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廖澤濤副主任醫(yī)師 中山三院 風濕免疫科 慢作用抗風濕藥（DMARDs）是治療銀屑病性關節(jié)炎常用的口服類藥物，可以延緩關節(jié)破壞和病情的進展，常用藥有甲氨蝶呤等。也許有人看到這些藥品的說明書會被嚇到：（甲氨蝶呤）主治各類急性白血病、乳腺癌、肺癌、銀屑病……；不良反應包括骨髓抑制、肝功能損害、胃腸道不適等。這種藥同時還用于治療癌癥，會不會副作用特別大？帶著這部分患者的疑慮，好大夫在線請教了中山三院風濕免疫科的廖澤濤大夫?！凹装钡视糜阢y屑病性關節(jié)炎治療時，通常用量為每周10-15mg（即4-6片），與腫瘤治療的劑量相差很大。對于藥物可能產(chǎn)生的副作用，大多數(shù)患者只要合理監(jiān)控，就不用過于擔心；而自身有肝功能異?；蛘邔λ幬锓磻容^敏感的患者，也有調(diào)藥、換藥等方式可以解決?！绷螡蓾蠓虮硎尽＾D(zhuǎn)氨酶輕度升高不影響治療如果銀屑病性關節(jié)炎患者本身沒有肝臟問題，可以在使用免疫抑制劑兩周后復查谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶；之后一個月再次復查，以評估是否適合使用這種藥物?！耙话銇碚f不要超過正常范圍（即0-40U/L）的1.5倍，比如50-60左右，不影響治療方案，但同時應合用一些護肝的藥物；之后每隔三個月到醫(yī)院復查就可以了。但是如果肝功能指標到了正常值的2-3倍，就需要減量或者換藥：如果患者經(jīng)濟條件允許，可以換用生物制劑；如果經(jīng)濟條件有限，需要暫停治療，并服用保肝藥物。待肝功能好轉(zhuǎn)之后，再選擇肝損害小的抗風濕藥物?！绷螡蓾蠓蚪ㄗh。如果銀屑病性關節(jié)炎患者患有基礎肝病（如病毒性肝炎），部分抗風濕藥對肝臟的副作用就會比較明顯，如甲氨蝶呤。合并有乙肝的患者，抗風濕病藥物會導致體內(nèi)的乙肝病毒復制，這時候需要適當使用一些抗乙肝病毒的藥物。定期查白細胞監(jiān)測骨髓抑制銀屑病性關節(jié)炎患者使用抗風濕藥后，部分患者對藥物比較敏感，可能會出現(xiàn)骨髓抑制的不良反應：血細胞減少、血小板減少貧血等。為了避免這種情況，患者在治療初期需要較密切復查血細胞，病情得到緩解、治療方案穩(wěn)定后，可以三個月復查一次。以最常見的白細胞減少為例子，如白細胞只是略低于正常值，可以繼續(xù)用藥并持續(xù)觀察，同時可以服用鯊肝醇、維生素B4等常用的升白藥輔助治療。但是如果白細胞明顯減低，一般是3.0*109/L以下，廖澤濤大夫認為，這類患者應該立即停藥并做相應處理。胃腸道不適等副作用通常不影響治療很多患者擔心治療銀屑病性關節(jié)炎的口服抗風濕藥“傷胃”，實際上大部分患者的胃腸道反應不是很明顯，多為輕度惡心、腹痛、腹脹、消化不良、厭食等，而且經(jīng)過護胃對癥治療后多能好轉(zhuǎn)少數(shù)比較敏感的患者，可能會出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、口腔潰瘍的癥狀，需要比較積極的對應治療，確實不能耐受的患者則需要調(diào)整藥物此外，常用的DMARD還算不上嚴格意義上的免疫抑制劑，對全身的免疫力影響并不大，不會明顯增加結(jié)核、肺炎等感染類疾病的發(fā)病風險。2015年01月15日10098
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廖澤濤副主任醫(yī)師 中山三院 風濕免疫科 生物制劑是近年來治療銀屑病性關節(jié)炎的一個重大突破，取得了很好的療效，常用的是抑制腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的一類制劑。一般來說，使用一個療程（三個月），病情會有明顯的改善。但是，生物制劑價格昂貴，而且需要定期注射治療，為了盡可能地發(fā)揮藥物效價比、更安全地治療疾病，選擇生物制劑，還是有很多事情需要注意。病情嚴重的患者適用生物制劑治療研究表明，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）在銀屑病及銀屑病性關節(jié)炎的發(fā)病中起著關鍵作用,生物制劑可以阻斷腫瘤壞死因子-α在體內(nèi)的炎癥作用，改善疾病造成的關節(jié)腫痛，治療銀屑病性關節(jié)炎。其特點是針對性強，起效相對傳統(tǒng)口服抗風濕病藥更快，并且對疾病造成的骨關節(jié)破壞有較好的抑制作用。那么，是不是所有銀屑病性關節(jié)炎患者都適用于生物制劑治療呢？通常來說，如果銀屑病性關節(jié)炎患者病情較重，或者疾病發(fā)展較快，口服藥不能控制，可以考慮使用生物制劑治療；同時，對于口服藥副作用嚴重的患者，也需要考慮使用生物制劑治療。進口和國產(chǎn)制劑有什么區(qū)別？