飲食與銀屑病的關(guān)系長(zhǎng)期受到醫(yī)生和患者的關(guān)注。近年來(lái)陸續(xù)有研究發(fā)現(xiàn)，特定的食物種類、營(yíng)養(yǎng)素和飲食模式可對(duì)銀屑病病情產(chǎn)生不同程度的影響。然而，也有研究報(bào)告特定飲食與銀屑病的發(fā)病或病情轉(zhuǎn)歸并無(wú)明顯相關(guān)性。飲食對(duì)銀屑病的影響目前仍無(wú)定論，且現(xiàn)有臨床研究證據(jù)質(zhì)量良莠不齊，亟須進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量的梳理和評(píng)價(jià)。2018年，美國(guó)銀屑病基金會(huì)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，首次提出了對(duì)成年銀屑病患者的飲食建議：為減輕銀屑病病情，對(duì)于超重和肥胖患者，明確推薦低熱量飲食；對(duì)于谷膠敏感患者，輕度推薦低麩質(zhì)飲食；目前我國(guó)皮膚科醫(yī)生對(duì)飲食和銀屑病相關(guān)性尚缺乏規(guī)范性的認(rèn)知，也會(huì)造成臨床實(shí)踐的巨大差異。2021年一項(xiàng)多中心橫斷面調(diào)查反映了我國(guó)皮膚科醫(yī)生對(duì)"飲食和銀屑病"相關(guān)性的認(rèn)知和臨床實(shí)踐現(xiàn)狀：高達(dá)91%的受訪者認(rèn)為銀屑病病情受到飲食因素影響，且多數(shù)人認(rèn)為特定飲食會(huì)加重病情；80.1%的皮膚科醫(yī)生會(huì)指導(dǎo)患者對(duì)特定飲食采取"忌口"的做法，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，該認(rèn)知來(lái)源于"患者體會(huì)"和"醫(yī)生個(gè)人觀點(diǎn)"。因此，制訂一部基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的銀屑病患者飲食管理指南十分必要。本指南共針對(duì)12個(gè)臨床問(wèn)題形成了17條推薦意見(jiàn)，推薦意見(jiàn)匯總見(jiàn)表1推薦說(shuō)明：多項(xiàng)研究顯示，高身高體重指數(shù)（BMI）是銀屑病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（肥胖：BMI≥30kg/㎡，超重：BMI25-<30），會(huì)加重皮損及受累關(guān)節(jié)的炎癥，增加治療難度。IL-17、TNF-α等炎癥因子產(chǎn)生增多、瘦素抵抗等是肥胖加重銀屑病炎癥的重要機(jī)制。此外，對(duì)歐洲和日本銀屑病人群大規(guī)模GWAS檢測(cè)結(jié)果的孟德?tīng)栯S機(jī)化研究確定了肥胖與銀屑病風(fēng)險(xiǎn)之間存在顯著的因果關(guān)系。同時(shí)，有證據(jù)提示，肥胖還可能降低部分生物制劑治療的敏感性。因此，我們建議肥胖/超重的銀屑病患者減重，目標(biāo)是將BMI控制到18-25kg/㎡。證據(jù)顯示：●?肥胖/超重與銀屑病患病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性方面：與健康人群相比，BMI、腰圍、腰臀比以及體重升高的人群患銀屑病的概率升高2-4倍；BMI每增加5個(gè)單位、腰圍每增加10cm、腰臀比每增加0.1單位、體重每增加5kg，銀屑病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別增加19%、24%、37%和11%，表明肥胖/超重會(huì)增加銀屑病的患病風(fēng)險(xiǎn)。此外，肥胖/超重與銀屑病的發(fā)病率、患病率及嚴(yán)重程度密切相關(guān)?！?