臨床上我們可以通過體表受累面積，也就是皮損面積，簡單界定銀屑病的嚴(yán)重程度。一般通過患者的手掌來評估體表受累面積的大小，一個手掌面積+五個指頭代表1%：體表受累面積＜3%時，為輕度銀屑病。體表受累面積為3%-10%為中度銀屑病。體表受累面積≥10%時為重度銀屑病。不過還是那句話，評估不是單方面的，如果患者體表受累面積＜3%，但是皮損在面部或者生殖器這些特殊部位，或者嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，還是會被判斷為重度銀屑病。

銀屑病是一種慢性，復(fù)發(fā)性的疾病，早期治療方法的正確選擇對后期預(yù)后非常重要。新發(fā)的，皮疹以點滴狀為主，發(fā)病前有感冒病史，這種類型的患者用復(fù)方青黛膠囊，或者我們醫(yī)院自制的消銀合劑，或者找中醫(yī)的醫(yī)生看中藥方，效果會比較好。短期皮損恢復(fù)后，療效好的患者可以維持較長時間不復(fù)發(fā)。

銀屑病是一種常見且復(fù)雜的免疫介導(dǎo)性慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性系統(tǒng)疾病。為了進(jìn)一步規(guī)范銀屑病的診療，提高臨床治療的規(guī)范性和有效性，中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會銀屑病專業(yè)委員會發(fā)布了《2023版中國銀屑病診療指南》。本文將詳細(xì)解讀該指南的核心內(nèi)容，為臨床醫(yī)生提供參考。文?|劉馳銀屑病的病因與發(fā)病機制01遺傳因素銀屑病的遺傳傾向非常顯著，研究顯示，大約31.26%的銀屑病患者有家族史，一級親屬和二級親屬的遺傳度分別為67.04%和46.59%。當(dāng)父母一方患有銀屑病時，子女的發(fā)病率約為20%；若父母雙方均患有銀屑病，子女的發(fā)病率則高達(dá)65%。雙胞胎研究也顯示，同卵雙生子的發(fā)病一致性為65%至72%，而異卵雙生子的發(fā)病一致性則為15%至30%。在遺傳研究方面，HLA-C06:02位點與銀屑病的發(fā)病關(guān)聯(lián)性最為顯著。通過全基因組關(guān)聯(lián)分析（GWAS），安徽醫(yī)科大學(xué)張學(xué)軍團隊發(fā)現(xiàn)了38個銀屑病易感基因，這些基因占全球已發(fā)現(xiàn)銀屑病易感基因的38%。目前，已確認(rèn)的銀屑病易感基因超過80個，包括IL-12B、IL-23R、IL-17A、TNFAIP3等。膿皰型銀屑病與IL-36基因位點相關(guān)，而銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）則與HLA-B27位點相關(guān)。02環(huán)境因素環(huán)境因素在銀屑病的發(fā)病和加重中起重要作用。研究表明，點滴狀銀屑病常與咽部急性鏈球菌感染有關(guān)，精神緊張、睡眠障礙、過度勞累等因素也可導(dǎo)致銀屑病的發(fā)生、加重或復(fù)發(fā)。創(chuàng)傷如手術(shù)、燙傷或擦傷可能誘發(fā)同形反應(yīng)，使受損部位發(fā)生銀屑病。03免疫因素免疫系統(tǒng)的異常是銀屑病發(fā)病的核心機制。T細(xì)胞、樹突細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞等免疫細(xì)胞通過分泌TNF-α、IL-17、IL-22等細(xì)胞因子，形成炎癥循環(huán)，導(dǎo)致銀屑病的特征性皮損。IL-23和Th17細(xì)胞在這一過程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。IL-23可促進(jìn)Th17細(xì)胞分泌IL-17，而IL-17A與銀屑病的發(fā)病機制關(guān)系最為密切。此外，IL-17A還可通過激活信號傳導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄活化子1（STAT1）和STAT3通路，促進(jìn)角蛋白K17的表達(dá)。銀屑病的診斷與分型銀屑病的診斷主要基于臨床表現(xiàn)和皮膚病理特征。不同類型的銀屑病有不同的臨床表現(xiàn)和病理特征。01尋常型銀屑病尋常型銀屑病是最常見的類型，占所有銀屑病病例的80%至90%。主要表現(xiàn)為邊界清晰的暗紅色斑塊或浸潤性紅斑，上覆銀白色鱗屑，刮除鱗屑后可見薄膜現(xiàn)象和點狀出血現(xiàn)象。02膿皰型銀屑病膿皰型銀屑病包括泛發(fā)性膿皰型銀屑?。℅PP）和局限性膿皰型銀屑病。GPP是一種臨床少見但嚴(yán)重的銀屑病類型，表現(xiàn)為全身彌漫性紅斑及無菌性膿皰，常伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫脹疼痛、外周血白細(xì)胞增多等系統(tǒng)癥狀。局限性膿皰型銀屑病主要發(fā)生在手掌和足跖部位，表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的小膿皰。03紅皮病型銀屑病紅皮病型銀屑病是一種較為少見的重癥銀屑病類型，患者全身彌漫性紅斑，伴有大量糠狀鱗屑，皮損面積可超過90%體表面積。患者常伴有全身癥狀，如發(fā)熱、畏寒、乏力等，病程較長且易復(fù)發(fā)。04銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）PsA患者除了皮膚表現(xiàn)外，關(guān)節(jié)也受到影響。