治療銀屑病性關節(jié)炎，一般來說，進口生物制劑的費用大約是國產(chǎn)的1.5到2倍，國產(chǎn)制劑比如益賽普和強克，一般用藥三個月治療費用是兩萬元左右；而進口制劑有類克、恩利、修美樂等，三個月花費在三到四萬之間。在病情的緩解率上，雖然沒有正式對比進口制劑和國產(chǎn)制劑的研究，但個人臨床經(jīng)驗國產(chǎn)制劑還是略遜于進口制劑；因此，對于經(jīng)濟上可以接受的患者，進口制劑可能是更好的選擇。靜脈用生物制劑必須在大醫(yī)院注射部分銀屑病性關節(jié)炎的患者因為家離醫(yī)院較遠、關節(jié)疼痛行動不便，所以很難規(guī)律注射，那么可否購買之后自己注射或是在社區(qū)醫(yī)院注射呢？對于皮下注射的制劑，如果前兩次在大醫(yī)院用藥后沒有注射反應或是反應較輕，那么接下來就可以考慮購買回家注射；但是對于靜脈注射的制劑，一旦發(fā)生輸液反應，社區(qū)醫(yī)院缺少防治經(jīng)驗，會對患者造成很大的危險。因此，對于靜脈注射的生物制劑，為了安全，還是建議患者到大醫(yī)院注射。注射生物制劑前要做結(jié)核預篩由于生物制劑會靶向抑制體內(nèi)腫瘤壞死因子的作用，導致人體對感染的抵抗力降低，因此感染是常見的副作用之一。在注射之前需要對患者是否容易感染結(jié)核進行預篩，通?；颊咝枰M行胸片檢查和PPD皮試，如果PPD皮試結(jié)果為陽性，說明存在感染結(jié)核的風險，需要接受預防性的抗結(jié)核治療；如果是強陽性或者胸片發(fā)現(xiàn)活動性結(jié)核病灶，就暫時不適用生物制劑來治療，而應該先進行規(guī)范的抗結(jié)核治療。另外對于合并有乙肝的患者，還需要結(jié)合抗乙肝病毒的核苷類藥物治療。至于很多患者擔心的生物制劑會不會增加得癌癥的風險，目前認為關系不大。雖然國外有研究發(fā)現(xiàn)，長期使用生物制劑會增加患淋巴癌的風險，但是國內(nèi)大多數(shù)患者的生物制劑一般僅使用幾個月，這個問題不必擔心。生物制劑治療多久可以停藥？由于生物制劑價格昂貴，因此何時可以停藥也是很多患者和醫(yī)生關注的問題。多數(shù)銀屑病關節(jié)炎患者接受3個月的生物制劑治療會有明顯的療效，皮損和關節(jié)腫痛明顯得到改善，血液檢查指標好轉(zhuǎn)，這時醫(yī)生會依據(jù)患者經(jīng)濟情況，考慮繼續(xù)鞏固治療、逐漸減量或停用生物制劑。但一般來說口服抗風濕藥如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來氟米特等，即使生物制劑治療期間也不要自行停藥，而應該咨詢風濕?？漆t(yī)生的意見調(diào)整。停用生物制劑后更需要堅持口服藥治療，如果病情持續(xù)穩(wěn)定，口服藥也是可以逐漸減量的，并非需要一直保持同一方案治療。特別需要指出的是，即使通過生物制劑治療達到了病情的很好緩解，如果貿(mào)然自行停止所有治療，病情也將極易復發(fā)，導致前功盡棄，所以患者千萬不能掉以輕心。2015年01月15日14666
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呂良敬主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風濕病科 1.常用于銀屑病性關節(jié)炎的生物制劑有哪些，哪些患者適合用生物制劑？目前常用于銀屑病關節(jié)炎的生物制劑主要包括兩類：一、依那西普（重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白）二、抗腫瘤壞死因子α的單克隆抗體：英夫利昔單抗和阿達木單抗。生物制劑主要用于中、重度患者或者其他藥物（如甲氨蝶呤）治療療效不佳的患者，使用前應檢查患者血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能，并排除活動性結(jié)核及肝炎等疾病，使用過程中也應定期隨訪檢查。2.用國產(chǎn)和進口的生物制劑，大約分別需要多少費用？二者有什么區(qū)別？目前銀屑病關節(jié)炎常用的進口生物制劑共三種：恩利、類克、修美樂，足量用藥時每月費用大概為19000、13000、16000元國產(chǎn)生物制劑常用的有兩種：益賽普和強克，二者價格類似，足量用藥時每月費用大概為6500。上述費用可能因各地促銷活動不同而有所改變。進口和國產(chǎn)生物制劑在生產(chǎn)廠家不同，國產(chǎn)藥多為進口藥的仿制品。3.生物制劑需要到大醫(yī)院注射，還是可以買回來去社區(qū)醫(yī)院注射？或自己注射？生物制劑可通過門診醫(yī)生開具的處方購買，然后根據(jù)藥物的不同類型選擇社區(qū)醫(yī)院注射或者自己注射：進口依那西普（恩利）、阿達木單抗（修美樂）均可自己完成注射；國產(chǎn)依那西普（益賽普或強克）、英夫利昔單抗（類克）可就近于社區(qū)醫(yī)院注射。4.現(xiàn)在生物制劑最主要的不良反應是什么？