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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，受遺傳和環(huán)境因素影響，常見于皮膚、指甲和關(guān)節(jié)。約1/3的病例在兒童期發(fā)病，且1至18歲期間發(fā)病率呈線性增長。治療需長期進(jìn)行，以減少并發(fā)癥和副作用，同時關(guān)注與之相關(guān)的多種共病。20歲以下銀屑病患者合并癥的患病率（14.4%）是無銀屑病兒童的近兩倍（7.2%），包括高脂血癥、高血壓、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和克羅恩病。然而，目前尚無足夠的兒童銀屑病治療證據(jù)，也沒有全球統(tǒng)一的兒童銀屑病治療指南。此外，一些藥物的安全性尚未確定，兒童的治療選擇明顯少于成人。日本的MoritaA等人在JDermatol上介紹了兒童銀屑病的病因和臨床癥狀，并對斑塊型銀屑病、銀屑病關(guān)節(jié)炎和泛發(fā)性膿皰型銀屑病的治療進(jìn)行了綜述。病因及臨床分型兒童銀屑病的發(fā)病涉及免疫系統(tǒng)異常，如Th1、Th17細(xì)胞的相互作用，以及IL-17、IL-22、IL-23等細(xì)胞因子的不平衡。LL-37和IL-36也參與其發(fā)病過程。基因因素如HLA-Cw6和Cw1與疾病風(fēng)險相關(guān)。銀屑病的主要類型包括：①斑塊狀銀屑病：僅表現(xiàn)出皮膚癥狀；②銀屑病性關(guān)節(jié)炎（PsA）：皮膚癥狀合并關(guān)節(jié)癥狀；③泛發(fā)性膿皰型銀屑?。℅PP）：引起皮疹與膿皰共存；④點滴狀銀屑?。禾卣髟谟邳c滴狀皮疹；⑤紅皮病型銀屑?。禾卣魇侨硇圆∽儯虎奁渌愋停侯^皮銀屑病、肛門生殖器銀屑病和甲銀屑病，表現(xiàn)出局部病變。兒童銀屑病的一些癥狀與成人銀屑病相似。然而，兒童銀屑病顯示出累及面部和肛門生殖器區(qū)域的偏好，與成人相比，新生兒尿布型銀屑病和反向型銀屑病的患病率更高。在兒童中，這種疾病更易發(fā)生，但鱗屑較少（因為有較少的浸潤）。事實上，由于很少增厚或鱗屑較少，在兒童中可能會導(dǎo)致漏診或延誤診斷。兒童斑塊狀銀屑病的治療盡管對于兒童的局部外用糖皮質(zhì)激素的證據(jù)不足，但它們在臨床實踐中被廣泛用于治療。日本指南建議，對于兒童，首選光療如窄譜中波紫外線（NB-UVB），因為它易于實施且作為一線療法。然而，不推薦同時使用光療和環(huán)孢素治療，因為這可能增加皮膚癌的風(fēng)險。對于大多數(shù)兒童，輕中度的斑塊型銀屑病通常采用局部治療，如外用藥物。口服藥物包括維A酸類，PDE4抑制劑（如阿普米司特），以及免疫抑制劑（如環(huán)孢素）。這些藥物在兒童中使用時需要特別注意，因為它們可能對兒童的生長發(fā)育有潛在影響，如阿普米司特可能導(dǎo)致骨骼發(fā)育問題，環(huán)孢素則需要謹(jǐn)慎選擇和監(jiān)測。對于病情嚴(yán)重、局部治療反應(yīng)不佳，或者有關(guān)節(jié)癥狀（PsA）或嚴(yán)重生活質(zhì)量影響的兒童，可能需要考慮系統(tǒng)性治療，包括生物制劑。然而，日本的治療選擇有限，因為并非所有生物制劑都已獲得兒童使用的證據(jù)。目前，司庫奇尤單抗是唯一在日本6歲以上兒童中獲批的生物制劑，且治療策略需要根據(jù)每個患者的免疫反應(yīng)特性進(jìn)行個體化，以期通過針對特定免疫途徑的治療來改善效果。兒童銀屑病性關(guān)節(jié)炎的治療在PsA治療中，常用的藥物包括：-非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：如布洛芬和萘普生，用于初始關(guān)節(jié)癥狀的管理。-糖皮質(zhì)激素：用于炎癥控制。-免疫抑制劑：如環(huán)孢素，作為一線治療。-PDE4抑制劑：如阿普米司特，用于對局部治療無效的患者。-傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥物：如甲氨蝶呤，對于頑固性關(guān)節(jié)癥狀有效。