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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 4月16日，一位來(lái)自安徽的病人求助于我。她才29歲，今年3月12日在某大都市發(fā)生車(chē)禍導(dǎo)致短暫意識(shí)不清，醒來(lái)后發(fā)現(xiàn)有左側(cè)鎖骨骨折和左側(cè)顳葉的急性硬膜外血腫，血腫量超過(guò)了20ml。由于她后來(lái)一直很清醒，又年輕，擔(dān)心開(kāi)顱術(shù)的影響，因此一直在尋求保守治療。但是她慕名而去的幾個(gè)著名神經(jīng)外科都告訴她，這種血腫只有手術(shù)治療。輾轉(zhuǎn)接近一個(gè)月，她的血腫并沒(méi)有吸收，反而開(kāi)始液化，頭疼加重。她通過(guò)口口相傳的信息，輾轉(zhuǎn)找到了我。我有診療這類(lèi)患者的經(jīng)驗(yàn)，因此，很自信地告知這位美女患者，我應(yīng)該有把握治好她的血腫。于是給她安排了藥物治療方案，也給了注意事項(xiàng)，教她做頭頸淋巴按摩。治療4天后，她再次求助，說(shuō)還是間斷頭疼頭脹。我告知她，如果頭疼劇烈，明顯比以前厲害，需要到醫(yī)院急診手術(shù)；如果頭疼相比比以前沒(méi)有加重甚至減輕或者時(shí)間縮短，盡管放心地等待藥物發(fā)揮作用，頭疼應(yīng)該很快會(huì)消失。她釋然地等待療效。4月30日，她治療滿14天，發(fā)來(lái)讓我惦念很久的復(fù)查照片，結(jié)果讓我非常欣喜：僅僅治療2周，她的血腫幾乎已經(jīng)可以忽略不計(jì)(圖1)?；颊咧焙粑业闹委熖衿?，說(shuō)在她幾乎絕望的情況下，我給了她希望。實(shí)際上，我治療這類(lèi)亞急性硬膜外血腫的治療經(jīng)驗(yàn)完全是來(lái)自一個(gè)無(wú)奈之選。第一例患者我曾經(jīng)在朋友圈介紹過(guò)：那是位8歲女孩，駕駛卡丁車(chē)發(fā)生事故導(dǎo)致罕見(jiàn)的斜坡硬膜外血腫，主要癥狀是不能雙眼外展，成了斗雞眼。由于該位置非常深在，如果手術(shù)將是腦外科最大的手術(shù)之一，家屬非常焦慮。一位我的朋友認(rèn)識(shí)家屬，遂推薦他們來(lái)找我。我考慮硬膜外血腫與硬膜下血腫實(shí)際上就隔著一層硬腦膜，前者是動(dòng)脈出血，后者是靜脈出血，但是出血基本穩(wěn)定后，二者產(chǎn)生的對(duì)周?chē)M織的壓迫作用、炎性反應(yīng)和刺激作用，在機(jī)制上應(yīng)該很像，為什么不能?chē)L試治療慢性硬膜下血腫屢屢奏效的他汀加激素呢？我與年輕的家長(zhǎng)充分溝通，得到他們的充分信賴(lài)，開(kāi)始用他汀加激素為孩子施治。僅1周，她的雙眼外展功能就已開(kāi)始恢復(fù)，血腫也肉眼可見(jiàn)減少。接著我安排她出院去做高壓氧治療和神經(jīng)康復(fù)，僅僅約1個(gè)月，她的血腫已經(jīng)幾乎消失，雙眼也幾乎完全恢復(fù)正常。是這例患者的治療成功激勵(lì)了我，我后面又陸續(xù)治療了約10例患者，有兒童也有大人，但是由于部分患者是疫情期間的網(wǎng)絡(luò)治療，只知道他們的結(jié)局，而無(wú)法收集到完整的影像資料，因此，我手里只有不到10例資料齊全的患者信息。用他汀加激素治療亞急性或慢性硬膜外血腫，在全世界無(wú)先例。盡管如此，我謹(jǐn)慎選擇患者，回避急性硬膜外血腫，治療結(jié)果迄今是100%成功。相比開(kāi)顱清除硬膜外血腫療法，這些患者僅付出了極少的代價(jià)。這樣的治療如果發(fā)表，可能充滿爭(zhēng)議；但對(duì)患者是無(wú)價(jià)的，我決心拿出來(lái)發(fā)表。而發(fā)表的過(guò)程極其坎坷。從2022年開(kāi)始，我指導(dǎo)的博士生吳晨瑞負(fù)責(zé)執(zhí)筆，我又多次修改，但是，文稿要么被質(zhì)疑沒(méi)有對(duì)照組，要么被質(zhì)疑病例數(shù)太少，要么被期刊推托說(shuō)找不到審稿人或者不適合發(fā)表……文章一直沒(méi)有能夠成功發(fā)表。