發(fā)生率有多高？常見的不良反應主要有注射部位的局部反應，如紅斑、瘙癢、疼痛或腫脹等，一般持續(xù)3-5天；另外感染也是常見的不良反應之一。其他有頭痛、眩暈、皮疹、咳嗽、腹痛、血液系統(tǒng)受損、過敏反應等，發(fā)生率較低。5. 使用生物制劑治療會增加患者感染的風險嗎？臨床試驗數(shù)據(jù)顯示30%左右的患者在使用生物制劑時發(fā)生感染，但多為普通感染，其感染率稍高于使用安慰劑者，多數(shù)患者給予對癥治療后可以繼續(xù)治療。6.生物制劑真的會增加得癌癥的風險嗎？美國醫(yī)學會雜志（JAMA）發(fā)表的大型Meta分析顯示，生物制劑用于類風濕關節(jié)炎患者中，與安慰劑或其他緩解疾病抗風濕藥相比，并不會增加患者發(fā)生惡性腫瘤的風險。目前進一步的相關研究仍在進行中。7.控制到什么程度，可以停用生物制劑？是不是之后只用口服藥就可以控制了？患者臨床癥狀緩解，相關炎性指標恢復正常并穩(wěn)定可逐漸減量至停止使用生物制劑，同時應加用口服藥物長期維持。2014年11月03日9389
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戴生明主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 風濕免疫科 一、銀屑病關節(jié)炎的治療藥物分類1消炎止痛藥 屬于“治標藥”。因為關節(jié)里面有炎癥，必然會出現(xiàn)關節(jié)疼痛，但有部分患者認為“這點痛我掮得住”而拒絕服用是錯誤的。其實這類藥物不僅有止痛作用還有抗炎作用，對血沉和C反應蛋白等也有降低作用，因此在醫(yī)學上稱這類藥物為“非甾體類抗炎藥”，以區(qū)別于甾體類抗炎藥即糖皮質(zhì)激素(大家俗稱為“激素”)。而且單純就止痛而言，對治療也是非常有幫助的，因為緩解關節(jié)疼痛有助于患者進行關節(jié)鍛煉從而保護關節(jié)功能。2 改變病情抗風濕藥(DMARD) 屬于“治本藥”，可防止病情惡化及延緩關節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞。(1) 傳統(tǒng)的“治本藥”，主要包括甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶、環(huán)孢素和雷公藤等，它們可減輕疾病的活動性及延緩關節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷，即有助于阻抑疾病發(fā)展，所以被稱作“改變病情抗風濕藥”。它們又因為起效時間長，往往需幾周甚至幾個月才出現(xiàn)作用，所以又被稱作“慢作用抗風濕藥”。(2) 新型“治本藥”，以生物制劑為代表，主要包括高度選擇性阻斷具有致病作用的腫瘤壞死因子(TNF)的益賽普、強克或恩利、類克、修美樂。它們的共同特點是，均為蛋白質(zhì)類藥物，采用基因工程技術生產(chǎn)，所以被稱作“生物制劑”，這類藥物口服無效，必須注射給藥。相對于傳統(tǒng)“治本藥”，生物制劑類“治本藥”一般在數(shù)天內(nèi)即起效，且作用強度大大提高，并可有效地預防關節(jié)結(jié)構(gòu)損害。但選擇性阻斷白介素-6(IL-6)的雅美羅，不用于銀屑病關節(jié)炎的治療。二、生物制劑治療銀屑病關節(jié)炎的相關問題與解答1. 哪些患者適合用生物制劑？生物制劑主要適用于中、重度銀屑病關節(jié)炎或傳統(tǒng)藥物治療效果不佳的銀屑病關節(jié)炎患者。2. 用國產(chǎn)和進口的生物制劑，大約分別需要多少費用？二者有什么區(qū)別？不同生物制劑的用法與價格，請參見下表?？傮w而言，平均每月的費用在6000~10000元。進口產(chǎn)品略比國產(chǎn)藥貴一些，但最近進口產(chǎn)品都有一定的贈藥活動，使得每月的平均費用接近于國產(chǎn)生物制劑。常用生物制劑的劑量與用法藥 物起效時間常用劑量與用法價格益賽普(TNF受體融合蛋白)，國產(chǎn)2天~3月50mg，每周1次或分為2次，皮下注射。816元/25mg強克(TNF受體融合蛋白)，國產(chǎn)2天~3月50mg，每周1次或分為2次，皮下注射。816元/25mg恩利(TNF受體融合蛋白)，進口2天~3月50mg，每周1次或分為2次，皮下注射。2380元/25mg類克(抗TNF單抗)2天~4月3-5mg/kg體重，緩慢靜脈滴注，前3次分別間隔2、4周，之后間隔8周1次。6630元/100mg修美樂(抗TNF單抗)2天~3月40mg，每2周皮下注射1次。7900元/40mg3. 用了生物制劑，是否還要用免疫抑制劑、葉酸等？ 對于銀屑病關節(jié)炎患者，在應用生物制劑時，一般還聯(lián)合應用甲氨蝶呤，一方面可以增強療效，另一方面在停用生物制劑時，繼續(xù)服用甲氨蝶呤，可減少病情的復發(fā)。甲氨蝶呤與體內(nèi)葉酸的作用相反，它可以抑制腫瘤細胞與免疫炎癥細胞的生長與繁殖。