-TNF-α抑制劑：如英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗、烏司奴單抗等，它們在成人中被證明對皮損和關(guān)節(jié)癥狀有效，但在兒童中作為二線或三線治療選擇。GPP在兒童中的情況GPP是一種罕見且嚴(yán)重的皮膚病，累及約1.0%～5.4%的兒童銀屑病患者。在日本GPP的發(fā)病率相對較高，且以兒童和30歲左右的人群為高峰，女性稍多于男性。GPP的特征是全身性皮疹和多發(fā)的無菌性膿皰，伴隨發(fā)熱和全身癥狀。它可能與IL-36等特定基因的突變有關(guān)，尤其是IL36RN、CARD14和AP1S3基因。其中，IL36RN變異與GPP的炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)，而CARD14的變異則可能通過激活NF-κB途徑和IL-36的過度表達(dá)促進(jìn)炎癥。免疫抑制劑環(huán)孢素是GPP兒童的一線藥物，推薦對環(huán)孢素?zé)o反應(yīng)的患者使用阿維A或系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療。如果治療無效，對于有嚴(yán)重關(guān)節(jié)癥狀的患者，或需要快速治療反應(yīng)，應(yīng)考慮使用TNF-α抑制劑。TNF-α抑制劑在兒童GPP中的臨床經(jīng)驗有限，在對單獨的環(huán)孢素或系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素?zé)o反應(yīng)的患者中可以考慮使用。根據(jù)日本指南，兒童全身炎癥反應(yīng)綜合征應(yīng)以與急性期GPP相同的方式治療，即：系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、阿維A、TNF-α抑制劑和粒細(xì)胞/單核細(xì)胞吸附血漿置換聯(lián)合使用。在極少數(shù)情況下，與基礎(chǔ)疾病相關(guān)的肺部并發(fā)癥或由銀屑病藥物（如甲氨蝶呤）誘發(fā)的GPP，建議呼吸管理、抗生素和停用致病藥物，同時系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素。GPP可能并發(fā)關(guān)節(jié)炎，在這種情況下，推薦使用甲氨蝶呤或TNF-α抑制劑。小結(jié)兒童銀屑病癥狀復(fù)雜，治療需要全面評估相關(guān)合并癥以及治療方案和風(fēng)險。兒童患者的情緒發(fā)育以及本病對患者外觀的影響也應(yīng)該考慮。目前有幾種治療銀屑病的選擇，包括生物制劑，局部治療和系統(tǒng)治療。然而，沒有單一的治療方法對所有患者都有效，不同的個體可能需要不同的治療方法。細(xì)胞因子在銀屑病的發(fā)展中起重要作用，并且細(xì)胞因子表達(dá)水平在患者之間可能不同。研究人員已經(jīng)確定了參與疾病的幾種細(xì)胞因子，如TNF-α，IL-12，IL-23，IL-17A，IL-17F和IL-36。將來，根據(jù)患者的個體免疫表型定制靶向治療可能會顯著改善兒童銀屑病的治療。2024年08月16日
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 近期，中華醫(yī)學(xué)會第二十九次皮膚性病學(xué)術(shù)年會（CSD2024）在山東省青島世界博覽城圓滿落幕。此次會上報道了全球首個TYK2變構(gòu)抑制劑氘可來昔替尼多項重要研究數(shù)據(jù)更新，包括全球人群長期拓展試驗POETYKPSO-LTE的最新4年隨訪結(jié)果，以及亞洲人群Ⅲ期研究POETYKPSO-3中針對特殊部位皮損的療效結(jié)局分析等。此外，氘可來昔替尼進(jìn)入中國臨床也已超過5個月，積累了一定的國內(nèi)臨床使用經(jīng)驗。全球4年研究數(shù)據(jù)證實，氘可來昔替尼助力銀屑病長期管理POETYKPSO-LTE是一項旨在評估氘可來昔替尼長期療效和安全性的長期拓展研究。