硬皮病的治療：１、診斷一定非常明確，不能模糊不清。２、治療是一個(gè)慢性的長(zhǎng)期過(guò)程，要有打“持久戰(zhàn)”的準(zhǔn)備。３、保持良好的心態(tài)積極配合治療。４、按時(shí)吃藥，按時(shí)復(fù)診。５、避免勞累，不吃刺激的飲食。６、注意保暖，先健康，后美麗。７、穿衣要寬松，不能穿緊身衣。８、堅(jiān)持局部的正確按摩。

系統(tǒng)性硬化 【概述】系統(tǒng)性硬化（systemic sclerosis）是一個(gè)原因不明的臨床上以局限性或彌漫性皮膚增厚和纖維化為特征的結(jié)締組織病。除皮膚受累外，它也可影響內(nèi)臟(心、肺和消化道等器官)。本病女性多見(jiàn)，發(fā)病率大約為男性的4倍，兒童相對(duì)少見(jiàn)。本病的嚴(yán)重程度和發(fā)展情況變化較大，從伴有迅速發(fā)展且往往為致命的內(nèi)臟損害的彌漫性皮膚增厚（彌漫性硬皮病），到僅有少部分皮膚受累（通常只限于手指和面部）等均可見(jiàn)到。后者進(jìn)展慢，在內(nèi)臟典型病變充分顯露之前可經(jīng)過(guò)數(shù)十年之久，被稱為皮下局限性硬皮病或CREST綜合征（指鈣質(zhì)沉著、雷諾現(xiàn)象、食道功能障礙、指端硬化和毛細(xì)血管擴(kuò)張）。此外還有重疊綜合征（如硬皮病皮肌炎）和未分化結(jié)締組織病等。系統(tǒng)性硬化有多種亞型,它們的臨床表現(xiàn)和預(yù)后各不相同。一般以皮膚受累范圍為主要指標(biāo)，分為下列幾種，見(jiàn)表1。本文主要討論彌漫性硬皮病(diffuse scleroderma)。表1 系統(tǒng)性硬化（systemic sclerosis）的分類 1.彌漫性硬皮病(diffuse scleroderma)：除面部、肢體遠(yuǎn)端和近端外，皮膚增厚還累及軀干 2.局限性硬皮病(limited scleroderma)：皮膚增厚限于肘（膝）的遠(yuǎn)端，但可累及面部、頸部 3.無(wú)皮膚硬化的硬皮?。╯ine scleroderma）：臨床無(wú)皮膚增厚的表現(xiàn)，但有特征性的內(nèi)臟表現(xiàn)和血管、血清學(xué)異常 4.重疊（in overlap syndrome）：上述三種情況中任一種與診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎/皮肌炎同時(shí)出現(xiàn) 5.未分化結(jié)締組織?。╱ndifferentiated connective tissue disease）：雷諾現(xiàn)象伴系統(tǒng)性硬化的臨床和/或血清學(xué)特點(diǎn)，但無(wú)系統(tǒng)性硬化的皮膚增厚和內(nèi)臟異常 【臨床表現(xiàn)】1、早期癥狀:系統(tǒng)性硬化最多見(jiàn)的初期表現(xiàn)是雷諾現(xiàn)象和隱襲性肢端和面部腫脹，并有手指皮膚漸增奪厚。約70%的病例首發(fā)癥狀為雷諾現(xiàn)象, 雷諾現(xiàn)象可先于硬皮病的其他癥狀（手指腫脹、關(guān)節(jié)炎、內(nèi)臟受累）1-2年或與其他癥狀同時(shí)發(fā)生。多關(guān)節(jié)病同樣也是突出的早期癥狀。胃腸道功能紊亂（胃燒灼感和吞咽困難）或呼吸系統(tǒng)癥狀等，偶爾也是本病的第一個(gè)表現(xiàn)?；颊咂鸩∏翱捎胁灰?guī)則發(fā)熱、胃納減退、體重下降等。2、皮膚病變:幾乎所有病例皮膚硬化都從手開(kāi)始，手指、手背發(fā)亮、緊繃,手指褶皺消失，汗毛稀疏，繼而面部、頸部受累。病人胸上部和肩部有緊繃的感覺(jué)，頸前可出現(xiàn)橫向厚條紋，讓病人仰頭，病人會(huì)感到頸部皮膚緊繃，其它疾病很少有這種現(xiàn)象。面部皮膚受累可表現(xiàn)為面具樣面容?？谥艹霈F(xiàn)放射性溝紋,口唇變薄,鼻端變尖。受累皮膚可有色素沉著或色素脫失。皮膚病變可局限在手指(趾)和面部,或向心性擴(kuò)展,累及上臂、肩、前胸、背、腹和腿。