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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經外科 極低創(chuàng)傷治療慢性硬膜下血腫??最近連續(xù)參加北京上海和天津三場關于慢性硬膜下血腫的診療研討。大家的診療經驗各異，但卻都把降低術后復發(fā)率放到了重要位置。有報道稱硬腦膜中動脈栓塞術的血腫復發(fā)率小于5%，神經內鏡切除血腫包膜可以很好預防手術后復發(fā)。但本人見識過3例經腦膜中動脈栓塞、1例經內鏡切除血腫內膜后復發(fā)的慢性硬膜下血腫患者，也見過手術后發(fā)熱不斷，譫妄發(fā)作的。多數(shù)慢性硬膜下血腫患者存在腦結構異常，應該沒有什么療法可完全杜絕術后復發(fā)。相比之下，我的藥物治療不僅可行，還幾乎無創(chuàng)，而且一旦治愈幾乎不復發(fā)，今將近日診療的神奇病例分享給大家:【病例1.】??天津患者，男，91歲，完全沒有聽力，只能靠文字交流。我遇到他時言語很少，坐在輪椅上，已幾乎不能走路。我緊急收他住院，第一時間給老人他汀加激素加頭頸淋巴按摩方法，第二天上午再施一劑，結果第二天下午老人已經可以自由表達，下地行走，堅決要求回家。無奈之下，讓他回家，15天后復查的影像顯示血腫大約小了1/5，雖然血腫仍在，但老人家的行動和語言已經幾乎正常（圖1）?！静±?.】??北京患者，男，95歲，多次微小傷后已經臥床一段時間，精神日差，進食日少，一側肢體基本不動，十分消瘦。家人覺得可能已經時日不多，他的醫(yī)生卻極其負責，收他住院，請我赴床旁指導。我發(fā)現(xiàn)由于老人家腹瀉，治療并不規(guī)范。我指導如何糾正腹瀉后，要求繼續(xù)給予他汀加激素加頭頸淋巴按摩治療。盡管老人家的治療沒有堅持得那么好，但1個多月過去，他的影像學顯示巨大的血腫已經略有縮小，老人家也未下地行走，但精神卻一日好似一日，飲食良好，四肢可動，可以跟家人簡單交流（圖2）?！静±?.】??天津患者，男，87歲，自己是知名醫(yī)學家。受傷后發(fā)生慢性硬膜下血腫，幾乎不能行走，經我治療1個月恢復良好，日行4000步。正當我們期待他康復時，他因再次受傷于今年4月初再次緊急就診，影像學檢查見血腫增加一倍，再次輪椅入院。我們勸他接受手術，但老人家堅持先再次接受我的藥物治療，如果實在不行了再接受手術。2周后影像學復查顯示血腫稍微減少，老人又再次站了起來，回家休養(yǎng)去了。他的血腫雖然沒有上次吸收得那么快，但卻還在吸收。他很滿意自己的決策（圖3）?！静±?.】????天津患者，女，73歲，確診外傷相關慢性硬膜下血腫，血腫巨大。她步履蹣跚，血腫導致不適，又長期患泌尿系感染，精神狀態(tài)也不是很正常。她子女中有一位是醫(yī)生，堅決要求我為她實施藥物治療。治療1個月，影像學上肉眼可見血腫吸收，但她的家人覺得吸收不甚滿意且患者精神癥狀加重，要求我再次實施他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩治療。經過調整，血腫減少很明顯，昨天的復查影像已經幾乎見不到血腫。她女兒說，老人家精神也好了，步履矯健，泌尿系感染也基本控制了，現(xiàn)在每天要走幾千步，幾乎完全恢復正常（圖4），感謝我救了她媽媽。【病例5.】?????山東初中生，在一次可疑的未傷及頭部的突然跌倒后出現(xiàn)頭痛惡心嘔吐，急診確定為慢性硬膜下血腫合并蛛網(wǎng)膜囊腫?；颊卟?1歲，身高達1.7米，清秀懂事，確診糖尿病2年，血糖高達17mmol/L。父母看到兒子臥床不起，面色恍白，慌了手腳，到處請專家會診。有的專家建議鉆孔引流先解決血腫，有的專家建議開骨瓣手術，一次解決蛛網(wǎng)膜囊腫和血腫……父母沒有了主意，只會抱著兒子哭泣。