這是它既可以治療腫瘤也可以治療免疫性疾病的基礎。甲氨蝶呤如果每周只用小劑量的話，很少會產(chǎn)生嚴重的副作用。其常見的副作用有，口腔潰瘍或口炎、胃部不適、惡心、食欲減退，以及肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高(肝功能損害)。偶爾出現(xiàn)骨髓抑制(血白細胞和血小板減少)、脫發(fā)、肺纖維化等。在每周服用甲氨蝶呤的第2日或第3日服用1片(5mg)葉酸，可以明顯減少甲氨蝶呤誘發(fā)的口腔潰瘍、肝轉(zhuǎn)氨酶升高、胃腸不適等不良反應，且不降低甲氨蝶呤的療效。但任何事情都是物極必反，如果每日服用葉酸將不僅拮抗甲氨蝶呤，還減少甲氨蝶呤的吸收、降低其血藥濃度，降低療效。在門診我也經(jīng)常發(fā)現(xiàn)一些患者，因為每天服用葉酸1-2片(5-10mg)而降低了甲氨蝶呤的療效，致病情一直得不到有效控制。4. 生物制劑需要到大醫(yī)院注射，還是可以買回來去社區(qū)醫(yī)院注射？或自己注射？ 生物制劑的注射方法，因品種不同而有差異(詳見上表)，除了類克必須在大醫(yī)院靜脈滴注外，其他幾種藥物均為皮下注射，只要在社區(qū)醫(yī)院即可注射。因為藥物已預充在針管里，患者甚至可以自己皮下注射修美樂、恩利。5. 現(xiàn)在生物制劑最主要的不良反應是什么？發(fā)生率有多高？益賽普、強克最主要的不良反應是注射部位發(fā)紅、瘙癢，發(fā)生率約為5-10%。 類克在靜脈滴注時，可能會發(fā)生輸液反應，通過減慢滴速，其發(fā)生率可降至1%以下，因此靜脈滴注類克，必須要在有經(jīng)驗的醫(yī)院內(nèi)完成。 以上這幾種生物制劑均可能增加感染的發(fā)生率(約1-2%)，例如肺炎、乙肝復發(fā)、結(jié)核病復發(fā)。因此，體質(zhì)特別虛弱的患者或正合并感染的患者，不宜應用生物制劑。乙肝病毒攜帶者或結(jié)核病隱性感染者，在應用生物制劑時，需要特別慎重。6. 生物制劑真的會增加得癌癥的風險嗎？ 目前已經(jīng)上市的治療銀屑病關節(jié)炎的生物制劑，主要是阻斷腫瘤壞死因子(TNF)發(fā)揮作用的，因此有人擔心應用這些藥物會增加腫瘤的發(fā)生，醫(yī)生和科學家也非常關注這方面的安全性，但至今為止這類生物制劑已在臨床上應用了20年，并沒有發(fā)現(xiàn)應用這類藥物的患者淋巴瘤、血液系統(tǒng)腫瘤、實質(zhì)器官腫瘤的發(fā)生率高于未應用這類生物制劑的患者。簡言之，現(xiàn)有證據(jù)證明生物制劑不增加罹患癌癥的風險。但已有腫瘤的患者或曾有腫瘤的患者，一般不推薦生物制劑。 不久的將來還有拮抗IL-17或IL-23/IL12的生物制劑問世，這類生物制劑與腫瘤的發(fā)生沒有直接聯(lián)系。7. 控制到什么程度，可以停用生物制劑？是不是之后只用口服藥就可以控制了？ 關于生物制劑的停藥，目前尚缺乏明確且可靠的標準。一般建議，在銀屑病關節(jié)炎的病情復到緩解后，可以減少生物制劑的用量，聯(lián)合應用免疫抑制劑(增高甲氨蝶呤的劑量，或者聯(lián)合應用其他免疫抑制劑)鞏固治療。如果突然停用生物制劑，又沒有口服免疫抑制劑，則病情復發(fā)的可能性非常大。在病情持續(xù)緩解達1年以上，可以停用生物制劑，單純口服免疫抑制劑維持治療。2014年11月02日27379
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楊鐵生主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 風濕免疫科 銀屑病性關節(jié)炎使用口服抗風濕藥的煩惱1.常用于銀屑病性關節(jié)炎的口服抗風濕藥有哪些?答：(1)非甾類抗炎藥(NSAIDs)適用于輕、中度活動性關節(jié)炎者，具有抗炎、止痛、退熱和消腫作用，但對皮損和關節(jié)破壞無效。(2)慢作用抗風濕藥(DMARDs)防止病情惡化及延緩關節(jié)組織的破壞。①甲氨蝶呤②柳氮磺吡啶③青霉胺④硫唑嘌呤⑤環(huán)孢素⑥來氟米特(3)糖皮質(zhì)激素 用于病情嚴重和一般藥物治療不能控制者。因不良反應多，突然停用可誘發(fā)嚴重的銀屑病類型和疾病復發(fā)，因此一般不宜選用，更不應長期使用。但也有學者認為小劑量糖皮質(zhì)激素可緩解患者癥狀，可作為DMARDs起效前的“橋梁”作用。(4)植物藥制劑(雷公藤)2.服藥后病情老有反復，關節(jié)仍腫痛，是否要換藥或者加量?答：病情反復，關節(jié)腫痛說明沒有完全控制病情。要根據(jù)病情和實驗室檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量和品種。3.擔心免疫抑制劑有肝損傷，如何監(jiān)測和保護?肝功能不好的患者是否可以使用?答：定期檢查肝腎功能，發(fā)現(xiàn)肝腎功能指標升高，就要就診。是否繼續(xù)服用藥物，要看指標高多少。