減重與改善銀屑病病情、減少疾病復(fù)發(fā)的相關(guān)性方面：通過(guò)非藥物、非手術(shù)的方法減重，銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）平均降低2.58，顯著改善了銀屑病皮損的炎癥，還可以明顯緩解銀屑病關(guān)節(jié)炎的癥狀。推薦說(shuō)明：代謝綜合征是銀屑病的重要共病之一，包括（腹部）肥胖、心血管疾病、血脂異常、2型糖尿病、糖耐量異常等。與正常人群相比，銀屑病患者代謝綜合征的患病率較高，且隨病情嚴(yán)重程度增加。但目前飲食干預(yù)在銀屑病合并代謝綜合征患者中的研究主要集中于肥胖或超重人群，缺乏針對(duì)其他類型代謝綜合征的研究證據(jù)。針對(duì)肥胖/超重的銀屑病患者，現(xiàn)有文獻(xiàn)顯示，低熱量飲食有利于改善和長(zhǎng)期控制病情。本指南建議中等體型成年人以攝入15-20kcal·kg-1·d-1作為低熱量飲食目標(biāo)。證據(jù)顯示：●?肥胖或超重的銀屑病患者與飲食的關(guān)系，結(jié)果顯示，低熱量飲食組的PASI比非飲食控制的對(duì)照組降低了2.59分，皮損改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。另外，飲食干預(yù)和運(yùn)動(dòng)有助于改善銀屑病病情?！?銀屑病患者單純進(jìn)行飲食干預(yù)的效果方面：在隨訪16周后，飲食干預(yù)組患者體重、PASI和皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）的下降幅度顯著大于對(duì)照組；再繼續(xù)干預(yù)48周后（即第64周），低熱量飲食組體重較基線時(shí)減輕10.1kg，PASI、DLQI分別變化-2.9、-1.9，說(shuō)明銀屑病患者通過(guò)低熱量飲食對(duì)長(zhǎng)期控制銀屑病有積極影響。此外，低熱量飲食可降低銀屑病合并肥胖的患者罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，某研究干預(yù)組（限制熱量飲食+適度運(yùn)動(dòng)）和空白對(duì)照組相比，隨訪20周后，干預(yù)組PASI降低48%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的25.5%?！?銀屑病患者飲食干預(yù)合并藥物治療的效果方面：研究探索飲食對(duì)TNF-α抑制劑療效的影響，建議所有患者每天吃不超過(guò)兩片新鮮水果，每天食用不超過(guò)兩勺橄欖油，避免飽和脂肪，增加蔬菜和魚(yú)類食用量（每周至少1份），隨訪6個(gè)月后，低熱量飲食組比自由飲食組更容易達(dá)到最小疾病活動(dòng)度（MDA）。結(jié)果表明，控制飲食或減輕體重對(duì)使用TNF-α抑制劑的肥胖或超重PsA患者有益。對(duì)36例肥胖合并斑塊狀銀屑病患者進(jìn)行了治療分析，飲食干預(yù)對(duì)合并代謝綜合征的銀屑病患者的病情和異常代謝指標(biāo)均可產(chǎn)生積極影響。探究低熱量飲食聯(lián)合低劑量環(huán)孢素（2.5mg·kg-1·d-1）在治療61例肥胖的中重度銀屑病患者中的療效，24周后，聯(lián)合低熱量飲食組體重下降程度及達(dá)到PASI75的比例明顯高于僅使用低劑量環(huán)孢素組。推薦說(shuō)明：酒精可導(dǎo)致銀屑病患者皮膚血管擴(kuò)張，炎癥加重，還可影響神經(jīng)遞質(zhì)的功能，降低表皮中的環(huán)磷腺苷酸含量，促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞增殖，加重病情?，F(xiàn)有研究表明，飲酒是銀屑病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可加重臨床癥狀，還會(huì)降低治療反應(yīng)。