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廖澤濤副主任醫(yī)師 中山三院 風(fēng)濕免疫科 慢作用抗風(fēng)濕藥（DMARDs）是治療銀屑病性關(guān)節(jié)炎常用的口服類藥物，可以延緩關(guān)節(jié)破壞和病情的進(jìn)展，常用藥有甲氨蝶呤等。也許有人看到這些藥品的說(shuō)明書會(huì)被嚇到：（甲氨蝶呤）主治各類急性白血病、乳腺癌、肺癌、銀屑病……；不良反應(yīng)包括骨髓抑制、肝功能損害、胃腸道不適等。這種藥同時(shí)還用于治療癌癥，會(huì)不會(huì)副作用特別大？帶著這部分患者的疑慮，好大夫在線請(qǐng)教了中山三院風(fēng)濕免疫科的廖澤濤大夫?！凹装钡视糜阢y屑病性關(guān)節(jié)炎治療時(shí)，通常用量為每周10-15mg（即4-6片），與腫瘤治療的劑量相差很大。對(duì)于藥物可能產(chǎn)生的副作用，大多數(shù)患者只要合理監(jiān)控，就不用過(guò)于擔(dān)心；而自身有肝功能異?；蛘邔?duì)藥物反應(yīng)比較敏感的患者，也有調(diào)藥、換藥等方式可以解決?！绷螡蓾蠓虮硎尽＾D(zhuǎn)氨酶輕度升高不影響治療如果銀屑病性關(guān)節(jié)炎患者本身沒(méi)有肝臟問(wèn)題，可以在使用免疫抑制劑兩周后復(fù)查谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶；之后一個(gè)月再次復(fù)查，以評(píng)估是否適合使用這種藥物?！耙话銇?lái)說(shuō)不要超過(guò)正常范圍（即0-40U/L）的1.5倍，比如50-60左右，不影響治療方案，但同時(shí)應(yīng)合用一些護(hù)肝的藥物；之后每隔三個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查就可以了。但是如果肝功能指標(biāo)到了正常值的2-3倍，就需要減量或者換藥：如果患者經(jīng)濟(jì)條件允許，可以換用生物制劑；如果經(jīng)濟(jì)條件有限，需要暫停治療，并服用保肝藥物。待肝功能好轉(zhuǎn)之后，再選擇肝損害小的抗風(fēng)濕藥物?！绷螡蓾蠓蚪ㄗh。如果銀屑病性關(guān)節(jié)炎患者患有基礎(chǔ)肝病（如病毒性肝炎），部分抗風(fēng)濕藥對(duì)肝臟的副作用就會(huì)比較明顯，如甲氨蝶呤。合并有乙肝的患者，抗風(fēng)濕病藥物會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)的乙肝病毒復(fù)制，這時(shí)候需要適當(dāng)使用一些抗乙肝病毒的藥物。定期查白細(xì)胞監(jiān)測(cè)骨髓抑制銀屑病性關(guān)節(jié)炎患者使用抗風(fēng)濕藥后，部分患者對(duì)藥物比較敏感，可能會(huì)出現(xiàn)骨髓抑制的不良反應(yīng)：血細(xì)胞減少、血小板減少貧血等。為了避免這種情況，患者在治療初期需要較密切復(fù)查血細(xì)胞，病情得到緩解、治療方案穩(wěn)定后，可以三個(gè)月復(fù)查一次。以最常見(jiàn)的白細(xì)胞減少為例子，如白細(xì)胞只是略低于正常值，可以繼續(xù)用藥并持續(xù)觀察，同時(shí)可以服用鯊肝醇、維生素B4等常用的升白藥輔助治療。但是如果白細(xì)胞明顯減低，一般是3.0*109/L以下，廖澤濤大夫認(rèn)為，這類患者應(yīng)該立即停藥并做相應(yīng)處理。胃腸道不適等副作用通常不影響治療很多患者擔(dān)心治療銀屑病性關(guān)節(jié)炎的口服抗風(fēng)濕藥“傷胃”，實(shí)際上大部分患者的胃腸道反應(yīng)不是很明顯，多為輕度惡心、腹痛、腹脹、消化不良、厭食等，而且經(jīng)過(guò)護(hù)胃對(duì)癥治療后多能好轉(zhuǎn)少數(shù)比較敏感的患者，可能會(huì)出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、口腔潰瘍的癥狀，需要比較積極的對(duì)應(yīng)治療，確實(shí)不能耐受的患者則需要調(diào)整藥物此外，常用的DMARD還算不上嚴(yán)格意義上的免疫抑制劑，對(duì)全身的免疫力影響并不大，不會(huì)明顯增加結(jié)核、肺炎等感染類疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。2015年01月15日10104
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廖澤濤副主任醫(yī)師 中山三院 風(fēng)濕免疫科 生物制劑是近年來(lái)治療銀屑病性關(guān)節(jié)炎的一個(gè)重大突破，取得了很好的療效，常用的是抑制腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的一類制劑。一般來(lái)說(shuō)，使用一個(gè)療程（三個(gè)月），病情會(huì)有明顯的改善。但是，生物制劑價(jià)格昂貴，而且需要定期注射治療，為了盡可能地發(fā)揮藥物效價(jià)比、更安全地治療疾病，選擇生物制劑，還是有很多事情需要注意。病情嚴(yán)重的患者適用生物制劑治療研究表明，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）在銀屑病及銀屑病性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病中起著關(guān)鍵作用,生物制劑可以阻斷腫瘤壞死因子-α在體內(nèi)的炎癥作用，改善疾病造成的關(guān)節(jié)腫痛，治療銀屑病性關(guān)節(jié)炎。其特點(diǎn)是針對(duì)性強(qiáng)，起效相對(duì)傳統(tǒng)口服抗風(fēng)濕病藥更快，并且對(duì)疾病造成的骨關(guān)節(jié)破壞有較好的抑制作用。那么，是不是所有銀屑病性關(guān)節(jié)炎患者都適用于生物制劑治療呢？通常來(lái)說(shuō)，如果銀屑病性關(guān)節(jié)炎患者病情較重，或者疾病發(fā)展較快，口服藥不能控制，可以考慮使用生物制劑治療；同時(shí)，對(duì)于口服藥副作用嚴(yán)重的患者，也需要考慮使用生物制劑治療。進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)制劑有什么區(qū)別？治療銀屑病性關(guān)節(jié)炎，一般來(lái)說(shuō)，進(jìn)口生物制劑的費(fèi)用大約是國(guó)產(chǎn)的1.5到2倍，國(guó)產(chǎn)制劑比如益賽普和強(qiáng)克，一般用藥三個(gè)月治療費(fèi)用是兩萬(wàn)元左右；而進(jìn)口制劑有類克、恩利、修美樂(lè)等，三個(gè)月花費(fèi)在三到四萬(wàn)之間。