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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 ＃1Y女士，31歲，騎車(chē)下班時(shí)被后方汽車(chē)掀翻，當(dāng)場(chǎng)意識(shí)障礙，右側(cè)枕部皮下血腫。幸運(yùn)的是她被盡快送到了我們重癥病房。根據(jù)CT圖像顯示，我們很快確診她為疑似腦挫裂傷和明確的左側(cè)急性硬膜下血腫。與慢性硬膜下血腫發(fā)病緩慢、少見(jiàn)因血腫死亡相反，急性硬膜下血腫常常變化極快，一旦血腫擴(kuò)大，便可能迅速危及生命。但是，該患者第一時(shí)間查體：生命體征平穩(wěn)，完全清醒，言語(yǔ)表達(dá)清晰，只是敘述頭痛劇烈，惡心，精神狀態(tài)差。根據(jù)中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南，“患者意識(shí)清醒，生命基本體征正常，而其血腫層厚最厚處低于1cm，中線(xiàn)移位小于0.5cm”這個(gè)關(guān)于急性硬膜下血腫可以暫不手術(shù)的客觀依據(jù)，我們決定一方面做好必要時(shí)開(kāi)展手術(shù)治療的準(zhǔn)備，一方面先嘗試保守藥物治療。＃2在同家屬交待病情，征得其同意后，我們開(kāi)始實(shí)施在前期臨床研究中證實(shí)可以有效促進(jìn)慢性硬膜下血腫吸收的他汀聯(lián)合地塞米松血腫療法。我采用的是4周立普妥（阿托伐他汀鈣）聯(lián)合地塞米松治療，然后再逐步變成單藥阿托伐他汀鈣應(yīng)用治療方案。同時(shí)，為了緩解血腫導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高，我還應(yīng)用了高滲鹽水與甘露醇交替脫水治療方案。結(jié)果表明，患者對(duì)該治療方案反應(yīng)良好：1周左右頭痛明顯減輕。不到2周，已經(jīng)可以在護(hù)士指導(dǎo)下在病床上活動(dòng)。2周時(shí)復(fù)查CT，見(jiàn)顱內(nèi)血腫已經(jīng)消失殆盡（圖），隨即轉(zhuǎn)出重癥病房。＃3上周四，是我出門(mén)診日子。一位帥氣小伙子帶著錦旗到我門(mén)診，自我介紹他是Y女士的愛(ài)人，說(shuō)他愛(ài)人不到一個(gè)月就出院回家休養(yǎng)了，除了腰椎一個(gè)椎體骨折必須臥床之外，其他一切良好，感謝我讓他愛(ài)人這么快恢復(fù)。01＃4實(shí)際上，在外科臨床實(shí)踐中，我們常需根據(jù)患者臨床癥狀體征、影像學(xué)表現(xiàn)和是否具備手術(shù)條件來(lái)取舍手術(shù)，但卻經(jīng)常遇到按照指征需要保守治療，卻無(wú)公認(rèn)有效保守治療方案的情況。直到今天，世界上還沒(méi)有公認(rèn)有效的、可以促進(jìn)出血吸收的成熟藥物或治療方案，多數(shù)出血性疾病都屬于“無(wú)藥”可用的情況。我們幸運(yùn)地發(fā)現(xiàn)了他汀單獨(dú)或與地塞米松聯(lián)合治療可以促進(jìn)硬膜下血腫吸收，因此，近10年來(lái)，在遇到不需要手術(shù)、拒絕手術(shù)和不能手術(shù)的急性硬膜下血腫患者，我通常會(huì)在征求患者或者患者家屬意見(jiàn)后，嘗試著給這些患者進(jìn)行他汀單藥或者他汀聯(lián)合地塞米松治療。＃5到今天為止，經(jīng)過(guò)我謹(jǐn)慎篩選、資料齊全的，接受了他汀或他汀加地塞米松治療方案的急性硬膜下血腫患者共有10例，全部經(jīng)保守治療治愈。可以說(shuō)，在治療急性硬膜下血腫這個(gè)疾病過(guò)程中，我和我的這些幸運(yùn)的患者朋友們，有了“從“無(wú)”處尋求“有”的”全新體驗(yàn)。但急性硬膜下血腫很容易發(fā)生驟變，導(dǎo)致患者生命危險(xiǎn)，為此，雖然我介紹了我的初步經(jīng)驗(yàn)，還是希望讀到這個(gè)經(jīng)驗(yàn)的同行重視急病風(fēng)險(xiǎn)，在有強(qiáng)大重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)支持下和可熟練處理急病變化時(shí)，謹(jǐn)慎采用我的這個(gè)個(gè)案經(jīng)驗(yàn)。2022年11月02日