同時(shí)，飲酒會(huì)增加銀屑病患者發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。因此建議銀屑病患者戒酒。證據(jù)顯示：相關(guān)研究表明，飲酒是銀屑病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，銀屑病患者過(guò)度飲酒比普通人群更普遍，飲酒是銀屑病患病的危險(xiǎn)因素；飲酒人群銀屑病發(fā)病率高于不飲酒人群。另外，銀屑病患者發(fā)生關(guān)節(jié)累及的相關(guān)因素，結(jié)果顯示，銀屑病患者PsA的發(fā)生與飲酒無(wú)關(guān)。推薦說(shuō)明：銀屑病患者發(fā)生代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)較普通人群增加40%，重度患者發(fā)生概率更高。體重增加和肥胖是銀屑病發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)因素。多食蔬菜水果能夠改善血脂，調(diào)節(jié)代謝，減輕體內(nèi)慢性炎癥，可能對(duì)銀屑病患者有益，同時(shí)降低心血管疾病、癌癥和全因死亡率，建議銀屑病患者多食蔬菜水果。對(duì)于合并糖代謝異常的患者，建議在內(nèi)分泌?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下攝入水果。目前關(guān)于食用蔬菜水果改善銀屑病病情的研究較為有限，且各項(xiàng)研究對(duì)食用蔬菜水果的種類、數(shù)量、食用頻率尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和共識(shí)。推薦說(shuō)明：目前缺乏辛辣食物與銀屑病患病/加重關(guān)聯(lián)性的大樣本研究，現(xiàn)有研究受限于地域及樣本量，尚無(wú)法證實(shí)辛辣食物對(duì)銀屑病病情的影響。因此，我們建議銀屑病患者在正常飲食中不必特別忌食辣椒，在個(gè)人既往可接受的范圍內(nèi)正常食用即可。證據(jù)顯示：辛辣食物與銀屑病發(fā)病之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義相關(guān)；辛辣食物與銀屑病復(fù)發(fā)無(wú)明顯關(guān)聯(lián)性；辛辣食物與銀屑病患病/加重的關(guān)聯(lián)性證據(jù)不足。但同時(shí)也有研究結(jié)果提示，辛辣飲食可能會(huì)增加銀屑病的患病風(fēng)險(xiǎn)。綜上，現(xiàn)有證據(jù)均來(lái)自中國(guó)，表明該問(wèn)題可能更受我國(guó)銀屑病患者以及研究者關(guān)心。但目前證據(jù)存在以下幾點(diǎn)局限性：①缺乏關(guān)于食用辛辣食物與銀屑病患病/加重關(guān)聯(lián)性的高質(zhì)量原始研究；②現(xiàn)有研究對(duì)于辛辣食物及食用頻率均無(wú)明確、一致的定義；③各研究結(jié)論間存在異質(zhì)性，且在地域性及樣本量方面存在局限性，因此尚無(wú)法明確兩者之間的相關(guān)性。推薦說(shuō)明：目前研究結(jié)果間存在異質(zhì)性，歐美國(guó)家以及亞洲其他地區(qū)（泰國(guó)）的證據(jù)發(fā)現(xiàn)，多食用海鮮或采用魚(yú)肉成分較多的"地中海飲食"與銀屑病病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。我國(guó)的證據(jù)則表明，食用魚(yú)蝦是誘發(fā)銀屑病的危險(xiǎn)因素，但證據(jù)質(zhì)量不高，且樣本僅來(lái)自甘肅、青海、安徽等省份，該地區(qū)飲食結(jié)構(gòu)中海鮮比例較低，結(jié)果需謹(jǐn)慎解讀。