在病情的緩解率上，雖然沒(méi)有正式對(duì)比進(jìn)口制劑和國(guó)產(chǎn)制劑的研究，但個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)國(guó)產(chǎn)制劑還是略遜于進(jìn)口制劑；因此，對(duì)于經(jīng)濟(jì)上可以接受的患者，進(jìn)口制劑可能是更好的選擇。靜脈用生物制劑必須在大醫(yī)院注射部分銀屑病性關(guān)節(jié)炎的患者因?yàn)榧译x醫(yī)院較遠(yuǎn)、關(guān)節(jié)疼痛行動(dòng)不便，所以很難規(guī)律注射，那么可否購(gòu)買之后自己注射或是在社區(qū)醫(yī)院注射呢？對(duì)于皮下注射的制劑，如果前兩次在大醫(yī)院用藥后沒(méi)有注射反應(yīng)或是反應(yīng)較輕，那么接下來(lái)就可以考慮購(gòu)買回家注射；但是對(duì)于靜脈注射的制劑，一旦發(fā)生輸液反應(yīng)，社區(qū)醫(yī)院缺少防治經(jīng)驗(yàn)，會(huì)對(duì)患者造成很大的危險(xiǎn)。因此，對(duì)于靜脈注射的生物制劑，為了安全，還是建議患者到大醫(yī)院注射。注射生物制劑前要做結(jié)核預(yù)篩由于生物制劑會(huì)靶向抑制體內(nèi)腫瘤壞死因子的作用，導(dǎo)致人體對(duì)感染的抵抗力降低，因此感染是常見(jiàn)的副作用之一。在注射之前需要對(duì)患者是否容易感染結(jié)核進(jìn)行預(yù)篩，通?；颊咝枰M(jìn)行胸片檢查和PPD皮試，如果PPD皮試結(jié)果為陽(yáng)性，說(shuō)明存在感染結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)，需要接受預(yù)防性的抗結(jié)核治療；如果是強(qiáng)陽(yáng)性或者胸片發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核病灶，就暫時(shí)不適用生物制劑來(lái)治療，而應(yīng)該先進(jìn)行規(guī)范的抗結(jié)核治療。另外對(duì)于合并有乙肝的患者，還需要結(jié)合抗乙肝病毒的核苷類藥物治療。至于很多患者擔(dān)心的生物制劑會(huì)不會(huì)增加得癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，目前認(rèn)為關(guān)系不大。雖然國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期使用生物制劑會(huì)增加患淋巴癌的風(fēng)險(xiǎn)，但是國(guó)內(nèi)大多數(shù)患者的生物制劑一般僅使用幾個(gè)月，這個(gè)問(wèn)題不必?fù)?dān)心。生物制劑治療多久可以停藥？由于生物制劑價(jià)格昂貴，因此何時(shí)可以停藥也是很多患者和醫(yī)生關(guān)注的問(wèn)題。多數(shù)銀屑病關(guān)節(jié)炎患者接受3個(gè)月的生物制劑治療會(huì)有明顯的療效，皮損和關(guān)節(jié)腫痛明顯得到改善，血液檢查指標(biāo)好轉(zhuǎn)，這時(shí)醫(yī)生會(huì)依據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況，考慮繼續(xù)鞏固治療、逐漸減量或停用生物制劑。但一般來(lái)說(shuō)口服抗風(fēng)濕藥如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來(lái)氟米特等，即使生物制劑治療期間也不要自行停藥，而應(yīng)該咨詢風(fēng)濕?？漆t(yī)生的意見(jiàn)調(diào)整。停用生物制劑后更需要堅(jiān)持口服藥治療，如果病情持續(xù)穩(wěn)定，口服藥也是可以逐漸減量的，并非需要一直保持同一方案治療。特別需要指出的是，即使通過(guò)生物制劑治療達(dá)到了病情的很好緩解，如果貿(mào)然自行停止所有治療，病情也將極易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致前功盡棄，所以患者千萬(wàn)不能掉以輕心。2015年01月15日14676
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呂良敬主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 1.常用于銀屑病性關(guān)節(jié)炎的生物制劑有哪些，哪些患者適合用生物制劑？目前常用于銀屑病關(guān)節(jié)炎的生物制劑主要包括兩類：一、依那西普（重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白）二、抗腫瘤壞死因子α的單克隆抗體：英夫利昔單抗和阿達(dá)木單抗。生物制劑主要用于中、重度患者或者其他藥物（如甲氨蝶呤）治療療效不佳的患者，使用前應(yīng)檢查患者血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能，并排除活動(dòng)性結(jié)核及肝炎等疾病，使用過(guò)程中也應(yīng)定期隨訪檢查。2.用國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口的生物制劑，大約分別需要多少費(fèi)用？二者有什么區(qū)別？目前銀屑病關(guān)節(jié)炎常用的進(jìn)口生物制劑共三種：恩利、類克、修美樂(lè)，足量用藥時(shí)每月費(fèi)用大概為19000、13000、16000元國(guó)產(chǎn)生物制劑常用的有兩種：益賽普和強(qiáng)克，二者價(jià)格類似，足量用藥時(shí)每月費(fèi)用大概為6500。上述費(fèi)用可能因各地促銷活動(dòng)不同而有所改變。進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)生物制劑在生產(chǎn)廠家不同，國(guó)產(chǎn)藥多為進(jìn)口藥的仿制品。3.生物制劑需要到大醫(yī)院注射，還是可以買回來(lái)去社區(qū)醫(yī)院注射？或自己注射？生物制劑可通過(guò)門診醫(yī)生開(kāi)具的處方購(gòu)買，然后根據(jù)藥物的不同類型選擇社區(qū)醫(yī)院注射或者自己注射：進(jìn)口依那西普（恩利）、阿達(dá)木單抗（修美樂(lè)）均可自己完成注射；國(guó)產(chǎn)依那西普（益賽普或強(qiáng)克）、英夫利昔單抗（類克）可就近于社區(qū)醫(yī)院注射。4.現(xiàn)在生物制劑最主要的不良反應(yīng)是什么？發(fā)生率有多高？