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 W女士，今年51歲，我在9月底第一次從線(xiàn)上接診她，但實(shí)際接診的是一直在照顧她的小姑子?；颊叽_診白血病，因疑似出現(xiàn)了硬膜下血腫，慕名找我。鑒于以前接診過(guò)疑似慢性硬膜下血腫卻最終確診白血病腦病而治療無(wú)效的經(jīng)驗(yàn)，我反復(fù)追問(wèn)患者有沒(méi)有頭部外傷史而不得。因?yàn)橥鈧杂材は卵[與白血病腦病是非手術(shù)很難區(qū)分的，它們的影像學(xué)表現(xiàn)幾乎沒(méi)有差別，但結(jié)果完全是兩樣：慢性硬膜下血腫是良性病，可以治愈；白血病侵襲到硬膜下的腦病則是絕癥，除非白血病被控制了，否則難以治愈。這個(gè)患者不想接受手術(shù)，于是我很坦白地告訴患者家屬，可以試用我的治療方案，如果治療無(wú)效，很可能是白血病腦病，結(jié)果悲慘；如果治療有效，則應(yīng)該是慢性硬膜下血腫，有望治愈。我又詳細(xì)向她交待了他汀加激素療法，然后就忙其他患者去了。10月13日是我門(mén)診日，患者的小姑子拿著患者的影像資料到我門(mén)診，影像學(xué)上血腫幾乎消失了，可以確定患者為慢性硬膜下血腫，而且?guī)缀踔斡耍▓D）。高興之余，這位善于言談的患者的小姑子給我講了她嫂子的治療故事。原來(lái)，W女士是黑龍江省人，因全身乏力，于今年4月在當(dāng)?shù)財(cái)M診為血液病。為了得到高水平治療，她投奔聲名遠(yuǎn)播、矗立在我們醫(yī)院旁邊的中國(guó)醫(yī)科院血液學(xué)研究所，幸運(yùn)地找到了秘教授。秘教授確診她為急性髓性M5型白血病，但經(jīng)過(guò)3個(gè)療程化療，患者病情竟然被基本控制住了。此時(shí)，患者血象下降，血小板甚至降到了1000個(gè)/ml，不得已延遲了后一療程的化療。9月份底，患者劇烈頭痛，頭MRI發(fā)現(xiàn)左側(cè)疑似慢性硬膜下血腫，秘教授推薦她來(lái)找我治療，這才有了前文的故事。2022年10月14日83
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楊剛主任醫(yī)師 諸暨市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 1.慢性硬膜下血腫是個(gè)什么樣的疾病？ 從解剖學(xué)來(lái)講，它是發(fā)生在硬腦膜和腦蛛網(wǎng)膜之間的慢性出血，由于形成過(guò)程緩慢而有別于急性期，血腫多為液態(tài)，對(duì)腦組織產(chǎn)生的壓力也是漸進(jìn)的，臨床上初始癥狀較輕，以后隨著顱內(nèi)壓的持續(xù)增高而逐漸加重。臨術(shù)表現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高為主，頭痛較為突出，部分有癡呆、淡漠和智力遲鈍等精神癥狀，少數(shù)可有偏癱、失語(yǔ)和局源性癲癇等局源性腦癥狀。本病表現(xiàn)為慢性過(guò)程，如能及時(shí)明確診斷和手術(shù)，效果滿(mǎn)意。療效欠佳或病死者，多因未及時(shí)診治、病情危重或伴有并發(fā)癥者。2.慢性硬膜下血腫是怎么發(fā)生的？ 慢性硬膜下血腫的出血來(lái)源和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，發(fā)病原因一般認(rèn)為與外傷有關(guān)，但有一部分病人確實(shí)沒(méi)有外傷史，但顱內(nèi)也發(fā)生了慢性硬膜下血腫，因此有學(xué)者認(rèn)為：慢性硬膜下血腫可能為相對(duì)獨(dú)立于顱腦創(chuàng)傷以外的疾病。目前公認(rèn)的出血原因可能是老年人腦組織相對(duì)萎縮顱腔相對(duì)增大有關(guān)，遇有外傷后，腦組織和顱骨相對(duì)運(yùn)動(dòng)，使腦表面進(jìn)入失狀竇的橋靜脈撕裂出血，血液積聚于硬腦膜下腔，引起硬腦膜內(nèi)膜炎性反應(yīng)形成包膜，新生包膜產(chǎn)生組織活化劑進(jìn)入血腫腔，使局部纖維蛋白過(guò)度溶解，纖維蛋白降解產(chǎn)物升高，后者的抗凝作用使血腫腔失去凝血機(jī)能，導(dǎo)致新生包膜的毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，從而使血腫不斷擴(kuò)大。