中重度斑塊狀銀屑病患者在全球關(guān)鍵Ⅲ期臨床研究POETYKPSO-1、POETYKPSO-2研究中治療滿52周后，可進(jìn)入POETYKPSO-LTE研究，以開放標(biāo)簽形式繼續(xù)接受氘可來昔替尼（6mg，每日一次）治療，最長可達(dá)5年。在本次CSD大會上，氘可來昔替尼以壁報形式展示了POETYKPSO-LTE的4年長期隨訪數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)顯示，在PASI75、PASI90以及sPGA0/1這幾個關(guān)鍵療效評估指標(biāo)上，氘可來昔替尼表現(xiàn)長效、穩(wěn)健，第4年應(yīng)答率分別達(dá)到81.7%、54.7%和62.7%，且整體呈現(xiàn)穩(wěn)中有升的態(tài)勢（圖1、圖2）[2]。圖1：氘可來昔替尼治療4年P(guān)ASI75、PASI90應(yīng)答率匯總（采用實際觀察法分析）圖2：氘可來昔替尼治療4年sPGA0/1應(yīng)答率匯總（采用實際觀察法分析）對此，孫青教授表示：“銀屑病目前尚無法根治，反復(fù)發(fā)作對銀屑病的治療來講是一個巨大的挑戰(zhàn)。在這種情況下，高效且穩(wěn)健的治療方案，對于減少銀屑病復(fù)發(fā)、提高患者治療依從性、改善患者生活質(zhì)量的意義是不言而喻的。目前應(yīng)用的靶向治療藥物如生物制劑，取得了非常好的療效。但是隨著應(yīng)用時間的延長，我們發(fā)現(xiàn)生物制劑會因免疫原性產(chǎn)生抗藥抗體（ADA），其中的中和抗體會導(dǎo)致療效衰減，從而出現(xiàn)繼發(fā)性治療失效，影響疾病長期管理。小分子藥物的特點是不具有免疫原性，不會產(chǎn)生ADA，加上氘可來昔替尼靶點精準(zhǔn)，是對現(xiàn)有靶向療法的一個很好的補(bǔ)充?！痹诎踩苑矫?，POETYKPSO-LTE研究顯示，從主研究隨機(jī)化開始經(jīng)過了近4400患者年（PY）隨訪后，氘可來昔替尼長期治療的AE和SAE發(fā)生率整體呈現(xiàn)下降趨勢，也沒有發(fā)現(xiàn)新的安全性信號[2]。孫青教授表示：“在銀屑病的長期管理中，藥物的安全性是首要的。得益于變構(gòu)抑制的作用機(jī)制，氘可來昔替尼對TYK2具有高選擇性，不容易發(fā)生脫靶效應(yīng)，對JAK1~3幾乎沒有影響，也沒有像其他JAK抑制劑那樣的黑框警告。結(jié)合這次公布的研究數(shù)據(jù)，氘可來昔替尼的長期安全性良好。期待未來能進(jìn)行更大樣本量的研究，積累更多臨床病例，進(jìn)一步驗證氘可來昔替尼的安全性?！碧厥獠课黄p頑固難治，氘可來昔替尼同樣帶來良好獲益本次CSD大會上還公布了氘可來昔替尼的另一項研究結(jié)果，聚焦亞洲人群POETYKPSO-3研究中氘可來昔替尼針對頭皮、掌跖、指甲等特殊部位銀屑病的治療結(jié)局。數(shù)據(jù)顯示，在頭皮療效方面，16周時氘可來昔替尼組的PSSI75應(yīng)答率、PSSI90應(yīng)答率、ss-PGA0應(yīng)答率分別達(dá)到了70.7%、52.1%和32.9%，且療效穩(wěn)定至52周（圖3）[3]。圖3：POETYKPSO-3研究中，頭皮銀屑病療效結(jié)局針對該研究結(jié)果，孫青教授指出：“氘可來昔替尼治療頭皮銀屑病的研究數(shù)據(jù)令人鼓舞。頭皮是銀屑病的好發(fā)部位，會嚴(yán)重影響患者的身心健康。但它也屬于難治部位。既往臨床上多使用外用藥治療，很不方便，而且停藥后易復(fù)發(fā)。氘可來昔替尼作為一款口服藥，能達(dá)到這個療效并持續(xù)維持到52周，是非常不錯的?！痹谡契陪y屑病治療方面，氘可來昔替尼在治療16周后也取得了較明顯的改善，并維持至52周（圖4）[3]。孫青教授表示：“掌跖銀屑病也屬于特殊部位銀屑病，但在中國并未引起足夠的重視：一方面，掌跖銀屑病容易被誤診為掌跖角化性濕疹；另一方面，掌跖銀屑病通常不單獨出現(xiàn)，關(guān)注度相對不高。但事實上，掌跖銀屑病疾病負(fù)擔(dān)沉重，部分患者冬天時掌跖皮損皸裂，甚至無法走路，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。