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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 2022年12月29日是我2022年最后一個門診日，僅有3例患者到我門診就診。疫情打擊下，病人謹(jǐn)慎居家，不輕易到醫(yī)院來，是一種自我防護(hù)，在一定程度上還減少了對醫(yī)院的沖擊，做得很對。3例患者中還是包括了1例慢性硬膜下血腫的患者，延續(xù)了自2020年以來，我每次門診都有慢性硬膜下血腫患者就診的傳統(tǒng)。這是1例無明顯外傷的67歲男性患者，他只記得自己在發(fā)病前打過1次劇烈的噴嚏，在噴嚏過后，左眼脹痛。然后，他去天津某醫(yī)院查頭MRI發(fā)現(xiàn)有左側(cè)薄層硬膜下血腫。那里的醫(yī)生按照我們達(dá)成的共識，給患者口服阿托伐他汀鈣和甘油果糖治療，患者癥狀沒有根本好轉(zhuǎn)。于是他從線上找到我，于11月21日輾轉(zhuǎn)來我門診治療，我為他調(diào)整了治療方案后，他就“消失”了一個多月。這是他第二次來看我門診，一來就告訴我他已經(jīng)沒有任何不適，說是吃了我的藥僅3天癥狀就消失了。礙于疫情，一直沒敢來醫(yī)院復(fù)查。今天復(fù)查頭MRI顯示他的血腫幾乎消失殆盡（圖1）?；?yàn)檢查沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常，看患者情況很好，我決定給他停藥。今天我收到1位江蘇患者從外地寄來的頭CT資料。這位50歲的女患者自述車禍后昏迷不醒，在醫(yī)院躺了十幾天，后來才發(fā)現(xiàn)有硬膜下血腫。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生參照我們的治療共識給予她口服阿托伐他汀鈣，約21天后復(fù)查結(jié)果見血腫已經(jīng)開始吸收。但患者比較著急，希望加快好轉(zhuǎn)進(jìn)程。她在12月1日從線上找我治療，復(fù)查顯示血腫體積仍然較大，于是，我調(diào)整她的治療為他汀加短期小劑量地塞米松加頭頸淋巴按摩。今天收到的CT是12月16日的復(fù)查結(jié)果，用藥才2周，結(jié)果顯示血腫已經(jīng)完全吸收（圖2）。療效神奇，患者非常高興。盤點(diǎn)2022年我治療的慢性硬膜下血腫患者情況如下：共治療慢性硬膜下血腫患者135例，其中79例是天津本地成人患者（包括26例收住院治療的患者），外地成人患者44例（包括13例分別經(jīng)北京，廣州，長春，杭州，南昌，福州，銀川，唐山，滄州，鄂爾多斯和常德等地的神經(jīng)外科同行專家介紹給我的成人難治性患者）和12例來自外地或本市其他醫(yī)院的治療困難的小兒慢性硬膜下血腫患者?；颊叩氖》輥碓磶缀鹾w了中國絕大部分省份。這135例接受他汀或者他汀加地塞米松治療的患者，隨訪結(jié)果顯示絕大多數(shù)都在治愈或好轉(zhuǎn)中，但也有12例患者對他汀或他汀加地塞米松治療的反應(yīng)欠佳（見下表）。雖然有效率超過了90%，但考慮到還是有患者治療失敗，并沒有達(dá)到完全令人滿意的程度。值得欣慰的是，我國許多神經(jīng)外科醫(yī)生開始接受我們的共識，我們通過檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，截止到今年12月份，我國神經(jīng)外科醫(yī)生發(fā)表的有關(guān)阿托伐他汀鈣治療慢性硬膜下血腫的中文文獻(xiàn)已經(jīng)超過100篇，從數(shù)量上已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過關(guān)于慢性硬膜下血腫的其他藥物療法的研究，各地也紛紛開展他汀或他汀加激素治療慢性硬膜下血腫。難能可貴的是，一些我國知名神經(jīng)外科教授還主動介紹治療困難的慢性硬膜下血腫患者給我，或者請我會診，?這些難治性患者絕大多數(shù)都免除了手術(shù)痛苦或術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)的痛苦，結(jié)果令人欣慰。2022年是艱難的一年，許多患者因?yàn)橐咔榈⒄`了治療或者隨訪。我今年全年收治的神經(jīng)重癥患者比去年少，僅僅為754人次，而往年都是接近1000人次；由于我多次接到外地會診邀請也因疫情無法成行，導(dǎo)致今年只挽救了個位數(shù)的外地神經(jīng)外科危重癥患者……希望2023年：我們正在努力完成的他汀加激素治療慢性硬膜下血腫的臨床研究能夠順利結(jié)題；疫情不再影響各地的患者來找我就診；藥物治療慢性硬膜下血腫的有效率能繼續(xù)保持在90%左右，我們的新藥能夠進(jìn)入正式的臨床研究，神經(jīng)重癥患者們不再遇到就醫(yī)的困難……希望就在前方，希望永遠(yuǎn)都在。2022年12月31日