大約30%的銀屑病患者會發(fā)展為PsA，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵以及關(guān)節(jié)活動受限。根據(jù)是否存在關(guān)節(jié)病變，結(jié)合皮損情況，診斷PsA。銀屑病的嚴(yán)重程度分級銀屑病的嚴(yán)重程度分級主要通過以下幾個指標(biāo)進(jìn)行評估：01PASI（銀屑病皮損面積與嚴(yán)重程度指數(shù)）PASI是評估銀屑病嚴(yán)重程度和治療效果的最常用指標(biāo)。PASI評分根據(jù)皮損的面積、紅斑、鱗屑和浸潤程度進(jìn)行打分，分值范圍從0到72分。02BSA（皮損體表面積）BSA通過估算皮損面積占全身表面積的百分比來評估病情嚴(yán)重程度?；颊邌蝹€手掌及手指屈側(cè)面積定義為1%體表面積。03PGA（醫(yī)生整體評價）PGA根據(jù)紅斑、鱗屑和斑塊浸潤的整體情況進(jìn)行評分，從無癥狀（0分）到極重癥（5分）進(jìn)行分類，評分越高表示病情越重。04DLQI（皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)）DLQI用于評估銀屑病對患者生活質(zhì)量的影響，分值范圍為0到30分，得分越高表明生活質(zhì)量受影響越大。指南強調(diào)治療不僅要改善皮損，還應(yīng)顯著提高患者的生活質(zhì)量。銀屑病的治療選擇01外用治療外用治療是輕度銀屑病的主要治療方法。指南推薦使用維生素D3衍生物如他卡西醇，以及弱效至中效的糖皮質(zhì)激素如氫化可的松軟膏和糠酸莫米松軟膏。這些藥物可以有效減少炎癥和鱗屑，并在長期使用中相對安全。02光療光療特別是窄譜中波紫外線（NB-UVB）被推薦用于中度至重度銀屑病患者。研究表明，NB-UVB療效較廣譜中波紫外線（BB-UVB）更為顯著，且與外用藥物聯(lián)合使用可進(jìn)一步提高治療效果。03系統(tǒng)治療中重度銀屑病或外用治療無效的患者，系統(tǒng)治療是主要選擇。常用藥物包括甲氨蝶呤、環(huán)孢素、維A酸類藥物（如阿維A酸）、托法替布等。指南建議，對于那些對傳統(tǒng)系統(tǒng)治療效果不佳的患者，可以考慮生物制劑。04生物制劑生物制劑是近年來銀屑病治療的重大進(jìn)展，主要靶向TNF-α、IL-17和IL-23等細(xì)胞因子。阿達(dá)木單抗（抗TNF-α單抗）、司庫奇尤單抗（抗IL-17A單抗）和烏司奴單抗（抗IL-12/23單抗）均已被證明在改善銀屑病皮損和預(yù)防復(fù)發(fā)方面具有顯著效果。銀屑病的共病管理銀屑病是一種系統(tǒng)性疾病，常伴有多種共病，如心血管疾病、代謝綜合征、精神心理疾病和慢性腎臟疾病等。指南詳細(xì)列出了各類共病的管理策略。01心血管疾病研究顯示，銀屑病患者罹患心血管疾病的風(fēng)險增加，特別是重度銀屑病患者。常見的心血管共病包括高血壓、動脈粥樣硬化、心肌梗死等。指南建議，銀屑病患者應(yīng)定期監(jiān)測心血管健康狀況，尤其是在使用可能影響心血管系統(tǒng)的治療藥物時，如TNF-α抑制劑。02代謝性疾病銀屑病與代謝綜合征、糖尿病和肥胖有密切關(guān)聯(lián)。銀屑病患者的2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險增加1.69倍。研究顯示，肥胖是銀屑病的獨立危險因素，特別是在年輕患者中。體重指數(shù)（BMI）與銀屑病的病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。指南建議在治療銀屑病的同時，應(yīng)積極管理代謝性疾病。03精神心理疾病銀屑病患者中焦慮和抑郁的患病率顯著高于普通人群，這與銀屑病的外觀影響和慢性病程密切相關(guān)。精神抑郁可能通過炎癥通路加重銀屑病的病情。指南建議對合并精神心理疾病的銀屑病患者進(jìn)行定期評估，并在必要時轉(zhuǎn)診至心理科進(jìn)行綜合治療。04慢性腎臟疾病嚴(yán)重銀屑病患者罹患慢性腎病和終末期腎病的風(fēng)險顯著增加。尤其是在使用可能對腎功能有影響的藥物時，如甲氨蝶呤、環(huán)孢素和非甾體抗炎藥（NSAID），應(yīng)定期監(jiān)測腎功能。中西醫(yī)結(jié)合治療策略《中國銀屑病診療指南》特別提到中西醫(yī)結(jié)合的治療策略，融合了中醫(yī)診治銀屑病的最新研究成果。01中醫(yī)辨證施治中醫(yī)治療銀屑病強調(diào)“活血化瘀、清熱解毒、養(yǎng)血潤燥”的基本原則，根據(jù)患者的具體癥狀和體質(zhì)進(jìn)行辨證施治。例如，對于濕熱內(nèi)蘊證患者，可選用清熱解毒、利濕化濁的中藥方劑；對于血瘀阻滯證患者，可使用活血化瘀的治療方法。02中藥的外用與內(nèi)服結(jié)合中藥的外用治療可以有效減輕局部癥狀，如炎癥和瘙癢，而內(nèi)服中藥則有助于整體調(diào)理，預(yù)防復(fù)發(fā)。指南建議中西醫(yī)結(jié)合治療，可以提高療效并減少不良反應(yīng)。??????本指南在繼承以往版本的基礎(chǔ)上，結(jié)合了近年來的研究進(jìn)展，提出了更加系統(tǒng)、規(guī)范和科學(xué)的診療建議。對于臨床醫(yī)生而言，遵循指南不僅能提高銀屑病的治療效果，還能有效減少治療中的不良反應(yīng)，提升患者的生活質(zhì)量。引用文獻(xiàn)：[1]中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會銀屑病專業(yè)委員會.中國銀屑病診療指南（2023版）[J].中華皮膚科雜志,2023,56(7):573-625.DOI:10.35541/cjd.20220839.

銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，受遺傳和環(huán)境因素影響，常見于皮膚、指甲和關(guān)節(jié)。約1/3的病例在兒童期發(fā)病，且1至18歲期間發(fā)病率呈線性增長。治療需長期進(jìn)行，以減少并發(fā)癥和副作用，同時關(guān)注與之相關(guān)的多種共病。20歲以下銀屑病患者合并癥的患病率（14.4%）是無銀屑病兒童的近兩倍（7.2%），包括高脂血癥、高血壓、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和克羅恩病。然而，目前尚無足夠的兒童銀屑病治療證據(jù)，也沒有全球統(tǒng)一的兒童銀屑病治療指南。此外，一些藥物的安全性尚未確定，兒童的治療選擇明顯少于成人。日本的MoritaA等人在JDermatol上介紹了兒童銀屑病的病因和臨床癥狀，并對斑塊型銀屑病、銀屑病關(guān)節(jié)炎和泛發(fā)性膿皰型銀屑病的治療進(jìn)行了綜述。病因及臨床分型兒童銀屑病的發(fā)病涉及免疫系統(tǒng)異常，如Th1、Th17細(xì)胞的相互作用，以及IL-17、IL-22、IL-23等細(xì)胞因子的不平衡。LL-37和IL-36也參與其發(fā)病過程?；蛞蛩厝鏗LA-Cw6和Cw1與疾病風(fēng)險相關(guān)。銀屑病的主要類型包括：①斑塊狀銀屑?。簝H表現(xiàn)出皮膚癥狀；②銀屑病性關(guān)節(jié)炎（PsA）：皮膚癥狀合并關(guān)節(jié)癥狀；③泛發(fā)性膿皰型銀屑病（GPP）：引起皮疹與膿皰共存；④點滴狀銀屑?。禾卣髟谟邳c滴狀皮疹；⑤紅皮病型銀屑?。禾卣魇侨硇圆∽儯虎奁渌愋停侯^皮銀屑病、肛門生殖器銀屑病和甲銀屑病，表現(xiàn)出局部病變。兒童銀屑病的一些癥狀與成人銀屑病相似。然而，兒童銀屑病顯示出累及面部和肛門生殖器區(qū)域的偏好，與成人相比，新生兒尿布型銀屑病和反向型銀屑病的患病率更高。在兒童中，這種疾病更易發(fā)生，但鱗屑較少（因為有較少的浸潤）。事實上，由于很少增厚或鱗屑較少，在兒童中可能會導(dǎo)致漏診或延誤診斷。兒童斑塊狀銀屑病的治療盡管對于兒童的局部外用糖皮質(zhì)激素的證據(jù)不足，但它們在臨床實踐中被廣泛用于治療。日本指南建議，對于兒童，首選光療如窄譜中波紫外線（NB-UVB），因為它易于實施且作為一線療法。然而，不推薦同時使用光療和環(huán)孢素治療，因為這可能增加皮膚癌的風(fēng)險。對于大多數(shù)兒童，輕中度的斑塊型銀屑病通常采用局部治療，如外用藥物。口服藥物包括維A酸類，PDE4抑制劑（如阿普米司特），以及免疫抑制劑（如環(huán)孢素）。這些藥物在兒童中使用時需要特別注意，因為它們可能對兒童的生長發(fā)育有潛在影響，如阿普米司特可能導(dǎo)致骨骼發(fā)育問題，環(huán)孢素則需要謹(jǐn)慎選擇和監(jiān)測。對于病情嚴(yán)重、局部治療反應(yīng)不佳，或者有關(guān)節(jié)癥狀（PsA）或嚴(yán)重生活質(zhì)量影響的兒童，可能需要考慮系統(tǒng)性治療，包括生物制劑。然而，日本的治療選擇有限，因為并非所有生物制劑都已獲得兒童使用的證據(jù)。目前，司庫奇尤單抗是唯一在日本6歲以上兒童中獲批的生物制劑，且治療策略需要根據(jù)每個患者的免疫反應(yīng)特性進(jìn)行個體化，以期通過針對特定免疫途徑的治療來改善效果。兒童銀屑病性關(guān)節(jié)炎的治療在PsA治療中，常用的藥物包括：-非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：如布洛芬和萘普生，用于初始關(guān)節(jié)癥狀的管理。-糖皮質(zhì)激素：用于炎癥控制。-免疫抑制劑：如環(huán)孢素，作為一線治療。-PDE4抑制劑：如阿普米司特，用于對局部治療無效的患者。-傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥物：如甲氨蝶呤，對于頑固性關(guān)節(jié)癥狀有效。-TNF-α抑制劑：如英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗、烏司奴單抗等，它們在成人中被證明對皮損和關(guān)節(jié)癥狀有效，但在兒童中作為二線或三線治療選擇。GPP在兒童中的情況GPP是一種罕見且嚴(yán)重的皮膚病，累及約1.0%～5.4%的兒童銀屑病患者。在日本GPP的發(fā)病率相對較高，且以兒童和30歲左右的人群為高峰，女性稍多于男性。GPP的特征是全身性皮疹和多發(fā)的無菌性膿皰，伴隨發(fā)熱和全身癥狀。它可能與IL-36等特定基因的突變有關(guān)，尤其是IL36RN、CARD14和AP1S3基因。其中，IL36RN變異與GPP的炎癥反應(yīng)增強有關(guān)，而CARD14的變異則可能通過激活NF-κB途徑和IL-36的過度表達(dá)促進(jìn)炎癥。免疫抑制劑環(huán)孢素是GPP兒童的一線藥物，推薦對環(huán)孢素?zé)o反應(yīng)的患者使用阿維A或系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療。如果治療無效，對于有嚴(yán)重關(guān)節(jié)癥狀的患者，或需要快速治療反應(yīng)，應(yīng)考慮使用TNF-α抑制劑。TNF-α抑制劑在兒童GPP中的臨床經(jīng)驗有限，在對單獨的環(huán)孢素或系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素?zé)o反應(yīng)的患者中可以考慮使用。