常見(jiàn)的不良反應(yīng)主要有注射部位的局部反應(yīng)，如紅斑、瘙癢、疼痛或腫脹等，一般持續(xù)3-5天；另外感染也是常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一。其他有頭痛、眩暈、皮疹、咳嗽、腹痛、血液系統(tǒng)受損、過(guò)敏反應(yīng)等，發(fā)生率較低。5. 使用生物制劑治療會(huì)增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)嗎？臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示30%左右的患者在使用生物制劑時(shí)發(fā)生感染，但多為普通感染，其感染率稍高于使用安慰劑者，多數(shù)患者給予對(duì)癥治療后可以繼續(xù)治療。6.生物制劑真的會(huì)增加得癌癥的風(fēng)險(xiǎn)嗎？美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志（JAMA）發(fā)表的大型Meta分析顯示，生物制劑用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中，與安慰劑或其他緩解疾病抗風(fēng)濕藥相比，并不會(huì)增加患者發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。目前進(jìn)一步的相關(guān)研究仍在進(jìn)行中。7.控制到什么程度，可以停用生物制劑？是不是之后只用口服藥就可以控制了？患者臨床癥狀緩解，相關(guān)炎性指標(biāo)恢復(fù)正常并穩(wěn)定可逐漸減量至停止使用生物制劑，同時(shí)應(yīng)加用口服藥物長(zhǎng)期維持。2014年11月03日9395
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戴生明主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 一、銀屑病關(guān)節(jié)炎的治療藥物分類1消炎止痛藥 屬于“治標(biāo)藥”。因?yàn)殛P(guān)節(jié)里面有炎癥，必然會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，但有部分患者認(rèn)為“這點(diǎn)痛我掮得住”而拒絕服用是錯(cuò)誤的。其實(shí)這類藥物不僅有止痛作用還有抗炎作用，對(duì)血沉和C反應(yīng)蛋白等也有降低作用，因此在醫(yī)學(xué)上稱這類藥物為“非甾體類抗炎藥”，以區(qū)別于甾體類抗炎藥即糖皮質(zhì)激素(大家俗稱為“激素”)。而且單純就止痛而言，對(duì)治療也是非常有幫助的，因?yàn)榫徑怅P(guān)節(jié)疼痛有助于患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鍛煉從而保護(hù)關(guān)節(jié)功能。2 改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARD) 屬于“治本藥”，可防止病情惡化及延緩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞。(1) 傳統(tǒng)的“治本藥”，主要包括甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、柳氮磺吡啶、環(huán)孢素和雷公藤等，它們可減輕疾病的活動(dòng)性及延緩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷，即有助于阻抑疾病發(fā)展，所以被稱作“改變病情抗風(fēng)濕藥”。它們又因?yàn)槠鹦r(shí)間長(zhǎng)，往往需幾周甚至幾個(gè)月才出現(xiàn)作用，所以又被稱作“慢作用抗風(fēng)濕藥”。(2) 新型“治本藥”，以生物制劑為代表，主要包括高度選擇性阻斷具有致病作用的腫瘤壞死因子(TNF)的益賽普、強(qiáng)克或恩利、類克、修美樂(lè)。它們的共同特點(diǎn)是，均為蛋白質(zhì)類藥物，采用基因工程技術(shù)生產(chǎn)，所以被稱作“生物制劑”，這類藥物口服無(wú)效，必須注射給藥。相對(duì)于傳統(tǒng)“治本藥”，生物制劑類“治本藥”一般在數(shù)天內(nèi)即起效，且作用強(qiáng)度大大提高，并可有效地預(yù)防關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損害。但選擇性阻斷白介素-6(IL-6)的雅美羅，不用于銀屑病關(guān)節(jié)炎的治療。二、生物制劑治療銀屑病關(guān)節(jié)炎的相關(guān)問(wèn)題與解答1. 哪些患者適合用生物制劑？生物制劑主要適用于中、重度銀屑病關(guān)節(jié)炎或傳統(tǒng)藥物治療效果不佳的銀屑病關(guān)節(jié)炎患者。2. 用國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口的生物制劑，大約分別需要多少費(fèi)用？二者有什么區(qū)別？不同生物制劑的用法與價(jià)格，請(qǐng)參見(jiàn)下表?？傮w而言，平均每月的費(fèi)用在6000~10000元。進(jìn)口產(chǎn)品略比國(guó)產(chǎn)藥貴一些，但最近進(jìn)口產(chǎn)品都有一定的贈(zèng)藥活動(dòng)，使得每月的平均費(fèi)用接近于國(guó)產(chǎn)生物制劑。常用生物制劑的劑量與用法藥 物起效時(shí)間常用劑量與用法價(jià)格益賽普(TNF受體融合蛋白)，國(guó)產(chǎn)2天~3月50mg，每周1次或分為2次，皮下注射。816元/25mg強(qiáng)克(TNF受體融合蛋白)，國(guó)產(chǎn)2天~3月50mg，每周1次或分為2次，皮下注射。816元/25mg恩利(TNF受體融合蛋白)，進(jìn)口2天~3月50mg，每周1次或分為2次，皮下注射。2380元/25mg類克(抗TNF單抗)2天~4月3-5mg/kg體重，緩慢靜脈滴注，前3次分別間隔2、4周，之后間隔8周1次。6630元/100mg修美樂(lè)(抗TNF單抗)2天~3月40mg，每2周皮下注射1次。7900元/40mg3. 用了生物制劑，是否還要用免疫抑制劑、葉酸等？ 對(duì)于銀屑病關(guān)節(jié)炎患者，在應(yīng)用生物制劑時(shí)，一般還聯(lián)合應(yīng)用甲氨蝶呤，一方面可以增強(qiáng)療效，另一方面在停用生物制劑時(shí)，繼續(xù)服用甲氨蝶呤，可減少病情的復(fù)發(fā)。甲氨蝶呤與體內(nèi)葉酸的作用相反，它可以抑制腫瘤細(xì)胞與免疫炎癥細(xì)胞的生長(zhǎng)與繁殖。這是它既可以治療腫瘤也可以治療免疫性疾病的基礎(chǔ)。甲氨蝶呤如果每周只用小劑量的話，很少會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用。