我應邀會診：看患者清醒，認知基本正常，四肢可動，血腫量中等偏小，故建議先調控血糖，在做好手術準備和嚴密監(jiān)測前提下，給予他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩治療，一周內如果病情不緩解，再決策引流術結合藥物預防術后復發(fā)。結果，1周后患者癥狀緩解，可下地活動；2周后血腫明顯減少（圖5），幾乎沒有癥狀，血糖也控制良好，他的父母喜極而泣。???今日查房，一位罹患雙側慢性硬膜下血腫，卻因帕金森病發(fā)病后幾乎不能平躺、其他醫(yī)院不敢給做手術的73歲老年患者，經我們單骨孔鉆孔、微沖洗血腫腔處理，術后4天，可經口吃飯，能簡單交流，也基本可躺平了；另一位87歲在其他醫(yī)院接受第一次鉆孔引流術的慢性硬膜下血腫患者，術后癲癇發(fā)作；因疑似血腫復發(fā)，又再次鉆孔引流，導致癲癇持續(xù)狀態(tài)，現(xiàn)在還意識不清。??我認為，慢性硬膜下血腫是良性病，絕大部分患者癥狀輕微，只要血腫體積稍微減少，患者的認知功能和精神狀態(tài)就基本正常。趨利避害，追求藥物治療是人的本性，無可厚非。此病多發(fā)于老年人，老人都有不同程度腦萎縮，更能耐受血腫壓迫，此時哪怕僅有一點點的血腫減少，他的顱內高壓也可能迅速緩解、煥發(fā)生機。相反，手術清除血腫后，這自然衰老形成的腦萎縮，很難隨血腫消失而膨脹，其術后復發(fā)很難完全避免，更不要說抗板抗凝藥應用等因素的影響。我們的藥物治療已被證實安全有效，是無創(chuàng)治療；我們的手術追求盡快解除顱內壓升高，縮短操作時間，主要還是靠術后應用藥物抑制復發(fā)，則是一種“極小創(chuàng)傷”。我們正在實踐“極低創(chuàng)傷治療慢性硬膜下血腫”的理念。2023年05月23日
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經外科 前天參加線上交流，主持會議的一位外省專家稱贊我是慢性硬膜下血腫藥物治療的發(fā)明人，我和張建寧教授的發(fā)明是我國神經外科罕有的原創(chuàng)發(fā)明，正在造福廣大的慢性硬膜下血腫患者。實際上，我作為方案的改良者和推進執(zhí)行者，正被越來越多的患者所認識，即使疫情嚴峻，每周仍然有至少2個以上的慢性硬膜下血腫患者從全國各地找我看病。我的經驗越來越豐富，所見的特殊病例也越來越多。慢性硬膜下血腫看似癥狀輕微，國內有教授懷疑硬膜下血腫根本用不著治療，認為這種血腫可以自我吸收。我們的藥物治療發(fā)揮療效是漸進性的，絕大多數(shù)住院患者每天除了輸上一瓶液體，就是在病房里慢慢散步，好像跟療養(yǎng)一樣……實際上，他們的癥狀常常需誘導才能看到，他們的血腫在逐步吸收、悄無聲息……老Y今年69歲，從甘肅來，外傷后血腫巨大，我們擔心他會發(fā)生腦疝，不敢讓他入臨床研究小組，就收他住院直接治療。老先生說他沒有癥狀，但是讓他下地行走后，可以誘導出一側肢體乏力，不愿意走路；在采用他汀加激素治療2周后，看到他的血腫減少，行走也逐步如常人，老先生非常高興，充滿信心地回家休養(yǎng)了。7月14日，他拿著新查的頭CT找我復查，結果卻發(fā)現(xiàn)他繼續(xù)縮小的血腫腔中出現(xiàn)了新鮮出血(圖1)。好在新的出血均包裹在陳舊的血腫腔內，而整體血腫腔體積并沒有明顯增大，反而略有減少，老先生癥狀也沒有加重。在我追問下，我才得知，老先生出院后自覺步履輕盈了許多，開始每日走路鍛煉自己，忘卻了我讓他活動要有度、不宜疲勞的叮囑，逐步增加運動強度到每天1萬步，結果就出現(xiàn)了前文所述的“新的出血”。我安慰了老人家，告訴他禁忌劇烈運動，并對后續(xù)治療再次進行了指導。