此外，我國(guó)的證據(jù)中研究方法多為問(wèn)卷調(diào)查，考慮到中國(guó)患者受傳統(tǒng)文化及中醫(yī)"發(fā)物"理念的影響，研究結(jié)果可能存在觀念差異和回憶偏倚，尚無(wú)法證實(shí)食用海鮮與銀屑病之間的相關(guān)性。然而，考慮到海鮮是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的來(lái)源之一，也是沿海地區(qū)飲食結(jié)構(gòu)的重要組成，盲目忌食海鮮可能會(huì)影響部分患者的生活質(zhì)量，因此本指南建議銀屑病患者不必特意忌食海鮮。有過(guò)敏史的患者應(yīng)避免攝入過(guò)敏的海鮮食物。推薦說(shuō)明：現(xiàn)有證據(jù)提示，紅肉攝入頻率與銀屑病患者的病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，而減少攝入后銀屑病皮疹得到改善，但紅肉種類較多，包括牛肉、羊肉、豬肉、兔肉、鹿肉等。然而當(dāng)前探索牛羊肉與銀屑病之間相關(guān)性的證據(jù)大多級(jí)別低且研究結(jié)果存在異質(zhì)性，因此尚無(wú)法確定其與銀屑病發(fā)病之間存在相關(guān)性。考慮到牛羊肉是我國(guó)人群重要的蛋白質(zhì)攝入來(lái)源之一，在部分少數(shù)民族地區(qū)甚至占據(jù)飲食結(jié)構(gòu)的主導(dǎo)地位，因此本指南不建議銀屑病患者特意忌食牛羊肉，按照個(gè)人既往飲食習(xí)慣食用即可。證據(jù)顯示，食用牛羊肉是否會(huì)增加銀屑病的發(fā)生率或加重病情，目前尚無(wú)明確結(jié)論，未來(lái)需要開(kāi)展更多大樣本、高質(zhì)量的研究進(jìn)一步探索。推薦說(shuō)明：高脂飲食是肥胖、胰島素抵抗、高脂血癥、心血管疾病、2型糖尿病和腫瘤的主要危險(xiǎn)因素。當(dāng)前有限的研究結(jié)果顯示，銀屑病患者脂肪攝入量高于普通人群，高脂飲食與銀屑病發(fā)病可能存在相關(guān)性，同時(shí)高脂飲食會(huì)增加常見(jiàn)共病之一的代謝綜合征發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，故本指南建議銀屑病患者降低油脂和脂肪的攝入。證據(jù)顯示：一項(xiàng)伊朗的病例對(duì)照研究顯示，與健康人群（43例）相比，銀屑病患者（45例）碳水化合物和脂肪攝入量更高，而葉酸、纖維素和維生素E攝入量較低；BMI及膽固醇、甘油三酯攝入量與銀屑病的嚴(yán)重程度顯著正相關(guān)，提示高脂飲食可能促進(jìn)銀屑病的發(fā)病和加重疾病嚴(yán)重程度?，F(xiàn)有研究結(jié)果顯示，脂肪攝入的增加可能與銀屑病的發(fā)病有關(guān)，但仍缺乏大樣本、高質(zhì)量的證據(jù)，期待未來(lái)開(kāi)展更多研究以探索銀屑病患者的最佳膳食結(jié)構(gòu)。推薦意見(jiàn)9.1：對(duì)于超重或肥胖的PsA患者，推薦采用低熱量飲食干預(yù)（證據(jù)質(zhì)量1b，推薦強(qiáng)度A）推薦意見(jiàn)9.2：建議PsA患者在系統(tǒng)治療基礎(chǔ)上補(bǔ)充硒、輔酶Q10和維生素E（證據(jù)質(zhì)量2b，推薦強(qiáng)度B）推薦意見(jiàn)9.3：對(duì)于骨密度測(cè)定提示骨量減少的患者，建議在骨科醫(yī)生指導(dǎo)下口服阿法骨化醇改善關(guān)節(jié)癥狀（證據(jù)質(zhì)量3b，推薦強(qiáng)度B）推薦意見(jiàn)9.4：不推薦PsA患者常規(guī)補(bǔ)充ω-3多不飽和脂肪酸（證據(jù)質(zhì)量1a，推薦強(qiáng)度A）推薦說(shuō)明：通過(guò)調(diào)節(jié)飲食，補(bǔ)充硒、輔酶Q10和維生素E，對(duì)緩解關(guān)節(jié)炎癥有益，骨量減少的患者建議口服阿法骨化醇以預(yù)防骨質(zhì)疏松，改善骨關(guān)節(jié)情況。超重或肥胖的患者建議低熱量飲食減重，減輕對(duì)關(guān)節(jié)的壓力。