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郭魁元主任醫(yī)師 鄭大五附院 胃腸甲狀腺外科 一、定義 應(yīng)激性潰瘍(stress ulcer, SU)是指機體在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的急性消化道糜爛、潰瘍等病變，最后可導(dǎo)致消化道出血、穿孔，并使原有病變惡化。因而預(yù)防SU是搶救重癥病人的一個不可忽視的環(huán)節(jié)。SU又稱急性胃粘膜病變（AGML）、急性糜爛性胃炎、急性出血性胃炎等。 二、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的病因（應(yīng)激源） 多種疾病均可導(dǎo)致SU的發(fā)生，其中最常見的應(yīng)激源有: 1.重型顱腦外傷（又稱Cushing潰瘍） 2.嚴(yán)重?zé)齻ㄓ址QCurling潰瘍） 3.嚴(yán)重創(chuàng)傷及各種困難、復(fù)雜的大手術(shù)術(shù)后 4.全身嚴(yán)重感染 5.多臟器功能障礙綜合征(MODS)和/或多臟器功能衰竭(MOF) 6.休克、心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)后 7.心腦血管意外 8.嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等三、應(yīng)激性潰瘍發(fā)病機制 胃粘膜防御機能削弱與胃粘膜損傷因子作用相對增強，是SU發(fā)病的主要機理。 1.胃粘膜防御機能減低：在應(yīng)激狀態(tài)下粘膜局部發(fā)生的微循環(huán)障礙，粘膜屏障（碳酸氫鹽）及上皮屏障功能降低。 2.胃酸分泌增加：在各種損傷因素中，胃酸在發(fā)病早期起到了重要作用，其他損傷因子尚有胃蛋白酶原分泌增多，以及在缺血情況下產(chǎn)生的各類炎性介質(zhì)等。 3.神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)：下丘腦、室旁核和邊緣系統(tǒng)是對應(yīng)激的整合中樞，甲狀腺素釋放激素（TRH）、5-羥色胺（5-HT）、兒苯酚胺等中樞介質(zhì)可能參與并介導(dǎo)了SU的發(fā)生。 四、應(yīng)激性潰瘍的臨床表現(xiàn) 1.臨床特征:（1）原發(fā)病越重,(SU)的發(fā)生率越高，病情越加兇險，死亡率越高。（2）無明顯的前驅(qū)癥狀（如胃痛、反酸等），主要臨床表現(xiàn)為上消化道出血（嘔血或黑糞）與失血性休克癥狀。對無顯性出血的病人，胃液或糞便潛血試驗陽性、不明原因血紅蛋白濃度降低≥20g/L，應(yīng)考慮有應(yīng)激性潰瘍伴出血的可能。（3）SU發(fā)生穿孔時，可出現(xiàn)急腹癥癥狀與體征。（4）SU的發(fā)生大多集中在原發(fā)疾病產(chǎn)生的3～5天內(nèi)，少數(shù)可延至2周。 2.激性潰瘍的內(nèi)鏡特點：（1）病變以胃體部最多，也可見于食管、十二指腸及空腸。（2）病變形態(tài)以多發(fā)性糜爛、潰瘍?yōu)橹?，前者表現(xiàn)為多發(fā)性出血點或出血斑，潰瘍深度可至粘膜下、固有肌層及漿膜層。五、應(yīng)激性潰瘍的診斷方法 有應(yīng)激病史、在原發(fā)病后2周內(nèi)發(fā)生上消化道出血、穿孔等癥狀，病情允許時應(yīng)立即做內(nèi)鏡檢查，若有糜爛、潰瘍等病變存在，SU診斷即可成立。 六、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防 應(yīng)激性潰瘍重在預(yù)防，對高危病人應(yīng)作為預(yù)防的重點，并作胃腸監(jiān)護。 1.下列情況列為SU的高危人群。 （1）高齡（年齡≥65歲）； （2）嚴(yán)重創(chuàng)傷（顱腦外傷、燒傷、胸、腹部復(fù)雜，困難大手術(shù)等）； （3）合并休克或持續(xù)低血壓； （4）嚴(yán)重全身感染； （5）并發(fā)MODS、機械通氣>3d； （6）重度黃疸； （7）合并凝血機制障礙； （8）臟器移植術(shù)后； （9）長期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸道外營養(yǎng)； （10）1年內(nèi)有潰瘍病史； 2.積極處理原發(fā)病，消除應(yīng)激源；抗感染、抗休克，防治顱內(nèi)高壓，保護心、腦、腎等重要器官功能。 3.胃腸道監(jiān)護，插入胃管，可定期定時檢測胃液pH或作24h胃pH檢測，并定期檢測糞便隱血。 4.對原有潰瘍史者，在重大手術(shù)的圍手術(shù)期前可作胃鏡檢查，以明確有否合并潰瘍。 5.藥物預(yù)防 (1)抑酸藥：①術(shù)前預(yù)防：對擬作重大手術(shù)的病人，估計術(shù)后有并發(fā)蘇SU可能者，可在圍手術(shù)前一周內(nèi)應(yīng)用口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃pH值。常用的藥物有：質(zhì)子泵阻滯劑（PPI）奧美拉唑20mg,1次/d；組胺受體阻滯劑：法莫替丁20mg,2次/d；雷尼替丁150mg,2次/d,西咪替丁400mg,2次/d。②對嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防：應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注PPI，使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上，如奧美拉唑（40mg,2次/d）。 (2)抗酸藥有：氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、5%碳酸氫鈉溶液等，可從胃管內(nèi)注入，使胃內(nèi)pH≥4。 (3)粘膜保護劑有：硫糖鋁、前列腺素E等，用藥時間不少于2周。 6.支持療法 (1)若病情許可，鼓勵早期進食，以中和胃酸，增強胃腸粘膜屏障功能。 (2)若有低蛋白血癥、電解質(zhì)和酸鹼平衡紊亂時，應(yīng)及時補充與調(diào)整。 七、應(yīng)激性潰瘍并發(fā)消化道出血的治療 一旦發(fā)現(xiàn)嘔血或黑便等消化道出血癥狀，提示SU已發(fā)生，此時除繼續(xù)治療原發(fā)病外，還必須立即采取各種止血措施及治療應(yīng)激性潰瘍。 1.立即輸血補液，維持正常的血液循環(huán)。 2.迅速提高胃內(nèi)pH，使之≥6，以促進血小板聚集和防止血栓溶解，創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要的條件。 (1)推薦的用藥是PPI針劑（奧美拉唑，首劑80mg，以后40mg,q8h維持） (2)H2阻滯劑針劑，法莫替?。?0mg）、西咪替?。?00mg）靜滴，每日2次。 (3)胃內(nèi)灌注堿性藥物（如氫氧化鋁等），使胃液pH在6以上。 (4)條件許可，也可考慮使用生長抑素類藥物。 3.對在燒傷等合并有細菌感染者，為防止菌群移位，應(yīng)加強粘膜保護劑和抗生素的應(yīng)用。 4.對合并有凝血機制障礙的病人，可輸注血小板懸液、凝血酶原復(fù)合物等，以及其他促進凝血的藥物。 5.藥物治療后，仍不能控制病情者，若病情許可，應(yīng)立即作緊急胃鏡檢查，以明確診斷，并可在內(nèi)鏡下作止血治療。 6.經(jīng)藥物和內(nèi)鏡介入治療，仍不能有效止血者，為搶救病人的生命，在情況許可下，也可考慮外科手術(shù)治療。 7.在出血停止后，應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用抗?jié)兯幬?，直至潰瘍愈合。推薦使用的藥物有PPI、H2阻滯劑等，療程為4～6周。2011年03月20日
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