望著老人家離開的背影，我的腦海里出現(xiàn)了其他6位因疲勞、用力等原因導致硬膜下血腫再出血的患者：老D是摔傷后導致的硬膜下血腫，在其他醫(yī)院治療無效后找我治療，經過約4周治療，療效很好，卻在準備迎接血腫消失時，出現(xiàn)了新的出血（圖2），被迫接受再次調整治療；原來是老D自覺癥狀減輕，把一輛28式老自行車從二樓搬到一樓當時頭痛不已……后來病程又遷延了一段時間。小Y因外傷出現(xiàn)硬膜下血腫，在外院做了手術，不到一個月就復發(fā)了并尋求我的幫助。我的治療很有效，但是，當我們準備慶賀他時，意外發(fā)現(xiàn)，他的血腫腔中出現(xiàn)了新的出血（圖3）。原來，小Y平時堅持鍛煉，因為血腫巨大已經有一段時間不能鍛煉。當復查確定其復發(fā)術后的血腫大幅縮小，沒有頭痛時，他開始負重越野，在一次負重10公斤越野跑步5公里后，再次發(fā)生頭痛……老G在外傷后發(fā)生硬膜下血腫，頭痛明顯，經他汀加激素治療后，病情緩解。但老人家原有雙膝疼痛問題，在一次上廁所后，突然發(fā)現(xiàn)自己無力從馬桶上站起來，周圍又恰巧無人，呼喚無回應……她在馬桶上掙扎了整整40多分鐘，頭痛再次明顯起來，復查頭CT發(fā)現(xiàn)右側血腫腔內出現(xiàn)高密度，提示是新發(fā)血腫（圖4）。老L是術后復發(fā)找我治療的慢性硬膜下血腫患者，經過我的他汀加激素治療明顯緩解，正在為他高興時，他急匆匆來我門診，說頭痛加重。頭CT顯示血腫增加（圖5），問病史才得知，這位L先生從我這里出院后自覺癥狀全無，開始在自己院子里荷著鋤頭種花種草，那鋤頭重量超過5公斤，負重后工作導致再出血……R老更加不幸。他是在人行道上被疾馳的汽車撞到，多處骨折伴頭部外傷，逐步發(fā)展成顱內硬膜下血腫。因股骨頭骨折做了髖關節(jié)置換術，術后需要鍛煉以防止關節(jié)粘連，治療方法就是踩踏自行車以便盡可能活動他接受外科手術的股骨頭，結果在用力踩自行車后，因頭部突然劇痛找我會診，考慮為用力導致的硬膜下血腫再出血（圖6）。在我調整治療方案后，現(xiàn)已治愈。老Z也是傷后發(fā)展成慢性硬膜下血腫，因血腫巨大，接受了鉆孔引流，卻很快復發(fā)。經我治療后癥狀體征在逐步好轉，卻在治療2個月后，他突然因頭痛頭暈癥狀復發(fā)來我門診求助，頭CT顯示已經縮小的血腫再次增大，考慮有新鮮出血（圖7）。老Z經我治療后癥狀體征好轉，開始騎著他的電動車帶領他夫人四處逛街，而他家房子與馬路之間有階梯，他每次騎車到家門口取物質時，都得用力將電動車搬到家門口，而電動車重量接近80斤……還好，最后經我治療而痊愈。用力導致硬膜下血腫再出血的病例提醒我們：我治療的這些慢性硬膜下血腫患者，應該不是不治療也可以自我吸收的，他們突然增大，伴隨癥狀加重，嚴重時需手術治療。慢性硬膜下血腫藥物治療看似閑庭信步，其實暗潮洶涌。2022年07月22日145
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趙強主任醫(yī)師 保定市第一中心醫(yī)院 神經外科腦血管病、脊柱脊髓科 機化型慢性硬腦膜下血腫（organizedchronicsubduralhematoma，OCSH）臨床上比較少見，機化型慢性硬腦膜下血腫常發(fā)生于中老年人，年輕者少見。多表現(xiàn)為不同程度的血腫機化，血腫內部出現(xiàn)多個或多層分隔。血腫包膜壁層新生的毛細血管及反復再出血可能是慢性硬腦膜下血腫形成的關鍵因素。慢性硬腦膜下血腫的包膜可隨著時間的延長而逐漸增厚、甚至鈣化，血腫也會機化形成固態(tài)樣物質，可在血腫腔內出現(xiàn)分隔現(xiàn)象。隨時間的拖延，包膜外層內的新生微血管形成后不斷破裂出血和過度纖維蛋白溶解促進出血，反復循環(huán)；血液進入血腫腔內含鐵血黃素及鈣鹽不斷沉積使血腫體積增大，血腫腔內變?yōu)闊o組織結構的固體物質，包膜纖維肉芽組織過度增生機化。