其常見(jiàn)的副作用有，口腔潰瘍或口炎、胃部不適、惡心、食欲減退，以及肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高(肝功能損害)。偶爾出現(xiàn)骨髓抑制(血白細(xì)胞和血小板減少)、脫發(fā)、肺纖維化等。在每周服用甲氨蝶呤的第2日或第3日服用1片(5mg)葉酸，可以明顯減少甲氨蝶呤誘發(fā)的口腔潰瘍、肝轉(zhuǎn)氨酶升高、胃腸不適等不良反應(yīng)，且不降低甲氨蝶呤的療效。但任何事情都是物極必反，如果每日服用葉酸將不僅拮抗甲氨蝶呤，還減少甲氨蝶呤的吸收、降低其血藥濃度，降低療效。在門診我也經(jīng)常發(fā)現(xiàn)一些患者，因?yàn)槊刻旆萌~酸1-2片(5-10mg)而降低了甲氨蝶呤的療效，致病情一直得不到有效控制。4. 生物制劑需要到大醫(yī)院注射，還是可以買回來(lái)去社區(qū)醫(yī)院注射？或自己注射？ 生物制劑的注射方法，因品種不同而有差異(詳見(jiàn)上表)，除了類克必須在大醫(yī)院靜脈滴注外，其他幾種藥物均為皮下注射，只要在社區(qū)醫(yī)院即可注射。因?yàn)樗幬镆杨A(yù)充在針管里，患者甚至可以自己皮下注射修美樂(lè)、恩利。5. 現(xiàn)在生物制劑最主要的不良反應(yīng)是什么？發(fā)生率有多高？益賽普、強(qiáng)克最主要的不良反應(yīng)是注射部位發(fā)紅、瘙癢，發(fā)生率約為5-10%。 類克在靜脈滴注時(shí)，可能會(huì)發(fā)生輸液反應(yīng)，通過(guò)減慢滴速，其發(fā)生率可降至1%以下，因此靜脈滴注類克，必須要在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院內(nèi)完成。 以上這幾種生物制劑均可能增加感染的發(fā)生率(約1-2%)，例如肺炎、乙肝復(fù)發(fā)、結(jié)核病復(fù)發(fā)。因此，體質(zhì)特別虛弱的患者或正合并感染的患者，不宜應(yīng)用生物制劑。乙肝病毒攜帶者或結(jié)核病隱性感染者，在應(yīng)用生物制劑時(shí)，需要特別慎重。6. 生物制劑真的會(huì)增加得癌癥的風(fēng)險(xiǎn)嗎？ 目前已經(jīng)上市的治療銀屑病關(guān)節(jié)炎的生物制劑，主要是阻斷腫瘤壞死因子(TNF)發(fā)揮作用的，因此有人擔(dān)心應(yīng)用這些藥物會(huì)增加腫瘤的發(fā)生，醫(yī)生和科學(xué)家也非常關(guān)注這方面的安全性，但至今為止這類生物制劑已在臨床上應(yīng)用了20年，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)應(yīng)用這類藥物的患者淋巴瘤、血液系統(tǒng)腫瘤、實(shí)質(zhì)器官腫瘤的發(fā)生率高于未應(yīng)用這類生物制劑的患者。簡(jiǎn)言之，現(xiàn)有證據(jù)證明生物制劑不增加罹患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。但已有腫瘤的患者或曾有腫瘤的患者，一般不推薦生物制劑。 不久的將來(lái)還有拮抗IL-17或IL-23/IL12的生物制劑問(wèn)世，這類生物制劑與腫瘤的發(fā)生沒(méi)有直接聯(lián)系。7. 控制到什么程度，可以停用生物制劑？是不是之后只用口服藥就可以控制了？ 關(guān)于生物制劑的停藥，目前尚缺乏明確且可靠的標(biāo)準(zhǔn)。一般建議，在銀屑病關(guān)節(jié)炎的病情復(fù)到緩解后，可以減少生物制劑的用量，聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑(增高甲氨蝶呤的劑量，或者聯(lián)合應(yīng)用其他免疫抑制劑)鞏固治療。如果突然停用生物制劑，又沒(méi)有口服免疫抑制劑，則病情復(fù)發(fā)的可能性非常大。在病情持續(xù)緩解達(dá)1年以上，可以停用生物制劑，單純口服免疫抑制劑維持治療。2014年11月02日27388
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楊鐵生主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 銀屑病性關(guān)節(jié)炎使用口服抗風(fēng)濕藥的煩惱1.常用于銀屑病性關(guān)節(jié)炎的口服抗風(fēng)濕藥有哪些?答：(1)非甾類抗炎藥(NSAIDs)適用于輕、中度活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎者，具有抗炎、止痛、退熱和消腫作用，但對(duì)皮損和關(guān)節(jié)破壞無(wú)效。(2)慢作用抗風(fēng)濕藥(DMARDs)防止病情惡化及延緩關(guān)節(jié)組織的破壞。①甲氨蝶呤②柳氮磺吡啶③青霉胺④硫唑嘌呤⑤環(huán)孢素⑥來(lái)氟米特(3)糖皮質(zhì)激素 用于病情嚴(yán)重和一般藥物治療不能控制者。因不良反應(yīng)多，突然停用可誘發(fā)嚴(yán)重的銀屑病類型和疾病復(fù)發(fā)，因此一般不宜選用，更不應(yīng)長(zhǎng)期使用。但也有學(xué)者認(rèn)為小劑量糖皮質(zhì)激素可緩解患者癥狀，可作為DMARDs起效前的“橋梁”作用。(4)植物藥制劑(雷公藤)2.服藥后病情老有反復(fù)，關(guān)節(jié)仍腫痛，是否要換藥或者加量?答：病情反復(fù)，關(guān)節(jié)腫痛說(shuō)明沒(méi)有完全控制病情。要根據(jù)病情和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量和品種。3.擔(dān)心免疫抑制劑有肝損傷，如何監(jiān)測(cè)和保護(hù)?肝功能不好的患者是否可以使用?答：定期檢查肝腎功能，發(fā)現(xiàn)肝腎功能指標(biāo)升高，就要就診。是否繼續(xù)服用藥物，要看指標(biāo)高多少。輕度升高可以在服用保肝藥的同時(shí)繼續(xù)服藥。不要自己決定，要到門診找大夫就診。4.使用免疫抑制劑是否容易引起感染?如何防護(hù)?答：如果能夠在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用，一般不易出現(xiàn)感染，如出現(xiàn)發(fā)熱等要及時(shí)到門診就診。5.用藥后白細(xì)胞低于4.0應(yīng)如何治療?是使用升白藥，還是停用免疫抑制劑?答：具體是否停用藥物也要根據(jù)病情和實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)決定?？梢苑蒙准?xì)胞藥物。6.吃免疫抑制劑后胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重，能換藥嗎?還是使用改善胃腸功能的藥品?答：如果胃腸道反應(yīng)特別嚴(yán)重，要停服免疫抑制劑，換用其他藥物。7.免疫抑制劑需要終生使用嗎，還是病情好轉(zhuǎn)后可以停藥?答：免疫抑制劑服用時(shí)間以及是否停藥需要根據(jù)病情和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來(lái)決定。定期復(fù)查，到風(fēng)濕免疫科就診。8.當(dāng)血沉，CRP，肝腎功能等指標(biāo)達(dá)到什么水平時(shí)可以停藥?答：血沉，CRP，肝腎功能等指標(biāo)正常后還是要維持一段時(shí)間，何時(shí)停藥要根據(jù)病情來(lái)決定。不要自己隨便停藥。9.停藥前是否需要先減量，貿(mào)然停藥可能出現(xiàn)什么問(wèn)題?答：有些藥物是要逐漸加量的。突然停藥可能會(huì)病情引起復(fù)發(fā)。2014年10月26日9560