后來(lái)我想，我發(fā)表這樣病例的目的并非是為了獲利，只是昭告天下：這樣的病例完全可以無(wú)需手術(shù)治療，這樣的患者完全可以免受手術(shù)之苦和之險(xiǎn)。因此，在老師級(jí)朋友、南加州大學(xué)張和教授的鼓勵(lì)下，我把這幾個(gè)病例分成兩篇文章，一篇即以這個(gè)罕見(jiàn)（全球報(bào)道不到60例）的斜坡硬膜外血腫病例為中心，加上文獻(xiàn)綜述，發(fā)表在國(guó)內(nèi)出版的同行評(píng)議國(guó)際期刊BrainHemorrhages上（圖2）；一組以6位病例加文獻(xiàn)綜述的方式發(fā)表在號(hào)稱(chēng)對(duì)國(guó)人友好的小期刊FrontiersinSurgery（圖3）上。只要能夠發(fā)表出來(lái)讓患者受益就好，管它是不是SCI期刊，也無(wú)需管他影響因子多高，這叫“以終為始”？實(shí)際上臨床創(chuàng)新一點(diǎn)都不困難，但創(chuàng)新要被大家普遍接受是極其困難的。歷史上有無(wú)數(shù)創(chuàng)新被打壓、彈劾甚至迫害的事例。我專(zhuān)注于慢性硬膜下血腫藥物治療這么小小的創(chuàng)新領(lǐng)域，長(zhǎng)期得到我國(guó)神經(jīng)外科這個(gè)尊重創(chuàng)新的集體的支持，并沒(méi)有受到多少詰難。但卻在門(mén)診見(jiàn)過(guò)多位從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診到我這里的慢性硬膜下血腫患者跟我訴說(shuō)，他們?cè)谄渌t(yī)院就診時(shí)，跟醫(yī)生提他汀療法，好多醫(yī)生告知他他汀治療硬膜下血腫根本不管用。我每次都會(huì)仔細(xì)看這些質(zhì)疑他汀作用的醫(yī)生的處方，發(fā)現(xiàn)許多醫(yī)生面對(duì)患者巨大血腫，還在應(yīng)用單藥他??；還發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)生用的不是我們?cè)谂R床研究中推廣應(yīng)用的“此”他汀，而是別的他汀……還有的添加了很多別的可能導(dǎo)致他汀無(wú)效的藥物……實(shí)際上，阿托伐他汀鈣促進(jìn)慢性硬膜下血腫吸收的作用是肯定的，但是速度較慢；因此，對(duì)于較大的血腫，我通常都同時(shí)給患者施加他汀和地塞米松的聯(lián)合治療。???我很少去爭(zhēng)辯他汀治療到底管不管用，我只是告訴向我請(qǐng)教的同行：他汀治療是基本，完全可以添加激素來(lái)加強(qiáng)療效；最近我又發(fā)現(xiàn)了2種可能加速血腫吸收的老藥，4藥聯(lián)合讓我治療患者很少失敗。我愿意勤奮地診療患者，盡可能多地診療患者，想讓事實(shí)說(shuō)話。當(dāng)看到一例例患者從我的創(chuàng)新療法中獲益而歡笑時(shí)，我覺(jué)得，創(chuàng)新值得我無(wú)畏無(wú)悔。?首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科?二級(jí)教授，主任醫(yī)師，博導(dǎo)?首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科?神經(jīng)外科副主任兼任危重癥中心主任?中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)委員、腦外傷學(xué)組副組長(zhǎng)?中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)重癥專(zhuān)委會(huì)副主任委員?國(guó)家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心顱腦創(chuàng)傷專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員?中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化分會(huì)首任會(huì)長(zhǎng)?擅長(zhǎng)復(fù)雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。?是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1400名，總治愈率約90%?！境鲈\時(shí)間】每周四下午（神經(jīng)外科專(zhuān)家門(mén)診）每周三上午（神經(jīng)外科特需門(mén)診）05月04日