機化型慢性硬腦膜下血腫的血腫壁層及臟層由于鈣化且一般較厚，與軟腦膜粘連緊密，往往要采用骨瓣開顱，全部切除增厚的血腫包膜及血腫方可治愈此病。對于機化型慢性硬腦膜下血腫的患者，僅行簡單的鉆孔引流術一般難以引流出液體的血腫。并且由于包膜增厚、分隔等原因，術后血腫腔不容易閉合，易合并積氣、積液甚至積血，解除壓迫的效果也不明顯。因此對于機化型慢性硬腦膜下血腫患者可考慮行骨瓣開顱血腫清除加包膜切除術。骨瓣開顱血腫清除加包膜切除術一般可徹底清除血腫。術中可充分剝離血腫的外膜并在顯微鏡或直視下徹底止血。機化型慢性硬膜下血腫的腔內多可見黃褐色糞土樣液體及包膜，或者可見硬腦膜下膠凍狀血腫存在，一般難以用引流管直接引流。術中縫扎或雙極電凝硬腦膜上的腦膜中動脈主要分支，破壞包膜壁層的血供，有助于減少術中和術后再次出血，防止慢性硬腦膜下血腫的復發(fā)。機化型慢性硬腦膜下血腫的術前CT及MRI均不能夠與液化型慢性硬腦膜下血腫明顯鑒別。多數(shù)患者在局麻鉆孔引流術中發(fā)現(xiàn)不能引流出機化的血腫，轉而擇期再行骨瓣開顱手術。阿托伐他汀具有抗炎和調控血管生成的作用，可降低慢性硬腦膜下血腫的復發(fā)率。因此建議肝功能正常的慢性硬腦膜下血腫患者圍手術期服用阿托伐他汀鈣。機化型慢性硬腦膜下血腫臨床少見，多數(shù)患者都有較久遠的頭部外傷病史，頭顱CT及頭顱MRI能輔助診斷，治療應在顱骨鉆孔引流術不能治愈后盡早采取骨瓣開顱、包膜全切及血腫清除術。保定市第一中心醫(yī)院神經外科是保定市醫(yī)學重點?？?，保定市第一中心醫(yī)院神經外科團隊由醫(yī)學博士、碩士、主任醫(yī)師等構成，保定市第一中心醫(yī)院神經外科專業(yè)治療慢性硬腦膜下血腫經驗極其豐富。我們愿意為您的健康保駕護航！本文部分圖片資料引自中華神經創(chuàng)傷外科電子雜志2016年8月第2卷第4期手術治療機化型慢性硬腦膜下血腫一例（250頁-251頁，王向東,任新亮,趙志強）2022年07月16日503
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經外科 在我治療的幾百例患者中，有大約40幾例病程拉得較長，成為跨年治療的典型病例。但是，像LJM先生這樣一波三折、幾近讓患者和醫(yī)者都崩潰的病例還是非常少見的，讓我終身難忘。L先生，62歲，找我治療時61歲。他是一位日子過得比較愜意的農民，不愛說話，但表達清晰，溫文爾雅。2018年，一次意外受傷導致他被確診為右側硬膜下血腫，并漸漸發(fā)展到意識模糊，急診在我院做了局麻下的頭顱鉆孔引流手術，術后恢復良好，很快恢復了正常生活。不幸的是，2020年他再次頭部受傷，1月后感頭痛頭暈，于2020年4月22日經頭CT檢查后被確診為左側慢性硬膜下血腫。他的主管醫(yī)生已經熟知我的治療理念和治療方案，于是讓L先生接受他汀加激素治療，具體方案不是很清楚，但1個月后（2020年5月）復查頭CT，已顯示血腫明顯減少，提示治療很有效，醫(yī)患都熱切期待痊愈的到來（圖1從上往下數(shù)第2行）。L先生本身就是一個閑不住的人，在自覺頭痛明顯緩解后，就開始操著鋤頭在自己家院子里種花弄草的，結果頭痛頭暈明顯加重，并在2020年7月復查頭MRI時確定他的左側硬膜下血腫已經明顯增大。不得已，他請我調整他汀加地塞米松治療方案，我的方案很簡單：1.阿托伐他汀鈣20mg，1/日，持續(xù)吃到血腫消失；2.地塞米松2.25mg/次，1/日，持續(xù)1周；1.5mg, 1/日，持續(xù)2周；0.75mg，1/日，持續(xù)1周，然后停掉地塞米松。但是，2020年8月復查的頭部磁共振（MRI）復查結果并沒有顯示血腫的明顯減少，我們協(xié)商好，繼續(xù)口服單藥阿托伐他汀鈣，結果，到了2020年11月份，血腫似乎又有所減少。