3.哪些人容易得慢性硬膜下血腫？ 慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科一種常見(jiàn)的疾病，本病多見(jiàn)于老年人和6個(gè)月以下的嬰幼兒。頭傷后一段時(shí)間（3周以上），逐漸出現(xiàn)頭痛、嘔吐、精神障礙或局源性腦癥狀，均應(yīng)考慮發(fā)生本病，應(yīng)及時(shí)找專(zhuān)科醫(yī)生診治。不能提供頭傷史的患者和嬰幼兒患者，臨床上有時(shí)難與顱內(nèi)腫瘤和先天性腦積水相區(qū)別，但ＣＴ、磁共振成像或腦血管造影檢查可明確診斷。手術(shù)是最佳的治療方法，及時(shí)手術(shù)的患者大多預(yù)后良好。部分術(shù)后患者再次出現(xiàn)癥狀或療效欠佳，均應(yīng)ＣＴ復(fù)查。4.如何診斷慢性硬膜下血腫？ 影像學(xué)檢查是確診該病的唯一方法，最常用到的是頭顱CT的檢查，當(dāng)血腫在CT片中呈現(xiàn)等密度（和腦組織的的影像相當(dāng)）而邊界不明顯時(shí)，需要做頭顱MRI檢查。6.那些人需要做CT檢查？ 分兩類(lèi)人：一類(lèi)是有明確的外傷史，40歲以上的人頭外傷后3日內(nèi)根據(jù)具體情況，頭顱CT可查、可不查，但2周后一定要復(fù)查，40歲以下的，如果有典型腦震蕩（傷后有一過(guò)性昏迷，醒后感頭痛、頭暈等，有逆行性健忘，頭CT檢查未見(jiàn)異常）表現(xiàn)的人，兩周后也一定要復(fù)查頭CT。另一類(lèi)是沒(méi)有明確的外傷史而出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙、言語(yǔ)不利、小便失禁、智力障礙等癥狀時(shí)，無(wú)論年齡大小，盡早做頭顱CT或頭顱MRI檢查。7.如何治療？吃藥管用嗎？ 一般來(lái)講，該病無(wú)藥可醫(yī)，有人試圖通過(guò)應(yīng)用活血化瘀類(lèi)的藥物加快血腫的吸收，卻往往得到相反的結(jié)果——血腫量進(jìn)一步增加了，原因就如發(fā)病機(jī)理一樣不得而知，近來(lái)有研究報(bào)道用阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫也取得良好效果。通常認(rèn)為手術(shù)是主要的治療方法，常規(guī)可行血腫鉆孔引流術(shù)，最近幾年腦膜中動(dòng)脈栓塞治療慢性硬膜下血腫得到了國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)可。但隨著治療病例不斷積累，經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，我們發(fā)現(xiàn)這個(gè)病有時(shí)并不像想象的那么簡(jiǎn)單，有一些特殊病例需要有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)生制定出合理的個(gè)性化治療方案。8.手術(shù)是怎么做的？ 一、首選的方法是鉆孔引流，絕大部分病人療效堪稱(chēng)滿(mǎn)意，如無(wú)其他并發(fā)癥，預(yù)后多較良好。因此，即使病人老年病篤，亦需盡力救治，甚至進(jìn)行床旁錐顱引流，只要治療及時(shí)，常能轉(zhuǎn)危為安。1、鉆孔或錐孔沖洗引流術(shù)：根據(jù)血腫的部位和大小選擇前后兩孔(一高一低)。于局麻下，先于前份行顱骨鉆孔或采用顱錐錐孔，進(jìn)入血腫腔后即有陳血及棕褐色碎血塊流出，然后用硅膠管或8號(hào)尿管小心放入囊腔，長(zhǎng)度不能超過(guò)血腫腔半徑，進(jìn)一步引流液態(tài)血腫。同樣方法于較低處(后份)再鉆孔或錐孔引流，放入導(dǎo)管，繼而通過(guò)兩個(gè)導(dǎo)管，用生理鹽水輕輕反復(fù)沖洗，直至沖洗液變清為止。術(shù)畢，將兩引流管分別另行頭皮刺孔引出顱外，接滅菌密封引流袋。高位的引流管排氣，低位的排液，約3～5日拔除。2、前囪側(cè)角硬腦膜下穿刺術(shù)：小兒慢性硬腦膜下血腫，前囪未閉者，可行前囪行硬膜下穿刺抽吸積血。選用針尖斜面較短的肌肉針頭，經(jīng)前囪外側(cè)角采45度角斜行穿向額或頂硬膜下，進(jìn)針0.5～1.0cm即有棕褐色液體抽出，每次抽出量以15～20ml為度。