根據(jù)日本指南，兒童全身炎癥反應(yīng)綜合征應(yīng)以與急性期GPP相同的方式治療，即：系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、阿維A、TNF-α抑制劑和粒細(xì)胞/單核細(xì)胞吸附血漿置換聯(lián)合使用。在極少數(shù)情況下，與基礎(chǔ)疾病相關(guān)的肺部并發(fā)癥或由銀屑病藥物（如甲氨蝶呤）誘發(fā)的GPP，建議呼吸管理、抗生素和停用致病藥物，同時系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素。GPP可能并發(fā)關(guān)節(jié)炎，在這種情況下，推薦使用甲氨蝶呤或TNF-α抑制劑。小結(jié)兒童銀屑病癥狀復(fù)雜，治療需要全面評估相關(guān)合并癥以及治療方案和風(fēng)險。兒童患者的情緒發(fā)育以及本病對患者外觀的影響也應(yīng)該考慮。目前有幾種治療銀屑病的選擇，包括生物制劑，局部治療和系統(tǒng)治療。然而，沒有單一的治療方法對所有患者都有效，不同的個體可能需要不同的治療方法。細(xì)胞因子在銀屑病的發(fā)展中起重要作用，并且細(xì)胞因子表達(dá)水平在患者之間可能不同。研究人員已經(jīng)確定了參與疾病的幾種細(xì)胞因子，如TNF-α，IL-12，IL-23，IL-17A，IL-17F和IL-36。將來，根據(jù)患者的個體免疫表型定制靶向治療可能會顯著改善兒童銀屑病的治療。

近期，中華醫(yī)學(xué)會第二十九次皮膚性病學(xué)術(shù)年會（CSD2024）在山東省青島世界博覽城圓滿落幕。此次會上報道了全球首個TYK2變構(gòu)抑制劑氘可來昔替尼多項重要研究數(shù)據(jù)更新，包括全球人群長期拓展試驗POETYKPSO-LTE的最新4年隨訪結(jié)果，以及亞洲人群Ⅲ期研究POETYKPSO-3中針對特殊部位皮損的療效結(jié)局分析等。此外，氘可來昔替尼進(jìn)入中國臨床也已超過5個月，積累了一定的國內(nèi)臨床使用經(jīng)驗。全球4年研究數(shù)據(jù)證實，氘可來昔替尼助力銀屑病長期管理POETYKPSO-LTE是一項旨在評估氘可來昔替尼長期療效和安全性的長期拓展研究。中重度斑塊狀銀屑病患者在全球關(guān)鍵Ⅲ期臨床研究POETYKPSO-1、POETYKPSO-2研究中治療滿52周后，可進(jìn)入POETYKPSO-LTE研究，以開放標(biāo)簽形式繼續(xù)接受氘可來昔替尼（6mg，每日一次）治療，最長可達(dá)5年。在本次CSD大會上，氘可來昔替尼以壁報形式展示了POETYKPSO-LTE的4年長期隨訪數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)顯示，在PASI75、PASI90以及sPGA0/1這幾個關(guān)鍵療效評估指標(biāo)上，氘可來昔替尼表現(xiàn)長效、穩(wěn)健，第4年應(yīng)答率分別達(dá)到81.7%、54.7%和62.7%，且整體呈現(xiàn)穩(wěn)中有升的態(tài)勢（圖1、圖2）[2]。圖1：氘可來昔替尼治療4年P(guān)ASI75、PASI90應(yīng)答率匯總（采用實際觀察法分析）圖2：氘可來昔替尼治療4年sPGA0/1應(yīng)答率匯總（采用實際觀察法分析）對此，孫青教授表示：“銀屑病目前尚無法根治，反復(fù)發(fā)作對銀屑病的治療來講是一個巨大的挑戰(zhàn)。在這種情況下，高效且穩(wěn)健的治療方案，對于減少銀屑病復(fù)發(fā)、提高患者治療依從性、改善患者生活質(zhì)量的意義是不言而喻的。目前應(yīng)用的靶向治療藥物如生物制劑，取得了非常好的療效。但是隨著應(yīng)用時間的延長，我們發(fā)現(xiàn)生物制劑會因免疫原性產(chǎn)生抗藥抗體（ADA），其中的中和抗體會導(dǎo)致療效衰減，從而出現(xiàn)繼發(fā)性治療失效，影響疾病長期管理。小分子藥物的特點是不具有免疫原性，不會產(chǎn)生ADA，加上氘可來昔替尼靶點精準(zhǔn)，是對現(xiàn)有靶向療法的一個很好的補充?！痹诎踩苑矫?，POETYKPSO-LTE研究顯示，從主研究隨機化開始經(jīng)過了近4400患者年（PY）隨訪后，氘可來昔替尼長期治療的AE和SAE發(fā)生率整體呈現(xiàn)下降趨勢，也沒有發(fā)現(xiàn)新的安全性信號[2]。孫青教授表示：“在銀屑病的長期管理中，藥物的安全性是首要的。得益于變構(gòu)抑制的作用機制，氘可來昔替尼對TYK2具有高選擇性，不容易發(fā)生脫靶效應(yīng)，對JAK1~3幾乎沒有影響，也沒有像其他JAK抑制劑那樣的黑框警告。結(jié)合這次公布的研究數(shù)據(jù)，氘可來昔替尼的長期安全性良好。期待未來能進(jìn)行更大樣本量的研究，積累更多臨床病例，進(jìn)一步驗證氘可來昔替尼的安全性。”特殊部位皮損頑固難治，氘可來昔替尼同樣帶來良好獲益本次CSD大會上還公布了氘可來昔替尼的另一項研究結(jié)果，聚焦亞洲人群POETYKPSO-3研究中氘可來昔替尼針對頭皮、掌跖、指甲等特殊部位銀屑病的治療結(jié)局。數(shù)據(jù)顯示，在頭皮療效方面，16周時氘可來昔替尼組的PSSI75應(yīng)答率、PSSI90應(yīng)答率、ss-PGA0應(yīng)答率分別達(dá)到了70.7%、52.1%和32.9%，且療效穩(wěn)定至52周（圖3）[3]。