可惜的是，這位閑不住的農人，再次違背了我“治療期間不能持重物超過5公斤”的叮囑，又開始勞動。2020年11月底復查的MRI再次顯示血腫增大。幾番周折，已經跨年到2021年3月。或許是春節(jié)期間他休息得比較理想，或許是藥物真的發(fā)揮了作用，L先生也變得白胖了一些，頭MRI復查再次顯示血腫減少（圖2最上行）。但是，由于病程拖得十分長久，L先生已經失去了耐心，幾經躊躇，他決心再次接受手術治療，并于2021年3月9日在我科接受了局麻下的內鏡手術治療。術后次日的頭CT復查沒有發(fā)現(xiàn)血腫，但是術后1周的復查則確診顱內血腫重新聚集……見病情如此波折，L先生一度郁悶異常，再次尋求我的幫助。我?guī)椭治龆啻窝[變化的原因，讓他信服他的血腫的每次再聚集，均與他違背我叮囑的“不許勞累和提重物”的注意事項相關，要他克服這個并不難克服的弊病，相信他一定會徹底治愈。他從2021年3月開始，再次接受了一個療程、4周的他汀加激素治療，但十分令我和L先生沮喪的是，2021年4月，在他第三次接受我的他汀加激素治療后1個月，L先生的頭CT復查卻顯示血腫沒有變化（既無增大，也未減少）。我至今還清晰地記得這次門診的情景：L先生陷入恐慌中，他發(fā)呆半晌，開始反復問我接下來怎么辦。兩次手術的痛苦，讓他記憶深刻，也讓他非常排斥再次接受手術治療。我雖然也很失望，但是，基于幾次親眼見到L先生的血腫對他汀加地塞米松組合治療的敏感性，我還是相信他的這次治療“失效”是他又再次違背了“不提重物不用力”的醫(yī)囑，并非他汀為基礎的治療徹底失效。因此，我要求他在隨后的一個月時間內，繼續(xù)口服阿托伐他汀鈣，嚴格限定自己只做輕體力活動，絕對避免劇烈運動，勉勵他與我共同努力去扭轉病程。我一直惦記著這位老哥，擔心他的血腫再次增大，并相約2021年5月20日左右再在門診相見。結果，今年5月份L先生失約，沒有來復診，而我因為忙，我也忘記了他的具體復診日子，可我始終惦念著他。前幾天，我在整理患者資料時，突然發(fā)現(xiàn)還缺了L先生的復查資料。于是，我主動聯(lián)系他，要他回來復查頭部影像學。這才獲悉這位“命運多舛”的患者，已經在我們聯(lián)系他的前2天在我院門診復查了頭MRI，且他的這次頭MRI顯示，與2021年4月份的頭MRI相比，左側硬膜下血腫已經大幅消失，僅遺留少許殘余（圖2最后一行）。他本人也早就沒有了癥狀。而L先生在知道我始終惦記著他時，激動得連連稱謝……我確信，這次L先生肯定可以擺脫這個困擾了他接近4年的外傷性硬膜下血腫疾病的痛苦，迎來身心自由的時光。L先生的治療給了我諸多提示：1.雖然多數(shù)神經外科醫(yī)生都堅信慢性硬膜下血腫的最佳療法是手術，但是，手術絕對不是L先生這樣復雜疾病的理想治療，他是因為接受了他汀為基礎的治療才避免了更大的創(chuàng)傷和更高昂的醫(yī)療代價；2.他汀為基礎的治療會受到患者生活細節(jié)的影響，如果僅僅掌握治療方案，而忽視患者生活習慣和細節(jié)，仍可能失??；3.他汀療法可能療程會比較長，足夠的耐心和堅持也是該方法成功的條件之一，當然這也是主張手術者不接受他汀療法的主要原因；因此，是否接受他汀治療，還取決于患者的意愿和具體情況；4.L先生這樣“坎坷”的治療毫無疑問地告訴我們，他汀療法已經成為慢性硬膜下血腫不可替代的重要治療方案。2021年08月25日1096