有的可在幾個(gè)月內(nèi)累及全身皮膚,有的在數(shù)年內(nèi)逐漸進(jìn)展,有些呈間歇性進(jìn)展,通常皮膚受累范圍和嚴(yán)重程度在三年內(nèi)達(dá)高峰。臨床上皮膚病變可分為水腫期、硬化期和萎縮期。水腫期皮膚呈非可凹性腫脹，觸之有堅(jiān)韌的感覺(jué)；硬化期皮膚呈臘樣光澤，緊貼于皮下組織，不易捏起；萎縮期淺表真皮變薄變脆，表皮松弛。3、骨和關(guān)節(jié)病變：多關(guān)節(jié)痛和肌肉疼痛常為早期癥狀，也可出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)炎。約29%可有侵蝕性關(guān)節(jié)病。由于皮膚增厚且與其底下關(guān)節(jié)緊貼,致使關(guān)節(jié)攣縮和功能受限。由于腱鞘纖維化，當(dāng)受累關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí),特別在腕、踝、膝處,可覺(jué)察到皮革樣摩擦感。長(zhǎng)期慢性指(趾)缺血,可發(fā)生指端骨溶解。X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄和關(guān)節(jié)面骨硬化。由于腸道吸收不良、廢用及血流灌注減少，常有骨質(zhì)疏松。4、消化系統(tǒng)病變:消化道受累為硬皮病的常見(jiàn)表現(xiàn),僅次于皮膚受累和雷諾現(xiàn)象。消化道的任何部位均可受累，其中食道受累最為常見(jiàn)（90%），肛門直腸次之（50%～70%），小腸和結(jié)腸較少（40%和10%～50%）。(1)口腔:張口受限,舌系帶變短,牙周間隙增寬,齒齦退縮,牙齒脫落,牙槽突骨萎縮。(2)食道:食道下部擴(kuò)約肌功能受損可導(dǎo)致胸骨后灼熱感,泛酸。長(zhǎng)期可引起糜爛性食管炎、出血、下食道狹窄等并發(fā)癥。下2/3食管蠕動(dòng)減弱可引起吞咽困難、吞咽痛。組織病理示食管平滑肌萎縮,粘膜下層和固有層纖維化,粘膜呈不等程度變薄和糜爛。食管的營(yíng)養(yǎng)血管呈纖維化改變。1/3硬皮病患者食管可發(fā)生Barrett化生，這些病人發(fā)生狹窄和腺癌等并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增高。食管功能可用食管測(cè)壓、臥位稀鋇鋇餐造影、食管鏡等方法檢查。(3)小腸:?？梢疠p度腹痛、腹瀉、體重下降和營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良是由于腸蠕動(dòng)緩慢,微生物在腸液中過(guò)度增長(zhǎng)所致,應(yīng)用四環(huán)素等廣譜抗生素常能奏效。偶可出現(xiàn)假性腸梗阻，表現(xiàn)為腹痛、腹脹和嘔吐。與食管受累相似，纖維化和肌肉萎縮是產(chǎn)生這些癥狀的主要原因。腸壁粘膜肌層變性，空氣進(jìn)入腸壁粘膜下面之后，可發(fā)生腸壁囊樣積氣征。(4)大腸:鋇灌腸可發(fā)現(xiàn)10%～50%的病人有大腸受累，但臨床癥狀往往較輕。累及后可發(fā)生便秘,下腹脹滿，偶有腹瀉。由于腸壁肌肉萎縮，在橫結(jié)腸、降結(jié)腸可有較大開(kāi)口的特征性腸炎（憩室）,如肛門括約肌受累,可出現(xiàn)直腸脫垂和大便失禁。（5）CREST綜合征：患者可發(fā)生膽汁性肝硬化。5、 肺部病變：在硬皮病中肺臟受累普遍存在。病初最常見(jiàn)的癥狀為運(yùn)動(dòng)時(shí)氣短，活動(dòng)耐受量減低；后期出現(xiàn)干咳。隨病程增長(zhǎng)，肺部受累機(jī)會(huì)增多，且一旦累及,呈進(jìn)行性發(fā)展,對(duì)治療反應(yīng)不佳。肺間質(zhì)纖維化和肺動(dòng)脈血管病變常同時(shí)存在，但往往是其中一個(gè)病理過(guò)程占主導(dǎo)地位。在彌漫性硬皮病伴抗Scl-70陽(yáng)性的患者中，肺間質(zhì)纖維化常常較重；在CREST綜合征中，肺動(dòng)脈高壓常較為明顯。