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許加軍主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 硬膜外血腫是位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內(nèi)血腫30%，其中大部分屬于急性血腫，次為亞急性，慢性較少。硬膜外血腫的形成與顱骨損傷有密切關(guān)系，骨折或顱骨的短暫變形，撕破位于骨溝的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血或骨折的板障出血，90%的硬腦膜外血腫與顱骨線形骨折有關(guān)。分類(lèi)慢性硬膜外血腫較少見(jiàn)，系指?jìng)?周以上形成血腫者，一般認(rèn)為血腫開(kāi)始有鈣化現(xiàn)象可作為慢性血腫的診斷依據(jù)。亞急性硬膜外血腫外傷3日至3周內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀及體征的硬膜外血腫。急性硬膜外血腫外傷后3小時(shí)至3日內(nèi)形成。特急性血腫傷后3小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)的顱內(nèi)血腫。發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制硬膜外血腫主要以急性發(fā)生為主，占86%左右，有時(shí)并發(fā)其他類(lèi)型血腫。多因頭部受過(guò)外力直接打擊，產(chǎn)生著力點(diǎn)處的顱骨變形或骨折，傷及血管所致，血腫一般發(fā)生在受力點(diǎn)及其附近，因此可根據(jù)骨折線通過(guò)腦膜血管和靜脈竇的部位來(lái)判斷血腫部位。損傷腦膜中動(dòng)脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈等而導(dǎo)致血腫。出血積聚于硬膜與顱骨內(nèi)板分離處，并隨著血腫的增大而使硬膜進(jìn)一步分離。硬膜外血腫以額顳部和頂顳部最多，這與顳部含有腦膜中動(dòng)、靜脈，又易為骨折所撕破有關(guān)。發(fā)展急速的硬腦膜外血腫，其出血來(lái)源多屬動(dòng)脈損傷所致，血腫迅猛增大，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)引起腦疝，威脅病人生命。若出血源于靜脈，如硬腦膜靜脈、板障靜脈或靜脈竇，則病情發(fā)展稍緩，可呈亞急性或慢性病程。急性硬腦膜外血腫在枕部較少，因該處硬膜與枕骨貼附輕緊，且常屬靜脈性出血。據(jù)研究，血腫要將硬膜自顱骨上剝離，至少需要35g的力量。但有時(shí)，由于骨折線穿越上矢狀竇或橫竇，亦可引起騎跨于竇上的巨大硬膜外血腫，這類(lèi)血腫的不斷擴(kuò)張，多為硬腦膜與骨內(nèi)板剝離后，因新的再出血所致，而非僅由靜脈壓造成繼續(xù)出血。血腫的大小與病情的輕重關(guān)系密切，愈大愈重。不過(guò)不能忽略出血速度與臨床表現(xiàn)的關(guān)系。往往小而急的血腫早期即出現(xiàn)腦壓迫癥狀，而出血慢的血腫，則于數(shù)日甚至數(shù)周，始表現(xiàn)出顱內(nèi)壓增高。位于半球凸面的急性血腫，常向內(nèi)向下推壓腦組織，使顳葉內(nèi)側(cè)的海馬及鉤回突向小腦幕切跡緣以下，壓迫大腦腳、動(dòng)眼神經(jīng)、大腦后動(dòng)脈，并影響腦橋靜脈及巖上竇的回流，稱(chēng)為小腦幕切跡疝。為時(shí)較久的硬膜外血腫，一般于6～9天即有機(jī)化現(xiàn)象，由硬膜長(zhǎng)入纖維細(xì)胞并有薄層肉芽包裹且與硬膜及顱骨粘連。小血腫可以完全機(jī)化，大血腫則囊性變內(nèi)貯褐色血性液體。病理生理硬膜外血腫發(fā)生于硬膜外腔內(nèi)。血腫開(kāi)始為新鮮血液和血塊，幾天后血塊液化并被逐漸吸收，周?chē)斜尤庋拷M織形成，l個(gè)月左右形成肉芽包膜，內(nèi)含血塊液化之液體，混有柔軟凝塊，有的可機(jī)化成固體。