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 這是一位89歲老年女性。因惡性淋巴瘤大B細(xì)胞型（據(jù)說原發(fā)部位在肝臟，但已經(jīng)長到口腔），經(jīng)歷了n次化療。在化療中發(fā)現(xiàn)肝硬化及食道靜脈曲張，脾臟亢進(jìn)導(dǎo)致的血小板減少，化療后不僅全血系下降，還一度確診化療后腹膜炎……一個多月前，老人家頭部輕微受傷，一個多月后的某天夜晚，突然不適，意識變差，被緊急送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血液科。頭CT確診雙側(cè)硬膜下血腫，其中左側(cè)巨大（圖1），右側(cè)疑似有新鮮出血。我電話中得知她凝血功能全線飄紅，血小板很低，意識障礙。當(dāng)時的主管醫(yī)生說量血壓后袖帶壓痕都壓出了滿手臂的出血瘀斑，擔(dān)心腦出血持續(xù)，認(rèn)為患者很難存活。家屬也做好了后事準(zhǔn)備。我和患者兒子關(guān)系良好，因此應(yīng)邀為他母親診療。此前已經(jīng)建議當(dāng)?shù)蒯t(yī)生給患者輸血小板和冷沉淀，并建議使用少量高滲鹽水。大約9個小時后我看到了患者，輸完高滲鹽水后患者已由昏迷轉(zhuǎn)為嗜睡，可單字回答提問。輸完血小板后，患者血小板也只有3萬/ml，但代表凝血程度的D二聚體超正常值14倍，她一方面凝血過度，一方面有硬膜下新鮮出血，面臨腦疝風(fēng)險；還有嚴(yán)重肝硬化，免疫力低下，具有明確的手術(shù)禁忌證。但是，如果不手術(shù)，患者昏迷會逐步加深，很快就繼發(fā)肺炎，誘發(fā)腹膜炎，血栓形成；如冒險手術(shù)，則患者很可能發(fā)生大出血，死亡風(fēng)險高。有沒有折中方案？我看患者在輸液，靜脈穿刺處并無淤血。我想如果用最細(xì)的針穿刺患者顱骨，放出一點(diǎn)硬膜下血腫，是不是可以避免常規(guī)鉆孔手術(shù)帶來的巨大出血風(fēng)險？一旦操作成功，則可以解除腦疝風(fēng)險、甚至改善意識，為后續(xù)治療帶來機(jī)會。我曾經(jīng)來此地會診過，當(dāng)?shù)氐哪X外科科主任很信任我，給我看他的設(shè)備：一個國產(chǎn)硬通道顱骨鉆孔工具盒，鉆頭直徑只有3mm，長度2.5cm，算上顱骨厚度，完全可以安全抵達(dá)血腫而不會穿到腦子。我們決定冒險。但我們商定了原則：只做一側(cè)，曠置右側(cè)；只局麻，不鎮(zhèn)靜；盡量縮短操作時間。因家屬溝通零障礙，我們連夜實(shí)施了這個最小創(chuàng)口的錐顱術(shù)，操作迅速成功，并看到濃黑的血噴涌而出。此時，剛才還嗜睡的老人開始清醒，因刀口稍有疼痛，抱怨聲音洪亮。不到半小時我們結(jié)束操作回到病房。我交待系列注意事項(xiàng)后，決定第二天開始他汀加激素治療，以促進(jìn)殘余血腫吸收和預(yù)防手術(shù)側(cè)血腫復(fù)發(fā)。次晨老人已清醒，家人開始喂她米粥。復(fù)查頭CT見左側(cè)血腫完全消失，右側(cè)血腫并沒有增大，但左側(cè)基底節(jié)似乎有點(diǎn)狀出血，可能跟患者術(shù)中清醒，掙扎活動有關(guān)。我慶幸當(dāng)時的單側(cè)穿刺決策，否則可能導(dǎo)致雙側(cè)基底節(jié)出血，后果將非常嚴(yán)重。當(dāng)天上午即拔除引流管。下午，患者已坐床上吃青菜炒肉片和粥，好像馬上就可以回家正常生活一樣。術(shù)后患者情況并不一帆風(fēng)順：第1，2天過度興奮，第7天低熱，雙肺底少許炎性反應(yīng)，腹部CT報腹膜炎，凝血功能仍然一片紅，血小板還很低，還貧血，白細(xì)胞降到750/ml，心衰指標(biāo)不正常。