肺間質(zhì)纖維化常以嗜酸性肺泡炎為先導(dǎo)。在肺泡炎期，高分辨CT可顯示肺部呈毛玻璃樣改變，支氣管肺泡灌洗可發(fā)現(xiàn)灌洗液中細(xì)胞增多。X線胸片示肺間質(zhì)紋理增粗,嚴(yán)重時(shí)呈網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣改變，在基底部最為顯著。肺功能檢查示限制性通氣障礙,肺活量減低,肺順應(yīng)性降低,氣體彌散量減低。體檢可聞及細(xì)小爆裂音，特別是在肺底部。閉塞、纖維化及炎性改變是肺部受累的原因。肺動(dòng)脈高壓常為棘手問(wèn)題，它是由于肺間質(zhì)與支氣管周圍長(zhǎng)期纖維化或肺間小動(dòng)脈內(nèi)膜增生的結(jié)果。肺動(dòng)脈高壓常緩慢進(jìn)展，除非到后期嚴(yán)重的不可逆病變出現(xiàn)，一般臨床不易察覺(jué)。無(wú)創(chuàng)性的超聲心動(dòng)檢查可發(fā)現(xiàn)早期肺動(dòng)脈高壓。尸解顯示約29-47%患者有中小肺動(dòng)脈內(nèi)膜增生和中膜粘液瘤樣變化。心導(dǎo)管檢查發(fā)現(xiàn)33%患者有肺動(dòng)脈高壓。6、 心臟病變：病理檢查80%病人有片狀心肌纖維化。臨床表現(xiàn)為氣短、胸悶、心悸、水腫。臨床檢查可有室性奔馬律,竇性心動(dòng)過(guò)速,充血性心力衰竭,偶可聞及心包摩擦音。超聲心動(dòng)圖顯示約半數(shù)病例有心包肥厚或積液，但臨床心肌炎和心包填塞不多見(jiàn)。7、 腎臟病變：硬皮病的腎病變以葉間動(dòng)脈、弓形動(dòng)脈及小動(dòng)脈為最著，其中最主要的是小葉間動(dòng)脈。血管內(nèi)膜有成纖維細(xì)胞增殖,粘液樣變,酸性粘多糖沉積及水腫。血管平滑肌細(xì)胞發(fā)生透明變性。血管外膜及周圍間質(zhì)均有纖維化。腎小球基膜不規(guī)則增厚及劈裂。硬皮病腎病變臨床表現(xiàn)不一,部分病人有多年皮膚及其它內(nèi)臟受累而無(wú)腎損害臨床現(xiàn)象;有些在病程中出現(xiàn)腎危象，即突然發(fā)生嚴(yán)重高血壓，急進(jìn)性腎功能衰竭,如不及時(shí)處理，常于數(shù)周內(nèi)死于心力衰竭及尿毒癥。雖然腎危象初期可無(wú)癥狀，但大部分病人感疲乏加重，出現(xiàn)氣促、嚴(yán)重頭痛、視力模糊、抽搐、神志不清等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)肌酐正?；蛟龈摺⒌鞍啄蚝?或鏡下血尿，可有微血管溶血性貧血和血小板減少。腎危象的預(yù)測(cè)因素有下列幾點(diǎn)：①系統(tǒng)性硬皮??；②病程小于4年；③疾病進(jìn)展快；④抗RNA多聚酶III抗體陽(yáng)性；⑤服用大量激素或小劑量環(huán)孢霉素；⑥血清腎素水平突然升高。硬皮病病人出現(xiàn)腎損害癥狀為一惡兆。Cannon等報(bào)道硬皮病伴有腎損害者10年內(nèi)的病死率為60%,不伴有腎損害者10年內(nèi)的病死率僅為10%?！驹\斷要點(diǎn)】1、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）一般化驗(yàn)無(wú)特殊異常。血沉可正常或輕度增快。貧血可由消化道潰瘍、吸收不良、腎臟受累所致,一般情況下少見(jiàn)?？捎休p度血清白蛋白降低,球蛋白增高。（2）免疫學(xué)檢測(cè)示血清ANA陽(yáng)性率達(dá)90%以上,核型為斑點(diǎn)型和核仁型。以HEP-2細(xì)胞作底片,在CREST綜合征患者,約50-90%抗著絲點(diǎn)抗體陽(yáng)性,在彌漫性硬皮病中僅10%病例陽(yáng)性?？怪z點(diǎn)抗體陽(yáng)性患者往往傾向于有皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張和皮下鈣質(zhì)沉積,比該抗體陰性者的限制性肺部疾患少,且它的滴度不隨時(shí)間和病程而變化,有助于硬皮病的診斷和分類。