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張弛副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院 神經外科 不久前，60歲的傳奇球星馬拉多納在家中因心臟驟停去世。而在出事前3周，他曾接受私人醫(yī)生的“硬膜下血腫”清除手術，其私人醫(yī)生說：“不知馬拉多納什么時候撞到了頭”。日常生活中，“撞到頭”并不是什么罕見的事情，其實，對于老年人而言，撞到頭后即使看上去沒有大礙，卻可能發(fā)生“慢性硬膜下血腫”。這種看不見的傷，對老年人的危害極大！筆者的親戚也發(fā)生過類似的事情，頭部受傷后感覺沒什么事，到了三四個星期后頭痛劇烈才來就醫(yī)，經檢查發(fā)現(xiàn)慢性硬膜下血腫，還好手術及時，否則后果也不堪設想。 老年人撞到頭絕非小事老年人發(fā)生慢性硬膜下血腫的病殘率和致死率遠高于青年人，其病死率為1.3%~2.5%。由于骨質疏松或平衡能力減弱等原因，老年人很容易跌倒或站立不穩(wěn)，頭部極易被磕碰，如碰到門框、高處取物時不慎被紙箱砸傷、睡覺時撞到床沿等。有些老年人即使頭部撞了個包、頭皮烏青，但看到沒有出血，人也能走能動、神志清醒，便認為沒有大事。這種認識上的誤區(qū)，很有可能是致命的。頭部撞傷后的腦靜脈出血最快也要3~4小時后才出現(xiàn)癥狀，有的則是10天半月才發(fā)病。因此，老年人即使是輕微的頭部外傷，或是出現(xiàn)頭痛、頭暈、智力和精神狀態(tài)異常，一側肢體無力、活動不靈活等情況，都要及時到醫(yī)院的神經外科就診檢查，排除慢性硬腦膜下血腫的可能。什么是硬膜下血腫？ 人體的腦組織表面覆蓋著三層膜，從外到內依次是硬膜、蛛網(wǎng)膜和軟膜。當硬膜和腦組織之間的血管發(fā)生破裂后，就會發(fā)生顱內出血，形成血腫，這個部位的血腫就稱為硬膜下血腫。硬膜下血腫根據(jù)發(fā)生時間，分為急性硬膜下血腫（傷后3天以內）、亞急性硬膜下血腫（傷后3天至3周內）和慢性硬膜下血腫（傷后3周以上）。急性硬膜下血腫一般為較重的頭部外傷引起。慢性硬膜下血腫絕大多數(shù)只有輕微頭部外傷史，多見于老年人。急性硬膜下血腫出血速度快，血腫迅速增大，患者可能立刻喪失意識，陷入昏迷，十分危急。但慢性硬膜下血腫卻被認為是“在所有頭部受傷中最致命的”，其危險性在于癥狀隱匿，患者初期很難在短時間內發(fā)現(xiàn)該病。馬拉多納的私人醫(yī)生就曾透露，“這種傷很難發(fā)現(xiàn)，我不知道他是被撞了還是摔了?！甭杂材は卵[的治療慢性硬膜下血腫需要根據(jù)病情的嚴重程度、血腫位置和血腫體積，在臨床采用不同的治療方法?；颊呷缬猩倭柯杂材は卵[，臨床表現(xiàn)不嚴重，可采用保守治療。目前研究表明，阿托伐他汀鈣片等降血脂藥物，對慢性硬膜下血腫也有治療作用。除此之外，患者也可以附加一些其他治療，包括補充體液、維持水電解質平衡，可以防止低顱壓的出現(xiàn)。對于出血量大的慢性硬膜下血腫，占位效應明顯，甚至出現(xiàn)中線結構因為，患者易出現(xiàn)顱內壓增高，甚至出現(xiàn)偏癱、失語等神經功能障礙等癥狀。臨床上需要手術治療，目前效果比較好的手術是鉆孔引流手術。通過在血腫部位的小切口骨瓣鉆孔，切開硬腦膜，將血腫釋放，常規(guī)置管引流，將陳舊性血引流出來達到治療的效果。但對于慢性硬膜下血腫患者，時間長、包膜肥大或鈣化，單純鉆孔引流手術可能不會達到臨床療效，甚至在鉆孔引流后，部分患者還會復發(fā)。如果出現(xiàn)這種情況，患者需要進行常規(guī)開顱手術，打開骨瓣、切除硬膜下血腫包膜，徹底清除血腫，才能達到臨床治愈的目的。2021年07月04日2970