典型的硬膜外血腫的患者存在中間清醒期。中間清醒期是指受傷當(dāng)時(shí)昏迷，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)，甚至完全清醒，繼而再度昏迷，這是因?yàn)橛材ね庋[的形成，腦受壓引起的。但要注意并不是所有硬膜外血腫的患者都存在中間清醒期，因?yàn)橐庾R(shí)狀態(tài)的改變?nèi)Q于原發(fā)腦損傷的程度、血腫形成速度和顱內(nèi)其他損傷的存在。臨床表現(xiàn)典型的急性硬膜外血腫常見(jiàn)于青壯年男性顱骨線形骨折的病人，以額顳部和頂顳部最多。硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)可因出血速度、血腫部位及年齡的差異而有所不同，但從臨床特征看，仍有一定規(guī)律及共性，即昏迷—清醒—再昏迷?，F(xiàn)以幕上急性硬腦膜外血腫為例，概述如下：意識(shí)障礙由于原發(fā)性腦損傷程度不一，這類(lèi)病人的意識(shí)變化，有三種不同情況：⑴原發(fā)性腦損傷較輕，傷后無(wú)原發(fā)昏迷，至顱內(nèi)血腫形成后，始出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高及意識(shí)障礙，這類(lèi)病人容易漏診。⑵原發(fā)性腦損傷略重，傷后曾一度昏迷，隨后即完全清醒或有意識(shí)好轉(zhuǎn)，但不久又再次陷入昏迷狀態(tài)，這類(lèi)病人即具有“中間清醒期”的典型病例，容易診斷，但這類(lèi)病人在臨床中不足1/3。⑶原發(fā)性腦損傷嚴(yán)重，傷后持續(xù)昏迷，且有進(jìn)行性加深表現(xiàn)，顱內(nèi)血腫的征象常被原發(fā)性腦挫裂傷或腦干損傷所掩蓋，較易誤診。顱內(nèi)壓增高隨著顱內(nèi)壓增高，病人常有頭疼、嘔吐加劇，躁動(dòng)不安和四曲線的典型變化，即Cushing‘s反應(yīng)，出現(xiàn)血壓升高、脈壓差增大、體溫上升、心率及呼吸緩慢等代償性反應(yīng)，等到衰竭時(shí)，則血壓下降、脈搏細(xì)弱及呼吸抑制。如顱內(nèi)壓持續(xù)增高，則引起腦疝，造成嚴(yán)重后果。神經(jīng)系統(tǒng)體征單純的硬膜外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)受損體征，僅在血腫壓迫腦功能區(qū)時(shí)，才有相應(yīng)的陽(yáng)性體征，如果病人傷后立即出現(xiàn)面癱、偏癱或失語(yǔ)等癥狀和體征時(shí)，應(yīng)歸咎于原發(fā)性腦損傷。當(dāng)血腫不斷增大引起顳葉鉤回疝時(shí)，病人則不僅有意識(shí)障礙加深，生命體征紊亂，同時(shí)將相繼出現(xiàn)患側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)肢體偏癱等典型征象。偶爾，因?yàn)檠[發(fā)展急速，造成早期腦干扭曲、移位并嵌壓在對(duì)側(cè)小腦幕切跡緣上，則要引起不典型體征：即對(duì)側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)偏癱;同側(cè)瞳孔散大、同側(cè)偏癱;或?qū)?cè)瞳孔散大、同側(cè)偏癱。急救措施對(duì)于顱內(nèi)壓高，危及生命的特急性硬膜外血腫的緊急搶救，可行鉆孔穿刺清除硬膜外血腫，先行錐孔或鉆孔排出部分液態(tài)血腫。其適應(yīng)證為病情相對(duì)穩(wěn)定，出血量約30～50ml，經(jīng)CT檢查明確定位，中線移位達(dá)0.5cm以上，無(wú)繼續(xù)出血者。方法則按CT所示血腫最厚處，進(jìn)行錐孔或鉆孔，然后插入吸引針管或放入帶絞絲的碎吸針管。排出部分血液后再注入尿激酶，或尿激酶加玻璃酸酶溶解殘留的血凝塊，反復(fù)數(shù)次，留管引流3～6天至CT復(fù)查血腫已排盡為度。穿刺治療急性硬膜外血腫應(yīng)密切觀察病情變化，及時(shí)復(fù)查CT，若經(jīng)抽吸及初次液化后血腫減少低于1/3或癥狀無(wú)明顯緩解，應(yīng)及時(shí)改用骨瓣開(kāi)顱清除血腫。