但術(shù)后3次復(fù)查頭CT，未手術(shù)側(cè)的血腫也減少，老人已開始下地走路，聲音洪亮，飲食良好。我預(yù)判，腦出血風(fēng)險已經(jīng)變成次要矛盾，化療后嚴(yán)重血象抑制和基礎(chǔ)病已成禍?zhǔn)?。我讓老人逐步下地站立活動，希望通過直立活動，激活免疫，減少肺部繼發(fā)性炎癥和減少血栓風(fēng)險。雖然她腫瘤化療后的巨大風(fēng)險仍沒有解除，但總體向好、可以謹(jǐn)慎樂觀。我認(rèn)為，這種伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的高齡患者，不必追求化驗(yàn)指標(biāo)完全正常，可以讓她在“不完美”中保持一般狀況的盡量完美（圖2）。如今，治療告一段落，但回顧診療過程，我仍困惑：這樣在特定情境下違背外科禁忌證的逾越，已然是錯了；但我們有他汀加激素治療慢性硬膜下血腫的特效方案，給我一點(diǎn)機(jī)會，血腫就大概率可控，結(jié)果證實(shí)患者結(jié)局良好，對患者而言則是對的……親愛的朋友們，我是對還是錯？2022年11月04日163
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 W女士，今年51歲，我在9月底第一次從線上接診她，但實(shí)際接診的是一直在照顧她的小姑子?；颊叽_診白血病，因疑似出現(xiàn)了硬膜下血腫，慕名找我。鑒于以前接診過疑似慢性硬膜下血腫卻最終確診白血病腦病而治療無效的經(jīng)驗(yàn)，我反復(fù)追問患者有沒有頭部外傷史而不得。因?yàn)橥鈧杂材は卵[與白血病腦病是非手術(shù)很難區(qū)分的，它們的影像學(xué)表現(xiàn)幾乎沒有差別，但結(jié)果完全是兩樣：慢性硬膜下血腫是良性病，可以治愈；白血病侵襲到硬膜下的腦病則是絕癥，除非白血病被控制了，否則難以治愈。這個患者不想接受手術(shù)，于是我很坦白地告訴患者家屬，可以試用我的治療方案，如果治療無效，很可能是白血病腦病，結(jié)果悲慘；如果治療有效，則應(yīng)該是慢性硬膜下血腫，有望治愈。我又詳細(xì)向她交待了他汀加激素療法，然后就忙其他患者去了。10月13日是我門診日，患者的小姑子拿著患者的影像資料到我門診，影像學(xué)上血腫幾乎消失了，可以確定患者為慢性硬膜下血腫，而且?guī)缀踔斡耍▓D）。高興之余，這位善于言談的患者的小姑子給我講了她嫂子的治療故事。原來，W女士是黑龍江省人，因全身乏力，于今年4月在當(dāng)?shù)財(cái)M診為血液病。為了得到高水平治療，她投奔聲名遠(yuǎn)播、矗立在我們醫(yī)院旁邊的中國醫(yī)科院血液學(xué)研究所，幸運(yùn)地找到了秘教授。秘教授確診她為急性髓性M5型白血病，但經(jīng)過3個療程化療，患者病情竟然被基本控制住了。此時，患者血象下降，血小板甚至降到了1000個/ml，不得已延遲了后一療程的化療。9月份底，患者劇烈頭痛，頭MRI發(fā)現(xiàn)左側(cè)疑似慢性硬膜下血腫，秘教授推薦她來找我治療，這才有了前文的故事。2022年10月14日84
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2022年09月17日391
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 前天參加線上交流，主持會議的一位外省專家稱贊我是慢性硬膜下血腫藥物治療的發(fā)明人，我和張建寧教授的發(fā)明是我國神經(jīng)外科罕有的原創(chuàng)發(fā)明，正在造福廣大的慢性硬膜下血腫患者。實(shí)際上，我作為方案的改良者和推進(jìn)執(zhí)行者，正被越來越多的患者所認(rèn)識，即使疫情嚴(yán)峻，每周仍然有至少2個以上的慢性硬膜下血腫患者從全國各地找我看病。我的經(jīng)驗(yàn)越來越豐富，所見的特殊病例也越來越多。慢性硬膜下血腫看似癥狀輕微，國內(nèi)有教授懷疑硬膜下血腫根本用不著治療，認(rèn)為這種血腫可以自我吸收。我們的藥物治療發(fā)揮療效是漸進(jìn)性的，絕大多數(shù)住院患者每天除了輸上一瓶液體，就是在病房里慢慢散步，好像跟療養(yǎng)一樣……實(shí)際上，他們的癥狀常常需誘導(dǎo)才能看到，他們的血腫在逐步吸收、悄無聲息……老Y今年69歲，從甘肅來，外傷后血腫巨大，我們擔(dān)心他會發(fā)生腦疝，不敢讓他入臨床研究小組，就收他住院直接治療。