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齊曾鑫主治醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 神經外科 對于慢性硬膜下血腫，很多朋友可能不太熟悉。但這一疾病在老年患者，尤其是老年男性患者并不少見。隨著我國人口結構老齡化，尤其老年人壽命的增長，慢性硬膜下血腫（CSDH）已經成為老年患者在神經外科中排名第一位需要手術的腦外傷。有研究顯示，在65歲以上的老年人群體中，每一千個人中就會有一人不幸得病。那么，為什么會出現(xiàn)慢性硬膜下血腫？出現(xiàn)什么樣的癥狀可能提示慢性硬膜下血腫？我們目前有哪些治療的方法呢？ 慢性硬膜下血腫好發(fā)老年患者，年輕患者非常少見。最常見的原因是頭部外傷。通?？梢娪诶夏耆祟^部輕微的碰撞、跌倒，甚至自己不記得的輕度頭部碰傷。頭部碰傷后，硬膜下出現(xiàn)非常緩慢的滲血，但慢性硬膜下血腫機制至今仍然不清楚，其癥狀通常會在1個月左右出現(xiàn)。 那么，慢性形成的硬膜下血腫會對我們的健康產生什么樣的影響呢？首先，因為輕微外傷導致的出血速度是非常緩慢的，一般在疾病早期（3周以前）很少出現(xiàn)明顯的癥狀。但是由于我們顱腔體積是固定的，隨著出血量的增多，血腫塊會越來越多地擠占顱內本來就不寬裕的空間，并壓迫腦組織，從而產生頭痛、頭暈，肢體麻木等癥狀。并且這些癥狀會隨著疾病發(fā)展而加重，造成惡心嘔吐、反應遲鈍、肢體乏力、行走不穩(wěn)，嚴重的可以出現(xiàn)癲癇、嗜睡，特別嚴重的甚至可以導致腦疝，危及病人生命。因此，家中的老年人即使受到輕微的頭部外傷也不能掉以輕心，需要在接下來的幾周內多關注他們是否有頭痛、頭暈，肢體麻木運動障礙等癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)，要及時前往醫(yī)院檢查，及早診斷。 目前臨床上慢性硬膜下血腫傳統(tǒng)最經典治療方案是手術治療，其中最常見的術式是鉆孔引流術，大都手術效果不錯，但是術后仍有2-37%的復發(fā)率。很多老年患者因為超高齡、嚴重的基礎疾病等原因，并不一定能耐受手術，這使得很多患者或家屬望“術“卻步。 近年來，慢性硬膜下血腫除了手術外的非手術治療有了一定的進展，包括藥物治療，部分患者在臨床上取得了較好的療效。但是，目前臨床上仍然不能確切理解慢性硬膜下血腫的形成機制， 缺乏令人滿意的非手術能治愈的治療方法。 非手術治愈的新理論已取得成果面對這種情況，復旦大學附屬華山醫(yī)院神經外科吳雪海教授課題組在近三年的慢性硬膜下血腫治療實踐中，提出了慢性硬膜下血腫形成機制的新理論，在實踐中取得了令人滿意的療效（如下圖），并在進一步的臨床研究中探求形成新的治療規(guī)范，為慢性硬膜下血腫患者，尤其是超高齡和具有手術禁忌、以及術后復發(fā)的患者帶來了福音2021年06月02日770
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高峰主任醫(yī)師 寧波大學附屬人民醫(yī)院 神經外科 專家簡介：高峰，神經外科主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，寧波大學碩士研究生導師。寧波大學附屬人民醫(yī)院神經外科主任/學科帶頭人，創(chuàng)傷中心主任，博士聯(lián)誼會會長，上海市顱腦創(chuàng)傷研究所寧波診療中心執(zhí)行主任。擅長：膠質瘤、腦膜瘤、顱內轉移性腫瘤、垂體瘤、椎管內腫瘤等的微創(chuàng)手術治療以及重度顱腦外傷的綜合治療，同時在高血壓腦出血、動脈瘤、腦血管畸形等腦血管病及面肌痙攣、三叉神經痛、癲癇等功能神經外科疾病的診治方面也積累了豐富的臨床經驗，在寧波市率先開展迷走神經電刺激治療藥物難治性癲癇。一、什么是慢性硬膜下血腫？慢性硬腦膜下血腫( Chronic Subdural Hematoma)系頭部外傷3周以上出現(xiàn)臨床癥狀、位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間、具有包膜的血腫，好發(fā)于老年人。