若為雙側(cè)應(yīng)左右交替穿刺，抽出血液常逐日變淡，血腫體積亦隨之減小，如有鮮血抽出及/或血腫不見(jiàn)縮小，則需改行剖開(kāi)術(shù)。 二、骨瓣開(kāi)顱慢性硬膜下血腫清除術(shù)：適用于包膜較肥厚或已有鈣化的慢性硬膜下血腫及部分復(fù)發(fā)的病人。剖開(kāi)方法已如前述，掀開(kāi)骨瓣后，可見(jiàn)青紫增厚的硬腦膜。先切開(kāi)一小孔，緩緩排出積血，待顱內(nèi)壓稍降后瓣?duì)钋虚_(kāi)硬膜及緊貼其下的血腫外膜，一并翻開(kāi)可以減少滲血。血腫內(nèi)膜與蛛網(wǎng)膜多無(wú)愈著，易于分離，應(yīng)予切除，但不能用力牽拉，以免撕破內(nèi)外膜交界緣，該處容易出血，可在近緣0.5cm處剪斷。術(shù)畢，妥善止血，分層縫合硬腦膜及頭皮各層、血腫腔置管引流3～5天。 三、栓塞腦膜中動(dòng)脈治療慢性硬膜下血腫：最近國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)可以通過(guò)栓塞腦膜中動(dòng)脈(middle meningeal artery，MMA)來(lái)治療難治性或復(fù)發(fā)性的慢性硬膜下血腫，也可作為預(yù)防慢性硬膜下血腫復(fù)發(fā)的輔助治療手段。手術(shù)具有以下特點(diǎn)1：安全，文獻(xiàn)報(bào)道與傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比，腦膜中動(dòng)脈栓塞治療慢性硬膜下血腫的并發(fā)癥發(fā)生率為接近0%。2：微創(chuàng)，無(wú)手術(shù)切口，微創(chuàng)介入治療。3：高效，最新文獻(xiàn)報(bào)道僅3.6%的復(fù)發(fā)率。尤其是合并有多種基礎(chǔ)疾病的患者、凝血功能障礙的的難治性、復(fù)發(fā)的慢性硬膜下血腫患者，MMA栓塞是一種新的可供選擇的非常有前途治療方式！9.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？ 對(duì)于血腫鉆孔引流手術(shù)及栓塞腦膜中動(dòng)脈治療慢性硬膜下血腫而言，手術(shù)本身技術(shù)不復(fù)雜，操作時(shí)間一般半小時(shí)左右，風(fēng)險(xiǎn)大都不在于手術(shù)本身。此類(lèi)病人一般為高齡老人病人，全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，病人能配合的話(huà)一般采取局部麻醉以降低麻醉意外及術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，老年病人多合并高血壓糖尿病等及一些特殊藥物治療加上術(shù)后臥床容易導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥和合并癥，如肺部感染/尿路感染，下肢靜脈血栓，肺栓塞，心率失常等情況，都是術(shù)后要注意預(yù)防及處理的，有小部分病人血腫復(fù)發(fā)要面臨再次手術(shù)的問(wèn)題。研究表明并發(fā)癥是影響預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素。10.血腫會(huì)復(fù)發(fā)嗎？如何處理？ 對(duì)于慢性亞急性硬膜下血腫復(fù)發(fā)的問(wèn)題，文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)率5%-30%不等，最主要的原因是老年病人本身有腦萎縮，血腫壓迫時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后即使血腫引流清除后部分病人術(shù)后腦膨起困難，由于慢性血腫是的病因是毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，腦組織無(wú)法膨脹復(fù)位壓迫止血，導(dǎo)致再出血血腫復(fù)發(fā)。研究表明糖尿病是復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。