氘可來昔替尼治療16周，pp-PASI75應(yīng)答率高達(dá)80.0%，這個數(shù)據(jù)是很優(yōu)秀的。”圖4：POETYKPSO-3研究中，掌跖銀屑病療效結(jié)局此外，氘可來昔替尼對指甲銀屑病也表現(xiàn)出一定改善趨勢，16周時mNPASI75的應(yīng)答率達(dá)12.3%（圖5）[3]。孫青教授認(rèn)為，指甲銀屑病的改善幅度相比頭皮、掌跖等部位較緩，或與指甲部位的生長、代謝速度緩慢有關(guān)，因此治療也往往需要較長時間才能起效。不過，52周時氘可來昔替尼組mNPASI75應(yīng)答率可提升至32.5%，說明隨著治療時間延長，氘可來昔替尼對指甲銀屑病的改善程度也呈穩(wěn)步上升趨勢。圖5：POETYKPSO-3中，指甲銀屑病療效結(jié)局未來可期，氘可來昔替尼應(yīng)用前景廣闊目前，氘可來昔替尼已在我國投入臨床應(yīng)用超過5個月。通過真實世界臨床使用觀察，孫青教授分享道：“我們在選擇治療藥物時，要分析患者的具體情況，結(jié)合患者的治療需求。就目前的用藥經(jīng)驗來看，患者使用氘可來昔替尼治療以后，整體的皮損改善比較理想，滿意度比較高?！睂O青教授認(rèn)為，氘可來昔替尼為我國中重度斑塊狀銀屑病患者提供了個體化、精準(zhǔn)化的治療選擇。“銀屑病系統(tǒng)治療藥物有很多，包括傳統(tǒng)系統(tǒng)治療方案、生物制劑、小分子口服靶向藥物等。傳統(tǒng)口服藥物在安全性方面存在局限性，例如甲氨蝶呤存在發(fā)生急性骨髓抑制、間質(zhì)性肺炎等不良反應(yīng)的風(fēng)險。而氘可來昔替尼突破了傳統(tǒng)口服藥物的安全性局限，發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險較低。此外，與生物制劑相比，氘可來昔替尼沒有免疫原性，而且無需注射和冷藏，口服一天一片的給藥方式極大地提高了可及性?！弊詈?，當(dāng)談到對氘可來昔替尼未來應(yīng)用前景的展望，孫青教授表達(dá)了期待：“從目前的研究數(shù)據(jù)以及真實臨床應(yīng)用的反饋來看，我們對氘可來昔替尼的應(yīng)用前景非常樂觀，充滿信心。我們知道氘可來昔替尼目前也正在我國開展銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）的臨床研究，也很期待未來氘可來昔替尼在這一領(lǐng)域的潛力和表現(xiàn)，給更多患者帶來獲益?！?/a>2024年07月02日107
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閆江副主任醫(yī)師 盤錦市中心醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 銀屑病怎么辦？需要一輩子吃藥嗎？怎么治療效果好？銀屑病，銀屑病的話，通常這個老百姓的叫法叫做牛皮癬，它也是和這個免疫相關(guān)的，免疫相關(guān)的話，你做化驗檢查的情況下，會發(fā)現(xiàn)這個有一個細(xì)胞因子叫做白介17，那么這個白介時期的話，它會升高，那么現(xiàn)在有一個比較好的治療方式是用生物制劑，呃，生物制劑這個藥的話，它叫。 你可以記一下，我慢一點說啊。 叫斯庫斯庫奇油單抗。 庫。 我不知道你能不能看得清啊，叫斯庫奇油單抗。 這個藥對于這個銀屑病或者是銀屑病關(guān)節(jié)炎來講的話，是非常有效的，現(xiàn)在咱有一個很大量的一個數(shù)據(jù)來講，呃，治療的有效率能達(dá)到89%左右。 呃，干燥。2024年04月04日29
