道微生態(tài)較難恢復(fù)者，建議持續(xù)使用2～3個(gè)療程及以上，直到陰道菌群恢復(fù)平衡、癥狀消失，建議結(jié)合微生態(tài)檢測(cè)來作為個(gè)體化療程評(píng)估和調(diào)整依據(jù)［41］。4.2??與抗菌藥聯(lián)合使用??陰道用乳桿菌活菌膠囊可以與對(duì)乳桿菌無/輕度抑制作用的抗菌藥物如甲硝唑等同療程使用，與抑制乳桿菌的抗菌藥物如克林霉素等聯(lián)用時(shí)，可選擇序貫用藥。4.3??陰道沖洗??在陰道感染治療時(shí)不建議陰道沖洗，若需用陰道洗劑，建議進(jìn)行陰道沖洗后再使用陰道用乳桿菌活菌膠囊。4.4??儲(chǔ)存條件??建議將陰道用乳桿菌活菌膠囊儲(chǔ)存在2～8℃，在缺乏冷藏條件的環(huán)境下，在30℃下可放置9d，25℃可放置10d［127］。5總結(jié)及展望近年來，“人體微生態(tài)平衡”的理念已在女性生殖道感染性疾病的預(yù)防及診治方面獲得廣大臨床醫(yī)生的理解并受到廣泛重視，該理念的核心是保持陰道微生態(tài)平衡。其治療策略也已經(jīng)從原來的單純“殺滅致病菌”轉(zhuǎn)向“殺滅致病菌并促進(jìn)益生菌生長(zhǎng)”。陰道用乳桿菌活菌膠囊有效成分為德氏乳桿菌DM8909，是從健康婦女陰道中分離出來的原籍菌，可通過競(jìng)爭(zhēng)黏附、產(chǎn)生H2O2、乳酸、抑菌素等方式抑制致病菌繁殖，以及修復(fù)黏膜及調(diào)節(jié)免疫等機(jī)制，恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡，進(jìn)而增強(qiáng)陰道抗感染力。目前陰道用乳桿菌活菌膠囊已廣泛用于預(yù)防和治療多種女性生殖道感染性疾病，療效確切，總體安全性良好。臨床醫(yī)師在應(yīng)用該制劑時(shí)，需遵循合理用藥原則進(jìn)行個(gè)體化管理和應(yīng)用?；诂F(xiàn)有循證證據(jù)及資深臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，共識(shí)專家組成員針對(duì)陰道用乳桿菌活菌膠囊的臨床應(yīng)用進(jìn)行了統(tǒng)一的規(guī)范。所涉及的推薦意見將在今后的基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐中不斷加以完善和更新。我們期待研究者能在諸如預(yù)防BV復(fù)發(fā)、治療AV和陰道混合感染、促進(jìn)高危HPV轉(zhuǎn)陰和CIN轉(zhuǎn)歸上開展更多高質(zhì)量和長(zhǎng)期隨訪研究，針對(duì)目前備受關(guān)注但尚未開展應(yīng)用的盆腔腫瘤放化療導(dǎo)致的陰道黏膜損傷及菌群失調(diào)、改善輔助生殖結(jié)局等領(lǐng)域，還需要更多的臨床研究成果加以驗(yàn)證。伴隨著微生物相關(guān)的基因組學(xué)、代謝組學(xué)、免疫學(xué)等技術(shù)手段的發(fā)展，通過在藥理、藥效、藥代動(dòng)力學(xué)等基礎(chǔ)研究上不斷拓展，有助于深入探討陰道用乳桿菌活菌膠囊對(duì)不同疾病的療效及作用機(jī)制，使其更加科學(xué)、合理、規(guī)范地應(yīng)用于廣大女性患者。利益沖突：共識(shí)撰寫小組成員及所有共識(shí)專家組成員均聲明不存在潛在的利益沖突。參考文獻(xiàn)［1］??廖秦平，張岱.中國女性生殖道感染診治現(xiàn)狀及研究進(jìn)展［J］.國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2011，38（6）：469-471，474.［2］??中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組.細(xì)菌性陰道病診治指南（2021修訂版）［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2021，56（1）：3-6.［3］??李萌，張瓊瓊，廖秦平.美國CDC《2021年性傳播感染診治指南》外陰陰道假絲酵母菌病診治解讀［J］.中國微生態(tài)學(xué)雜志，2021，33（11）：1290-1293.［4］??中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組.混合性陰道炎診治專家共識(shí)（2021版）［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2021，56（1）：15-18.［5］??中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組.陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)的臨床應(yīng)用專家共識(shí)［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2016，51（10）：721-723.［6］??劉騰，趙志剛.乳桿菌活菌制劑治療感染性陰道病的綜合評(píng)價(jià)［J］.藥品評(píng)價(jià)，2017，14（24）：19-25.［7］??中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組.陰道毛滴蟲病診治指南（2021修訂版）［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2021，56（1）：7-10.［8］??中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組.需氧菌性陰道炎診治專家共識(shí)（2021版）［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2021，56（1）：11-14.［9］??中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組.高危型人乳頭瘤病毒與女性下生殖道感染聯(lián)合檢測(cè)專家共識(shí)［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2022，38（5）：524-528.［10］??康白，李芳，袁杰利，等.對(duì)德氏乳桿菌DM8909菌株的微生物學(xué)研究［J］.中國微生態(tài)學(xué)雜志，2001，13（4）：188-189.［11］??袁杰利，康白，肖曉蓉.乳桿菌DM8909菌種產(chǎn)生H2O2及乳酸含量的測(cè)定［J］.中國微生態(tài)學(xué)雜志，1998，21（4）：23.［12］??吳向軍，袁杰利，梁紅春，等.乳酸桿菌細(xì)胞裂解物對(duì)家兔實(shí)驗(yàn)性陰道炎的治療作用［J］.中國微生態(tài)學(xué)雜志，2007，19（6）：507-508，511.［13］??文姝，康白，呂虎，等.對(duì)DM8909菌株治療菌群失調(di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門診碰到這樣一位特殊的小患者，外陰炎癥好了犯治好了又犯，外陰紅有少許分泌物，來就診用藥，后來化驗(yàn)癥狀都正常了，結(jié)果過一段時(shí)間又來了。我反復(fù)問過寶媽媽有沒有塞異物到陰道，寶媽說沒有孩子自己也說沒有，這次我堅(jiān)持讓她查了個(gè)彩超，因?yàn)槲疫@里看孩子外陰炎癥還沒有這么久治不好的??一做彩超可以陰道異?；芈曈皟海俅卧儐栒f幼兒園午休時(shí)間睡不著，覺得好玩就塞了個(gè)棉花團(tuán)到下面，于是我給她做了不損傷處女膜的鏡子，就是用最細(xì)的宮腔鏡檢查鏡，見下圖小寶恢復(fù)良好，處女膜完好無損，反復(fù)性外陰炎癥終于治好啦！??????