輕度升高可以在服用保肝藥的同時繼續(xù)服藥。不要自己決定，要到門診找大夫就診。4.使用免疫抑制劑是否容易引起感染?如何防護?答：如果能夠在醫(yī)生指導下應用，一般不易出現(xiàn)感染，如出現(xiàn)發(fā)熱等要及時到門診就診。5.用藥后白細胞低于4.0應如何治療?是使用升白藥，還是停用免疫抑制劑?答：具體是否停用藥物也要根據(jù)病情和實驗室檢查來決定。可以服用升白細胞藥物。6.吃免疫抑制劑后胃腸道反應嚴重，能換藥嗎?還是使用改善胃腸功能的藥品?答：如果胃腸道反應特別嚴重，要停服免疫抑制劑，換用其他藥物。7.免疫抑制劑需要終生使用嗎，還是病情好轉(zhuǎn)后可以停藥?答：免疫抑制劑服用時間以及是否停藥需要根據(jù)病情和實驗室檢查結(jié)果來決定。定期復查，到風濕免疫科就診。8.當血沉，CRP，肝腎功能等指標達到什么水平時可以停藥?答：血沉，CRP，肝腎功能等指標正常后還是要維持一段時間，何時停藥要根據(jù)病情來決定。不要自己隨便停藥。9.停藥前是否需要先減量，貿(mào)然停藥可能出現(xiàn)什么問題?答：有些藥物是要逐漸加量的。突然停藥可能會病情引起復發(fā)。2014年10月26日9550
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楊鐵生主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 風濕免疫科 銀屑病性關節(jié)炎，生物制劑該怎么用1.常用于銀屑病性關節(jié)炎的生物制劑有哪些，哪些患者適合用生物制劑?目前研究較多的用于治療銀屑病關節(jié)炎的腫瘤壞死因子-α抑制劑有依那西普( etanercept)、英夫利西單抗( infliximab)和阿達木單抗( adalimumab)。研究結(jié)果顯示,用腫瘤壞死因子-α抑制劑可很好地改善銀屑病關節(jié)炎患者關節(jié)癥狀、關節(jié)功能和生存質(zhì)量,并顯著延緩關節(jié)放射學進展，同時可緩解銀屑病的其他臨床癥狀,如皮膚損害、肌腱端炎和指炎等，且患者的耐受性較好。目前,依那西普、英夫利西單抗和阿達木單抗已被FDA批準用于銀屑病關節(jié)炎的治療,同時也是歐洲醫(yī)藥制品評估理事會批準的用于銀屑病關節(jié)炎治療的腫瘤壞死因子拮抗劑,也是被大部分學者認可的能夠真正阻止關節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的藥物。先要明確診斷，判斷病情，才能決定是否需要使用生物制劑。常用于關節(jié)腫痛較重，血沉及C反應蛋白增高，并且常規(guī)治療無效時，才考慮使用。但是使用之前需要排查結(jié)核、肝炎病毒感染、細菌感染、腫瘤等，無以上情況才能考慮。但一定要在醫(yī)生指導下應用。2.用國產(chǎn)和進口的生物制劑，大約分別需要多少費用?二者有什么區(qū)別?益塞普的價格雖然比國外同類產(chǎn)品低很多，但還屬于貴藥，不屬于醫(yī)保范疇藥，一個療程3個月，需2到3萬元左右。進口的要貴很多。區(qū)別不是很大。3.生物制劑需要到大醫(yī)院注射，還是可以買回來去社區(qū)醫(yī)院注射?或自己注射?不需要到大醫(yī)院注射，一般社區(qū)醫(yī)院即可注射。一般不主張自己注射。4.現(xiàn)在生物制劑最主要的不良反應是什么?發(fā)生率有多高?副作用主要是抵抗力下降，容易感染，如結(jié)核、腫瘤、肝炎等，所以用生物制劑之前需要排除這些疾病。目前觀察到的益賽普的常見不良反應有注射部位反應、皮疹和上感等。其中注射部位反應(局部疼痛和發(fā)紅)是最常見的，發(fā)生率大于16%，多于甲氨蝶呤，而對肝功能損害的影響明顯小于甲氨蝶呤。5.使用生物制劑治療會增加患者感染的風險嗎?答：文獻報道確實會增加感染風險，因此要定期復查就診。6.生物制劑真的會增加得癌癥的風險嗎?答：文獻報道有增加患癌癥的風險，還是要定期復查就診，以減少風險。7.控制到什么程度，可以停用生物制劑?是不是之后只用口服藥就可以控制了?答：病情穩(wěn)定后維持一段時間，可以停用生物制劑，但還是要使用口服藥控制病情。定期復查，監(jiān)測病情進展。2014年10月26日11668
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戴生明主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 風濕免疫科 第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院風濕免疫科主任醫(yī)師、教授、博士生導師 戴生明一、什么是銀屑病關節(jié)炎？銀屑病俗稱牛皮癬，該病好發(fā)于青壯年，臨床表現(xiàn)以紅斑、鱗屑為主，全身均可發(fā)病，以頭皮、四肢伸側(cè)較為常見，多在冬季加重。部分患者除了皮膚損害外，還出現(xiàn)關節(jié)和周圍軟組織的疼痛、腫脹、壓痛、僵硬和運動障礙。