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楊鐵生主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 銀屑病性關(guān)節(jié)炎，生物制劑該怎么用1.常用于銀屑病性關(guān)節(jié)炎的生物制劑有哪些，哪些患者適合用生物制劑?目前研究較多的用于治療銀屑病關(guān)節(jié)炎的腫瘤壞死因子-α抑制劑有依那西普( etanercept)、英夫利西單抗( infliximab)和阿達(dá)木單抗( adalimumab)。研究結(jié)果顯示,用腫瘤壞死因子-α抑制劑可很好地改善銀屑病關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)癥狀、關(guān)節(jié)功能和生存質(zhì)量,并顯著延緩關(guān)節(jié)放射學(xué)進(jìn)展，同時(shí)可緩解銀屑病的其他臨床癥狀,如皮膚損害、肌腱端炎和指炎等，且患者的耐受性較好。目前,依那西普、英夫利西單抗和阿達(dá)木單抗已被FDA批準(zhǔn)用于銀屑病關(guān)節(jié)炎的治療,同時(shí)也是歐洲醫(yī)藥制品評(píng)估理事會(huì)批準(zhǔn)的用于銀屑病關(guān)節(jié)炎治療的腫瘤壞死因子拮抗劑,也是被大部分學(xué)者認(rèn)可的能夠真正阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的藥物。先要明確診斷，判斷病情，才能決定是否需要使用生物制劑。常用于關(guān)節(jié)腫痛較重，血沉及C反應(yīng)蛋白增高，并且常規(guī)治療無(wú)效時(shí)，才考慮使用。但是使用之前需要排查結(jié)核、肝炎病毒感染、細(xì)菌感染、腫瘤等，無(wú)以上情況才能考慮。但一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。2.用國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口的生物制劑，大約分別需要多少費(fèi)用?二者有什么區(qū)別?益塞普的價(jià)格雖然比國(guó)外同類產(chǎn)品低很多，但還屬于貴藥，不屬于醫(yī)保范疇藥，一個(gè)療程3個(gè)月，需2到3萬(wàn)元左右。進(jìn)口的要貴很多。區(qū)別不是很大。3.生物制劑需要到大醫(yī)院注射，還是可以買回來(lái)去社區(qū)醫(yī)院注射?或自己注射?不需要到大醫(yī)院注射，一般社區(qū)醫(yī)院即可注射。一般不主張自己注射。4.現(xiàn)在生物制劑最主要的不良反應(yīng)是什么?發(fā)生率有多高?副作用主要是抵抗力下降，容易感染，如結(jié)核、腫瘤、肝炎等，所以用生物制劑之前需要排除這些疾病。目前觀察到的益賽普的常見(jiàn)不良反應(yīng)有注射部位反應(yīng)、皮疹和上感等。其中注射部位反應(yīng)(局部疼痛和發(fā)紅)是最常見(jiàn)的，發(fā)生率大于16%，多于甲氨蝶呤，而對(duì)肝功能損害的影響明顯小于甲氨蝶呤。5.使用生物制劑治療會(huì)增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)嗎?答：文獻(xiàn)報(bào)道確實(shí)會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，因此要定期復(fù)查就診。6.生物制劑真的會(huì)增加得癌癥的風(fēng)險(xiǎn)嗎?答：文獻(xiàn)報(bào)道有增加患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，還是要定期復(fù)查就診，以減少風(fēng)險(xiǎn)。7.控制到什么程度，可以停用生物制劑?是不是之后只用口服藥就可以控制了?答：病情穩(wěn)定后維持一段時(shí)間，可以停用生物制劑，但還是要使用口服藥控制病情。定期復(fù)查，監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展。2014年10月26日11672
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戴生明主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師 戴生明一、什么是銀屑病關(guān)節(jié)炎？銀屑病俗稱牛皮癬，該病好發(fā)于青壯年，臨床表現(xiàn)以紅斑、鱗屑為主，全身均可發(fā)病，以頭皮、四肢伸側(cè)較為常見(jiàn)，多在冬季加重。部分患者除了皮膚損害外，還出現(xiàn)關(guān)節(jié)和周圍軟組織的疼痛、腫脹、壓痛、僵硬和運(yùn)動(dòng)障礙。該部分患者，被皮膚科醫(yī)生稱為“關(guān)節(jié)病型銀屑病”、被風(fēng)濕科醫(yī)生稱為“銀屑病關(guān)節(jié)炎”。約75%的患者皮疹出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎之前，二者同時(shí)出現(xiàn)者約15%，皮疹出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎之后的患者約10%。銀屑病關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可累及全身大小關(guān)節(jié)，部分可累及脊柱，但以末端指(趾)節(jié)間關(guān)節(jié)病變最具特征性。依據(jù)臨床特點(diǎn)，關(guān)節(jié)炎分為五種類型：①非對(duì)稱性單關(guān)節(jié)炎，此種類型占5%～10%，主要表現(xiàn)為手指和腳趾遠(yuǎn)端指(趾)節(jié)間關(guān)節(jié)的炎癥，呈彌漫性指(趾)腫脹，呈臘腸狀，同時(shí)伴有指甲的損害。