因此，須注意防范，術(shù)后宜采用頭低位、臥向患側(cè)，多飲水，不用強(qiáng)力脫水劑，必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充低滲液體，有些需要再次手術(shù)，對(duì)包膜堅(jiān)厚或有鈣化者應(yīng)施行開(kāi)顱術(shù)予以切除，血腫腔內(nèi)有固態(tài)凝血塊時(shí)，或有新鮮出血時(shí)，可采用骨瓣或窗開(kāi)顱，徹底清除。術(shù)后引流管高位排氣，低位排液，均外接封閉式引流瓶(袋)，同時(shí)經(jīng)腰穿或腦室注入生理鹽水;術(shù)后殘腔積液、積氣的吸收和腦組織膨起需時(shí)10～20天，故應(yīng)作動(dòng)態(tài)的CT觀察，如果臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，即使硬膜下仍有積液，亦不必急于再次手術(shù)。10. 慢性硬膜下血腫有特殊類(lèi)型嗎？有特別提醒注意的嗎？ 慢性硬膜下血腫決大部分呈液態(tài)，表現(xiàn)為醬油樣或咖啡水樣，但有一部分是由慢性硬膜下積液（清水樣的腦脊液）發(fā)展而來(lái)，這需要觀察，并非一定手術(shù)不可。另一部分慢性硬膜下血腫包膜很厚，或者大部分機(jī)化甚至鈣化，質(zhì)地堅(jiān)韌或堅(jiān)硬，這就需要開(kāi)較大骨窗手術(shù)了，也就是我們常說(shuō)的開(kāi)顱手術(shù)。 總之，對(duì)于老人尤其是上年紀(jì)的，千萬(wàn)別輕視了。輕微的頭外傷，另外，對(duì)于自己或周?chē)呐笥选⒂H人，如果出現(xiàn)了肢體活動(dòng)受限、言語(yǔ)不利等耳熟能詳?shù)陌Y狀時(shí)，千萬(wàn)不要自作主張，要及時(shí)就醫(yī)。 最后，出院后一定要到主刀醫(yī)生處門(mén)診復(fù)查，一般1-2周一次！2016年08月04日13577
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張震軍主任醫(yī)師 包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 1.慢性硬膜下血腫是個(gè)什么樣的疾病？從解剖學(xué)來(lái)講，它是發(fā)生在硬腦膜和腦蛛網(wǎng)膜之間的慢性出血，由于形成過(guò)程緩慢而有別于急性期，血腫多為液態(tài)，對(duì)腦組織產(chǎn)生的壓力也是漸進(jìn)的，臨床上初始癥狀較輕，以后隨著顱內(nèi)壓的持續(xù)增高而逐漸加重。2.慢性硬膜下血腫是怎么發(fā)生的？慢性硬膜下血腫的出血來(lái)源和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，發(fā)病原因一般認(rèn)為與外傷有關(guān)，但有一部分病人確實(shí)沒(méi)有外傷史，但顱內(nèi)也發(fā)生了慢性硬膜下血腫，因此有學(xué)者認(rèn)為：慢性硬膜下血腫可能為相對(duì)獨(dú)立于顱腦創(chuàng)傷以外的疾病。目前公認(rèn)的出血原因可能是老年人腦組織相對(duì)萎縮顱腔相對(duì)增大有關(guān)，遇有外傷后，腦組織和顱骨相對(duì)運(yùn)動(dòng)，使腦表面進(jìn)入失狀竇的橋靜脈撕裂出血，血液積聚于硬腦膜下腔，引起硬腦膜內(nèi)膜炎性反應(yīng)形成包膜，新生包膜產(chǎn)生組織活化劑進(jìn)入血腫腔，使局部纖維蛋白過(guò)度溶解，纖維蛋白降解產(chǎn)物升高，后者的抗凝作用使血腫腔失去凝血機(jī)能，導(dǎo)致新生包膜的毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，從而使血腫不斷擴(kuò)大。3.哪些人容易得慢性硬膜下血腫？老年人，我們科每年大約收治這類(lèi)病人約50人次，從詳細(xì)統(tǒng)計(jì)的150例的數(shù)據(jù)看，大部分好發(fā)于50歲以上的老年人，30——40歲之間的僅為7人，30歲以下的沒(méi)有。4.慢性硬膜下血腫有什么危害？發(fā)病隱匿，病程緩慢，臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性，因此嚴(yán)重危害人民群眾的健康。