該部分患者，被皮膚科醫(yī)生稱為“關節(jié)病型銀屑病”、被風濕科醫(yī)生稱為“銀屑病關節(jié)炎”。約75%的患者皮疹出現(xiàn)在關節(jié)炎之前，二者同時出現(xiàn)者約15%，皮疹出現(xiàn)在關節(jié)炎之后的患者約10%。銀屑病關節(jié)炎的臨床表現(xiàn)復雜，可累及全身大小關節(jié)，部分可累及脊柱，但以末端指(趾)節(jié)間關節(jié)病變最具特征性。依據(jù)臨床特點，關節(jié)炎分為五種類型：①非對稱性單關節(jié)炎，此種類型占5%～10%，主要表現(xiàn)為手指和腳趾遠端指(趾)節(jié)間關節(jié)的炎癥，呈彌漫性指(趾)腫脹，呈臘腸狀，同時伴有指甲的損害。②非對稱性少關節(jié)炎，此種類型占50%～70%，可同時影響2～3個關節(jié)。③對稱性多關節(jié)炎，此種類型占15%～25%，臨床表現(xiàn)類似類風濕關節(jié)炎，但血清類風濕因子陰性。④脊柱關節(jié)炎，此類型占20%～30%，多見于男性患者，典型的表現(xiàn)為骶髂關節(jié)炎，可伴有或不伴有脊柱炎，與HLA-B27抗原密切相關。因為這些特點，銀屑病關節(jié)炎又常被歸類為脊柱關節(jié)病的一種。⑤殘毀性關節(jié)炎，此類型約占5%，關節(jié)炎表現(xiàn)為持續(xù)進展并導致骨溶解、嚴重的畸形和關節(jié)強直。二、在銀屑病關節(jié)炎的治療過程中，患者常常關心哪些問題？1使用免疫抑制劑是為了改善皮損還是關節(jié)癥狀？對于銀屑病關節(jié)炎，除了消炎止痛藥外，一般需用慢作用抗風濕藥(DMARD)防止病情惡化及延緩關節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞。如單用一種DMARD無效時也可聯(lián)合用藥，如甲氨蝶呤作為基本藥物，加柳氮磺吡啶。以下簡述幾種常用的DMARD：①甲氨蝶呤 對皮損和關節(jié)炎均有效，可作為首選藥?？煽诜?、肌注或靜注，開始每周一次7.5～10mg，如無不良反應，癥狀較重者可逐漸增加劑量至每周15-25mg，待病情控制后逐漸減為維持量。服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能。②柳氮磺吡啶 對外周關節(jié)炎有效，但對皮疹無效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應，使用方法為每日小劑量(0.75～1.0g)開始，之后每周增加適宜劑量，如療效不明顯可增至最大量(每日2.0-3.0g)，服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能。③雷公藤多苷 具有抗炎止痛及免疫抑制雙重效應，對皮損和關節(jié)炎均有效。常用劑量為每日3次每次20mg。因雷公藤具有性腺毒性，青壯年患者尤其絕經(jīng)期前婦女不宜應用。④環(huán)孢素 美國FDA已通過將其用于重癥銀屑病治療，對銀屑病皮損和關節(jié)炎均有效。服藥期間應監(jiān)測血常規(guī)、血肌酐和血壓等。⑤來氟米特 對皮損和關節(jié)炎均有效，適用于中、重度病人。常用劑量為每日20mg。不良反應有脫發(fā)、腹瀉、皮膚瘙癢等。2 服藥后病情老有反復，關節(jié)仍腫痛，是否要換藥或者加量？對于頑固的銀屑病皮疹或銀屑病關節(jié)炎，可用甲氨蝶呤、來氟米特、雷公藤、環(huán)孢素A等免疫抑制劑治療。該類藥物的起效時間約為1-2個月，在6個月以內(nèi)療效將逐漸呈現(xiàn)出來，此時不用著急。如持續(xù)用藥6月以上仍有關節(jié)腫痛，應調(diào)整治療方案，如果原劑量偏小可適當加大；如果劑量已用到最大量則可考慮換另一種；如原來只用一種也可改為兩種聯(lián)用，但需注意不良反應的風險可能會增加。3擔心免疫抑制劑有肝損傷，如何監(jiān)測和保護？肝功能不好的患者是否可以使用？大多數(shù)藥物(包括酒類飲品)進入人體后，會被肝臟代謝，可能會造成肝損害。免疫抑制劑也不例外，對于少數(shù)患者可能會誘發(fā)肝功能損害。因此在剛開始服用免疫抑制劑的前3個月內(nèi)，需要每月化驗肝功能，之后可以每3個月化驗或自覺不適時化驗。對于乙肝病毒攜帶者，應慎用免疫抑制劑。對于活動性肝炎或轉(zhuǎn)氨酶異常升高3倍以上的患者，應禁用免疫抑制劑。4 使用免疫抑制劑是否容易引起感染？如何防護？顧名思義，免疫抑制劑具有抑制免疫作用，即降低人的抵抗力，因此會增高感染的風險。但在常用劑量下，甲氨蝶呤、來氟米特、雷公藤繼發(fā)感染的風險很小，而環(huán)孢素繼發(fā)感染的風險則有所增加。最好的防護措施是減少藥物劑量(但會降低療效)，和避免接觸感染源。5 用藥后白細胞低于4.0應如何治療？是使用升白藥，還是停用免疫抑制劑？如果是血白細胞略低于4.0，且相對穩(wěn)定，可不予處理。