圖3：POETYKPSO-3研究中，頭皮銀屑病療效結(jié)局針對該研究結(jié)果，孫青教授指出：“氘可來昔替尼治療頭皮銀屑病的研究數(shù)據(jù)令人鼓舞。頭皮是銀屑病的好發(fā)部位，會嚴(yán)重影響患者的身心健康。但它也屬于難治部位。既往臨床上多使用外用藥治療，很不方便，而且停藥后易復(fù)發(fā)。氘可來昔替尼作為一款口服藥，能達(dá)到這個療效并持續(xù)維持到52周，是非常不錯的?！痹谡契陪y屑病治療方面，氘可來昔替尼在治療16周后也取得了較明顯的改善，并維持至52周（圖4）[3]。孫青教授表示：“掌跖銀屑病也屬于特殊部位銀屑病，但在中國并未引起足夠的重視：一方面，掌跖銀屑病容易被誤診為掌跖角化性濕疹；另一方面，掌跖銀屑病通常不單獨出現(xiàn)，關(guān)注度相對不高。但事實上，掌跖銀屑病疾病負(fù)擔(dān)沉重，部分患者冬天時掌跖皮損皸裂，甚至無法走路，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。氘可來昔替尼治療16周，pp-PASI75應(yīng)答率高達(dá)80.0%，這個數(shù)據(jù)是很優(yōu)秀的。”圖4：POETYKPSO-3研究中，掌跖銀屑病療效結(jié)局此外，氘可來昔替尼對指甲銀屑病也表現(xiàn)出一定改善趨勢，16周時mNPASI75的應(yīng)答率達(dá)12.3%（圖5）[3]。孫青教授認(rèn)為，指甲銀屑病的改善幅度相比頭皮、掌跖等部位較緩，或與指甲部位的生長、代謝速度緩慢有關(guān)，因此治療也往往需要較長時間才能起效。不過，52周時氘可來昔替尼組mNPASI75應(yīng)答率可提升至32.5%，說明隨著治療時間延長，氘可來昔替尼對指甲銀屑病的改善程度也呈穩(wěn)步上升趨勢。圖5：POETYKPSO-3中，指甲銀屑病療效結(jié)局未來可期，氘可來昔替尼應(yīng)用前景廣闊目前，氘可來昔替尼已在我國投入臨床應(yīng)用超過5個月。通過真實世界臨床使用觀察，孫青教授分享道：“我們在選擇治療藥物時，要分析患者的具體情況，結(jié)合患者的治療需求。就目前的用藥經(jīng)驗來看，患者使用氘可來昔替尼治療以后，整體的皮損改善比較理想，滿意度比較高?！睂O青教授認(rèn)為，氘可來昔替尼為我國中重度斑塊狀銀屑病患者提供了個體化、精準(zhǔn)化的治療選擇?！般y屑病系統(tǒng)治療藥物有很多，包括傳統(tǒng)系統(tǒng)治療方案、生物制劑、小分子口服靶向藥物等。傳統(tǒng)口服藥物在安全性方面存在局限性，例如甲氨蝶呤存在發(fā)生急性骨髓抑制、間質(zhì)性肺炎等不良反應(yīng)的風(fēng)險。而氘可來昔替尼突破了傳統(tǒng)口服藥物的安全性局限，發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險較低。此外，與生物制劑相比，氘可來昔替尼沒有免疫原性，而且無需注射和冷藏，口服一天一片的給藥方式極大地提高了可及性?！弊詈螅?dāng)談到對氘可來昔替尼未來應(yīng)用前景的展望，孫青教授表達(dá)了期待：“從目前的研究數(shù)據(jù)以及真實臨床應(yīng)用的反饋來看，我們對氘可來昔替尼的應(yīng)用前景非常樂觀，充滿信心。我們知道氘可來昔替尼目前也正在我國開展銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）的臨床研究，也很期待未來氘可來昔替尼在這一領(lǐng)域的潛力和表現(xiàn)，給更多患者帶來獲益?！?/p>

達(dá)標(biāo)治療（treat?to?target）是一種慢病管理理念，是針對患者病情在一定時間內(nèi)達(dá)到一個定義明確的治療目標(biāo)而制定的策略。達(dá)標(biāo)治療的實施過程包括清晰的目標(biāo)設(shè)定以及干預(yù)過程中及時動態(tài)地調(diào)整方案，使患者達(dá)到疾病緩解或低疾病活動度狀態(tài)。中國學(xué)者制定銀屑病生物制劑達(dá)標(biāo)治療的共識，涵蓋疾病評估、治療目標(biāo)、實施方法和治療監(jiān)測及方案調(diào)整這4方面內(nèi)容。疾病評估（一）疾病嚴(yán)重程度評估1.斑塊狀銀屑?。号R床上常用PASI評分、體表受累面積（bodysurfacearea，BSA）評分以及PGA評分評估銀屑病的嚴(yán)重程度。BSA≥3%或PASI≥3分則可視為中重度銀屑病。PGA0/1代表皮損清除/幾乎清除，PGA≥3分為中重度銀屑病。BSA：將患者單個手掌及手指屈側(cè)面積定義為人體表面積的1%，評估患者全身皮損總和達(dá)到多少個手掌面積，記為BSA。PGA：根據(jù)患者紅斑、鱗屑和斑塊浸潤整體情況進(jìn)行評分，紅斑按照無紅斑（可有色素沉著）、輕微、淡紅、中度紅色、亮紅色、深紅色分別記為0~5分；鱗屑按照無鱗屑、極輕微細(xì)小鱗屑、輕度細(xì)鱗屑、中度粗糙鱗屑、重度非黏性鱗屑、極重度黏著性鱗屑分別記為0~5分；浸潤按照無隆起、極輕度隆起、輕度隆起、中度隆起、極重度隆起分別計為0~5分。將上述3項評分之和除以3，得到PGA。PASI：是臨床上評估銀屑病嚴(yán)重程度的最常用指標(biāo)，也廣泛應(yīng)用于評價治療效果。2.膿皰型銀屑?。和ǔ８鶕?jù)斑塊狀銀屑病的評估工具進(jìn)行調(diào)整，在既定評分系統(tǒng)中增加膿皰標(biāo)準(zhǔn)。局限性膿皰型銀屑病通常局限于手掌及足跖，伴或不伴經(jīng)典的斑塊狀皮損，常使用掌跖膿皰型銀屑病PASI（palmoplantarpustulosis）評估。