約20-40%系統(tǒng)性硬化癥患者,血清抗Scl-70抗體陽(yáng)性。約30%病例RF陽(yáng)性,約50%病例有低滴度的冷球蛋白血癥。（3）病理及甲褶檢查：硬變皮膚活檢見(jiàn)網(wǎng)狀真皮致密膠原纖維增多，表皮變薄，表皮突消失，皮膚附屬器萎縮。真皮和皮下組織內(nèi)（也可在廣泛纖維化部位）可見(jiàn)T淋巴細(xì)胞大量聚集。甲褶毛細(xì)血管顯微鏡下顯示毛細(xì)血管袢擴(kuò)張與正常血管消失。2、診斷標(biāo)準(zhǔn)1980年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）提出的系統(tǒng)性硬化（硬皮?。┓诸悩?biāo)準(zhǔn)。在保證臨床研究病例的一致性方面起到了很重要的作用。但也應(yīng)注意到，不是所有系統(tǒng)性硬化都滿足這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，另一方面，其它疾病也可有近端皮膚硬化，該標(biāo)準(zhǔn)不包括局限性硬皮病、嗜酸性筋膜炎及各種類型的假性硬皮病。 表2 ACR系統(tǒng)性硬化（硬皮病）分類標(biāo)準(zhǔn) A. 主要條件: 近端皮膚硬化：手指及掌指（跖趾）關(guān)節(jié)近端皮膚增厚、緊繃、腫脹。這種改變可累及整個(gè)肢體、面部、頸部和軀干（胸、腹部）。 B. 次要條件: 1．指硬化：上述皮膚改變僅限手指。 2．指尖凹陷性疤痕,或指墊消失:由于缺血導(dǎo)致指尖凹陷性疤痕,或指墊消失。 3．雙肺基底部纖維化：在立位胸片上，可見(jiàn)條狀或結(jié)節(jié)狀致密影，以雙肺底為著，也可呈彌漫斑點(diǎn)或蜂窩狀肺。要除外原發(fā)性肺病所引起的這種改變。 判定:具有主要條件或兩個(gè)以上次要條件者,可診為系統(tǒng)性硬化。此外雷諾現(xiàn)象,多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛,食道蠕動(dòng)異常,皮膚活檢示膠原纖維腫脹和纖維化,血清有ANA、抗Scl-70抗體和抗著絲點(diǎn)抗體均有助于診斷。 3、本病應(yīng)與硬腫?。╯clredema）、嗜酸性筋膜炎(eosinophilic fasciitis)及硬黏液水腫病(scleromyedema))相鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】 本病尚無(wú)特效藥物。皮膚受累范圍和病變程度為診斷和評(píng)估預(yù)后的重要依據(jù),而重要臟器累及的廣泛性和嚴(yán)重程度決定它的預(yù)后。早期治療的目的在于阻止新的皮膚和臟器受累,而晚期的目的在于改善已有的癥狀。1、 一般治療（1）糖皮質(zhì)激素： 總的說(shuō)來(lái)糖皮質(zhì)激素對(duì)本癥效果不顯著,通常對(duì)炎性肌病、間質(zhì)性肺部疾患的炎癥期有一定療效；在早期水腫期，對(duì)關(guān)節(jié)痛、肌痛亦有療效。劑量為強(qiáng)的松30-40mg/日，連用數(shù)周，漸減至維持量10-15mg/日。對(duì)晚期特別有氮質(zhì)血癥患者，糖皮質(zhì)激素能促進(jìn)腎血管閉塞性改變，故禁用。免疫抑制劑療效不肯定。常用的有環(huán)孢霉素A、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，有報(bào)道對(duì)皮膚關(guān)節(jié)和腎臟病變有一定療效，與糖皮質(zhì)激素合并應(yīng)用，?？商岣忒熜Ш蜏p少糖皮質(zhì)激素用量。體外實(shí)驗(yàn)表明g-干擾素可減少膠原合成，開(kāi)放試驗(yàn)顯示肌注g-干擾素可減少硬皮病皮膚的硬度。（2）青霉胺（D-penicillamine）:在原膠原轉(zhuǎn)變成膠原的過(guò)程中，需要單胺氧化酶（ＭＡＯ）參與聚合和交叉聯(lián)結(jié)。