老先生說他沒有癥狀，但是讓他下地行走后，可以誘導(dǎo)出一側(cè)肢體乏力，不愿意走路；在采用他汀加激素治療2周后，看到他的血腫減少，行走也逐步如常人，老先生非常高興，充滿信心地回家休養(yǎng)了。7月14日，他拿著新查的頭CT找我復(fù)查，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)他繼續(xù)縮小的血腫腔中出現(xiàn)了新鮮出血(圖1)。好在新的出血均包裹在陳舊的血腫腔內(nèi)，而整體血腫腔體積并沒有明顯增大，反而略有減少，老先生癥狀也沒有加重。在我追問下，我才得知，老先生出院后自覺步履輕盈了許多，開始每日走路鍛煉自己，忘卻了我讓他活動要有度、不宜疲勞的叮囑，逐步增加運(yùn)動強(qiáng)度到每天1萬步，結(jié)果就出現(xiàn)了前文所述的“新的出血”。我安慰了老人家，告訴他禁忌劇烈運(yùn)動，并對后續(xù)治療再次進(jìn)行了指導(dǎo)。望著老人家離開的背影，我的腦海里出現(xiàn)了其他6位因疲勞、用力等原因?qū)е掠材は卵[再出血的患者：老D是摔傷后導(dǎo)致的硬膜下血腫，在其他醫(yī)院治療無效后找我治療，經(jīng)過約4周治療，療效很好，卻在準(zhǔn)備迎接血腫消失時，出現(xiàn)了新的出血（圖2），被迫接受再次調(diào)整治療；原來是老D自覺癥狀減輕，把一輛28式老自行車從二樓搬到一樓當(dāng)時頭痛不已……后來病程又遷延了一段時間。小Y因外傷出現(xiàn)硬膜下血腫，在外院做了手術(shù)，不到一個月就復(fù)發(fā)了并尋求我的幫助。我的治療很有效，但是，當(dāng)我們準(zhǔn)備慶賀他時，意外發(fā)現(xiàn)，他的血腫腔中出現(xiàn)了新的出血（圖3）。原來，小Y平時堅(jiān)持鍛煉，因?yàn)檠[巨大已經(jīng)有一段時間不能鍛煉。當(dāng)復(fù)查確定其復(fù)發(fā)術(shù)后的血腫大幅縮小，沒有頭痛時，他開始負(fù)重越野，在一次負(fù)重10公斤越野跑步5公里后，再次發(fā)生頭痛……老G在外傷后發(fā)生硬膜下血腫，頭痛明顯，經(jīng)他汀加激素治療后，病情緩解。但老人家原有雙膝疼痛問題，在一次上廁所后，突然發(fā)現(xiàn)自己無力從馬桶上站起來，周圍又恰巧無人，呼喚無回應(yīng)……她在馬桶上掙扎了整整40多分鐘，頭痛再次明顯起來，復(fù)查頭CT發(fā)現(xiàn)右側(cè)血腫腔內(nèi)出現(xiàn)高密度，提示是新發(fā)血腫（圖4）。老L是術(shù)后復(fù)發(fā)找我治療的慢性硬膜下血腫患者，經(jīng)過我的他汀加激素治療明顯緩解，正在為他高興時，他急匆匆來我門診，說頭痛加重。頭CT顯示血腫增加（圖5），問病史才得知，這位L先生從我這里出院后自覺癥狀全無，開始在自己院子里荷著鋤頭種花種草，那鋤頭重量超過5公斤，負(fù)重后工作導(dǎo)致再出血……R老更加不幸。他是在人行道上被疾馳的汽車撞到，多處骨折伴頭部外傷，逐步發(fā)展成顱內(nèi)硬膜下血腫。因股骨頭骨折做了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后需要鍛煉以防止關(guān)節(jié)粘連，治療方法就是踩踏自行車以便盡可能活動他接受外科手術(shù)的股骨頭，結(jié)果在用力踩自行車后，因頭部突然劇痛找我會診，考慮為用力導(dǎo)致的硬膜下血腫再出血（圖6）。在我調(diào)整治療方案后，現(xiàn)已治愈。老Z也是傷后發(fā)展成慢性硬膜下血腫，因血腫巨大，接受了鉆孔引流，卻很快復(fù)發(fā)。經(jīng)我治療后癥狀體征在逐步好轉(zhuǎn)，卻在治療2個月后，他突然因頭痛頭暈癥狀復(fù)發(fā)來我門診求助，頭CT顯示已經(jīng)縮小的血腫再次增大，考慮有新鮮出血（圖7）。老Z經(jīng)我治療后癥狀體征好轉(zhuǎn)，開始騎著他的電動車帶領(lǐng)他夫人四處逛街，而他家房子與馬路之間有階梯，他每次騎車到家門口取物質(zhì)時，都得用力將電動車搬到家門口，而電動車重量接近80斤……還好，最后經(jīng)我治療而痊愈。用力導(dǎo)致硬膜下血腫再出血的病例提醒我們：我治療的這些慢性硬膜下血腫患者，應(yīng)該不是不治療也可以自我吸收的，他們突然增大，伴隨癥狀加重，嚴(yán)重時需手術(shù)治療。慢性硬膜下血腫藥物治療看似閑庭信步，其實(shí)暗潮洶涌。2022年07月22日145