慢性硬膜下血腫往往源于輕微的頭外傷，當(dāng)時(shí)無(wú)明顯的頭痛、頭暈等表現(xiàn)，因此不會(huì)引起傷者的重視，尤其是當(dāng)時(shí)如果照了CT片子未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常表現(xiàn)后，就更加不予重視，即便是后來(lái)出現(xiàn)頭痛的癥狀也僅僅是吃點(diǎn)止痛片對(duì)付一下，直到有一天出現(xiàn)肢體活動(dòng)受限等癥狀才來(lái)就診。更可怕的是一部分根本沒(méi)有外傷史的病人，出現(xiàn)原因不明的肢體活動(dòng)受限、言語(yǔ)不利等情況時(shí)，以為是腦梗，由于經(jīng)濟(jì)或其他原因沒(méi)有選擇正規(guī)醫(yī)院，而是到自家附近的診所輸活血的藥物 ，當(dāng)癥狀緩解不明顯時(shí)，往往再加用一組活血化瘀的藥物，結(jié)果導(dǎo)致血腫短期內(nèi)迅速增多，病情加重，甚至導(dǎo)致病人死亡。5.如何診斷慢性硬膜下血腫？影像學(xué)檢查是確診該病的唯一方法，最常用到的是頭顱CT的檢查，當(dāng)血腫在CT片中呈現(xiàn)等密度（和腦組織的的影像相當(dāng)）而邊界不明顯時(shí)，需要做頭顱MRI檢查。6.那些人需要做CT檢查？分兩類(lèi)人：一類(lèi)是有明確的外傷史，40歲以上的人頭外傷后3日內(nèi)具體情況，頭顱CT可查、可不查，但2周后一定要復(fù)查，40歲以下的，如果有典型腦震蕩（傷后有一過(guò)性昏迷，醒后感頭痛、頭暈等，有逆行性健忘，頭CT檢查未見(jiàn)異常）表現(xiàn)的人，兩周后也一定要復(fù)查頭CT。另一類(lèi)是沒(méi)有明確的外傷史而出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙、言語(yǔ)不利、小便失禁、智力障礙等癥狀時(shí)，無(wú)論年齡大小，盡早做頭顱CT或頭顱MRI檢查。7. 如何治療？吃藥管用嗎？一般來(lái)講，該病無(wú)藥可醫(yī)，有人試圖通過(guò)應(yīng)用活血化瘀類(lèi)的藥物加快血腫的吸收，卻往往得到相反的結(jié)果——血腫量進(jìn)一步增加了，原因就如發(fā)病機(jī)理一樣不得而知，近來(lái)有醫(yī)生報(bào)道單純用阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫也取得良好效果，不過(guò)尚屬探索階段。通常認(rèn)為手術(shù)是唯一的治療方法。但隨著治療病例不斷積累，經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，我們發(fā)現(xiàn)這個(gè)病有時(shí)并不像想象的那么簡(jiǎn)單，有一些特殊病例需要有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)生制定出合理的個(gè)性化治療方案。8.手術(shù)是怎么做的？手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？對(duì)于液態(tài)的慢性硬膜下血腫，“鉆孔引流”是常用的手術(shù)方式，最傳統(tǒng)的手術(shù)方式是在血腫的前后端通過(guò)顱骨鉆孔，于血腫腔分別放置兩根引流管，一端進(jìn)生理鹽水，一端引流血腫，以達(dá)到徹底沖洗引流血腫的目的。通過(guò)改良，目前國(guó)內(nèi)各神經(jīng)外科通用的手術(shù)方式是在血腫的最厚處通過(guò)顱骨鉆孔，于血腫腔放置一根引流管，先抽出部分血腫，再注入生理鹽水，如此反復(fù)，以達(dá)到徹底沖洗置換血腫的目的。我科在這種改良手術(shù)的基礎(chǔ)上作了進(jìn)一步的改進(jìn)，同樣是在血腫的最厚處通過(guò)顱骨鉆孔，于血腫腔放置一根引流管，不做生理鹽水的沖洗和置換，直接接上顱外引流器后手術(shù)結(jié)束，待病人返回病房后，通過(guò)調(diào)節(jié)顱外引流器上的控速閥，進(jìn)行緩慢持續(xù)引流， 3天內(nèi)即可拔管，一般12天左右即可出院。鉆孔引流術(shù)是神經(jīng)外科比較成熟的手術(shù)之一，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，但也有感染、氣顱、急性出血等并發(fā)癥的出現(xiàn)，這在臨床中我們都遇到過(guò)。9.