這種操作簡(jiǎn)便易行，有利于迅速挽救患者生命，用于特急性硬膜外血腫的緊急搶救，可暫時(shí)部分緩解顱高壓，贏得時(shí)間，常常用于院前或術(shù)前急救。治療手術(shù)治療急性硬膜外血腫，原則上一經(jīng)診斷即應(yīng)施行手術(shù)，排除血腫以緩解顱內(nèi)高壓，術(shù)后根據(jù)病情給予適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療。手術(shù)指征包括：⑴意識(shí)障礙程度逐漸加深；⑵顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)壓力在2.7kpa以上,并呈進(jìn)行性升高表現(xiàn)；⑶有局灶性腦損害體征；⑷在非手術(shù)治療過(guò)程中病情惡化者；⑸兒童硬膜外血腫幕上＞20ml，幕下＞10ml可考慮手術(shù)；⑹尚無(wú)明顯意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大(幕上＞30ml，幕下＞10ml，顳部＞20ml，或血腫雖不大但中線移位＞1cm)，腦室或腦池受壓明顯者；⑺橫竇溝微型硬膜外血腫如出現(xiàn)排除其它原因引起的進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高征象,應(yīng)積極手術(shù);手術(shù)禁忌癥包括：除手術(shù)常規(guī)禁忌外，頻死的和GCS為3分的極度虛弱的，無(wú)反應(yīng)的，瞳孔已散大的，沒(méi)有自主呼吸或血壓不升的病人；國(guó)外觀點(diǎn):大于75歲的GCS5分或以下的病人，也應(yīng)該非手術(shù)治療，因?yàn)闊o(wú)論是否手術(shù)，預(yù)后都很差。非手術(shù)治療急性硬膜外血腫，無(wú)論施行手術(shù)與否，均須進(jìn)行及時(shí)、合理的非手術(shù)治療，特別是伴有嚴(yán)重腦原發(fā)性損傷和(或)繼發(fā)性腦損害的病人，決不能掉以輕心。對(duì)于神志清楚、病情平穩(wěn)、血腫量＜15ml的幕上急性硬膜外血腫可表現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心等顱內(nèi)壓增高癥狀，但一般無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征，沒(méi)有CT掃描時(shí)難以確定血腫的存在，經(jīng)CT掃描確診后，應(yīng)用脫水、激素、止血、活血化瘀等治療，血腫可于15～45天左右吸收。保守治療期間動(dòng)態(tài)CT監(jiān)護(hù)，血腫量超過(guò)30ml可行穿刺治療，在亞急性及慢性期內(nèi)穿刺治療，血腫多已部分或完全液化，抽出大部分血腫，應(yīng)用液化劑液化1～2次即可完全清除血腫。但必須動(dòng)態(tài)觀察病人神志、臨床癥狀和動(dòng)態(tài)CT掃描。一旦發(fā)現(xiàn)血腫增大，立即改為手術(shù)治療。2024年04月28日497
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天是10月19日，我收到我指導(dǎo)治療的一個(gè)青少年患者的隨訪CT，她的硬膜外血腫幾乎已經(jīng)消失了。10月1日?小美女17歲，10月1日國(guó)慶節(jié)夜間，她行走在街道上被汽車(chē)撞倒，當(dāng)時(shí)有意識(shí)障礙和惡心嘔吐，但很快蘇醒，持續(xù)頭痛惡心。第一時(shí)間她被送到某地級(jí)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，頭CT檢查見(jiàn)右側(cè)顳窩急性硬膜外血腫。管理她的年輕神經(jīng)外科主治醫(yī)師十分關(guān)切這個(gè)不幸的女孩。他深知硬膜外血腫進(jìn)展迅速，多數(shù)會(huì)發(fā)展成巨大血腫，導(dǎo)致腦疝前兆。因此，他一方面安撫患者及其家屬，一方面讓做好手術(shù)前準(zhǔn)備，隨時(shí)準(zhǔn)備急診手術(shù)，并給予該患者間斷復(fù)查頭CT，以免血腫增大而未被察覺(jué)。10月2日?10月2日我看到患者資料，此時(shí)患者完全清醒，但仍有頭痛。