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 基本信息 M，71歲疾病類型 車禍誘發(fā)外傷性慢性硬膜下血腫治療中再出血治療醫(yī)院 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院治療方案 阿托伐他汀鈣加地塞米松藥物治療治療周期 5個月余治療結(jié)果 接近治愈在我治療的幾百例患者中，有大約10幾例是因?yàn)閯诶?、提重物或者劇烈運(yùn)動導(dǎo)致再出血，從而將病程延長，甚至導(dǎo)致治療失敗的。但是，他們都沒有今天講述的這個R姓患者典型，也因此我要鄭重向大家介紹R老先生的治療故事。R先生，71歲，是在路邊散步時，被一輛倒車的汽車刮倒受傷的。受傷發(fā)生在清晨，旁觀者少，但有錄像，據(jù)說老先生倒下的地點(diǎn)離站立地點(diǎn)好幾米遠(yuǎn)，被拋了出去的感覺。但是，當(dāng)時R先生只記得自己右腿劇痛，而忘記了頭部有沒有受傷。到了就近的骨科，確診為髖關(guān)節(jié)骨折，很快做了急診的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)?；謴?fù)不錯后，就被安排到康復(fù)科做理療。因?yàn)闉樗釉\的骨科專家說必須保持患側(cè)肢體每天一定程度的活動量，否則人工關(guān)節(jié)會僵化。于是，老人在康復(fù)科的安排下開始做一種類似腳踏車的訓(xùn)練。這種腳踏車是可以逐步加大阻力以增加其運(yùn)動量的，有利于關(guān)節(jié)保持潤滑。但是，沒有活動幾次，老人開始頭痛。頭CT檢查確診確診左側(cè)硬膜下血腫。他的血腫量不小，至少有80ml，且主要位于顱頂層面，顱底層面很少?？赡芤?yàn)轱B頂部比較空虛，老人年紀(jì)也較大，有自然的腦萎縮，因此，這個血腫沒有對老人造成明顯的損傷：除了頭痛，尤其是頭部晃動時頭部不適外，他還真沒有其他明顯的神經(jīng)癥狀體征。于是，當(dāng)神經(jīng)外科醫(yī)生會診，勸慰患者接受手術(shù)時，患者及家屬都堅(jiān)決拒絕，他開始接受被神經(jīng)外科醫(yī)生普遍知曉的阿托伐他汀鈣治療。但是，口服阿托伐他汀鈣15天后常規(guī)復(fù)查CT，發(fā)現(xiàn)患者的血腫不僅沒有減少，反而增加了。但是，由于癥狀沒有加重，老人家仍然每天堅(jiān)持鍛煉和口服阿托伐他汀鈣。再過大約半個月，頭痛加重，為此，康復(fù)科再次為他安排了頭CT檢查，而復(fù)查不僅沒有見到血腫吸收，反而看到血腫略有增大，且明顯出現(xiàn)了塊狀的新鮮出血。這時候我應(yīng)邀介入治療，分析了患者病情變化歷程后，果斷中止老人家的患側(cè)肢體的力量型鍛煉，但鼓勵他散步，以活動關(guān)節(jié)和防止血栓形成。同時，我將單用阿托伐他汀鈣的治療方案，修改為阿托伐他汀鈣聯(lián)合小劑量地塞米松的4周療程治療。治療方案部署后，不知道是出于好奇還是出于懷疑，他兒子又多次聯(lián)系我咨詢療法的可靠性和注意事項(xiàng)，我又做了一一解釋，并告訴他多說無益，2周復(fù)查后再說。2周后，R老先生的頭CT復(fù)查顯示血腫神奇般大幅縮小，老人的兒子開始稱呼我為“神醫(yī)”。我笑著告訴他我根本不是神醫(yī)，而只是找到了合適的方法和經(jīng)驗(yàn)，而他父親又遵守尊重我的醫(yī)囑而已。接下來的結(jié)果就是按部就班的：繼續(xù)按我的醫(yī)囑謹(jǐn)慎服藥，避免提重物，避免過度勞累，停用了一切可能導(dǎo)致血凝度改變的藥物，定期復(fù)查。本文附圖的后兩副截圖，清晰地顯示了R老先生的顱內(nèi)血腫從顯著減少到完全消失的過程，非常平穩(wěn)，再也沒有任何波折，而他的人工關(guān)節(jié)也非常順滑，他還避免了下肢深靜脈血栓形成這個老年人常見的并發(fā)癥。9月16日我在門診隨訪他，當(dāng)將歷次CT擺在觀片燈上展示給這父子倆，向他們解釋他的血腫從產(chǎn)生到消失的全過程時，他們父子倆的激動和欣喜之情溢于言表，而我也沉浸在又為一個家庭解決一個病痛的幸福中。R先生的成功治愈不僅再次驗(yàn)證了他汀加地塞米松聯(lián)合方案的巨大優(yōu)勢，還通過追蹤他發(fā)病到最后治愈的全程，驗(yàn)證：在有誘發(fā)硬膜下血腫外因或者已經(jīng)有微小硬膜下血腫發(fā)生的前提下，中等程度、甚至較為輕微的體力活動就可以誘發(fā)血腫進(jìn)一步加大，導(dǎo)致治療的困難。應(yīng)用藥物治療慢性硬膜下血腫，不僅要看重藥物作用，還要注意患者本身自身因素，要修身養(yǎng)性，放慢生活的節(jié)奏，避免提重物、劇烈運(yùn)動或者疲勞等。三分治七分養(yǎng)在這個疾病中，尤其是中老年患者中更為適用。希望我所有的患者都能夠從我新悟出的這個淺顯的道理中獲益。2021年10月02日875