如果出現(xiàn)血白細胞進行下降，則應停用該種藥物或減少其劑量，具體措施應由有經(jīng)驗的醫(yī)生決定。6 吃免疫抑制劑后胃腸道反應嚴重，能換藥嗎？還是使用改善胃腸功能的藥品？服用任何藥物都可能會出現(xiàn)腹部不適、惡心等不良反應，如果很輕微，用藥一段時間后即會消失。如果胃腸反應嚴重，可改用小劑量，逐漸適應后再逐漸增加劑量。不推薦用其他藥物來改善胃腸道癥狀，以免再出現(xiàn)其他不良反應(每種藥物都可能會出現(xiàn)不良反應)。7 吃免疫抑制劑后渾身乏力正常么，脫發(fā)正常么？服用免疫抑制劑后，脫發(fā)現(xiàn)象較常見，一般能重新長出新頭發(fā)。但渾身乏力的現(xiàn)象不常見。8 免疫抑制劑需要終生使用嗎，還是病情好轉(zhuǎn)后可以停藥？對于銀屑病關節(jié)炎，一般需要終生治療，但不是終生服用同一種藥物。在病情好轉(zhuǎn)后，一般可減少劑量。在病情緩解后，可改用不良反應更少的DMARD維持。9 當血沉、CRP、肝腎功能等指標達到什么水平時可以停藥？血沉或CRP升高，一般表明病情仍處活動狀態(tài)，但血沉或CRP正常并不完全代表病情已緩解。主要應觀察關節(jié)有無腫脹、有無疼痛，有無皮疹等，綜合判斷病情活動狀態(tài)?；灨喂δ芑蚰I功能，主要用于監(jiān)測藥物不良反應，與病情評估無關。10停藥前是否需要先減量，貿(mào)然停藥可能出現(xiàn)什么問題？免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素不同，突然停藥不會出病情惡化，但停用較長時間后可能會出現(xiàn)病情復發(fā)。當病情得到很好控制后，可以適當減少免疫抑制劑的劑量或者換用無免疫抑制作用的DMARD維持治療。2014年10月13日23197
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陳秀敏副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風濕科 銀屑病關節(jié)炎，是一種與銀屑病密切相關的炎性關節(jié)病，具有銀屑病皮疹并導致關節(jié)和周圍組織炎癥。得了銀屑病關節(jié)炎，不僅皮膚會出現(xiàn)紅斑和銀白色鱗屑，影響個人形象，部分病人進展還會出現(xiàn)關節(jié)疼痛、腫脹、畸形，對患者的心理和身體健康造成一定的影響。雖然多數(shù)銀屑病關節(jié)炎患者病程進展緩慢、病情較輕，但仍有一小部分患者會出現(xiàn)嚴重的、難以控制甚至殘毀型的關節(jié)炎，導致患者關節(jié)殘疾，甚至喪失勞動能力。隨訪發(fā)現(xiàn)，銀屑病關節(jié)炎患者病情呈持續(xù)進展，2年內(nèi)大約47%的患者出現(xiàn)關節(jié)侵蝕。那么，銀屑病關節(jié)炎如何治療才能更好控制其發(fā)展、減少其危害？這是醫(yī)患共同關注的問題。銀屑病關節(jié)炎病因與發(fā)病機制尚未完全明確，一般認為遺傳、免疫和環(huán)境等多方面原因是參與發(fā)病的重要因素，就目前而言，銀屑病關節(jié)炎是很難根治的。然而，銀屑病關節(jié)炎雖不能完全根治，但是經(jīng)過積極地中西醫(yī)結(jié)合治療后，也是可以實現(xiàn)臨床治愈并得到很好控制。該怎樣實現(xiàn)銀屑病關節(jié)炎的中西醫(yī)結(jié)合治療呢？銀屑病關節(jié)炎患者一般會有關節(jié)疼痛等關節(jié)炎癥的表現(xiàn)，對于此類患者可以選用非甾體類抗炎藥，如芬必得、扶他林等。但是，這類藥物只能緩解癥狀，并不能控制疾病的發(fā)展。為防止病情惡化及延緩關節(jié)組織的破壞，可以針對性地選擇慢作用抗風濕藥。這類藥物包括甲氨蝶呤、環(huán)孢素A、柳氮磺吡啶、來氟米特及金制劑等。如單用一種慢作用抗風濕藥無效時也可聯(lián)合用藥，以甲氨蝶呤作為聯(lián)合治療的基本藥物，如甲氨蝶呤加柳氮磺吡啶。但這些都必須在?？漆t(yī)師的指導下進行，而不能隨便亂用藥物，因為這些藥物具有一定的毒副作用，不規(guī)律亂用藥物不但不能緩解病情，反而會加重病情，甚至導致出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥造成死亡。隨著對銀屑病關節(jié)炎發(fā)病機制的深入研究及生物工程技術的突破性發(fā)展，一些具有靶位特異性的新型生物制劑作用于免疫應答的各個環(huán)節(jié)，在治療銀屑病關節(jié)炎中發(fā)揮了重要的作用。如TNF-α拮抗劑（如益賽普、類克、修美樂）在改善關節(jié)癥狀和皮損、抑制關節(jié)病變的放射學進展方面具有良好效果。但是，因為銀屑病關節(jié)炎的發(fā)病機制復雜多樣，所以不是所有患者都能對TNF-α拮抗劑有反應。