主治醫(yī)生給我展示她在不到12小時(shí)內(nèi)的三次頭CT復(fù)查結(jié)果，顯示右側(cè)顳葉血腫大約有10ml左右，并無(wú)局部骨折（見(jiàn)圖，從上到下的前三行），基本穩(wěn)定了。我獲悉家屬的意愿是“先保守治療，如果一旦血腫增大再手術(shù)”后，為孩子開(kāi)具了他汀加激素的治療方案。囑咐他們治療1周和2周左右分別復(fù)查1次CT。?眾所周知，急性硬膜外血腫是神經(jīng)外科最兇險(xiǎn)的急癥之一，大多數(shù)患者的血腫可在24小時(shí)內(nèi)迅速增加，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦疝，因此，教科書(shū)中對(duì)于該病的治療，一直強(qiáng)調(diào)手術(shù)清除血腫。但是，機(jī)緣巧合，由于血腫不大且癥狀穩(wěn)定、家長(zhǎng)不愿意做手術(shù)等原因，加上家屬?gòu)母鱾€(gè)渠道獲悉我善于治療血腫（我只是善于治療慢性硬膜下血腫，但老百姓分不清什么血腫，以訛傳訛，大家都以為我也擅長(zhǎng)其他各類(lèi)腦血腫治療）。在此之前，我已經(jīng)先后治療了5例小兒慢性硬膜外血腫，全部是非手術(shù)治療成功。他們之所以沒(méi)有首選手術(shù)而是選擇藥物治療，從醫(yī)生的角度，是因?yàn)樗麄兙逍眩瑳](méi)有發(fā)生急性持續(xù)性昏迷，他們的硬膜外血腫量介于可手術(shù)和不手術(shù)之間，還有時(shí)間等待我的治療發(fā)揮作用；而從家屬的角度考慮，則因?yàn)榧覍倏春⒆舆€清醒，舍不得孩子受苦，不愿意孩子接受手術(shù)。?讓我印象深刻的是，2009年治療的第一例7歲女孩，是我們自己職工的孩子，當(dāng)時(shí)還沒(méi)有發(fā)明他汀加激素治療，只是給予她頭痛醫(yī)痛的對(duì)癥治療。雖然她最后成功治愈，如今已是大學(xué)生，但她的完全康復(fù)，是花了不少時(shí)間的。而其他4例后來(lái)接受我治療的患者，則全部使用了他汀加激素治療，全部都在短時(shí)間內(nèi)見(jiàn)證血腫的快速吸收。只是當(dāng)時(shí)一心想治好患者，沒(méi)有顧得上收集材料，他們又多數(shù)是外地的，當(dāng)我想起來(lái)要發(fā)表病案供大家參考時(shí)，才發(fā)現(xiàn)資料不齊全、發(fā)表困難。其中，我去年10月份曾經(jīng)在微信朋友圈介紹過(guò)的因斜坡急性硬膜外血腫導(dǎo)致雙眼外展不能的8歲女童，是在20天左右就達(dá)到了血腫基本吸收，她的雙眼內(nèi)收則是在35天左右基本恢復(fù)。10月10日?而這個(gè)美女青少年患者，則是處于治療8天左右，幾乎沒(méi)有癥狀和體征，雖然此時(shí)的CT影像顯示血腫還沒(méi)有吸收，甚至因血腫消散，顯得體積有所“增大”（見(jiàn)圖，從上到下的第四行）。10月19日?今天是她接受我的治療方案的第17天，血腫就已經(jīng)幾乎完全消失，血化驗(yàn)基本沒(méi)有異常，她也基本上恢復(fù)了正常（圖中最后一行）。?我的博士生在我指導(dǎo)下，檢索到世界范圍內(nèi)關(guān)于急性硬膜外血腫非手術(shù)治療的幾十篇報(bào)道，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在不知道還有藥物可以促進(jìn)血腫吸收的前提下，與我們患兒血腫體積大小相似的這些病例，從發(fā)病到血腫吸收的時(shí)間約為40~80天，而他汀加激素促進(jìn)血腫完全吸收時(shí)間，則不到他們平均治療時(shí)間的一半。當(dāng)然，我治療的患者數(shù)量還很有限，還不足以說(shuō)明這個(gè)方法就是可適用的標(biāo)準(zhǔn)治療。但是，對(duì)于不幸外傷，得了急性硬膜外血腫，又因種種原因不能手術(shù)或者無(wú)需手術(shù)的患兒，我的方法可能可以供大家參考采用。??急性硬膜外血腫跟慢性硬膜下血腫不同，它發(fā)病急驟而兇險(xiǎn)，絕對(duì)是要把手術(shù)治療放在第一位。