青霉胺能將ＭＡＯ中的銅離子絡(luò)合，從而抑制新膠原成熟，并能激活膠原酶，使已形成的膠原纖維降解。青霉胺從每日0.125開(kāi)始，空腹服用。一般2－４周增加0.125/日,根據(jù)病情可酌用至0.75-1/日。用藥6-12個(gè)月后，皮膚可能會(huì)變軟，腎危象和進(jìn)行性肺受累的頻率可能會(huì)減低。應(yīng)維持用藥１－３年。服用本藥約47%的病人會(huì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，29%的病人因此而停藥。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有發(fā)熱、厭食、惡心、嘔吐、口腔潰瘍、味覺(jué)異常、皮疹、白細(xì)胞和血小板減少、蛋白尿和血尿等。2、 對(duì)癥治療（1）雷諾現(xiàn)象：勸患者勿吸煙，手足避冷保暖。可用硝苯吡啶控釋片20mg,每日二次。絡(luò)活喜是一個(gè)新的鈣通道拮抗劑，作用與硝苯吡啶相同，但半衰期更長(zhǎng)，每日5-10mg，頓服。如癥狀較重，有壞死傾向，可加用血管擴(kuò)張劑哌唑嗪，開(kāi)始劑量0.5mg,每日3-4次,可酌情逐漸增至1-2mg,每日3-4次。靜脈給予前列腺素E1可緩解雷諾現(xiàn)象，治療指端潰瘍。一種新的制劑--用脂微粒包裹前列腺素已問(wèn)市，據(jù)稱可獲較好療效。丹參注射液（每毫升相當(dāng)于原生藥２ｇ）８－１６ｍｌ加入低分子右旋糖酐５００ｍｌ內(nèi)靜脈滴注，每日一次，１０次為一療程，連續(xù)或間歇２－３療程后，能阻止紅細(xì)胞及血小板的聚集，降低血液粘滯性，改善微循環(huán)。潘生丁和小劑量阿司匹林均有抑制血小板聚集作用。手指壞疽部位可外用硝酸甘油貼膜。此外，血清緊張素受體拮抗劑Ketanserin 40mg，每日三次。或血清緊張素重新攝取抑制劑Fluoxetine對(duì)雷諾現(xiàn)象也有較好療效。 （2）反流性食管炎 :告知患者要少食多餐，餐后取立位或半臥位?？煞媒M織胺受體阻斷劑（西咪替丁或雷尼替丁等）或質(zhì)子泵抑制劑（洛賽克等）降低胃酸。如有吞咽困難，可用多潘立酮等增加胃腸動(dòng)力藥物。腹部脹滿可間斷服用廣譜抗生素。（3） 硬皮病患者應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)血壓,發(fā)現(xiàn)血壓升高應(yīng)及時(shí)處理。早期控制血壓增高，可預(yù)防腎危象出現(xiàn)。腎小血管受累會(huì)影響腎臟血液灌注，進(jìn)而導(dǎo)致腎小球旁器釋放腎素，通過(guò)血管緊張素Ⅱ的作用腎素可引起血管進(jìn)一步收縮，形成一個(gè)惡性循環(huán)。在這種情況下，可用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如巰甲丙脯酸、依那普利、貝那普利等藥物。如發(fā)生尿毒癥，需進(jìn)行血液透析和腎移植。3．其他：近年來(lái)國(guó)外采用口服內(nèi)皮素受體拮抗劑和抗轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子1（TGF1）治療硬皮病所致的肺動(dòng)脈高壓已取得一定療效。經(jīng)CD34+細(xì)胞分選的外周造血干細(xì)胞移植治療國(guó)內(nèi)外均已用于臨床?！绢A(yù)后】病變多變，且不能預(yù)料，經(jīng)常只是緩慢發(fā)展。多數(shù)患者最終出現(xiàn)內(nèi)臟病變。如果早期發(fā)生心、肺或腎損害，預(yù)后不良。CREST綜合征患者，可長(zhǎng)期局限而不發(fā)展，預(yù)后良好。但直到最后出現(xiàn)其他內(nèi)臟病變，如血管病變，造成肺動(dòng)脈高壓，特有的膽汁性肝硬化而預(yù)后不良。特別聲明：刊登內(nèi)容和有關(guān)咨詢答復(fù)不代表本人診斷和處方，內(nèi)容僅供參考?；颊呷缧璜@得診斷和處方，請(qǐng)及時(shí)到醫(yī)院就診。轉(zhuǎn)載于