我們醫(yī)院做的這種手術(shù)與國(guó)內(nèi)同行相比有什么優(yōu)勢(shì)嗎？通過(guò)我們改進(jìn)的鉆孔引流手術(shù)，最大的變化有兩點(diǎn)，第一，只鉆孔引流，不沖洗，這就極大的縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)的感染率，而且與國(guó)內(nèi)相比并未增加血腫復(fù)發(fā)率，我們統(tǒng)計(jì)的150例病例中感染的有5例，血腫復(fù)發(fā)率不足3%。第二，我們引流是通過(guò)控速緩慢持續(xù)引流而不是一次性的清除，能很好的避免氣顱、急性出血發(fā)生，我們統(tǒng)計(jì)的150例，有一例氣顱的發(fā)生和兩例急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生。10. 慢性硬膜下血腫有特殊類(lèi)型嗎？有特別提醒注意的嗎？慢性硬膜下血腫決大部分呈液態(tài)，表現(xiàn)為醬油樣或咖啡水樣，但有一部分是由慢性硬膜下積液（清水樣的腦脊液）發(fā)展而來(lái)，這需要觀察，并非一定手術(shù)不可。另一部分慢性硬膜下血腫包膜很厚，或者大部分機(jī)化甚至鈣化，質(zhì)地堅(jiān)韌或堅(jiān)硬，這就需要開(kāi)較大骨窗手術(shù)了，也就是我們常說(shuō)的開(kāi)顱手術(shù)?？傊瑢?duì)于老人尤其是上年紀(jì)的，千萬(wàn)別輕視了輕微的頭外傷，另外，對(duì)于自己或周?chē)呐笥?、親人，如果出現(xiàn)了肢體活動(dòng)受限、言語(yǔ)不利等耳熟能詳?shù)陌Y狀時(shí)，千萬(wàn)不要自作主張，要及時(shí)就醫(yī)。本文系張震軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月28日7922
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譚震副主任醫(yī)師 深圳大學(xué)總醫(yī)院 體檢科 硬膜下出血是指發(fā)生于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的出血。它可以發(fā)生在意外的傷害（如車(chē)禍），也可以發(fā)生于非意外的傷害（例如劇烈的搖晃頭顱），當(dāng)然也可以發(fā)生于分娩過(guò)程中（如產(chǎn)道擠壓）。對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)，硬膜下出血常常是由于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血破入附近硬膜下腔，即硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的縫隙。通常在受傷的當(dāng)時(shí)，患兒就可能會(huì)出現(xiàn)昏迷。癲癇發(fā)作也迅速表現(xiàn)出來(lái)，但是神經(jīng)定位體征則較硬膜外出血少見(jiàn)。在頭顱CT上，急性硬膜下出血表現(xiàn)為貼近顱骨的“新月型”高密度影。由于不受顱縫限制，出血會(huì)覆蓋大部分甚至整個(gè)腦表面。出血刺激腦組織發(fā)生缺血、水腫，腦組織的灰質(zhì)和白質(zhì)分界變得不清晰。出血加上水腫就可以導(dǎo)致中線(xiàn)嚴(yán)重偏移。在CT上雖然只發(fā)現(xiàn)薄薄的一層出血，但是腦組織嚴(yán)重的損傷和水腫加重了中線(xiàn)偏移的程度。這類(lèi)患兒容易出現(xiàn)危及生命的情況。急性硬膜下出血的治療，一方面需要減輕腦水腫，另一方面需要開(kāi)顱手術(shù)清除血腫。對(duì)于出血厚度超過(guò)1cm的患兒，有難以控制的癲癇發(fā)作的患兒，顱內(nèi)壓進(jìn)行性升高出現(xiàn)腦疝的患兒，或者有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失的患兒，都需要手術(shù)治療。急性硬膜下出血在吸收期常常出現(xiàn)硬膜下積液，而且有逐漸增加的趨勢(shì)，對(duì)于大量積液的患兒不得不選擇手術(shù)治療。2010年04月05日20867
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