我今天介紹的經(jīng)驗(yàn)，只適合特殊的不能手術(shù)和無(wú)需手術(shù)的急性硬膜外血腫患者，如手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大還難以把控并發(fā)癥的血腫（急性斜坡硬膜外血腫），如凝血機(jī)制障礙的患者，如血腫體積小而穩(wěn)定暫時(shí)沒(méi)有威脅到生命、允許觀察的患者，如因種種原因錯(cuò)過(guò)了手術(shù)時(shí)機(jī)、血腫又遲遲不吸收的患者……在沒(méi)有更好的可選擇療法時(shí)，不妨參照一下天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科的個(gè)案經(jīng)驗(yàn)。個(gè)案，有時(shí)管用。但切記，治療急性顱內(nèi)血腫，必須有神經(jīng)外科醫(yī)生做安全保障。2023年10月19日104
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遷榮軍主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 隨著社會(huì)迅猛發(fā)展，汽車(chē)數(shù)量的不斷增加引起的車(chē)禍傷，兒童娛樂(lè)設(shè)施的多樣化加上兒童好動(dòng)的特性，跌倒、玩鬧、磕碰等諸多因素，兒童顱腦外傷的發(fā)生明顯增多。其中硬膜外血腫的發(fā)生率在小兒顱腦損傷中僅占1%左右，盡管較少見(jiàn)，但小兒硬膜外血腫病情轉(zhuǎn)變快，小兒表述癥狀不明晰，如不及時(shí)診斷及醫(yī)治極易延誤病情，甚至?xí)＜吧Ｇ矣捎趦和窠?jīng)系統(tǒng)的解剖、生理、病理等與成人存在不同，如網(wǎng)狀上皮系統(tǒng)等發(fā)育不夠完善，因此其受傷后臨床表現(xiàn)也有別于成人。因此，小兒發(fā)生跌倒、碰撞等損傷頭部或疑似損傷頭部時(shí)，家長(zhǎng)一定要提高警惕，并在平時(shí)教育小兒，受傷一定要告知家長(zhǎng)，避免硬膜外血腫的發(fā)生及發(fā)展。一、什么是硬膜外血腫？從外向內(nèi)看，我們的頭部依次是頭皮、帽狀腱膜、顱骨、腦膜、腦組織，而腦膜從外向內(nèi)依次是硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜。其中的硬腦膜是一厚而堅(jiān)韌的雙層膜，外層是顱骨內(nèi)面的骨膜，疏松的附著在顱蓋。硬腦膜內(nèi)層較外層厚而堅(jiān)韌，稱(chēng)為腦膜層，主要作用是為了保護(hù)我們的大腦。所謂的硬膜外血腫就是是指位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，一般是由腦膜血管、靜脈竇和板上血管的破裂引起。而大腦中動(dòng)脈最多見(jiàn)，約占3/4，臨床上80%以上為急性血腫。其中比較兇險(xiǎn)的常為急性動(dòng)脈性出血，因出血量較多極易引發(fā)腦疝，危及生命。二、硬膜外血腫主要的臨床表現(xiàn)是什么？由于顱骨內(nèi)部空間固定，出血后血腫局限在硬膜外，常表現(xiàn)為壓迫癥狀，即顱內(nèi)壓增高，其最典型的癥狀是患兒在受傷之后會(huì)出現(xiàn)立即昏迷，清醒之后再次昏迷，肢體會(huì)出現(xiàn)無(wú)力甚至癱瘓、失語(yǔ)的癥狀。另外患者還會(huì)出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，如果顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高還會(huì)伴有煩躁不安、出冷汗、血腫所在側(cè)瞳孔散大、光反射減弱或者消失等。因此，在患兒受傷之后家長(zhǎng)首先要觀察患兒是否出現(xiàn)嗜睡、昏迷、精神差、惡心、嘔吐、頭痛、肢體無(wú)力等，有條件可測(cè)量血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征，并觀察頭部是否有破裂出血，如果患兒清醒可詢(xún)問(wèn)是否曾跌倒、磕碰等傷到頭部，可在接下來(lái)醫(yī)生詢(xún)問(wèn)病史時(shí)提供參考，后續(xù)醫(yī)院會(huì)通過(guò)進(jìn)行顱腦X光、顱腦CT掃描以及腦部MRI等影像學(xué)檢查來(lái)評(píng)估患兒疾病的嚴(yán)重程度，了解患兒顱內(nèi)情況，從而進(jìn)一步治療。