泛發(fā)性膿皰型銀屑病常用泛發(fā)性膿皰型銀屑病PASI（generalizedpustularpsoriasisareaandseverityindex，GPPASI）、泛發(fā)性膿皰型銀屑病PGA（generalizedpustularpsoriasisphysician′sglobalassessment，GPPGA）評估。3.紅皮病型銀屑?。翰捎冒邏K狀銀屑病的評估方法。4.PsA：有研究顯示，約1/3的銀屑病患者合并PsA。我國銀屑病患者中PsA的患病率被報道為5.8%。PsA患者可能存在外周關(guān)節(jié)炎、中軸脊柱病變、附著點炎、指（趾）炎、皮損和甲病變6個維度。外周關(guān)節(jié)炎的療效評估常用美國風(fēng)濕病學(xué)會（AmericanCollegeofRheumatology，ACR）療效指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者是否達(dá)到ACR規(guī)定的觀察指標(biāo)，即是否達(dá)到ACR20/50/70進(jìn)行判斷。PsA疾病活動指數(shù)（diseaseactivityindexforpsoriaticarthritis，DAPSA）是最常用的PsA特異性評估工具。PsA的影像學(xué)檢查需要根據(jù)發(fā)病階段和關(guān)節(jié)部位選擇不同的檢查方法［36］，早期PsA以骨髓水腫和附著點炎、腱鞘滑膜炎、滑囊炎、軟組織水腫為主要表現(xiàn)，進(jìn)展期或殘毀型關(guān)節(jié)炎以骨質(zhì)侵蝕、骨贅、骨橋形成或韌帶鈣化、關(guān)節(jié)畸形為主要表現(xiàn)；中軸型PsA建議選擇磁共振成像進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)和脊柱檢查；外周關(guān)節(jié)炎型PsA可選擇X線、超聲和/或磁共振成像檢查；超聲和磁共振成像更有助于附著點炎、指（趾）炎等炎癥性病變的發(fā)現(xiàn)和評估，以反映藥物的治療效果。（二）患者生活質(zhì)量評估DLQI包括10個問題，總分30分，2018年《中國銀屑病診療指南》定義?DLQI≥6分即為中重度銀屑病。（三）重視銀屑病共病的篩查銀屑病系統(tǒng)性炎癥常會累及全身多個器官和系統(tǒng)，繼而導(dǎo)致銀屑病共病的發(fā)生。為了逐步提高銀屑病全面管理的水平，建議在初診和隨訪中重視銀屑病共病的篩查，如PsA、心血管風(fēng)險因素（糖尿病、血脂異常、肥胖、高血壓和代謝綜合征）、非酒精性脂肪肝、炎癥性腸病、腎臟疾病和心理障礙（焦慮和抑郁）等。

銀屑病是一種免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病，遺傳和環(huán)境因素共同作用導(dǎo)致該疾病的發(fā)生。銀屑病臨床表現(xiàn)為鱗屑性紅斑或斑塊，可能局限或廣泛分布，但不具傳染性，且臨床治療困難，患者可能需要終身管理。共同的遺傳背景、重疊的慢性炎癥過程及異常的免疫調(diào)節(jié)機制，又導(dǎo)致銀屑病可并發(fā)多種其他疾病。為了提供最佳的治療效果、改善患者生活質(zhì)量，銀屑病全病程管理需要綜合考慮疾病特點、臨床表現(xiàn)以及可能存在的共病情況。在2024年4月20日中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會皮膚病康復(fù)專業(yè)委員會第六屆學(xué)術(shù)年會中的銀屑病康復(fù)論壇上，多位專家針對銀屑病全病程管理、延緩復(fù)發(fā)、共病診療等內(nèi)容，分享了各自的臨床診療經(jīng)驗及見解。來自哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的栗玉珍教授，分享了銀屑病康復(fù)后的全面管理和延緩復(fù)發(fā)的主題內(nèi)容。銀屑病的全病程管理需要結(jié)合疾病特點，制定個體化治療策略，關(guān)注療效評估和不良反應(yīng)等方面，以實現(xiàn)最佳的治療效果和患者生活質(zhì)量的提高。一、銀屑病康復(fù)后管理——維持治療的選擇關(guān)于維持治療的選擇，傳統(tǒng)治療方式包括阿維A、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、光療和局部治療等方法，然而這些治療方式存在一定的缺陷。甲氨蝶呤可能引起肝毒性，環(huán)孢霉素可能導(dǎo)致腎毒性，而光療則有皮膚致癌作用，特別是在使用補骨脂素加紫外線A的情況下。傳統(tǒng)系統(tǒng)療法的長期使用受到耐受性差和累積毒性的限制。相比之下，生物制劑治療提供了一種更為先進(jìn)和有效的治療選擇。包括依那西普、英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗、司庫奇尤單抗、依奇珠單抗、烏司奴單抗和古塞奇尤單抗等生物制劑，它們通過干預(yù)免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，從而實現(xiàn)對銀屑病的治療效果。因此，在銀屑病康復(fù)后的管理中，生物制劑治療成為一種更為可靠的選擇，能夠減少傳統(tǒng)治療方式可能帶來的毒性影響，同時提高治療的效果和持久性。個體化的治療方案和定期的療效評估將有助于確?；颊哌x擇最合適的治療方式，以維持病情穩(wěn)定，提高生活質(zhì)量。