②非對(duì)稱性少關(guān)節(jié)炎，此種類型占50%～70%，可同時(shí)影響2～3個(gè)關(guān)節(jié)。③對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，此種類型占15%～25%，臨床表現(xiàn)類似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，但血清類風(fēng)濕因子陰性。④脊柱關(guān)節(jié)炎，此類型占20%～30%，多見(jiàn)于男性患者，典型的表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎，可伴有或不伴有脊柱炎，與HLA-B27抗原密切相關(guān)。因?yàn)檫@些特點(diǎn)，銀屑病關(guān)節(jié)炎又常被歸類為脊柱關(guān)節(jié)病的一種。⑤殘毀性關(guān)節(jié)炎，此類型約占5%，關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為持續(xù)進(jìn)展并導(dǎo)致骨溶解、嚴(yán)重的畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。二、在銀屑病關(guān)節(jié)炎的治療過(guò)程中，患者常常關(guān)心哪些問(wèn)題？1使用免疫抑制劑是為了改善皮損還是關(guān)節(jié)癥狀？對(duì)于銀屑病關(guān)節(jié)炎，除了消炎止痛藥外，一般需用慢作用抗風(fēng)濕藥(DMARD)防止病情惡化及延緩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞。如單用一種DMARD無(wú)效時(shí)也可聯(lián)合用藥，如甲氨蝶呤作為基本藥物，加柳氮磺吡啶。以下簡(jiǎn)述幾種常用的DMARD：①甲氨蝶呤 對(duì)皮損和關(guān)節(jié)炎均有效，可作為首選藥?？煽诜⒓∽⒒蜢o注，開(kāi)始每周一次7.5～10mg，如無(wú)不良反應(yīng)，癥狀較重者可逐漸增加劑量至每周15-25mg，待病情控制后逐漸減為維持量。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。②柳氮磺吡啶 對(duì)外周關(guān)節(jié)炎有效，但對(duì)皮疹無(wú)效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應(yīng)，使用方法為每日小劑量(0.75～1.0g)開(kāi)始，之后每周增加適宜劑量，如療效不明顯可增至最大量(每日2.0-3.0g)，服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。③雷公藤多苷 具有抗炎止痛及免疫抑制雙重效應(yīng)，對(duì)皮損和關(guān)節(jié)炎均有效。常用劑量為每日3次每次20mg。因雷公藤具有性腺毒性，青壯年患者尤其絕經(jīng)期前婦女不宜應(yīng)用。④環(huán)孢素 美國(guó)FDA已通過(guò)將其用于重癥銀屑病治療，對(duì)銀屑病皮損和關(guān)節(jié)炎均有效。服藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血肌酐和血壓等。⑤來(lái)氟米特 對(duì)皮損和關(guān)節(jié)炎均有效，適用于中、重度病人。常用劑量為每日20mg。不良反應(yīng)有脫發(fā)、腹瀉、皮膚瘙癢等。2 服藥后病情老有反復(fù)，關(guān)節(jié)仍腫痛，是否要換藥或者加量？對(duì)于頑固的銀屑病皮疹或銀屑病關(guān)節(jié)炎，可用甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、雷公藤、環(huán)孢素A等免疫抑制劑治療。該類藥物的起效時(shí)間約為1-2個(gè)月，在6個(gè)月以內(nèi)療效將逐漸呈現(xiàn)出來(lái)，此時(shí)不用著急。如持續(xù)用藥6月以上仍有關(guān)節(jié)腫痛，應(yīng)調(diào)整治療方案，如果原劑量偏小可適當(dāng)加大；如果劑量已用到最大量則可考慮換另一種；如原來(lái)只用一種也可改為兩種聯(lián)用，但需注意不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加。3擔(dān)心免疫抑制劑有肝損傷，如何監(jiān)測(cè)和保護(hù)？肝功能不好的患者是否可以使用？大多數(shù)藥物(包括酒類飲品)進(jìn)入人體后，會(huì)被肝臟代謝，可能會(huì)造成肝損害。免疫抑制劑也不例外，對(duì)于少數(shù)患者可能會(huì)誘發(fā)肝功能損害。因此在剛開(kāi)始服用免疫抑制劑的前3個(gè)月內(nèi)，需要每月化驗(yàn)肝功能，之后可以每3個(gè)月化驗(yàn)或自覺(jué)不適時(shí)化驗(yàn)。對(duì)于乙肝病毒攜帶者，應(yīng)慎用免疫抑制劑。對(duì)于活動(dòng)性肝炎或轉(zhuǎn)氨酶異常升高3倍以上的患者，應(yīng)禁用免疫抑制劑。4 使用免疫抑制劑是否容易引起感染？如何防護(hù)？顧名思義，免疫抑制劑具有抑制免疫作用，即降低人的抵抗力，因此會(huì)增高感染的風(fēng)險(xiǎn)。但在常用劑量下，甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、雷公藤繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)很小，而環(huán)孢素繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)則有所增加。最好的防護(hù)措施是減少藥物劑量(但會(huì)降低療效)，和避免接觸感染源。5 用藥后白細(xì)胞低于4.0應(yīng)如何治療？是使用升白藥，還是停用免疫抑制劑？如果是血白細(xì)胞略低于4.0，且相對(duì)穩(wěn)定，可不予處理。如果出現(xiàn)血白細(xì)胞進(jìn)行下降，則應(yīng)停用該種藥物或減少其劑量，具體措施應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生決定。6 吃免疫抑制劑后胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重，能換藥嗎？還是使用改善胃腸功能的藥品？服用任何藥物都可能會(huì)出現(xiàn)腹部不適、惡心等不良反應(yīng)，如果很輕微，用藥一段時(shí)間后即會(huì)消失。如果胃腸反應(yīng)嚴(yán)重，可改用小劑量，逐漸適應(yīng)后再逐漸增加劑量。