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 SYQ老先生是急診入院的。他到急診時，總住院醫(yī)生已經(jīng)通知我們，即將來一個雙側(cè)巨大硬膜下血腫的患者，意識不清，已經(jīng)不能行走，可能需要急診手術(shù)。因患者沒有明確的外傷史，出于鑒別診斷的考慮，我們醫(yī)生還給患者做了頭的磁共振檢查，確定沒有明顯的血管異常（圖）。老人入院后，我們醫(yī)生常規(guī)跟家屬交待是否嘗試做藥物治療，但家屬態(tài)度堅(jiān)決，要求手術(shù)。在做好系列手術(shù)前準(zhǔn)備后，我們將患者推入手術(shù)室，誰料老先生突然躁狂起來，發(fā)怒，罵人，亂動，常規(guī)的局麻下鉆孔引流手術(shù)根本無法實(shí)施。此時如果要實(shí)施全麻手術(shù)，麻醉科醫(yī)生又擔(dān)心患者心肺功能檢查沒有完善，怕出問題。跟家屬商量后暫時將老人推回病房。我們看老人已經(jīng)平靜，也能簡單交流，就跟家屬商量，暫時對癥處理，待完善檢查后擇期手術(shù)治療。我們還再次征詢家屬是否可以嘗試藥物治療，而家屬仍然期待手術(shù)治療。但是，S老先生根本不給我們機(jī)會，在完善術(shù)前檢查并等待手術(shù)的過程中，一提手術(shù)，老先生就變臉罵人，又吵又鬧，甚至要動手打人；一說不手術(shù)，立即就安靜了。護(hù)工說，有時不提手術(shù)也罵人吵鬧，每天發(fā)作至少2次。不得已，家屬同意先實(shí)施藥物治療，走一步算一步。于是，我們用奧氮平控制精神癥狀，實(shí)施立普妥（20mg/日）加地塞米松（3片/日開始，4周內(nèi)減量停藥）治療。實(shí)施1周左右，老先生的精神狀況明顯改善，雙腿也有力了，跟我們的交流恢復(fù)到基本正常。2021年6月28日頭磁共振復(fù)查，雖然不能判斷血腫明顯減少，但因?yàn)榛颊甙Y狀體征改善明顯且腦室結(jié)構(gòu)顯示得比前一次檢查更清晰，我推斷藥物治療有效。此時，已完全清醒的S老先生還是恐懼手術(shù)，不愿意住院治療，我果斷給患者開了出院證，讓他院外治療并囑咐下級醫(yī)生做好隨訪工作。2周后，老先生門診復(fù)查的頭CT顯示血腫已經(jīng)明顯減少，老先生也已經(jīng)可以在旁人扶助下行走，只是還是不能提手術(shù)，一提就跟家人著急。用他家人的話說“發(fā)瘋了”一樣生氣。我安慰他們，或許我們就用藥物治愈他。昨天，是S老先生接受治療后2個月，他兒子帶著老先生于8月17日復(fù)查的頭CT來看我門診。我看到了我久久期待的結(jié)果：老先生的右側(cè)硬膜下血腫幾乎消失，左側(cè)也消失了大半。他兒子充滿喜悅地告訴我，他父親已經(jīng)沒有癥狀體征，自己生活自理，來回溜達(dá)，全家人都非常高興。他還說，家人都在感嘆，幸好當(dāng)初手術(shù)沒有做成，用了我們的藥物療法，要是當(dāng)初強(qiáng)行給他父親做了手術(shù)，他的老父親不見得會恢復(fù)成今天這個樣子。我由衷為S老先生恢復(fù)得如此快速而高興。但我也知道，對于這么巨大的血腫而言，手術(shù)是保障患者的最安全療法。只是我有一個優(yōu)秀的NICU團(tuán)隊(duì)，我可以邊監(jiān)測邊治療，保證患者安全，否則是應(yīng)該首選手術(shù)的。因此，我誠懇地對S老先生的兒子說，我不敢肯定手術(shù)就會對老人家造成大的傷害，但我肯定藥物治療對于S老先生這樣抗拒手術(shù)的患者而言，就是最佳治療，也是唯一可用的不可替代的治療。他兒子不知道的是，慢性硬膜下血腫因通常癥狀輕微，不受醫(yī)患重視，但當(dāng)它發(fā)生于心理脆弱的老年人和幼小的兒童甚至嬰兒時，則情況會變得復(fù)雜。