此外，現(xiàn)有證據(jù)也顯示，補(bǔ)充ω-3多不飽和脂肪酸無(wú)法改善PsA患者的皮膚及關(guān)節(jié)癥狀，故不推薦PsA患者常規(guī)補(bǔ)充。PsA患者應(yīng)該進(jìn)行飲食干預(yù)，采用特殊的飲食結(jié)構(gòu)，補(bǔ)充蔬菜、水果等，改善骨質(zhì)情況，減少炎癥。推薦意見(jiàn)10.1：建議紅皮病型銀屑病患者在系統(tǒng)治療基礎(chǔ)上補(bǔ)充硒、輔酶Q10和維生素E（證據(jù)質(zhì)量2b，推薦強(qiáng)度B）推薦意見(jiàn)10.2：建議紅皮病型銀屑病患者若合并低蛋白血癥，應(yīng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白（證據(jù)質(zhì)量5，推薦強(qiáng)度D）推薦說(shuō)明：紅皮病型銀屑病的飲食干預(yù)研究數(shù)量極少，僅有1項(xiàng)中等質(zhì)量證據(jù)研究表明，在常規(guī)系統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上補(bǔ)充硒（48μg/d）、輔酶Q10（50mg/d）和維生素E（50mg/d）有助于改善皮疹，且該研究樣本量小，因此結(jié)論的準(zhǔn)確性有待證實(shí)，本指南僅作弱推薦。同時(shí)紅皮病型銀屑病患者常出現(xiàn)大量脫屑，若同時(shí)伴有腎臟損害，可使蛋白流失進(jìn)一步加重，存在低蛋白血癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此，本指南建議紅皮病型銀屑病患者若合并低蛋白血癥，應(yīng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白。推薦說(shuō)明：膿皰型銀屑病較為少見(jiàn)。證據(jù)評(píng)價(jià)小組只檢索到其中抗麥膠蛋白抗體陽(yáng)性掌跖膿皰病患者的飲食干預(yù)研究?？果溎z蛋白抗體陽(yáng)性的患者通常對(duì)含麥膠的食物異常敏感，進(jìn)食麩質(zhì)食物后可能會(huì)出現(xiàn)腹瀉、腹痛等癥狀。研究表明，部分掌跖膿皰病患者有抗麥膠蛋白抗體陽(yáng)性，該類患者長(zhǎng)期采用無(wú)麩質(zhì)飲食可改善皮損嚴(yán)重程度，因此建議抗麥膠蛋白抗體陽(yáng)性的掌跖膿皰病患者可采用無(wú)麩質(zhì)飲食。美國(guó)國(guó)家銀屑病基金會(huì)（NationalPsoriasisFoundation）也指出，對(duì)于確診乳糜瀉的銀屑病患者，推薦無(wú)麩質(zhì)飲食；建議有乳糜瀉的一級(jí)親屬或有活動(dòng)性胃腸道癥狀的銀屑病患者進(jìn)行血清抗體篩查，包括肌內(nèi)膜抗體（IgAEMA）和組織轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶抗體（IgAtTG）。然而，考慮到抗麥膠蛋白抗體檢測(cè)尚不普及，不推薦作為常規(guī)篩查。推薦意見(jiàn)12.1：對(duì)于體重正常的兒童銀屑病患者，不建議采用飲食干預(yù)（證據(jù)質(zhì)量5，推薦強(qiáng)度D）推薦意見(jiàn)12.2：對(duì)于肥胖/超重兒童PsO患者，建議在營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下采用飲食干預(yù)以減重（證據(jù)質(zhì)量5，推薦強(qiáng)度D）推薦說(shuō)明：現(xiàn)有證據(jù)表明，超重和肥胖是兒童患銀屑病的高危因素，同時(shí)還能增加罹患代謝綜合征、糖尿病、高脂血癥、高血壓、心肌缺血、心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)有證據(jù)僅證明了這一相關(guān)性，未進(jìn)一步探索如何飲食干預(yù)。