不推薦用其他藥物來(lái)改善胃腸道癥狀，以免再出現(xiàn)其他不良反應(yīng)(每種藥物都可能會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng))。7 吃免疫抑制劑后渾身乏力正常么，脫發(fā)正常么？服用免疫抑制劑后，脫發(fā)現(xiàn)象較常見(jiàn)，一般能重新長(zhǎng)出新頭發(fā)。但渾身乏力的現(xiàn)象不常見(jiàn)。8 免疫抑制劑需要終生使用嗎，還是病情好轉(zhuǎn)后可以停藥？對(duì)于銀屑病關(guān)節(jié)炎，一般需要終生治療，但不是終生服用同一種藥物。在病情好轉(zhuǎn)后，一般可減少劑量。在病情緩解后，可改用不良反應(yīng)更少的DMARD維持。9 當(dāng)血沉、CRP、肝腎功能等指標(biāo)達(dá)到什么水平時(shí)可以停藥？血沉或CRP升高，一般表明病情仍處活動(dòng)狀態(tài)，但血沉或CRP正常并不完全代表病情已緩解。主要應(yīng)觀察關(guān)節(jié)有無(wú)腫脹、有無(wú)疼痛，有無(wú)皮疹等，綜合判斷病情活動(dòng)狀態(tài)。化驗(yàn)肝功能或腎功能，主要用于監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，與病情評(píng)估無(wú)關(guān)。10停藥前是否需要先減量，貿(mào)然停藥可能出現(xiàn)什么問(wèn)題？免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素不同，突然停藥不會(huì)出病情惡化，但停用較長(zhǎng)時(shí)間后可能會(huì)出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)。當(dāng)病情得到很好控制后，可以適當(dāng)減少免疫抑制劑的劑量或者換用無(wú)免疫抑制作用的DMARD維持治療。2014年10月13日23200
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陳秀敏副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風(fēng)濕科 銀屑病關(guān)節(jié)炎，是一種與銀屑病密切相關(guān)的炎性關(guān)節(jié)病，具有銀屑病皮疹并導(dǎo)致關(guān)節(jié)和周圍組織炎癥。得了銀屑病關(guān)節(jié)炎，不僅皮膚會(huì)出現(xiàn)紅斑和銀白色鱗屑，影響個(gè)人形象，部分病人進(jìn)展還會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形，對(duì)患者的心理和身體健康造成一定的影響。雖然多數(shù)銀屑病關(guān)節(jié)炎患者病程進(jìn)展緩慢、病情較輕，但仍有一小部分患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的、難以控制甚至殘毀型的關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)殘疾，甚至喪失勞動(dòng)能力。隨訪發(fā)現(xiàn)，銀屑病關(guān)節(jié)炎患者病情呈持續(xù)進(jìn)展，2年內(nèi)大約47%的患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)侵蝕。那么，銀屑病關(guān)節(jié)炎如何治療才能更好控制其發(fā)展、減少其危害？這是醫(yī)患共同關(guān)注的問(wèn)題。銀屑病關(guān)節(jié)炎病因與發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，一般認(rèn)為遺傳、免疫和環(huán)境等多方面原因是參與發(fā)病的重要因素，就目前而言，銀屑病關(guān)節(jié)炎是很難根治的。然而，銀屑病關(guān)節(jié)炎雖不能完全根治，但是經(jīng)過(guò)積極地中西醫(yī)結(jié)合治療后，也是可以實(shí)現(xiàn)臨床治愈并得到很好控制。該怎樣實(shí)現(xiàn)銀屑病關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)結(jié)合治療呢？銀屑病關(guān)節(jié)炎患者一般會(huì)有關(guān)節(jié)疼痛等關(guān)節(jié)炎癥的表現(xiàn)，對(duì)于此類患者可以選用非甾體類抗炎藥，如芬必得、扶他林等。但是，這類藥物只能緩解癥狀，并不能控制疾病的發(fā)展。為防止病情惡化及延緩關(guān)節(jié)組織的破壞，可以針對(duì)性地選擇慢作用抗風(fēng)濕藥。這類藥物包括甲氨蝶呤、環(huán)孢素A、柳氮磺吡啶、來(lái)氟米特及金制劑等。如單用一種慢作用抗風(fēng)濕藥無(wú)效時(shí)也可聯(lián)合用藥，以甲氨蝶呤作為聯(lián)合治療的基本藥物，如甲氨蝶呤加柳氮磺吡啶。但這些都必須在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行，而不能隨便亂用藥物，因?yàn)檫@些藥物具有一定的毒副作用，不規(guī)律亂用藥物不但不能緩解病情，反而會(huì)加重病情，甚至導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥造成死亡。隨著對(duì)銀屑病關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制的深入研究及生物工程技術(shù)的突破性發(fā)展，一些具有靶位特異性的新型生物制劑作用于免疫應(yīng)答的各個(gè)環(huán)節(jié)，在治療銀屑病關(guān)節(jié)炎中發(fā)揮了重要的作用。如TNF-α拮抗劑（如益賽普、類克、修美樂(lè)）在改善關(guān)節(jié)癥狀和皮損、抑制關(guān)節(jié)病變的放射學(xué)進(jìn)展方面具有良好效果。但是，因?yàn)殂y屑病關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，所以不是所有患者都能對(duì)TNF-α拮抗劑有反應(yīng)。最新研究顯示，白介素12和白介素23的抑制劑對(duì)于銀屑病關(guān)節(jié)炎患者是安全有效的，有助于銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)炎癥狀和體征的緩解，這是一種與TNF-α拮抗劑作用機(jī)制不同的生物藥物，對(duì)于銀屑病關(guān)節(jié)炎患者來(lái)說(shuō)，它的出現(xiàn)，將是一種非常有幫助的藥物。