二、銀屑病康復(fù)后管理——長期動態(tài)監(jiān)測與隨訪銀屑病康復(fù)后的管理需要進(jìn)行長期的動態(tài)監(jiān)測和隨訪，以確?；颊叩牟∏榈玫接行Э刂撇⑻岣呱钯|(zhì)量。首要的管理目標(biāo)是皮損清除或幾乎清除，無論受累的區(qū)域和病程如何，這應(yīng)成為長期管理的目標(biāo)。一旦達(dá)到治療目標(biāo)，應(yīng)盡可能長期維持治療，并在出現(xiàn)疾病波動時及時分析原因并采取適當(dāng)?shù)墓芾泶胧?。對于伴發(fā)關(guān)節(jié)炎的患者，難以達(dá)到完全緩解狀態(tài)，但保持低疾病活動性狀態(tài)是可接受的治療目標(biāo)，同時需關(guān)注患者生活質(zhì)量的長期改善。在病情穩(wěn)定時，隨訪至關(guān)重要。建議每3-6個月進(jìn)行一次隨訪，評估病情并及時關(guān)注銀屑病共病的出現(xiàn)。如有疑似共病情況，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診或多學(xué)科聯(lián)合管理，以更好地應(yīng)對患者的整體健康需求。通過長期動態(tài)監(jiān)測和隨訪，醫(yī)務(wù)人員能夠及時調(diào)整治療方案，保持病情穩(wěn)定，提高治療效果，同時關(guān)注患者的生活質(zhì)量和整體健康狀況，從而實現(xiàn)對銀屑病患者的全面管理和關(guān)愛。三、銀屑病康復(fù)后管理——療效和安全性的持續(xù)評估在治療進(jìn)行的最初3個月內(nèi)，應(yīng)該對治療效果進(jìn)行全面評估，這一時間窗口能夠幫助醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的反應(yīng)情況和所選擇的治療方法，及時調(diào)整并優(yōu)化治療方案，以達(dá)到商定的治療目標(biāo)。治療成功的標(biāo)志之一是皮損的清除或幾乎清除，同時也需要預(yù)防和延緩共病的發(fā)生，確保疾病長期穩(wěn)定的控制。在實施治療過程中，需要特別關(guān)注不良反應(yīng)的識別及應(yīng)對策略。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該及時識別不良反應(yīng)，并進(jìn)行綜合分析，有必要時可聯(lián)合多學(xué)科進(jìn)行合作。若出現(xiàn)藥物相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)，需立即停止使用相關(guān)藥物，并尋求專業(yè)醫(yī)生的幫助。醫(yī)生和專業(yè)醫(yī)務(wù)人員需要對不良反應(yīng)進(jìn)行全面的評估和分析（表1-4），制定相應(yīng)的對策和下一步的治療方案。同時，與患者進(jìn)行充分的溝通，告知其不良反應(yīng)情況以及可能需要調(diào)整的治療方案，提供支持和協(xié)助。表1：甲氨蝶呤的用藥監(jiān)測建議及注意事項[1]表2：環(huán)孢素的重要不良反應(yīng)及處理[1]表3：阿維A的重要不良反應(yīng)及處理[1]表4：銀屑病患者采用生物制劑治療前和治療過程中建議檢查的項目[2]四、銀屑病康復(fù)后管理——針對個體化患者健康教育銀屑病患者教育不僅可以增強患者對疾病的理解，還可以提高他們對治療方案的依從性，從而更好地控制病情、減少復(fù)發(fā)。以下是一些關(guān)鍵原則，有助于指導(dǎo)銀屑病患者在康復(fù)后的管理過程中：1、指導(dǎo)患者治療：幫助患者找到并排除可能加重病情的因素，并提醒他們及時復(fù)診。2、創(chuàng)建個體化的全程管理目標(biāo)：醫(yī)生應(yīng)對患者進(jìn)行教育和溝通，以確保每個患者都能得到符合其需求的教育內(nèi)容。3、采取健康宣教措施：讓患者充分了解銀屑病的病情演變過程和防止復(fù)發(fā)的重要性，包括科學(xué)合理的生活方式、合理飲食、規(guī)范用藥等。4、強調(diào)規(guī)范用藥的重要性：指導(dǎo)患者規(guī)范合理用藥并做好長期治療的心理準(zhǔn)備。同時，需要明確向患者家屬說明該病無傳染性，無需隔離。5、防止不規(guī)范用藥：自行減量或停藥等不規(guī)范用藥往往是引起疾病復(fù)發(fā)的主要原因之一。根據(jù)指南推薦，生物制劑治療達(dá)標(biāo)后至少需要維持6個月以上才可考慮減停。長期維持治療可以避免療效波動，而間斷治療可能影響療效和安全性。針對銀屑病生物制劑減量或停藥問題，2022年，荷蘭皮膚和性病學(xué)協(xié)會專家就病情穩(wěn)定和低疾病活動度的銀屑病患者生物劑量（包括：阿達(dá)木單抗、依那西普、烏司奴單抗）減量標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成共識，并提出減量流程。這也是首個關(guān)于銀屑病生物制劑減量標(biāo)準(zhǔn)的專家共識（圖1）。圖1：eDelphi共識——首個明確銀屑病生物制劑減量標(biāo)準(zhǔn)的專家共識五、銀屑病復(fù)發(fā)管理新思路：早期治療帶來長遠(yuǎn)獲益銀屑病的復(fù)發(fā)是一項臨床管理中的重要挑戰(zhàn)，而了解其復(fù)發(fā)特點和危險因素對于有效預(yù)防和管理至關(guān)重要。首先，銀屑病的復(fù)發(fā)與治療方案有密切關(guān)系。傳統(tǒng)的系統(tǒng)性治療停藥后，復(fù)發(fā)時間約為4周，而生物制劑治療停藥后的復(fù)發(fā)時間可長達(dá)12-34周。