證據(jù)組參考了國(guó)內(nèi)外針對(duì)肥胖/超重兒童減重的指南，包括英國(guó)NICE以及美國(guó)營(yíng)養(yǎng)與飲食協(xié)會(huì)在內(nèi)的多個(gè)機(jī)構(gòu)發(fā)布的指南中均建議通過(guò)減少熱量攝入或"紅綠燈飲食法"（即通過(guò)營(yíng)養(yǎng)密度將食物分為綠色、黃色、紅色三種：綠色指低熱量高營(yíng)養(yǎng)食物，可以多吃；黃色主要指谷物，熱量適中，可適量食用；紅色指高熱量低營(yíng)養(yǎng)食物，建議少吃）減重，但需要營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)和監(jiān)督。本指南建議，超重/肥胖的兒童銀屑病患者通過(guò)飲食干預(yù)減重，目標(biāo)是將BMI控制到正常范圍內(nèi)，但考慮到兒童生長(zhǎng)發(fā)育的需求，不建議無(wú)超重/肥胖兒童銀屑病患者進(jìn)行特殊的飲食干預(yù)。本指南是我國(guó)第一部針對(duì)銀屑病患者飲食指導(dǎo)的循證指南，本指南制訂過(guò)程嚴(yán)格遵循指南的方法學(xué)要求，在循證基礎(chǔ)上充分考慮了我國(guó)的實(shí)際情況以及患者的偏好與價(jià)值觀。但本指南仍存在一些局限性：①本指南中大部分證據(jù)來(lái)自于國(guó)外研究，這可能使干預(yù)措施與研究結(jié)果與我國(guó)患者的飲食習(xí)慣與結(jié)構(gòu)存在一定差異，因此指南使用者應(yīng)對(duì)這些結(jié)果進(jìn)行全面和慎重的解讀；②國(guó)內(nèi)不同地區(qū)、不同民族間的飲食習(xí)慣有較大差異，但目前基于我國(guó)人群的銀屑病飲食相關(guān)研究數(shù)量有限，且多為單中心研究，代表性較差，不同研究間的結(jié)果也存在較大的異質(zhì)性，基于此類證據(jù)的推薦意見(jiàn)證據(jù)級(jí)別較弱，推薦強(qiáng)度較低?；谝陨暇窒扌?，考慮到不同患者的飲食習(xí)慣會(huì)受到家庭、社會(huì)環(huán)境、文化傳統(tǒng)、宗教信仰等因素的綜合影響，指南使用者在臨床實(shí)踐中需結(jié)合患者的個(gè)體情況，與患者共同制訂可接受的飲食建議，改善病情及生活質(zhì)量。文章來(lái)源：中華風(fēng)濕https://mp.weixin.qq.com/s/86IruhCW4Fhc181oGt-pSQ

2003年7月份，患者來(lái)門診咨詢，皮疹非常肥厚，我記錄了一下照片，主要是腿部，因?yàn)橹皇亲稍?，軀干部沒(méi)有拍，患者一直強(qiáng)調(diào)下肢厲害，所以忘記了拍軀干的照片，其實(shí)軀干部的皮疹也非常嚴(yán)重?；颊吆塥q豫，皮疹非常嚴(yán)重，到底是生物制劑好，還是中藥好呢？前期在其他地方喝過(guò)很多中藥了，也沒(méi)有很大的效果。主要是看了我的文章，又想試試了。10月份，患者終于下定決心治療了。患者選擇了生物制劑治療，但是也想服用中藥調(diào)理，感覺(jué)我治療的案例有點(diǎn)效果，也想嘗試一下。對(duì)于中醫(yī)治療銀屑病來(lái)說(shuō)，生物制劑和中藥調(diào)理是不沖突的，中醫(yī)是平衡患者的氣血，銀屑病的患者的氣血就像一鍋沸騰的水，中藥調(diào)理的目的，就是讓這鍋水涼下來(lái)，也不是讓它涼透，不是讓它成冰水，是讓它成為夏天放在家里桌上一杯白開(kāi)水，不燙不涼，剛剛好的那種狀態(tài)。下面記錄的是生物制劑和中藥調(diào)理14天后的效果?；颊咂ふ钕撕芏嗔?。患者也有信心了。復(fù)查肝腎功能也很正常。后面中醫(yī)中藥如何調(diào)理治療呢？前面我舉例子，患者的氣血好比一鍋水，患者的情緒，睡眠或者生活不規(guī)律，辛辣刺激的食物，一點(diǎn)點(diǎn)波動(dòng)都會(huì)導(dǎo)致這鍋水一下子又沸騰起來(lái)，那就會(huì)誘發(fā)疾病。中藥調(diào)理后，這些因素的波動(dòng)，會(huì)被這一鍋?zhàn)铀嘉樟耍粫?huì)沸騰起來(lái)，就好比煮開(kāi)水一樣，可能會(huì)冒泡，但是不會(huì)沸騰。如果調(diào)理的更好，再大的波動(dòng)都被這鍋?zhàn)铀樟?，就像深潭里的水一樣，不?huì)有一點(diǎn)波瀾，那治療目的就達(dá)到了。