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齊淑貞主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院 皮膚科 長在這些部位面部、手指甲的銀屑病患者會伴有焦慮、自卑甚至抑郁的心理問題，嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、工作和社交生活。所以對于這些患者，我們更應(yīng)該關(guān)愛他們，教會他們正確對待疾病。第一，即是傾訴，除了和家人、朋友傾訴外，還可以早病友傾訴，畢竟大家的處境相同，更容易相互理解，互相鼓勵。第二，積極治療?；颊叩男睦硪蛩刂饕€是由于疾病導(dǎo)致的，積極治療，疾病控制后，情緒也會得到很大好轉(zhuǎn)。第三，學(xué)會放松，比自己早放松的方式，聽音樂、出游等等都可以放松自己。第4，尋求專業(yè)幫助，如果情況較為嚴(yán)重，可以尋求專業(yè)心理醫(yī)生的幫助。第5，現(xiàn)在的研究發(fā)現(xiàn)，生物制劑能很好的改善皮損，所以更能有效改善銀屑病患者焦慮、自卑、抑郁等心理問題，提高生活質(zhì)量。皮膚問題請關(guān)注我是齊醫(yī)生。2024年03月03日123
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羅浩杰副主任醫(yī)師 湖州市第一人民醫(yī)院 皮膚科 2003年7月份，患者來門診咨詢，皮疹非常肥厚，我記錄了一下照片，主要是腿部，因為只是咨詢，軀干部沒有拍，患者一直強(qiáng)調(diào)下肢厲害，所以忘記了拍軀干的照片，其實軀干部的皮疹也非常嚴(yán)重?；颊吆塥q豫，皮疹非常嚴(yán)重，到底是生物制劑好，還是中藥好呢？前期在其他地方喝過很多中藥了，也沒有很大的效果。主要是看了我的文章，又想試試了。10月份，患者終于下定決心治療了?；颊哌x擇了生物制劑治療，但是也想服用中藥調(diào)理，感覺我治療的案例有點效果，也想嘗試一下。對于中醫(yī)治療銀屑病來說，生物制劑和中藥調(diào)理是不沖突的，中醫(yī)是平衡患者的氣血，銀屑病的患者的氣血就像一鍋沸騰的水，中藥調(diào)理的目的，就是讓這鍋水涼下來，也不是讓它涼透，不是讓它成冰水，是讓它成為夏天放在家里桌上一杯白開水，不燙不涼，剛剛好的那種狀態(tài)。下面記錄的是生物制劑和中藥調(diào)理14天后的效果。患者皮疹消退很多了。患者也有信心了。復(fù)查肝腎功能也很正常。后面中醫(yī)中藥如何調(diào)理治療呢？前面我舉例子，患者的氣血好比一鍋水，患者的情緒，睡眠或者生活不規(guī)律，辛辣刺激的食物，一點點波動都會導(dǎo)致這鍋水一下子又沸騰起來，那就會誘發(fā)疾病。中藥調(diào)理后，這些因素的波動，會被這一鍋子水都吸收了，不會沸騰起來，就好比煮開水一樣，可能會冒泡，但是不會沸騰。如果調(diào)理的更好，再大的波動都被這鍋子水吸收了，就像深潭里的水一樣，不會有一點波瀾，那治療目的就達(dá)到了。2024年01月27日331
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齊淑貞主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院 皮膚科 首先從療效上，我們看到傳統(tǒng)的系統(tǒng)藥物治療銀屑病患者，第一起效慢，往往用藥一個月才能看到一點療效，第二，對療效不滿意，僅不到1/3患者滿意療效有很多，比如長在頭皮、小腿等處的皮損，永遠(yuǎn)是這些患者的心頭痛，因為這些藥物對特殊部位皮損基本不起作用，也就是我們醫(yī)生說的只能達(dá)到PC50或者七五的改變，而使用生物制劑，尤其是白色素類的生物制劑，可能使用一到兩周就好轉(zhuǎn)很多，起效快，四個月大約85%以上的患者皮損基本或者全部消退，我們稱作PC90或者100的改變，即使頭皮或者小腿這些傳統(tǒng)治療無效的部位的皮損也會基本消退。其次，我們再從藥物的安全性的角度看，傳統(tǒng)藥物非針對麻點，它對細(xì)胞間特定的炎癥因子和其他與銀屑病發(fā)病不相干的炎癥因子都能抑制，會影響整個免疫系統(tǒng)，引起全身性的不良反應(yīng)。生物質(zhì)劑可以。 精準(zhǔn)打擊特定的炎癥因子，它針對的是銀屑病發(fā)病過程中的重要的炎癥因子進(jìn)行抑制，長期療效好，而且副作用小。當(dāng)然生物制劑也要經(jīng)過醫(yī)生評估后處方才能用。皮膚問題請關(guān)注，我是齊醫(yī)生。2024年01月08日134