這種情況下，我們的藥物治療自然就成了無法替代的療法。而我推廣慢性硬膜下血腫他汀類藥物治療以來，S老先生是我用藥物治療且有效的最大的硬膜下血腫患者之一，而且像他這樣大的血腫和這么嚴(yán)重的癥狀，換了在其他醫(yī)院他的結(jié)局要么就是全麻下手術(shù)，如果在國外，還大概率需要開顱手術(shù)；要么就是放棄任何有效治療……只有在中國天津，他才有機(jī)會接受我的這種獨(dú)特的慢治療。也是在昨天，那位我專程去會診治療的南方93歲老壽星的家人托當(dāng)?shù)蒯t(yī)生好友發(fā)給我老人家在花園里與家人靜坐微笑的照片，說是患者家人十分感謝我，做好了錦旗和感謝信要寄給我。我認(rèn)真地對他說，錦旗就不要了，感謝信我收下。盡管我們的療法已經(jīng)獲得RCT的確實(shí)有效的證據(jù)，但我們還沒有發(fā)表足夠多的客觀可靠數(shù)據(jù)，我們中國神經(jīng)外科醫(yī)生發(fā)明的療法暫時不能得到國際同行認(rèn)可幾乎是必然的現(xiàn)實(shí)。幸運(yùn)的是，由于國內(nèi)許多同道了解我們科的歷史與傳統(tǒng)，信賴我們，我們的療法已經(jīng)被全國神經(jīng)外科同道廣泛采納，我國已經(jīng)有成千上萬的慢性硬膜下血腫因該療法受益。從這個角度而言，中國的慢性硬膜下血腫患者比國外同一疾病的患者要幸福一些。謹(jǐn)以此文慶賀中國第四個醫(yī)師節(jié)。2021年08月26日725
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 在我治療的幾百例患者中，有大約40幾例病程拉得較長，成為跨年治療的典型病例。但是，像LJM先生這樣一波三折、幾近讓患者和醫(yī)者都崩潰的病例還是非常少見的，讓我終身難忘。L先生，62歲，找我治療時61歲。他是一位日子過得比較愜意的農(nóng)民，不愛說話，但表達(dá)清晰，溫文爾雅。2018年，一次意外受傷導(dǎo)致他被確診為右側(cè)硬膜下血腫，并漸漸發(fā)展到意識模糊，急診在我院做了局麻下的頭顱鉆孔引流手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，很快恢復(fù)了正常生活。不幸的是，2020年他再次頭部受傷，1月后感頭痛頭暈，于2020年4月22日經(jīng)頭CT檢查后被確診為左側(cè)慢性硬膜下血腫。他的主管醫(yī)生已經(jīng)熟知我的治療理念和治療方案，于是讓L先生接受他汀加激素治療，具體方案不是很清楚，但1個月后（2020年5月）復(fù)查頭CT，已顯示血腫明顯減少，提示治療很有效，醫(yī)患都熱切期待痊愈的到來（圖1從上往下數(shù)第2行）。L先生本身就是一個閑不住的人，在自覺頭痛明顯緩解后，就開始操著鋤頭在自己家院子里種花弄草的，結(jié)果頭痛頭暈明顯加重，并在2020年7月復(fù)查頭MRI時確定他的左側(cè)硬膜下血腫已經(jīng)明顯增大。不得已，他請我調(diào)整他汀加地塞米松治療方案，我的方案很簡單：1.阿托伐他汀鈣20mg，1/日，持續(xù)吃到血腫消失；2.地塞米松2.25mg/次，1/日，持續(xù)1周；1.5mg, 1/日，持續(xù)2周；0.75mg，1/日，持續(xù)1周，然后停掉地塞米松。但是，2020年8月復(fù)查的頭部磁共振（MRI）復(fù)查結(jié)果并沒有顯示血腫的明顯減少，我們協(xié)商好，繼續(xù)口服單藥阿托伐他汀鈣，結(jié)果，到了2020年11月份，血腫似乎又有所減少?？上У氖?，這位閑不住的農(nóng)人，再次違背了我“治療期間不能持重物超過5公斤”的叮囑，又開始勞動。2020年11月底復(fù)查的MRI再次顯示血腫增大。幾番周折，已經(jīng)跨年到2021年3月。或許是春節(jié)期間他休息得比較理想，或許是藥物真的發(fā)揮了作用，L先生也變得白胖了一些，頭MRI復(fù)查再次顯示血腫減少（圖2最上行）。但是，由于病程拖得十分長久，L先生已經(jīng)失去了耐心，幾經(jīng)躊躇，他決心再次接受手術(shù)治療，并于2021年3月9日在我科接受了局麻下的內(nèi)鏡手術(shù)治療。術(shù)后次日的頭CT復(fù)查沒有發(fā)現(xiàn)血腫，但是術(shù)后1周的復(fù)查則確診顱內(nèi)血腫重新聚集……見病情如此波折，L先生一度郁悶異常，再次尋求我的幫助。