三、硬膜下血腫一定要手術(shù)嗎？家長(zhǎng)比較關(guān)注的點(diǎn)還有：醫(yī)生，這個(gè)病不做手術(shù)行不行，手術(shù)效果好不好，會(huì)不會(huì)留后遺癥。對(duì)此，醫(yī)生的回答是：(1)從病癥來(lái)看，由于初起患兒意識(shí)障礙不典型，易漏診，病情加重時(shí)瞳孔的改變不明顯，而是顯現(xiàn)煩躁、嘔吐或表情冷淡加重、哭鬧減少或不哭鬧，患兒不哭鬧更應(yīng)該引起家長(zhǎng)及醫(yī)生注意?；純翰∏檗D(zhuǎn)變快，1～24hCT表現(xiàn)可能從陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，24h內(nèi)應(yīng)隨時(shí)復(fù)查，高度懷疑者可在2～6h復(fù)查CT；(2)初期手術(shù)醫(yī)治是最有效的方式，一經(jīng)確診，當(dāng)即手術(shù)，初期解除占位和壓迫效應(yīng)，不但能夠減輕腦組織的損傷，減少腦積水的形成，更重要的是防止腦疝的發(fā)生及血腫對(duì)腦干的壓迫，避免突發(fā)性呼吸循環(huán)驟停；由于幼兒顱骨正處于發(fā)育時(shí)期，不適宜行顱骨修補(bǔ)，長(zhǎng)期顱骨缺損會(huì)給兒童造成龐大的心理、生理負(fù)面阻礙，因此應(yīng)盡可能保留骨瓣，不宜過(guò)量地進(jìn)行去骨瓣減壓，對(duì)有腦腫脹可能的患兒可行懸浮骨瓣處置；(3)顱后窩硬膜外血腫易引發(fā)呼吸的改變，當(dāng)呼吸道不順暢時(shí)，可考慮先行氣管切開(kāi)、輔助呼吸，再行手術(shù)醫(yī)治；(4)臨床病癥明顯時(shí)能夠適當(dāng)放寬手術(shù)指征，關(guān)于起病急、出血量接近或達(dá)到常規(guī)手術(shù)指征者都應(yīng)踴躍手術(shù)。(5)小兒硬膜外血腫的預(yù)后多數(shù)較好，因?yàn)榛純耗挲g小,腦組織尚處于發(fā)育時(shí)期,恢復(fù)能力強(qiáng)。綜上，兒童硬膜外血腫的診治關(guān)鍵在于早明確診斷、早醫(yī)治，從而降低硬膜外血腫對(duì)兒童的致殘、致死。家長(zhǎng)醫(yī)生攜起手來(lái)，讓兒童更好地健康成長(zhǎng)！2023年04月10日184
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董月青副主任醫(yī)師 嗯，下面呢，我給大家，嗯，介紹一個(gè)我們腦內(nèi)比較常見(jiàn)的，也是一個(gè)，呃，比有特點(diǎn)的，比較神奇的啊，自由自身特點(diǎn)的一個(gè)血腫，我們叫硬膜外血腫，硬外血腫就是說(shuō)什么呢，這個(gè)血腫發(fā)生在我們的大腦的，呃，硬膜的外面，我們大腦是外面是包了一層膜的，這是我們大腦是外面包了一層膜，這是硬膜，這血腫發(fā)生在這外面的。 啊，它是因?yàn)槭裁茨兀渴且驗(yàn)槲覀兡X子外面的這個(gè)顱骨上有一個(gè)顳淺動(dòng)脈。 破裂出血導(dǎo)致的啊，所以他腦子受傷時(shí)比較輕的，就會(huì)出現(xiàn)一個(gè)什么樣的癥狀呢，就是說(shuō)病人受傷完之后，但是馬上就清醒了，覺(jué)得沒(méi)有事情。 啊，結(jié)果過(guò)了一段時(shí)間，他又自己昏迷了，這是因?yàn)槭裁茨兀克脑l(fā)傷腦子比較輕，所以他沒(méi)有昏迷，等過(guò)了一段時(shí)間，他血腫慢慢變大，壓迫腦子出現(xiàn)腦疝，這個(gè)病人昏迷了。 這種情況呢，非常常見(jiàn)啊，特別是在我們促醒中心，我們見(jiàn)過(guò)這樣的例子非常多啊，啊，就是說(shuō)它是一個(gè)什么造成的呢？就是在我們?cè)谔?yáng)穴這個(gè)地方。 啊，為什么說(shuō)我們的太陽(yáng)穴的地方是最薄最危險(xiǎn)的地方呢？有時(shí)候可能打一拳頭，跟別人鬧著玩，打一拳頭推一下，最后病人去世了，是什么原因？就是因?yàn)檫@個(gè)地方的腦膜動(dòng)動(dòng)脈又薄，骨頭薄，一打碎了，正好扎在那2021年12月14日685
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