這表明生物制劑治療在延緩復(fù)發(fā)方面具有明顯優(yōu)勢。其次，銀屑病的復(fù)發(fā)與特定部位的皮損持續(xù)存在以及原位復(fù)發(fā)密切相關(guān)。事實上，高達(dá)90%的復(fù)發(fā)發(fā)生在原始皮損部位。因此，即使患者表現(xiàn)出短期的病情緩解，也不能掉以輕心，需要持續(xù)關(guān)注和管理。除了治療方案外，還有一系列危險因素可能導(dǎo)致銀屑病的復(fù)發(fā)，包括精神神經(jīng)因素、不良生活方式、外傷、感染、內(nèi)分泌代謝疾病、性激素水平異常、代謝性疾病、不規(guī)范治療以及其他季節(jié)性因素等。因此，在管理銀屑病患者時，除了制定合適的治療方案外，還需綜合考慮這些因素，以全面預(yù)防復(fù)發(fā)。治療理念的升級也為銀屑病的管理帶來了新的思路。早期啟用生物制劑不僅可以帶來近期的療效，還能獲得遠(yuǎn)期的益處，實現(xiàn)疾病修飾，改變疾病病程。這種早期干預(yù)的治療策略為銀屑病的長期管理提供了新的方向，有望在預(yù)防復(fù)發(fā)和維持無癥狀狀態(tài)方面取得更好的效果。

尋常性銀屑病是一種常見的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，可累及身體的任何部位，其典型皮損為邊界清楚的、表面覆有銀白色鱗屑的丘疹或斑塊。線狀銀屑病（linearpsoriasis）是1922年由Clark首先報道的一種少見的銀屑病特殊類型，皮損多為沿Blaschko線單側(cè)分布的鱗屑性丘疹和斑塊，也有個別報道皮損沿神經(jīng)走行分布，其發(fā)生原因目前不明確。一病因及發(fā)病機制線狀銀屑病的特征在于沿Blaschko線分布的銀屑病改變，發(fā)病機制尚不明確，目前可用基因嵌合現(xiàn)象解釋，即線狀銀屑病皮損的產(chǎn)生與其致病基因在胚胎發(fā)育早期中發(fā)生變異造成雜合子缺失有關(guān)，重疊性線狀銀屑病與多基因異常背景相關(guān)。二分類根據(jù)線狀銀屑病的臨床表現(xiàn)，可分為以下3種類型：①單純性線狀銀屑?。浩p沿Blaschko線單獨存在；②重疊性線狀銀屑?。浩p沿Blaschko線存在并發(fā)其他部位的銀屑病皮損；③線狀銀屑病并發(fā)其他沿Blaschko線分布的疾病。在組織病理上，線狀銀屑病仍具有尋常性銀屑病的組織病理特點，表現(xiàn)為角化過度、角化不全，有Munro微膿瘍，顆粒層減少，棘層肥厚，表皮突向下延伸，真皮乳頭上方表皮變薄，乳頭內(nèi)血管擴張充血。三鑒別診斷線狀銀屑病在臨床上需與沿Blasehko線分布的其他皮膚病，如線狀苔蘚、線狀扁平苔蘚、炎性線狀表皮痣、色素失禁癥等相鑒別。線狀苔蘚好發(fā)于兒童，有自限性，表現(xiàn)為單側(cè)分布的多角形或圓形扁平丘疹，表面略有光澤，覆有少量鱗屑，無明顯自覺癥狀。組織病理示角化不全，海綿水腫，真皮上部以淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤。線狀扁平苔蘚好發(fā)于成人，皮損呈帶狀、線狀的紫紅色角化性斑丘疹，可見Wikham紋，有同形反應(yīng)伴有明顯瘙癢，組織病理示角化過度，顆粒層楔形增厚，基底細(xì)胞層液化變性，真皮淺層淋巴細(xì)胞呈帶狀浸潤。炎性線狀表皮痣與線狀銀屑病的鑒別一直存在很多爭議，因此兩者的鑒別尤為重要。線狀銀屑病臨床上起病晚，進(jìn)展迅速，無癥狀或者輕度瘙癢，可有Auspitz征陽性的典型癥狀，有一定銀屑病家族史。有報道線狀銀屑病病程晚期，皮損會同時出現(xiàn)非線狀分布的典型銀屑病的表現(xiàn)，個別患者可累及頭皮及指甲，稱之為重疊性線狀銀屑病。按銀屑病治療有效是其與炎性線狀表皮痣之間有鑒別意義的證據(jù)。有時，線狀銀屑病與炎性線狀表皮痣組織病理也可能相似，有學(xué)者認(rèn)為免疫組化有助其區(qū)分。線狀銀屑病的免疫組化中角蛋白-10陽性表達(dá)水平低，并可見外皮蛋白表達(dá)，而炎性線狀表皮痣，臨床表現(xiàn)上一般幼兒起病，有明顯瘙癢，免疫組化與銀屑病相比，T淋巴細(xì)胞亞群細(xì)胞表面因子呈低水平表達(dá)，細(xì)胞核內(nèi)Ki-67表達(dá)較少，角蛋白-10陽性細(xì)胞的數(shù)量和HLA-DR表達(dá)更高。?四?治療線狀銀屑病對傳統(tǒng)治療具有一定的抵抗性，這可能與其特殊的基因鑲合易感現(xiàn)象有關(guān)。線狀銀屑病起病緩慢，病程長，治療以控制、改善癥狀為原則。根據(jù)患者年齡、皮損部位與嚴(yán)重程度等多方面的因素，選擇相應(yīng)的抗銀屑病治療的口服及外用藥，多數(shù)患者治療反應(yīng)良好。對于部分重疊性線狀銀屑病患者而言，相同的治療方法下，線狀皮損較尋常性銀屑病皮損顯效更慢。對部分抗銀屑病治療抵抗的患者，國外文獻(xiàn)報道使用依奇珠單抗等生物制劑有效。

體癬一般來說是環(huán)狀的，紅斑伴有鱗屑瘙癢，但是具有這樣的特征，不一定是體癬。下面的這個例子就是出現(xiàn)環(huán)狀的紅斑，而且有脫屑，但是檢查真菌是沒有真菌的。我們用電子皮膚鏡檢查這些環(huán)狀紅斑，發(fā)現(xiàn)這些紅斑的地方有銀屑病的皮膚鏡下的特征，如有發(fā)夾型以及環(huán)狀的血管征，點狀的血管征等等,如下系列圖片。而且僅僅用銀屑病的藥物治療是有效的。看看下面的照片的舊皮損就是使用卡泊三醇治療好的。因此單憑環(huán)狀的環(huán)狀紅斑來判斷一定是體癬會造成誤診或者漏診的情況。