如果頭皮、指甲、肛門生殖器區(qū)域等發(fā)生銀屑病，對(duì)生活質(zhì)量影響更大，這些部位銀屑病的發(fā)生發(fā)展不容小覷，安全、有效、便捷的治療方式非常重要。一、頭皮頭皮是典型的首發(fā)部位，受累者占45%～80%。可單獨(dú)見(jiàn)于頭皮，也可與身體其他部位損害并存。97%的患者表示會(huì)影響日常生活，70%以上伴有不同程度瘙癢。治療方案如下：1.?外用藥物①　糖皮質(zhì)激素對(duì)各種頭皮銀屑病患者均有效，根據(jù)頭發(fā)密度和個(gè)人發(fā)型及喜好選擇劑型（霜?jiǎng)⑾磩?、軟膏、油劑、凝膠、泡沫、溶液、噴霧劑、洗發(fā)水），劑型選擇與療效相關(guān)。2%～10%焦油洗發(fā)水、水楊酸洗發(fā)水能夠提高其他外用藥物包括糖皮質(zhì)激素滲透性。推薦中效至強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素，初始治療每日2次給藥，逐漸改為每日1次，達(dá)最佳療效時(shí)間為2～3周，連續(xù)應(yīng)用不超過(guò)4周。②　卡泊三醇及他卡西醇等維生素D3衍生物效果弱于強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素，達(dá)到最佳療效時(shí)間約為8周，長(zhǎng)期治療耐受性好，風(fēng)險(xiǎn)小，常與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。③　維生素D3衍生物和糖皮質(zhì)激素的復(fù)方制劑如卡泊三醇倍他米松凝膠用于治療輕中度頭皮銀屑病，療程4~12周。療效、安全性、患者依從性均優(yōu)于單方制劑。不含乙醇的卡泊三醇倍他米松凝膠和氣霧劑、泡沫劑耐受性好。用于維持治療，可每周2次用藥。④　地蒽酚用于對(duì)其他治療抵抗的患者，不良反應(yīng)為皮膚刺激、染色。推薦使用濃度0.1%～3%霜?jiǎng)?，頻率為每日1次，使用時(shí)將藥物在頭皮停留20min至1h，或第1天停留5min，以后每2天增加5min，直至產(chǎn)生輕度刺激。地蒽酚污染皮膚，應(yīng)避免面部或暴露區(qū)域使用，褶皺部位慎用。建議短時(shí)間用藥（每日2h）以減少不良反應(yīng)。2.?光療由于頭發(fā)的阻擋，傳統(tǒng)的UVB、PUVA、308nm光用于頭皮銀屑病受到限制。推薦使用308nm準(zhǔn)分子激光。3.?皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可用于頭皮的局部頑固或增厚皮損。曲安奈德的劑量2.5~10mg/ml，每3~4周使用1次。注射量視皮損大小和累及部位決定。4.?系統(tǒng)治療如上述治療無(wú)效，可考慮系統(tǒng)治療。阿維A、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、PDE4抑制劑、生物制劑都可應(yīng)用。一線治療包括甲氨蝶呤、環(huán)孢素、阿維A。二線治療包括TNF?α抑制劑、IL?12/23抑制劑、IL?17抑制劑、PDE4抑制劑。二、甲約50%的銀屑病患者伴有甲損害，關(guān)節(jié)型銀屑?。≒sA）患者70%有甲損害。避免持續(xù)、細(xì)微創(chuàng)傷或不恰當(dāng)修剪。甲生長(zhǎng)緩慢，起效時(shí)間4～6個(gè)月，多數(shù)患者1年后達(dá)最佳療效。治療方案如下：1.?局部治療①?