最新研究顯示，白介素12和白介素23的抑制劑對于銀屑病關節(jié)炎患者是安全有效的，有助于銀屑病關節(jié)炎患者的關節(jié)炎癥狀和體征的緩解，這是一種與TNF-α拮抗劑作用機制不同的生物藥物，對于銀屑病關節(jié)炎患者來說，它的出現(xiàn)，將是一種非常有幫助的藥物。但是，上述這些藥物雖能短期緩解，但其副作用是不可小覷的，長期使用可導致肝腎功能異常、消化道出血等，而且病情難免反復發(fā)作，即使手術治療也不能最終解決病根，甚則出現(xiàn)嚴重影響患者生存質(zhì)量的并發(fā)癥，如嚴重感染、頸動脈內(nèi)膜增厚、肌肉失用性消耗和特發(fā)性消耗等。那么，如何預防這些藥物毒副作用的出現(xiàn)呢？銀屑病關節(jié)炎怎么治療效果最好？銀屑病關節(jié)炎在中醫(yī)上屬于“白疕”與“痹癥”的范疇?！鞍庄H”形象地描述了銀屑病皮損特征，關節(jié)癥狀則類似“痹癥”范疇。傳統(tǒng)中醫(yī)認為本病病因復雜，多系機體正氣不足，氣血不盛，衛(wèi)外不固，風、寒、濕毒三氣乘虛而入，致使氣血凝滯，痹阻經(jīng)絡而發(fā)病。而中醫(yī)藥治療痹癥源遠流長，歷代醫(yī)家常將桂枝芍藥知母湯作為治療痹癥之主方在臨床廣泛應用，效果顯著。銀屑病關節(jié)炎臨床表現(xiàn)復雜多樣，有寒者，有熱者，有實者，有虛者，必須具體問題具體分析，因人施治，方可取得成效。而辨證論治是中醫(yī)的精華，是中醫(yī)的特色優(yōu)勢，指導著中醫(yī)臨床2000多年。正確合理的辨證論治可起到緩解癥狀、延緩發(fā)展、減少復發(fā)、提高生存質(zhì)量的目的，且具有副作用小，可長期使用的特點。廣東省中醫(yī)院皮膚科盧傳堅教授認為，銀屑病關節(jié)炎大多由銀屑病進展而來，與其他類型的骨關節(jié)炎治療上的差異就是要同時兼顧銀屑病的控制和關節(jié)癥狀的改善。從中醫(yī)治療的角度，強調(diào)標本兼顧，臨證以辨證論治為指導。盧教授認為，大部分銀屑病關節(jié)炎的病人先有銀屑病，繼發(fā)關節(jié)炎，發(fā)病時因為已有長期銀屑病的歷史，大部分病人的證候表現(xiàn)與血瘀和陽虛密切相關，治療常以溫陽活血，通絡止痛立法；少部分病人在銀屑病初期就出現(xiàn)關節(jié)炎，或先有關節(jié)炎后出現(xiàn)銀屑病皮損，這類病人初期辨證多為風濕熱邪痹阻關節(jié)經(jīng)絡，后期常為肝腎不足、關節(jié)失養(yǎng)、氣滯血瘀。因此治療上發(fā)病初期多以祛風燥濕、清熱通絡為主，后期治宜補益肝腎、和營化瘀通絡。治療銀屑病關節(jié)炎應辨病與辯證相結(jié)合，辨病論治可把握病機上的共性，確定總的治療原則和方藥的基本組成，辨證論治能結(jié)合每個病人的具體病情，適當加減，靈活配伍。中醫(yī)治療銀屑病關節(jié)炎，只要辨證準確，理法方藥得當，與西藥同用，可具有增效減毒的作用。然而，臨床上有這樣的情況，辨證論治基本上是正確的，可疾病并無改善；或癥狀有所好轉(zhuǎn)，但檢查指標沒有改善。為何？這是因為部分中藥還具有明確的現(xiàn)代藥理作用。如果加用了有明確藥理作用的單味中藥，理化指標就會有較為明顯的改善。如丹皮能抗血管炎，阿膠能提高紅細胞、血紅蛋白，澤瀉能降脂，敗醬草有利于轉(zhuǎn)氨酶的下降，等等。在辨證論治基礎上加用了這類中藥就能明顯增加療效。銀屑病關節(jié)炎最主要的癥狀就是關節(jié)痛，秦艽對關節(jié)腫痛、低熱有較好的療效；青風藤是祛風通絡藥，對關節(jié)炎有顯著的消炎鎮(zhèn)痛作用，臨床上治療各種關節(jié)痛都有較好的療效。銀屑病關節(jié)炎也是一種免疫異常的疾病，在臨床用藥時，可適當加入具有調(diào)節(jié)和抑制免疫功能的中藥。如生地就具有雙相調(diào)節(jié)免疫功能的作用，因此臨床對免疫病的治療，尤其是陰虛內(nèi)熱型，是最常用的中藥；北沙參為養(yǎng)陰生津藥，有明顯的免疫抑制活性，可與生地同用，來治療陰虛內(nèi)熱型免疫病；長期使用糖皮質(zhì)激素者會傷陰耗液，中藥中的女貞子、旱蓮草、沙參、麥冬等滋陰藥物可以較好拮抗激素的副作用。因此，中醫(yī)中藥往往能夠很好地控制銀屑病關節(jié)炎的發(fā)展。銀屑病關節(jié)炎的治療，不管中醫(yī)還是西醫(yī)，均存在自己的優(yōu)勢和缺點。在銀屑病關節(jié)炎治療方面，西藥的起效快，效果明顯是其優(yōu)勢，但復發(fā)亦快、不可長期使用、毒副作用強、經(jīng)濟成本高是其缺點；而中藥起效慢為其缺點，但它能緩解癥狀、適合長期使用、毒副作用小、經(jīng)濟成本低、并能延長復發(fā)時間為其優(yōu)點。因而，中西醫(yī)結(jié)合治療可以達到優(yōu)勢互補的目的，優(yōu)于單純中醫(yī)或西醫(yī)治療。正確合理的中西醫(yī)結(jié)合治療銀屑病關節(jié)炎，可以有效控制疾病的病情，延緩疾病的發(fā)展。2014年03月26日10082
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