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 皮膚科 如果頭皮、指甲、肛門生殖器區(qū)域等發(fā)生銀屑病，對生活質(zhì)量影響更大，這些部位銀屑病的發(fā)生發(fā)展不容小覷，安全、有效、便捷的治療方式非常重要。一、頭皮頭皮是典型的首發(fā)部位，受累者占45%～80%。可單獨見于頭皮，也可與身體其他部位損害并存。97%的患者表示會影響日常生活，70%以上伴有不同程度瘙癢。治療方案如下：1.?外用藥物① 糖皮質(zhì)激素對各種頭皮銀屑病患者均有效，根據(jù)頭發(fā)密度和個人發(fā)型及喜好選擇劑型（霜劑、洗劑、軟膏、油劑、凝膠、泡沫、溶液、噴霧劑、洗發(fā)水），劑型選擇與療效相關(guān)。2%～10%焦油洗發(fā)水、水楊酸洗發(fā)水能夠提高其他外用藥物包括糖皮質(zhì)激素滲透性。推薦中效至強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素，初始治療每日2次給藥，逐漸改為每日1次，達(dá)最佳療效時間為2～3周，連續(xù)應(yīng)用不超過4周。② 卡泊三醇及他卡西醇等維生素D3衍生物效果弱于強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素，達(dá)到最佳療效時間約為8周，長期治療耐受性好，風(fēng)險小，常與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。③ 維生素D3衍生物和糖皮質(zhì)激素的復(fù)方制劑如卡泊三醇倍他米松凝膠用于治療輕中度頭皮銀屑病，療程4~12周。療效、安全性、患者依從性均優(yōu)于單方制劑。不含乙醇的卡泊三醇倍他米松凝膠和氣霧劑、泡沫劑耐受性好。用于維持治療，可每周2次用藥。④ 地蒽酚用于對其他治療抵抗的患者，不良反應(yīng)為皮膚刺激、染色。推薦使用濃度0.1%～3%霜劑，頻率為每日1次，使用時將藥物在頭皮停留20min至1h，或第1天停留5min，以后每2天增加5min，直至產(chǎn)生輕度刺激。地蒽酚污染皮膚，應(yīng)避免面部或暴露區(qū)域使用，褶皺部位慎用。建議短時間用藥（每日2h）以減少不良反應(yīng)。2.?光療由于頭發(fā)的阻擋，傳統(tǒng)的UVB、PUVA、308nm光用于頭皮銀屑病受到限制。推薦使用308nm準(zhǔn)分子激光。3.?皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可用于頭皮的局部頑固或增厚皮損。曲安奈德的劑量2.5~10mg/ml，每3~4周使用1次。注射量視皮損大小和累及部位決定。4.?系統(tǒng)治療如上述治療無效，可考慮系統(tǒng)治療。阿維A、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、PDE4抑制劑、生物制劑都可應(yīng)用。一線治療包括甲氨蝶呤、環(huán)孢素、阿維A。二線治療包括TNF?α抑制劑、IL?12/23抑制劑、IL?17抑制劑、PDE4抑制劑。二、甲約50%的銀屑病患者伴有甲損害，關(guān)節(jié)型銀屑?。≒sA）患者70%有甲損害。避免持續(xù)、細(xì)微創(chuàng)傷或不恰當(dāng)修剪。甲生長緩慢，起效時間4～6個月，多數(shù)患者1年后達(dá)最佳療效。治療方案如下：1.?局部治療①?糖皮質(zhì)激素：強(qiáng)效及超強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素（丙酸氯倍他索），甲母質(zhì)受累所致甲損害效果優(yōu)于甲床受累；每日1～2次，連續(xù)使用不超過12周；②?維生素D3衍生物：對甲床受累所致甲損害的療效優(yōu)于甲母質(zhì)受累，可單用（2次/d）或與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合（1次/d）；③?維A酸類藥物：0.1%他扎羅汀乳膏對甲剝離和甲凹點療效較好，需封包以加強(qiáng)療效；④?鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：0.1%他克莫司軟膏對銀屑病所致甲床受累及甲母質(zhì)受累都有效，初用時有局部燒灼或瘙癢感；⑤?地蒽酚：0.4%～2.0%地蒽酚軟膏每日1次，30min后洗去，再外涂三乙醇胺（預(yù)防皮膚和甲染色），對甲剝離和甲床角化效果好，而對甲縱嵴及甲橫溝療效欠佳；⑥?外用生物制劑：使用抗人IL?8單克隆抗體乳膏封包治療（2次/d）對甲銀屑病有效。2.?皮損內(nèi)注射小劑量曲安奈德注射劑量和頻次同頭皮銀屑病，選擇近端甲皺襞部位注射。該方法對改善甲母質(zhì)所致的甲損害療效明顯。不良反應(yīng)包括注射部位急、慢性疼痛，短期感覺異常，血腫形成及甲板脫失（少見）。用無針射流泵注射可減少痛苦。3.?光療PUVA有效，每月治療1次，主要不良反應(yīng)為疼痛及瘀點。0.1%他扎羅汀軟膏聯(lián)合脈沖染料激光治療效果更佳。4.?系統(tǒng)治療甲氨蝶呤對改善甲母質(zhì)受累有一定療效，環(huán)孢素對改善甲床受累有一定療效，環(huán)孢素聯(lián)合卡泊三醇外用3次/d可提高療效。維A酸類藥物起效慢，對甲損害，特別對甲床受累效果較弱，聯(lián)合PUVA可提高療效。生物制劑和小分子藥物（TNF-α抑制劑、IL-17抑制劑、IL-23抑制劑、PED4抑制劑和JAK1/3抑制劑）效果顯著，推薦用于中重度甲損害（5～10個指或趾甲受累，受累甲伴有中重度疼痛）、伴有皮膚和/或關(guān)節(jié)表現(xiàn)及局部治療失敗的患者。阿普米司特可用于4種不同類型甲銀屑病患者：僅累及指甲、局部治療失敗、累及皮膚和甲及累及皮膚、關(guān)節(jié)和甲的銀屑病患者。三、生殖器60%的銀屑病患者生殖器部位受累?？蓡伟l(fā)或與身體其他部位伴發(fā)。一般治療使用溫和的潤膚劑，避免局部刺激。局部藥物治療弱、中效糖皮質(zhì)激素或軟性糖皮質(zhì)激素（一線治療），療程不超過2～4周。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑對生殖器部位的銀屑病有效，可單用或與弱效糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，降低長期使用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。焦油制劑及維生素D3衍生物可能刺激生殖器皮膚，常與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。不推薦光療，建議在光療期間遮蓋生殖器，以降低生殖器皮膚癌的風(fēng)險。如局部用藥失敗，同時伴有其他部位銀屑病，可考慮系統(tǒng)用藥治療。四、面部面部銀屑病多來源于頭皮銀屑病，常出現(xiàn)在額頭、眉毛、眼瞼、口鼻等部位，大小不一的紅色斑塊覆蓋厚厚的白色鱗屑。外用藥物是常用方法，外用他卡西醇或卡泊三醇聯(lián)合氫化可的松，療程8周，也可使用0.1%他克莫司。2024年01月07日348
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易雪梅主任醫(yī)師 上海市皮膚病醫(yī)院 皮膚科 啊，關(guān)于阿普米斯特時還要涂卡泊三醇軟膏嗎？啊，這個的話是因人而異，你比如說它療效非常好，那么你也可以不涂啊，但是大部分人來說的話，阿富米斯呢，因為它的總體的一個達(dá)標(biāo)并不是那么的好，它不能達(dá)到一個100%的一個皮疹消退，或者是極少數(shù)人也可以達(dá)到90%，或者是100%的消退，大部分人可能是達(dá)到75%，那么他總歸還留有一點皮損，那這一點皮損的話啊，如果你啊能夠堅持涂藥的話，當(dāng)然就是聯(lián)合外用藥，比如說卡鉑三醇，聯(lián)合用藥它是可以提高它的療效的，那我們說有些患者比較輕，他不不用口服藥，它單純用卡冒三菌也有效果嘛，所以說聯(lián)合用藥，它應(yīng)該說會達(dá)到一個更加好一點的效果。 嗯，好的。2023年12月28日13
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