糖皮質(zhì)激素：強(qiáng)效及超強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素（丙酸氯倍他索），甲母質(zhì)受累所致甲損害效果優(yōu)于甲床受累；每日1～2次，連續(xù)使用不超過(guò)12周；②?維生素D3衍生物：對(duì)甲床受累所致甲損害的療效優(yōu)于甲母質(zhì)受累，可單用（2次/d）或與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合（1次/d）；③?維A酸類藥物：0.1%他扎羅汀乳膏對(duì)甲剝離和甲凹點(diǎn)療效較好，需封包以加強(qiáng)療效；④?鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：0.1%他克莫司軟膏對(duì)銀屑病所致甲床受累及甲母質(zhì)受累都有效，初用時(shí)有局部燒灼或瘙癢感；⑤?地蒽酚：0.4%～2.0%地蒽酚軟膏每日1次，30min后洗去，再外涂三乙醇胺（預(yù)防皮膚和甲染色），對(duì)甲剝離和甲床角化效果好，而對(duì)甲縱嵴及甲橫溝療效欠佳；⑥?外用生物制劑：使用抗人IL?8單克隆抗體乳膏封包治療（2次/d）對(duì)甲銀屑病有效。2.?皮損內(nèi)注射小劑量曲安奈德注射劑量和頻次同頭皮銀屑病，選擇近端甲皺襞部位注射。該方法對(duì)改善甲母質(zhì)所致的甲損害療效明顯。不良反應(yīng)包括注射部位急、慢性疼痛，短期感覺(jué)異常，血腫形成及甲板脫失（少見(jiàn)）。用無(wú)針射流泵注射可減少痛苦。3.?光療PUVA有效，每月治療1次，主要不良反應(yīng)為疼痛及瘀點(diǎn)。0.1%他扎羅汀軟膏聯(lián)合脈沖染料激光治療效果更佳。4.?系統(tǒng)治療甲氨蝶呤對(duì)改善甲母質(zhì)受累有一定療效，環(huán)孢素對(duì)改善甲床受累有一定療效，環(huán)孢素聯(lián)合卡泊三醇外用3次/d可提高療效。維A酸類藥物起效慢，對(duì)甲損害，特別對(duì)甲床受累效果較弱，聯(lián)合PUVA可提高療效。生物制劑和小分子藥物（TNF-α抑制劑、IL-17抑制劑、IL-23抑制劑、PED4抑制劑和JAK1/3抑制劑）效果顯著，推薦用于中重度甲損害（5～10個(gè)指或趾甲受累，受累甲伴有中重度疼痛）、伴有皮膚和/或關(guān)節(jié)表現(xiàn)及局部治療失敗的患者。阿普米司特可用于4種不同類型甲銀屑病患者：僅累及指甲、局部治療失敗、累及皮膚和甲及累及皮膚、關(guān)節(jié)和甲的銀屑病患者。三、生殖器60%的銀屑病患者生殖器部位受累?？蓡伟l(fā)或與身體其他部位伴發(fā)。一般治療使用溫和的潤(rùn)膚劑，避免局部刺激。局部藥物治療弱、中效糖皮質(zhì)激素或軟性糖皮質(zhì)激素（一線治療），療程不超過(guò)2～4周。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑對(duì)生殖器部位的銀屑病有效，可單用或與弱效糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，降低長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。焦油制劑及維生素D3衍生物可能刺激生殖器皮膚，常與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。不推薦光療，建議在光療期間遮蓋生殖器，以降低生殖器皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)。如局部用藥失敗，同時(shí)伴有其他部位銀屑病，可考慮系統(tǒng)用藥治療。四、面部面部銀屑病多來(lái)源于頭皮銀屑病，常出現(xiàn)在額頭、眉毛、眼瞼、口鼻等部位，大小不一的紅色斑塊覆蓋厚厚的白色鱗屑。外用藥物是常用方法，外用他卡西醇或卡泊三醇聯(lián)合氫化可的松，療程8周，也可使用0.1%他克莫司。