我?guī)椭治龆啻窝[變化的原因，讓他信服他的血腫的每次再聚集，均與他違背我叮囑的“不許勞累和提重物”的注意事項(xiàng)相關(guān)，要他克服這個并不難克服的弊病，相信他一定會徹底治愈。他從2021年3月開始，再次接受了一個療程、4周的他汀加激素治療，但十分令我和L先生沮喪的是，2021年4月，在他第三次接受我的他汀加激素治療后1個月，L先生的頭CT復(fù)查卻顯示血腫沒有變化（既無增大，也未減少）。我至今還清晰地記得這次門診的情景：L先生陷入恐慌中，他發(fā)呆半晌，開始反復(fù)問我接下來怎么辦。兩次手術(shù)的痛苦，讓他記憶深刻，也讓他非常排斥再次接受手術(shù)治療。我雖然也很失望，但是，基于幾次親眼見到L先生的血腫對他汀加地塞米松組合治療的敏感性，我還是相信他的這次治療“失效”是他又再次違背了“不提重物不用力”的醫(yī)囑，并非他汀為基礎(chǔ)的治療徹底失效。因此，我要求他在隨后的一個月時間內(nèi)，繼續(xù)口服阿托伐他汀鈣，嚴(yán)格限定自己只做輕體力活動，絕對避免劇烈運(yùn)動，勉勵他與我共同努力去扭轉(zhuǎn)病程。我一直惦記著這位老哥，擔(dān)心他的血腫再次增大，并相約2021年5月20日左右再在門診相見。結(jié)果，今年5月份L先生失約，沒有來復(fù)診，而我因?yàn)槊?，我也忘記了他的具體復(fù)診日子，可我始終惦念著他。前幾天，我在整理患者資料時，突然發(fā)現(xiàn)還缺了L先生的復(fù)查資料。于是，我主動聯(lián)系他，要他回來復(fù)查頭部影像學(xué)。這才獲悉這位“命運(yùn)多舛”的患者，已經(jīng)在我們聯(lián)系他的前2天在我院門診復(fù)查了頭MRI，且他的這次頭MRI顯示，與2021年4月份的頭MRI相比，左側(cè)硬膜下血腫已經(jīng)大幅消失，僅遺留少許殘余（圖2最后一行）。他本人也早就沒有了癥狀。而L先生在知道我始終惦記著他時，激動得連連稱謝……我確信，這次L先生肯定可以擺脫這個困擾了他接近4年的外傷性硬膜下血腫疾病的痛苦，迎來身心自由的時光。L先生的治療給了我諸多提示：1.雖然多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生都堅(jiān)信慢性硬膜下血腫的最佳療法是手術(shù)，但是，手術(shù)絕對不是L先生這樣復(fù)雜疾病的理想治療，他是因?yàn)榻邮芰怂榛A(chǔ)的治療才避免了更大的創(chuàng)傷和更高昂的醫(yī)療代價；2.他汀為基礎(chǔ)的治療會受到患者生活細(xì)節(jié)的影響，如果僅僅掌握治療方案，而忽視患者生活習(xí)慣和細(xì)節(jié)，仍可能失??；3.他汀療法可能療程會比較長，足夠的耐心和堅(jiān)持也是該方法成功的條件之一，當(dāng)然這也是主張手術(shù)者不接受他汀療法的主要原因；因此，是否接受他汀治療，還取決于患者的意愿和具體情況；4.L先生這樣“坎坷”的治療毫無疑問地告訴我們，他汀療法已經(jīng)成為慢性硬膜下血腫不可替代的重要治療方案。2021年08月25日1101
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陳祎陽主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 神經(jīng)外科 廣大患者下午好，在這里呢，我們介紹一下慢性硬膜下血腫，術(shù)后出院以后患者所要注意的問題。 經(jīng)過我科工作的努力，我們已經(jīng)把慢性硬膜下血腫，術(shù)后復(fù)發(fā)的概率降低到5%左右。 但是以下幾點(diǎn)希望廣大患者回家以后能夠注意。 這樣的話呢，對大家的身體恢復(fù)有更大的好處。 第一呢，要注意要按時吃藥，出院以后帶著藥，尤其是阿托伐他丁需要吃三個月左右，一定要按時服用。 同時呢，每三周左右回院到門診復(fù)查一次CT。 第二呢，我們要注意千萬不能夠過度用力不能搬重物，防止大便干燥等等。 第三呢，要注意不能吃活血化於的藥物，尤其是。 阿司匹林。2019年10月21日1790
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2019年10月18日2487
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