但是，上述這些藥物雖能短期緩解，但其副作用是不可小覷的，長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致肝腎功能異常、消化道出血等，而且病情難免反復(fù)發(fā)作，即使手術(shù)治療也不能最終解決病根，甚則出現(xiàn)嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量的并發(fā)癥，如嚴(yán)重感染、頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、肌肉失用性消耗和特發(fā)性消耗等。那么，如何預(yù)防這些藥物毒副作用的出現(xiàn)呢？銀屑病關(guān)節(jié)炎怎么治療效果最好？銀屑病關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)上屬于“白疕”與“痹癥”的范疇?！鞍庄H”形象地描述了銀屑病皮損特征，關(guān)節(jié)癥狀則類似“痹癥”范疇。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為本病病因復(fù)雜，多系機(jī)體正氣不足，氣血不盛，衛(wèi)外不固，風(fēng)、寒、濕毒三氣乘虛而入，致使氣血凝滯，痹阻經(jīng)絡(luò)而發(fā)病。而中醫(yī)藥治療痹癥源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，歷代醫(yī)家常將桂枝芍藥知母湯作為治療痹癥之主方在臨床廣泛應(yīng)用，效果顯著。銀屑病關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，有寒者，有熱者，有實(shí)者，有虛者，必須具體問(wèn)題具體分析，因人施治，方可取得成效。而辨證論治是中醫(yī)的精華，是中醫(yī)的特色優(yōu)勢(shì)，指導(dǎo)著中醫(yī)臨床2000多年。正確合理的辨證論治可起到緩解癥狀、延緩發(fā)展、減少?gòu)?fù)發(fā)、提高生存質(zhì)量的目的，且具有副作用小，可長(zhǎng)期使用的特點(diǎn)。廣東省中醫(yī)院皮膚科盧傳堅(jiān)教授認(rèn)為，銀屑病關(guān)節(jié)炎大多由銀屑病進(jìn)展而來(lái)，與其他類型的骨關(guān)節(jié)炎治療上的差異就是要同時(shí)兼顧銀屑病的控制和關(guān)節(jié)癥狀的改善。從中醫(yī)治療的角度，強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼顧，臨證以辨證論治為指導(dǎo)。盧教授認(rèn)為，大部分銀屑病關(guān)節(jié)炎的病人先有銀屑病，繼發(fā)關(guān)節(jié)炎，發(fā)病時(shí)因?yàn)橐延虚L(zhǎng)期銀屑病的歷史，大部分病人的證候表現(xiàn)與血瘀和陽(yáng)虛密切相關(guān)，治療常以溫陽(yáng)活血，通絡(luò)止痛立法；少部分病人在銀屑病初期就出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，或先有關(guān)節(jié)炎后出現(xiàn)銀屑病皮損，這類病人初期辨證多為風(fēng)濕熱邪痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，后期常為肝腎不足、關(guān)節(jié)失養(yǎng)、氣滯血瘀。因此治療上發(fā)病初期多以祛風(fēng)燥濕、清熱通絡(luò)為主，后期治宜補(bǔ)益肝腎、和營(yíng)化瘀通絡(luò)。治療銀屑病關(guān)節(jié)炎應(yīng)辨病與辯證相結(jié)合，辨病論治可把握病機(jī)上的共性，確定總的治療原則和方藥的基本組成，辨證論治能結(jié)合每個(gè)病人的具體病情，適當(dāng)加減，靈活配伍。中醫(yī)治療銀屑病關(guān)節(jié)炎，只要辨證準(zhǔn)確，理法方藥得當(dāng)，與西藥同用，可具有增效減毒的作用。然而，臨床上有這樣的情況，辨證論治基本上是正確的，可疾病并無(wú)改善；或癥狀有所好轉(zhuǎn)，但檢查指標(biāo)沒(méi)有改善。為何？這是因?yàn)椴糠种兴庍€具有明確的現(xiàn)代藥理作用。如果加用了有明確藥理作用的單味中藥，理化指標(biāo)就會(huì)有較為明顯的改善。如丹皮能抗血管炎，阿膠能提高紅細(xì)胞、血紅蛋白，澤瀉能降脂，敗醬草有利于轉(zhuǎn)氨酶的下降，等等。在辨證論治基礎(chǔ)上加用了這類中藥就能明顯增加療效。銀屑病關(guān)節(jié)炎最主要的癥狀就是關(guān)節(jié)痛，秦艽對(duì)關(guān)節(jié)腫痛、低熱有較好的療效；青風(fēng)藤是祛風(fēng)通絡(luò)藥，對(duì)關(guān)節(jié)炎有顯著的消炎鎮(zhèn)痛作用，臨床上治療各種關(guān)節(jié)痛都有較好的療效。銀屑病關(guān)節(jié)炎也是一種免疫異常的疾病，在臨床用藥時(shí)，可適當(dāng)加入具有調(diào)節(jié)和抑制免疫功能的中藥。如生地就具有雙相調(diào)節(jié)免疫功能的作用，因此臨床對(duì)免疫病的治療，尤其是陰虛內(nèi)熱型，是最常用的中藥；北沙參為養(yǎng)陰生津藥，有明顯的免疫抑制活性，可與生地同用，來(lái)治療陰虛內(nèi)熱型免疫??；長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者會(huì)傷陰耗液，中藥中的女貞子、旱蓮草、沙參、麥冬等滋陰藥物可以較好拮抗激素的副作用。因此，中醫(yī)中藥往往能夠很好地控制銀屑病關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。銀屑病關(guān)節(jié)炎的治療，不管中醫(yī)還是西醫(yī)，均存在自己的優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)。在銀屑病關(guān)節(jié)炎治療方面，西藥的起效快，效果明顯是其優(yōu)勢(shì)，但復(fù)發(fā)亦快、不可長(zhǎng)期使用、毒副作用強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)成本高是其缺點(diǎn)；而中藥起效慢為其缺點(diǎn)，但它能緩解癥狀、適合長(zhǎng)期使用、毒副作用小、經(jīng)濟(jì)成本低、并能延長(zhǎng)復(fù)發(fā)時(shí)間為其優(yōu)點(diǎn)。因而，中西醫(yī)結(jié)合治療可以達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的目的，優(yōu)于單純中醫(yī)或西醫(yī)治療。正確合理的中西醫(yī)結(jié)合治療銀屑病關(guān)節(jié)炎，可以有效控制疾病的病情，延緩疾病的發(fā)展。2014年03月26日10089
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