多數(shù)常有頭部輕微外傷史，早期臨床癥狀不明顯，隨著硬膜下血腫的不斷增大，出現(xiàn)頭痛等顱內壓增高癥狀，部分有癡呆、淡漠和智力遲鈍等精神癥狀，少數(shù)可有偏癱、失語和癲癇等癥狀。未經影像檢查確診，易誤診為顱內腫瘤、缺血或出血性腦血管病，常需要CT或MRl確診。二、為什么慢性硬膜下血腫容易被忽視？由于行動不便、骨質疏松等等問題，老年人日常生活容易出現(xiàn)不經意的輕微外傷，由于受傷時癥狀不明顯，往往不會引起自己和家人的重視。對于老年人來說，如果頭部傷后一段時間出現(xiàn)了頭痛、頭暈、肢體活動不靈等不適，需要警惕硬膜下血腫。其病程可以達到數(shù)月甚至數(shù)年，由于病史較長，相當多的患者沒有或不能回憶出外傷病史，對于有外傷史的患者也多表現(xiàn)為輕微癥狀，因此患者往往缺乏警惕，單純藥物治療效果也不佳，而且多數(shù)情況下，血腫會繼續(xù)增加。及早發(fā)現(xiàn)進行手術治療是針對慢性硬膜下血腫的首選治療方案。三、慢性硬膜下血腫會有哪些表現(xiàn)？1、頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫等顱內壓增高癥狀；2、癡呆、記憶力下降、淡漠、定向力障礙和智力遲鈍等精神障礙；3、偏癱、失語、麻木和局灶性癲癇等癥狀。四、老年人如何預防硬膜下血腫？1.老年人應嚴密預防跌倒。2.對有過卒中病史的患者，加強監(jiān)護。3.老年人有過頭部磕碰、摔傷，不要忽略遲發(fā)的癥狀及體征，警惕顱內慢性的出血。4.早期慢性硬膜下血腫及時發(fā)現(xiàn)，要及時就診，可采用中西醫(yī)結合治療，煎服顱內消淤湯，以利于血液吸收，免去手術痛苦。五、如何判斷是否患硬膜下血腫？1、病史 患者常有頭部輕傷或被忽略的受傷史，癥狀常在傷后３周以上出現(xiàn)。2、體征 患者多表現(xiàn)出頭痛、嘔吐和視神經乳頭水腫等慢性顱內增高癥狀。3、影像學檢查 應行頭部CT或MRI檢查，可顯示血腫的位置、大小和數(shù)目，是最為有效的影像學檢查。六、如何治療？慢性硬膜下血腫治療分為手術治療及保守治療。保守治療：最新研究認為阿托伐他汀及糖皮質激素可以輔助治療復發(fā)硬膜下血腫。但是尚未被廣泛認可，處于探索階段。研究發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀可以促進慢性硬膜下血腫的吸收；減少了保守治療過程中，因血腫增大、癥狀加重而轉手術治療的幾率；因此對于臨床癥狀較輕、血腫量較小的且腦疝風險小的慢性硬膜下血腫患者，每日20mg的阿托伐他汀可以促進血腫吸收，改善神經功能。保守治療如發(fā)現(xiàn)血腫長期積累，引起神經癥狀，應立即手術。手術治療：目前對于慢性硬膜下血腫，一般通過顱骨鉆孔引流可以治愈大多數(shù)，效果非常滿意，極少數(shù)需要行開顱血腫清除。而鉆孔引流術由于手術創(chuàng)傷小、手術時間短、效果確切、花費較低，是慢性硬膜下血腫治療的首選方法。手術操作為：在血腫最大層面切開頭皮并撐開，電鉆鉆開顱骨，切開硬腦膜并植入引流管，持續(xù)引流3~5天即可拔出引流管。七、為什么慢性硬膜下血腫會反復發(fā)作？如何應對？部分慢性硬膜下血腫會反復發(fā)作。主要原因尚不清楚，有研究認為慢性硬膜下血腫腔的局部炎性反應、局部纖溶亢進、外膜新生不成熟血管形成與血腫復發(fā)有關。研究使用針對血管的藥物治療，如糖皮質激素、血管緊張素轉化酶抑制劑ACEI，阿托伐他汀鈣等，對慢性硬膜下血腫的進展及復發(fā)有一定治療作用。其他治療包括介入栓塞責任血管，如介入腦膜中動脈栓塞術等。2021年03月13日1451
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